МОЗ України

Івано-Франківський національний медичний університет

Кафедра педіатрії

Івано-Франківськ
2022-2023 н.р.
Івано-Франківський національний медичний університет
кафедра педіатрії

Завідувач кафедри: Волосянко Андрій Богданович

Викладач групи: Фокшанська Ніна Віталіївна

Історія хвороби
Хворого Когут Богдан Петрович
(прізвище, імʼя, по-батькові)

Студентка Антонюк Надія Андріївна

Група 10+
Курс IV медичного факультету

Курація проведена
3 "22 " до " 27 " березня 2023р.
І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)
Прізвище, ім‘я, по-батькові : Когут Богдан Петрович
Вік дитини (в роках, місяцях, днях): 12 років
Дата і місце народження: 04.03.11 р.
проживання: Івано-Франківська обл., Калуський рн., смт Перегінське, вул. Соломчака, буд. 5
Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):
Матір: 29р.,вихователь.
Батько: 32 р., підприємець.
Дитячий заклад, який відвідує дитина: Ліцей No 1 кл 6
Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина:обласна дитяча клінічна
лікарня
Назва лікувального закладу, що направив хворого: Поліклініка
Дата вступу в клініку: 22.03.23
У якому відділенні перебуває дитина на час курації: нефрологічне відділення обласної дитячої лікарні
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.
ОСНОВНІ СКАРГИ: наявність у дитини підвищення температури тіла до 38,4 ◦С, періодичну нудоту,
біль голови, підвищення артеріального тиску до 130/85 мм.рт.ст. , наявності помірних набряків під
навколо очей зранку, зміни забарвлення сечі – червона.
ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: блідість шкіри, зниження апетиту, загальна слабкість та швидка втомлюваність
СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:
Основні: підвищення температури тіла до 38,4 ◦С, періодичну нудоту, біль голови, підвищення
артеріального тиску до 130/85 мм.рт.ст. , наявності помірних набряків під навколо очей зранку, зміни
забарвлення сечі – червона.
Другорядні: блідість шкіри, зниження апетиту, загальна слабкість та швидка втомлюваність
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).
Тривалість захворювання: 1 тиждень
Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку: дане захворювання розпочалось поступово 1
тиждень тому з підвищення температури тіла до 38,4 С, загального нездужання. Згодом з’явилися
періодична нудота, підвищення АТ до 130/85 мм.рт.ст., зміна кольору сечі – червона, наявність
набряків навколо очей, що помітні зранку, біль ниючого характеру в ділянці попереку.
Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори): 1 місяць та 1 тиждень тому переніс ангіну.
Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке
самостійно приймали парацетамол, який короткотривало знижував температуру.
Результати попереднього лікування: невдале, вдалось лише короткотривало знизити температуру
тіла.
Динаміка основних симптомів протягом хвороби з детальним описанням їх змін за період
перебування в клініці : протягом перебування в клініці спостерігається позитивна динаміка з боку
основних симптомів: зникнення набряків, нормалізації тиску та якісних змін сечі.
Причина госпіталізації : біль голови, підвищення артеріального тиску до 130/85 мм.рт.ст. , наявності
помірних набряків під навколо очей зранку, зміни забарвлення сечі – червона
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).
Акушерський анамнез. Дитина від 1 (по рахунку) вагітності, термінових фізіологічних пологів Вік
матері на час вагітності 22 (роки). Перебіг вагітності: нормальний
Умови праці та побуту вагітної: нормальні, під час вагітності працювала до 5 місяця, потім пішла в
декретну відпустку.
Шкідливі звички: немає
Режим та особливості харчування матері під час вагітності: звичайне
харчування, дотримувалась рекомендацій лікаря, утримувалась від алкоголю, шкідливої їжі.
Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації: так
Чи проводились допологові патронажі: так
Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією,
шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування
плаценти тощо.
Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).
Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.
Тривалість пологів 7 год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так,ні).
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв 9 балів, на 5 хв 9 балів.
Основні антропометричні дані (маса тіла 3200 г, довжина тіла 52 см), Перебіг раннього періоду
адаптації: (стан в перші години, дні): задовільний, дитину приклали до грудей через 25 хв після
пологів, ссав активно. Пуповинний залишок відпав на 5 день. Стан пупка на момент виписки з
пологового будинку: пупкова рана чиста, без виділень.
Які транзиторні стани спостерігалися? Особливості їх перебігу: фізіологічна жовтяниця, тривала
протягом 4 днів.
Були виписані з пологового будинку на 3 день. Захворювання періоду новонародженості: відсутні

Психомоторний розвиток. В якому віці дитина почала:

Фіксувати голівку 2 місяці
Сідати 6 місяців
Плазувати 8 місяців
Стояти 9 місяців
Ходити 12 місяців
Яким був розвиток рухової функції в подальшому Відповідає віковій нормі
Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки 3 місяці
фіксувати погляд 2 місяці
Посміхатися 2 місяці
Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук? 2 місяці
Якими іграшками грається зараз? Машинками, ведмедиком

Розвиток мови:
Коли почала агукати 5 місяців
Вимовляти склади 7 місяців
Слова 9 місяців
як говорить дитина на даний час, характер мови, запас Висловлювання дитини стають більш повними
слів та точними,використовує складні речення
Коли почала малювати, писати, запам‘ятовувати вірші ? Малювати – 3 роки.
Писати – 6 років. Запам’ятовувати вірші – 3 роки.

Для школярів.
Стан успішності: навчається добре
Улюблені заняття: читати енциклопедію, ліпити фігурки з пластиліну Чи займається спортом та яким
саме? Так, займається футболом Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції
перенесених (перераховуються захворювань: в хронологічній часті респіраторні послідовності).
Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки: ангіна
Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця
(АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції: проводилися чи ні. Чи відмічені реакції на щеплення
(Так, ні)? Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє?
Проводилась 6 місяців тому.

Алергологічний анамнез.
Наявність алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів: немає.
Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення:
відсутні.
Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори: відсутні

Епідеміологічний анамнез.
Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим
захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня): контакту не було.
Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина: задовільне
Стан здоров‘я осіб з якими спілкується дитина: задовільний.
Дотримання санітарно-гігієнічних навичок: дотримується.
Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкладаються в
тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворювань (вірусні
гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо): відсутні.
Сімейний анамнез. Стан здоров‘я і вік батьків:
Матері (вік) 29р., хворіє на сечокам’яну хворобу.
Батька (вік) 32р., стан здоров’я задовільний.
Скільки дітей у сім‘ї одна, їх стан здоров‘я задовільний , якими хворобами хворіють на момент
обстеження відсутні .. Захворювання та шкідливі звички батьків:заперечують. Матеріально-побутові
умови сім‘ї, де живе дитина задовільні.
Дитина відвідує дитячий садок, школу ? Хто виховує дитину вдома? Батьки.
Чи має дитина окрему кімнату, куток, окреме ліжко? Дитина має окрему кімнату з окремим ліжком
та дитячим кутком.
Наскільки дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном? Забезпечена .
Чи витримується режим дня? Ні . Яка тривалість прогулянок 1-2 години сну 8 годин.
Генетичний анамнез: обтяжений: бабуся по батьковій лінії страждає від артеріальної гіпертензії, а
мати однаковими хворіє сечокам’яною ознаками у родичів, хворобою.
В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку
розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також
фактори, що сприяють розвитку хвороби. Висновок: динаміка розвитку дитини, умови проживання
задовільні, відповідають нормі. Серед факторів, які могли спричинити розвиток хвороби - обтяжений
генетичний анамнез (мати хворіє сечокам’яною хворобою, у бабусі по батьковій лінії – артеріальна
гіпертензія), ще один з факторів це ангіна, яку пацієнт переніс 1 місяць та 1 тиждень тому.

V. СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).

Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.
Підвищена пітливість (так, ні). Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін (так,
ні). Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен. Облисіння (локальне, тотальне)
(так, ні). Надмірне оволосіння на обличчі, тілі (так, ні). Зміна властивостей нігтів: відсутні
Кістково-суглобова система.
Деформація, набряк суглобів відсутні. Болі в кістках і суглобах (локалізація, характер, інтенсивність
болей: гостра, тупа, ниюча, переймоподібна, постійна, відсутність болей).
Скутість в суглобах: відсутня.
Обмеженість рухів в суглобах (так, ні).
М‘язова система.
М‘язова слабкість (наявна, відсутня). Тремор кінцівок (так, ні). Некоординовані рухи (так, ні). Зміна
ходи; зміна почерку (так, ні). Судоми (так, ні). Особливість у новонароджених.
Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність (так, ні).
Серцево-судинна система.
Болі в ділянці серця, за грудиною відсутні, серцебиття в спокої: так Головний біль (в ділянці потилиці)
(так, ні). Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах (підкреслити).
Ознаки недостатності кровообігу: задишка, втомлюваність, зміна апетиту, схуднення, сповільнення
росту. Задишково-ціанотичні напади (так, ні).
Органи дихання.
Кашель: відсутній. Задишка: в спокої, після фізичних навантажень. Шумне дихання. Дихання через ніс
- вільне, затруднене, відсутнє. Виділень з носа немає. Носові кровотечі відсутні. Болі в грудній клітці:
відсутні. Деформація грудної клітки відсутня.
Травна система.
Знижений,посилений або спотворений (тяга до неїстивного) апетит. Болі в животі: відсутні. Присмак у
роті відсутній. Відрижка відсутня. Нудота – 2-3 рази в день. Печія (так, ні). Затруднене ковтання (так,
ні). Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації відсутні.
Сечовидільна система.
Болі в попереку ниючого характеру.
Сечопуск: зменшення частоти сечовипускань. Почащений нічний сечопуск - ні. Нетримання сечі
відсутнє. Зміни кольору сечі (так, ні) зміна кольору сечі на червоний. Набряки: локалізація – наявні,
навколо очей, час виникнення - зранку.
Ендокринна система.
Збільшення щитовидної залози. Витрішкуваність очей. Тремор рук. Дратівливість, плаксивість.
Серцебиття в спокої. Підвищена пітливість. Посилені апетит і спрага. Схуднення дитини. Запах
ацетону з рота. Порушення зросту: посилений, відставання. Надмірна маса. Відставання в статевому
розвитку (необхідне підкреслити).
Нервова система.
Зміна настрою (емоційна лабільність, плаксивість, дратівливість, байдужість, апатія). Різкі зміни
настрою. Знижена здатність до зосередження, цікавість до іграшок. Затруднене засинання.
Порушений сон (чутливий, зі страхами, з частим прокиданням). Безсоння, сонливість, позіхання.
Головні болі (з чим пов‘язані, , інтенсивність,локалізація, тривалість, частота): головний біль
пов’язаний з основним захворюванням, біль середньої інтенсивності, виникає протягом дня
періодично, біль розлитий.
Головокружіння, шуми в голові, запаморочення. М‘язова слабість. Послаблення або відсутність рухів
в кінцівках. Порушення координації рухів, почерку, ходи. Мова (відставання в розвитку в порівнянні з
ровесниками, її порушення). Судоми, спазми м‘язів. Нудота не пов‘язана з часом та характером чи
кількістю їжі. Холодні кінцівки, відчуття “мурашок” на шкірі, “мармурова” шкіра. Болі в м‘язах, кістках,
суглобах.
VI. Об‘єктивне обстеження (Status praesens objectivus)
Загальний огляд.
Оцінка антропометричних даних
(Провести всі розрахунки за епіричними формулами)
Належні дані за Належні дані за Належні дані за
Показники Фактичні дані емпіричними сигмальними центильними
формулами таблицями таблицями
Маса тіла (г) 25кг(+4%) 24кг
+0,25 50 – 75%
Зріст (см) 126см(+6%) 118см
+0.75 75 – 90%
Обвід голови (см) 54см(+5%) 51,2см
+0,54 75 – 90%
Обвід грудей (см) 63см(+7%) 58,5см

Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Ерісмана – 0 см Індекс Тура – 9 см Коефіцієнт фізичного розвитку розвитку Q: 100% Висновок:
фізичний розвиток дитини гармонійний та відповідає високому (вага та обвід голови), відповідно до
віку.
Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри.
Забарвлення шкіри: спостерігається блідість.
Стан шкіри в природніх складках,на сідницях, в промежині: Поверхня: м’яка, Чистота шкіри: чиста
При наявності висипу : немає Наявність гнейсу на волосяній частині голови (так, ні).
Еластичність шкіри: збережена Вологість шкіри: нормальна Температура на симетричних ділянках
тулуба, на кінцівках: однакова Волосся: розвиток нормальний, ріст нормальний , облисіння
(локальне, тотальне), ріст брів, вій збережений, в нормі; блиск, еластичність задовільні. Нігті:
досягають краю фаланг чи ні, колір - рожеві, наявність поперечних полос плям (так, ні); форма
звичайна, поверхня гладка, стан вільного краю задовільний, ламкість (так, ні).
Чутливість шкірних покривів (температурна, больова, тактильна) в нормі.
Стан капілярів (феномен “джгута”, молоточковий симптом, проба щипка):негативні. Слизова
оболонка порожнини рота: рожевого кольору, волога, без ушкоджень та висипань.
Підшкірна жирова основа.
Товщина складки (в см): на бокових поверхнях живота на рівні пупка: 2,5см, під кутами лопаток 2 см.
Рівномірність розподілу (так, ні); наявність ущільнення, болючості, інфільтрації: немає.
Присутність склереми, склеродерми: немає. Набряки: на обличчі – навколо очей, ступнях, кистях
(тильні поверхні), попереку, калиткці, ana sarca.
Тургор м‘яких тканин: збережений. Пастозність відсутня, підшкірна емфізема відсутня.
Лімфатична система (Оцінюється при огляді і пальпації груп периферичних лімфатичних вузлів).
При огляді кожної групи визначити:
ступінь збільшення лімфатичних вузлів: не збільшені; рельєф лімфовузла: характерний; колір шкіри
над лімфатичними вузлами: без змін; наявність видимого набряку підшкірної жирової основи
навколо лімфовузла: немає наявність нориці, некрозу, абсцесу, виразки, рубця в ділянці лімфовузлів:
немає При пальпації (уточнити, в яких групах пальпуються лімфовузли): аксилярні, задні шийні
Кількість поодинокі, розміри (діаметр в сантиметрах): до 0,5 см Консистенція: еластична, рухомість:
помірна відношення до сусідніх лімфовузлів: не спаяні; відношення до шкіри і підшкірної жирової
основи: не спаяні чутливість при пальпації: не чутливі
Мигдалики:
ступінь збільшення: не збільшені
колір слизової оболонки над мигдаликами: блідо-рожевий наявність крововиливів: немає осуга:
відсутня. Поверхня: характерна
М’язова система При огляді:
визначити ступінь розвитку: задовільний; тонус (вказати групи м‘язів): збережений; симетричність
розвитку м’язів: симетричні
При досліджені функціональної спроможності м‘язів:
об’єм рухів: в повному обсязі сила м’язів у балах (0, 1, 2, 3, 4, 5, розшифрувати): 5 – повна амплітуда
При пальпації:
болючість м’язів: відсутня наявність ущільнень по ходу м‘язів: немає Симптоми: Маслова Шлезінгера
(від’ємний) від‘ємний).
Феномени: Люста (позитивний, від‘ємний); Руссо (позитивний, Хвостека(позитивний, від‘ємний).
Кістково-суглобова система:
Кількість зубів (загальна) – 20 (порівняти з кількістю по зубній формулі): 4n - 20 = 4х7 - 20 = 8
(постійних зубів) стан зубів: задовільний Розміри епігастрального кута ( 90 )
Передньозадній розмір: 15 см, поперечний розмір 32 см грудної клітки. Хребет (наявність
фізіологічних та патологічних згинів, їх вираженість)
Форма спини: нормальна Постава: правильна ; Форма таза: нормальна, наявність деформацій,
гіпоплазії: немає
Кінцівки:
розвиток симетричний, асиметричний (вказати конкретно);
наявність деформацій, їх вид: немає
наявність аномалій розвитку: немає
наявність потовщень на дистальних ділянках кісток: немає
наявність плоскоступності: немає Пальпація: консистенція: тверда, стан поверхні: гладка болючість:
відсутня,наявність деформації і дефекту: немає Перкусія: наявність болючості (вказати конкретно,
яких кісток): відсутні
Суглоби.
При огляді: без змін, нормальних розмірів
При пальпації: болючість суглобів та навколосуглобових тканин: відсутня, зміна
температури над суглобами: не спостерігається.
Дослідження рухів у суглобах: амплітуда пасивних рухів у суглобах: в нормі
максимальний кут відведення: в повному обсязі, максимальний кут відведення у ліктьовому та
колінному суглобах 160◦, променевого зап’ястка 160◦, плечовому -180◦
Діагностика вродженого вивиху або підвивиху кульшових суглобів у дітей раннього віку: відсутні
Серцево-судинна система При огляді:
ділянки серця: візуально ділянка серця без змін, серцевий горб не спостерігається ділянки шиї:
пульсація не відмічається, пульсація сонних артерій, набухання епігастральної шийних вен, венозна
ділянки: пульсація розширення не спостерігаються, поверхневих вен не симптом спостерігається
Мюссе - негативний
При пальпації: верхівкового поштовху (його характеристика): верхівковий поштовх пальпується в V
міжребер’ї на 0,5 см назовні від лівої середньоключичної серцевого поштовху лінії, - локальний,
немає низький, помірної сили та резистентності наявність “котячого мур-котіння” (систолічне,
діастолічне) - немає;
Пульс на променевій артерії (характеристика пульсу): пульс на променевих артеріях синхронний,
ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Частота – 85 ударів/хвилину
Дослідження артеріального тиску
Норма для даного віку,
Дослідження артеріального розрахованою з допомогою
Отримані дані
тиску на плечовій артерії формули (привести формулу і
розрахунки)
Систолічний, мм.рт.ст. 90+2x=90+2*7=104 мм.рт.ст.
130 мм.рт.ст.
Діастолічний, мм.рт.ст. 60+x=60+7=67 мм.рт.ст.
85 мм.рт.ст
В нормі на 5-20мм.рт.ст. Вище
Систолічний, мм.рт.ст. 135 мм.рт.ст ніж на верхніх кінцівках
В нормі на 5-20мм.рт.ст. Вище
Діастолічний, мм.рт.ст. 65 мм.рт.ст
ніж на верхніх кінцівках

Перкурторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості

Назва межі У дитини В нормі
По зовнішньому краю правої По зовнішньому краю правої
Права
грудинної лінії грудинної лінії
1 см до середини від лівої 0.5 - 1.5 см до середини від
Ліва
середньо-ключичної лінії лівої середньо-ключичної лінії
Верхня III міжребір’я III міжребір’я

Межі абсолютної серцевої тупості

Назва межі У дитини В нормі
Права По грудинній лінії По грудинній лінії
На 1,5см назовні від лівої На 1,5-2см назовні від лівої
Ліва
середньо-ключичної лінії середньо- ключичної лінії
Верхня III міжребір’я III міжребір’я
Поперечник серця – 10 см, Ширина судинного пучка (4 см.).
Аускультація серця: (тони серця, їх частота, ритм, звучність, наявність акцентів, роздвоєння. Дати
детальну характеристику І та ІІ тонів (місце найкращого вислуховування, тривалість, інтенсивність,
якість, висота): діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, І добре вислуховується над верхівкою
серця (довгий, гудячий, низький, ослаблений), ІІ тон вислуховується в міжребер’ї зліва від грудини
(короткий, м’який, високий). Патологічних шумів не виявлено.
Аускультація судин (сонна, підключична, стегнова артерії, черевна аорта, яремнівени). Наявність
тонів, шумів: не вислуховуються
Дихальна система.
При огляді: забарвлення шкіри носогубного трикутника: блідо-рожеве, нігтьтових пластинок: рожеве,
дистальних частин кінцівок: блідо-рожеве. Пінисті виділення в куточках рота (так, ні). Кивальні рухи
голови в такт дихання (так, ні).
Огляд порожнини носа: дихання через ніс: вільне
Виділення з носа, їх характер: виділень немає
Наявність сухих кірок в носових ходах, їх колір: відсутні. Наявність стороннього тіла в носовому ході
(так, ні).
Оцінка перенісся: широке, звичайне, вдавлене (підкреслити).
Симптоми “губи трубача”, “гострого носа” та “тремтіння крил носа”,
дихання “загнаного звіра”: негативні
Характер харкотиння, отриманого після рефлекторного виклику кашлю: кількість: 3 мл, консистенція:
в’язка, колір: прозорий, пінистість (так, ні). Голос: звичайний
Плач: нормальний Гнусавий крик, високочастотний, “котячий”. Стогнуче, шумне, свистяче дихання.
Кашель. Його характер: відсутній
Кровохаркання: відсутнє
Задишка. Її характер: в спокої відсутня, з’являється при фізичному навантаженні Ядуха (сильна
задишка, що може призвести до асфіксії): відсутня
Огляд шиї. Її довжина (коротка, довга, нормальної довжини). Участь в акті дихання шийних м’язів
(так, ні) (грудинно-ключично-соскового, драбинчастого). Розширення та пульсація шийних вен (ні)
Огляд грудної клітки.
Характеристика грудної клітки при огляді

Вид огляду Результати огляду

Статичний
Форма грудної клітки Циліндрична
Розміри обох половин грудної клітки
26 см
(напівобводи).
Симетричність обох половин. Симетричні
Западіння грудини. Відсутнє
Нормостенічний, епігастральний кут становить
Тип конституції (епігастральний кут, форма
90°,форма зрізаного конуса, над і підключичні
грудної клітки, вира-женість над- і підключичних
ямки незначно виражені, лопатки щільно
ямок, виступання лопаток, напря-мок ходу
прилягають до грудної клітки, ребра мають
ребер).
помірний косий напрямок.
Вираженість міжреберних про-міжків. Втяжіння в Міжреберні проміжки слабо виражені.
місці кріплен-ня діафрагми (Гаррісонова бо-розна Гаррісонова борозна відсутня
Динамічний
Рівномірність дихальних рухів на симетричних Дихальні рухи симетричні з обох сторін грудної
ділянках грудної клітки. клітки
Участь допоміжної мускулатури в акті дихання Допоміжна мускулатура участь в акті дихання не
(вказати, якої саме). бере
Втягнення міжреберних проміж-ків при диханні. Відсутнє
Тип дихання: черевний, грудний, змішаний. Грудний
Частота дихальних рухів за 1 хвилину. 23
Ритм дихання: ритмічне, аритмічне (Біота, Чейн-
Ритмічне
Стокса, загнаного звіра).
Глибина дихання: поверхневе, глибоке, Кусмауля. Поверхневе

Огляд кінцівок: кінцівки симетричні, без деформацій.

При пальпації:
Визначення болючості при натискуванні в ділянці гайморових та лобних пазух: болючість відсутня.
Болючість при пальпації кісткового каркасу (ділянки грудини, ребер, ключиць):
відсутня.
Визначення деформації грудної клітки пальпаторно («рахітичні вервиці», «куряча», «бочкоподібна»
грудна клітка): не деформована. Стан міжреберних проміжків: не втягнуті.
Резистентність (еластичність) грудної клітки: еластична.
Голосове тремтіння: не змінене
Визначення шуму тертя плеври: відсутнє, плеску рідини: відсутнє,
підшкірної емфіземи: відсутня.
Перкусія порівняльна: Характер перкуторного звуку: ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Основні лінії Справа Зліва
Середньоключична VI ребро
Передньоаксилярна VIII ребро VIII ребро
Задньоаксілярна IX ребро IX ребро
Лопаткова Xребро X ребро
На рівні відростка IX грудного На рівні відростка IX грудного
Паравертабельна
хребця хребця

Результати топографічної перкусії: межі легень відповідають віковій нормі Аускультація. Аналіз
основних дихальних шумів за характером, тривалістю, силою, гучністю та видлення типу дихання за
аускультативними змінами, зобразити графічно (див. додаток): дихання везикулярне, над трахеєю –
бронхіальне, хрипи та шуми не вислуховуються.
Аналіз додатових дихальних шумів, їх характеристика: відсутні
Оцінка бронхофонії: змін не виявлено.
Травна система.
Колір шкіри: блідо-рожевий, склер: білі. Наявність "судинних зірочок", тіней під
очима, капілярної сітки в міжлопаточній ділянці: відсутні.
Огляд ротової порожнини: стан слизової оболонки щік, піднебіння, десен, язика, зіва, мигдаликів,
задньої стінки горлянки: рожевого кольору, достатньо зволожені, без змін та тріщин.
Язика (забарвлення, вологість, нашарування, стан сосочків язика, бокові поверхні язика): рожевого
кольору, вологий, не обкладений, сосочки добре виражені.
Огляд живота (у вертикальному та горизонтальному положеннях): живіт округлої форми, нормальної
конфігурації. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пупок не втягнений.
Поверхнева пальпація: живіт м’який за консистенцією, не болючий, випинання не спостерігаються.
Наявність зон шкірної чутливості Захар’їна-Геда, вказати локалізацію виявлених змін: не виявлено
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:
сигмовидна кишка: при пальпація не болюча, поверхня гладка, бурчання відсутнє, рухлива,
діаметром 2 см, пальпується в лівій здухвинній ямці;
сліпа кишка: при пальпації безболісна, малорухома, поверхня гладка, без випинань, бурчання
відсутнє, діаметром 3 см, пальпується в правій здухвинній ямці; поперечно-ободова кишка: при
пальпації безболісна, рухома, м’яка, без бурчання, у вигляді циліндра діаметром 2 см;
висхідна ободова кишка: при пальпація рухлива, безболісна, без випинань, у вигляді м’якого
циліндра діаметром 2,5 см, пальпується в правому боковому відділі;
низхідна ободова кишка: при пальпації рухлива, безболісна, без випинань, у вигляді м’якого
циліндра діаметром 2,5 см, пальпується в лівому боковому відділі;
Пальпація великої кривизни шлунка: пальпується на 3,5 см вище пупка у вигляді валика, який лежить
на хребті та по обидві сторони від нього. При пальпації безболісний, без видимої перистальтики.
Пілорус не пальпується.
Симптоми з жовчевого міхура: не пальпується.
Пальпація селезінки: локалізація, форма, консистенція. стан поверхні: не
пальпується.
Пальпація в зоні Дежардена, трикутнику Шоффара: безболісна.
Перкусія живота (у вертикальному, горизонтальному положеннях, на боку): тимпанічний звук над
усією поверхнею живота.
Перкуторний звук, локалізація. ознаки балотування (ундуляції). Визначення
вільної рідини в черевній порожнині в положенні вертикальному, горизонтальному: не виявлено
Аускультація (визначення перистальтики кишечника, шуму «сплеску»): шуми нормальної
перистальтики.
Випорожнення (частота, характер стільця, наявність патологічних домішок: 2 рази на добу, стілець
нормально консистенції, оформлений, без патологічних домішок.
Сечостатева система.
При загальному огляді: набряки: на обличчі навколо очей.
Огляд поперекової ділянки, нижньої частини живота: змін не виявлено.
Запах сечі чи аміаку з рота: відсутній.
Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні на спині і на боці: не пальпуються.
Пальпація сечового міхура: не пальпується.
Перкусія ділянки нирок, симптом Пастернацького: позитивний з обох боків.
Перкусія сечового міхура: тимпаніт.
Оцінка сечопуск: кількість сечовипускань зменшена, при сечовипусканні біль відсутній.
Ендокринна система
Огляд: вираз обличчя: звичайний, наявність очних симптомів: відсутні, зміна передньої поверхні шиї:
не спостерігається, забарвлення шкіри: блідо-рожеве, надмірний чи недостатній розвиток підшкірної
жирової основи, диспропорційність відкладання підшкірної основи: достатній, пропорційний.
Оцінка статевого розвитку (написати у вигляді формули): Ax0P0L0V0F0 Пальпація щитовидної залози:
не пальпується.
Нервова система.
Свідомість: ясна.
Розвиток вищої нервової діяльності: реакція на оточуючих: адекватна, спокійна. Для дітей,
старших 3-х років: адекватність поведінки, правильність відповідей на поставлені запитання, мова ,
пам’ять, тонкі рухові навички (малювання, шиття, вишивання); координація рухів (ковзання, їзда на
двохколісному велосипеді та інш.): поведінка адекватна, на питання відповідає правильно, мова
чітка, пам’ять збережена, тонкі рухові навички відповідають віковій нормі.
Для дітей шкільного віку – успішність: задовільна.
Інтелект: задовільний.
Емоційний стан, сон, настрій: емоційний стан спокійний, сон нормальний, не порушений, настрій
нормальний.
Тип темпераменту: сангвінік.
Вираз обличчя, міміка, стигми дизембріогенезу (перечислити): вираз обличчя спокійний, міміка
правильна, стигми відсутні.
Ширина очних щілин: 1,2 см. Розміри зіниць: 4 мм
Реакція зіниць на світло: збережена.
Проби на координацію рухів: координація рухів не порушена.
Больова чутливість (біль, гіпостезія, гіперстезія, дизестезія, рестезія, анестезія, не порушена)
Тактильна чутливість: збережена. Температурна чутливість: збережена. Вібраційна чутливість:
збережена.
Дослідження стану вегетативної нервової системи.
Показник Оцінка показника у хворого
Зіниці Нормальні
Райдужна оболонка Нормальні
Колір шкіри Блідо-рожевий
Судинний малюнок Відсутній
Вологість шкіри Відсутня
Пітливість Відсутня
Салівація Відсутня
 Температура шкіри Нормальна
Пульс 85
Артеріальний тиск: систолічний
130/85
діастолічний
Частота дихання 23
Вегетативні пароксизми Відсутні
Дермографізм Нормальний
Висновок про стан вегетативної нервової системи: стан вегетативної системи задовільний,
порушень не виявлено.
VI. Попередпій синдромальний діагноз (обгрунтування).
На основі скарг хворого на підвищення температури тіла до 38,4 С, періодичну нудоту, головний біль,
підвищення АТ до 130/85 мм.рт.ст., наявність помірних набряків навколо очей зранку, зміну
забарвлення сечі в червоний колір, біль ниючого характеру в ділянці попереку. Окрім того пацієнт
скаржиться на блідість шкіри, зниження апетиту, загальну слабкість та швидку втомлюваність.
Даних анамнезу захворювання: захворювання почалось поступово 1 тиждень тому з підвищення
температури тіла до 38,4 С, загального нездужання. Згодом з’явилась періодична нудота, підвищення
АТ до 130/85 мм.рт.ст., зміна кольору сечі – червона, наявність набряків навколо очей, що виникають
зранку, біль ниючого характеру в ділянці попереку.
Даних анамнезу життя: 5 тижнів тому переніс ангіну.
Результатів об’єктивного обстеження: стан хворого середньої важкості, шкірні покриви бліді,
набряки навколо очей, ЧСС – 85 ударів/хвилину, АТ – 130/85 мм.рт.ст., при аускультації – тони серця
ослаблені, при перкусії ділянки нирок визначається симптом Пастернацького, що позитивний з обох
боків, знижений сечопуск.
На основі вищеперерахованих даних можна поставити попередній діагноз:
Гострий гломерулонефрит, нефритична форма, період розгорнутих клінічних проявів, без
порушення функції нирок.
VII. План обстеження хворого.
Перерахувати лабораторні і інструментальні дослідження, які необхідні дла локалізації ушкодження і
підтвердження кінцевого діагнозу. Всі призначення деталізувати (конкретно вказати показники які
потрібно визначити).
Описати відхилення, які очікує отримати куратор для підтвердження гіпотези про дане
захворювання.
План обстеження Очікувані дані в даному обстеженні
Назва лабораторного чи інструментального
обстеження
Помірний лейкоцитоз з нейтрофілією,
ЗАК тромбоцитопенія, еритроцитопенія,
прискорене ШОЕ
ЗАС Наявність білка ,еритроцитурія, циліндурія
Проба за Зимницьким Збільшення питомої маси сечі, ніктурія
Визначення вмісту еритроцитів, лейкоцитів,
Аналіз сечі за Нечипоренком
циліндрів в одному мл сечі
Наявність білків гострої фази - C-рб., рівень
Біохімічний аналіз крові сечовини, креатиніну, альфа-2-глобулінів, гама-
глобулінів підвищений
Щоб оцінити форму, симетрію, наявність
УЗД нирок
органічних порушень.
Аналіз калу на яйця гельмінтів Для виявлення гельмінтної інвазії
ЕКГ Оцінка роботи серця
Реакція Вассермана Діагностика сифілісу
Група крові та Rh фактор Визначення групи крові
VIII. Результати додаткових методів обстеження та їх інтерпретація. ЗАК

Висновок: нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, лімфоцитопенія.

ЗАС
Аналіз сечі за Нечипоренком

УЗД нирок
Висновок: спостерігається підвищена ехогенність паренхіми нирок, розширення чашок та мисок,
контури обох нирок не чіткі.
Аналіз калу на яйця гельмінтів. Висновок: яйця глистів не виявлено.
ЕКГ Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС – 85 ударів/хвилину, вольтаж збережений, вісь
серця не відхилена.
Реакція Вассермана Висновок: реакція негативна
Визначення групи крові та резусфактора Висновок: група крові – AB (IV), Rh (+)
IX. Клінічний діагноз.
Враховуючи обґрунтоване в попередньому діагнозі, а також дані
лабораторного обстеження:
Загальний аналіз прискорення ШОЕ крові (17 – мм/год); нейтрофільний лейкоцитоз (10х109/л),
лімфопенія (23%),
Загальний аналіз сечі – зміна кольору сечі на червоний, протеїнурія (1,5 г/л), макрогематурія (100 в
полі зору), лейкоцитурія (25 в полі зору);
Проба за Зимницьким – зниження питомої ваги сечі (до 1005), зменшення добового діурезу сечі
( 740мл) за Нечипоренком. Циліндрурія (4х10мл); – еритроцитурія (1,4х103/мл), лейкоцитурія
(7х103мл),
Біохімічний аналіз крові підвищений рівень креатиніну (7,0 ммоль/л), сечовини (0,2 загальних
глобулінів ммоль/л), холестерину (45 г/л), (8 г/л), гіпоальбумінемія, наявний білок гострої фази – С-
реактивний білок, підвищений вміст серомукоїдів (7,5 од S-H.); УЗД нирок - спостерігається
підвищена ехогенність паренхіми нирок, розширення чашок та мисок, контури обох нирок нечіткі;
На основі виставлених синдромів:
-Сечовий синдром
-Синдром серцево-судинної системи
-Набряковий
-Гіпертензивний
-Нефритичний
На основі вищеперерахованих даних, можна діагностувати: Гострий гломерулонефрит,
нефритична форма, період розгорнутих клінічних проявів, без порушення функції нирок.
X. Щоденник.
22.03.23 Хворий скаржиться на постійний ниючий 1. Режим – ліжковий 2. Дієта
Температура тіла 38.4 С, біль середньої інтенсивності у поперековій No7
ЧСС – 85 уд/хв, АТ 130/85 ділянці, що посилюється при тривалому
мм.рт.ст., частота перебуванні у вертикальному положенні, 3. Медикаментозне
сечовипускання 8 разів після вживання соленої їжі. Біль лікування:
за добу, добовий діурез послаблюється в горизонтальному
– 740 мл положенні. Підвищення температури тіла до - Гідрохлортіазид
38.4 С, що супроводжується головним
болем. Набряки під очима, що виникають - Реосорбілакт
зранку та зникають до вечора. Загальна
слабкість, швидка втомлюваність, зниження - Циклоспорин
апетиту нудота. Об'єктивно: загальний стан
середньої важкості, свідомість ясна, - Дилтіазем
положення в ліжку активне. Шкіра бліда.
Слизова оболонка ротоглотки не - Целекоксиб Амоксициклін
гіперемійована, мигдалики не збільшені.
Периферійні лімфатичні вузли та 4. Вживання рідини
щитоподібна залоза при пальпації не
збільшені. Серце – перкуторно межі серця відповідно до втрат (випита
не зміщені, при аускультації ослаблення рідина, в продуктах
тонів серця. Легені перкуторно над харчування).
легенями ясний легеневий звук,
аускультативно дихання везикулярне. Язик
вологий, необкладений. Живіт м'який, при
пальпації безболісний. Печінка - при
пальпації край печінки знаходиться на рівні
реберної дуги, край печінки гострий,
м’якоеластичний, не болючий. Підшлункова
залоза, селезінка, нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького позитивний з обох
боків. Випорожнення оформлені,
звичайного кольору, 2 рази на добу.
24.03.23 Хворий скаржиться на підвищення . Режим – ліжковий 2. Дієта
Температура тіла 37.4 С, температури тіла до 37.4 С, що №7 3. Медикаментозне
ЧСС – 76 уд/хв, АТ 120/80 супроводжується незначним головним лікування:
мм.рт.ст., частота болем. Незначні набряки навколо очей.
сечовипускання 7 разів Хворий відмічає, що інтенсивність болю в - Гідрохлортіазид
за добу, добовий діурез попереку зменшилась, збільшився об'єм
– 875 мл сечовипускань. Об'єктивно: загальний стан - Реосорбілакт
середньої важкості, свідомість ясна,
положення в ліжку активне. Шкіра бліда. - Циклоспорин
Слизова оболонка ротоглотки не
гіперемійована, мигдалики не збільшені. - Дилтіазем
 Периферійні лімфатичні вузли та
щитоподібна залоза при пальпації не - Целекоксиб
збільшені. Серце – перкуторно межі серця
не зміщені, при аускультації ослаблення - Амоксициклін 4. Вживання
тонів серця. Легені перкуторно над рідини відповідно до втрат
легенями ясний легеневий звук, (випита рідина, в продуктах
аускультативно дихання везикулярне. Язик харчування).
вологий, необкладений. Живіт м'який, при
пальпації безболісний. Печінка - при
пальпації край печінки знаходиться на рівні
реберної дуги, край печінки гострий,
м’якоеластичний, не болючий. Підшлункова
залоза, селезінка, нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького негативний з обох
боків. Випорожнення оформлені,
звичайного кольору, 2 рази на добу.
Враховуючи позитивну динаміку клінічних
симптомів, лікування продовжити згідно з
листком призначень.
27.03.23 Хворий скаржиться на незначну загальну 1. Режим палатний
Температура тіла 36.7 С, слабкість. Об'єктивно: загальний стан 2. Дієта №7
ЧСС – 74 уд/хв, АТ 120/80 задовільний, свідомість ясна, положення в 3. Медикаментозне
мм.рт.ст., частота ліжку активне. Шкіра блідо-рожевого лікування:
сечовипускання 7 разів кольору. Слизова оболонка ротоглотки не
за добу, добовий діурез гіперемійована, мигдалики не збільшені. - Гідрохлортіазид
– 1100 мл Периферичні лімфатичні вузли та
щитоподібна залоза не збільшені. Серце - Реосорбілакт
перкуторно межі не зміщені, аускультативно
тони серця звучні. Легені – перкуторно над - Циклоспорин
легенями ясний легеневий звук,
аускультативно дихання везикулярне. Язик - Дилтіазем
вологий, необкладений. Живіт м'який, при
пальпації безболісний. Печінка - при - Целекоксиб Амоксициклін
пальпації край печінки знаходиться на рівні
реберної дуги, край печінки гострий, 4. Вживання рідини
м’якоеластичний, не болючий. Підшлункова
залоза, селезінка, нирки не пальпуються. відповідно до втрат (випита
Симптом Пастернацького негативний з обох рідина, в продуктах
боків. Сечовипускання не порушене. харчування).
Випорожнення оформлені, звичайного
кольору, 1 раз на добу.
Враховуючи позитивну динаміку, проведені
повторно лабораторні дослідження
(загальний аналіз крові, біохімічний аналіз
крові, загальний аналіз сечі, проба за
Зимницьким, аналіз сечі за Нечипоренком),
в яких не виявлено відхилень, пацієнт може
бути виписаний, щоб продовжити
амбулаторне лікування.
ХI. Температурний листок.

XII. Лікування, догляд та профілактичні заходи.

1. Під час періоду гіпертермії потрібно забезпечити ліжковий режим, для того щоб зменшити
симптоми інтоксикації. Після даного періоду забезпечити палатний режим. В періоді ремісії режим
загальний, уникати переохолоджень.
2. Дієта №7 – для обмеження солі при вираженому набряковому синдромі. Обмеження солі
проводиться в перші 2 тижні гострого процесу. Обмеження м’яса. Внаслідок застосування сечогінних
препаратів потрібно збільшити находження калію з їжею (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко,
курага, ізюм). Контроль за вживання рідини – об’єм рідинного навантаження має відповідати
втратам. Питний режим включає чай, чисту воду, компоти, молочні продукти. В період ремісії – стіл
№5, рекомендовано вегетаріанські дні 1-2 рази на тиждень.
3. Етіологічне лікування: - Амоксициклін
4. Патогенетичне лікування:
- Гідрохлортіазид
- Реосорбілакт
- Циклоспорин
- Дилтіазем
- Целекоксиб
5. При покращенні стану хворого назначити ЛФК.
6.Профілактика: уникати переохолоджень, нагляд дільничного педіатра за місцем проживання та
нефрологом протягом 3-5 років після видужання. Контрольне обстеження через 3 місяці (провести
загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові), санаторно-курортне
лікування. Огляд педіатра кожного місяця, нефролога 1 раз на 3-5 місяців.
XIII. Епікриз
Пацієнт, Когут Богдан Петрович, віком 12 років, проживає в Івано-Франківська обл.,
Калуський рн., смт Перегінське, вул. Соломчака, буд. 5, лікувався стаціонарно у
нефрологічному відділенні обласної дитячої лікарні з 22.03.2023 р. по 27.03.2023р.
Поступив зі скаргами на: підвищення температури тіла до 38,4 С, періодичну нудота, головний біль,
підвищення АТ до 130/85 мм.рт.ст., наявність помірних набряків навколо очей зранку, що зникали до
вечора, зміну забарвлення сечі – на червоний колір, біль ниючого характеру в ділянці попереку,
блідість шкіри, загальну слабкість та швидку втомлюваність, зниження апетиту; При об’єктивному
обстеженні: стан хворого середньої важкості, шкірні покриви бліді, набряк навколо очей, ЧСС – 85
ударів/хвилину, АТ 130/85 мм.рт.ст., дихання 23/хвилину, при аускультації серця – тони послаблені,
позитивний симптом Пастернацького з обох боків, зниження добового діурезу; За результатами
лабораторних методів обстеження: - Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз (10х109 /л),
лімфопенія (23%), прискорення ШОЕ (17 мм/год); - Загальний аналіз сечі – зміна кольору сечі на
червоний, протеїнурія (1,5 г/л), макрогематурія (100 в полі зору), лейкоцитурія (25 в полі зору); -
Проба за Зимницьким – зниження питомої ваги сечі (до 1005), зменшення добового діурезу (740 мл);
- Аналіз сечі за Нечипоренком – еритроцитурія (1,4х103 /мл), лейкоцитурія (7х103 /мл), циліндрурія
(4х102 /мл); - Біохімічний аналіз крові підвищений рівень загальних глобулінів (45 г/л), креатиніну
(7,0 ммоль/л), сечовини (0,2 ммоль/л), холестерину (8 г/л), гіпоальбумінемія, наявний білок гострої
фази – С-реактивний білок, підвищений вміст серомукоїдів (7,5 од S-H.); - УЗД нирок - спостерігається
підвищена ехогенність паренхіми нирок, розширення чашок та мисок, контури обох нирок нечіткі;

На основі вищеперерахованих даних був встановлений діагноз: Гострий гломерулонефрит,

нефритична форма, період розгорнутих клінічних проявів, без порушення функції нирок.

Отримував наступне лікування:

Етіологічне лікування: амоксициклін, патогенетичне лікування: гідрохлортіазид, реосорбілакт,
циклоспорин, дилтіазем, целекоксиб .
Після проведення лікування стан хворого покращився, пацієнта переведено на амбулаторне
лікування.
Прогноз: сприятливий. Останній день курації: пацієнт скаржиться на незначну загальну слабкість,
загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкіра блідо-рожевого
кольору, симптом Пастернацького негативний з обох боків, сечовипускання не порушене, добовий
діурез відповідає віковій нормі.

Рекомендовано:

- Дієта №5 з обмеження солі та надмірної кількості рідини, рекомендують вегетаріанські дні 2 рази на
тиждень, виключити з раціону смажені, жирні, гострі страви; - Уникання переохолодження;

- Лікування проти рецидиву (морс із журавлини, відвар шипшини по 1 склянці 2 рази на добу);

- Санаторно-курортне лікування;

- Відвідування дитячих колективів та уроків фізкультури дозволяється, без надмірного навантаження;

- Нагляд у дільничного педіатра та нефролога протягом 5 років, контрольне обстеження через 3

місяці (провести загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові).