1.

ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THỜI KÌ TUỔI TRẺ

Câu 1:Giới hạn các thời kì của trẻ em. (6 thời kì):
1. Thời kì bào thai:
GĐ phôi: thụ tinh => d56 (w8)
GĐ thai: w9-sinh
2. Thời kì sơ sinh: 28d đầu sau sinh
3. Thời kì nhũ nhi: d29-1y (có sách 2y)
4. Thời kì răng sữa: 1 –6 tuổi
5. Thời kì thiếu niên: 7–11y
6. Thời kì dậy thì: 12-18y

Câu 2: Đặc điểm sinh lí, bệnh lí, phòng bệnh thời kì nhũ nhi, thời kì răng sữa.

1
 2.TĂNG TRƯỞNG THỂ CHẤT Ở TRẺ EM

Câu 1: Kn, ý nghĩa, tiêu chí đánh giá tăng trưởng

1.1. KN về tăng trưởng: Tăng trưởng là thuật ngữ chỉ sự gia tăng về số lượng và kích thước của TB => thay đổi
kích thước của từng bộ phận và của cơ thể. Nói cách khác, tăng trưởng gắn liền với sự tăng chiều dài/cao và trọng
lượng cơ thể.
- Hẹp: tăng V, kích thước các cơ quan
- Rộng: quá trình sinh ra => lớn lên => chết đi

1.2. Ý nghĩa của sự tăng trưởng:

 Quá trình tăng trưởng diễn ra liên tục từ khi trứng được thụ thai cho đến khi cơ thể trưởng thành => tăng trưởng là
một đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ em..
 Quá trình tăng trưởng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và tác động của mỗi yếu tố thay đổi tùy theo giai đoạn của
sự tăng trưởng.
 Tăng trưởng phản chiếu tình trạng kinh tế - xã hội và ngược lại sự tăng trưởng của trẻ em cũng tác động đến sự phát
triển KT-XH, tình trạng sức khoẻ của một quốc gia, một dân tộc.

1.3. Các tiêu chí đánh giá quá trình tăng trưởng của trẻ em:

1. Các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều dài/cao, chu vi các vòng, tỷ lệ giữa các phần cơ thể.

2. Tuổi xương: thời gian xuất hiện các điểm cốt hóa.

3. Các dấu hiệu trưởng thành về tính dục.

=> Để đánh giá sự phát triển -> kết hợp cả 3 yếu tố trên

2
 2. Sự phát triển về chiều cao và cân nặng:
Chiều cao (là hình thái IMP nhất) Cân nặng

1.TK bào thai Chiều dài đầu-mông tăng trưởng nhanh nhất trong 3m giữa thai kì

 Chiều dài thai < 6 tháng = (số tháng)2

 Chiều dài thai > 6 tháng = số tháng x 5 (cm)

 3 tháng đầu: tăng 3 – 3,5 cm/tháng.

2.TK sơ sinh
 3 tháng tiếp theo: tăng 2 cm/tháng
3.TK Nhũ nhi  6 tháng cuối năm đầu: tăng khoảng 1,2 – 1,5 cm/tháng.

=> Vậy trong năm đầu trẻ tăng thêm 25 cm, năm thứ 2 tăng 12cm,
và năm thứ 3 tăng thêm 8cm.

- 4-10y: tăng 5-6cm/y

- Dậy thì: có một “bước nhảy vọt” về tăng trưởng kéo dài 2 – 3
năm:Tăng 7-12cm/y (boy),6-11cm/y (girl)

4. Răng sữa

5. Thiếu niên

6. Dậy thì

Một số chỉ số khác

Vòng đầu (chu vi chẩm-trán) Vòng ngực Vòng cánh tay

Sự phát triển của vòng đầu – vòng ngực – vòng cánh tay:

a. Vòng đầu:
 Trẻ sơ sinh đủ tháng có vòng đầu khoảng 34cm (33-37cm). Trong năm đầu, vòng đầu phát triển nhanh, nhất là 3
tháng đầu. Mỗi tháng vòng đầu tăng trung bình 2cm. Cuối năm thứ nhất đạt khoảng 44 - 46cm.
 Sau đó tăng rất chậm: Năm thứ 2 và năm thứ 3 mỗi năm tăng 2cm. Sau đó mỗi năm tăng 0,5 – 1cm; đến 5 tuổi vòng
đầu khoảng 49 – 50cm; 10 tuổi là 53cm; 15 tuổi là 55cm.
3
 Vòng đầu trẻ trai > gái từ 0,5 – 1cm.
 Công thức tính mối liên quan giữa vòng đầu trẻ 1 tuổi và chiều cao:
PC = T/2 + 10 PC: vòng đầu T: chiều cao

=> Vòng đầu tương quan với khối lượng não và chức năng nhận thức. Đo vòng đầu có thể phát hiện sự phát triển bất
thường thứ phát của não do các quá trình bệnh lý

a. Vòng ngực:
 Sơ sinh: vòng ngực nhỏ hơn vòng đầu khoảng 1 – 2cm. Trị số trung bình là 30cm. Đến 6 tháng tuổi vòng ngực đuổi
kịp vòng đầu. Sau đó, vòng ngực lớn hơn vòng đầu.
b. Vòng cánh tay:
 Vòng cánh tay lúc tháng tuổi khoảng 11cm. Lúc trẻ tròn 1 tuổi vòng cánh tay đạt 13,5cm. Lúc 5 tuổi: khoảng 15cm.

=> Vậy nếu trẻ 1 – 5 tuổi, vòng cánh tay < 12,5cm là bị suy dinh dưỡng.

4. Sự phát triển của răng:

 Mầm răng được hình thành trong 3 tháng đầu của bào thai. Trẻ khỏe mạnh thường bắt đầu mọc răng vào tháng thứ
6, một năm mọc được 8 cái, đến 24 tháng thì mọc hết răng sữa. Số răng sữa là 20 cái.
 Công thức tính số răng sữa ở trẻ < 2 tuổi: Số răng = số tháng – 4.
 Từ 6 tuổi trở đi, răng sữa rụng dần và được thay thế bằng răng vĩnh viễn. Tổng số răng vĩnh viễn là 32.
 Trong thời gian mọc răng trẻ có thể sốt nhẹ, rối loạn giấc ngủ, ăn kém…
 Đếm số răng có thể ước lượng tuổi của trẻ. Các bệnh suy dinh dưỡng, còi xương có thể làm cho răng mọc chậm.

5. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng thể chất: Quá trình tăng trưởng chịu ảnh hưởng tương tác của 2
yếu tố cơ bản là di truyền và môi trường (tự nhiên và xã hội).

a. Yếu tố bên trong cơ thể:

 Di truyền: giới, chủng tộc, gen, các bất thường bẩm sinh
 Các yếu tố nội tiết như vai trò của tuyến yên, tuyến giáp, tụy, thượng thận, sinh dục.
 Trẻ mắc các bệnh về chuyển hóa, thận, thần kinh, nội tiết, hô hấp, tiêu hóa, tim mạch… đều ảnh hưởng đến sự tăng
trưởng.
b. Yếu tố bên ngoài cơ thể:

 Sự chăm sóc trước khi sinh.

 Bà mẹ quá trẻ hoặc quá lớn tuổi, lao động nặng nhọc, không có kiến thức đầy đủ trong chăm sóc con.
 Điều kiện kinh tế xã hội.
 Khí hậu môi trường: trẻ thường tăng cân vào mùa mát mẻ, không khí trong lành.
 Các hoạt động thể chất.
 Vai trò của dinh dưỡng rất quan trọng.
 Đô thị hóa.
 Khuynh hướng thế tục.
3. TIÊM CHỦNG
1. Định nghĩa tiêm chủng:
 Tiêm chủng là đưa vaccin vào cơ thể => kích thích sự đáp ứng MD đặc hiệu của cơ thể đối với từng loại VSV hay
KN. Vaccin kích thích 1 chuỗi các phản ứng phức tạp của hệ thống MD trong cơ thể ( MD dịch thể và MD TB). Kết
quả là cơ thể “nhớ” được loại KN đó và tiêu diệt các tác nhân gây bệnh khi nó xâm nhập vào cơ thể.
 PP đưa vaccin vào cơ thể:
+ Tiêm (thông dụng nhất): tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp
+ Uống: 1 số vaccin của tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá như vaccin sabin phòng bại liệt, vaccin Rotavirus phòng
tiêu chảy.
2. Lịch tiêm chủng
STT Tuổi của trẻ Vaccin sử dụng

1 Sơ sinh - Tiêm vaccin VGB mũi 0 trong 24h đầu sau sinh
- Tiêm vaccin BCG phòng bệnh Lao

4
2 2 tháng - Tiêm vaccin DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván) - VGB - Hib mũi 1 (vaccin 5 trong 1)
- Uống vaccin bại liệt (bOPV) lần 1

3 3 tháng - Tiêm vaccin DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván) - VGB - Hib mũi 2 (vaccin 5 trong 1)
- Uống vaccin bại liệt (bOPV) lần 2

4 4 tháng - Tiêm vaccin DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván) - VGB - Hib mũi 3 (vaccin 5 trong 1)
- Uống vaccin bại liệt (bOPV) lần 3

5 5 tháng - Tiêm vaccin bại liệt (IPV)

6 9 tháng - Tiêm vaccin sởi mũi 1

7 18 tháng - Tiêm vaccin DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván) mũi 4
- Tiêm vaccin sởi - Rubella

8 Từ 12 tháng - Tiêm vaccin Viêm não Nhật Bản mũi 1

tuổi - Tiêm vaccin Viêm não Nhật Bản mũi 2 (2 tuần sau mũi 1)
- Tiêm vaccin Viêm não Nhật Bản mũi 3 (1 năm sau mũi 2)

9 Từ 2 - 5 tuổi - Uống 2 lần vaccin Tả (vùng nguy cơ cao) (lần 2 sau lần 1- 2 tuần)

10 Từ 3 - 10 tuổi - Tiêm vaccin Thương Hàn 1 mũi duy nhất (vùng nguy cơ cao)

5
4. ĐẶC ĐIỂM DA CƠ XƯƠNG Ở TRẺ EM

Câu 1: Đặc điểm cấu tạo da của trẻ em:

1. Da:
· Da trẻ em thường mềm mại, có nhiều mao mạch, sợi cơ và sợi đàn hồi phát triển yếu; tuyến mồ hôi trong 3 – 4
tháng đầu đã phát triển nhưng chưa hoạt động vì trung tâm thần kinh chưa được kiện toàn.
· Khả năng điều hòa nhiệt chưa được hoàn chỉnh => trẻ dễ bị lạnh quá hoặc nóng quá.
· Da rất dễ bị tổn thương loét, mưng mủ vì miễn dịch tại chỗ còn yếu
· Đặc biệt da của trẻ sơ sinh có nhiều nước, mỏng xốp, sờ vào mịn như nhung. Trẻ đủ tháng da trong suốt có độ
đàn hồi và ít lớp nhăn. Trẻ sanh non có nhiều lông tơ, bìu ít nhăn và không sậm màu, môi lớn không chiếm ưu thế,
vú và quầng vú giảm sậm màu hơn và mô vú khó sờ thấy.
· Sản xuất Melanin thấp ở trẻ sơ sinh nên da dễ bị ảnh hưởng bởi ánh sáng mặt trời.
· Ngay từ khi mới đẻ, trên da có một lớp mỡ màu xám trắng hoặc màu vàng nhạt gọi là chất Gây (nhiều hay ít
tùy theo từng trẻ). Tác dụng của chất gây:

+ Bảo vệ da khỏi bị chấn thương.

+ Làm đỡ mất nhiệt của cơ thể.

+ Có tính chất miễn dịch.

+ Là sản phẩm dinh dưỡng của da.

Vì vậy chỉ nên lau bằng bông ướt các kẽ hay chỗ da dính chất nhầy và máu sau khi đẻ, nhưng sau 48 giờ cần lau
sạch các chất này đi, nếu không sẽ gây hăm đỏ các kẽ da.
· Ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu xuất hiện những hiện tượng sinh lý ở da: đỏ da sinh lý, vàng da sinh lý.

+ Đỏ da sinh lý: sau khi lau sạch chất gây thì da ở dưới hơi phù nề, nhợt nhạt rồi trở nên đỏ hồng, có phù tím nhẹ.

Cường độ dỏ da rất khác nhau:

· Ở những trẻ da mềm mại thì ban đỏ biểu hiện mạnh hơn những trẻ có da khô và thô.

· Ở trẻ đẻ non, ban đỏ biểu hiện rất rõ, mạnh nhất ngày 1-2 sau đẻ, sau đó da dần dần trở nên trắng và bong vảy
đồng thời với hiện tượng vàng da sinh lý.

+ Vàng da sinh lý: 85 – 90% trẻ sơ sinh có hiện tượng vàng da sinh lý. Vàng da xuất hiện vào ngày thứ 2-5 sau đẻ và
kéo dài đến ngày thứ 7-8 thì hết, có khi kéo dài 3-4 tuần và thường gặp ở trẻ đẻ non.
2. Lớp mỡ dưới da:
· Lớp mỡ dưới da có từ khi thai bắt đầu được 7-8 tháng => sơ sinh đủ tháng: lớp mỡ phát triển tốt ngay từ khi
đẻ, còn trẻ đẻ non lớp mỡ dưới da phát triển yếu. Trong 6 tháng đầu lớp mỡ phát triển mạnh nhất ở mặt và ít hơn ở
bụng.
· Về thành phần hóa học: lớp mỡ dưới da của trẻ em gồm nhiều acid béo no, ít acid béo không no hơn người lớn
=> Độ nóng chảy ở lớp mỡ dưới da của trẻ em 43 0C lớn hơn so với người lớn (17,5 0C) => mùa rét trẻ dễ bị cứng bì
và phù cứng bì; trẻ đẻ non càng dễ bị hơn.
3. Lông và tóc:
· Lông tơ:
· Trên da của trẻ em còn có lông tơ, thường thấy nhiều ở vai và lưng, đặc biệt lông tơ nhiều ở trẻ đẻ non.
· Lông tơ ở cẳng chân và vai thường gặp ở trẻ em trong những tháng đầu, những trẻ dinh dưỡng kém thì lông tơ
mọc nhiều hơn và hầu như không thấy lông tơ ở trẻ được nuôi dưỡng tốt.
· Đến tuổi dậy thì lông mọc ở hõm nách và bộ phận sinh dục, trẻ trai có thể xuất hiện thêm râu mép và cằm.
Trong trường hợp rối loạn nội tiết thì lông có thể phát triển yếu hay mạnh và ở những vị trí không bình thường.
· Tóc:
· Tóc của trẻ em có thể rậm, thưa, đen hoặc hơi vàng. Tóc của trẻ nhỏ thường rất mềm mại vì chưa có lõi tóc ở
trong như người lớn.
· Trong những tháng đầu có sự mất cân đối giữa phát triển và mất tóc nên có hiện tượng rụng tóc tạm thời. Tóc
con trai mọc nhanh hơn tóc con gái, tóc mọc chậm ở đỉnh đầu cả hai giới.
6
· Bất thường nhiễm sắc thể có hiện tượng lệch tâm đỉnh đầu hoặc có 2-3 vòng xoáy đỉnh đầu.

Câu 2: Đặc điểm sinh lý da:

· Bề mặt da của trẻ em so với trọng lượng cơ thể cao hơn người lớn và tính theo công thức:
· Diện tích da = (4p+7)/(p+9) (P: trọng lượng cơ thể)

Diện tích da ở người lớn là 1,73m2. Do đó sự đào thải nước theo đường da ở trẻ em sẽ lớn hơn người lớn.

1.2.1. Chức năng bảo vệ:

Da bảo vệ các tổ chức sâu bên trong chống lại các tác dụng cơ hóa học bên ngoài, chức năng này ở trẻ nhỏ rất yếu so
với người lớn => da của trẻ em rất dễ bị tổn thương và nhiễm trùng.

1.2.2. Chức năng hô hấp và bài tiết:

Trẻ nhỏ sự hô hấp ở ngoài da biểu hiện rất mạnh so với người lớn, bài tiết da ở trẻ nhỏ trong những tháng đầu do
tuyến mồ hôi chưa làm việc nên da chưa có tác dụng bài tiết mồ hôi.

1.2.3. Chức năng điều hòa nhiệt:

Chức năng này ở trẻ em trong những tháng đầu chưa được hoàn thiện, do đó trẻ dễ bị nóng quá hay lạnh quá.
Nguyên nhân là do da trẻ mỏng và mềm mại, nhiều mạch máu, tuyến mồ hôi chưa hoạt động, hệ thống thần kinh
chưa hoàn thiện.

1.2.4. Chức năng chuyển hóa vật chất:

Ngoài phần chuyển hóa hơi nước, da còn cấu tạo nên các men, các chất miễn dịch, vitamin D. Vitamin D được
chuyển hóa ở da dưới ảnh hưởng của tia cực tím từ ánh nắng mặt trời.

Tóm lại vai trò sinh lý của da rất quan trọng, cần phải bảo vệ chăm sóc da cho trẻ em ngay từ khi mới lọt lòng

Câu 3: HỆ CƠ:

Hệ cơ cùng với hệ xương đảm bảo các hoạt động của cơ thể, sự vận động của các cơ có liên quan đến sự hoạt động
của vỏ não. Những cử động, những sự rèn luyện thân thể, công tác lao động chân tay không những có tác dụng làm
phát triển các cơ mà còn tác dụng làm tăng thêm sự hoạt động tinh thần.
1. Đặc điểm cấu tạo cơ của trẻ em:
a. Tổ chức học:

Bề dày của sợi cơ nhỏ bằng 1/5 sợi cơ của người lớn, tổ chức khe phát triển nhiều và nhanh, tế bào cơ có nhiều
nhân.
b. Thành phần hóa học:

Cơ trẻ em có nhiều nước, ít chất đạm, mỡ và các muối vô cơ. Đến 15 – 18 tuổi thì số lượng nước ở trong các cơ mới
giảm đi, các cơ trở nên chắc hơn, các chất đạm, mỡ, muối vô cơ nhiều hơn.

Do cơ trẻ em có nhiều nước nên khi trẻ bị ỉa chảy thì hay bị mất nước nặng và sụt cân nhanh.
2. Đặc điểm về sự phát triển của các cơ:

Các cơ trẻ em phát triển không đều nhau trong mọi lứa tuổi. Các cơ lớn (đùi, vai, cơ cánh tay trước) phát triển trước,
các cơ nhỏ (cơ lòng bàn tay...) sau này mới phát triển. Do đó trẻ dưới 6 tuổi chưa làm được các động tác tỉ mỉ cần sử
dụng đến những ngón tay.

Từ 6 – 7 tuổi, trẻ có thể làm được những công việc: múc nước, tưới rau, đan lát... Ở tuổi này ta có thể dạy trẻ tập
viết dần, nhưng không nên cho viết quá nhiều, ngón tay dễ bị mỏi vì các cơ chưa hoàn toàn trưởng thành.

7
 Những năm sau cơ của trẻ phát triển mạnh dần lên, mạnh nhất vào cuối thời kỳ dậy thì, lúc đó không những phát
triển các cơ tay mà còn cơ lưng, hông, chân. Trên 15 tuổi các cơ nhỏ phát triển mạnh, trẻ làm được đầy đủ mọi công
việc và khéo léo hơn.
3. Đặc điểm sinh lý của cơ:
- Cơ lực: Lực cơ ở tay phải mạnh hơn tay trái, trẻ trai mạnh hơn trẻ gái. Lực cơ trẻ em kém hơn nhiều so với
người lớn nên không được cho trẻ luyện tập cơ thể, lao động chân tay quá nhiều và không nên cho trẻ nâng các vật
nặng quá mức quy định.
- Trương lực cơ: Trong những tháng đầu, cơ có tính chất đặc hiệu là tăng trương lực cơ sinh lý nên trẻ thường
co cả chân tay lại. Tăng trương lực cơ chi trên đến 2-2,5 tháng tuổi thì hết còn hai chi dưới thì chậm hơn đến 3-4
tháng mới hết.
- Điện cơ: các cơ bào thai 3 tháng có thể bị kích thích bởi dòng điện galvanic và faradic. Tính chịu kích thích
bằng điện của hệ thần kinh cơ trẻ em trong những tuần đầu mới sinh kém hơn ở trẻ em lớn tuổi và người lớn.
5. DINH DƯỠNG CHO TRẺ 0 – 5 TUỔI

1. Nuôi con bằng sữa mẹ

2. Ăn dặm

I. Lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ:

1.Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo, dễ tiêu hoá, dễ hấp thu:
 Có sự thay đổi phù hợp với trẻ:
− Sữa non:
+ Được tiết ra trong 2-3 ngày đầu sau đẻ, vàng nhạt, sánh đặc.
+ Tác dụng:
 Có năng lượng cao.
 Vit A cao gấp 20 lần so với sữa bình thường.
 Nhiều kháng thể và bạch cầu.
 Giúp sổ phân xu.
 Phù hợp với chức năng thận ở trẻ sơ sinh.
− Sữa ổn định:
+ Sau giai đoạn sữa non, sữa mẹ chuyển tiếp thành sữa ổn định.
+ Sữa đầu cữ bú loãng, nhiều đạm, đường.
+ Sữa cuối cữ bú đặc, nhiều chất béo.
 Số lượng:
− 6 tháng đầu: 600-800 ml/ngày.
− 6 tháng sau: 400-600 ml/ngày.
− Năm thứ 2: 200-400 ml/ngày.
 Chất lượng:
− Protein:
+ Ít hơn sữa bò nhưng đầy đủ a.a cần thiết.
+ Chủ yếu là protein nước sữa (whey).
+ Whey trong sữa mẹ chủ yếu dưới dạng α-lactabumin, liên quan đến sự tổng hợp lactose.
− Lipid:
+ Có nhiều acid béo không no.
+ Có men lipase.
+ Acid arachidonic cao gấp 4 lần sữa bò.
− Glucid:
+ Nhiều hơn sữa bò.
+ Chủ yếu là β-lactose, tạo môi trường tốt cho sự phát triển của VL Bifidus.
+ Galactose cần thiết cho sự phát triển của TKTW.
− Vitamin: A, D, C, B12, acid folic…
− Muối khoáng: Tỷ lệ Ca/P = 2, dễ hấp thu.
2.Sữa mẹ có tác dụng kháng khuẩn:
− Vô khuẩn, sạch sẽ, có độ ấm hằng định, trẻ bú ngay.
− Chứa các chất kháng khuẩn tự nhiên: Globulin miễn dịch, Lympho, Interferon, Lysozyme, Lactoferin.

8
 − Có yếu tố kích thích sự phát triển của vi khuẩn Lactobacillus Bifidus.
3.Tăng tình cảm mẹ con:
− Người mẹ cho con bú thường âu yếm, nâng niu con → trẻ cảm thấy vui vẻ, bình yên, thoải mái.
− Oxytocin: Hormon tình yêu sản sinh khi cho con bú sữa mẹ.
4.Trẻ bú mẹ giảm nguy cơ mắc các bệnh dị ứng:
− Trẻ ít mắc các bệnh chàm.
− Ít bị bất dung nạp sữa, dị ứng sữa.
5.Góp phần bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ:
− Cho con bú sớm giúp co hồi tử cung tốt và cầm máu sau sinh.
− Ức chế quá trình rụng trứng – giúp tránh thai tự nhiên.
− Hạn chế viêm tắc vú, áp xe vú và K vú.
6.Sữa mẹ tiện lợi và kinh tế nhất:
− Không tốn tiền mua sữa và dụng cụ pha chế.
− Không mất công chế biến và có thể cho trẻ bú bất cứ lúc nào trẻ muốn.

II. Sinh lý bài tiết sữa:

1. Bài tiết sữa theo cơ chế phản xạ:
− Prolactin kích thích tế bào ở tuyến vú tiết sữa tại chỗ, tạo sữa.
− Oxytocin làm co thắt cơ biểu mô xung quanh tuyến vú để dẫn sữa từ các nang sữa chảy vào ống dẫn sữa ra đầu vú.

2. Chất ức chế bài tiết sữa:

− Nếu vú bài tiết nhiều sữa thì chất ức chế ngăn chặn các tế bào sữa không tiết sữa nữa.
− Khi trẻ bú, chất ức chế cũng theo ra làm vú lại bài tiết sữa.

III. Cách cho trẻ bú:

1.Thời gian:
− Bú sớm trước 30p sau khi sinh.
− Số lần bú theo nhu cầu của trẻ, không nhất thiết phải đúng giờ giấc, ít nhất 8 lần/24 giờ. Trẻ được bú mẹ cả ngày và
đêm.
− Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, không ăn thêm bất cứ các thức ăn nào khác kể cả nước.
− Tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến khi trẻ được 2 tuổi.
2.Tư thế bú đúng:
− Nên ngồi khi cho con bú.
− Đỡ toàn bộ thân trẻ.
− Thân trẻ nằm sát vào mẹ.
− Đầu và thân trẻ thẳng.
− Mặt trẻ đối diện với vú.
− Miệng trẻ ôm kín vú.
3.Ngậm bắt vú đúng:
− Miệng trẻ há rộng, ngậm cả quầng vú.
− Cằm chạm vú mẹ.
− Môi dưới đưa ra ngoài.
− Quầng vú còn lại phía trên nhiều hơn dưới.
4.Bú mẹ hiệu quả:
− Bé nút đều đặn, 2 má căng, bà mẹ có thể nghe được tiếng nuốt sữa ực, ực.
− Nên cho bé bú hết 1 bên vú, nếu bé chưa no thì bú tiếp vú bên còn lại.

IV. Bảo vệ nguồn sữa mẹ:

1.Trong thời kỳ mang thai:
− Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng được 10-12 kg.
− Chế độ lao động và nghỉ ngơi hợp lý, tinh thần thoải mái.
2.Trong thời kỳ cho con bú:
9
 − Ăn uống:
+ Cần ăn nhiều hơn cả khi mang thai (ăn thêm 2-3 bữa phụ ngoài 3 bữa chính).
+ Cần uống đủ nước (1,5 – 2 lít/ngày).
+ Hạn chế các gia vị như hành, tỏi, ớt… vì có thể gây mùi khó chịu trong sữa làm trẻ không muốn bú.
− Lao động, nghỉ ngơi: Lao động vừa phải. Tinh thần thoải mái, ít lo lắng, ngủ tốt.
− Cho trẻ bú thường xuyên và đúng cách.
− Sinh đẻ có kế hoạch.
− Hạn chế dùng thuốc.

V. Chống chỉ định sữa mẹ:

− Mẹ mắc bệnh truyền nhiễm: Lao tiến triển, HIV, nhiễm trùng cấp nặng, viêm gan siêu vi B mà đầu vú đang bị nứt nẻ,
rỉ dịch…
− Mẹ mắc bệnh mạn tính: Ung thư, suy tim, suy thận nặng…
− Mẹ đang sử dụng các thuốc qua được sữa và độc với trẻ.

VI. Ăn nhân tạo:

Chỉ trong những trường hợp mẹ thật sự thiếu sữa hoặc có CCĐ sữa mẹ.

1.Loại sữa: Nên dùng các loại sữa công thức có thành phần giống sữa mẹ, theo từng lứa tuổi. Không dùng sữa đặc có
đường.
− Trẻ khoẻ mạnh: Nan progold, Nutrilon…
− Trẻ bị tiêu chảy: Nan AL110
− Trẻ bị nôn trớ (sữa Anti-reflux): Novalac, Infacare…
− Trẻ bị táo bón: Optimum…
− Trẻ bị dị ứng: Nanny care, Nan HA hypoallergenic…
2.Cách pha sữa và cho ăn:
− Pha theo hướng dẫn ghi trên hộp.
− Nên cho trẻ ăn bằng thìa.
− Bú ngay sau khi pha.
− Sau bú cho trẻ uống vài thìa nước sôi để ấm.
3.Công thức tính lượng sữa hàng ngày:
 Trẻ > 1 tuần tuổi:
+ Số lượng sữa/ngày tính theo trọng lượng trẻ:
 Trẻ 2 – 6 tuần: X ml = 1/5P
 Trẻ 6 tuần – 4 tháng: X ml = 1/6P
 Trẻ 4 – 6 tháng: X ml = 1/7P
+ Số lượng sữa/ngày tính theo công thức Skarin:
 Trẻ > 8 tuần: X ml = 800 – 50 x (8 – n)
 Trẻ > 2 tháng: X ml = 800 + 50 x (n – 2)
 Trẻ < 1 tuần tuổi: X ml = n x 70 hoặc n x 80
X ml: Số lượng sữa/ngày
n: số ngày tuổi của trẻ
n x 70: Trẻ có P < 3200g
n x 80: Trẻ có P > 3200g
4.Số bữa ăn:
− Trẻ < 2 tháng: 7 bữa.
− Trẻ 2 – 6 tháng: 6 bữa.
− Trẻ > 6 tháng: 5 bữa.
VII. Ăn bổ sung:
1.Thời gian và lý do ăn bổ sung:
− Trẻ cần được ăn bổ sung khi được 4 – 6 tháng.
− 6 tháng là lứa tuổi TK và cơ nhai phát triển đầy đủ, trẻ có thể nhai và cắn thức ăn.
− Để bù đắp khoảng thiếu hụt các chất dinh dưỡng.
10
 Sớm
- Trẻ bú ít đi, mẹ sẽ tiết ít sữa và khó hơn
trong việc đáp ứng nhu cầu của trẻ.
- Trẻ nhận được ít yếu tố miễn dịch từ
sữa mẹ, tăng nguy cơ mắc bệnh.
- Thức ăn mới thường ít chất dinh dưỡng
hơn sữa mẹ.
- Mẹ có nguy cơ mang thai sớm.
2.Thành phần của bữa ăn bổ sung:
Muộn
- Trẻ không nhận đủ chất dinh dưỡng để
bù đắp sự thiếu hụt.
- Trẻ chậm lớn hoặc ngừng tăng cân.
- Nguy cơ bị suy dinh dưỡng (SDD) và
thiếu vi chất.

3.Cách cho ăn bổ sung:

− Ăn theo nguyên tắc: Cho ăn từ ít đến nhiều, lỏng tới đặc. Không nên ép trẻ ăn đủ số lượng ngay từ đầu.
− Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.
− Cho trẻ ăn ngay sau khi chế biến.
4.Số bữa ăn bổ sung:
− Trẻ 6 tháng: Bú mẹ + 1 bữa bột loãng 5%, số lượng tăng dần, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 20ml.
− Trẻ 7 – 8 tháng: Bú mẹ + 2 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 40ml.
− Trẻ 9 – 12 tháng: Bú mẹ + 3 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 60ml.
− Trẻ 12 – 24 tháng: Bú mẹ + 3 bữa cháo đặc, mỗi bữa 250ml + Hoa quả nghiền 60ml.
 Lưu ý: Yêu cầu đối với thức ăn bổ sung
 Không có xương hoặc các miếng cứng có thể gây tổn thương cho trẻ.
 Không quá nóng, không quá cay, mặn.
 Dễ ăn đối với trẻ.
 Có sẵn ở địa phương và giá cả phù hợp.
 Trẻ thích ăn.
5.Cách nấu thức ăn bổ sung: Cần rửa tay sạch sẽ với xà phòng trước khi chế biến
Bước 1: Cho nước sạch và bột vào nồi khuấy đều nhẹ.

Bước 2: Khi bột sệt, cho thêm thịt/cá/tôm băm nhuyễn và khuấy đều.

Bước 3: Khi thức ăn gần chín thêm rau băm nhỏ.

Bước 4: Thêm dầu ăn và khuấy đều.

6.Nuôi trẻ 12 – 24 tháng:

− Tiếp tục cho trẻ bú mẹ và ăn 5 bữa/ngày.
− Thức ăn tốt nhất là dạng cháo thập cẩm.
− Chỉ cho ăn cơm khi trẻ đủ 8 răng hàm (24 tháng).
− Cho ăn thêm các loại hoa quả tươi.
7.Nuôi trẻ > 2 tuổi:
− Có thể ăn được các thức ăn của gia đình.
− Có thể tự ăn bằng thìa và bát.
− Ăn đúng giờ.
11
− Ăn 4 – 5 bữa/ngày.
− Nên cho trẻ ăn cùng gia đình.
− Khi trẻ ăn cần có sự theo dõi của người lớn, thức ăn cần được thái nhỏ.

KẾT LUẬN: Để xác định trẻ đã đủ chất dinh dưỡng hay chưa, cách tốt nhất là theo dõi cân nặng và khám
sức khoẻ mỗi tháng để can thiệp kịp thời, tránh để lại hậu quả lâu dài.

6. ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH ĐỦ THÁNG, CÁCH SĂN SÓC

Câu 1: Định nghĩa thời kì sơ sinh, trẻ sơ sinh đủ tháng.Trình bày đặc điểm bên ngoài của trẻ sơ sinh đủ
tháng:

Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ lúc sinh đến 28 ngày tuổi, là giai đoạn chuyển tiếp cực kỳ quan trọng, đòi hỏi trẻ phải
thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung.

Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ được sinh trong khoảng từ 37 – 42 tuần tuổi thai ( 278 + 15 ngày), tuổi thai được tính từ
ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng của người mẹ.

Đặc điểm bên ngoài trẻ sơ sinh đủ tháng

- Cân nặng: >= 2500 gram (theo WHO).

- Chiều dài: >= 45 cm (theo WHO).

- Vòng đầu: 32 - 34 cm, lớn hơn vòng ngực 1 - 2 cm.

- Thóp: hai thóp còn mở, thóp trước khoảng 2,5 - 3 cm, kín khi trẻ 15 - 18 tháng ( sớm nhất là 12 tháng). Đường liên
khớp đỉnh kín dần trong tháng đầu, thóp sau thường kín trong 3 tháng đầu.

- Da: hồng hào, mềm mại, ít lông tơ. Lớp mỡ dưới da phát triển toàn thân, có cục mỡ Bichard. Không thấy rõ các
mạch máu dưới da.

- Tóc: mềm, dài > 2cm.

- Móng chi dài chùm các ngón.

- Vú: vòng sắc tố vú khoảng 10 mm, núm vú nổi lên > 2mm.

- Sinh dục ngoài đã phát triển đầy đủ: Trẻ trai tinh hoàn nằm trong hạ nang, trẻ gái môi lớn trùm kín môi bé và âm
vật.

- Trẻ nằm, các chi trong tư thế gấp.

- Trẻ khóc to, vận động tốt, các phản xạ bẩm sinh dương tính: phản xạ bú, Moro, Robinson (cầm nắm), bước đi tự
động.

- Tỷ lệ các phần cơ thể: đầu to (1/4 chiều dài), lưng thẳng, dài (45% chiều dài), các chi ngắn, chi trên và chi dưới
gần như bằng nhau (1/3 chiều dài cơ thể).

Sự phát triển thai còn phụ thuộc các yếu tố nội sinh và ngoại sinh (di truyền, môi trường, dinh dưỡng, dị tật, tuổi,
tinh thần...) của người mẹ lúc có thai, thường con rạ cân nặng lớn hơn con so, con trai lớn hơn con gái.

Câu 2: Những hiện tượng sinh lí thường gặp ở trẻ em

1. Vàng da sinh lý:

12
Xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, kéo dài 7-10 ngày thì hết à sinh lí, không cần điều trị gì, nên cho trẻ
bú mẹ sớm và đầy đủ.

Khi trẻ có vàng da cần theo dõi hàng ngày, nếu màu vàng tăng nhanh, vàng mắt hoặc vàng sớm (trước ngày thứ 3) à
bệnh lý à đưa trẻ đến cơ sở y tế để điều trị ngay.

2. Sụt cân sinh lý:

Thường xuất hiện từ ngày thứ 2-3 sau đẻ tới ngày thứ 10 - 12 thì hết. Sụt cân sinh lý có các đặc điểm:

- Sụt cân dưới 10% cân nặng khi đẻ.

- Không có hiện tượng bệnh lý: sốt, khó thở, tiêu chảy, nôn, bỏ bú... và phục hồi nhanh.

- Nguyên nhân sụt cân do:

+ Mất nước vô hình hoặc hữu hình qua hơi thở, qua da, các chất dịch, nước tiểu, thải phân su... trong khi trẻ chưa bú
được nhiều.

3. Biến động sinh dục:

Tuyến vú của trẻ có hiện tượng sưng to, không đỏ, hơi chắc như hạch, có sữa non è sẽ hết sau 10 - 15 ngày.

Kinh non : xuất hiện trong 10-12 ngày đầu sau sinh.

* Một số hiện tượng khác: rối loạn thân nhiệt, hạ đường huyết nhẹ ...

Câu 3: Đặc điểm sih lí trẻ sơ sinh đủ tháng

1. Hệ hô hấp :

Nhịp thở : 1-2 giờ đầu thở rất nhanh, sau ổn định ở mức 40-6o lần/ phút.

Cơn ngưng thở

*Sinh lý : thường kéo dài ≤ 15

*Bệnh lý : kéo dài > 15” và/ hoặc kèm tím tái, chậm nhịp tim

Lồng ngực và bụng di động cùng chiều theo nhịp thở

Hô hấp của trẻ bị ảnh hưởng bởi thiếu oxy máu, toan hóa, lạnh,..--> dễ bị rối loạn.--> Theo dõi nhịp thở.

2. Hệ tim mạch

Nhịp tim thường phụ thuộc nhịp thở Nhịp tim 140 - 160 nhịp/phút, sau ổn định còn 10o - 120 nhịp/phút.

Tỷ lệ tim ngực 0,5 - 0,55, thất phải to à trục chếch phải.

HAmax 50-70 mmHg.

Thành mạch có độ thấm cao và dễ vỡàthiếu máu ngoại biênà viêm ruột hoại tử, xuất huyết.

3. Hệ thần kinh:

Bắt đầu phát triển từ tháng thứ 2 bào thai và chấm dứt lúc trẻ trưởng thành.

Các trung tâm dưới vỏ và tủy hoạt động mạnh à Hưng phấn, dễ kích thích, đáp ứng lan tỏa.

13
Vỏ não rất ít nếp nhăn, số tế bào não nhiều, thể tích tế bào nhỏ, dây thần kinh ngắn, ít phân nhánh và chưa Myeline
hóa )à phản xạ sơ sinh.

Tính thẩm đám rối mạch mạc cao à dịch não tủy ở trẻ sơ sinh > trẻ lớn, người lớn.

4. Hệ tiêu hóa :

Chức năng tiêu hóa còn kém.

Dung tích dạ dày nhỏ, nhu động dạ dày và ruột kém. Chức năng cơ vòng thực quản dưới kém.

Dễ trào ngược dạ dày- thực quản.

Gan: chức năng chyển hóa chưa hoàn chỉnh à dễ bị toan máu và hạ đường máu sớm.

5. Hệ tiết niệu:

Chức năng lọc và cô đặc nước tiểu kém tăng K+, Na+ giả tạo trong những ngày đầu.

Tỷ trọng nước tiểu thấp.

Độ thẩm thấu nước tiểu thấp hơn so với trẻ lớn.

Thận không giữ nước.

6. Chuyển hóa các chất:

* Nước:

Tỉ lệ nước theo trọng lượng cơ thể ở trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn :

Trẻ sơ sinh đủ tháng: 77,3%

Trẻ lớn: 68-70%

Phân bố nước trong tế bào thường cao hơn bên ngoài tế bào à dễ bị mất nước hoặc ứ nước.

* Các chất điện giải:

Nhu cầu Ca, P ở trẻ cao. Phần lớn được mẹ cung cấp khi có thai, phần còn lại qua sữa mẹ. Na+, K+ nhu cầu rất thấp,
ở trẻ bú mẹ đã được cung cấp đầy đủ.

7. Các giác quan

Nói chung 5 giác quan đều đã phát triển khá đầy đủ.

- Xúc giác : Là giác quan phát triển rất tốt, ngay từ tháng cuối của thai kỳ.

- Thính giác:

+Phát triển tốt( khi có tiếng động trẻ sẽ giật mình, hoặc qua phản xạ

Moro)

- Khứu giác:

+Trẻ có phản ứng lại những mùi khó

- Vị giác:
14
+Cũng phát triển tuy chưa hoàn thiện

+Trẻ phân biệt được vị ngọt ưa thích

-Thị giác:

+Là giác quan kém phát triển hơn cả.

+Trẻ sơ sinh có nhãn cầu to hơn các lứa tuổi khác so với tỷ lệ mặt

+Tuyến nước mắt chưa phát triển

Câu 4: Chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đủ tháng

1. Nguyên tắc căn bản:

- Vô khuẩn : Rửa tay vô trùng, mặc áo choàng sạch, ống nghe sạch, đeo khẩu trang, găng tay sạch khi chăm sóc từng
em bé.

- Giữ ẩm cho trẻ.

- Dinh dưỡng đúng : nuôi con bằng sữa mẹ sớm, hoàn toàn, cữ bú đầu từ 30 phút sau sanh. Cho trẻ bú theo nhu cầu,
tư thế ngậm bắt vú đúng. Không dùng bình sữa, núm vú cao su cho trẻ bú. Không dùng các thức uống khác.

- Tiêm chủng : Tiêm bắp Vitamin K 1mg sau sanh. BCG , bại liệt uống, Viêm gan siêu vi B lúc sanh.

- Theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm nhằm điều trị tốt trẻ sơ sinh bệnh, chuyển viện an toàn.

2. Chăm sóc khác:

Bé và mẹ cần được nằm trong phòng sạch, thoáng khí và có ánh sáng mặt trời.

- Tắm bé: Tắm bé trong phòng kín, tránh gió lùa, nên tắm bé vào thời gian ấm áp trong ngày. Có thể tắm bé từ giờ
thứ 24 sau sinh.

- Thay tã: Thay tã ngay mỗi khi ướt, dơ. Nên dùng tã bằng loại vải thấm tốt (cotton..), giặt sạch bằng xà phòng rồi
phơi nắng (nên ủi lại sau đó).

- Chăm sóc rốn: Chăm sóc rốn 1 lần/ngày, lau bằng dung dịch povidine sau khi tắm bé và khi rốn bị dây bẩn. Không
để rốn ướt, dây bẩn. Có thể tháo kẹp rốn sau giờ thứ 24 sau sinh. Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng rốn: Rỉ dịch
hay máu, hôi, da quanh chân rốn tấy đỏ, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân trong giai đoạn muộn.

Nên mở băng rốn sớm, nếu có điều kiện nên để hờ cho rốn mau khô.

Sau khi rốn rụng vẫn nên lau rốn hằng ngày sau khi tắm, không để rốn ướt bẩn.

- Quần áo: Bằng sợi bông mềm, sạch sẽ, mặc đủ ấm, tránh để hạ thân nhiệt hoặc quá nóng trẻ sẽ không ngủ ngon
giấc,

- Mắt: Nhỏ mắt hàng ngày và sau khi tắm, ít nhất 1 tuần sau đẻ, nhỏ bằng dung dịch Chloramphenicol 4% nhất là
trẻ đẻ bằng đường dưới và ở những bà mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục.

- Lưỡi: đối với trẻ ăn sữa bột, sau mỗi bữa bú nên cho trẻ uống ít nước sôi để nguội, hoặc lau lưỡi bằng tăm bông
thấm nước muối sinh lý. Theo dân gian, có thể lau lưỡi bằng mật ong, nước rau ngót... để tránh tưa (Lưỡi tưa là trên
mặt lưỡi phủ một lớp trắng dầy hơn sữa cặn. Phải dùng Nystatin lau lưỡi sớm, để lâu trẻ sẽ bỏ bú, có thể gây ỉa
chảy, viêm phổi do nấm)

15
- Thuốc : không dùng thuốc gì khác ngoài tiêm BCG và Vitamin K1 lúc mới sinh. Nếu trẻ được nuôi sữa bột hoàn
toàn thì dùng thêm Vitamin D sớm từ tuần thứ 2, uống mỗi ngày 1500-2000 đơn vị.

16
 7.ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP CỦA TRẺ

Giải phẫu: Mũi, hầu họng, thanh khí phế quản

Hệ hô hấp gồm:

-Lồng ngực + Các cơ hô hấp +Màng phổi+Đường dẫn khí: Trên (mũi,
miệng, hầu và thanh quản) và dưới (khí quản, phế quản và tiểu phế quản)
+Phổi+ Trung tâm hô hấp: hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm)

Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, không những nhỏ hơn về kích
thước mà còn có những đặc điểm riêng biệt về giải phẩu và sinh lý bởi vì
các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp và phổi chưa hoàn toàn biệt hóa và
đang ở giai đoạn phát triển.

1.Đường dẫn khí: Hẹp, niêm mạc nhiều mạch máu.

1.1 Mũi – xoang:

Mũi nhỏ và ngắn, lỗ - ống mũi hẹp. Dễ bị tắc mũi.

Hạn chế hô hấp bằng mũi. Khó thở khi bị tắc mũi (< 6 tháng).
Chọn oxy gọng mũi thích hợp.

Niêm mạc mũi mỏng, chức năng bảo vệ còn yếu. Dễ bị viêm mũi.

Tổ chức hang cuộn mạch phát triển sau 5 tuổi. Trẻ < 5 tuổi ít bị chảy máu cam.

Các xoang chưa phát triển & biệt hóa đầy đủ. Trẻ nhỏ ít bị viêm xoang.

Các xoang mũi trẻ em xuất hiện từ từ cùng với sự phát triển cơ thể:

 Xoang sàng, xoang hàm xuất hiện từ tháng 3 – 4 của thai kì. Lúc mới sinh đã có xoang
hàm, xoang sàng nhưng chỉ có xoang sàng thực hiện chức năng thông khí.
 Xoang hàm: 4 – 5 tuổi.
 Xoang trán, xoang bướm: 8 – 10 tuổi.
 Viêm xoang thường gặp ở trẻ lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ.
1.2 Họng hầu:
 Hẹp, ngắn, hình phễu, hướng thẳng đứng.
 < 3 tuổi: Nam = nữ; ≥ 3 tuổi: Nam > nữ.
 Phát trển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.
 Niêm mạc: Biểu mô hình trụ.
 Dưới niêm mạc hầu: Nhiều tổ chức bạch huyết (Vòng bạch huyết Waldayer gồm
amidan vòm (VA), amidan vòi, amidan khẩu cái, amidan dưới lưỡi).
Vòng bạch huyết Waldayer

17
  Phát triển từ 4 – 6 tuổi đến tuổi dậy thì.
 < 1 tuổi chỉ có amidan vòm (VA) phát triển.
 ≥ 2 tuổi amidan khẩu cái mới phát triển.
 Amidan dễ bị viêm và phì đại ở trẻ 3 – 8 tuổi gây:
 Tắc nghẽn đường thở.
 Khó khăn khi đặt sonde dạ dày / nội khí quản bằng đường mũi.

☞ Viêm VA: < 2 tuổi. Thấy dịch mủ chảy ở thành sau họng.
☞ Viêm amidan mủ = viêm amidan khẩu cái: 2 – 8 tuổi.
1.3 Thanh khí phế quản:
 Đặc điểm chung:
 Tương đối hẹp.
 Tổ chức đàn hồi kém phát triển.
 Vòng sụn mềm dễ biến dạng.
 Niêm mạc nhiều mạch máu.
 Dễ bị viêm đường hô hấp.
 Thanh quản:
 Hình phễu, mở rộng phía trên.
 Nằm cao hơn người lớn: C3 – C4 (người lớn C7).
 Nhỏ, sụn mềm, tổ chức liên kết dưới tầng hạ thanh môn lỏng lẻo  dễ phù nề, chít hẹp.
 Dây thanh âm:
 < 6 – 7 tuổi: Ngắn  Giọng trẻ cao hơn người lớn.
 Từ 12 tuổi: Nam dài hơn  Giọng nam trầm hơn.
 Sụn nhẫn là vị trí hẹp nhất  Nội khí quản không bóng cho trẻ em.
 Phản xạ thanh quản có thể gây ức chế hô hấp rất mạnh đặc biệt ở trẻ sơ sinh.
☞ Viêm thanh quản:
- LS: Khàn tiếng, ho ông ổng như chó sủa.
- Điều trị bằng Corticoids: Thở khí dung liều cao.
☞ Viêm nắp thanh quản cấp thường do Hib, điều trị bằng KS đường tiêm.
 Khí quản:
 Ngắn: 4 – 5 cm (người lớn 12 – 13 cm).
 Khẩu kính rất nhỏ tạo sức cản hô hấp lớn.
 Niêm mạc nhẵn.
 Nhiều mạch máu, tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển.
 Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn  Ngửa cổ quá mức gây ép khí quản.
 Phế quản:
 Hay xẹp phế quản (P), dị vật phế quản (P) > (T).
 Phế quản gốc (P) rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn phế quản gốc (T)  Dị vật hay rơi vào hơn.

18
 8. ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TUẦN HOÀN TRẺ EM
Câu 1: Trình bày đặc điểm hệ tuần hoàn bào thai và hệ tuần hoàn sau sinh?
1.Tuần hoàn bào thai

− Tim bắt đầu co bóp từ ngày thứ 22 của phôi.

− Nhau thai đảm nhiệm trao đổi khí và chất dinh
dưỡng.
− Phổi không thực hiện chức năng trao đổi khí, mạch
máu phổi co nhỏ.
− Khác với người lớn là vòng tuần hoàn liên tục, ở bào
thai tồn tại các cấu trúc tim mạch quan trọng là:
ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục và ống động mạch để
duy trì tuần hoàn song song:
+ Phần lớn máu từ nhĩ phải sang nhĩ trái thông qua lỗ
bầu dục:
 Từ nhau thai, máu giàu oxy trở về thai bằng tĩnh
mạch rốn. Khoảng 50% lượng máu này đổ vào tuần hoàn gan, 50% còn lại qua ống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch
chủ dưới. Tại đây máu được pha trộn với máu nghèo oxy sau khi nuôi dưỡng phần dưới cơ thể. Hỗn hợp máu này
đổ vào nhĩ phải.
 Lỗ bầu dục nằm đối diện với lỗ tĩnh mạch chủ dưới → phần lớn máu từ tĩnh mạch chủ dưới tới tâm nhĩ phải sẽ
chảy thẳng qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái, phần nhỏ còn lại pha với máu tĩnh mạch chủ trên nghèo oxy vào
nhĩ phải, qua van 3 lá xuống thất phải.
 Từ nhĩ trái qua van hai lá máu đi xuống thất trái, qua quai động mạch chủ rồi vào động mạch chủ lên, sau đó đổ
trực tiếp vào động mạch não và hai chi trên (73%). Như vậy phần trên cơ thể thai nhận được máu có nồng độ oxy
cao hơn phần dưới cơ thể. 27% còn lại sẽ vào động mạch chủ xuống cung cấp cho các cơ quan phần dưới cơ thể và
sau đó theo tĩnh mạch chủ dưới để về tim.
+ Máu từ tim phải lên động mạch phổi ít, chủ yếu qua ống động mạch để nuôi phần dưới cơ thể:
 Máu từ tĩnh mạch chủ trên và một ít của tĩnh mạch chủ dưới về nhĩ phải, qua van ba lá đến thất phải và được
bơm lên động mạch phổi.
 Vì nhau thai đảm nhận nhiệm vụ trao đổi khí và các chất chuyển hóa, phổi không trao đổi khí nên mạch máu phổi co
lại, lòng phế nang còn xẹp, áp lực trong hệ động mạch phổi lớn hơn sức cản ngoại biên của hệ động mạch chủ
khoảng 50%. Do đó, chỉ khoảng 10% máu này vào phổi, còn 90% không qua phổi mà đi tắt qua ống động mạch để
vào động mạch chủ xuống để nuôi phần dưới cơ thể thai.
+ Máu đi nuôi cơ thể là máu pha trộn của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn: Sự pha trộn máu này do lỗ bầu dục và ống
động mạch.
2.Tuần hoàn sau sinh
− Khi trẻ ra đời, nhiệm vụ trao đổi khí chuyển từ nhau thai sang phổi. Hệ tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột
ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn nhau thai mất đi. Tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc.
19
− Sau tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu những động tác thở đầu tiên, sự giãn nở cơ học của phổi, sự thay thế dịch trong
phế nang bằng không khí tạo ra prostacyclin gây giãn mạch phổi. Đồng thời PaO 2 máu kích thích tế bào nội mạc
mạch máu sản xuất chất giãn mạch NO → giảm sức cản của động mạch phổi nhanh chóng. Đồng thời, cắt bỏ bánh
nhau → đóng ống tĩnh mạch và kháng lực hệ thống tăng lên → kháng lực hệ phổi thấp hơn kháng lực mạch máu hệ
thống → shunt trong ống động mạch đảo lại thành shunt trái – phải. PaO 2 cao (khoảng 50mmHg) kích thích tế bào
nội mạc ống động mạch tăng sinh + giảm lượng Prostaglandin (giảm sinh do mất bánh nhau và tăng phá hủy ở phổi)
→ ống động mạch co thắt và dần đóng lại về mặt chức năng 10-15 giờ sau đẻ, về giải phẫu sau 2-3 tuần và trở thành
dây chằng động mạch. Ở trẻ sơ sinh bình thường, sự giảm kháng lực mạch máu phổi từ mức cao ở giai đoạn thai về
mức thấp như người lớn xảy ra trong 2-3 ngày đầu tiên, thậm chí 7 ngày hoặc hơn và sự giảm kháng lực này ảnh
hưởng đến thời điểm xuất hiện các triệu chứng của các bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc tương quan giữa kháng lực
mạch máu phổi và hệ thống (VD: thông liên thất trung bình và nặng thường không biểu hiện ngay sau sinh mà
thường sau sinh 1-2 tuần).
− Thể tích máu lên phổi tăng lên, trở về nhĩ trái, làm tăng thể tích và áp lực nhĩ trái → đóng chức năng của lỗ bầu dục
vào tháng thứ 3 sau đẻ, mặc dù lỗ này vẫn có thể tồn tại về mặt giải phẫu với tỉ lệ cao ở trẻ em và 15-25% ở người
lớn.
− Thất trái trong bào thai chỉ bơm máu đi nuôi nửa trên cơ thể và não, bây giờ phải đảm bảo cung lượng tim cho toàn cơ
thể → thành tâm thất trở nên dày dần, khối cơ phát triển. Ngược lại, thất phải làm việc với hệ mạch phổi sức cản
thấp, thành thất mỏng đi, khối cơ giảm nhẹ.
Sự khác biệt cơ bản giữa tuần hoàn sơ sinh và trẻ lớn:
 Shunt trái – phải hoặc phải – trái có thể tồn tại qua lỗ bầu dục.
 Khi có bệnh tim – phổi, ống động mạch tiếp tục với shunt trái – phải, phải – trái, 2 chiều.
 Mạch máu phổi sơ sinh co mạnh khi thiếu oxy, tăng thông khí, toan máu.
 Độ dày thành thất trái và phải ở trẻ sơ sinh tương đương nhau.
 Sơ sinh tiêu thụ oxy cao hơn liên quan đến cung lượng tim tăng.

Câu: So sánh đặc điểm hệ tuần hoàn bào thai và hệ tuần hoàn sau sinh?
 Giống nhau:
− Đều có chức năng vận chuyển khí và chất dinh dưỡng đến các mô cơ quan để nuôi cơ thể.
 Khác nhau:
Tuần hoàn bào thai Tuần hoàn sau sinh
- Hình thành khi trẻ sinh ra và tồn tại đến hết đời của
- Hình thành vào cuối tháng thứ hai của bào thai,
trẻ.
tiếp tục phát triển và tồn tại đến lúc đẻ.
- Là vòng tuần hoàn liên tục. Vòng đại tuần hoàn và
- Là vòng tuần hoàn song song vì chúng thông với
vòng tiểu tuần hoàn thực sự tách biệt nhau.
nhau qua ống động mạch, ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục.
- Trẻ bắt đầu thở, phổi bắt đầu thực hiện chức năng
- Phổi chưa hoạt động, rau thai cung cấp oxy và chất
trao đổi khí thay cho rau thai.
dinh dưỡng cho thai.
- Máu đi nuôi cơ thể là máu giàu oxy.
- Máu đi nuôi cơ thể là máu pha.
- Phần trên và phần dưới cơ thể được nuôi dưỡng bằng
- Phần trên cơ thể thai (mạch vành, mạch não và chi
máu có nồng độ oxy tương đương nhau.
trên) được nuôi dưỡng bằng máu giàu oxy hơn so
với phần dưới cơ thể.
- Độ dày thành thất trái và thất phải tương đương
- Có hiện tượng dày thất phải sinh lý.
nhau.

Câu: Đặc điểm sinh lý mạch máu và các chỉ số huyết động cơ bản của trẻ em?
1.Đặc điểm sinh lý mạch máu:
20
− Trẻ sơ sinh: đường kính động mạch = đường kính tĩnh mạch.
− Trẻ càng lớn đường kính tĩnh mạch càng phát triển hơn động mạch.
− Tỷ lệ đường kính động mạch chủ/động mạch phổi thay đổi theo tuổi:
+ < 10 tuổi: Động mạch phổi > động mạch chủ.
+ 10-12 tuổi: Động mạch phổi = động mạch chủ.
+ Sau tuổi dậy thì: Động mạch phổi < động mạch chủ.
− Hệ thống mao mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ phong phú và rộng do nhu cầu dưỡng khí cao, phát triển nhanh nhất trong
2 năm đầu và tuổi dậy thì.
2.Các chỉ số huyết động cơ bản:
 Tiếng tim
− Tiếng tim được hình thành bởi hiện tượng đóng các van. Tiếng T1 do đóng van nhĩ thất, tiếng T2 do đóng van tổ
chim.
− Trẻ sơ sinh: Do thời kỳ tâm thu và tâm trương ngắn nên tiếng tim nghe như nhịp tim thai.
− Trẻ em: Tiếng tim nghe rõ và ngắn hơn ở người lớn.
+ Ở mỏm tim: T1 luôn nghe rõ hơn T2.
+ Ở đáy tim tùy vào độ tuổi:
 < 1 tuổi: T1 rõ hơn T2.
 12 – 18 tháng: T1 nghe bằng T2.
 > 18 tháng: T2 rõ hơn T1.
− Sự thay đổi bất thường của tiếng T2 rất có giá trị trong việc đánh giá áp lực động mạch phổi trên lâm sàng. Có thể gặp
tiếng T2 sinh lý hoặc bệnh lý (thông liên nhĩ).
 Mạch
− Trẻ càng nhỏ, mạch càng nhanh và càng dễ thay đổi khi kích thích, khóc, gắng sức, sốt, ăn… do nhu cầu chuyển hóa
cơ bản của trẻ em cao hơn người lớn và hệ giao cảm chưa trưởng thành.
− Cần lấy mạch lúc trẻ ngủ hoặc yên tĩnh, lấy cả 1 phút.
− Mạch ở trẻ em thay đổi theo tuổi:
+ Sơ sinh: 140 lần/phút
+ 1 tuổi: 120 lần/phút
+ 5 tuổi: 100 lần/phút
+ 6 – 12 tuổi: 70 – 80 lần phút
 Huyết áp
− Huyết áp thay đổi theo lứa tuổi và liên quan đến chiều cao, cân nặng.
− Huyết áp ở trẻ em thấp hơn người lớn do lòng mạch ở trẻ em tương đối rộng hơn, trương lực thành mạch thấp hơn.
− Huyết áp tối đa (HATĐ):
+ Sơ sinh = 75 mmHg
+ Trẻ 3 – 12 tháng: 75 – 80 mmHg
+ Trẻ > 1 tuổi: Tính theo công thức: HATĐ = 90 + 2n (n = số tuổi)
− Huyết áp tối thiểu (HATT): HATT = HATĐ/2 + 10 mmHg
 Khối lượng tuần hoàn
− Trẻ càng nhỏ, khối lượng tuần hoàn tính trên cân nặng càng lớn.
+ Sơ sinh: 107 – 195 ml/kg
+ Bú mẹ: 75 – 101 ml/kg
+ Trẻ 6 – 7 tuổi: 50 – 90 ml/kg

21
 + Trẻ lớn: 60 – 92 ml/kg
10. ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HOÁ TRẺ EM
I. MIỆNG
 Trẻ bú mẹ:
 Hốc miệng nhỏ, vòm thẳng
 Lưỡi rộng dày, có gai, nhiều nang -> mút có hiệu quả hơn.
 Các cơ môi phát triển mạnh, lợi có nhiều nếp nhăn
 Niêm mạc miệng:
 Mềm mại, có nhiều mạch máu
 Trong những tháng đầu niêm mạc khô do nước bọt tiết ít.
 Dễ bi tổn thương, dễ bị các bệnh nấm ở miệng.
II. TUYẾN NƯỚC BỌT
 Sơ sinh: chưa biệt hoá
 Tháng thứ 3-4: tuyến nước bọt hoàn thiện, phản xạ bài tiết nước bọt phát triển
 Tháng 4-5:
 Hiện tượng chảy nước bọt sinh lí
 pH nước bọt toan nhẹ hoặc trung tính 6-7,8
III. PHẢN XẠ MÚT NUỐT
 Phản xạ không điều kiện bẩm sinh
 Động tác có sự tham gia đồng bộ của môi, lưỡi, hòn mỡ Bichat.
 Xuất hiện sớm ngay thời kì thai nhi
 Mạnh mẽ nhất vào tháng thứ 3 và biến mất
 Phản xạ bú tương đối bền vững.
IV. GIẢI PHẪU DẠ DÀY, RUỘT
 Dạ dày
 Dạ dày trẻ sơ sinh tương đối cao và nằm ngang, hình tròn
 Khi biết đi dạ dày nằm đứng dọc, hình dài
 Từ7-11 tuổi hình thể dạ dày giống như người lớn
 Dung tích dạ dày:
 Sơ sinh: 30-35ml
 3 tháng: 100ml
 1 tuổi: 250ml
 Ruột
 Tỉ lệ ruột/cơ thể ở trẻ em dài hơn người lớn : trẻ 6 tháng tuổi dài gấp 6 lần chiều dài cơ thể. Chiều dài trung bình =
chiều cao ngồi x10
 Niêm mạc ruột có nhiều nhung mao, nhiều nếp nhăn, nhiều mạch máu
 Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn, di động
 Vị trí ruột thừa không cố định
 Trực tràng tương đối dài, niêm mạc lỏng lẻo
V. VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT
 10-20 giờ sau sinh, dạ dày- ruột hầu như không có vi khuẩn
 Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua miệng, qua đường hô hấp và đường trực tràng : tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực
khuẩn đường ruột, trực khuẩn Bifidus
 Ngày thứ 3 sau đẻ, mức độ vi khuẩn lên rất cao
 Trẻ bú mẹ, trực khuẩn Bifidus chiếm 90% vi khuẩn đường ruột ở trẻ trên 1 tuần, ức chế E.coli
 Trẻ ăn nhân tạo, E.coli và các loại khác chiếm ưu thế, không ổn định
 VKĐR tạo hàng rào miễn dịch niêm mạc ruột, chống lại các vk gây bệnh.
 VKĐR lên men lactose => pH phân trẻ bú mẹ thấp => đề kháng chủng gây bệnh khác và tạo đk thuận lợi cho TK
Bifidus
 VKĐR có vai trò quan trọng trong tiêu hoá và hấp thu dinh dưỡng tại đại tràng, kích hoạt và phát triển miễn dịch
 Giúp tổng hợp VTM K cho cơ thể
11. ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM
I. Đặc điểm sinh lý nước tiểu trẻ em
1. Số lần đái:
 Các trẻ sơ sinh bình thường đi tiểu lần đầu tiên trong 24 giờ đầu, 7% trong ngày thứ hai, 1 % trong ngày thứ ba.
 Trong những ngày đầu sau đẻ, trẻ đái rất ít, thậm chí vô niệu do mất nước sinh lý và do trẻ được bú muộn.

22
  Sau đó số lần đái tăng dần lên, đặc biệt trong những tháng đầu (#20-28 lần) trong 1 ngày do khả năng cô đặc nước
tiểu còn kém,do dung tích bàng quang nhỏ, khả năng điều khiển của hệ thần kinh trung ương đối với sự bài tiết nước
tiểu còn kém.
 Sau năm đầu số lân đái giảm xuống nhiều và có thể tập cho trẻ đái chủ động theo bãi và không đái ban đêm.
 Số lần đái không chỉ phụ thuộc vào tuổi mà còn phụ thuộc vào chế độ ăn uống và thời tiết nóng lạnh.
 Loại bất thường chính có thể gặp là bí đái, hoàn toàn không có bài niệu (vô niệu nguyên phát), xuất hiện thiểu niệu
hay vô niệu thứ phát.
2. Số lượng nước tiểu:
 Số lượng nước tiểu được quyết định bởi tuổi, chế độ ăn uống, tình trạng chức năng thận và nhiều bệnh lý ngoài thận
khác có liên quan đến lưu lượng tuần hoàn chung của trẻ. Vì vậy chỉ số của lượng nước tiểu khá dao động.
 Thể tích nước tiểu ở trẻ < 1 tuổi:
Tuổi Số lượng (ml/24h) Số lần trong ngày
Ngày 1 – 2 30 – 60 2–6
Ngày 3 – 10 100 – 300 20 – 25
10 ngày - 2 tháng 200 – 400 18 – 20
2 tháng - 1 tuổi 400 – 500 15 – 20

 Để tính số lượng nước tiểu trung bình của trẻ em trên 1 tuổi, chứng ta có thể theo công thức sau:
X (ml) nước tiểu/24 giờ = 600 + 100 (n - 1), n là số tuổi của trẻ tính theo năm.
 Ta có thể tính số lượng nước tiểu của trẻ em theo cân nặng hoặc diện tích da cơ thể, ta thấy rõ trẻ em bài niệu nhiều
hơn người trường thành.
 Trẻ đẻ non và ăn nhân tạo nước tiểu được bài tiết nhiều hơn trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.
 Thời tiết nóng , ra nhiều mồ hôi thì trẻ sẽ đái ít, ngược lại vào mùa lạnh trẻ sẽ đi tiểu nhiều hơn.
3. Thành phần nước tiểu:
 Nước tiểu trẻ em có các thành phần sau: Na, K, Cl, Ca, phosphat, phospho, Sulfat, chì, ure, creatinin, N-amino, N-
amoniacid, HCO3, protein, mucoprotein,..
Và có một số đặc điểm sau:
 Nước tiểu trẻ em đã được toan hóa và đạt những chỉ số gần tương tự người lớn.
 Tỷ trọng nước tiểu của trẻ nhỏ rất thấp.
 Bài tiết kali của trẻ nhỏ nhiều hơn trẻ lớn, còn Natri thì ngược lại.
 Sự bài tiết ure và Creatinin ở trẻ bú mẹ kém hơn, trong khi sự bài tiết amoniac và acid amin lại nhiều hơn trẻ lớn.
12 ĐẶC ĐIỂM CỦA CƠ QUAN TẠO MÁU
I. Đặc điểm cơ quan tạo máu thời kỳ bào thai:
− Sự tạo máu bắt đầu rất sớm, vào cuối tuần thứ 2 của thai kỳ.
− Những ổ máu đầu tiên phát sinh từ những đảo máu nhỏ ở túi rốn, các đảo
này được biệt hóa:
+ Tế bào ngoài trở thành liên bào của mạch máu.
+ Tế bào trong trở thành tế bào máu.
− Vị trí tạo máu:
+ Trung bì phôi: Ngày 16-19
 Đảo tạo máu: Sinh erythroblast nguyên thuỷ và erythroblast cụ thể.
 Hemoglobin phôi: Hb Gower 1, Hb Gower 2, Hb Porland.
+ Gan, lách, hạch:
 Gan: Tạo máu từ tuần 11-24, mạnh nhất vào tháng thứ 5, giảm và ngưng hẳn vào ngày thứ 10 sau sinh.
 Lách: Vào tháng thứ 4, lách cũng tham gia vào quá trình tạo máu, chủ yếu là sản sinh TB lympho và một ít hồng cầu.
Chức năng này của lách sẽ giảm dần và ngưng hẳn vào ngày thứ 10 sau sinh như gan.
 Hạch: Tạo máu từ tuần 12-14, lúc đầu tạo HC, BC và cuối cùng tạo lympho bào. Khả năng tạo lympho bào là chức
năng tuyệt đối cho đến khi trẻ ra đời và trưởng thành.
+ Tuyến ức: Sự tạo máu ở tuyến ức không đặc hiệu, chỉ trong thời gian rất ngắn nên không quan trọng, lúc đầu sinh
dòng HC, BC hạt và cuối cùng là lympho.
+ Tuỷ xương: Tạo máu từ tuần 8-16, hoạt động mạnh sau tháng thứ 5
Tạo máu xương dài.
HbA và HbF.

23
II. Đặc điểm máu trẻ em sau khi sinh:
− Sau khi sinh có 3 cơ quan tạo máu:
+ Tuỷ xương: Là cơ quan tạo máu chủ yếu sau sinh và mãi mãi sau khi trẻ ra đời. Sinh cả 3 dòng TB máu.
 Tuỷ đỏ: Phần tiếp tục tạo máu, có nhiều TB nguồn tạo máu, các TB máu đang biệt hoá và trưởng thành.
 Tuỷ vàng: Chứa nhiều TB mỡ, xấm lấn vùng tạo máu, hạn chế khả năng sinh máu, thường thấy ở thân các xương dài.
+ Lách.
+ Hạch.
− Đặc điểm tạo máu ở trẻ em:
+ Thường không ổn định và dễ bị rối loạn → rất dễ mắc các bệnh về máu nhưng cũng dễ phục hồi hơn người lớn.
+ Dễ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
+ Dễ bị thiếu máu nhưng cũng dễ phục hồi.
+ Khi trẻ thiếu máu nặng, tuỷ vàng ở thân xương dài dễ trở thành tuỷ đỏ để tạo máu và hoạt động mạnh. Các cơ quan
gan, lách, hạch cũng trở lại chức năng tạo máu giống thời kì bào thai → dễ có phả ứng gan, lách, hạch to khi bị thiếu
máu.

III. Đặc điểm máu ngoại vi ở trẻ em:

1.Các thành phần của máu: HC, BC, TC
 Hồng cầu:
− Số lượng hồng cầu: Thay đổi theo tuổi
+ Trẻ mới sinh đủ tháng: Số lượng HC rất cao khoảng 4.5 – 6.0 x 10 12/L. Hb: 16.6 g/dl. Vào ngày thứ 2 - 3 sau sinh khi
có hiện tượng vàng da sinh lý, HC bị vỡ.
+ Trẻ dưới 1 tuổi: Số lượng HC còn giảm, nhất là từ 6 - 12 tháng, HC còn khoảng 3 - 3.5 x 1012/L.
+ Trẻ 1 tuổi: Số lượng HC dần dần ổn định.
+ Trẻ > 2 tuổi: Số lượng HC ổn định khoảng 4 x 1012/L.
− Hemoglobin:
+ Cấu trúc Hb: Thay đổi từ HbF α2 γ2 → HbA α2 β2 → HbA2 α2 δ2.
+ Thành phần Hb: Sau khi sinh, Hb bào thai (HbF) khoảng 45 - 80%, sau đó giảm nhanh và được thay bằng Hb trưởng
thành (HbA). Lúc mới sinh, HbA khoảng 30%, tăng nhanh trong vài tháng. Đến 4 tuổi, HbF chỉ còn < 2% và HbA
chiếm 98%.
+ Số lượng Hb:
 Trẻ sơ sinh: Cao từ 17 – 19 g/dl máu sau đó giảm dần.
 Trẻ dưới 1 tuổi: Hb giảm do sự tạo máu chưa đáp ứng được nhu cầu trẻ lớn nhanh, còn thiếu một số yếu tố tạo máu, hệ
tiêu hóa còn kém, lượng sắt dự trữ giảm. Lúc này trẻ có hiện tượng thiếu sắt.
 Trẻ trên 1 tuổi: Hb tăng dần.
 Trẻ > 3 tuổi: Hb ổn định từ 14 – 14.5 g/dl máu.
− Thể tích trung bình HC (MCV):

− Huyết sắc tố trung bình HC (MCH):

24
− Nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC):

− Độ phân bố HC (RDW):

 Bạch cầu: Số lượng thay đổi nhiều, trẻ càng nhỏ số lượng BC càng cao
− Sơ sinh mới đẻ: 10 – 30 x 109/L (10.000 – 30.000/mm3).
− 7 – 15 ngày: 10 – 12 x 109/L.
− Bú mẹ: 11 x 109/L.
− Trên 1 tuổi: 8 x 109/L.

25
  Tiểu cầu: Số lượng ít thay đổi
− Sơ sinh: 100 – 400 x 109/L (100.000 – 400.000/mm3).
− Ngoài tuổi sơ sinh: 150 – 300 x 109/L.
2.Một số tính chất vật lý của máu:
− Khối lượng máu: Thay đổi theo tuổi:
+ Sơ sinh: Khoảng 14% trọng lượng cơ thể.
+ Dưới 1 tuổi: Khoảng 11% trọng lượng cơ thể.
+ Trẻ lớn: 7 – 8% trọng lượng cơ thể.
− Tỷ trọng máu ở trẻ sơ sinh rất cao (1,060 – 1,080).
IV. Các chỉ số về chảy máu và đông máu:
− Chức năng tạo các yếu tố đông máu chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh.
− Các yếu tố lệ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X, protein C, protein S, protein Z) có nồng độ thấp sau sinh.
− 13.VIÊM PHỔI
I. Đại cương:
1.Định nghĩa:
 Viêm phổi là viêm nhu mô phổi.
 Tổn thương viêm lan tỏa cả 2 phổi / tập trung ở 1 thùy phổi.
 Tình trạng tổn thương có thể phục hồi hoàn toàn / chỉ 1 phần.
 Theo WHO, viêm phổi bao gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, abces phổi.
 Viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện.
2.Dịch tễ:
 Là 1 trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ < 5 tuổi.
 Nhờ chủng ngừa, tỉ lệ tử vong do viêm phổi đang giảm nhưng tốc độ giảm chậm.
 Tỉ lệ mới mắc còn cao
 Xảy ra quanh năm, nhất là mùa lạnh / mùa mưa.
 Lây nhiễm qua các giọt chất tiết.
 Yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi:
II. Nguyên nhân:
26
 Sơ sinh 1 – 6 tháng 6 – 12 tháng 1 – 5 tuổi > 5 tuổi
- Siêu vi - Siêu vi - Siêu vi - Siêu vi
- Streptococcus
group B - Streptococcus - Streptococcus - Streptococcus - Streptococcus
pneumonia pneumonia pneumonia pneumonia

- Enteric gram (-) - Haemophilus - Haemophilus

influenza influenza

- Staphylococcus
- Chlamydia areus - Mycoplasma - Mycoplasma
Trachomatis pneumoniae pneumoniae
- Moraxella
- Moraxella - Chlamydia - Chlamydia
catarrhalis
catarrhalis pneumoniae pneumoniae

- Chlamydia
- RSV Trachomatis
- Bordetella

III. Cơ chế bệnh sinh:

 Xâm nhập của các tác nhân gây bệnh:
 Siêu vi lây từ người mang mầm bệnh (RSV...).
 VK vùng mũi hầu.
 Hóa chất từ không khí, dịch hít,...
 Giảm cơ chế đề kháng của đường hô hấp:
 Hàng rào cơ học / giải phẫu.
 Miễn dịch TB, dịch thể.

IV. Triệu chứng lâm sàng:

1.Cơ năng :
a.Giai đoạn khởi phát:
 Nhiễm siêu vi hô hấp trên: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi
 Nhiễm trùng: Sốt, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ.
 Triệu chứng tiêu hóa: Ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ.
 Khám thực thể: Chưa thấy triệu chứng đặc hiệu phổi.
b.Giai đoạn toàn phát:
 Dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ: Sốt cao dao động 38 – 39oC, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn.
 Ho khan / ho xuất tiết nhiều đờm dãi.
 Đau ngực.
 Thở nhanh: Dấu hiệu nhạy cảm nhất của viêm phổi. Ngưỡng thở nhanh theo tuổi:
 Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần / phút.
 Trẻ 2 - < 12 tháng: ≥ 50 lần / phút.
 Trẻ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần / phút.
 Suy hô hấp: Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở.
27
  Rút lõm lồng ngực: Dấu hiệu đặc hiệu nhất của viêm phổi nặng.
 Định nghĩa: Phần dưới của lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào.
 Chú ý: Không phai là rút lõm phần mềm giữa các xương sườn hay phần trên của xương sườn.
 Trẻ < 2 tháng: Rút lõm lồng ngực nặng mới có giá trị.
 Trẻ > 2 tháng: Rút lõm lồng ngực nhẹ cũng có giá trị.
2.Thực thể:
 Nhìn: Dấu hiệu khó thở, tím tái, lồng ngực bất cân xứng do tràn dịch / tràn khí màng phổi.
 Sờ, gõ: Ít giá trị.
 Nghe: Ran ẩm nhỏ hạt 1 hoặc 2 bên phổi (đỉnh điểm của bệnh), rale nổ (bệnh mới khởi phát hoặc sắp khỏi), rale ẩm
to hạt, rít, ngáy. Rale ẩm trung / to hạt gặp trong viêm phế quản.
 Trẻ lớn có thể có: Gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm.
 Trẻ < 2 tháng: Thở không đều, cơn ngưng thở, rên rỉ.
 Viêm phổi khò khè: Gợi ý nhiều nhiễm Mycoplasma, Chlamydia hoặc siêu vi, ít khả năng là VK.

V. Cận lâm sàng:

1.Xquang ngực: Quan trọng nhất.
 Chỉ định:
 Viêm phổi nặng cần nhập viện.
 Viêm phổi kém đáp ứng với điều trị ban đầu.
 Có biểu hiện LS không rõ ràng.
 Nghi ngờ có biến chứng (tràn dịch, tràn khí màng phổi).
 Cần chẩn đoán phân biệt.
 Hình ảnh mờ thâm nhiễm, nốt mờ rải rác 2 bên phổi, tập trung rốn phổi và cạnh tim.
 Hình ảnh đông đặc phổi (viêm phổi thùy / phân thùy).
 Hình ảnh tổn thương mô kẽ.
 Chú ý:
 Có thể không tương xứng với lâm sàng.
 Tổn thương có thể mất sau vài tuần – vài tháng từ khi khỏi bệnh.
 Viêm phổi không nặng, không chụp thường quy.
 Không cần chụp kiểm tra thường quy trước xuất viện nếu LS có đáp ứng.
 Ít giá trị trong gợi ý tác nhân:
 Viêm phổi thùy do phế cầu: Tổn thương đồng nhất.
 Viêm phổi do tụ cầu: Đau kiểu màng phổi.

28
 2.Công thức máu:
 BC > 15.000/mm3, Neutrophil tăng nghi do VK.
 BC bình thường / tăng nhẹ, lympho chiếm ưu thế nghi do virus.
 Eosophil tăng: Chlamydia trachomatis.
 Lympho tăng (> 10.000): Ho gà.
 VS, CRP tăng.
3.XN đờm:
 Nhuộm gram và soi dưới kính hiển vi.
 Cấy làm KSĐ: Mẫu đàm có giá trị khi ≤ 10 TB biểu mô, ≥ 25 TB BC (x100).
 Cấy máu: Xác định nguyên nhân, tỉ lệ (+) phụ thuộc nguyên nhân.
 Ngoài ra có thể: XN dịch màng phổi, sinh thiết, khí máu động mạch khi cần,...
 Tiêu chuẩn vàng: Sinh thiết phổi mù / soi cấy dịch rửa phế quản phế nang cho phép xác định tác nhân gây bệnh
nhưng ít làm và nhiều biến chứng.

VI. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp:

1.Phân loại theo vị trí tổn thương: Trên / dưới nắp thanh quản:
 Nhiễm khuẩn hô hấp trên:
 Viêm mũi – họng, viêm VA.
 Viêm amidan.
 Viêm tai giữa.
 Viêm xoang
 Nhiễm khuẩn hô hấp dưới:
 Viêm thanh quản.
 Viêm khí quản, phế quản.
 Viêm tiểu phế quản.
 Viêm phổi.

2.Phân loại theo ARI: (ở tuyến cơ sở)

3.

Trẻ < 2 tháng Trẻ 2 tháng – 5 tuổi

Bệnh rất nặng
 Li bì, khó đánh thức  Ngủ li bì, khó đánh thức
29
  Bỏ bú, bú kém
 Co giật  Không uống được
 Thở rít khi nằm yên  Co giật
 Thở rên  Thở rít khi nằm yên
 Sốt / hạ thân nhiệt  Suy dinh dưỡng nặng

Viêm phổi nặng

 Nhịp thở ≥ 60 lần / phút hoặc Viêm phổi nặng
Có rút lõm lồng ngực
 Rút lõm lồng ngực nặng, liên tục

Viêm phổi
Có thở nhanh
Nếu trẻ không có bệnh rất nặng hoặc viêm
phổi nặng  Không viêm phổi, ho hoặc cảm
lạnh
Không viêm phổi
Không thở nhanh

- Tiếp cận trẻ ho:

 Làm thế nào để biết trẻ bị nhiễm trùng hô hấp cấp?
☞ Ho < 30 ngày.
 Làm thế nào để biết trẻ bị viêm phổi?
☞ Thở nhanh (triệu chứng nhạy cảm nhất của viêm phổi).
 Khi nào cần cho trẻ nhập viện?
☞ Rút lõm lồng ngực (triệu chứng trung thành nhất của viêm
phổi nặng).
 Khi nào cần đưa trẻ nhập viện cấp cứu ngay?
☞ Khi có ít nhất 1 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân hoặc tím tái.
VII. Biến chứng:
 Hô hấp:
 Suy hô hấp cấp.
 Tràn dịch màng phổi.
 Tràn khí màng phổi
 Tràn mủ màng phổi.
 Viêm phổi hoại tử.
 Abces phổi.
 Pneumatoceles.
 Dò khí – phế quản.
 Toàn thân:
 Nhiễm trùng huyết.
 HC tán huyết tăng Ure huyết.
 HC tăng ADH không thích hợp.
 Khác:
 Nhiễm trùng TKTƯ.
 Viêm tủy xương.

30
  Viêm khớp nhiễm trùng.
 Viêm nội tâm mạc.
 Viêm màng ngoài tim.

VIII. Chẩn đoán:

 Tuyến cơ sở: Phân loại:
 Trẻ < 2 tháng: Phân loại là viêm phổi nặng khi có dấu hiệu: Thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực nặng.
 Trẻ 2 tháng – 5 tuổi: Phân loại
 Viêm phổi: Khi có thở nhanh.
 Viêm phổi nặng: Khi có rút lõm lồng ngực.
 Tuyến trên: Chẩn đoán dựa vào LS, CLS (Xquang).
1.Chẩn đoán xác định:
 LS: Sốt, ho, khó thở, thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực.
 Xquang phổi: Mờ thâm nhiễm.
2.Chẩn đoán có thể:
 LS: Có triệu chứng gợi ý.
 Xquang: Chưa thấy tổn thương trên nhu mô phổi hoặc nghi ngờ tổn thương nhu mô phổi.
3.Chẩn đoán phân biệt:
 Thở nhanh không sốt: Cơn hen, bệnh tim mạch, tâm lí, mất nước, toan chuyển hóa,...
 Thở nhanh + sốt: Thở nhanh do sốt, viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng huyết,...

IX. Điều trị:

 Nguyên tắc:
 Hỗ trợ hô hấp khi cần.
 Dùng KS.
 Điều trị biến chứng.
 Hỗ trợ dinh dưỡng nếu cần.
1.Hỗ trợ hô hấp:
 Chỉ định thở oxy (WHO 2016):
 Trẻ có biểu hiện tím trung ương (tím da và niêm mạc).
 SpO2 < 90%.
 Không uống được, bỏ bú vì khó thở.
 Rút lõm lồng ngực nặng.
 Thở rất nhanh (≥ 70 lần / phút ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi).
 Đầu gật gù.
 Bứt rứt, quấy khóc nhiều do thiếu oxy.
 Phập phồng cánh mũi.
 Thở oxy có đáp ứng: Triệu chứng giảm sau khi thở oxy.
 Trẻ cần phải thở oxy  Suy hô hấp độ II.
 Trẻ cần phải thở oxy với áp lực dương  Suy hô hấp độ III.
31
 Trẻ cần phải thở máy (thở ngáp, dọa ngưng thở)  Suy hô hấp độ IV.
2.Liều KS:
a.Viêm phổi: Điều trị ngoại trú, đường uống

Trẻ 2 tháng – 5 tuổi Trẻ > 5 tuổi

Điều trị ≥ 5 ngày Điều trị 7 – 10 ngày

Amoxicillin: 80 – 90 mg/kg/ngày chia 3 lần (max 4 g/ngày), Macrolid (nghi ngờ tác nhân không điển
7 – 10 ngày. hình):
Azithromycin:
Ngày 1: 10 mg/kg.
Ngày 2 – 5: 5 mg/kg/ngày.

Dị ứng Penicillin: Thay thế: Levofloxacin.

 Cefuroxime: 30 mg/kg/ngày chia 2 liều, 7 – 10 ngày.
 Cefprozil: 30 mg/kg/ngày chia 2 liều, 7 – 10 ngày.
 Cefdinir, Cefpodoxime.

Viêm phổi không sốt do viêm phổi không điển hình / dị ứng Đánh giá hiệu quả sau 48 – 72h.
beta – lactam: Macrolid
 Azithromycin:
Ngày 1: 10 mg/kg.
Ngày 2 – 5: 5 mg/kg/ngày.
 Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 liều, 7 – 10 ngày.

Điển hình Không điển hình

Tác nhân Phế cầu, Hib (có vách). Mycoplasma, Chlamydia (không vách).
Tuổi Mọi lứa tuổi. > 5 tuổi.
LS  Sốt > 38,5 OC > 3 ngày.  Sốt nhẹ / không sốt, ho dai dẳng.
 Rale nổ, ẩm nhỏ hạt khu trú.  Rale nổ, ẩm nhỏ / trung / to hạt, rít, ngáy.
CLS  CTM: BC tăng, NEU tăng.  CTM: BC bình thường.
 Xquang: Đám mờ đồng nhất, giới hạn rõ.  Xquang: Đám mờ không đồng nhất, giới hạn
không rõ (tổn thương lan ra trong cây phế
quản).
Điều trị  Beta – lactam: (tính dị ứng cao)  Macrolid: (kháng gần hết các tác nhân điển
Amoxicillin ± acid clavulanic (đắt, tác dụng hình)
phụ: tiêu chảy, nôn ói). Azithromycin (đắng, khó uống)
Cephalosporine thế hệ 2: Cefuroxime... (ít tác
dụng phụ hơn nhưng đắng, khó uống)

32
  Macrolid: Nếu dị ứng Beta – lactam.  Quinolon: Nếu kháng Macrolid (ảnh hưởng
đến phát triển xương, sụn)

 Nếu không đáp ứng với thuốc uống, chuyển sang KS đường tiêm như Aminoglycoside như: Amikacin, Gentamicin
(gây độc cho thận và tai → dùng tối đa 5 – 7 ngày).
 Nếu vẫn không đáp ứng với Aminoglycoside → đổi sang Vancomycin, Imipenem, Meropenem.
 Nếu vẫn không đáp ứng → Cấy máu/XN đờm làm KSĐ để lựa chọn KS còn nhạy với VK.
b.Viêm phổi nặng: Điều trị nội trú, đường tiêm truyền:

Trẻ < 2 tháng Trẻ > 2 tháng

Cefotaxime hoặc + Gentamycin: 5 – 7 Trẻ chủng ngừa đủ & sống ở vùng có tỉ lệ phế cầu kháng
Ampicillin: 100 - 200 mg/kg/ngày. thuốc thấp.
mg/kg/ngày chia 3 – 4 Ampicillin, Penicillin G.
cử

Oxacilline: 200 + Gentamycin nếu
mg/kg/ngày chia 4 lần
(tối đa 12 g/ngày)
Trẻ < 12 tháng & không chủng ngừa đủ, viêm phổi nặng, sống
nghi do tụ cầu ở vùng có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc cao
nhạy Methicillin (x
3 – 6 tuần). Cephalosporin III: ± Macrolide
 Cefotaxime: 150 – 200
+ Vancomycin 40 – 60
mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần,
mg/kg/ngày chia 4, max
max 10 g/ngày.
4 g/ngày. (nếu nghi
 Ceftriaxone: 80 – 100
MRSA).
mg/kg/ngày chia 1 – 2 lần,
max 4 g/ngày. (gây sốc
+ Oxacillin 150 – 200
phản vệ; không dùng ở trẻ mg/kg/ngày chia 4, max
sơ sinh vì gây vàng da và 12 g/ngày. (nếu nghi
khó chỉnh liều do ít cử MSSA).
tiêm).

c. Đánh giá hiệu quả KS: Sau 2 – 3 ngày.

 LS cải thiện.
 CLS cải thiện (nếu vào viện trong tình trạng nặng).
 CLS không cải thiện: Thêm thuốc, đổi thuốc, chuyển sang đường tiêm.
 Đường tiêm không cải thiện: Đổi liều, đổi thuốc, phối hợp thuốc.
3.Giảm ho – ho đàm:
 Thuốc tiêu chất nhầy:
 Acetylcystein (Acehasan, Exomuc, Acemuc, Mucomyst), Bromhexin (Bisolvon), Carbocystein (Solmux Broncho),
Ambroxol (Pediasolvan)...
 Thuốc này có thể phá hủy lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày  Thận trọng với BN có tiền sử loét dạ dày.
 Nhóm làm dịu họng, giảm ho: Glycerol, mật ong (cho trẻ > 1 tuổi), cam thảo, tần dày lá, sp.Astex, Pectol, Zecuf....
4.Giảm sốt:
 Khi < 38,5 OC: Lau mát, nằm thoáng, uống nhiều nước.
 Nhiệt độ nước lau dưới thân nhiệt 2 OC.

33
  Dùng 5 khăn: 2 đặt ở nách, 2 đặt ở bẹn, 1 lau khắp người. Nhúng lại khăn sau 1 – 2 phút.
 Cho đến khi thân nhiệt < 37,5 OC.
 Mặc quần áo mỏng, ngắn.
 Nằm ở nơi thoáng mát, có lưu chuyển không khí.
 Tránh lau rượu, chà chanh  Gây co mạch, sốt cao hơn.
 Hiện tại không khuyến cáo lau mát thường quy nếu lau mát làm trẻ khó chịu, quấy khóc.
 Khi ≥ 38,5 OC: Uống thuốc hạ sốt.
 Paracetamol: 10 – 15 mg/kg/lần cách nhau 6h.
 Ibuprofen: Không dùng trong sốt xuất huyết vì nguy cơ chảy máu.
 Hạ sốt cho trẻ dễ chịu, đề phòng co giật
X. Phòng bệnh:
 Chủng ngừa: Cúm, phế cầu, ho gà, sởi, bạch hầu, lao, Hib.
 Bú mẹ.
 Ăn dặm đúng cách.
 Bảo vệ sức khỏe bà mẹ.
 Phát hiện, xử trí kịp thời các trường hợp (suy / nhiễm trùng ?) hô hấp cấp tính.
14. THẤP TIM
Câu 1: Tiêu chuẩn Jone trong chẩn đoán bệnh thấp tim
Tiêu chuẩn Jone 2015

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

 Viêm tim  Sốt

 Viêm khớp ( sưng, nóng,  Đau khớp ( chỉ tính nếu không có Viêm khớp)
đau)  Vs >= 60 mm/giờ hoặc >= 30 nếu kèm sốt ở vùng dịch tễ có tần suất mắc bệnh
 Múa vờn Chorea cao
 Hồng ban vòng  CRP >= 30 mg/l
 Nốt cục dưới da ( hạt  PR kéo dài trên ECG (theo tuổi và nhịp tim)
Meynet)
Tiêu chuẩn bắt buộc: bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan máu nhóm A (cấy phết họng, test KN nhanh, tăng KT
kháng liên cầu beta tan máu nhóm A)
 Chẩn đoán xác định khi:
 2 TC chính + bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn
 1 TC chính + 2 TC phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu
 Khi vân dụng tiêu chuẩn chẩn đoán, nếu đã lấy TC chính là Viêm khớp thì KO được lấy TC phụ là đau khớp, lấy TC
chính là Viêm tim thì KO được lấy TC phụ là PR kéo dài
Ngoại lệ: trong 3 nhóm bệnh dưới đây được chẩn đoán là thấp tim
 Múa giật đơn thuần: Khi XĐ chắc chắn múa giật KO cần bất cứ tiêu chuẩn nào khác được coi là Thấp tim
 Viêm tim khởi phát chậm: thường ở tuổi thanh thiếu niên, bệnh diễn biến khá lâu, không cần bằng chứng nhiễm
LCK khi chẩn đoán Thấp tim
 Viêm tim tái phát: BN đã bị thấp tim khi có 1 TC chính và bằng chứng nhiễm LCK → Thấp tim cấp

Câu 2: Cách phòng bệnh thấp tim?

Cấp 0: áp dụng cho trẻ chưa bị bệnh thấp tim
 Hạn chế mọi khả năng gây viêm hầu họng do LCầu: như vệ sinh răng miệng hằng ngày, chữa sâu răng, giữ ấm cho
trẻ, ăn uống đầy đủ nhất là chất đạm
 Nếu bị viêm hầu họng: phải phát hiện kịp thời và điều trị ngày
 Cắt Amydal: trẻ > 12 tuổi có amydal to, viêm tái phát nhiều lần
Cấp 1: Phòng bệnh tiên phát
* Đối tượng: BN bị viêm họng do LC
34
 * Mục đích: phòng mắc bệnh Thấp tim
* Phương pháp
 Penicillin ( uống or tiêm) 1 triệu đv/ngày x 10 ngày hoặc
Benzathin penicillin G ( tiêm mông) 1,2 triệu x 1 lần hoặc
Amoxicillin (uống) 50mg/kg/lần/ngày x 10 ngày
 Nếu dị ứng PENICILLIN:
 Rovamycin 150.000 đv/kg/ngày x 10 ngày hoặc
 Clindamycin 20 mg/kg/ngày chia 2-3 lần x 10 ngày hoặc
 Azithromycin 12mg/kg/ lần/ngày x 10 ngày hoặc
 Clarithromycin 12mg/kg/ngày chia 2 lần x 10 ngày
Cấp 2: Phòng bệnh tái phát
*Đối tượng: BN đã được chẩn đoán Thấp tim
* Mục đích: phòng thấp tim tái phát
* Phương pháp:
 Benzathyl penicillin G - Tiêm bắp sâu ( mông), 28 ngày tiêm 1 lần
 1,2 triệu đv cho BN > 30kg
 600.000 đv cho BN <30kg
 Hoặc Penicillin V - uống hàng ngày
 1g/24h cho BN >= 30kg
 0,5g/24h cho BN <30kg
 Hoặc Erythromycin - Uống hàng ngày
9.1g/24h cho BN >=30kg
10. 0,5g/24h cho BN <30kg
Lưu ý: Khi đang thêm phòng thấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành uống trong các TH: suy tim nặng, bệnh lý
cấp tính, có CĐ nong van- mổ sửa van- thay van, mang thai

15. VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Câu 26: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của viêm màng não mủ ở trẻ em:

1. Triệu chứng lâm sàng:

Các triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và độ tuổi mắc bệnh. Hầu hết bệnh nhân khới phát với sốt
(94%) và trẻ thường khó chịu kèm đau đầu, nôn vọt. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau các triệu chứng
nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc qua các ổ nhiễm trùng cạnh não (viêm tai giữa, viêm xoang).

- Trẻ lớn:

+ Diễn tiến trong vài ngày, khởi phát với sốt, đau đầu, nôn ói, ngủ gà, kích thích.

+ Một số trường hợp diễn tiến nặng nhanh chóng trong vài giờ.

+ Một số trẻ xuất hiện cơn co giật trước khi được chẩn đoán hoặc trong thời gian điều trị, gợi ý do Hib, phế cầu.

+ Khám lâm sàng trẻ trong độ tuổi này điển hình với 2 hội chứng:

· Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, môi khô, lưỡi bẩn.

· Hội chứng màng não:

o Cơ năng: Đau đầu, nôn vọt, sợ ánh sáng, táo bón / tiêu chảy.

o Thực thể: Dấu cứng gáy (+), dấu Kernig (+), dấu Brudzinski (+).

- Trẻ sơ sinh và nhũ nhi:

+ Dấu hiệu lâm sàng của VMNM thường không đặc hiệu:

35
· Dấu hiệu sốt và thóp phồng có khi không có.

· Thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, rối loạn thân nhiệt (hạ thân nhiệt), rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích,
hôn mê) hoặc rối loạn tiêu hóa (bú kém, nôn, tiêu chảy), vàng da.

+ Trẻ có thể nhập viện với những biểu hiện sau:

· Sốt / hạ thân nhiệt.

· Vàng da.

· Triệu chứng hô hấp: Thở nhanh, thở không đều, cơn ngưng thở.

· Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, CRT kéo dài, da nổi bông.

· Triệu chứng tiêu hóa: Bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng.

· Triệu chứng thần kinh: Co giật, li bì, hôn mê, rối loạn trương lực cơ.

2. CLS:

- Chọc dò dịch não tủy

+ Chỉ định:

· Lâm sàng cần loại trừ viêm màng não.

· Lâm sàng gợi ý tình trạng viêm nhiễm của hệ thần kinh trung ương bao gồm: Khi trẻ có sốt kèm bất kì 1 triệu
chứng thần kinh nào sau đây:

o Hội chứng màng não.

o Hội chứng tổn thương não: Co giật toàn thân / khu trú, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú.

o Hội chứng tổn thương tủy: Yếu liệt chi.

+ Chống chỉ định:

· Tăng áp lực nội sọ

· Suy tuần hoàn

· Suy hô hấp

· Đang co giật

· Nhiễm trùng vùng chọc dò

· Rối loạn đông máu.

- Công thức máu:

+ Số lượng BC tăng cao, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính.

+ CRP tăng.

- Cấy máu: Khi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn đều cấy máu. Cấy máu dương tính rất có giá trị giúp chọn lựa
kháng sinh thay thế khi kháng sinh ban đầu không đáp ứng mà kết quả cấy DNT âm tính.

36
- Các xét nghiệm sinh hóa khác: Điện giải đồ, chức năng đông máu, đường máu mao mạch.

- Hình ảnh học:

+ Siêu âm xuyên thóp: Ở trẻ còn thóp giúp loại trừ một số chẩn đoán phân biệt (xuất huyết não – màng não, u não...)
và theo dõi các biến chứng trong quá trình điều trị viêm màng não vi khuẩn (tụ mủ dưới màng cứng, tụ dịch dưới
màng cứng, dãn não thất...).

+ CT scan:

· Chỉ định CT não để loại trừ tình trạng tăng áp lực nội sọ thường gây trì hoãn chọc dò thắt lưng một cách không cần
thiết. Có thể xem xét tiến hành chọc dò thắt lưng đối với trẻ nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn có lâm sàng ổn định,
không có dấu hiệu báo động tụt não trên lâm sàng.

· CT não nên được chỉ định trong những tình huống sau:

o Có dấu thần kinh khu trú (ngoại trừ dấu liệt dây VI).

o Cơn co giật khởi phát mới.

o Tri giác bệnh nhi thay đổi.

o Bệnh nhi suy giảm miễn dịch nặng.

· Nếu chỉ định CT não, nên khởi động sớm kháng sinh điều trị và cấy máu, không nên trì hoãn chờ kết quả hình ảnh
học thần kinh. Chọc dò thắt lưng nên được tiến hành sớm sau khi đã loại bỏ chống chỉ định.

1. Điều trị: Điều trị kháng khuẩn, điều trị hỗ trợ.

v Điều trị kháng khuẩn:

- Thuốc kháng khuẩn dùng trong VMNM phụ thuộc vào khả năng diệt khuẩn của thuốc trong dịch não tủy. Thành
công là khi không còn tìm thấy vi khuẩn trong dịch não tủy.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh:

· Kháng sinh nên được khởi đầu sớm ngay sau khi chọc dò thắt lưng.

· Trong trường hợp có chống chỉ định chọc dò thắt lưng, bệnh nhi nên được điều trị kháng sinh sớm đồng thời với
cấy máu.

· Kháng sinh thích hợp với sự nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh.

· Chọn kháng sinh diệt khuẩn.

· Thuốc phải thấm qua màng não tốt.

· Thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch, liều lượng đúng và thời gian điều trị đủ.

· Khi chưa biết loại vi khuẩn:

o < 3 tháng: phối hợp Ampicillin + Gentamycin + Cephalosporin III.

o ≥ 3 tháng: Cephalosporin III.

· Khi đã biết loại vi khuẩn:

o Listeria monocytogenes: Ampicillin.

37
o E.coli: Cephalosporin III.

o Phế cầu, Hib, não mô cầu: Cephalosporin III.

+ Liều lượng kháng sinh:

· Ampicillin: 200 mg/kg/ngày tiêm TM chia 4 lần.

· Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày tiêm TM chia 4 lần. Nếu là phế cầu 300 mg/kg/ngày.

· Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày tiêm TM 1 lần.

· Ceftazidim 150 mg/kg/ngày tiêm TM chia 3 lần.

· Gentamycin 5 – 7 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.

· Vancomycin 60 mg/kg/ngày chia 4 lần truyền TM 60 phút.

+ Thời gian điều trị:

· Phế cầu: 10 – 14 ngày.

· Não mô cầu: 5 – 7 ngày.

· Hib: 7 – 10 ngày.

· Listeria monocytogenes: 14 – 21 ngày.

· Nếu không xác định vi khuẩn: ≥ 14 ngày (trẻ sơ sinh), 10 – 14 ngày (nhũ nhi và trẻ lớn).

v Corticosteroids: Dexamethasone

- Nhằm hạn chế sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm khi dùng kháng sinh với nồng độ cao, diệt khuẩn
nhanh trong dịch não tủy.

- Liều 0,6 mg/kg/ngày đường TM chia 4 lần.

- Tác dụng tốt đối với VMNM do Hib, với các loại khác cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.

v Điều trị hỗ trợ:

- Đảm bảo hô hấp:

+ Cung cấp oxy đảm bảo SpO2 > 94%.

+ Chỉ định đặt nội khí quản:

· Ngưng thở / thở hước, không duy trì được sự thông thoáng đường thở.

· Glasgow < 10.

· Có thoát vị.

- Đảm bảo tuần hoàn:

+ Trẻ có sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn.

+ Trẻ không sốc, Na máu bình thường: Hạn chế dịch còn ½ - 2/3 nhu cầu.

38
- Chống phù não:

+ Tư thế: Nằm đầu cao 30 độ.

+ Hỗ trợ hô hấp.

- Mannitol 20%:

+ Chỉ định: Tất cả các trường hợp TALNS.

+ Chống chỉ định: Sốc, suy thận, tán huyết.

+ Liều: 0,25 – 1 g/kg/lần truyền TM trong 30 phút, lặp lại mỗi 6 – 8h, tối đa 5 ngày.

+ Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, tăng K máu.

- Natri ưu tương 3%:

+ Chỉ định: Tất cả các trường hợp TALNS.

+ Chống chỉ định: Na máu > 145 mEq/L.

+ Liều: 4 ml/kg/lần truyền TM trong 30 phút, lặp lại mỗi 6 – 8h, tối đa 7 ngày.

+ Tác dụng phụ: Tăng Na máu, hạ K máu.

è Ưu điểm hơn so với Mannitol khi BN có sốc.

- Chống co giật:

+ Tư thế: nằm nghiêng tránh hít sặc.

+ Hỗ trợ hô hấp.

+ Cắt cơn giật: Bezodiazepine là lựa chọn đầu tiên ở trẻ em do hiệu quả và ít tác dụng phụ:

· Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn Phenobarbital truyền TM.

· Midazolam ít gây ngưng thở hơn Diazepam.

· Midazolam: 0,2 mg/kg/lần tiêm TMC, tối đa 10 mg. Lặp lại liều 2 nếu sau 10 phút còn co giật, tối đa 3 liều.

· Diazepam: 0,2 mg/kg/lần tiêm TMC hoặc 0,3 – 0,5 mg/kg/lần bơm hậu môn.

- Đảm bảo dinh dưỡng: Đặt sonde dạ dày nuôi ăn / truyền dịch nuôi dưỡng.

- Điều trị hỗ trợ khác:

+ Hạ sốt: Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần khi sốt > 38,5OC, cách mỗi 4 – 6h.

+ Hạ đường huyết: Khi đường huyết mao mạch < 2,7 mmol/L.

· Trẻ sơ sinh: Glucose 10% 2 ml/kg/lần tiêm TMC 2 – 3 phút.

· Trẻ em: Glucose 30% 2 ml/kg/lần tiêm TMC 2 – 3 phút.

· Duy trì mức đường huyết 4 – 8 mmol/L.

17. SUY DINH DƯỠNG

39
 Câu 1: Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

1.Nguyên nhân
- Sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng:
+ Mẹ mất sữa hoặc thiếu sữa chỉ nuôi trẻ đơn thuần bằng sữa bò hoặc nước cháo loãng mà chưa biết hết tác hại
của trẻ < 6 tháng không được nuôi bằng sữa mẹ.
+ Ăn sam quá sớm hoặc quá muộn, thức ăn mất cân đối theo ô vuông thức ăn.Cai sữa quá sớm cho trẻ.
+ Trẻ ốm bị ăn kiêng quá mức, chỉ ăn cháo muối, cháo đường kéo dài nhiều ngày.
- Nhiễm trùng và ký sinh trùng:
+ Nhiễm trùng tiên phát: Viêm phổi, ỉa chảy, lao, giun sán..
+ Giữa suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn có mối liên quan chặt chẽ:
 Suy dinh dưỡng → tăng tính cảm thụ đối với nhiễm khuẩn.
 Nhiễm khuẩn → suy dinh dưỡng nặng hơn.

2.Yếu tố thuận lợi:

- Bà mẹ ăn quá kiêng khem khi mang thai dẫn đến trẻ bị suy dinh dưỡng trong bào thai, cân nặng lúc sinh thấp.
- Trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường kém vệ sinh.
- Trẻ không được chủng ngừa theo lịch, nhất là với các bệnh bắt buộc.
- Trẻ đẻ thấp cân: Suy dinh dưỡng bào thai, trẻ đẻ non.
- Dị tật bẩm sinh: Sứt môi, hở hàm ếch, hẹp môn vị, phình đại tràng bẩm sinh; Tim bẩm sinh; tật đầu nhỏ, não
úng thủy, bại não, Hội chứng Down.
- Kinh tế gia đình khó khăn: Bà mẹ phải lao động vất vả không có thời gian cho con bú đầy đủ và chăm sóc con
chu đáo; Mẹ ăn không đủ dinh dưỡng nên thiếu sữa cho con bú. .
- Gia đình đông con: Thức ăn cho trẻ thiếu cả về chất lượng lẫn số lượng.
- Dịch vụ chăm sóc y tế kém

Câu 2: Phân loại suy dinh dưỡng, ưu và nhược điểm

Thông dụng nhất là 3 cách phân loại sau:

1.Phân loại theo mức độ: WHO 1981

- Dựa vào tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi: áp dụng công thức P= 9+1.5 (n-1) (trong đó n: tuổi) để tính cân nặng
trung bình của trẻ bình thường, sau đó so sánh cân nặng của bệnh nhi với cân nặng trung bình vừa tính được (kiến
thức cô giảng trên lớp)
+ SDD độ I: Cân nặng còn 70 - 80% so với cân nặng của trẻ bình thường. Tương đương dưới - 2SD - 3SD.
+ SDD độ II: Cân nặng còn 60 - 70% so với cân nặng của trẻ bình thường. Tương đương dưới - 3SD - 4SD.
+ SDD độ III: Cân nặng còn dưới 60% so với cân nặng của trẻ bình thường tương đương dưới - 4SD.
- Ưu nhược điểm
+ Ưu điểm: rất đơn giản; đánh giá nhanh được các mức độ SDD I,II,III; áp dụng rộng rãi ngoài cộng đồng
+ Nhược điểm: không phân biệt được SDD cấp hoặc mạn (sdd cấp hay mạn thì cân nặng vẫn sụt á, chỉ đánh giá
được cấp hoặc mạn dựa vào chiều cao thôi; nchung khi thiếu chất thì sụt cân trước rồi mới lùn sau); không phân loại
được các thể SDD nặng (SDD nặng bao gồm: thể phù kwashiokor, thể teo đét Marasmus, thể hỗn hợp bao gồm cả 2
loại trên; phân loại này kh có nên xếp vào nhược điểm)

2.Phân loại theo WaterLow (1976)

40
 Dựa vào 2 chỉ tiêu: Cân nặng so với chiều cao (dò bảng) và chiều cao so với tuổi (áp dụng CT 75cm+ 5(n-1) để
tính chiều cao trung bình của trẻ bình thường, sau đó lấy chiều cao hiện tại của bệnh nhi so sánh với chiều cao trung
bình)

- Ưu điểm:
Phân loại được SDD cấp hoặc mãn, biết được diễn
tiến của bệnh
Áp dụng được ngoài cộng đồng để bố sung C1
- Nhược điểm:
Không phân loại được các thể SDD nặng
Không đánh giá được mức độ SDD

3.Phân loại theo các thể SDD nặng (theo Wellcome 1970)
Đánh giá cân nặng theo tuổi phối hợp với triệu chứng phù:
- Ưu điểm:
Tiện lợi
Phân loại nhanh các thể SDD nặng
- Nhược điểm
Chưa phát hiện được SDD nhẹ và vừa
Không phân loại được SDD cấp và mạn
Không áp dụng được ngoài cộng đồng

Câu 3: Lâm sàng và CLS của các thể SDD

 LÂM SÀNG
1. Suy dinh dưỡng nhẹ:
- Cân nặng còn 70 - 80% (- 2SD - 3SD)
- Mất lớp mỡ dưới da bụng.
- Trẻ còn thèm ăn, chưa có rối loạn tiêu hóa.
2. Suy dinh dưỡng vừa:
- Cân nặng còn 60 - 70% (- 3SD - 4SD)
- Mất lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi.
- Rối loạn tiêu hóa từng đợt.
- Trẻ có thể biếng ăn.
3. Suy dinh dưỡng nặng:
a) Thể teo đét (Marasmus): Trẻ SDD do đói thật sự, trẻ thiếu tất cả các chất ở múc độ trầm trọng.

- Tinh thần mệt mỏi hay quấy khóc, ít phản ứng với ngoại
cảnh.
- Cân nặng còn dưới 60% (< - 4SD)
- Trẻ gầy đét, da bọc xương, vẻ mặt như cụ già, mất lớp
mỡ dưới da bụng, mông, chi, má.
- Cơ nhão, 4 chi khẳng khiu, ảnh hưởng tới sự phát triển
vận động của trẻ.
- Thường xuyên rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy, phân sống,
bụng chướng.
- Gan bình thường hoặc to ít.
b. Thể phù (Kwashiokor): Trẻ bị suy dinh dưỡng vì ăn quá nhiều bột "no giả tạo".
- Trẻ hay quấy khóc kém vận động.
- Trẻ phù từ chân đến mặt rồi phù toàn thân: phù trắng,
mềm, ấn lõm.
- Cơ nhão đôi lúc bị che lấp do phù.
- Lớp mỡ dưới da còn được giữ lại nhưng không chắc.

41
 - Da khô, trên da có thể xuất hiện những mảng sắc tố ở bẹn, đùi, tay. Lúc đầu là những chấm đỏ rải rác, lan dần
rồi tụ lại thành đám màu nâu sẫm, vài ngày sau bong da để lại lớp da non, rit nước và dễ bị nhiễm khuẩn.
- Tóc thưa dễ rụng, bạc màu, móng mềm dễ gãy.
- Răng dễ sâu, dễ rụng, mọc chậm so với tuổi.
- Rối loạn hấp thu: Kém ăn, hay nôn, ỉa phân sống, lỏng có nhầy mỡ, bụng chướng do nhu động ruột giảm..
- Gan to và chắc do thoái hóa mỡ, nếu nặng có thể gây tử vong do suy gan.
c. Thể phối hợp:
- Cân nặng còn dưới 60% (<-4SD).
- Trẻ phù nhưng có thể lại gầy đét, kém ăn và hay bị rối loạn tiêu hóa.
* Các triệu chứng kèm theo trong suy dinh dưỡng nặng là thiếu máu, thiếu Vitamin đặc biệt là Vitamin A làm
trẻ dễ khô mắt, mù mắt vĩnh viễn.

 CẬN LÂM SÀNG

- Máu:
+ Hồng cầu, bạch cầu giảm về số lượng lẫn chất lượng; Hb giảm, Hct giảm.
+ Protein máu giảm ít hoặc bình thường ở thể teo đét, giảm nhiều ở thể phù (4g%). Albumin huyết thanh giảm
rõ ở trẻ SDD thể phù.
+ Điện giải đồ: K+ thường giảm.
+ Chỉ số White Head (acid amin không cần/Acid amin cần) tăng cao trong thể phù. (Bình thường 0,8 - 2).
+ Chất béo trong máu giảm: Lipid, Cholesterol, Triglycerid
- Nước tiểu: Số lượng nước tiểu ít, màu vàng, có thể có ít Albumin.Tỷ số ure/creatinin giảm.
- Phân: Cặn dư phân có thể thấy các chất chưa tiêu hóa: tinh bột, sợi cơ, hạt mỡ.
- Dịch tiêu hóa: Độ toan toàn phần, độ toan tự do, men Pepsin, lipase, Amylase, tripsin ở dịch vị, dịch tá tràng,
ruột đều giảm
- Miễn dịch
+ Miễn dịch thể dịch: bình thường.
+ Miễn dịch tể bào: có tổn thương rõ rệt, tế bào Lympho T giảm.
+ Miễn dịch tại chỗ: IgA tiết giảm.
- X quang xương: Có dấu hiệu loãng xương, điểm cốt hóa xuất hiện muộn.

Câu 4: phòng bệnh SDD

SDD có thể phòng tránh được. Từ nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi đã nêu ta có thể phòng SDD bằng các
biện pháp.

- Chăm sóc trẻ từ trong bụng mẹ:

+ Khám thai định kỳ, theo dõi sự tăng cân của bà mẹ.
+ Bổ sung thức ăn kịp thời, bồi phụ thêm Vitamin A, D, viên sắt để phòng chống thiếu máu cho bà mẹ và tránh
cho trẻ bị suy dinh dưỡng từ trong bào thai.
- Giáo dục nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý:
+ Cho trẻ bú mẹ ngay sau đẻ, bú hoàn toàn sữa mẹ trong vòng 4 - 6 tháng đầu, kéo dài đến 18 - 24 tháng tuổi.
Cho trẻ bú theo nhu cầu.
+ Ăn bổ sung bắt đầu từ tháng 4 - 6, theo ô vuông thức ăn. Cho ăn từ ít đến nhiều, từ lỏng đến đặc để trẻ thích
nghi.
- Tiêm chủng phòng bệnh:
+ Thực hiện tiêm chủng đúng lịch.
+ Điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn.
- Theo dõi cân nặng: So sánh với biểu đồ tăng trưởng để phát hiện sớm những trẻ SDD, trẻ giảm hoặc tăng cân
bất thường để tư vấn dinh dưỡng đúng cách và kịp thời.
+ Trẻ < 1 tuổi mỗi tháng cân trẻ một lần.
+ Trẻ 2 -5 tuổi: 2 -3 tháng cân 1 lần.
- Sinh đẻ có kế hoạch: Bà mẹ tránh đẻ dày, đẻ nhiều. Mỗi gia đình chỉ nên có từ 1 đến 2 con.

42
 - Giáo dục sức khỏe: Giáo dục cho bà mẹ kiến thức về chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ để phòng chống SDD cho
con mình.
18. VIÊM CẦU THẬN CẤP
 Nguyên nhân
1. Nhiễm trùng
- VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng: hay gặp nhất. Vi khuẩn lây bệnh là liên cầu tan huyết bêta nhóm A, có rất
nhiều tuýp nhưng chỉ có một số tuýp gây viêm cầu thận, trong đó:
+ Tuýp 12 thường gây viêm họng vào mùa đông
+ Tuýp 49 thường gây viêm da vào mùa hè.
+ Kháng nguyên gây bệnh là Protein M của màng tế bào liên cầu .
- Bệnh nhiễm trùng khác:tụ cầu, phế cầu, não mô cầu, trực khuẩn thương hàn, giang mai,...
2. Virus: Cosackie, Cytomegalovirut, Epstain-Barr, virut viêm gan B, virút quai bị, ...
3. Sau nhiễm nấm và ký sinh trùng: sốt rét,sán lá gan, Toxoplasma
4. Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, Henoch
schonlein, bệnh thận IgA, viêm đa động mạch
dạng nút,…
5. Các bệnh cầu thận nguyên phát.
6. Bệnh khác: HC Guilain Barré, sau chích ngừa
BH – HG –UV

 SLB: Bệnh VCTC sau nhiễm liên cầu là một

bệnh lý miễn dịch.
Liên cầu khuẩn xâm nhập
-> cơ thể sản sinh kháng thể chống lại kháng
nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn
-> Sự tương tác giữa KN-KT + sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch trong cầu thận
-> hoạt hoá hệ thống bổ thể, hệ thống đông
máu, hệ thống kinin, bạch cầu đa nhân trung
tính, tế bào Mast…, (để loại phức hợp miễn
dịch khỏi tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng
đọng phức hợp miễn dịch trong cầu thận).
-> Tăng sinh tế bào, phù nề xuất tiết
➔ viêm mao mạch cầu thận:
− Tăng tính thấm mao mạch cầu thận ➔
Protein vượt qua màng nền vào khoang
Bowmann, làm xuất hiện protein niệu.
− Tăng sinh, phù nề, co mạch ở cầu thận làm
giảm dòng máu đến thận -> tăng tiết renin, hoạt
hoá hệ RAA -> THA. Có thể tăng huyết áp
kịch phát gây co giật, hôn mê và suy tim cấp
tính, hen tim, phù phổi cấp.
− Ứ muối và nước (do mức lọc cầu thận giảm + sự tăng tiết aldosteron và ADH) -> phù.
 Mức lọc cầu thận giảm gây thiểu niệu, vô niệu, tăng urê máu, tăng creatinin và rối loạn nước điện giải, rối loạn
thăng bằng kiềm-toan.
Ngoài ra theo quan điểm hiện tại, bệnh VCTC không chỉ viêm ở mao mạch cầu thận mà phản ứng KN-KT còn tác
động lên toàn bộ hệ thống mạch máu ngoại vi làm tăng tính thấm mao mạch, gây ứ dịch ở khoang gian bào và co
mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi

 LS
Thường xuất hiện sau 1 – 3 tuần lễ kể từ ngày bị bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc ngoài da, bệnh cảnh lâm
sàng rất khác nhau, thường xuất hiện tam chứng cổ điển của viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, đái máu.
* Phù:
- Thường xuất hiện buổi sáng ở mặt, thấy mí mắt phù nhẹ, có thể khỏi nhanh hoặc lan xuống chi rồi toàn thân. Phù
nặng gặp 12%.
- Đặc điểm: phù trắng, mềm, ấn lõm, bắt đầu từ mặt đến chân, ăn nhạt giảm phù.

43
 * Cao huyết áp: Có ở 50 – 90% trẻ.
Tăng nhẹ (10-20 mmHg) cả huyết áp tâm thu và tâm trương, thường xuất hiện trong tuần lễ đầu . Nếu huyết áp tăng
cao dẫn đến biến chứng:
- Tim mạch:
+ Nhẹ: mạch chậm, tim có thể hơi to.
+ Nặng: khó thở, ho, tức ngực, tim có tiếng thổi tâm thu hoặc ngựa phi, mạch nhanh, gan to, tím tái.
+ Rất nặng với bệnh cảnh của cơn hen tim cấp, rồi phù phổi cấp do suy tim trái nặng.
- Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, nôn, co giật và hôn mê gọi là bệnh não cao huyết áp.
* Đái máu: thường xảy ra ở 30 – 50% trẻ.
- Xuất hiện cùng với phù, có ở phần lớn các trường hợp các ngày đầu, nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu như nước rửa thịt.
- Đái máu đại thể thường giảm sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài từ 3 – 6 tháng.
Lưu ý: Có một số ít trẻ viêm cầu thận cấp sau liên cầu không có biểu hiện trên lâm sàng.

 CLS
1. Xét nghiệm nước tiểu:
- Cặn nước tiểu: thấy hồng cầu dày đặc hoặc rải rác, hồng cầu biến dạng, méo
mó
- Trụ hồng cầu: đặc trưng cho hồng cầu từ thận xuống.
- Bạch cầu và trụ hạt.
- Tỷ trọng tăng (do nước tiểu bị cô đặc), bình thường 1,015 -1,025.
- Protein niệu: bao giờ cũng có, thường <2g/24 giờ, trong giai đoạn thiểu niệu, nồng độ protein niệu có thể rất cao,
nhưng sau đó giảm nhanh.
2.Xét nghiệm máu:
- Bổ thể giảm (ở 90% bệnh nhân VCTC), giảm thành phần C3 là chủ yếu, tuần thứ 6 mới trở về bình thường.
- ASLO tăng.
- Urê tăng trong giai đoạn thiểu niệu nhưng dưới 50mg % (bình thường 15-45 mg %), Creatinin tăng ( bình thường
0,6 - 1,3 mg% ).
- Vss tăng.

Điều trị:
1. Nghỉ ngơi :
 Nằm nghỉ : giai đoạn cấp tính đặc biệt khi có cao huyết áp , đái máu đại thể 2-3 tuần
 Đi học : sau khi bệnh ổn định 1 tháng .
 Thể dục, lao động : 6 tháng sau,.
 Tiêm chủng : sau 1-2 năm bệnh ổn định .
2. Chế độ ăn uống :
 Hạn chế nước , ăn nhạt tuyệt đối khi còn phù ,không cần hạn chế protid trừ thể vô niệu .
 Nước : giai đoạn còn phù, nước cho bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước cộng thêm 200- 300 ml nước uống.
Nếu trẻ bị sốt, cần thêm nước cứ tăng l°C cho 10% nhu cầu nước hàng ngày.
3. Kháng sinh :
 Sử dụng khi còn viêm họng, viêm da
 Chỉ nên cho Penicillin, nếu phản ứng với penicillin thì cho erythromycin, liều penicilin : 1 triệu đơn vị X 10 ngày
tiêm bắp hoặc viên uống chia 2 lần
 Sau đó : viên 400.000 đơn vị / ngày hoặc benzathin Penicillin 1,2 triệu đơn vị, 3 tuần tiêm 1 lần cho đến khi máu
lắng hoàn toàn trở về bình thường , hồng cầu và Protein hết hẳn trong nước tiểu ,thời gian kéo dài 4 - 6 tháng.
4. Thuốc lợi niệu :
Chỉ dùng trong các trường hợp có phù to và các thể có biến chứng :
 Furosemid 2 mg/kg/24 giờ.
5. Điều trị các biến chứng :
a. Thể não do cao huyết áp :
 Ăn nhạt tuyệt đối.
 Hạn chế nước.
 Thuốc lợi niệu : Furosemid
 Thuốc hạ áp
 Chống phù não, chống co giật nếu có.
b. Thể suy tim cấp :
44
 Chế độ ăn, hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần như trên, ngoài ra phải chỉ định
thêm :
- Thở oxy.
- Thuốc trợ tim : Digoxin.
- Điều trị phù phổi cấp nếu có.
Phòng bệnh:
 Giữ vệ sinh sạch sẽ cho trẻ .
 Môi trường được bảo vệ để trẻ không bị các bệnh lở hoặc viêm họng .
 Ở những trẻ hay bị mắc những bệnh nhiễm khuẩn do liên cầu cần dự phòng bằng pencillin như phòng thấp tiên phát.
 Loại trừ các ổ nhiễm khuẩn xuất hiện cấp hoặc mạn ở mũi, họng, răng, xoang
 Đối với trẻ đã bị viêm cầu thận cấp ,phải đề phòng tái phát hoặc trở thành viêm cầu thận mãn bằng cách tích cực
điều trị kịp thời các ổ nhiễm khuẩn đặc biệt do liên cầu, giữ cho trẻ tránh bị lạnh đột ngột.
19 THIẾU MÁU THIẾU SẮT
I. Định nghĩa:
 Thiếu máu là trường hợp giảm nồng độ hemoglobin (Hb) hay khối HC, thấp hơn giới hạn bình thường của người cùng
lứa tuổi.
 Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), gọi là thiếu máu khi lượng Hb dưới giới hạn sau:

Tuổi / giới Hb bình thường Thiếu máu

(g/dl) (Hb ≤ giới hạn)

Trẻ sơ sinh đủ tháng 13,5 – 18,5 13,5 (Hct 34 %)

Trẻ 2 – 6 tháng 9,5 – 13,5 9,5 (Hct 28 %)

Trẻ 6 tháng – 2 tuổi 10,5 – 13,5 10,5 (Hct 33 %)

Trẻ 2 – 6 tuổi 11,0 – 14,4 11,0 (Hct 33 %)

Trẻ 6 – 12 tuổi 11,5 – 15,5 11,5 (Hct 34 %)

Nam trưởng thành 13,0 – 17,0 13,0 (Hct 34 %)

Nữ trưởng thành 12,0 – 15,0 12,0 (Hct 36 %)

(không mang thai)

II. Chuyển hóa sắt trong cơ thể:

 Cấu trúc hemoglobin (Hb): Hb = Hem + Globin:
Hem = Fe2+ + porphyrin.
Globin = 2 chuỗi α + 2 chuỗi β.

 Nhu cầu sắt mỗi ngày:

 Sắt là chất dinh dưỡng thiết yếu của con người.
 Người lớn: 1 mg/ngày.
 Trẻ em: 2 mg/ngày.
 Phụ nữ có kinh: 5 mg/ngày.
 Phụ nữ có thai: 7 mg/ngày.
 Nguồn cung cấp sắt:
 HC già: 25 mg/ngày.
 Thức ăn: 1 mg/ngày.
 Hấp thu sắt trong cơ thể:
 Qua niêm mạc tá tràng.
45
  Qua huyết tương.
 Hấp thu sắt ở TB đích.

 Chuyển hóa sắt:

 90 – 95 % lượng sắt trong cơ thể được tái sử dụng từ nguồn sắt do HC già bị phá hủy giải phóng ra; 5 – 10 % (1 – 2
mg) từ thức ăn.
 Quá trình hấp thu sắt diễn ra chủ yếu ở dạ dày, hành tá tràng, đoạn đầu hỗng tràng.
 Sự phân phối sắt trong cơ thể: HC, cơ, mô dự trữ, men.
 75 %: Hb, Myoglobulin
 22 %: Ferritin, Hemosiderine.
 3 %: Catalase, Cytochrome.
 Dạng sắt trong cơ thể:
 Sắt trong huyết tương: Transferrin.
 Sắt trong mô dự trữ: Ferritin, Hemosiderine.

III. Cơ chế sinh lí bệnh:

HC không tổng hợp được Hb đủ lượng bên trong TB  Làm BN bị: - Thiếu máu.
- Kích thước HC nhỏ lại. - HC nhỏ.
- Nhợt màu khi nhuộm.
- Nhược sắc.

IV. Nguyên nhân:

 Không cung cấp đủ nhu cầu sắt:
 Do tăng nhu cầu sắt.
 Do cung cấp thiếu.
 Do cơ thể giảm hấp thu sắt.
 Mất sắt do mất máu mạn tính:
 Loét dạ dày - tá tràng biến chứng chảy máu, nhiễm giun móc.
 Tan máu.
 Rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh: Hiếm gặp.
 Nguyên nhân thiếu sắt thường gặp ở trẻ:
 Thiếu dự trữ: Sinh non / già tháng, suy dinh dưỡng bào thai, đa thai.
 Tăng nhu cầu: Nhũ nhi, đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai, tim bẩm sinh tím, đa HC.
 Dinh dưỡng không đủ:
 Sắt trong sữa: 1 mg/l. Nồng độ sắt hấp thu từ sữa mẹ 30 %, sữa bò 10 %.
 Lượng sắt trung bình trong 100 g thực phẩm:
o Thịt: 1 – 3 mg.
o Trứng: 2,6 mg.
o Mè: 8,1 mg.
o Đậu nành: 6,1 mg.

46
V. Triệu chứng LS:
 Tóc xơ xác, dễ bị chẻ, dễ gãy.
 Lưỡi mất gai (láng bóng).
 Da khô.
 Móng tay chân lõm, biến sạng, có sọc, dễ gãy.
 Thường xảy ra ở trẻ < 2 tuổi.
 Xuất hiện từ từ, phụ thuộc mức độ thiếu sắt.
 Chán ăn, giảm tập trung, hay quên...
 Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, lật.
 Da xanh, niêm mạc nhợt.
 Gan lách có thể to ở trẻ nhũ nhi.
 Một số triệu chứng đặc trưng của thiếu máu thiếu sắt:
 Các triệu chứng về tâm – thần kinh.
 Chán ăn.
 Móng lõm lòng thuyền.
 Viêm nứt góc miệng.
 Viêm lưỡi, teo gai lưỡi.
 Viêm – hẹp thực quản.
VI. CLS:
 Công thức máu: Hb giảm, Hct giảm, MCV < 80 fl, MCH < 28 pg, MCHC < 30.
 Dạng huyết cầu: HC nhỏ, nhược sắc.
 Huyết đồ: HC nhỏ, nhược sắc, kích thước không đều, đa sắc, bút chì, có khi có HC bia.
 Ferritin < 12 ng/ml.
 Sắt huyết thanh < 30 µg/dl (< 5,35 μmol/L).
 Độ bão hòa transferrin < 15 % thường chỉ ra tình trạng thiếu sắt.
VII. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh Sắt huyết thanh Ferritin XN đặc hiệu

Thiếu sắt   Ferritin

Viêm nhiễm   VS, CRP 

Ngộ độc chì    Ala niệu, Pb 

Thalassemia   Điện di Hb

VIII. Diễn tiến:

 Không điều trị: Tử vong.
 Có điều trị:
 12 – 24h: Ổn định TK, hết quấy.
 24 – 48h: HC non xuất hiện.
 48 – 72h: HC lưới tăng.
47
  4 – 30 ngày: Hb tăng.
 1 – 3 tháng: Tái dự trữ sắt.
IX. Điều trị:
 Mục tiêu: Đưa sắt huyết tương về bình thường, tạo sự trữ sắt tại tủy.
 Nguyên tắc:
 Bù sắt: Phối hợp thuốc sắt, dinh dưỡng.
 Điều trị nguyên nhân thiếu sắt
 Điều trị triệu chứng:
Thiếu máu nặng Hb < 5 g%: truyền HC lưới 3 – 5 ml/kg/ lần tốc độ < 2 ml/kg/giờ.
 Điều trị nguyên nhân (nếu có).
 Điều trị đặc hiệu:
 Chế độ ăn:
 Giàu đạm.
 Bổ sung thức ăn giàu sắt: Các loại thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết...
 Tăng cường thức ăn giàu vitC: Cam, quýt, cà chua, khoai tây.
 Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: Trà, sữa, phosphate, phytates.
 Thuốc bổ sung sắt:
 Thuốc sắt: 4 – 6 mg/kg/ngày chia 3 lần, uống xa bữa ăn.
 Có thể dùng sắt dạng tiêm bắp sâu nếu không uống được.
 Thòi gian điều trị: 2 – 3 tháng để phục hồi dự trữ sắt.
 Nguyên tắc điều trị thuốc sắt: (6)
o Muối Fe (II) hấp thụ tốt hơn muối Fe (III).
o Acid ascorbic tăng hấp thu sắt.
o Sắt được hấp thụ tốt nhất khi uống lúc đói (dạ dày rỗng).
o Không uống viên sắt cùng các thuốc kháng acid.
o Phức hợp polysaccharide sắt (Niferex) ít biến chứng hơn so với muối sắt.
o Nếu thiếu sắt do kém hấp thu, cần dùng sắt truyền TM.
X. Phòng ngừa:
 Chế độ dinh dưỡng tốt cho hấp thu chất sắt:
 Duy trì bú mẹ ít nhất đến 6 tháng tuổi.
 Nếu phải uống sữa công thức: Dùng sữa có tăng cường chất sắt (6 – 12 mg/l) ít nhất đên 1 tuổi.
 Dùng bột có tăng cường chất sắt từ 6 – 12 tháng.
 Bổ sung sắt cho trẻ sinh nhẹ cân:
 1,5 – 2 kg: 2 mg/kg/ngày.
 1,0 – 1,5 kg: 3 mg/kg/ngày.
 < 1,0 kg: 4 mg/kg/ngày.

48
 20. TIÊU CHẢY CẤP
I. NGUYÊN NHÂN
1. Virus
 Rotavirus : tác nhân chính gây tiêu chảy nặng, đe doạ tính mạng trẻ < 2 tuổi ( nhóm A hay gặp ở trẻ em, nhóm B
thường gặp ở người lớn).
 Adenovirus
 Norwalkvirus
 Calcivirus
 Enterovirus
2. Vi khuẩn
 Coli đường ruột Escherichia coli: chiếm 25% tiêu chảy cấp, có 5 type ( E.coli độc tố ruột, E.coli bám dính, E.coli
gây bệnh, E.coli xâm nhập, E.coli gây chảy máu ruột)
 Trực trùng lỵ ( Shigella): tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ, có 4 nhóm huyết thanh: S.plexneri, S.Dyénteria,
S.Sonei, S.body.
 Campylobacter jejuni
 Salmonella không gây thương hàn
 Vibrio Cholerae 01
3. Ký sinh khuẩn
 Entamoeba histolytica ( Amip)
 Giardia lamblia
 Cryptosoridium
4. Nguyên nhân khác
 Sai lầm chế độ ăn
 Dị ứng thức ăn
 Sử dụng kháng sinh
 …

49
 II. CƠ CHẾ
1. Tiêu chảy xâm nhập
 Tác nhân: Shigella, EIEC, EHEC, Campylobacter jejuni, salmonella, Yersinia,…
 Vk xâm nhập vào tb liên bào ruột non -> nhân lên và phá huỷ tế bào -> bong tế bào và gây phản ứng viêm -> sản
phẩm phá huỷ, độc tố -> vào lòng ruột gây tiêu chảy
 Từ ruột vi khuẩn có thể vào máu
2. Tiêu chảy xuất tiết
 Tác nhân: Vibrio cholerae, ETEC, …
 Vk tiết ra nội độc tố -> đi vào tế bào niêm mạc ruột -> tăng bài tiết clo làm tăng tính thâm tế bào thành lòng ruột =>
tiêu chảy
3. Tiêu chảy do bám dính
 Tác nhân: Rotavirus, ÊPC, EAEC, Giardia lamblia,..
 Tác nhân bám chặt vào niêm mạc ruột làm tổn thương vi nhung mao -> cản trở hấp thu nước và điện giải, sự tiết
men disacharidase ( gây bất dung nạp lactose tạm thời) => tiêu chảy
# Thực tế, cơ chế gây tiêu chảy khá phức tạp và có thể phối hợp nhiều cơ chế cùng một lúc
III. LÂM SÀNG
 Tiêu chảy
 Đột ngột
 Phân lỏng, nhiều nước
 Đi cầu nhiều lần trong 24h
 Mùi chua
 Phân có thể có nhầy, máu
 Nôn
 Thường xuất hiện đầu tiên trong các trường hợp do rota hoặc do tụ cầu
 Nôn liên tục hoặc vài lần một ngày
 Biếng ăn
 Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày
 Trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường
 Có thể chỉ thích uống nước
IV. ĐÁNH GIÁ MẤT NƯỚC

50
  Dấu hiệu chính Dấu hiệu khác
 Toàn trạng  Thóp trước
 Tỉnh táo, linh hoạt  Mất nước nhẹ và trung bình: thóp trước lõm hơn hình thường
 Vật vã kích thích quấy khóc  Mất nước nặng: rất lõm
 Mệt lả, li bì khó đánh thức, hôn  Chân tay: khi mất nước nặng và bị shock, tay chân lạnh, đầu chi tím, da
mê nổi vân tím
 Mắt  Mạch khi mất nước nặng nhanh và yếu, khi shock có thể truỵ mạch
 Bình thường  Thở; thở nhanh do toan chuyển hoá khi mất nước
 Trũng  Nước mắt
 Rất trũng  Miệng và lưỡi có khô không
 Khát nước
 Uống nước bình thường
 Uống nước háo hức
 Không uống được hoặc uống
kém
 Nếp véo da
 Mất nhanh
 Mất chậm
 Mất rất châm (>2s)
 Thăm khám các triệu chứng
a. Tỉnh táo
b. Vật vã kích thích
c. Li bì, hôn mê
d. Uống được
e. Uống háo hức
f. Không uống được
g. Mắt trũng
h. Dấu véo da
 Đánh giá mất nước

V. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị
 Dự phòng mất nước
 Điều trị mất nước
 Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm.
 Dự phòng suy dinh dưỡng
2. Nguyên tắc điều trị
 Bù nước và điện giải
 Xử trí kịp thời các biến chứng
 Điều trị đặc hiệu nếu có chỉ định
 Phòng ngừa lây lan
3. Điều trị mất nước
 Phác đồ A: CĐ cho bệnh nhân không có dấu hiệu
mất nước, điều trị tại nhà
1. Uống thêm dịch
 Cho trẻ bú nhiều lần hơn và bú lâu hơn, uống nhiều
nước hơn bình thường
 Cho trẻ uống thêm ORS có nồng độ thẩm thấu thấp
với liều lượng sau:
 Trẻ < 2 tuổi: 50-100ml sau mỗi lần đi cầu phân lỏng
hoặc nôn ói
 Trẻ >= 2tuổi: 100-200ml sau mỗi lần đi cầu phân
lỏng hoặc nôn ói
 Trẻ >= 10 tuổi: uống theo nhu cầu
Dặn bà mẹ :
 Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa hoặc bằng cốc
 Nếu nôn, đợi 10p sau rồi tiếp tục cho uống lại nhưng chậm hơn

51
 Tiếp tục cho uống các loại nước khác cho đến khi ngừng tiêu chảy
2. Tiếp tục cho ăn
 Tiếp tục cho trẻ bú mẹ bình thường có thể bú tăng cường thêm
 Nếu trẻ không bú sữa mẹ: < 6 tháng vẫn cho trẻ uống sữa ngoài bình thường và uống thêm 1 lượng nước chín 100-
200ml/ngày
 Nấu kĩ và làm nhuyễn thức ăn, chia thành nhiều bữa trong ngày
3. Bổ sung kẽm
 Trẻ < 6 tháng : 10mg/ngày trong 14 ngày
 Trẻ >= 6 tháng: 20mg/ngày trong 14 ngày
4. Khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay
 n Đi ngoài rất nhiều lần phân lỏng ( đi liên tục)
 Nôn tái diễn
 Trở nên rất khát
 Ăn uống kém hoặc bỏ bú
 Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị
 Sốt cao hơn
 Có máu trong phân
 Phác đồ B: chỉ định cho bệnh nhân có dấu hiệu mất nước cần điều trị tại cơ sở y tế.
 Cần bù nước và điện giải bằng đường uống trong 4h bằng ORS với số lượng dựa theo cân nặng
Số lượng ORS(ml) cần dùng = cân nặng của trẻ x 75ml
( ghi ngắn gọn là: liều 75ml/kg/4h đầu)

 Sau 4h:
 Đánh giá và phân loại lại tình trạng mất nước của trẻ
 Lựa chọn phác đồ thích hợp để điều trị tiếp tục
 Bắt đầu cho trẻ ăn tại cơ sở y tế
 Khi điều trị bằng đường uống thất bại: do tiêu chảy nhiều, ói nhiều, uống kém
 Uống ORS qua sonde dạ dày nhỏ giọt
 Truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate Ringer 75ml/kg trong 4h đầu ( thận trọng khi truyền, dùng liều trên nhưng đánh
giá lại tình trạng mất nước sau mỗi 30p, khi cải thiện tình trạng mất nước => ngưng truyền)
 Phác đồ C: CĐ mất nước nặng, điều trị tại CSYT
 Nếu trẻ uống được hãy cho trẻ uống ORS trong khi chuẩn bị truyền

4. Điều trị khác

52
  Chế độ ăn
 Tiếp tục cho trẻ bú mẹ bình thường có thể bú tăng cường thêm
 Nếu trẻ không bú sữa mẹ: < 6 tháng vẫn cho trẻ uống sữa
ngoài bình thường và uống thêm 1 lượng nước chín 100-
200ml/ngày
 Nấu kĩ và làm nhuyễn thức ăn, chia thành nhiều bữa trong
ngày
 Điều trị hỗ trợ
 Trẻ < 6 tháng : 10mg/ngày trong 14 ngày
 Trẻ >= 6 tháng: 20mg/ngày trong 14 ngày
5. Chỉ định điều trị kháng sinh
 Tiêu chảy phân có máu
 Nghi ngờ tả
 Có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân hay có nhiễm trùng
ngoài tiêu hoá khác.
6.

21.BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D

I. Đại cương:
1.Định nghĩa: Còi xương là bệnh loạn dưỡng xương do thiếu vit D → RL chuyển hoá canxi và phospho, là những yếu
tố cần cho sự phát triển của xương.
2.Dịch tễ:
− Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt là các trẻ từ 3 – 18 tháng (lứa tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh) và
không có sự khác biệt giữa nam - nữ.
− Thường gặp ở những vùng kinh tế thấp, gia đình đông con, nhà cửa ẩm thấp thiếu ánh sáng mặt trời.
− Nước ta tuy là một nước nhiệt đới, có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn là 1 bệnh phổ biến.
− Theo thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe trẻ em thì tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 9,4%, trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiểm
34 – 35%.
− Ở nước ta trẻ em các tỉnh phía Bắc bị mắc bệnh nhiều hơn các tỉnh phía Nam.

II. Cơ chế bệnh sinh:

1.Nguồn cung cấp:
 80% Viamin D3: Tổng hợp trực tiếp ở da dưới tác dụng của tia cực tím (UVB).
 20%: Từ thức ăn.
− Động vật (D3): Sữa, dầu gan cá, lòng đỏ trứng).
− Thực vật, nấm (D2).
2.Chuyển hoá vitamin D:
3.Vai trò của vitamin D:
− Ở thành ruột: Tham gia quá trình hấp thu Ca và P từ ruột vào
máu.
− Ở xương: Đưa Ca và P từ máu vào lắng đọng ở xương.
− Ở thận: Dưới tác dụng của hormon cận giáp, vit D làm tăng tái
hấp thu Ca, P ở ống lượn xa của thận.
− Vit D giúp tăng cường hệ miễn dịch.

53
 → Hàm lượng Ca và P trong cơ thể đủ hay thiếu đều phụ thuộc vào vit D
→ Khi thiếu Vitamin D sẽ dẫn đến bệnh lý loãng xương (còi xương).
4.Nhu cầu vitamin D hàng ngày của trẻ:

III. Nguyên nhân:

− Thiếu ánh sáng mặt trời:
+ Không được tiếp xúc với ánh nắng.
+ Thiếu ánh nắng thật sự.
− Chế độ ăn thiếu vit D:
+ Thiếu sữa mẹ.
+ Ăn bột quá sớm và nhiều.
+ Chế độ ăn thiếu dầu, mỡ.
− Các yếu tố thuận lợi:
+ Trẻ < 1 tuổi (do hệ xương đang phát triển mạnh nhất).
+ Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân (do tích lũy vitamin D và muối khoáng trong thời kì bào thai kém hơn, enzym chuyển hóa
vitamin D cũng kém hơn mà nhu cầu của trẻ lại cao hơn).
+ Trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn (nhất là nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa).
+ Trẻ bị các bệnh về gan mật (tắc mật bẩm sinh hay rối loạn tiêu hóa kéo dài làm cản trở sự hấp thu vitamin D và Ca).
+ Trẻ da màu (do da màu nhiều sắc tố Melanin gây cản trở tổng hợp vitamin D).
IV. Triệu chứng LS:
1. Thần kinh (biểu hiện sớm):
− Hay quấy khóc, ngủ không yên giấc, hay giật mình.
− Ra mồ hôi trộm.
− Rụng tóc vùng sau gáy thành hình vành khăn.
2. Xương (biểu hiện muộn):
− Đau mỏi xương, xương mềm, dễ gãy.
− Xương sọ: Mềm xương sọ, thóp rộng, chậm liền, có bướu ở trán, đỉnh, chẩm.
− Xương hàm hẹp, răng mọc lộn xộn.
− Lồng ngực biến dạng:
+ Xương ức nhô “ức gà”, “hình chuông”.
+ Chuỗi hạt sườn.
+ Rãnh Filatop-Harrison.
− Xương cột sống gù vẹo.
− Xương chậu hẹp.
− Xương dài:
+ Các đầu xương phì đại thành vòng cổ tay, chân.
+ Xương chi dưới bị cong: Chân vòng kiềng/chữ X.
+ Đầu gối sưng to, lồi phía trước xương chày, xương mác.
+ Đau cẳng chân, gãy xương.
3. Cơ và dây chằng: Lỏng lẻo, trương lực cơ giảm.
4. Thiếu máu: Còi xương nặng, thiếu máu, gan lách to.
5. RL hệ MD: Dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
 Triệu chứng Hạ canxi máu:

54
  Cơn Tetany.
 Khóc đêm, ngủ dễ giật mình.
 Thở rít thanh quản.
 Mồ hôi trộm: Mồ hôi ra nhiều về đêm ngay cả khi trẻ không vận động.
 Rụng tóc hình vành khăn.
 Thóp liền chậm, rộng.
 Bú dễ ọc sữa do co thắt cơ dạ dày.
 Chậm mọc răng, răng sậm màu, dễ gãy.
 Dễ nấc cụt do co thắt cơ hoành.
 Tiêu và tiểu són do co thắt cơ hậu môn và bàng quang.
V. Triệu chứng CLS:
1.XN máu:
− Phosphatase kiềm tăng.
− Phospho máu bình thường hoặc giảm nhẹ (< 4 mg/dL).
− Canxi máu bình thường hoặc giảm.
− CTM: Thiếu máu nhược sắc nhẹ.
− Định lượng 25-OH-D < 10 mcg/ml.
2.XN nước tiểu: Canxi giảm, phospho tăng, toan chuyển hoá nhẹ.
3.Xquang xương:
− Chậm cốt hoá.
− Xương cổ tay, cổ chân:
+ Đầu xương to bè.
+ Vùng sụn giãn rộng, khoét hình đáy chén. Chậm hoặc cốt hoá nham nhở.
− Xương lồng ngực có hình nút chai.
− Loãng xương, mất chất vôi
VI. Chẩn đoán:

1.Giai đoạn sớm: 2.Giai đoạn toàn phát:

− Dấu hiệu TKTV. − Lâm sàng.
− Phosphatase kiềm tăng. − Phosphatase kiềm tăng.
− Xquang

VII. Điều trị

1.Điều trị bằng vit D:
− Giai đoạn tấn công:
− Liều cao: 300.000 – 600.000 IU uống/tiêm bắp chia 2 – 4 liều/ngày. Sử dụng trong 1 số trường hợp nặng hoặc khó
tuân thủ điều trị.
− Liều thay thế: 2000 – 5000 IU/ngày x 4 – 6 tuần.
− Giai đoạn duy trì:
− 400 IU/ngày (< 1 tuổi).
− 600 IU/ngày (> 1 tuổi).
2.Điều trị bằng tia cực tím:
− Hiện nay ít sử dụng.
− Thời gian chiếu: 3 – 5 phút/lần.
55
 − Đèn cách da 1m, mỗi đợt 20 buổi.
3.Điều trị phối hợp:
− Bổ sung Calci
− Nếu chế độ ăn giàu Calci: Không cần bổ sung.
− Nếu định lượng thiếu Calci: Dùng muối Calci 1 – 2 g/ngày.
− Nếu hạ Calci máu nặng (Calci < 0.75 mmol/L hoặc co giật): Calci gluconat 10% 1 – 2 ml/kg tiêm TMC.
− Uống thêm các loại vit khác.
− Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, nhất là protein và mỡ giúp hoà tan vit D.
VIII. Phòng bệnh:
− Mẹ:
+ Ăn uống đầy đủ.
+ Ra ngoài trời nhiều.
+ Uống vit D dự phòng: 1000 – 2000 UI/ngày trong quý III hoặc một liều duy nhất 100.000 – 200.000 UI vào tháng thứ
7.
+ Hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ tắm nắng.
 Lưu ý:
 Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo nên để trẻ sơ sinh tránh ánh nắng trực tiếp và bảo vệ da bằng quần áo và
mũ. Do đó, nhiều em bé không tự sản xuất vit D và cần bổ sung với lượng phù hợp.
 Tia UV có tác dụng tổng hợp vit D là UVB.
− Con:
+ Từ ngày thứ 7 sau sinh, cho trẻ uống vit D 400 IU/ngày cho đến tuổi biết đi (12 – 18 tháng).
+ Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: Trong tháng đầu liều phòng bệnh 1000 UI/ngày.
+ Đảm bảo nuôi con bằng sữa mẹ. Ăn dặm đúng và đủ các thành phần theo ô vuông thức ăn.

56