11.

Методи акушерського обстеження: пальпація, аускультація,

вимірювання тазу. Зовнішнє акушерське обстеження (прийоми Леопольда).
Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання,
пальпації та аускультації.
Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому
звертають увагу на зріст жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної
клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і
форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність
шкіри.
Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки.
Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду
через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.
Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від
верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки.
Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (в
нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень;
в ЗО - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 - 0,4 см.
Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при
динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода).
До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх
розмірів тазу. Проводиться при першому огляді вагітної в жіночій консультації і
в пологовому будинку. При необхідності вимірювання тазу повторюють в
пологах. Вимірювання основних та додаткових розмірів тазу
Виміри тазу проводяться за допомогою тазоміру. За розмірами великого тазу
можна судити про розміри малого тазу.
1. Зовнішні розміри великого тазу (Distantia spinarum, Distantia cristarum,
Distantia troсhanterica, Conjugata externa).
2. Conjugata diagonalis.
3. Conjugata vera.
Зовнішні розміри.
Distantia spinarum ̶ це відстань між передньоверхніми остями клубової кістки.
Норма – 25-26 см.
Distantia cristarum ̶ це відстань між найбільш віддаленими точками гребенів
клубової кістки. Норма – 28-29 см.
Distantia troсhantericа - це відстань між найбільш віддаленими точками
вертлюгів стегнової кістки. Норма – 30-31 см.
Conjugata externa – це відстань між серединою верхнього краю лонного
зчленування та надкрижовою ямкою. Норма – 20-21см.
2. Conjugata diagonalis – це відстань між мисом і нижнім краєм лонного
зчленування. Норма – 13 см.
3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз – це відстань
від мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбільш
виступає. Норма – 11 см. Conjugata vera можна розрахувати за допомогою
наступних прийомів;
Conjugata externa – 9 (емпіричне число) = Conjugata vera 20 см – 9 см = 11 см
За індексом Соловйова. Обвід зап’ястя на рівні шилоподібних відростків
променевої та ліктьової кісток = 14. Індекс Соловйова дорівнює 1,5 см.
Conjugata vera = Conjugata diagonalis- Індекс Соловйова 13см-1,5см=11,5 см
Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.
Ромб Міхаеліса розміщується в ділянці попереково-крижової впадини. Верхній
кут – заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового та першого
крижового хребця, нижній кут – верхівка крижа. Боковими кутами є
задньоверхні ості клубових кісток. Вимірюємо прямий розмір ромбу Міхаеліса
(відстань між верхнім та нижнім кутами), він = 11 см, та поперечний розмір
(відстань між боковими кутами) він = 9 см.

Аускультація серцебиття плода. Місце найкращого вислухування серцевих

тонів залежить від положення, передлежання, виду й позиції плода.
Найкраще серцебиття вислухувати з боку спинки, а при лицевому передлежанні
- з боку грудей плода. При першій позиції серцебиття краще вислухувати
ліворуч, при другій - праворуч; при головному передлежанні - нижче пупка,
тазовому – вище пупка.
Характеристика серцевих скорочень плода в нормі:
•частота - 110-170 уд/хв.
•тони серця подвійні,
•звучні, ритмічні,
•не збігаються з пульсом вагітної.
Пальпація живота з використанням прийомів зовнішнього акушерського
обстеження Леопольда.
Прийоми зовнішнього акушерського обстеження, (прийоми Леопольда)
Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини
плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної,
обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння
над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.
Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні
переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують
частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку
плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових
стінок матки прилежить голівка.
Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода
(передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від
лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять
рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається
щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не
вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується
("балотує") між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні
визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не
здатна "балотувати".
Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини
(зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення.
Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе
долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує
доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути
кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в
малий таз.

12. Тазові передлежання. Причини виникнення. Класифікація.

Біомеханізм пологів.
Тазове передлежання – таке передлежання, при якому над площиною входу в
малий таз знаходиться тазовий кінець плода.
Причини тазового передлежання:
— обмеження активності плода через надмірне розгинання нижніх кінцівок,
маловоддя, багатопліддя, зниження тонусу плода, наявність короткого
пупкового канатика;
— порушення плодово-маткових взаємозв'язків (передлежання плаценти,
локалізація плаценти в ділянці дна або рога матки, аномалії розвитку матки,
пухлини матки, таза, вузький таз);
— вади розвитку плода (аненцефалія, гідроцефалія тощо);
— зниження тонусу матки внаслідок численних пологів, а також через
багатоводдя;
— тенденції до повторного виникнення тазового передлежання під час
наступних вагітностей.
Класифікація
▪ Суто сідничне (неповне сідничне) передлежання — ніжки зігнуті в
тазостегнових суглобах і розігнуті в колінних суглобах і притискають ручки до
тулуба плода;
▪ Змішане сідничне (повне сідничне) передлежання — передлежать сідниці й
стопи плода, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах (плід «сидить
по-турецькі»);
▪ Ножні передлежання
— повне — передлежать обидві ніжки,
— неповне — передлежить одна ніжка.
▪ Колінне передлежання — дуже рідко зустрічається, ніжки розігнуті в
тазостегнових й зігнуті в колінних суглобах, до входу в малий таз передлежать
коліна. Може бути повним і неповним.
Діагностика
Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності
30 тижнів, а остаточний — у 37-38 тижнів.
При зовнішньому акушерському дослідженні використовують прийоми
Леопольда:
• в ділянці дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу частину плода -
голівку;
• над входом в малий таз пальпують неправильної форми передлеглу частину
плода м’якої консистенції, що не балотує;
• під час аускультації серцебиття плода вислуховується справа або зліва вище
пупка.
БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ
Пологи при тазових передлежаннях проходять у чотири етапи:
1) народження плода до пупка;
2) народження плода до нижнього кута лопаток;
3) народження ручок;
4) народження голівки.
● Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх)
● Внутрішній поворот сідниць.(Першою йде передня сідничка, на ній
знаходиться провідна точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове
дно, де й відбувається поворот, після завершення якого міжвертлюгова лінія
стає у прямий розмір площини виходу з таза. Передня сідничка прорізується до
утворення точки фіксації.)
● Бокове згинання поперекової частини хребта плода (Після завершення
повороту в ділянці гребеня клубової кістки плода утворюється точка фіксації,
якою тазовий кінець упирається в нижній край симфізу. Навколо неї
відбувається сильне бокове згинання тулуба в попереково грудному відділі.
Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.)
● Внутрішній поворот плечей і зв'язаний з цим зовнішній поворот тулуба.(Після
народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (у той, через
який пройшла міжвертлюгова лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis,
12 см) вступають плечики. Спинка плода в цей час повертається дещо допереду.
Плечики опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот)
● Бокове згинання шийно-грудної частини хребта (Після завершення повороту
плечиків народжується верхня третина переднього плечика, на межі верхньої та
середньої третин його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається
згинання хребта у шийно-грудному відділі, за рахунок чого народжується заднє
плечико.)
● Внутрішній поворот голівки (Голівка вступає стрілоподібним швом у
площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли
сіднички.)
● Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження (Після утворення
точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в
результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над промежиною
з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.)
*При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі
статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.
13. Плід як об’єкт пологів. Розміри голівки плода.
Будова голівки зрілого плода шви:(лобний, стрілоподібний, вінцевий,
ламбдоподібний) тім'ячка: (велике, мале і по два бічних з кожного боку).У
зрілого плода вони закриті
*Лобний шов —між лобними кістками, стрілоподібний (сагітальний) - між
тім'яними. Вінцевий -між обома лобними та обома тім'яними, а лямбдоподібний
- між двома тім'яними та потиличною кістками.
*Велике тім'ячко (переднє) знаходиться між задніми частинами обох лобних та
передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну
пластинку ромбоподібної форми. Мале тім'ячко (заднє) має форму трикутника і
знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної.
*Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов. Бокові тім'ячка
знаходяться: передні - між лобною та скроневою і клиноподібною кістками,
заднє - між скроневою, тім'яною та потиличною кістками.
Прямий розмір від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці,
дорівнює 12 см, обвід голівки дорівнює 35 см.
Великий косий розмір від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці
дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.
Малий косий розмір від підпотиличної ямки до середини великого тім'ячка
дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 32 см.
Середній косий розмір від потилочної ямки до межі волосистої частини лоба
дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см.
Вертикальний розмір від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки
дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см.
Великий поперечний розмір між найбільш віддаленими точками тім'яних
горбиків дорівнює 9,5 см.
Малий поперечний розмір між найбільш віддаленими точками вінцевого шва
дорівнює 8 см.Поперечник тазової ділянки дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід
дорівнює 28 см.Поперечник плечового пояса дорівнює 12 см. Обвід цього
розміру 35 см

14. Діагностика пізніх строків вагітності. Тривалість вагітності. Зріст та

маса плоду в різні терміни вагітності.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У ПІЗНІ СТРОКИ
Зовнішнє акушерське дослідження
• Огляд
• Окружність живота - вимірюють найбільшу окружність живота на рівні пупка
(наприкінці
вагітності вона дорівнює 90-100 см).
• Висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування
та дном матки
(наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см)
• Прийоми леопольда
АКУШЕРСЬКЕ ПІХВОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ (оцінюють його ємність,
складчатість і розтяжність його
стінок, наявність пухлин, перегородок і інших патологічних станів. Потім
знаходять шийку матки й
визначають її форму, величину, консистенцію, вкорочення, розм'якшення,
розташування по поздовжній
вісі тазу, відкриття зовнішнього вічка шийки матки. При дослідженні у пологах
визначають ступінь
згладженості шийки, розкриття маткового вічка в сантиметрах, стан країв
вічка.)
АУСКУЛЬТАЦІЯ
Починаючи з другої половини вагітності, акушерським стетоскопом
вислуховують серцеві тони
плода у вигляді ритмічних, ясних ударів частотою 110-170 ударів за хвилину.
При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче
пупка. При тазових
передлежаннях - вище пупка.
✓ при потиличному передлежанні - поблизу голівки нижче пупка на тій стороні,
куди звернена спинка,
при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії;
✓ при лицьовому передлежанні - нижче пупка з тієї сторони, де перебувають
груди плода (при першій
позиції - праворуч, при другий - ліворуч);
✓ при поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки;
✓ при тазовому передлежанні - вище пупка, поблизу голівки, на тій стороні,
куди звернена спинка плода.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ПЛОДА
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) - визначення
частоти серцевих
скорочень плода за одну хвилину: фізіологічна норма - 110-170 уд/хв., більше
ніж 170 уд/хв та менше
110 уд/хв свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума
балів окремих
біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність
плода, реактивність
серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплідних
вод).
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан
мікроциркуляції
у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у
фетоплацентарній гемодинаміці).
Визначення кількості амніотичної рідини АІ (амніотичного індексу)
Зменшення кількості амніотичної рідини є однією з ознак зниження ниркової
фільтрації,
викликаною компенсаторною централізацією кровообігу у відповідь на
хронічну гіпоксію плода.
1) Визначення АІ («золотий стандарт») – сума найбільших кишень рідини:
— < 5 см – маловоддя,
— 20 см – багатоводдя.
2) Визначення об’єму рідини найбільшої великої кишені, яка вільна від дрібних
частин плода та
пуповини. При цьому:
— 2-8 см – норма;
— 1-2 см – прикордонна;
— < 1 см – маловоддя;
— 8 см – багатоводдя.
Амніоскопія
Суть методу полягає в огляді оболонок і навколоплідних вод, які видно через
неушкоджені оболонки, що
прилягають до внутрішнього вічка шийки матки. Амніоскопію проводять в пізні
строки вагітності, коли
в цервікальний канал можна ввести амніоскоп – спеціальний інструмент з
освітлювальним пристроєм.
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ
При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:
Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального
дослідження, а,
починаючи з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють
сантиметровою стрічкою. Висота
дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:
• у 12 тижнів вагітності - на рівні симфіза;
• у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфіза (між симфізом і пупком);
• у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфіза (на 1,5-2 поперечних
пальці нижче від пупка);
• у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);
• у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфіза (на 2-3 пальці вище
пупка);
• у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище від симфіза, посередині між пупком і
мечоподібним
відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений,
прямий розмір голівки - 9-10
см; довжина плода - 40 см;
• у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфіза, на 2 см нижче
від мечоподібного
відростка;
• у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см
вище від симфіза. Обвід
живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см,
довжина плода - 50 см.
Результати вимірювання ВДМ порівнюють зі стандартною гравідограмою
обмінної карти (в
нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. -
0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і
більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту
протягом 2 - 3 тиж. при
динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода):
- при затримці внутрішньоутробного розвитку висота стояння дна матки буде
менше норми;
- при багатоводді, багатоплідній вагітності – більше норми.
Довжина плода і термін вагітності.
Існує зв'язок між довжиною плода і терміном вагітності.
• За формулою Ф.Н. Гаазе: до 5-го місяця вагітності довжина тіла відповідає
кількості календарних
місяців у квадраті, з 6-го місяця вагітності — кількості місяців, помноженій на
5.
• формулою Скульського: X = ( L x 2 ) - 5 x 5
• формулою І.Ф. Жорданіа: X = L + С,
Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за формулою:
МП (г) = ОЖ х ВДМ
Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового
дослідження.
Дата пологів і термін вагітності
За датою 1-го дня останньої менструації:
а) за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо,
відрахувавши 3 календарних місяці
назад від 1-го дня останньої менструації;
б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відняти три місяці і
додати 7 днів.