PRILOG broj 1.

Visoka zdravstvena škola strukovnih studija Medika

DOKUMENTACIJA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE
za vežbe I praktičnu nastavu studenta
Naziv predmeta Zdravstvena nega u neurologiji
Nastavnik prof. ŽeljkoVlaisavljević

Student Jović Nikolina Dosije broj: 115-002/21

Odsek Školska godina 2022/23

Semestar IV Studijska grupa

Nastavna baza
Odeljenje neurologija
 UPUTSTVO ZA VOĐENJE DOKUMENTACIJE
1. Dokumentaciju procesa zdravstvene nege treba popuniti uredno, čitko – štampanim
slovima.
2. Rubriku „Dijagnoze nege I kolaborativni problemi44 popuniti prema prioritetu, na osnovu
procene stanja bolesnika, vodeći računa o uzročno posledičnoj povezanosti pojedinih
problema. Evidentirati aktuelne I potencijalne dijagnoze nege I kolaborativne probleme.
3. U rubriku „Ciljevi nege44 upisati ciljeve koji se odnose na bolesnika vodeći računa da budu
zastupljeni svi elementi cilja.
4. U rubriku „Program nege44 upisati sestrinske intervencije I bolesnikove aktivnosti koje idu
u prilog ostvarenja cilja. Program treba da sadrži sve potrebne elemente.
5. U rubrici „Realizacija44, planirane intervencije iz programa nege rasporediti po smenama
(kolonaplanirano) tako što se u odgovarajuću smenu upisuje redni broj planirane
intervencije. U koloni „realizovano44 student se potpisuj ako je realizovao neku od
planiranih intervencija.
6. U rubrici „evaluacija44, pored evaluiranja postavljenih ciljeva (nakon isteka njihove
vremenske dimenzije), student treba da daju kritički osvrt i da navedu razloge za ciljeve
koji nisu ostvareni.
7. U delu dokumentacije koja se odnosi na terapiju I dijagnostičke procedure treba popuniti
sve rubrike, navodeći sve terapijske I dijagnostičke postupke koji su sprovedeni za vreme
trajanja praktične nastave. Evidentirati I zapažanja, odnosno eventualne neželjene efekte.
8. Ako se bolesnik otpušta iz bolnice za vreme trajanja praktične nastave, neophodno je
popuniti I sestrinsku otpusnu listu.
 Opšta bolnica Loznica
Naziv zdravstvene ustanove

Broj istorije bolesti /

Odeljenje Odeljenje neurologije

OPŠTI PODACI O BOLESNIKU

Prezime I ime SS starost 65 godina

Obrazovanje Viša škola zanimanje Bankarski službenik
Adresa Pašićeva 10
Telefon /
Datum I vreme 20.8.2023. 9:00h pratilac Supruga
prijema

Uputna dijagnoza M. Parkinoson

Druga oboljenja /
Jezici Srpski jezik
Veroispovest Pravolavni hrišćanin
Alergije ne

STANJE BOLESNIKA NA PRIJEMU

Način dolaska 1. Hodajući 2. U kolicima 3. Na nosilima
Svest 1. Očuvana 2. Poremećena:
Vitalne funkcije 1. Puls 70 otk./min. 2. TA 120/60 3. T0 38,5
4. Disanje : 17 resp/min
Kašalj 1. Ne 2. Da :
Mikcija 1. Bez problema 2. Problemi :
Defekacija 1. Bez problema 2. Problemi :
Povraćanje 1. Ne 2. Da :
Znojenje 1. Ne 2. Da :lokalno
Dekubitus 1. Ne 2. Da :
Sluzokoža usne duplje 1. Bez promena 2. Promene :

Koža 1. Bez promena 2. Promene :

Put unosa hrane 1. Prirodni 2. Veštački :
Apetit 1. Dobar 2. Smanjen 3. Bez apetita:
Bol 1. Ne 2. Da :
San 1. Dobar 2. Problemi :
Subjektivno stanje 1. Loše 2. Problemi :loše se oseća, zbog pogoršanja bolesti

Saradnja 1. Sarađuje 2. Ne sarađuje :

Senzorne funkcije 1. Očuvane 2. Problemi :
( vid, sluh, govor )

Pokretljivost u 1. Pokretan 2. Nepokretan 3. Uz pomoć

postelji

Ustajanje I kretanje 1.Samostalno 2. Uz pomoć 3. Ne ustaje

Lična higijena 1. Samostalno 2. Potpuno zavistan 3. Uz pomoć
Hranjenje 1. Samostalno 2. Uz pomoć
Oblačenje I obuvanje 1.Samostalno 2. Uz pomoć 3. Potpuno zavistan
Pomagala 1. Nisu potrebna 2. Potrebna :

Utisci o zdr. 1.Dobri 2. Loši :

radnicima

Alergijske reakcije 1. Bez reakcija 2. Reakcije na :

Telesna masa I visina 1. TM :83 kg 2. TV :185 cm

PORODIČNA ANAMNEZA

Bračno stanje Oženjen

Živi sa Suprugom I sinom
Porodični odnosi dobri
U negu se može Supruga I sestra( sestra je medicinska sestra)
uključiti
Stambeni uslovi adekvatni
Materijalno stanje Dobro

INFORMISANOST I ZDRAVSTVENO PONAŠANJE

Informisanost o stanju 1.Potpuna 2.Delimična 3. Nijeinformisan

zdravlja I higijensko
dijetetskom režimu
Zadovoljavajuća, sprovodi higijenu svaki dan, kada ima tremor jače izražen
Lična higijena pomaže supruga

3 obroka na dan, ima dobar apetit

Ishrana
Povremene šetnje po kraju sa suprugom
Fizička aktivnost
ne
Pušenje
Konzumiranje alkohola Jako retke prilike –čaša vina uz obrok

Spava prosećno 7 sati I navodi kako mu je to dovoljno

San I odmor
Redovne zbog parkinsonove bolesti
Zdravstvene kontrole
 pod stalnom terapijom amantadinom (500 mg/ dan), levodopom (500
mg/dan), entakaponom 800 mg/dan), ropinirolom (8 mg/dan),
klonazepamom (0,5 mg/dan), rasagilinom (1 mg/dan), I oksazepamom (10
Uzimanje lekova mg/dan).
Osam meseci pre prijema u terapiju je uveden Apomorfi n® (Apo-go inject)
uz mogućnost samostalnog apliciranja.

INTERESOVANJE I ŽELJE

Za informisanjem 1. Ne 2. Da : o terapiji bolesti

Za posetama 1. U okviru kućnog 2. Posebne 3. Stalne 4. Ne želi
reda
Za druženjem 1. Ne 2. Da
U vezi sa smeštajem I 1. Ne 2. Da
negom
Ostale želje I interesovanja Slušanje muzike

Podatke dao : 1. Bolesnik 2. Član porodice 3.

Podatke prikupila Jović Nikolina

ms

PROCENA STANJA BOLESNIKA

PREZIME I IME JI

Datum 20.8. 21.8. 22.8.

Svest očuvana očuvana očuvana
Normalno, broj respiracija Normalno, broj
Disanje 17 R 16 respiracija 17

Puls F=70otk/min F=71otk/min F=70otk/min

Krvni pritisak TA=120/60 TA=124/60 TA=122/60
Temperatura T=38,5 T=38 T=36,9
Kašalj / / /
Mikacija normalno normalno normalno
Defekacija / Normalna stolica /
Senzorne funkcije Očuvane Očuvane Očuvane
Povraćanje / / /
Znojenje lokalno lokalno ne
Dekubitus / / /
Sluzokoža usne Normalnog izgleda Normalnog izgleda Normalnog
duplje izgleda

Koža normalna normalna normalna

Put unosa hrane Per os. Per os. Per os.
Apetit normalan normalan normalan
Bol / / /
San dobar dobar dobar
Subjektivno Loše, bolje, motivisan za Dobro, motivisan
stanje lečenje za lečenje
Saradnja Aktivna Aktivna Aktivna
Pokretljivost u Pokretan Pokretan Pokretan
postelji
Ustajanje I Uz pomoć Uz pomoć Uz pomoć
kretanje
Lična higijena Uz pomoć Uz pomoć Uz pomoć
Hranjenje Uz pomoć Uz pomoć Uz pomoć
Oblačenje I Uz pomoć Uz pomoć Uz pomoć
obuvanje
Telesna masa I / / /
visina
Ostalo / / /
 PLAN ZDRAVSTVENE NEGE
PREZIME I IME JI

DIJAGNOZE I PLANIRANJE REALIZACIJA

Datum KOLABORATIVNI I smena II smena III smena EVALUACIJA
PROBLEMI U NEZI CILJEVI NEGE PROGRAM NEGE
plan. real. plan. real. plan. real.
1.Febrilnost 1.Pacijent će imati Nadgledanje pacijenta 1 1 1 1
20.4.

2.Smanjena mogućnost normalne vrednosti TT 2 2 2 2 1.Pacijent nije

brige o sebi za 24 h Merenje vitalnih parametara 3 3 3 3 febrilan
2.Pacijent će biti 2.Tokom boravka
3. Visok rizik za pad u/s Aplikacija terapije 4 4 4 4
primereno u bolnici pacijent
s tremorom I
obučen/doteran, biti će Primena fizikalnih metoda 5 5 5 izvodi aktivnosti
ukočenošću Zadovoljan postignutim oblačenja/
4. Socijalna izolacija oko boravka u bolnici snižavanja temperature doterivanja,
5.Visok rizik za 3.Tokom boravka u (oblozi) primereno je
aspiraciju u/s vezi sa bolnici pacijent neće obučen/doteran
pasti I povrediti se Pomoći pacijentu da uzima 6 6 6 6
oslabljenim refleksima i je zadovoljan
4.Pacijent će tokom tečnost per os
postignutim
hospitalizacije aktivno Merenje temperature 7 7 7 3.Tokom boravka
provoditi vreme sa u bolnici pacijent
ostalim pacijentima nije pao I povredio
5. Neće doći do se se
aspiracije tokom
hospitalizacije.

Definisati situacije 8 8 4.Pacijent tokom

hospitalizacije
kada pacijent treba
aktivno provodi
pomoć vreme sa ostalim
 Osigurati dovoljno 9 9 9 pacijentima
vremena za 5. Nije došlo do
oblačenje I aspiracije.
presvlačenje
Napraviti plan 10 10
izvođenja aktivnosti

Svu potrebnu odeću, 11 11

pribor,
Pomagala staviti na
dohvat ruke pacijenta

Odabrati prikladnu 12 12
odeću: izabrati široku
I udobnu
odeću, ne preširoku
da pacijent ne padne,
elastičnu,
jednostavnog
kopčanja
Odabrati prikladnu 12 12
odeću: izabrati široku
I udobnu odeću, ne
preširoku da pacijent
ne padne, elastičnu,
jednostavnog
kopčanja

Pomoći pacijentu da se 12 12
obuče

Podsticati pacijenta da 13 13 13
 učestvuje u svim
aktivnostima primereno
njegovim
sposobnostima
Osigurati privatnost 14 14 14 14

Odeću složiti po 15 15 15 15
redosledu oblačenja

Osigurati sigurnu 17 17 17 17
okolinu

Podsticati na pozitivan 18 18 18 18
stav I želju za
napredovanjem

Uputiti pacijenta u 19 19
Postojanje rizika za pad

Upoznati pacijenta sa 20 20 20
nepoznatom I novom
okolinom

Objasniti pacijentu 21 21
korišćenje sistema za
poziv za pomoć

Staviti zvono na 22 22
dohvat ruke
Postaviti pacijentu 23 23
sve potrebne stvari
na dohvat ruke
Ukloniti prepreke iz 24 24
pacijentove okoline

Smestiti pacijenta u 25 25
blizinu toaleta
Dogovoriti s 26 26
pacijentom kretanje
na siguran način
Koristiti zaštitne 27 27
ogradice na krevetu
Provoditi dodatno 28 28
dnevno vreme s
pacijentom

Uspostaviti 29 29
saradnički odnos

Podsticati pacijenta 30 30
na izražavanje
emocija

Ohrabrivati ga I 31 31
pohvaliti svaki
napredak

Uključiti pacijenta u 32 32
grupnu terapiju
Uključiti pacijenta u 33 33
radon okupacionu
terapiju
 Proveriti reflex 34 34
gutanja
Osigurati pribor za 35 35
aspiraciju
Aspirirati moguću 36 36
nakupljeni sekret u
usnoj duplji pp

Biti uz pacijenta 37 37 37 37
prilikom hranjenja

Proveriti usnu duplju 38 38 38 38

nakon hranjenja,
ukloniti ostatak
neprogutane hrane
Sprovoditi higijenu 39 39 39 39
usne duplje nakon
svakog obroka
Ostaviti pacijenta u 40 40 41 42
Fowlerovom položaju
nakon obroka

LISTA DIJAGNOSTIČKIH PROCEDURA

Datum Naziv dijagnostičke Priprema bolesnika Zapažanja medicinske Rezultati Potpis medicinske sestre
procedure sestre
20.8. 2023. Uzorkovanje krvi Psihička I fizička. Pacijent Povišeni leukociti Jović Nikolina
Pacijentu se objasni saradljiv ,postavlja
procedura oslobodi pitanja o
Odeće I postavi u Svom stanju, trudi se
udoban sedeći da bude miran za
položaj, ruka se punkciju vene
oslobađa garedrobe.

Neurološki pregled Pacijentu se objasni

procedura oslobodi
Odeće I postavi u
udoban sedeći položaj.

LISTA TERAPIJE
 Datum Vreme Naziv Doza Način Dejstvo Neželjeni Zapažanja Potpis
davanja leka aplikacije efekti medicinske
sestre

20.4. 11-23 amantadin 250 mg X Per os antiparkinsonik Pacijent se Pacijent se Jović Nikolina
21.4. 2 žali na blagu interesuje za
22.4 mučninu terapiju

11-23 levodopa 250 mg X Per os antiparkinsonik

2
Comtan 400mg X Per os antiparkinsonik
2
15 Rolprynal 8mg Per os antiparkinsonik

22 Klonazepam 0,5 mg/ Per os benzodiazepin

23 Azilect 1mg Per os antiparkinsonik

22 Apomorfin 4 IJ S/C antiparkinsonik

12 Novalgetol 1 amp iv Antiperetsko

dejstvo

SESTRINSKA OTPUSNA LISTA

Prezime I ime IJ starost 65 godina
Datum prijema 20.8.2023. datum otpusta 3.9.2023
Otpušten u pratnji / Otpušten na
lični zahtev
Upućen u Kućno lečenje

I PROBLEMI NA PRIJEMU

II STANJE PRI OTPUSTU

Zdravstveni problemi 1. Nema 2. Ima –

 Funkcionalna sposobnost 1. Samostalan 2. Potrebna pomoć

Informisanost o higijensko 1. Da 2. Ne – zašto

dijetetskom režimu

Osposobljenost za negu 1. Bolesnik 2. Član porodice 3. Niko – zašto

III UPUTSTVO ZA KUĆNU NEGU

Pacijent dobio informacije o grupama za podršku, obavešeten o higijetetskom režimu kao i o načinima fizikalne I radno-
okupacione terapije
Jović Nikolina
POTPIS ODGOVORNE SESTRE