BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. Hành chính:
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng Thắm Tuổi: 47 Giới tính: Nữ
2. Dân tộc: Tôn giáo:
3. Quốc tịch: Việt Nam
4. Địa chỉ: Bảo Hưng - Trấn Yên - Yên Bái
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Số điện thoại liên hệ:
7. Khoa: Bệnh máu lành tính (H4) Phòng: 407 Giường: 36
8. Ngày vào viện: 23/11/2023
9. Ngày làm bệnh án: 24/11/2023

II. Chuyên môn

1. Bệnh sử
Cách vào viện 20 ngày, BN xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, hụt hơi, khó thở,
khó thở tăng khi gắng sức, giảm đi khi nghỉ ngơi, kèm theo hoa mắt chóng mặt đứng
lên khi thay đổi tư thế. Triệu chứng khó thở, hụt hơi của BN tăng dần. Cách vào viện
4 ngày, BN đi khám tại trạm xá được chẩn đoán hạ huyết áp và được xử trí lên truyền
dịch (không rõ), sau truyền dịch BN bị phù mặt. Cách vào viện 1 ngày, BN nhập BV
tỉnh Yên Bái, được chẩn đoán thiếu máu và chuyển lên Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương trong tình trạng: … (còn triệu chứng mệt mỏi, hụt hơi, khó thở không?).
Hiện tại, BN còn triệu chứng mệt mỏi, khó thở

2. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Nội khoa:
● Viêm họng hạt. Xử trí: Súc miệng, dùng Alpha choay viên
ngậm
 ● Viêm loét thành dạ dày, Hp (-) cách đây 1 năm. Xử trí: Nội
soi và điều trị dùng thuốc (không nhớ) ở bệnh viện tỉnh 1
tháng
+ Ngoại khoa: Không
+ Kinh nguyệt: Trước đây chu kỳ 27 ngày, 4 ngày/lần, hiện tại chu
kỳ 24-25 ngày 2-3 ngày/lần (chỉ dùng 1 băng vệ sinh 1 ngày)
+ Dinh dưỡng: Ăn đủ chất (Fe, vitamin B12 gan thịt động vật, C
cam chanh nho). Không ăn chay, ăn thịt ức gà, lợn nạc
+ Dị ứng: Không rõ căn nguyên
● Thời gian: 1-2h sáng ngày 12-13/11/2023
● Triệu chứng: Phù 1 bên mặt, sưng môi, không mẩn đỏ.
● Xử trí: Uống thuốc chlorpheniramine, thấy đỡ
- Gia đình: Mẹ, em gái, cháu gái được chẩn đoán thiếu máu
- Khám bệnh
- Khám toàn thân:
+ Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, thể trạng gầy
+ Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI:
+ M, HA 90/60 mmHg, nhịp thở 24 l/p, Nhiệt độ: độ C
+ Da vàng/xanh?, niêm mạc nhợt, gai lưỡi bình thường
+ Lông, tóc khô, mỏng
+ Móng bình thường
+ Không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại biên không sờ thấy
+ Không phù
+ Tuyến giáp: Không to

- Khám bộ phận:
+ Tuần hoàn (Tim mạch): M , đều/không đều, tần số?
T1 T2 rõ không, tiếng tim bất thường?
 + Hô hấp: Nhịp thở 24 l/p, không ho
Lồng ngực? Triệu chứng đường hô hấp? Rì rào phế nang? Rale?
+ Tiêu hóa: Màu sắc phân bình thường, Chất nôn?
Không có phản ứng thành bụng
+ Hệ tiết niệu: Màu sắc nước tiểu bình thường
+ Khám cơ xương khớp:
+ Khám thần kinh:
+ Khám cơ quan sinh dục:
+ Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

III. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, tiền sử viêm loét thành dạ dày (điều trị như thế
nào?), vào viện vì mệt mỏi, hụt hơi, khó thở. Bệnh diễn biến từ 20 ngày
nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện triệu chứng và hội chứng
sau:
- Hội chứng thiếu máu mức độ trung bình (+):
Mức độ: Trung bình
Biểu hiện: Giảm khả năng gắng sức, Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt,
khó thở, hụt hơi, M l/p, HA 90/60 mmHg
- Hội chứng xuất huyết (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
IV. Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu thiếu sắt