‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬

‫دولت جمهوری اسالمی افغانستان‬

‫وزارت صحت عامه‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذي حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬

‫جنوری ‪۲۰۱۸‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫محتویات‬

‫پیشگفتار ‪V .....................................................................................................‬‬
‫سپاسگزاری ‪VI ................................................................................................‬‬
‫مخففات ‪VII .....................................................................................................‬‬
‫معرفی به رهنمودها ‪1.........................................................................................‬‬
‫‪1‬‬ ‫مقصد‬
‫مخاطبین مورد هدف و طرز استفاده ‪1 ........................................................................‬‬
‫محتویات و ساختار ‪1 ..............................................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۱‬اصول اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد در افغانستان ‪3..............................‬‬
‫‪ .۱.۱‬انواع سوء تغذی ‪3 ........................................................................................‬‬
‫‪ .۲.۱‬پتوفزیولوژی و پیامدهای سوء تغذی ‪4 ...............................................................‬‬
‫‪ .۳.۱‬اسباب سوء تغذی ‪6 .......................................................................................‬‬
‫‪ .۴.۱‬مشکالت ناشی از سوءتغذی و ستراتیژی ها برای فعالیت ها ـــــــ ‪ ۱۰۰۰‬روز اول‬
‫حیات ‪8 ................................................................................................‬‬
‫‪ .۵.۱‬روش ‪ IMAM‬در افغانستان ‪12 ........................................................................‬‬
‫‪ .۶.۱‬ساختار سیستم صحی ‪14 ................................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۲‬تشخیص سوء تغذی حاد ‪21 ....................................................................‬‬
‫‪ .۱.۲‬شناسایی سوء تغذی حاد ‪21 .............................................................................‬‬
‫‪ .۲.۲‬ستراتیژی ها برای دریافت و رجعت دهی مقدم جهت آغاز تداوی ‪33 .........................‬‬
‫‪ .۳.۲‬ارزیابی ابتدایی‪35 ........................................................................................‬‬
‫‪ .۴.۲‬تشخیص تفریقی سوء تغذی حاد اختالطی و غیر اختالطی ‪37 ..................................‬‬
‫‪ .۵.۲‬سیستم رجعت دهی ‪38 ...................................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۳‬برنامه های ساحوی به سطح جامعه در مورد اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی‬
‫حاد ‪43 ...........................................................................................................‬‬
‫‪ .۱.۳‬اصول برنامه های توسعوی )‪ (outreach‬به سطح جامعه ‪43 ..................................‬‬
‫‪ .۲.۳‬فعالیت های توسعوی )‪ (Outreach‬به سطح جامعه ‪44 ..........................................‬‬
‫فصل ‪ .۴‬تداوی سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در نزد اطفال‬
‫سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه ‪50 ........................................................................................‬‬
‫‪ .۱.۴‬اصول مراقبت‪50 .........................................................................................‬‬
‫‪ .۲.۴‬سکریننگ منظم ‪51 .......................................................................................‬‬
‫‪ .۳.۴‬اهتمامات عاجل واقعه ‪52 ...............................................................................‬‬
‫‪ .۴.۴‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی ‪54 .........................................................................‬‬
‫‪ .۵.۴‬اهتمامات عمومی واقعات سوء تغذی حاد متوسط در ‪57 ....................... OPD-MAM‬‬
‫‪ .۶.۴‬اهتمامات عمومی واقعهٔ سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در ‪60 ........... OPD-SAM‬‬
‫‪ .۷.۴‬ختم تداوی ‪68 ..............................................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۵‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه ‪70 .........‬‬
‫‪ .۱.۵‬اصول مراقبت‪70 .........................................................................................‬‬
‫‪ .۲.۵‬رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل )‪72 .................................................... (ETAT‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۳.۵‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی ‪93 .........................................................................‬‬

‫‪ .۴.۵‬اهتمامات عمومی واقعه در ‪97 ..........................................................IPD-SAM‬‬
‫‪ .۵.۵‬انتقال برای رشد مطلوب (قدمهٔ هشتم)‪121 .........................................................‬‬
‫‪ .۶.۵‬رجعت دهی برای احیای مجدد در ‪( OPD-SAM‬گزینهٔ ‪127 ...............................)۱‬‬
‫‪ .۷.۵‬احیای مجدد در ‪( IPD-SAM‬گزینهٔ ‪130 ........................................................)۲‬‬
‫فصل ‪ .۶‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید (‪ )SAM‬غیر اختالطی و اختالطی در نزد اطفال‬
‫شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه ‪136 ..............................................................................‬‬
‫‪ .۱.۶‬اصول مراقبت ابتدایی ‪136 ..............................................................................‬‬
‫‪ .۲.۶‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی ‪137 ........................................................................‬‬
‫‪ .۳.۶‬اهتمامات عمومی واقعه در ‪146 ....................................................... OPD-SAM‬‬
‫‪ .۴.۶‬اهتمامات عمومی واقعه در ‪148 ......................................................... IPD-SAM‬‬
‫فصل ‪ .۷‬اهتمامات سوء تغذی متوسط در نزد خانمهای حامله و شیرده ‪157 .......................‬‬
‫‪ .۱.۷‬اصول مراقبت ‪157 ........................................................................................‬‬
‫‪ .۲.۷‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی ‪158 ........................................................................‬‬
‫‪ .۳.۷‬اهتمامات عمومی واقعه ‪159 ............................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۸‬دخیل ساختن مادران در مراقبت‪162 ............................................................‬‬
‫‪ .۱.۸‬اصول دخیل ساختن مادران در مراقبت ‪162 .........................................................‬‬
‫‪ .۲.۸‬تغذی سالم مادران ‪163 ...................................................................................‬‬
‫‪ .۳.۸‬حمایت روانی‪ -‬اجتماعی مادران یا مواظبت کنندگان ‪165 .........................................‬‬
‫‪ .۴.۸‬مشوره و تعلیمات صحی و تغذی ‪166 .................................................................‬‬
‫‪ .۵.۸‬تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل ‪168 .................................................................‬‬
‫فصل ‪ .۹‬اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطراری ‪172 ..........................................‬‬
‫‪ .۱.۹‬اصول اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطراری ‪172 ......................................‬‬
‫‪ .۲.۹‬تقویت ظرفیت انعطاف پذیری و آمادگی برای حوادث غیر مترقبه‪173 ........................‬‬
‫‪ .۳.۹‬واکنش اضطرار ی ‪176 ..................................................................................‬‬
‫‪ .۴.۹‬همآهنگی و روش خوشه یی (کلستر)‪181 ............................................................‬‬
‫فصل ‪ .۱۰‬ادارهٔ سازمان یافتهٔ خدمات اهتمامات مدغم سوء تغذی حاد ‪182 .......................‬‬
‫‪ .۱.۱۰‬اصول ادارهٔ سازمان یافتهٔ خدمات ‪182 ................................................. IMAM‬‬
‫‪ .۲.۱۰‬ساختار اداره و ظرفیت آن ‪183 .......................................................................‬‬
‫‪ .۳.۱۰‬پالنگذاری جهت تطبیق‪184 ...........................................................................‬‬
‫‪ .۴.۱۰‬نظارت از کیفیت ‪ OUTREACH‬به سطح جامعه ‪196 ...........................................‬‬
‫‪ .۵.۱۰‬نظارت از کیفیت اهتمامات واقعه ‪199 ..............................................................‬‬
‫‪ .۶.۱۰‬نظارت از کیفیت خدمات ‪210 ............................................................. IMAM‬‬
‫‪ .۷.۱۰‬ارزیابی تغییرات ‪225 ...................................................................................‬‬
‫ضمایم‪ ،‬ملحقات و فورم ها‪226 .............................................................................‬‬
‫ضمیمهٔ ‪ .۱‬پتوفزیولوژی سوء تغذی حاد ‪227 ...........................................................‬‬
‫ضمیمهٔ ‪ .۲‬تداوی امراض مترادف در نزد اطفال سوء تغذی حاد ‪234 ...............................‬‬
‫ضمیمهٔ ‪ .۳‬غذاها و محصوالت خاص برای اهتمامات سوء تغذی حاد ‪262 .........................‬‬
‫ضمیمهٔ ‪ .۴‬ظرفیت سازماندهی در ارتباط به خدمات اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد ‪286‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیمهٔ ‪ .۵‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید در سایر گروه های سنی ‪290 ..........................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۱ APPENDIX‬ارزیابی اذیمای تغذیوی ‪298 .................................................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۲ APPENDIX‬اندازه نمودن قسمت محیط متوسط بازو )‪300 .............. (MUAC‬‬
‫ملحق یا ‪ .۳ APPENDIX‬اندازه نمودن وزن ‪302 ......................................................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۴ APPENDIX‬اندازه نمودن قد یا طول ‪305 ...............................................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۵ APPENDIX‬جدول های معلوماتی وزن نظر به قد (معیارات رشد اطفال سازمان‬
‫صحی جهان) ‪308 .............................................................................................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۶ APPENDIX‬جدول معلوماتی و توصیه ها راجع به غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪312 .................................................................................................. (RUTF‬‬
‫پیامها راجع به غذای معالجوی آماده شده )‪312 .......................... (RUTF‬‬
‫ملحق یا ‪ .۷ APPENDIX‬جدول معلوماتی ‪314 ................................................... F75‬‬
‫ملحق یا ‪ .۸ APPENDIX‬جدول معلوماتی راجع به ‪ F100‬معالجوی‪318 ...........................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۹ APPENDIX‬جداول معلوماتی غذای معالجوی برای اطفال شیرخوار کمتر از سن‬
‫‪ ۶‬ماه ‪320 ......................................................................................................‬‬
‫ملحق یا ‪ .۱۰ APPENDIX‬حد اقل مواد مورد نیاز ‪322 .................... OPD-MAM/SAM‬‬
‫ملحق یا ‪ .۱۱ APPENDIX‬حد اقل مواد مورد نیاز ‪325 ................................ IPD-SAM‬‬
‫فورم ‪ .۱‬راجستر پیگیری تغذی طفل ‪327 ....................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۲‬راجستر ‪328 ....................................... IPD-SAM،OPD-SAM ،OPD-MAM‬‬
‫فورم ‪ OPD-MAM .۳‬برای راجستر خانمهای حامله و شیرده ‪331 ...................................‬‬
‫فورم ‪ .۴‬کارت تصویری ارتقا و نظارت تغذی ‪332 .......................................................‬‬
‫فورم ‪ .۵‬کارت نظارت رشد طفل ‪334 ........................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۶‬کارت تداوی سوء تغذی حاد ‪335 ....................................... OPD-MAM/SAM‬‬
‫فورم ‪ .۷‬ریکارد ‪335 .............................................................................. IPD-SAM‬‬
‫فورم ‪ .۸‬ریکارد ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده ‪340 ....................................‬‬
‫فورم ‪ .۹‬تالی شیت سکریننگ ‪342 ............................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۰‬گزارش ماهوار نظارتی تصویری پوستهٔ صحی مربوط به بستهٔ تغذی مبتنی بر‬
‫جامعه ‪343 ............................................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۱‬گزارش نظارتی تصویری برای ناظرین صحی جامعه ‪344 ................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۲‬فورم گزارشدهی ماهوار ‪345 ...................................................... IPD-SAM‬‬
‫فورم ‪ .۱۳‬فورم گزارشدهی ماهوار ‪347 .................................................... OPD-SAM‬‬
‫فورم ‪ .۱۴‬فورم گزارشدهی ماهوار ‪349 ................................................... OPD-MAM‬‬
‫فورم ‪ .۱۵‬فورم سواالت اساسی ارزیابی نیازمندی ها جهت گزارشدهی ماهوار ‪352 ..............‬‬
‫فورم ‪ .۱۶‬کارت رجعت دهی کارکن صحی جامعه ‪353 ..................................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۷‬کارت رجعت دهی مرکز صحی ‪353 ............................................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۸‬سوالنامهٔ بازدید خانگی ‪355 .......................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۱۹‬کارت نسخه ‪356 .....................................................................................‬‬
‫فورم ‪ .۲۰‬چکلست های نظارتی مرکز صحی ‪357 ........................................................‬‬
‫فورم ‪ .۲۱‬فورم حواله جات ربعوار تغذی ‪383 .............................................................‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫پیشگفتار‬
‫ریاست تغذی عامهٔ وزارت صحت عامه با حمایت تخنیکی ادارهٔ محترم یونیسف و شرکای کاری‬
‫تغذی موفق گردید تا بستهٔ اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬که مشتمل بر رهنمودها‬
‫و ممدهای وظیفوی‪ /‬رهنمودهای عملیاتی می باشد تجدید نماید‪.‬‬

‫از سال ‪ ۱۹۹۶‬بدینسو فعالیت های متعدد باعث تقویت اهتمامات سوء تغذی حاد در افغانستان گردیده‬
‫اند‪ .‬در سال ‪ ،۲۰۰۳‬هنگامیکه ریاست تغذی عامه ایجاد گردید‪ ،‬یونیسف و سازمان صحی جهان‬
‫بخاطر معیاری سازی تداوی از ایجاد رهنمودهای ملی سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬حمایت‬
‫نمودند‪ .‬در سال ‪ ،۲۰۰۸‬ریاست تغذی عامه مراقبت معالجوی به سطح جامعه )‪ (CDC‬را معرفی‬
‫و جهت شامل ساختن مراقبت مریضان سراپا‪ ،‬در حصهٔ رهنمودها تجدید نمود‪.‬‬
‫تجدیدهای بعدی اهتمامات سوء تغذی حاد به سطح جامعه )‪ (CMAM‬و اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء‬
‫تغذی حاد )‪ (IMAM‬در سال های ‪ ۲۰۱۰‬و ‪ ۲۰۱۴‬سبب بهبود بیشتر پروتوکول های تداوی سوء‬
‫تغذی حاد گردید‪ .‬تجدید سال ‪ ۲۰۱۰‬مراقبت مریضان سراپا را عالوه نمود و تجدید سال ‪۲۰۱۴‬‬
‫تازه سازمان صحی جهان در مورد سوء تغذی حاد شدید منطبق‬ ‫پروتوکول های تداوی را با شواهد ٔ‬
‫ساخت‪.‬‬

‫تطبیق کننده گان برنامه های صحی ذیدخل در اهتمامات سوء تغذی حاد‪ ،‬خالهای آخیر رهنمودهای‬
‫سال ‪ ۲۰۱۴‬را مشخص ساخته و بازنگری جامع رهنمودها را پیشنهاد نمود تا رهنمودها بیشتر با‬
‫شرایط سطوح مختلف عرضهٔ خدمات سازگار و مورد قبول قرار گیرند‪.‬‬

‫بنا بر این‪ ،‬در سال ‪ ۲۰۱۷‬ریاست تغذی عامه با حمایت ادارهٔ محترم یونیسف یک کارشناس بین‬
‫المللی تغذی را استخدام نمود تا بست ٔه اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد (‪ )IMAM‬را به اساس‬
‫تازه سازمان صحی جهان تجدید نماید و رهنمود را با‬
‫شواهد علمی‪ ،‬تجارب جهانی‪ ،‬توصیه های ٔ‬
‫شرایط افغانستان سازگار سازد‪.‬‬

‫مشاور با حمایت اعضای گروپ کاری تخنیکی ‪ IMAM‬افغانستان‪ ،‬بازنگری همه جانبهٔ اسناد‬
‫موجود‪ ،‬بازنگری ساحوی‪ ،‬تجزیه و تحلیل وضعیت را انجام داده و بستهٔ اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء‬
‫تغذی حاد (‪ )IMAM‬را مطابق به آن تجدید نمود‪.‬‬
‫بستهٔ تجدید شدهٔ ‪ IMAM‬با کارمندان صحی (مدیران و عرضه کننده گان مراقبت ها) در راستای‬
‫اهتمامات سوء تغذی حاد به سطح جامعه و سطح تسهیالت صحی در مراقبت ابتدایی و ثانوی کمک‬
‫خواهد نمود‪ .‬وزارت صحت عامه افتخار دارد که در قسمت پیاده نمودن این سند منحیث یک رهنمود‬
‫ملی تأکید می نماید و مصمم است تا آن در تمام سطوح سیستم صحی جهت مجادله با مشکل سوء‬
‫تغذی در افغانستان مورد تطبیق قرار گیرد‪.‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سپاسگزاری‬
‫وزارت صحت عامه از ابراز همکاری قابل توجه تخنیکی همهٔ دست اندرکاران در هم آهنگ سازی‪ ،‬معیاری‬
‫سازی و تجدید بست ٔه اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪( (IMAM‬رهنمود‪ ،‬رهنمود عملیاتی‪ /‬ممدهای‬
‫آموزشی) اظهار امتنان می نماید‪.‬‬

‫ریاست تغذی عامهٔ وزارت صحت عامه می خواهد از حمایت و تشویق دوامدار رهبری محترم وزارت صحت‬
‫اداره محترم یونیسف‪ ،‬بخصوص‬
‫ٔ‬ ‫عامه بصورت خاص اظهار سپاس نماید‪ .‬وزارت صحت عامه همچنان از‬
‫از حمایت تخنیکی و تجارب کارشناس بین المللی اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬خانم‬
‫هیدویگ دیکونینک در حص ٔه تجدید بستهٔ اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬اظهار امتنان نماید‪.‬‬

‫وزارت صحت عامه همچنان از اعضای موظف گروپ کاری اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد (سازمان‬
‫صحی جهان‪ ،‬پروگرام غذایی جهان‪ ،‬یونیسف‪ ،SCI ،AKHS ،AADA ،ACF ،MEDAIR ،‬ریاست‬
‫صحت باروری‪ ،‬مادر‪ ،‬طفل و نوجوانان‪ ،‬دیپارتمنت مراقبت های صحی مبتنی بر جامعه و ‪،)GCMU‬‬
‫کننده ‪ ،BPHS/EPHS‬کلستر تغذی و تمام شرکای کاری که در روند تجدید‬ ‫ٔ‬ ‫موسسات غیر حکومتی تطبیق‬
‫بست ٔه اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬سهم فعال داشته اظهار سپاس می نماید‪ .‬پرسونل صحی‪،‬‬
‫بصورت خاص متخصصین اطفال شفاخانه های اندراگاندی‪ ،‬میوند و اتاترک که در پروسهٔ تجدید بستهٔ مذکور‬
‫و ادغام سازی آن همکاری نموده اند ‪ .‬وزارت صحت عامه از تالش های آنها اظهار تشکر می نماید‪.‬‬

‫اداره محترم یونیسف جهت ارائهٔ‬

‫ٔ‬ ‫وزارت صحت عامه از خانم پیالی مستفی و خانم جسنتر اوکیچ کارمندان‬
‫مشوره های ستراتیژیک در پروس ٔه تجدید بست ٔه اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬از صمیم قلب‬
‫اظهار سپاس می نماید‪ .‬ما همچنان از محترم دوکتور شفیق هللا صافی عضو ریاست تغذی عامه و محترم‬
‫اداره محترم یونیسف بخاطر ارائهٔ حمایت مهم تخنیکی و مدیریتی و گردهم‬
‫ٔ‬ ‫دوکتور احمد نوید قاریزاده عضو‬
‫آوری و مدغم سازی موضوعات مختلف جهت تهیهٔ این بستهٔ اساسی اظهار سپاس میکنیم‪.‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مخففات‬
‫تداوی ضد ریتروویروسی‬ ‫‪ART‬‬
‫اوسط وزن گیری‬ ‫‪AWG‬‬
‫مرکز صحی اساسی‬ ‫‪BHC‬‬
‫مجموعهٔ خدمات صحی اساسی‬ ‫‪BPHS‬‬
‫مراقبت های صحی مبتنی بر جامعه‬ ‫‪CBHC‬‬
‫بستهٔ (خدمات) تغذی مبتنی بر جامعه‬ ‫)‪CBNP(S‬‬
‫مرکز صحی جامع‬ ‫‪CHC‬‬
‫ناظر صحی جامعه‬ ‫‪CHS‬‬
‫کارکن صحی جامعه‬ ‫‪CHW‬‬
‫مخلوط منرالها و ویتامین ها‬ ‫‪CMV‬‬
‫شفاخانه ولسوالی‬ ‫‪DH‬‬
‫بستهٔ خدمات صحی اساسی شفاخانه یی‬ ‫‪EPHS‬‬
‫پروگرام معافیت کتلوی‬ ‫‪EPI‬‬
‫اطاق عاجل‬ ‫‪ER‬‬
‫رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل‬ ‫‪ETAT‬‬
‫گروپ های عمل صحت خانواده‬ ‫‪FHA‬‬
‫خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت صحی‬ ‫‪FBNS‬‬
‫هیموگلوبین‬ ‫‪Hb‬‬
‫ویروس عدم کفایهٔ معافیتی انسانی‬ ‫‪HIV‬‬
‫اداره معلومات صحی‬‫ٔ‬ ‫سیستم‬ ‫‪HMIS‬‬
‫پوست ٔه صحی‬ ‫‪HP‬‬
‫مرکز فرعی صحی‬ ‫‪HSC‬‬
‫اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد‬ ‫‪IMAM‬‬
‫اهتمامات جامع امراض دور ٔه نوزادی و طفولیت‬ ‫‪IMNCI‬‬
‫داخل عضلی‬ ‫‪IM‬‬
‫داخل وریدی‬ ‫‪IV‬‬
‫دیپارتمنت مریضان داخل بستر‬ ‫‪IPD‬‬
‫تغذیهٔ اطفال شیرخوار و سایر اطفال خورد سن‬ ‫‪IYCF‬‬
‫لیتر‬ ‫‪L‬‬
‫‪ z-score‬طول بر سن‬ ‫‪LAZ‬‬
‫مدت اقامت‬ ‫‪LOS‬‬
‫سوء تغذی حاد متوسط‬ ‫‪MAM‬‬
‫صحت طفل و مادر‬ ‫‪MCH‬‬
‫تیم سیار صحی و تغذی‬ ‫‪MHNT‬‬
‫مایکرونیوترینت ها‬ ‫‪MN‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزارت صحت عامه‬ ‫‪MoPH‬‬

‫محیط قسمت متوسط بازوی علوی‬ ‫‪MUAC‬‬
‫همآهنگی کلستر تغذی‬ ‫‪NCC‬‬
‫انفی معدوی‬ ‫‪NG‬‬
‫دیپارتمنت مریضان سراپا‬ ‫‪OPD‬‬
‫محلول فمی اعاده مایعات‬ ‫‪ORS‬‬
‫حجم حجرات بسته شده‬ ‫‪PCV‬‬
‫تعامل زنجیر پولیمیراز‬ ‫‪PCR‬‬
‫شفاخانه والیتی‬ ‫‪PH‬‬
‫خانمهای حامله و شیرده‬ ‫‪PLW‬‬
‫ریاست تغذی عامه‬ ‫‪PND‬‬
‫آزمایش سریع تشخیصیه‬ ‫‪RDT‬‬
‫محلول اعاده مایعات برای سوء تغذی‬ ‫‪ReSoMal‬‬
‫شفاخان ٔه حوزوی‬ ‫‪RH‬‬
‫غذای ضمیموی آماده شده‬ ‫‪RUSF‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده‬ ‫‪RUTF‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫‪SAM‬‬
‫مرکز صحی فرعی‬ ‫‪SHC‬‬
‫طرزالعمل های عملیاتی معیاری‬ ‫‪SOP‬‬
‫تخنیک متمم مکیدن‬ ‫‪SST‬‬
‫توبرکلوز‬ ‫‪TB‬‬
‫صندوق وجهی ملل متحد برای اطفال‬ ‫‪UNICEF‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به سن‬ ‫‪WAZ‬‬
‫پروگرام غذایی جهان‬ ‫‪WFP‬‬
‫سازمان صحی جهان‬ ‫‪WHO‬‬
‫‪ z-score WHZ or WLZ‬وزن نظر به قد (طول) یا ‪ z-score‬وزن نظر به طول‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫معرفی به رهنمودها‬
‫مقصد‬
‫رهنمودهای ملی اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد ریاست تغذی عامهٔ وزارت صحت‬
‫عامه عبارت از ابزار کمکی برای کارمندان صحی (مدیران و عرضه کننده گان مراقبت‬
‫ها) در قسمت اهتمامات سوء تغذی حاد شدید و سوء تغذی حاد متوسط‪ ،‬عرضهٔ مراقبت ها‬
‫و خدمات مراقبتی ابتدایی و ثانوی به سطح جامعه و تسهیالت صحی می باشند‪ .‬طفل‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد متحمل تغیرات عمیق فزیولوژیک و میتابولیک می گردد‪ .‬از‬
‫همین سبب‪ ،‬راهنمایی خاص جهت اهتمامات سوء تغذی حاد و اختالطات ناشی از آن الزم‬
‫می باشد‪ .‬رهنمودهای متذکره اهتمامات معیاری واقعات سوء تغذی حاد را به یک روش‬
‫موثر و ارزان ترویج می سازد‪ .‬پیروی از این رهنمودها در کاهش وفیات ناشی از سوء‬
‫تغذی حاد کمک قابل مالحظه می نماید‪ .‬منطبق سازی محلی ممکن مدنظر باشد‪ ،‬اما این‬
‫کار باید با همکاری و رضایت وزارت صحت عامه صورت گیرد‪.‬‬

‫مخاطبین مورد هدف و طرز استفاده‬

‫توقع میرود که رهنمودهای اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد به وسیلهٔ مدیران صحی‪،‬‬
‫کارمندان صحی‪ ،‬بشمول آفیسران و مشوره دهندگان تغذی و کارکنان صحی جامعه که‬
‫از آموزش و منابع کافی برخوردار باشند مورد استفاده قرار گیرند تا آنها‪ ،‬خدمات را به‬
‫شکل مصئون و موثر تنظیم و انجام دهند‪ .‬موسسات تحصیلی که دانش آموزان را‬
‫آموزش می دهند یا فارغین جدید که با نیروی کاری صحی متوصل می گردند می توانند‬
‫از این رهنمودها به صفت کتاب درسی استفاده نمایند‪ .‬جهت معیاری ساختن اهتمامات‬
‫سوء تغذی حاد‪ ،‬برای استفاده فارغ التحصیالن جدید که با نیروی صحی متوصل‬
‫میگردند‪ ،‬بکار برده شوند‪.‬‬
‫این رهنمودها همچنان می توانند در توسع ٔه یا تقویت خدمات سوء تغذی حاد در جریان‬
‫حاالت اضطرار با استفاده از تداوی معیاری پروتوکول های که توسط وزارت صحت‬
‫عامه به میان آمده کمک نمایند‪.‬‬

‫محتویات و ساختار‬
‫رهنمودهای سال ‪ ۲۰۱۸‬توسط آخرین شواهد و بهترین عملکردها تعدیل یافته و یک روش‬
‫قوی ادغام یافته با در نظر داشت شرایط افغانستان توسط تکمیل نمودن و اتکاء بر‬
‫ابتکارات‪ ،‬روش ها و پالیسی های موجود تطابق داده شده است‪ .‬معلومات ضمیموی در‬
‫ضمایم ارائه شده است‪ .‬ابزار ضروری جهت تطبیق رهنمودها در قسمت ملحقات این کتاب‬
‫ارائه شده اند‪ .‬فورمه ها و راجسترها در آخر کتاب ارائه شده و در مورد همهٔ اینها در متن‬
‫اشاره صورت گرفته است‪ .‬راهنمایی در مورد عناوین ذیل بخاطر تقویت تالش های ادغام‬
‫یافته و جامع جهت حصول مراقبت صحی متمرکز به اطفال به تازگی در رهنمودها عالوه‬
‫گردیده است‪:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اهتمامات سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در نزد اطفال کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه در مراقبت‬ ‫‪-‬‬
‫مریضان سراپا ‪OPD-SAM‬؛‬
‫اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطرار؛‬ ‫‪-‬‬
‫تنظیم مراقبت به سطح جامعه‪ ،‬تسهیالت صحی و سطح والیتی؛‬ ‫‪-‬‬
‫اهتمامات سوء تغذی شدید در نزد اطفال سنین مکتب؛ نوجوانان و بزرگساالن (به شکل‬ ‫‪-‬‬
‫یک ضمیمه)‪.‬‬

‫فصل های رهنمودها جهت مراجعهٔ آسان به رنگ های مختلف مزین شده اند‪:‬‬

‫‪ .۱‬اصول اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد در افغانستان‬

‫‪ .۲‬تشخیص سوء تغذی حاد‬

‫‪ .۳‬برنامه های ساحوی به سطح جامعه در مورد اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪ .۴‬اهتمامات سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در نزد اطفال‬
‫‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬

‫‪ .۵‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬

‫‪ .۶‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی و اختالطی در نزد اطفال شیرخوار‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه‬

‫‪ .۷‬اهتمامات سوء تغذی متوسط در نزد خانمهای حامله و شیرده‬

‫‪ .۸‬دخیل ساختن مادران در مراقبت‬

‫‪ .۹‬اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطراری‬

‫‪ .۱۰‬مدیریت ساختاری اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪2‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۱‬اصول اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد در افغانستان‬

‫این فصل انواع و اسباب مختلف سوء تغذی‪ ،‬مصابین سوء تغذی و ستراتیژی ها‪ ،‬اصول‬
‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬و چگونگی ادغام آن را در سیستم صحی‬
‫ملی افغانستان تشریح می نماید‪.‬‬

‫‪ .۱.۱‬انواع سوء تغذی‬

‫سوء تغذی متشکل از تفریط و فرط تغذی می باشد [‪ .]۲‬تفریط تغذی در نتیجهٔ اخذ یا جذب‬
‫ناکافی پروتین‪ ،‬کاربوهایدریت‪ ،‬شحمیات‪ ،‬ویتامین ها‪ ،‬منرال ها و سایر مواد مغذی مورد‬
‫نیاز سالمتی و نشو و نمای مناسب بوجود می آید‪ .‬تفریط تغذی می تواند از سبب اخذ ناکافی‬
‫غذا یا موجودیت امراض ناشی شود که سبب عدم تعادل مواد مغذی یا اختالل جذب آنها‬
‫می شوند‪ ،‬یا نیازمندی های مواد مغذی را بیشتر می سازند‪ ،‬یا هم ضیاع مواد مغذی را‬
‫تحریک می نمایند [‪ .]۳‬فرط تغذی در نتیجهٔ اخذ بیش از حد مواد مغذی بوجود آمده و‬
‫شامل اضافه وزن و چاقی می باشد‪ .‬در این رهنمودها‪ ،‬اصطالح «سوء تغذی» تنها منحصر‬
‫به تفریط تغذی می باشد‪.‬‬

‫انواع مختلف سوء تغذی وجود دارد‪:‬‬

‫سوء تغذی حاد که با وخامت سریع و در یک مدت کوتاه حالت تغذیوی‬ ‫‪‬‬
‫متصف بوده و در نتیج ٔه آن اذیما‪ ،‬ذوب شدگی‪ ،‬یا اذیما و ذوب شدگی همزمان‬
‫بوجود می آید‪.‬‬
‫اذیمای تغذیوی عبارت از تراوش غیر نارمل و تحبس اضافی مایعات در بدن‬ ‫‪-‬‬
‫می باشد که با اذیمای دو طرفهٔ بدن مشخص می شود‪.‬‬
‫ذوب شدگی عبارت از از دست دادن آنی وزن در نتیجهٔ ذوب شدن انساج‬ ‫‪-‬‬
‫شحمی و عضلی بدن می باشد که با سویهٔ پایین انساج شحمی و عضلی بدن در‬
‫قسمت محیط قسمت متوسط بازوی علوی یا وزن ناکافی بر طول یا قد متصف‬
‫می باشد‪.‬‬
‫قد کوتاهی که با تأخر نشو و نما متصف بوده‪ ،‬از سوء تغذی مزمن ناشی و‬ ‫‪‬‬
‫توسط ناکافی بودن طول یا قد بر سن مشخص ساخته می شود‪.‬‬
‫کم وزنی عبارت از یک شاخص مختلط از حالت تغذیوی می باشد که منعکس‬ ‫‪‬‬
‫کننده سوء تغذی مزمن و حاد می باشد و توسط وزن ناکافی بر سن مشخص‬ ‫ٔ‬
‫ساخته می شود‪.‬‬
‫استفاده ناکافی‬
‫ٔ‬ ‫فقدان مایکرونیوترینت ها در نتیجهٔ اخذ یا جذب ناکافی‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫ویتامین یا منرال توسط بدن بوجود می آید و مشتمل بر یک سلسل ٔه وسیع‬
‫اعراض یا اختالالت می گردد که توسط معاینات کلینیکی یا آزمایشات‬
‫بایومیدیکل مشخص ساخته می شود (رهنمودهای ملی مایکرونیوترینت ها را‬
‫مالحظه فرمایید [‪.)]۴‬‬

‫‪3‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سوء تغذی حاد دو نوع می باشد‪ :‬سوء تغذی حاد متوسط )‪ (MAM‬که توسط ذوب شدگی‬
‫متوسط تعریف می شود و سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬که توسط اذیمای تغذیوی و یا سوء‬
‫تغذی حاد تعریف می شود‪ .‬موجودیت انوکسیا یا اشتهای خراب و اختالطات طبی عبارت‬
‫از عالیم کلینیکی بوده که شدت پیشرفت مرض را نشان می دهد و سوء تغذی حاد شدید‬
‫را به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی و اختالطی تصنیفبندی می نماید‪ .‬اصطالحات‬
‫مرسموس (سوء تغذی حاد)‪ ،‬کواشیورکور (اذیمای تغذیوی) و مرسمیک‪ -‬کواشیورکور‬
‫(موجودیت همزمان سوء تغذی حاد و اذیمای تغذیوی) جهت تعریف تظاهرات کلینیکی‬
‫سوء تغذی حاد شدید مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬انواع مختلف تفریط تغذی می تواند به‬
‫شکل مجزا یا هم همزمان موجود باشند‪ ،‬اما بیشتر اوقات در نزد یک طفل یا در یک کتل ٔه‬
‫از افراد تضاعف می نمایند‪.‬‬

‫‪ .۲.۱‬پتوفزیولوژی و پیامدهای سوء تغذی‬

‫سوء تغذی عبارت از یک پروسه بوده که با گذشت زمان رخ داده و از عدم تعادل در‬
‫ماکرونیوترینت ها و مایکرونیوترینت های ضروری ناشی می شود‪ .‬واکنش های‬
‫پتوفزیولوژیک در مقابل فقدان مواد مغذی‪ ،‬اطفال مصاب سوء تغذی حاد را در معرض‬
‫کننده حیات قرار داده که در نهایت سبب خطر‬
‫ٔ‬ ‫پیشرونده انتانات و اختالطات تهدید‬
‫ٔ‬ ‫خطر‬
‫پیشرونده مرگ می گردد‪ .‬از سبب تغیرات شدید فزیکی و میتابولیک‪ ،‬صحت طفل مصاب‬‫ٔ‬
‫به سوء تغذی حاد می تواند به سرعت در زمان کوتاه به وخامت گراید‪ .‬تداوی خاص این‬
‫حالت و اختالطات ناشی از آن ضروری می باشد‪.‬‬

‫اهتمامات سوء تغذی حاد در نزد اطفال به هدف احیای مجدد میتابولیزم ذریعهٔ اصالح‬
‫تعادل الکتروالیت ها جهت بازگشت اختالالت میتابولیک و احیای مجدد وظایف اعضا و‬
‫ارائ ٔه مواد مغذی برای رسیدن به نشو و نمای مطلوب صورت می گیرد‪ .‬از سبب تغیرات‬
‫پتوفزیولوژیک که موازی با سوء تغذی حاد موجود می باشند‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد اکثرآ از خود عالیم وصفی کلینیکی انتانات را که نزد اطفال مریض غیر سوء تغذی‬
‫دیده می شود تبارز نمی دهد‪ .‬در نتیجه‪ ،‬اطفال جهت اهتمامات سوء تغذی حاد و انتانات‬
‫اساسی یا امراض مرتبط‪ ،‬نیاز به پروتوکول های خاص ارزیابی و تداوی دارند‪ .‬تشخیص‬
‫غلط‪ ،‬تداوی و تغذیهٔ نا مناسب‪ ،‬پروسهٔ شفایابی را بطی ساخته و سبب خطر پیشروندهٔ‬
‫مرگ می گردد‪ .‬استفاده از این رهنمودها و مکمل بودن آنها حیاتی تلقی می گردد‪ .‬ضمیم ٔه‬
‫منظره جامع تغیرات پتوفزیولوژی را که در سوء تغذی حاد بمالحظه میرسد ارائه می‬‫ٔ‬ ‫‪۱‬‬
‫نماید‪.‬‬

‫سوء تغذی عمومآ باالی صحت و انکشاف افراد و جامعه پیامدهای کوتاه مدت و طویل‬
‫پیشرونده انتانات و‬
‫ٔ‬ ‫المدت دارد (جدول ‪ .)۱.۱‬پیامدهای کوتاه مدت آن عبارت از خطر‬

‫‪4‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مرگ می باشد و پیامدهای طویل المدت آن‪ ،‬صحت‪ ،‬انکشاف حرکی و ادراکی‪ ،‬وضعیت‬
‫صحی و مثمریت اقتصادی را متأثر می سازد‪.‬‬

‫جدول ‪ .۱.۱‬پیامدهای سوء تغذی برای صحت و انکشاف‬

‫پیامدهای انکشاف حرکی‬
‫پیامدهای اقتصادی‬ ‫پیامدهای صحی‬
‫و ادراکی‬
‫هزینه های صحی‬ ‫تأخیر در کسب مهارتهای‬ ‫افزایش خطر قبل‬ ‫کوتاه مدت‬
‫حرکی (نشستن‪ ،‬ایستاده‬ ‫المعیاد‬
‫شدن و قدم زدن)‬ ‫افزایش خطر مصاب‬
‫تأخر در انکشاف ادراکی‬ ‫شدن به انتانات چون‪،‬‬
‫(آموزش)‬ ‫اسهال‪ ،‬سینه بغل و‬
‫سرخکان‬

‫ظرفیت پایین هوازی که‬
‫فعالیت های فزیکی را‬
‫متآثر می سازد‬
‫امکان کمتر در استخدام‬
‫رسمی‬
‫‪ ۱۰٪‬درآمد کمتر نسبت به‬
‫افراد که قد کوتاه نیستند‬
‫توانایی های آموزشی در‬
‫‪ ۱٪‬ضیاع قد بزرگسالی از‬
‫سبب قد کوتاهی دوران‬
‫طفولیت که با ‪ ٪۱.۴‬ضیاع‬
‫مثمریت اقتصادی همراه‬
‫می باشد‪.‬‬
‫تأخر در توانایی های‬ ‫افزایش خطر مصاب‬ ‫طویل المدت‬
‫ادراکی و لسانی در سن‬ ‫شدن به اضافه وزنی‬
‫‪ ۵‬سالگی‬ ‫در مراحل بعدی‬
‫کاهش توانایی های‬ ‫زندگی‪ ،‬همراه با خطر‬
‫آموزشی در مکتب‬ ‫بلند فرط فشار خون‪،‬‬
‫اخذ نمرات کمتر در‬ ‫امراض اوعی ٔه اکلیلی‬
‫آزمایشات انکشاف و‬ ‫قلب‪ ،‬سکته‪ ،‬نوع ‪۲‬‬
‫مرض شکر‬
‫مکتب‬ ‫خطر زیاد بوجود آمدن‬
‫پروسهٔ اختالطی‬
‫والدت و تأخر در نشو‬
‫و نمای جنین‬

‫‪5‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۳.۱‬اسباب سوء تغذی‬

‫سوء تغذی یک مرض بوده که از باعث عوامل مختلف بوجود می آید‪ .‬چارچوب تصوری‬
‫یونیسف برای سوء تغذی (شکل ‪ )۱.۱‬ارتباط بین این عوامل سببی را نشان داده که به‬
‫اسباب فوری‪ ،‬اسباب بین البینی و اسباب اساسی تقسیم گردیده اند‪ .‬این عوامل در جامعه‬
‫نسبت به افراد جامعه به شکل متفاوت عمل می کنند [‪.]۵‬‬

‫‪6‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اسباب فوری سوء تغذی‬

‫اسباب فوری سوء تغذی افراد را متأثر می سازند‪ .‬اخذ ناکافی غذا (کمیت و کیفیت غذاهای‬
‫مورد نیاز برای فراهم آوری مقدار کافی مواد مغذی جهت سالمتی و نمو) و امراض‬
‫ارتباط ناگسستنی دارند‪ .‬اخذ ناکافی غذا میتواند پروسه های بایوکیمیکل را مختل سازد و‬
‫در نتیجه‪ ،‬وظایف هر عضو بدن را کاهش دهد‪ .‬وظایف کاهش یافتهٔ سیستم های بدن می‬
‫تواند سبب بوجود آمدن سایر امراض یا وخامت حاالت مرضی گردد‪ .‬موجودیت انتان‬
‫میتواند به شکل مستقیم ضروریات بدن را در مواد مغذی بیشتر سازد‪ ،‬زیرا تب درجهء‬
‫حرارت بدن را بلند برده و بدین ترتیب میزان استفاده از مواد مغذی بلند میرود‪ .‬استفراغات‬
‫و اسهال ممکن باالی جذب‪ ،‬استفاده و موجودیت مواد مغذی تاثیر سوء داشته باشند‪ ،‬زیرا‬
‫غذاها از سیستم معدی معایی به طریقهٔ معمول عبور نه می نمایند‪.‬‬

‫اسباب بین البینی سوء تغذی‬

‫اسباب فوری سوء تغذی ممکن توسط سایر فکتورها متاثر گردند‪ .‬اسباب بین البینی اکثرآ‬
‫به سطح خانواده یا جامعه مشاهده می شود‪ .‬هرگاه مواد غذایی موجود در یک خانواده‪،‬‬
‫رژیم غذایی مورد نیاز را جهت جلوگیری از سوء تغذی فراهم نکند‪ ،‬در آن صورت‪،‬‬
‫مراعات نمودن رژیم غذایی مطلوب توسط یک شخص نا ممکن خواهد بود‪ .‬وقتیکه مردم‬
‫در همه اوقات دسترسی فزیکی‪ ،‬اجتماعی و اقتصادی به غذاهای کافی‪ ،‬مصئون و مغذی‬
‫که نیازمندی های غذایی آنها و اولویت مواد غذایی را جهت زندگی فعال و صحتمند تأمین‬
‫کند‪ ،‬نداشته باشند‪ ،‬در آن صورت عدم مصئونیت غذایی وجود دارد‪ .1‬اخذ رژیم غذایی‬
‫ناکافی میتواند از مراقبت ناکافی طفل یا مادر ناشی شود‪ .‬طور مثال‪ ،‬برای یک طفل کمتر‬
‫از سن ‪ 6‬ماهه ممکن شیر مادر بطور خالص داده نشود‪ ،‬یا هم ممکن نزد شیرخواران‬
‫بزرگتر‪ ،‬تغذی ٔه مناسب متمم صورت نگیرد‪ .‬مراقبت ناکافی اطفال نیز می تواند سبب بروز‬
‫مرض گردد‪ .‬طور مثال‪ ،‬طفل ممکن در مقابل امراض قابل وقایه واکسین نشده باشد‪ ،‬یا‬
‫ممکن عملکردهای حفظ الصحوی خانواده کافی نباشد‪ .‬خدمات کافی و قابل دسترس تطبیق‬
‫واکسین یا تسهیالت مناسب حفظ الصحوی ممکن موجود نباشند‪ .‬یک محیط نامناسب صحت‬
‫عامه نیز احتماآل برای بروز انتانات یا سایر امراض زمینه مساعد نموده و سرانجام سبب‬
‫سوء تغذی می گردد‪.‬‬

‫اسباب اساسی سوء تغذی‬

‫اسباب بین البینی ممکن با سایر فکتورها که اکثرآ از کنترول افراد و جوامع فراتر میباشند‬
‫ارتباط داشته باشند‪ .‬این فکتورها شامل اقتصاد جهانی و ملی و زیربناهای ملی صحت و‬
‫تعلیمی می باشد که ممکن ارائ ٔه تعلیمات یا سایر خدمات که سبب وقایه امراض میگردد یا‬
‫ارائهٔ تعلیمات در مورد مراعات نمودن رژیم غذایی سالم را به یک کشور دشوار سازد‪.‬‬

‫‪ 1‬به اساس سروی ملی تغذی سال ‪ ۲۰۱۳‬و ارقام تازهٔ نفوس‬

‫‪7‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۴.۱‬مشکالت ناشی از سوء تغذی و ستراتیژی ها برای فعالیت ها ـــــــ ‪۱۰۰۰‬‬

‫روز اول حیات‬
‫وضعیت تغذی در افغانستان متصف است به موجودیت میزان بلند سوء تغذی حاد و قد‬
‫کوتاهی‪ ،‬با موجودیت تفاوت های زیاد میزان سوء تغذی حاد در هر والیت و ولسوالی ها‪.‬‬
‫در سال ‪ ،۲۰۱۳‬میزان شیوع ملی سوء تغذی حاد ‪ ٪۹.۵‬بوده (‪ ۴٪‬سوء تغذی حاد) [‪ ]۷‬و‬
‫میزان شیوع ملی قد کوتاهی ‪ ٪۴۰.۹‬گزارش داده شده است‪ .‬در سال ‪ ،۲۰۱۵‬سوء تغذی‬
‫حاد حدود ‪ ۶۰۰۰۰۰‬طفل کمتر از ‪ ۵‬سال را در افغانستان متأثر ساخته بود‪ .‬میزان فقدان‬
‫مایکرونیوترینت ها بلند می باشد‪ ،‬چنانچه شیوع فقدان آیودین در بین اطفال ‪ ٪۳۰‬و در بین‬
‫خانمهای سن باروری ‪ ۴۰‬فیصد می باشد؛ شیوع فقدان آهن در بین اطفال ‪ ٪۲۶‬و در بین‬
‫خانمهای سن باروری ‪ ٪۲۴‬می باشد؛ شیوع فقدان ویتامین ‪ A‬در بین اطفال ‪ ٪۵۰‬و در بین‬
‫خانمهای سن باروری ‪ ٪۱۱‬می باشد [‪.]۸‬‬

‫شواهد نشان داده که تغذی نادرست در ‪ ۱۰۰۰‬روز اول‪ ،‬یعنی از شروع حاملگی الی‬
‫سالروز دوم حیات طفل می تواند سبب صدمهٔ مادام العمری و غیر قابل برگشت گردد که‬
‫در نتیجه‪ ،‬باالی افراد‪ ،‬جامعه و سطح ملی پیامدهای ناگوار دارد‪ .‬هرگاه طفل در ‪۱۰۰۰‬‬
‫روز اول حیات مصاب به سوء تغذی باشد‪ ،‬وی سیستم معافیتی ضعیف داشته و در معرض‬
‫خطر بلند امراض انتانی‪ ،‬به شمول اسهال و سینه بغل قرار دارد‪ .‬وقتیکه اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی بزرگ می شوند‪ ،‬آنها به احتمال زیاد از امراض مزمن‪ ،‬چون‪ :‬فرط فشار خون‪،‬‬
‫مرض شکر‪ ،‬امراض قلبی و چاقی رنج می برند‪ .‬این تاثیرات صحی پیامدهای ناگوار در‬
‫حصهٔ رفاه اجتماعی و اقتصادی دارد‪ .‬اطفال که به گونهٔ نا مناسب تغذیه شده باشند در‬
‫تناسب به همتاهای خوب تغذیه شده ایشان‪ ،‬به احتمال بیشتر قابلیت تکمیل صنوف کمتر‬
‫مکتب را دارا بوده و در طول زندگی ‪ ٪۱۰‬کمتر عواید را بدست می آورند [‪ .]۶‬تغذی‬
‫نامناسب که در بین نفوس افزایش میابد می تواند پیشرفت اقتصادی را به سبب از دست‬
‫دادن مثمریت مستقیم و ضایعات ناشی از ادراک ضعیف و استعداد کم در دروس مکتب‬

‫‪8‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حد اقل ‪ ٪۸‬کاهش دهد‪ .‬شکل ‪ ]۸[ ۲.۱‬نشان می دهد که تفریط تغذی چگونه از نسل به‬
‫نسل تکرار می گردد که بنام دوران بین النسلی نارسایی نمو نیز یاد می گردد [‪.]۹‬‬
‫با بهبود تغذی‪ ،‬یک کشور می تواند سرمای ٔه بشری را سر و سامان بخشد و رشد اقتصادی‬
‫را به نسل های آینده فراهم نماید‪ .‬به هر حال‪ ،‬تغذی بهبود یافته زمانی می تواند تاثیرات‬
‫مکمل داشته باشد که تمام سکتورها در مطابقت با چارچوب تصوری یونیسف موجود در‬
‫شکل ‪ ۱.۱‬به سهم خویش اجراات نمایند [‪ .]۶ ،۲‬راه حل ها جهت بهبود تغذی در ‪۱۰۰۰‬‬
‫روز دریچه یی موجود‪ ،‬قابل پرداخت و از نظر هزینه موثر می باشند‪ .‬فعالیت های مربوط‬
‫به تغذی‪ ،‬از قبیل اهتمامات سوء تغذی حاد‪ ،‬اسباب فوری تفریط تغذی (رژیم غذایی و‬
‫امراض) و بعضی اسباب بین البینی (عملکردهای تغذی و خدمات صحت عامه) را مورد‬
‫هدف قرار می دهد‪ .‬فعالیت های حساس از نظر تغذی بعضی اسباب بین البینی و ابتدایی‬
‫سوء تغذی را از طریق تعقیب اهداف و اقدامات تغذی در یک دامنهٔ وسیع از سکتورها‬
‫مورد هدف قرار می دهد [‪ .]۱۰ ،۶ ،۲‬ستراتیژی ملی تغذی افغانستان [‪ ،]۲‬فعالیت های‬
‫مربوط به تغذی و فعالیت های حساس از نظر تغذی را شکل بندی می نماید که توسط‬
‫کمیت ٔه همآهنگی برنام ٔه تغذی همآهنگ ساخته می شود و توسط دو سند چند سکتوری‬
‫پالیسی حمایت می گردد [‪ .]۱۲ ،۱۱‬جدول ‪ ۲.۱‬نمایانگر فعالیت های مربوط به تغذی می‬
‫باشد که توسط سکتور صحت در افغانستان صورت می گردد‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫شکل ‪ .۲.۱‬فعالیت های مربوط به تغذی که از طریق سکتور صحت در افغانستان صورت می گیرد‬

‫افراد مورد هدف‬ ‫تشریح‬ ‫مداخله‬

‫فعالیت های وقایوی تغذی به سطح جامعه و‬
‫تسهیالت صحی‬
‫اطفال ‪ ۲۳ -۰‬ماهه‬ ‫ایجاد آگاهی و نظارت وضعیت تغذی (سرویالنس)‬ ‫ارزیابی نشو و نما‬
‫اطفال ‪ ۲۳ -۰‬ماهه و مادران یا‬ ‫بهبود مراقبت و عملکردهای تغذی و تغیر سلوک جهت‬ ‫تغذیهٔ اطفال شیرخوار و اطفال )‪(IYCF‬‬
‫مراقبت کنندگان آنها‬ ‫تغذیهٔ مطلوب با شیر مادر و تغذیهٔ متمم و تغذیهٔ مادران‬ ‫و تغذی مادران‪ ،‬بشمول مشوره دهی‪،‬‬
‫تعلیمات و نمایش غذایی‬
‫تشخیص مقدم سوء تغذی حاد‬ ‫سکریننگ و رجعت دهی بخاطر سوء‬
‫تغذی حاد‬
‫فعالیت های مربوط به مایکرونیوترینت ها‬
‫اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬ ‫وقایهٔ فقدان ویتامین ‪ A‬همراه با دوزهای وقایوی در کمپاین‬ ‫ویتامین ‪ A‬ضمیموی‬
‫های دو مرتبه یی در سال‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫اطفال ‪ ۵۹ -۱۲‬ماهه‬ ‫وقایهٔ کمخونی ناشی از فقدان آهن همراه با تداوی فرضی‬ ‫امحای کرم های معایی‬
‫در کمپاین های دو مرتبه یی در سال‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫خانم های حامله‬ ‫ارائهٔ ضمایم و مشوره دهی در جریان مراقبت قبل از‬ ‫آهن و ویتامین ‪ A‬ضمیموی‬
‫والدت‬
‫ارائ ٔه مایکرونیوترینت ها جهت غنی سازی غذاهای خانگی‬ ‫پودر مایکرونیوترینت ها در غنی سازی‬
‫(مقدار ‪ ۲‬ماهه) در طی کمپاین های دو مرتبه یی در سال‬ ‫خانگی غذاهای متمم‬
‫اطفال ‪ ۲۳ -۶‬ماهه (‪ ۵۹ -۶‬ماهه در‬
‫والیات که در آن کمخونی شدید‬
‫موجود است)‬

‫‪10‬‬
 ‫دختران نوجوان ‪ ۱۹ -۱۰‬ساله‬ ‫ارائهٔ آهن و فولیک اسید هفته وار بخاطر وقایه از کمخونی‬ ‫آهن و فولیک اسید ضمیموی هفته وار‬
‫در زمان قبل از حاملگی‬ ‫)‪(WIFS‬‬

‫اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬ساله (آنهای که‬ ‫به شکل یک بخش از اهتمامات اسهال توسط اعادهٔ فمی‬ ‫زینک ضمیموی همراه با او آر اس‬
‫تحت تداوی سوء تغذی حاد شدید قرار‬ ‫نمک ها (او آر اس)‬
‫ندارند)‬
‫مردم عام‬ ‫آیودین دار سازی نمک که به شکل مرکزی فرآوری می‬ ‫آیودین دار سازی نمک‬
‫گردد‬
‫مردم عام‬ ‫غنی سازی روغن خوراکی (ویتامین ‪ A‬و ‪ )D‬و آرد گندم‬ ‫غنی سازی غذاها‬
‫(آهن‪ ،‬فولیک اسید‪ ،‬ویتامین ‪ ،B12‬زینک)‬
‫اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم‬ ‫ایجاد آگاهی در بین جامعه و دخیل ساختن آنها در رجعت‬ ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫های حامله و شیرده‬ ‫دهی‪ ،‬تشخیص و تداوی سوء تغذی حاد متوسط و سوء‬
‫تغذی حاد شدید‬
‫اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم‬ ‫نظارت و ارزیابی وضعیت تغذیوی و کارایی فعالیت ها‬ ‫معلومات در مورد تغذی‬
‫های حامله و شیرده‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫(سرویالنس‪ ،‬نظارت و سروی ها)‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪11‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در افغانستان‪ .۵.۱IMAM‬روش‬

‫در افغانستان‪ ،‬الی سال ‪ ،۲۰۰۸‬یعنی زمانیکه مراقبت های مریضان سراپا بخاطر مورد‬
‫هدف قرار دادن واقعات کتلوی و معرفی غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬قابل دسترس‬
‫گردید‪ ،‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬در نزد اطفال در واحدهای تغذی معالجوی‬
‫بخش مریضان داخل بستر اطفال صورت می گرفت‪ .‬به تعقیب آن‪ ،‬روش جامع ‪IMAM‬‬
‫زمین ٔه آن را مساعد ساخت تا سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در نزد اطفال‪ ،‬در مراکز‬
‫مراقبت های اولیه تداوی گردد و سوء تغذی حاد شدید اختالطی‪ ،‬الی ثابت شدن وضعیت‬
‫مریض در مراکز مراقبت های ثانوی تداوی شود‪ .‬این تغیرات نمونوی فرصت داد تا در‬
‫خدمات ‪ IMAM‬مرکز زدایی‪ ،‬توسعه و ادغام سازی رونما گردد و آنها به شکل خدمات‬
‫عادی (روتین) صحت اطفال عرضه گردد‪ .‬عناصر کلیدی جهت موثریت و ارزان بودن‬
‫خدمات ‪ IMAM‬عبارت از ایجاد آگاهی در مورد سوء تغذی حاد در بین افراد جامعه و‬
‫تشخیص مقدم سوء تغذی حاد می باشد‪ .‬همینطور‪ ،‬اطفال و خانم های حامله و شیرده مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد قبل از بروز اختالطات و بستر شدن در شفاخانه‪ ،‬بخاطر آغاز تداوی‬
‫به شکل مریضان سراپا تشخیص و رجعت خواهند گردید و موثریت سطح پوشش بهبود‬
‫خواهد یافت (اطفال متأثر شده صحت یاب می گردد)‪.‬‬

‫تطبیق ‪ IMAM‬سبب می شود تا وفیات و مصابیت های اطفال سن کمتر از ‪ ۵‬سال از‬
‫باعث سوء تغذی حاد و امراض مرتبط آن کاهش یابد‪ .‬اهداف خاص روش ‪ IMAM‬در‬
‫افغانستان عبارت اند از‪:‬‬

‫ایجاد آگاهی در جامعه راجع به اسباب و پیامدهای سوء تغذی حاد و تشویق جهت اخذ‬ ‫‪‬‬
‫تداوی و شامل ساختن جوامع در مراقبت‬
‫تشخیص و تداوی سوء تغذی حاد نزد اطفال سن کمتر از ‪ ۵‬سال جهت کاهش وفیات‬ ‫‪‬‬
‫و مصابیت ها و حفظ وضعیت تغذیوی آنها در زمان بعد از شفایابی‬
‫تشخیص و تداوی سوء تغذی حاد نزد خانم های حامله و شیرده که اطفال شیرخوار‬ ‫‪‬‬
‫کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه دارند‪.‬‬
‫همکاری در حصهٔ وقایه از قد کوتاهی نزد اطفال در ‪ ۱۰۰۰‬روز حیاتی دریچه یی‬ ‫‪‬‬
‫فرصت‪.‬‬

‫خدمات ‪IMAM‬‬
‫روش ‪ IMAM‬در افغانستان اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم های حامله و شیرده را که‬
‫دارای اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماه باشند‪ ،‬از سبب آسیب پذیری آنها و حفظ تمامیت‬
‫هستهٔ مادر و طفل‪ ،‬جهت تداوی مورد هدف قرار می دهد و دارای اجزای ذیل می باشد‪:‬‬

‫‪ OUTREACH‬به سطح جامعه جهت آگاهی دهی و دخیل ساختن افراد جامعه و دریافت‬ ‫‪‬‬
‫مقدم واقعات و رجعت دهی آنها‬

‫‪12‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ OPD-MAM‬برای تداوی سوء تغذی حاد متوسط نزد اطفال سن ‪ ۵۹ -۶‬ماهه و خانم‬ ‫‪‬‬
‫های حامله و شیرده‬
‫‪ OPD-SAM‬برای تداوی سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی نزد اطفال سن کمتر از‬ ‫‪‬‬
‫‪ ۵‬ساله‬
‫‪ IPD-SAM‬برای تداوی سوء تغذی حاد شدید اختالطی نزد اطفال سن کمتر از ‪۵‬‬ ‫‪‬‬
‫ساله‬

‫اصول کلیدی روش ‪( IMAM‬چوکات ‪ )۱.۱‬اصول رهنمودی پالیسی و ستراتیژی ملی‬

‫تغذی [‪ ]۲‬و ستراتیژی صحت باروری‪ ،‬مادر‪ ،‬نوزاد‪ ،‬طفل و نوجوانان )‪ (RMNCAH‬را‬
‫اشکار می سازد [‪:]۳‬‬

‫دسترسی مساویانه‪ :‬دسترسي مساویان ٔه به فعالیت ها و خدمات اساسی را از طریق‬

‫تأمین پوشش کامل جهت نجات زندگی مادران‪ ،‬نوزادان و اطفال فراهم نمایید‪ .‬این کار‬
‫را می توان از طریق توسعهٔ سطح پوشش و دسترسی به فعالیت های مهم و نجات‬
‫بخش حیات‪ ،‬بخصوص برای افراد روستاها و فقیر انجام داد‪.‬‬

‫کیفیت مراقبت‪ :‬بهبود کیفیت فعالیت های مهم و نجات بخش حیات خدمات‬
‫‪.RMNCAH‬‬

‫موثریت‪ :‬استفاده از فعالیت های که موثریت آنها ثابت شده برای اسباب بزرگ که در‬
‫افغانستان باعث وفیات و مصابیت های مادران‪ ،‬نوزادان‪ ،‬اطفال و نوجوان می گردد‪.‬‬

‫گسترش دادن‪ :‬اقدام به فعالیت های مهم و نجات بخش حیات در سراسر کشور با‬
‫گسترش خدمات به مناطق اطرافی برای رسیدن به جمعیت در محل سکونت آنها‪.‬‬

‫استفاده نمایید تا‬

‫ٔ‬ ‫ارزان بودن خدمات و پایداری آنها‪ :‬از منابع محدود بطور مؤثر آن‬
‫خدمات صحت باروری‪ ،‬مادر‪ ،‬نوزاد‪ ،‬طفل و نوجوانان (‪ )RMNCAH‬از نظر قیمت‬
‫مؤثر و در نهایت از طریق منابع موجود پایدار باشند‪.‬‬

‫روش ادغام یافته‪ :‬در این روش مراقبت های جامع ادغام یافته از طریق خدمات‬
‫‪ RMNCAH‬که برای همه قابل دسترس باشد ارائه می گردد‪ ،‬البته با ادغام فعالیت ها‬
‫در سیستم های مختلف که بوسیلهٔ آن مراقبت های اولیهٔ مادران‪ ،‬نوزادان‪ ،‬اطفال‪،‬‬
‫نوجوانان‪ ،‬فاصله دهی میان والدت ها و تنظیم خانواده‪ ،‬تغذی‪ ،‬تطبیق واکسین و سایر‬
‫جنبه های مراقبت های اولیه ارائه می شود‪.‬‬

‫تسلسل مراقبت‪ :‬خدمات ‪ RMNCAH‬را که به سطوح مختلف‪ ،‬از خانواده گرفته الی‬
‫سطح جامعه‪ ،‬تسهیالت مراقبت های اولیه و خدمات ثانوی شفاخانه یی ارائه می گردد‬
‫از طریق یک سیستم رجعت دهی موثر ارتباط می دهد‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ IMAM‬یک روش صحت عامه بوده که اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم های حامله و‬
‫شیرده را مورد هدف قرار می دهد‪ ،‬اما ضمیم ٔه ‪ ۵‬در صورت بروز سوء تغذی شدید در‬
‫بین سایر گروه های سنی‪ ،‬راهنمایی های اهتمامات آنها را ارئه می نماید‪.‬‬

‫چوکات ‪ .۱.۱‬اصول کلیدی اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫توانمند ساختن جوامع توسط آگاه دادن آنها در مورد اسباب و شدت سوء تغذی حاد‪ ،‬اینکه چرا و چطور‬ ‫‪‬‬
‫باید از آن جلوگیری بعمل آید‪ ،‬در صورت موجودیت مرض‪ ،‬نیاز به تداوی آن و در کجا باید به‬
‫جستجوی مراقبت پرداخت و چطور باید در روند مراقبت دخیل شوند‪.‬‬
‫دریافت فعال واقعات در جامعه و دریافت روتین واقعات در تسهیالت صحی سبب بهبود دسترسی‬ ‫‪‬‬
‫مقدم به تداوی و سطح پوشش گردیده و از فرصت های از دست رفته جلوگیری می نماید‪.‬‬
‫تشخیص مقدم و رجعت دهی افراد مریض جهت تداوی‪ ،‬ما را مطمئن می سازد که تداوی قبل از بروز‬ ‫‪‬‬
‫اختالطات آغاز می گردد و سبب سهولت در تداوی و بهبود نتایج تداوی می گردد‪.‬‬
‫تشخیص تفریقی یقینی می سازد که اطفال مصاب تداوی مناسب را که باالی نیازمندی های صحی آنها‬ ‫‪‬‬
‫و توقعات (مادر یا مواظبت کننده) متمرکز باشد حاصل می نمایند‪ ،‬نه اینکه باالی مرض آنها متمرکز‬
‫باشد‪.‬‬
‫ارائ ٔه خدمات غیرمرکزی در جوار منازل افراد آسیب پذیر‪ ،‬دسترسی به مراقبت را بهبود می بخشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در نظر گرفتن کیفیت خوب مراقبت ها با متوصل شدن به رهنمودها و پاسخگو بودن به نیازمندی‬ ‫‪‬‬
‫های طفل و مادر جهت نگهداری اطفال در تحت تداوی تا زمانیکه بطور کامل شفایاب گردد‪ ،‬سبب‬
‫بهبود نتایج تداوی گردیده و از عود مرض جلوگیری می نماید‪.‬‬
‫سیستم رجعت دهی‪ ،‬اطفال مصاب در جامعه و اطفال موجود در مراکز عرضهٔ خدمات صحی را در‬ ‫‪‬‬
‫زمانی دنبال می کند که تسلسل مراقبت را یقینی می سازد‪.‬‬
‫فرصت ها جهت ترویج و حمایت از مراقبت مطلوب اطفال شیرخوار و تغذیهٔ اطفال و خانم های حامله‬ ‫‪‬‬
‫و شیرده همیشه مدنظر گرفته می شود‪ ،‬بشمول پشتیبانی‪ ،‬طور مثال‪ :‬انکشاف دور ٔه مقدم طفولیت و‬
‫نیازمندی های اجتماعی‪ -‬روانی‪.‬‬
‫اطفال و مادران یا مواظبت کننده گان اکثرآ از خانواده های آسیب پذیر بوده و با ابتکارات جامعه جهت‬ ‫‪‬‬
‫بهبود صحت‪ ،‬تغذی‪ ،‬تنوع غذایی و محافظت اجتماعی ارتباط داشته تا دوران صحت نا سالم را قطع‬
‫و فقر را کاهش دهند‪.‬‬
‫حمایت از جانب مسئولین تخنیکی وزارت صحت عامه را می توان در هنگام ضرورت یا در صورت‬ ‫‪‬‬
‫منطبق سازی موضوعات طلب نمود‪.‬‬
‫‪ .۶.۱‬ساختار سیستم صحی‬
‫دوره نوزادی و طفولیت )‪(IMNCI‬‬
‫ٔ‬ ‫خدمات ‪ IMAM‬یک بخش اهتمامات جامع امراض‬
‫که یک روش [‪ ]۱۴‬مجموعهٔ خدمات صحی اساسی )‪ ]۱۵[ (BPHS‬در مراقبت های اولیه‬
‫و مراقبت های شفاخانه یی اطفال [‪ ]۱۶‬که یک روش بستهٔ خدمات صحی اساسی شفاخانه‬
‫یی )‪ ]۱۷[ (EPHS‬در مراقبت های ثانوی (و ثالثی) می باشد را تشکیل می دهد تا تسلسل‬
‫‪ RMNCAH‬را یقینی سازد‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد در افغانستان باالی تطبیق همان روش جامع و ادغام‬
‫یافته تأکید می نماید که متمرکز بر مراقبت اطفال می باشد و تسلسل مراقبت را در حصهٔ‬

‫‪14‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وقایه و تداوی یک مشکل صحی در اوقات و محالت مختلف ترویج می سازد‪ .‬خدمات‬
‫‪ IMAM‬با مراقبت های مرتبط به ستراتیژی ها و رهنمودهای مطابقت داشته و یا هم با‬
‫فعالیت های موجود صحی و تغذی مدغم یا مرتبط گردیده اند‪ .‬فعالیت های قرار ذیل تنظیم‬
‫گردیده اند‪:‬‬
‫کارکنان صحی جامعه‪ ،‬فعالیت های صحی و تغذی را از طریق پوسته های صحی که در‬
‫منازل آنها قرار دارند و از طریق تماس های جامعه و بازدیدهای خانگی به پیش می برند‪.‬‬
‫مادران یا مواظبت کننده گان اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬سال تشویق می گردد تا در جلسات‬
‫ماهان ٔه ارزیابی نشو و نما‪ ،‬تغذی ٔه اطفال شیرخوار و تغذی مادران که در پوسته های صحی‬
‫و تسهیالت صحی جایکه اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم های حامله و شیرده برای‬
‫دریافت واقعات سوء تغذی حاد جهت آغاز تداوی مقدم سکریننگ می گردد‪ ،‬اشتراک‬
‫ورزند‪ .‬کارکنان صحی جامعه و ناظرین آنها (ناظرین صحی جامعه) با گروپ ها و سران‬
‫با نفوذ جامعه کار نموده تا در بین آنها آگاهی مطلوب را ایجاد و اشتراک آنها را در برنامه‬
‫های صحی و تغذی جلب نمایند‪.‬‬

‫مادران یا مواظبت کننده گان اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬سال نیز تشویق می گردد تا در جلسات‬
‫ماهانهٔ ارزیابی نشو و نما‪ ،‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار و تغذی مادران که در مراکز صحی‬
‫مربوطهٔ آنها جایکه اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال و خانم های حامله و شیرده نیز برای دریافت‬
‫واقعات سوء تغذی حاد جهت آغاز تداوی مقدم سکریننگ می گردد اشتراک ورزند‪ .‬از هر‬
‫تماس با سیستم صحی باید منحیث یک فرصت برای تشخیص سوء تغذی حاد استفاده گردد‪.‬‬
‫در مراکز صحی فرعی‪ ،‬تداوی سوء تغذی حاد متوسط در صورتی ارائه می گردد که‬
‫‪ OPD-MAM‬فعال باشد و تداوی قبل از رجعت دهی واقعات سوء تغذی حاد شدید قبل از‬
‫رجعت دادن اطفال مریض به نزدیکترین ‪ OPD-SAM‬صورت می گیرد‪ .‬کارکنان صحی‬
‫مراکز صحی اساسی‪ ،‬تیم های سیار صحی و تغذی یا مراکز صحی جامع‪ ،‬شفاخانه های‬
‫ولسوالی‪ ،‬شفاخانه های والیتی یا شفاخانه های حوزوی اطفال را سکریننگ و ارزیابی‬
‫نموده و تداوی سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی را آغاز می‬
‫نمایند و واقعات سوء تغذی حاد شدید اختالطی را به ‪ IPD-SAM‬رجعت می دهند‪ .‬بعد از‬
‫دوره ثبات سازی طفل در ‪ IPD-SAM‬که در شفاخانه های محلی صورت می گیرد‪،‬‬ ‫ٔ‬ ‫یک‬
‫اطفال متذکره دوباره به تسهیالت مراقبت های اولیهٔ اصلی آنها فرستاده می شوند تا به‬
‫تداوی خویش در ‪ OPD-SAM‬الی شفایابی کامل ادامه دهند‪ .‬کلینیک های مادر و طفل‪،‬‬
‫خانم های حامله و شیرده را برای سوء تغذی سکریننگ نموده‪ ،‬تداوی را در ‪OPD-MAM‬‬
‫ارائه و واقعات شدید سوء تغذی را برای آزمایشات بیشتر رجعت می دهند‪ .‬جوامع‪ ،‬مراکز‬
‫صحی و شفاخانه ها ارتباطات مفاهموی را حفظ نموده تا رجعت دهی و جریان اطفال و‬
‫زنجیره خدمات دنبال نمایند‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫مادران یا مواظبت کننده گان آنها را در بین‬
‫آمرین صحی به سطح مراکز صحی یا ولسوالی و الیتی مراقبت ها را پالن و تنظیم می‬
‫نمایند‪ ،‬سامان آالت و وسایل‪ ،‬سوپرویژن حمایتی را ارائه و از کیفیت خدمات نظارت می‬
‫نمایند‪ .‬آنها باید هم چنان برای واقعات احتمالی آماده باشند و در واقعات اضطراری‪ ،‬جهت‬
‫تقویت خدمات موجود یا توسعهٔ خدمات به ساحات که تحت پوشش قرار ندارد‪ ،‬دارای‬
‫ظرفیت عالی باشند‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫شکل ‪ ۳.۱‬نشان می دهد که چطور اجزای روش ‪ IMAM‬در جامعه‪ ،‬مراقبت های صحی مبتنی بر جامعه که با خدمات مربوطه ارتباط‬
‫منظره فعالیت های ‪ IMAM‬را که در‬
‫ٔ‬ ‫دارند ارائه می گردد‪ .‬شکل ‪ ۴.۱‬تطبیق ‪ IMAM‬را در سیستم صحی به تصویر می کشد‪ .‬جدول ‪۳.۱‬‬
‫سطوح مختلف سکتور صحت توسط پرسونل کلیدی مربوطه انجام می پذیرد و در مراقبت های اولیه توسط ‪ BPHS‬و در مراقبت های ثانوی‬
‫(و ثالثی) توسط ‪ EPHS‬تنظیم می گردد ارائه می دارد‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫شکل ‪ .۳.۱‬اجزای روش ‪IMAM‬‬
‫‪ = BF‬تغذیه با شیر مادر‪ = IPD ،‬بخش مریضان داخل بستر‪ = IYCF ،‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار و سایر اطفال‪ = NBF ،‬تغذیه نا شده با شیر مادر‪ = MAM ،‬سوء تغذی‬
‫حاد متوسط‪ = OPD ،‬بخش مریضان سراپا‪ = SAM ،‬سوء تغذی حاد شدید‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬
‫شکل ‪ .۴.۱‬نقش ٔه تطبیق ‪ IMAM‬در سیستم صحی‬
‫‪ = BPHS‬مجموعهٔ عرضهٔ خدمات صحی‪ =EPHS ،‬مجموعهٔ خدمات اساسی شفاخانه یی‪ =ETAT ،‬رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل‪ =GM ،‬نظارت رشد‪= IYCF ،‬‬
‫تغذیهٔ اطفال شیرخوار و سایر اطفال‪ =IPD ،‬بخش مریضان داخل بستر‪ = MAM ،‬سوء تغذی حاد متوسط‪ = OPD ،‬بخش مریضان سراپا‪ = PLW ،‬خانمهای حامله و‬
‫شیرده‪ = SAM ،‬سوء تغذی حاد شدید‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫جدول ‪ .۳.۱‬جایگاه ‪ IMAM‬در سیستم صحی افغانستان‬
‫به سطح عرض ٔه خدمات‪:‬‬
‫مراقبت های ثانوی (و ثالثی) ‪(IPD‬‬ ‫مراقبت های صحی‬
‫مراقبت های صحی به سطح مراکز صحی )‪(OPD‬‬
‫(‪ + OPD‬اطاق عاجل)‬ ‫اولیه مبتنی بر جامعه‬

‫مجموع ٔه خدمات اساسی شفاخانه یی‬ ‫مجموع ٔه خدمات صحی اساسی‬

‫مراکز صحی‪:‬‬ ‫جامعه‪:‬‬

‫مرکز صحی‬ ‫تیم صحی و‬ ‫مرکز صحی‬ ‫مرکز صحی‬
‫شفاخانهٔ حوزوی و ملی‬ ‫شفاخانهٔ والیتی‬ ‫شفاخانهٔ ولسوالی‬ ‫پوستهٔ صحی‬
‫جامع‬ ‫تغذی سیار‬ ‫اساسی‬ ‫فرعی‬
‫پرسونل کلیدی‬
‫دوکتوران اطفال‪ ،‬سایر‬ ‫دوکتوران اطفال‪،‬‬ ‫داکتر اطفال‪ ،‬سایر‬ ‫دوکتوران‪،‬‬ ‫داکتر‪/‬نرس‪ ،‬قابله‬ ‫داکتر‪/‬نرس‪،‬‬ ‫نرس‬ ‫کارکن صحی زنانه و‬
‫دوکتوران‪ ،‬نرسان‪ ،‬نرس‬ ‫سایر دوکتوران‪،‬‬ ‫دوکتوران‪ ،‬نرسان‪ ،‬قابله‬ ‫نرسان‪ ،‬قابله ها‪،‬‬ ‫(مشوره دهنده)‬ ‫قابله‪،‬‬ ‫قابله‬ ‫مردان ٔه جامعه‬
‫تغذی‪ ،‬قابله ها‪ ،‬مشوره د‬ ‫نرسان‪ ،‬نرس تغذی‪،‬‬ ‫ها‪ ،‬مشوره د هندهٔ روانی‪-‬‬ ‫واکسیناتوران‪،‬‬ ‫(واکسیناتور)‬ ‫واکسیناتور‪،‬‬
‫هند ٔه روانی‪ -‬اجتماعی‪،‬‬ ‫قابله ها‪ ،‬مشوره د‬ ‫اجتماعی‪ ،‬واکسیناتور‪،‬‬ ‫مشوره د هند ٔه‬ ‫ناظر صحی‬
‫فارمسست ‪ +‬تیم معافییت‬ ‫هند ٔه روانی‪-‬‬ ‫فارمسست‪ ،‬ناظر صحی‬ ‫روانی‪ -‬اجتماعی‪،‬‬ ‫جامعه‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫کتلوی‪.‬‬ ‫اجتماعی‪ ،‬فارمسست‬ ‫جامعه‬ ‫فارمسست‪ ،‬ناظر‬
‫‪ +‬تیم معافییت کتلوی‬ ‫صحی جامعه‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫مشوره دهندهٔ تغذی‬ ‫دهندهٔ‬ ‫مشوره‬ ‫مشوره دهندهٔ‬ ‫مشوره دهندهٔ‬ ‫مشوره دهندهٔ‬ ‫رضاکار تغذی‬
‫تغذی‬ ‫تغذی‬ ‫تغذی‬ ‫تغذی‬

‫‪18‬‬
 ‫خدمات وقایوی تغذی (مربوط به ‪:)IMAM‬‬
‫خدمات تغذی به سطح‬
‫خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‬
‫جامعه‬
‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬ ‫نظارت رشد‪،‬‬
‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ‬ ‫سکریننگ و رجعت‬ ‫سکریننگ و رجعت‬
‫دهی‪،‬‬ ‫دهی‪،‬‬
‫مشور ٔه تغذی‪،‬‬ ‫مشور ٔه تغذی‪،‬‬ ‫مشور ٔه تغذی‪،‬‬ ‫مشور ٔه تغذی‪،‬‬ ‫مشور ٔه تغذی‪ ،‬تعلیمات‬ ‫مشور ٔه تغذی‪ ،‬تعلیمات‬ ‫مشور ٔه تغذی‪،‬‬ ‫مشور ٔه تغذی‪ ،‬تعلیمات‬
‫تعلیمات تغذی‬ ‫تعلیمات تغذی‬ ‫تعلیمات تغذی‬ ‫تعلیمات تغذی‬ ‫تغذی‬ ‫تغذی‬ ‫تعلیمات تغذی‬ ‫تغذی‬

‫خدمات معالجوی تغذی (مربوط به ‪:)IMAM‬‬

‫برنامه های توسعوی به‬
‫‪IPD-SAM‬‬ ‫‪OPD-MAM/SAM‬‬ ‫سطح جامعه‬
‫*)‪(outreach‬‬
‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫مراقبت عاجل‪،‬‬ ‫تشویق جهت بلند بردن‬
‫ارزیابی و‬ ‫ارزیابی و‬ ‫ارزیابی و‬ ‫ارزیابی و‬ ‫ارزیابی و تشخیص‬ ‫ارزیابی و تشخیص‬ ‫ارزیابی و تشخیص‬ ‫سطح آگاهی و اشتراک‬
‫تشخیص‪،‬‬ ‫تشخیص‪،‬‬ ‫تشخیص (رجعت‬ ‫تشخیص (رجعت‬ ‫(رجعت دهی)‪،‬‬ ‫(رجعت دهی)‪،‬‬ ‫تداوی مقدماتی سوء‬ ‫نمودن‬
‫تداوی‪،‬‬ ‫تداوی‪،‬‬ ‫دهی)‪،‬‬ ‫دهی)‪،‬‬ ‫تداوی‪،‬‬ ‫تداوی‪،‬‬ ‫تغذی حاد شدید و‬ ‫بازدیدهای خانگی‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫تداوی‪،‬‬ ‫تداوی‪،‬‬ ‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫تداوی سوء تغذی حاد‬ ‫ارتباط با ابتکارات جامعه‬
‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫مشوره دهی‪،‬‬ ‫متوسط‬
‫نظارت از‬ ‫نظارت از‬ ‫نظارت از پیشرفت‬ ‫نظارت از پیشرفت‬
‫پیشرفت‬ ‫پیشرفت‬ ‫نظارت از‬ ‫نظارت از‬ ‫مشوره دهی و رجعت‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫ختم تداوی‬ ‫ختم تداوی‬
‫پیشرفت‬ ‫پیشرفت‬ ‫دهی‬
‫رجعت دهی به‬ ‫رجعت دهی به‬
‫‪OPD‬‬ ‫‪OPD‬‬ ‫رجعت دهی به‬ ‫ختم تداوی‬
‫‪OPD‬‬
‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬ ‫اشتراک مادران‬

‫‪19‬‬
 ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬ ‫پالنگذاری‪،‬‬
‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از‬ ‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از کیفیت‬ ‫نظارت از فعالیت ها‬
‫مراقبت‪،‬‬ ‫کیفیت مراقبت‪،‬‬ ‫مراقبت‪،‬‬ ‫مراقبت‪،‬‬ ‫مراقبت‪،‬‬ ‫مراقبت‪،‬‬ ‫مراقبت‪،‬‬
‫نظارت از خدمات‬ ‫نظارت از‬ ‫نظارت از‬ ‫نظارت از خدمات‬ ‫نظارت از خدمات‬ ‫نظارت از خدمات‬ ‫نظارت از خدمات‬
‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫مدیریت صحی والیتی‪ :‬دفتر صحت عام ٔه والیتی و مؤسسات همکار‬
‫پرسونل کلیدی‪ :‬مدیران و یا آفیسران صحت و تغذی‬
‫‪ :IMAM‬تقویت ظرفیت؛ مدیریت اداری (پالنگذاری‪ ،‬نظارت از کیفیت مراقبت و خدمات‪ ،‬ادار ٔه معلومات‪ ،‬مدیریت سیستم تدارکات و پالنگذاری احتیاطی)‬
‫مدیریت صحی ملی‪ :‬وزارت صحت عامه‪ ،‬ریاست تغذی عامه و مؤسسات همکار‬
‫پرسونل کلیدی‪ :‬مدیران و یا آفیسران صحت و تغذی‬
‫‪ :IMAM‬پالنگذاری پالیسی‪ ،‬ستراتیژیک و مالی؛ هماهنگی؛ تقویت ظرفیت؛ مدیریت اداری بشمول نظارت از کیفیت مراقبت و خدمات‪ ،‬ادار ٔه معلومات‪ ،‬مدیریت سیستم تدارکات و‬
‫پالنگذاری احتیاطی؛ ارتباط با دیپارتمنت های مربوط ٔه وزارت صحت عامه‬
‫دوره نوزادی و طفولیت‪ =GM ،‬نظارت‬ ‫ٔ‬ ‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی به سطح جامعه‪ =IMAM ،‬اهتمامات ادغام یافتهٔ سوء تغذی حاد‪ =IMNCI ،‬اهتمامات جامع امراض‬
‫رشد‪ =IPD ،‬بخش مریضان داخل بستر‪ = MAM ،‬سوء تغذی حاد متوسط‪ = OPD ،‬بخش مریضان سراپا‪ = SAM ،‬سوء تغذی حاد شدید؛ مادران یا مواظبت کنندگان؛‬
‫پرسونل مؤسسات همکار‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪20‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۲‬تشخیص سوء تغذی حاد‬

‫این فصل رهنمایی الزم در مورد طرزالعمل های تشخیصی ٔه سوء تغذی حاد را در روش‬
‫‪ IMAM‬منحیث یک بخش از ‪ BPHS‬در مراقبت های اولیه و ‪ EPHS‬در مراقبت های‬
‫ثانوی (و ثالثی) ارائه می نماید‪.‬‬

‫‪ .۱.۲‬شناسایی سوء تغذی حاد‬

‫در روش ‪ ،IMAM‬اندازه گیری های انتروپومتری همراه با موجودیت اذیمای تغذیوی‬
‫نشاندهنده سوء تغذی حاد می باشد‪ .‬عالیم کلینیکی‪ ،‬چون اشتهای خراب و موجودیت‬ ‫ٔ‬
‫امراض‪ ،‬داللت به شدت پیشرفت مرض می نماید‪ .‬در واقعات شدید مرض‪ ،‬به سطح‬
‫مراقبت های ثالثی و یا برنامه های تحقیقی‪ ،‬ارزیابی های بایومیدیکل نیز می تواند مدنظر‬
‫گرفته شود‪.‬‬

‫اندازه گیری های انتروپومتریک‪ ،‬برای ارزیابی تطابق فزیولوژیک بدن از سبب حاالت‬
‫مرضی افراد مهم می باشند‪ .‬آنها عبارت از اندازه گیری های دقیق نبوده‪ ،‬اما با آن هم‬
‫نشاندهنده ارتباط میان پیشرفت مرض و خطر مرگ و میر می باشد‪ .‬شاخص های‬ ‫ٔ‬
‫انتروپومتریک‪ ،‬ساختمان های مختلف بدن و پروسه های تطابقی بدن را در مقابل تغییرات‬
‫پتوفزیولوژیک اندازه می نمایند‪ ،‬از همینرو ممکن نتوانند عین افراد یا گروه های نفوس‬
‫نشاندهنده سوء تغذی‪ ،‬پیشرفت مرض و شدت‬
‫ٔ‬ ‫را مشخص سازند‪ .‬شاخص های کلینیکی‬
‫آن می باشد‪.‬‬

‫نظر به سن طفل‪ ،‬شاخص های مختلف تغذی (انتروپومتریک) و کلینیکی در تصمیم گیری‬
‫راجع به شدت سوء تغذی و پالن تداوی در نزد اطفال صفر الی سن ‪ ۵‬ماهه و اطفال سنین‬
‫‪ ۵۹-۶‬ماهه کمک می نمایند‪ .‬سن را می توان به شکل درست آن از کارت تولد یا با پرسیدن‬
‫از مادر یا مواظبت کننده معلوم نمود‪ .‬هرگاه تاریخ تولد مجهول و تعیین آن مشکل باشد‪،‬‬
‫در آنصورت‪ ،‬سن طفل را می توان با مطرح نمودن پرسش از مادر یا مواظبت کننده راجع‬
‫به تقویم رویدادهای محلی دریافت و تخمین نمود‪ .‬استفاده از حدود اندازه گیری های قد در‬
‫نزد اطفال سن ‪ ۶‬ماهه توصیه نمی شود‪ ،‬زیرا در بین نفوس قد کوتاه‪ ،‬بسیاری از‬
‫شیرخواران سن ‪ ۶‬ماهه یا بزرگتر از آن دارای قد کمتر از ‪ ۶۵‬سانتی متر خواهند بود‪.‬‬

‫سوء تغذی حاد در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬

‫شناخت سوء تغذی حاد و تشخیص درست پیشرفت و شدت آن در نزد اطفال سنین ‪۵۹ -۶‬‬
‫ماهه توسط شاخص های مختلط کلینیکی و انتروپومتریک صورت می گیرد‪:‬‬

‫شاخص های کلینیکی‪:‬‬

‫‪ ‬اذیمای تغذیوی‬

‫‪21‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شاخص های انتروپومتریک‪:‬‬

‫‪ ‬محیط قسمت متوسط بازوی علوی )‪(MUAC‬‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به قد (یا طول) (‪ z-score‬وزن نظر به قد یا ‪ z-score‬وزن‬
‫نظر به طول)‬

‫شاخص های کلینیکی نشاندهندهٔ شدت مرض‪:‬‬

‫‪ ‬عالیم عمومی خطر یا اعراض امراض شدید مترادف‬
‫‪ ‬اشتهای خراب (بی اشتهایی یکی از عالیم خطر می باشد)‬

‫اذیمای تغذیوی‬
‫اذیمای دو طرفه نمایانگر تظاهرات کلینیکی سوء تغذی حاد شدید بوده که از سبب تراوش‬
‫غیرنارمل و تجمع بیش از حد مایع مصلی در انساج منضم یا اجواف مصلی بوجود می‬
‫آید‪ .‬هرگاه در اثر وارد نمودن فشار توسط شصت باالی هردو پا (قدم) برای مدت ‪ ۳‬ثانیه‬
‫و رها نمودن آن یک حفره بوجود آید‪ ،‬پس گفته می توانیم که اذیما موجود است‪.‬‬
‫اذیمای تغذیوی همیشه یک عالمهٔ تشخیصیهٔ سوء تغذی حاد متوسط بوده و همیشه دو‬
‫طرفه می باشد‪ .‬موجودیت اذیما در یک پا به موجودیت سایر امراض داللت می نماید‪.‬‬

‫طرز تعیین اذیمای تغذیوی در ملحق یا ‪ ۱ appendix‬توضیح گردیده است‪ .‬اذیمای تغذیوی‬
‫همیشه در پاها شروع شده و با افزایش شدت سوء تغذی‪ ،‬وسعت کسب می نماید‪ .‬شدت آن‬
‫به اساس وسعت آن درجه بندی و تعیین می گردد‪:‬‬
‫اذیمای دو طرفهٔ پاها (قدم)‬ ‫درجه )‪(+‬‬
‫اذیمای دو طرفهٔ قدم ها‪ ،‬پاها و دستها‬ ‫درجهٔ )‪(++‬‬
‫اذیمای تغذیوی عمومی قدم ها‪ ،‬پاها و دست ها و‬ ‫اذیمای عمومی‬
‫کره عین (چشم های پندیده)‬‫ٔ‬ ‫اطراف‬ ‫)‪(+++‬‬
‫محیط متوسط بازو‬
‫ارزیابی ‪ MUAC‬در قسمت متوسط بازوی علوی چپ‪ ،‬با استفاده از نوار مخصوص اندازه‬
‫گیری صورت می گیرد‪ ،MUAC .‬کتلهٔ عضالت شحمی و غیر شحمی بازو را اندازه می‬
‫نماید‪ ،‬در نزد اطفال که ذوب شدگی و یا سوء تغذی حاد داشته باشند‪ ،MUAC ،‬ضایعات‬
‫شحم تجت الجلدی و کتل ٔه عضلی را مشخص می سازد [‪ MUAC .]۱۹ ،۱۸‬توسط سن‪،‬‬
‫جنس و ترکیب کتالت عضلی متأثر می گردد‪ .‬استفاده از عین حدود ‪ MUAC‬در نزد اطفال‬
‫سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪ ،‬اطفال کوچکتر را مشخص می نماید‪ ،‬زیرا آنها‪ ،‬نسبت به اطفال‬
‫بزرگتر‪ ،‬بازوهای کوچکتر داشته‪ ،‬و بیشتر دختران را مشخص می سازد‪ ،‬زیرا آنها‪ ،‬نسبت‬
‫به پسران بازوهای کوچکتر می داشته باشند [‪ MUAC .]۱۹‬بهترین شاخص خطر مرگ‬
‫و میر در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد می باشد [‪.]۲۱ ،۲۰‬‬

‫‪22‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪ MUAC ،‬مساوی یا بیشتر از ‪۱۱۵‬ملی متر و کمتر از‬
‫نشاندهنده سوء تغذی حاد متوسط )‪ (MAM‬می باشد و ‪ MUAC‬کمتر از‬
‫ٔ‬ ‫‪ ۱۲۵‬ملی متر‬
‫نشاندهنده سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬می بااشد [‪.]۲۲‬‬
‫ٔ‬ ‫‪ ۱۱۵‬ملی متر‬

‫طرز تعیین ‪ MUAC‬در ملحق یا ‪ ۱ appendix‬توضیح گردیده است‪ .‬تعیین ‪ MUAC‬نیاز‬

‫به جابجا سازی درست نوار‪ ،‬خواندن و ثبت نمودن درست آن دارد‪ .‬نوارهای ‪ MUAC‬از‬
‫نظر قیمت ارزان‪ ،‬قابل انتقال و کار برد آنها با استفاده از آموزش و نظارت‪ ،‬آسان می‬
‫باشد [‪.]۲۲‬‬

‫‪ z-score‬وزن نظر به قد‬

‫‪ z-score‬وزن نظر به قد‪ ،‬یک شاخص مرکب از وزن در برابر قد اطفال سن ‪ ۲‬ساله یا‬
‫بزرگتر‪ ،‬یا در برابر طول اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬سال می باشد که توسط ‪ z-score‬نشان‬
‫داده می شود‪ z-score .‬وزن نظر به قد نشان می دهد که وزن یک طفل به کدام اندازه و‬
‫به کدام سمت نظر به میانگین وزن یک طفل دارای عین قد (طول) و جنس در معیارات‬
‫رشد اطفال سازمان صحی جهان انحراف می نماید [‪.]۲۳‬‬

‫ارزیابی ‪ z-score‬وزن نظر به قد‪ ،‬نیاز به آموزش خوب و نظارت منظم دارد‪ .‬جهت تعیین‬
‫آن‪ ،‬در قدم اول نیاز به اندازه نمودن وزن طفل با استفاده از ترازوی وزن و اندازه نمودن‬
‫طول یا قد با استفاده از تختهٔ قد (طول) می باشد‪ .‬ترازو و تختهٔ قد‪ ،‬هردو باید فعال و دقیقآ‬
‫عیار باشند‪ .‬مقایسه نمودن وزن یک طفل با وزن یک طفل دارای عین قد (یا طول) و جنس‬
‫معیار رشد سازمان صحی جهان‪ ،‬مشخص خواهد ساخت که آیا طفل خوب تغذیه شده‪ ،‬یا‬
‫سوء تغذی حاد متوسط یا شدید دارد‪ .‬ارزش ‪ z-score‬وزن نظر به قد برای تعیین خطر‬
‫مرگ و میر از باعث سوء تغذی حاد در نزد اطفال صفر الی سن ‪ ۵۹‬ماهه‪ ،‬نسبت به‬
‫‪ MUAC‬کمتر می باشد [‪.]۲۱‬‬

‫نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪ z-score ،‬وزن نظر به قد بیشتر یا مساوی به ‪ -۳‬و کمتر از‬
‫نشاندهنده ذوب شدگی متوسط یا سوء تغذی حاد متوسط بوده و ‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫ٔ‬ ‫‪،-۲‬‬
‫نشاندهنده ذوب شدگی شدید یا سوء تغذی حاد شدید و مختلط می باشد و‪z-‬‬
‫ٔ‬ ‫‪،‬‬‫‪-‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫از‬ ‫کمتر‬ ‫قد‬
‫نشاندهنده ذوب شدگی عمومی و یا سوء تغذی حاد‬
‫ٔ‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر از ‪،-۲‬‬
‫می باشد [‪.]۲۲‬‬

‫طرز اندازه نمودن وزن و قد (یا طول) در ملحقات یا ‪ ۳ appendix‬و ‪ ۴‬توضیح گردیده‬
‫است‪ .‬طفل باید در هنگام وزن نمودن‪ ،‬بخاطر دقت بیشتر‪ ،‬برهنه باشد‪.‬‬

‫طرز مشخص نمودن ‪ z-score‬وزن نظر به قد (یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد)‪ :‬دریافت‪z-‬‬
‫‪ score‬وزن نظر به قد (یا ‪ z-score‬وزن نظر به طول) می تواند با استفاده از چارت‬

‫‪23‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مایو ©‪ (Moyo) 2‬یا جداول ‪ z-score‬وزن نظر به قد که در ملحق یا ‪۵ appendix‬‬

‫موجود می باشد‪ ،‬طبق قدمه های ذیل صورت می گیرد‪:‬‬
‫وزن طفل را اندازه کنید (به کیلوگرام)‬ ‫‪o‬‬
‫قد طفل را زمانی اندازه نمایید که سن وی ‪ ۲‬سال یا بیشتر باشد‪ ،‬یا طول طفل را‬ ‫‪o‬‬
‫زمانی اندازه نمایید که سن طفل کمتر از ‪ ۲‬سال باشد یا ‪ ۸۷‬سانتی متر قد داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫هرگاه ارزیابی سن طفل مشکل باشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬اطفال که قد شان ‪ ۸۷‬سانتی‬
‫متر باشد‪ ،‬به شکل ایستاده اندازه می شوند و آنهای که قد شان کمتر از ‪ ۸۷‬سانتی‬
‫متر باشد‪ ،‬به شکل خوابیده اندازه می شوند‪ .‬اگر اطفال که سن شان ‪ ۲‬سال یا بیشتر‬
‫باشد (یا حد اقل ‪ ۸۷‬سانتی متر قد داشته باشند) قادر به ایستادن نباشند‪ ،‬آنها به شکل‬
‫خوابیده اندازه شده و ‪ ۰.۷‬سانتی متر از اندازه گیری آنها منفی می شود‪.‬‬
‫جدول ‪ z-score‬وزن نظر به قد (یا ‪ z-score‬وزن نظر به طول) را بردارید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫قد (یا طول) طفل را در ستون وسط جدول دریافت نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نشاندهنده وزن می باشد مقایسه نمایید‬
‫ٔ‬ ‫وزن دختر را با ستون های سمت راست که‬ ‫‪o‬‬
‫نشاندهنده وزن می باشد مقایسه کنید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫و وزن پسر را با ستون های چپ که‬
‫عین خط افقی را تعقیب نموده و ستون را که دارای نزدیکترین وزن و فقط کمی‬ ‫‪o‬‬
‫بیشتر از وزن طفل باشد دریافت نمایید‪.‬‬
‫تصمیم بگیرید که آیا وزن طفل با کدام ستون مطابقت دارد‪ :‬با ستون دارای ‪z-score‬‬ ‫‪o‬‬
‫کمتر از ‪( -۳‬سرخ)‪( -۲ ،‬زرد) یا ‪( -۱‬خاکستری)‪.‬‬
‫تصمیم بگیرید که آیا ‪ z-score‬وزن نظر به قد (‪ z-score‬وزن نظر به طول) کدام‬ ‫‪o‬‬
‫یکی از حاالت را دارد‪:‬کمتر از ‪( -۳‬سوء تغذی حاد)‪ z-score ،‬وزن نظر به قد‬
‫بیشتر یا مساوی به ‪ -۳‬الی ‪( -۲‬ذوب شدگی متوسط) یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد‬
‫بیشتر یا مساوی به ‪( -۲‬نارمل)‪.‬‬

‫عالیم عمومی خطر و امراض شدید مترادف‬

‫دوره طفولیت اختالطات طبی‬
‫ٔ‬ ‫در اثنای پیشرفت مرض سوء تغذی حاد یا سایر امراض‬
‫دوره نوزادی و طفولیت )‪ ،(IMNCI‬طفل‬‫ٔ‬ ‫ممکن بوجود آیند‪ .‬روش اهتمامات جامع امراض‬
‫نشاندهنده مریضی بسیار شدید بوده و نیاز به رجعت دهی‬
‫ٔ‬ ‫را برای عالیم عمومی خطر که‬
‫عاجل دارد ارزیابی می نماید (جدول ‪ .]۱۴[ )۱.۲‬سه نقطهٔ مهم که در اثنای ارزیابی‪،‬‬
‫تصنیف و تداوی عالیم عمومی خطر در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‪ ،‬نیاز به‬
‫توجه دارند عبارت اند از‪:‬‬
‫عالیم کلینیکی عالیم عمومی خطر یا امراض مترادف ممکن کمتر برجسته باشند و‬ ‫‪‬‬
‫به آسانی مغالطه شوند‬

‫‪2‬‬ ‫‪https://healthbooksinternational.org/product/moyo-weight-for-height-chart-‬‬
‫‪boygirl-split-sex-version/‬‬

‫‪24‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آزمایش اشتها صورت می گیرد‬ ‫‪‬‬

‫پروتوکول های تداوی بعضی از عالیم عمومی خطر نسبت به اطفال صحتمند متفاوت‬ ‫‪‬‬
‫می باشند‬

‫جدول ‪ .۱.۲‬عالیم عمومی خطر در نزد اطفال )‪(IMNCI‬‬

‫عالیم عمومی خطر در نزد اطفال سنین ‪ ۲‬ماهه الی ‪ ۵‬ساله [‪]۱۴‬‬
‫مریضی بسیار شدید‪:‬‬
‫بی اشتهایی‪ :‬عدم توانایی در نوشیدن‪ ،‬تغذیه با شیر مادر و خوردن؛ ناکامی در آزمایش اشتها‬
‫استفراغ نمودن دوامدار تمام غذاها و مایعات‬
‫اختالج‬
‫اختالل شعور یا بیحالی‬
‫کولپس دورانی‪ :‬دستان و پاهای سرد‪ ،‬نبض کعبری ضعیف‪ ،‬مختل شدن شعور‬
‫حاالت وخیم‪:‬‬
‫سرفه یا مشکالت تنفسی یا تنفس سریع‪ :‬سن ‪ ۱۲ -۲‬ماهه‪ ۵۰ :‬تنفس فی دقیقه یا بیشتر از آن‬
‫سن ‪ ۵۹ -۱۲‬ماهه‪ ۴۰ :‬تنفس فی دقیقه یا بیشتر از آن‪.‬‬
‫فرو رفتن قسمت سفلی صدر‪ ،‬سترادور یا ویز‪.‬‬
‫در صورت موجودیت سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬موجودیت هر نوع دیهایدریشن‪ :‬عالیم کلینیکی (ممکن‬
‫غایب باشند) و تاریخچهٔ ضیاع مایعات در این آواخر (اسهال یا استفراغ) یا داشتن فرو رفتن چشمان‬
‫در این آواخر‪.‬‬
‫تب بلند‪ :‬تب بلندتر از ‪ ۳۹‬درجهٔ سانتیگرید (تصمیم بگیرید که خطر مالریا در ساحه از چه قرار‬
‫است‪ ،‬شخی گردن دیده و احساس شود‪ ،‬افرازات بینی‪ ،‬اسباب باکتریایی‪ ،‬سرخکان دیده شود)‬
‫هایپترمیا‪ :‬کمتر از ‪ ۳۵.۵‬درج ٔه سانتی گرید‬
‫خسافت شدید کف دست‬
‫آفات جلدی‪ :‬قرحات وسیع جلدی که نیاز به تداوی ضد میکروبی دارد‬
‫شاندهنده فقدان ویتامین ‪ A‬می باشد‬
‫ٔ‬ ‫عالیم چشمی‪ :‬آفت قرنیه که ن‬
‫در واقعات سوء تغذی حاد شدید‪ :‬سپری نمودن سرخکان در این اواخر (فعآل یا در ‪ ۳‬ماه گذشته)‬
‫عالیم عمومی خطر در نزد نوزادان و اطفال شیرخوار کوچک کمتر از سن ‪ ۲‬ماهه [‪]۱۶‬‬
‫تغذی ٔه ضعیف (چوشیدن ضعیف)‬
‫اختالج‬
‫بیحالی یا بی هوشی‬
‫حرکات در اثر تنبه یا عدم موجودیت حرکات‬
‫تنفس سریع (‪ ۶۰‬مرتبه در یک دقیقه)‬
‫نالش )‪(grunting‬‬
‫فرو رفتن شدید قسمت سفلی صدر‬
‫تب بلند (اضافه تر از ‪ ۳۸‬درجهٔ سانتی گرید)‬

‫‪25‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫درجهٔ حرارت پایین بدن (هایپترمیا) (کمتر از ‪ ۳۵.۵‬درجهٔ سانتی گرید)‬

‫سیانوز مرکزی‬
‫دیهایدریشن‬

‫اشتهای خراب‬
‫اختالطات بیشتر معمول سوء تغذی حاد عبارت از عدم موجودیت اشتها یا اشتهای ضعیف‬
‫می باشد که نماینگر عکس العمل جدی پتوفزیولوژیک در برابر کاهش مواد مغذی از‬
‫باعث کبد ماؤف و غیر فعال و وظایف میتابولیک می باشد‪ .‬برعالوه‪ ،‬اطفال مصاب به‬
‫انتانات شدید‪ ،‬بخصوص در مرحلهٔ حاد امراض نیز اشتهای خود را از دست می دهند‪.‬‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و دارای اشتهای خراب با خطر بلند مرگ و میر‬
‫مواجه اند و نیاز به توجه جدی در مراقبت های داخل بستر دارند‪ .‬از همین سبب‪ ،‬اشتهای‬
‫فاده غذای معالجوی آماده شده‬
‫اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪ ،‬در اثنای هر تماس که جهت است ٔ‬
‫)‪ (RUTF‬صورت می گیرد (در آغاز تداوی و در جریان هر مالقات تعقیبی)‪ ،‬الی صحت‬
‫یابی‪ ،‬از طریق مشاهده بررسی می گردد (چوکات ‪.)۱.۲‬‬

‫چوکات ‪ ۱.۲‬طرز آزمایش اشتها در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬

‫آزمایش اشتها را در یک محل آرام و جداگانه انجام دهید تا به مواظبت کننده و طفل زمینهٔ آن مساعد‬ ‫‪‬‬
‫گردد که با غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬آشنا شوند‬
‫به مواظبت کننده راجع به هدف و طرزالعمل آزمایش توضیحات بدهید‬ ‫‪‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫دستان خود و طفل را بشوید و پاکت غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را پاک نماید‬ ‫‪.1‬‬
‫پاکت را قبل از باز نمودن برای چند دقیقه فشار بدهید تا مخلوط متجانس را یقینی سازید‬ ‫‪.2‬‬
‫پاکت غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را از یک گوشه پاره کنید‬ ‫‪.3‬‬
‫طفل را در آغوش بگیرید و غذای معالجوی آماده به خوردن را به مالیمت با فشردن پاکت‪،‬‬ ‫‪.4‬‬
‫به او بدهید‬
‫طفل را بدون اعمال فشار‪ ،‬به خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تشویق نمایید‬ ‫‪.5‬‬
‫اندازه کافی آب پاک توسط‬
‫ٔ‬ ‫در جریان خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ ،(RUTF‬به طفل به‬ ‫‪.6‬‬
‫پیاله بدهید تا بنوشد‬
‫طفل را برای ‪ ۳۰‬دقیقه تحت مشاهده قرار دهید و راجع به نتیجه تصمیم بگیرید‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫اشتهای خراب‬ ‫اشتهای خوب‬

‫ناکامی در تست اشتها‬
‫هرگاه طفل نتواند ‪ 1/3‬حصه از محتوی‬
‫پاکت ‪ ۹۲‬گرامهٔ غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬یا ‪ ۳‬قاشق چایخوری را در مدت‬
‫‪ ۳۰‬دقیقه بخورد‬
‫کامیابی در تست اشتها‪:‬‬
‫حد اقل ‪ 1/3‬حصه از محتوی پاکت ‪۹۲‬‬
‫گرامهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫یا ‪ ۳‬قاشق چایخوری را در مدت ‪ ۳۰‬دقیقه‬
‫بخورد‬

‫‪26‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ ۲.۲‬طرز تصنیف سوء تغذی حاد را در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه نشان می‬
‫دهد‪.‬‬

‫جدول ‪ ۲.۲‬شدت سوء تغذی حاد در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬

‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سوء تغذی حاد‬
‫تغذی نارمل‬
‫اختالطی‬ ‫غیر اختالطی‬ ‫متوسط‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه (‪ ،)+++‬یا‬ ‫اذیمای دو طرفه (‪)+‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا‬ ‫‪MUAC ‬‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه و ‪MUAC‬‬ ‫یا (‪ )++‬بدون‬ ‫مساوی به ‪۱۱۵‬‬ ‫بیشتر یا‬
‫کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از‬ ‫ملی متر و کمتر‬ ‫مساوی به‬
‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر‬ ‫‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫از ‪ ۱۲۵‬ملی متر‬ ‫‪ ۱۲۵‬ملی‬
‫از ‪،-۳‬‬ ‫‪ score‬وزن نظر به‬ ‫یا ‪ z-score‬وزن‬ ‫متر یا ‪z-‬‬
‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬ ‫قد کمتر از ‪ ،-۳‬یا‬ ‫نظر به قد بیشتر یا‬ ‫‪ score‬وزن‬
‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از‬ ‫‪‬‬ ‫مساوی به ‪ -۳‬و‬ ‫نظر به قد‬
‫به قد کمتر از ‪ -۳‬همراه با‪:‬‬ ‫‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫کمتر از ‪-۲‬‬ ‫مساوی یا‬
‫‪ -‬عالیم عمومی خطر یا‬ ‫‪ score‬وزن نظر به‬ ‫بیشتر از ‪-۲‬‬
‫امراض شدید مترادف‬ ‫قد کمتر از ‪-۳‬‬
‫‪ -‬اشتهای خراب‬ ‫موجودیت اشتها‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬وزن کمتر از ‪۴‬‬ ‫هوشیار‬ ‫‪‬‬
‫کیلوگرام‬
‫‪ = MUAC‬محیط قسمت متوسط بازو‪ z-score =WLZ ،‬وزن نظر به طول‪ ،‬برای اطفال کمتر از سن ‪ ۲۴‬ماه استفاده‬
‫می شود؛ ‪ z-score = WHZ‬وزن نظر به قد‪ ،‬برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۲۴‬ماهه استفاده می شود‪.‬‬

‫سوء تغذی حاد در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‬

‫شناسایی سوء تغذی حاد در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪ ،‬شامل ارزیابی‬
‫شاخص های کلینیکی و انتروپومتریک می باشد که زمینهٔ تشخیص درست پیشرفت و‬
‫شدت مرض را مساعد می سازد [‪:]۲۴‬‬

‫شاخص های کلینیکی‬

‫‪ ‬اذیمای تغذیوی‬
‫شاخص های انتروپومتریک‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول‬

‫شاخص های کلینیکی‬

‫‪ ‬عالیم عمومی خطر یا اعراض امراض شدید مترادف‬
‫‪ ‬مشکالت در تغذی با شیر مادر‬
‫‪ ‬ناکامی در وزن گیری‬

‫‪27‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اذیمای تغذیوی‬
‫اذیمای تغذیوی در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه ذریعهٔ ارزیابی اذیمای دو‬
‫طرفه صورت می گیرد و ارزیابی آن مشابه به ارزیابی اذیما در نزد اطفال سنین ‪۵۹ -۶‬‬
‫ماهه می باشد‪ .‬شیوع اذیما ممکن بسیار پایین باشد‪.‬‬

‫در نزد اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه‪ ،‬موجودیت هر نوع اذیما یک عالمهٔ مریضی‬
‫بسیار شدید می باشد‪.‬‬

‫‪ z-score‬وزن نظر به طول‬

‫اندازه گیری های وزن و طول و ‪ z-score‬وزن نظر به طول‪ ،‬همانند اطفال سنین ‪۵۹ -۶‬‬
‫ماهه صورت می گیرد‪ .‬وزن توسط ترازوی اطفال شیرخوار جهت دقت بیشتر‪ ،‬در حالت‬
‫برهنه صورت می گیرد‪.‬‬

‫در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪ z-score ،‬وزن نظر به طول بیشتر یا مساوی‬
‫شاندهنده ذوب شدگی متوسط و ‪ z-score‬وزن نظر به طول کمتر از‬
‫ٔ‬ ‫به ‪ -۳‬و کمتر از ‪ -۲‬ن‬
‫نشاندهنده سوء تغذی حاد می باشد [‪.]۲۲‬‬
‫ٔ‬ ‫‪-۳‬‬

‫در نزد اطفال شیرخوار بسیار کوچک‪ ،‬با طول کمتر از ‪ ۴۵‬سانتی متر‪ ،‬جهت دریافت‬
‫سوء تغذی حاد از ‪ z-score‬وزن نظر به سن )‪ (WAZ‬استفاده صورت می گیرد‪ .‬در نزد‬
‫اطفال شیرخوار که ‪ z-score‬وزن نظر به سن شان بیشتر یا مساوی به ‪ -۳‬و کمتر از ‪-۲‬‬
‫نشاندهنده‬
‫ٔ‬ ‫نشاندهنده سوء تغذی حاد متوسط و ‪ z-score‬وزن نظر به سن کمتر از ‪-۳‬‬
‫ٔ‬ ‫باشد‬
‫سوء تغذی حاد شدید می باشد [‪ .]۲۲‬برای چارت رشد ‪ z-score‬وزن نظر به سن‪ ،‬به‬
‫کارت نظارت رشد طفل نگاه کنید‪.‬‬

‫عالیم عمومی خطر و امراض شدید مترادف‬

‫برای عالیم عمومی خطر و امراض شدید مترادف همراه با سوء تغذی حاد در نزد اطفال‬
‫شیرخوار‪ ،‬به جدویل ‪ ۱.۲‬نگاه کنید‪.‬‬

‫مشکالت در تغذی با شیر مادر‬

‫ارزیابی ظرفیت شیردهی مادر‪ ،‬صحت و حالت تغذی وی نیز صورت می گیرد‪ ،‬زیرا تندرستی‬
‫وی تاثیر مستقیم باالی طفل شیرخوار وی دارد‪ .‬مهم است تا مادر و طفل شیرخوار‪ ،‬هردو یکجا‬
‫تداوی گردند‪ ،‬نه اینکه به شکل مجزا‪ .‬ارزیابی ظرفیت شیردهی و صحت مادر سبب مشخص سازی‬
‫مشکالتی می گردد که نیاز به مشوره دهی و حمایت دارد‪.‬‬

‫مشکالت شیردهی‪ ،‬به اساس معیارات ذیل‪ ،‬به انواع شدید‪ ،‬متوسط و عدم موجودیت مشکالت‬
‫شیردهی تصنیفبندی می گردد‪:‬‬

‫‪28‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مشکالت شدید شیردهی‪ :‬در صورت که طفل شیرخوار یکی از حاالت ذیل داشته باشد‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫سوء تشکالت‬ ‫‪-‬‬
‫اختالالت در مقویت‪ ،‬وضعیت و حرکات که در تغذیه با شیر مادر مانعه ایجاد‬ ‫‪-‬‬
‫کند‬
‫هنگام گرفتن در آغوش‪ ،‬دستان و پاها به یکطرف سقوط می کند‬ ‫‪-‬‬
‫شخی بدن‪ ،‬دشواری در آغوش گیری و حرکت دادن وی‬ ‫‪-‬‬
‫باز بودن بیش از حد یا بسته بودن فک ها‬ ‫‪-‬‬
‫عدم عالقه مندی به‪ ،‬یا عدم توانایی در مکیدن ثدیه‬ ‫‪-‬‬
‫در اثنای تغذیه با شیر مادر سرفه یا اشکریزی داشته باشد (عالمهٔ بلع غیر‬ ‫‪-‬‬
‫مصئون)‬

‫مشکالت متوسط شیردهی‪ :‬در صورت که طفل شیرخوار یکی از حاالت ذیل داشته‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪:‬‬
‫تماس نادرست طفل به ثدیهٔ مادر‬ ‫‪-‬‬
‫بطور موثر مکیده نمیتواند‬ ‫‪-‬‬
‫کمتر از ‪ ۸‬مرتبه در ‪ ۲۴‬ساعت با شیر مادر تغذیه می شود‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬از سایر غذاها یا مایعات استفاده می نماید‬
‫مشکالت خفیف‪/‬ممکنه در شیردهی‪ :‬در صورت که طفل شیرخوار یکی از حاالت ذیل‬ ‫‪‬‬
‫داشته باشد‪:‬‬
‫مشکالت شیردهی از باعث امراض پستان های مادر‪ ،‬یا‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬مشکالت خفیف تنفسی در نزد طفل شیرخوار که مانع تغذیه با شیر مادر می‬
‫گردد‪ ،‬مثآل‪ :‬احتقان (بندش) بینی‬
‫‪ ‬عدم موجودیت مشکالت در شیردهی‪ :‬در صورت موجودیت حاالت ذیل‪:‬‬
‫عدم موجودیت عالیم تغذیهٔ ناکافی‪ ،‬یا‬ ‫‪-‬‬
‫عدم موجودیت کدام مشکل در نزد مادر و طفل شیرخوار‬ ‫‪-‬‬

‫اگر هیچ امیدی برای تغذیهٔ طفل شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید با شیر پستان وجود نداشته باشد‪ ،‬یعنی مادر و دایه موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬در‬
‫مورد تداوی و تغذی ٔه چنین اطفال باید با در نظر داشت شرایط تصمیم گرفته شود‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تأخیر در وزن گیری‬

‫وزن گیری یا سرعت رشد‪ ،‬یک شاخص مهم رشد اطفال شیرخوار کوچک به حساب‬
‫میرود‪ .‬آن را می توان با مقایسهٔ وزن گیری مطلق در برابر میانگین معیارات سرعت رشد‬
‫سازمان صحی جهان [‪ ،]۲۵‬و به سادگی بیشتر توسط ترسیم نمودن وزن در باالی کارت‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به سن )‪ (WAZ‬طفل ارزیابی و همچنان وزن گیری را نظارت نمود‪.‬‬
‫وزن گیری کافی به این معنی است که وزن طفل شیرخوار خطوط ‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫سن )‪ (WAZ‬را تعقیب می نماید‪ .‬وزن گیری کافی در نزد اطفال شیرخوار که با شیر مادر‬
‫تغذیه می شوند‪ ،‬ارتباط مستقیم به کافی بودن تغذیه با شیر مادر دارد؛ از همین سبب‪،‬‬
‫صحت و حالت تغذی مادر نیز ارزیابی می گردد‪.‬‬
‫فعالیت های نظارت رشد‪ ،‬اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬ساله را مورد هدف قرار داده و ‪z-score‬‬
‫وزن نظر به سن )‪ (WAZ‬را در جامعه‪ z-score ،‬وزن نظر به سن )‪z-score ،(WAZ‬‬
‫طول بر سن )‪ (LAZ‬و ‪ z-score‬وزن نظر به قد )‪ (WHZ‬را در مراکز صحی ارزیابی‬
‫می نماید‪ .‬آنها‪ ،‬رشد ماهوار انفرادی و میالن قد کوتاهی‪ ،‬ذوب شدگی و کم وزنی نفوس‬
‫را نظارت می نمایند‪ .‬در اثنای ارزیابی اطفال شیرخوار‪ ،‬وزن گیری‪ ،‬توسط نگاه کردن‬
‫به عالمات ماهوار وزن یا خطوط ترسیم شده باالی چارت ‪ z-score‬وزن نظر به سن‬
‫)‪ (WAZ‬تائید می گردد‪ .‬در صورتیکه تاریخچهٔ عالمات وزن موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت‪،‬‬
‫کننده طفل پرسیده خواهد شد که آیا ضیاع وزن مشاهده شده یا در این‬
‫ٔ‬ ‫از مادر یا مواظبت‬
‫اواخر ناکامی در وزن گیری رخ داده است‪.‬‬
‫در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪ ،‬ضیاع وزن‪ ،‬ناکامی در وزن گیری در این‬
‫اواخر یا طویل المدت (روزها‪ -‬هفته ها‪ -‬ماه ها) یا سقوط آنی در باالی خطوط ‪z-score‬‬
‫نشاندهنده خطر می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫وزن نظر به سن )‪ (WAZ‬همراه با ذوبه شدگی شدید‪،‬‬

‫روش ‪ IMAM‬در افغانستان‪ ،‬اطفال شیرخوار کمتر از سن یک ماهه (نوزادان) را مورد‬

‫هدف قرار نمی دهد‪ ،‬اما در صورت موجودیت ذوبه شدگی شدید قابل دید (احتمال اذیمای‬
‫تغذیوی به گمان اغلب موجود نمی باشد)‪ ،‬نوزاد به بخش مراقبت نوزادان شفاخانه رجعت‬
‫داده میشود‪ .‬همچنان‪ ،‬تا به حال از ‪ MUAC‬نیز برای مشخص نمودن سوء تغذی حاد در‬
‫نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه استفاده صورت نمی گیرد‪ ،‬لیکن مطالعات اخیر‬
‫نشان دریافت نموده که در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سنین ‪ ۵ -۲‬ماهه‪ MUAC ،‬کمتر‬
‫از ‪ ۱۱۰‬ملی متر یک شاخص خوب برای سوء تغذی حاد شدید می باشد [‪ .]۲۶‬جدول‬
‫‪ ۳.۲‬شدت سوء تغذی حاد را در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه تصنیفبندی می‬
‫نماید‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫جدول ‪ .۳.۲‬شدت سوء تغذی حاد در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‬
‫سوء تغذی حاد شدید اختالطی‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬ ‫سوء تغذی حاد متوسط‬ ‫تغذی نارمل‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول کمتر از‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به‬
‫‪-۳‬‬ ‫بیشتر یا مساوی به ‪ -۳‬الی کمتر‬ ‫طول بیشتر یا مساوی به‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول کمتر از ‪،-۳‬‬
‫همراه با‬ ‫‪ o‬مشکالت متوسط‪ ،‬خفیف یا ممکنه‬ ‫از ‪-۲‬‬ ‫‪-۲‬‬
‫‪ -‬عالمهٔ عمومی خطر یا مرض شدید‬ ‫در شیردهی‪ ،‬یا‬
‫مترادف‪ ،‬یا‬ ‫‪ o‬ضیاع متوسط وزن‪ ،‬ناکامی در وزن‬
‫‪ -‬مشکالت شدید در شیردهی‪ ،‬یا‬ ‫گیری در این اواخر (روزها‪ -‬هفته‬
‫‪ -‬از دست دادن شدید وزن در این اواخر‪،‬‬ ‫ها)‪ ،‬یا سقوط متوسط در باالی‬
‫ناکامی طوالنی (هفته ها‪ -‬ماه ها) در وزن‬ ‫خطوط ‪ z-score‬وزن نظر به سن‬
‫گیری یا سقوط آنی در باالی خطوط ‪z-‬‬ ‫‪ ‬هوشیار‬
‫‪ score‬وزن نظر به طول‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از سن یک ماهه و دارای ذوب شدگی قابل دید‪ ،‬به مراقبت های نوزادان رجعت داده میشوند؛ ‪ z-score = WAZ‬وزن نظر به سن‪ ،‬برای‬
‫اطفال شیرخوار دارای کمتر از ‪ ۴۵‬سانتی طول مورد استفاده قرار می گیرد؛ ‪ z-score = WLZ‬وزن نظر به طول‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪31‬‬
 ‫سوء تغذی حاد در نزد خانمهای حامله و شیرده‬
‫سوء تغذی در نزد خانمهای حامله و شیرده که اطفال کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه داشته باشند توسط اندازه نمودن ‪ MUAC‬و موجودیت اذیمای‬
‫نده دقیق‬
‫تغذیوی ارزیابی می گردند‪ .‬وزن نظر به قد و شاخص کتل ٔه بدن )‪ ،(BMI‬در نزد خانمهای حامله و شیرده که وزن شان منعکس کن ٔ‬
‫حالت تغذی آنها نمی باشد‪ ،‬از شاخص های قابل اعتبار نمی باشند‪ .‬جدول ‪ ۴.۲‬آنعده از شاخص ها را لست می نماید که سوء تغذی را در نزد‬
‫خانمهای حامله و شیرده مشخص و تصنیفبندی می نمایند‪.‬‬

‫برای خانمهای حامله و شیرده‪:‬‬

‫نشاندهنده سوء تغذی متوسط می باشد‬
‫ٔ‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۸۵‬ملی متر و کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر‪،‬‬
‫نشاندهنده سوء تغذی شدید می باشد‬
‫ٔ‬ ‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر و یا اذیمای دو طرفه‪،‬‬

‫جدول ‪ .۴.۲‬شدت سوء تغذی در نزد خانمهای حامله و شیرده‬

‫سوء تغذی شدید‬ ‫سوء تغذی متوسط‬ ‫تغذی نارمل‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۸۵‬ملی‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر‬ ‫متر و کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر‬ ‫متر‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪32‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۲.۲‬ستراتیژی ها برای دریافت و رجعت دهی مقدم جهت آغاز تداوی‬

‫دریافت مقدم واقعات سوء تغذی حاد به معنی مشخص سازی اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد در مراحل مقدم مریضی و رجعت آنها‪ ،‬قبل از بروز اختالطات‪ ،‬جهت آغاز تداوی‬
‫می باشد‪ .‬این کار سبب مراقبت مؤثر و ارزان گردیده و مراقبت در نزدیکی منازل آنها‬
‫ارائه می گردد‪.‬‬

‫سکریننگ‪ ،‬یک ستراتیژی جهت دریافت مقدم واقعات سوء تغذی حاد در نزد اطفال کمتر‬
‫از سن ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده می باشد و جهت موثریت باید به شکل ماهوار و‬
‫دربرگیرنده اندازه گیری ‪ MUAC‬و‬
‫ٔ‬ ‫با سطح پوشش خوب صورت گیرد‪ .‬سکریننگ‬
‫بررسی اذیما در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه و خانمهای حامله و شیرده می باشد که به‬
‫سرعت و دقت صورت می گیرد و برای افراد آموزش دیده‪ ،‬ساده می باشد و در نزد هر‬
‫طفل‪ ،‬به کمتر از یک دقیقه وقت نیاز دارد‪ .‬سکریننگ‪ ،‬از نظر تعریف‪ ،‬امراض غیر‬
‫عرضی را در نزد یک گروه خاص از مردم دریافت می نماید‪ .‬سوء تغذی حاد اکثرآ‬
‫ناشناخته باقی مانده و مواظبت کننده گان و جوامع اکثرآ در مورد عالیم و پیآمدهای آن‬
‫آگاهی ندارند‪ .‬از همینرو مهم است تا هم سطح آگاهی بلند برده شود و هم مراجعه به خدمات‬
‫صحی بهبود یابد و سکریننگ فعال در جوامع به شکل ماهوار صورت گیرد تا تمام اطفال‬
‫کمتر از سن ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده تحت پوشش قرار گیرند و همچنان باید‬
‫سکریننگ اطفال و خانمهای حامله و شیرده به شکل منظم در مراکز صحی یا سایر اوقات‬
‫مراجعه به سیستم صحی صورت گیرد‪.‬‬

‫جهت یقینی سازی حد اعظمی و منظم سطح پوشش سکریننگ باید روش های ذیل‪ ،‬جهت‬
‫دریافت مقدم واقعات در نظر گرفته شود‪:‬‬

‫دریافت فعال واقعات عبارت از سکریننگ ساحوی افراد مورد هدف بوده که ذریعهٔ تماس‬
‫های رو در رو صورت می گیرد‪ .‬دریافت فعال واقعات سوء تغذی حاد‪ ،‬یک فعالیت‬
‫سازمان یافته می باشد که هدف آن اندازه نمودن تمام اطفال و خانمهای حامله و شیرده در‬
‫جامعه‪ ،‬به فواصل منظم‪ ،‬ترجیحآ ماهوار می باشد‪ .‬طور مثال‪ ،‬کارکنان صحی جامعه‬
‫آموزش دیده تا دریافت فعال واقعات را انجام دهند‪ ،‬اما رضاکاران جامعه و مادران اطفال‬
‫ماؤف را همچنان می توان آموزش داد تا در حص ٔه دریافت واقعات سهم بگیرند‪.‬‬

‫دریافت پیشرفت ٔه واقعات‪ ،‬یا رجعت دهی خودی وقتی صورت می گیرد که مردم به ابتکار‬
‫خود‪ ،‬جهت حصول خدمات تشخیصیه وتداوی مراجعه می نمایند‪ ،‬زیرا آنها راجع به سیر‬
‫اعراض و تدوای مرض آگاهی دارند‪ .‬دریافت پیشرفتهٔ واقعات سوء تغذی حاد توسط آگاهی‬
‫دهی مردم در مورد اعراض سوء تغذی حاد و تشویق آنها جهت مراجعه به مراقبت ها‬
‫صورت می گیرد [‪.]۲۸ ،۲۷‬‬

‫دریافت روتین یا منظم واقعات عبارت از سکریننگ مردم در هنگام مراجعهٔ آنها به خدمات‬
‫صحی می باشد‪ .‬دریافت روتین واقعات سوء تغذی حاد یقینی می سازد که اطفال سن کمتر‬

‫‪33‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫از ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده در هر مراجعه به مراقبت های صحی‪ ،‬جهت دریافت‬
‫سوء تغذی حاد تحت سکریننگ قرار می گیرند‪.‬‬

‫رجعت دهی به موقع عبارت از رجعت دهی واقعات در مرحلهٔ مقدم پیشرفت سوء تغذی‬
‫حاد می باشد‪ .‬مشخص سازی و رجعت دهی مقدم‪ ،‬احتمال نتایج موفقانهٔ تداوی را بلند برده‬
‫و هزینهٔ تداوی را کاهش می دهد‪ .‬یک قسمت به موقع بودن از طریق ستراتیژی های‬
‫متعدد سکریننگ و قسمت دیگر آن از طریق سیستم موثر رجعت دهی که اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی و خانمهای حامله و شیرده را از نظر زمان و مکان با هم در بین خدمات‬
‫ربط می دهد‪ ،‬حاصل می گردد‪.‬‬

‫نظارت رشد در جامعه و مراکز صحی به شکل یک فعالیت صحت عامه صورت می گیرد‬
‫تا حالت تغذی اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬ساله را به شکل ماهوار نظارت نماید‪ .‬در طی نظارت‪،‬‬
‫سویهٔ کم وزنی توسط شاخص وزن نظر به سن )‪ ،(WAZ‬قد کوتاهی توسط شاخص قد (یا‬
‫طول) بر سن )‪ (HAZ‬و ذوب شدگی توسط شاخص وزن نظر به طول )‪ (WLZ‬صورت‬
‫می گیرد‪ z-score .‬وزن نظر به سن )‪ (WAZ‬یک شاخص مرکب بوده که پایین بودن آن‬
‫می تواند به قد کوتاهی‪ ،‬ذوب شدگی‪ ،‬یا هردو داللت کند‪ ،‬اما برای مشخص سازی سوء‬
‫تغذی حاد قابل اعتبار نمی باشد [‪ .]۲۹‬شاخص های مربوط باالی چارت رشد اطفال خورد‬
‫سال ترسیم شده و در راجستر نشان داده می شود‪ .‬در حالیکه نظارت رشد‪ ،‬اطفال کمتر از‬
‫سن ‪ ۲‬ساله را مورد هدف قرار می دهد‪ ،‬در عین زمان زمینه را بخاطر دریافت سوء‬
‫تغذی حاد در نزد اطفال خوردسال که فراموش شده اند مساعد می سازد‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۲.۲‬ستراتیژی ها برای توانمند سازی جوامع و بهبود سطح پوشش و آغاز مقدم تداوی سوء‬
‫تغذی حاد‬

‫به سطح جامعه‪:‬‬

‫سکریننگ فعال سوء تغذی حاد در اثنای بازدیدهای خانگی یا سایر فعالیت های صحی توسعوی‬ ‫‪‬‬
‫)‪.(outreach‬‬
‫‪ ‬سکریننگ روتین سوء تغذی حاد در جریان بازدیدهای پوسته های صحی‪.‬‬
‫‪ ‬مشخص سازی ناکامی رشد و مشکالت تغذی با شیر مادر در نظارت های ماهوار رشد‪.‬‬
‫‪ ‬آموزش رضاکاران جامعه و مادران در مورد سکریننگ سوء تغذی حاد و تشویق نمودن جهت‬
‫مراجعه به خدمات صحی‪.‬‬
‫‪ ‬حساس سازی مادران و مواظبت کنندگان اطفال سن کمتر از ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده در‬
‫حصهٔ تغذی کافی اطفال شیرخوار و سایر اطفال خورد سن و تغذی و سوء تغذی مادران جهت اختیار‬
‫نمودن سلوک مناسب و بهبود یافته‪.‬‬
‫‪ ‬حساس سازی افراد جامعه در حصهٔ تغذی و سلوک سالم و تشویق آنها جهت اشتراک در فعالیت‬
‫های صحت و تغذی از طریق ابتکارات تغیر سلوک اجتماعی و انفرادی‪.‬‬

‫در مراکز صحی اولیه و ثانوی‪:‬‬

‫‪ ‬سکریننگ منظم اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده برای سوء تغذی حاد در هر‬
‫بار مراجعه به سکتور صحت‪ ،‬بشمول مراجعه به اطاق عاجل‪.‬‬
‫‪ ‬انجام نظارت رشد ماهوار در نزد اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬ساله‪ ،‬بشمول مشکالت در تغذیه با شیر‬
‫مادر و ارزیابی وزن گیری‪.‬‬
‫‪ ‬آغاز تداوی یا در صورت عدم موجودیت امکانات تداوی در محل یا نا مناسب بودن آن‪ ،‬رجعت دهی‬
‫به قدمهٔ باالتر مراقبت ها‪.‬‬
‫مشوره انفرادی در مورد تغذی ٔه اطفال شیرخوار و تغذی مادران جهت تغذی و سلوک سالم و‬
‫ٔ‬ ‫‪ ‬ارائ ٔه‬
‫بهبود یافته‪.‬‬
‫‪ ‬حساس سازی مادران و مواظبت کنندگان اطفال سن کمتر از ‪ ۵‬ساله و خانمهای حامله و شیرده از‬
‫طریق تعلیمات صحی و تغذی و نمایشات غذایی‪.‬‬

‫‪ .۳.۲‬ارزیابی ابتدایی‬
‫در هنگام مراجعهٔ مریض به بخش مریضان سراپای مرکز صحی مراقبت های اولیه‪ ،‬یا‬
‫به بخش مریضان سراپای اطاق عاجل شفاخانه‪ ،‬کارکنان صحی حق اولیت را به عالیم‬
‫عمومی خطر داده و تداوی عاجل را آغاز می نمایند و به تعقیب آن هر قدر زود که‬
‫وضعیت طفل اجازه بدهد‪ ،‬ارزیابی مکمل را انجام می نمایند‪ .‬در نزد اطفال با هوش‪،‬‬
‫ارزیابی مکمل ابتدایی در مطابقت به روش ‪ IMNCI‬انجام می شود‪.‬‬

‫‪35‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۲.۳‬فعالیت ها که در اثنای ارزیابی ابتدایی اطفال در مراکز صحی انجام می شوند‬
‫ارزیابی ابتدایی در بخش مریضان سراپا )‪:(OPD‬‬
‫سکریننگ جهت دریافت سوء تغذی حاد‬ ‫‪‬‬
‫ارزیابی عالیم عمومی خطر و عالیم امراض شدید مترادف و ارائ ٔه تداوی نجات بخش حیات در‬ ‫‪‬‬
‫زمان قبل از رجعت دهی به قدمه های باالتر مراقبت ها‬
‫ارزیابی مکمل برای دریافت اعراض و عالیم امراض مترادف‪ ،‬بشمول تاریخچهٔ آن‬ ‫‪‬‬
‫اگر مناسب باشد‪ ،‬آزمایش اشتها و ارزیابی تغذی با شیر مادر‬ ‫‪‬‬
‫انجام آزمایش سریع تشخیصیه برای دریافت مالریا و انتانات بولی‪ ،‬البته در صورت که استطباب‬ ‫‪‬‬
‫داشته باشد و امکانات آن موجود باشد‬
‫تشخیص تفریقی و تصمیم گیری در مورد آغاز تداوی یا رجعت دهی به قدمهٔ باالتر (پایینتر) مراقبت‬ ‫‪‬‬
‫ها‬

‫ارزیابی ابتدایی در اطاق عاجل و یا در بخش مریضان داخل بستر )‪:(IPD‬‬

‫سکریننگ جهت دریافت سوء تغذی حاد‬ ‫‪‬‬
‫رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل (ارزیابی مرحله وار و منظم عالیم عاجل و ارائ ٔه تداوی نجات‬ ‫‪‬‬
‫بخش حیات)‬
‫ارزیابی مکمل برای دریافت اعراض و عالیم امراض مترادف‪ ،‬بشمول تاریخچهٔ آن‬ ‫‪‬‬
‫اگر مناسب باشد‪ ،‬آزمایش اشتها و ارزیابی تغذی با شیر مادر‬ ‫‪‬‬
‫انجام آزمایش سریع تشخیصیه برای دریافت مالریا و انتانات بولی‪ ،‬و در صورتیکه استطباب داشته‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪ ،‬اجرای سایر معاینات البراتواری‬
‫تشخیص تفریقی امراض مترادف و تصمیم گیری در مورد آغاز تداوی جامع و یا رجعت دهی‬ ‫‪‬‬
‫احتمالی به قدمهٔ باالتر (پایینتر) مراقبت ها‬

‫در هردو موارد‪ ،‬مهم است تا راجع به حالت تغذیوی طفل در مرحلهٔ مقدم ارزیابی آگاهی‬
‫داشته باشیم‪ ،‬زیرا عالیم کلینیکی‪ ،‬طرزالعمل های نجات بخش حیات و استطابات تداوی‬
‫می تواند در موجودیت سوء تغذی حاد نسبت به حالت تغذیوی نارمل متفاوت باشد‪.‬‬
‫طرزالعمل های ارزیابی در بخش مریضان سراپا و در بخش مریضان داخل بستر در‬
‫فصل های مربوطه تحت پوشش قرار گرفته و در چوکات ‪ ۳.۲‬خالصه گردیده اند‪.‬‬

‫‪36‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۴.۲‬تشخیص تفریقی سوء تغذی حاد اختالطی و غیر اختالطی‬

‫ارزیابی مکمل اجازه می دهد تا سوء تغذی حاد و شدت (اختالطی و غیر اختالطی) آنرا‬
‫تشخیص نمود‪ .‬در عین زمان‪ ،‬اعراض و عالیم مریضی بسیار شدید و یا مریضی مترادف‬
‫در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪ ،‬آزمایش اشتها و در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪۶‬‬
‫ماهه‪ ،‬کافی بودن تغذی با شیر مادر‪ ،‬حمایت در حص ٔه تغذی با شیر مادر و وزن گیری‬
‫نقش قاطع در رجعت دهی به قدم ٔه باالتر مراقبت ها دارند (جدول ‪.)۵.۲‬‬

‫‪37‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۵.۲‬معیارات تشخیصی ٔه ‪ IMAM‬برای تداوی‬

‫‪IPD-SAM‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬
‫‪OPD-MAM‬‬
‫(‪ SAM‬اختالطی)‬ ‫(‪ SAM‬غیر اختالطی)‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪۶‬‬
‫ماهه‪:‬‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول ‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول‬ ‫با‬ ‫مراه‬ ‫ه‬ ‫‪-‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫از‬ ‫کمتر‬ ‫به‬ ‫طول بیشتر یا مساوی‬
‫کمتر از ‪ -۳‬همراه با‪:‬‬ ‫‪ -‬مشکالت متوسط‪ ،‬خفیف یا‬ ‫‪ -۳‬الی کمتر از ‪-۲‬‬
‫‪ -‬یکی از عالیم عمومی خطر یا‬ ‫ممکنهٔ تغذیه با شیر مادر‬
‫‪ -‬ضیاع متوسط وزن‪،‬‬ ‫اطفال شیرخوار مصاب به سوء‬
‫امراض شدید مترادف‪ ،‬یا‬ ‫تغذی حاد متوسط و تغذیهٔ قناعت‬
‫‪ -‬مشکالت شدید در تغذیه با‬ ‫‪-‬‬ ‫(روزها‬ ‫اخیر‬ ‫ناکامی‬
‫هفته ها) در وزن گیری یا‬ ‫بخش با شیر مادر‪ ،‬به خدمات‬
‫شیر مادر‪ ،‬یا‬ ‫موجود تغذی به سطح مراکز‬
‫‪ -‬ضیاع شدید وزن در این‬ ‫باالی‬ ‫در‬ ‫متوسط‬ ‫سقوط‬
‫خطوط ‪ z-score‬وزن‬ ‫داده‬ ‫رجعت‬ ‫صحی و سطح جامعه‬
‫اواخر‪ ،‬ناکامی طویل المدت‬ ‫می شوند که خدمات متذکره‬
‫(هفته ها‪ -‬ماه ها) در وزن‬ ‫سن‬ ‫به‬ ‫نظر‬
‫گیری‪ ،‬یا سقوط آنی در ‪z-‬‬ ‫شامل نظارت رشد‪ ،‬تغذیهٔ اطفال ‪ ‬هوشیار‬
‫شیرخوار و سکریننگ جهت‬
‫‪ score‬وزن نظر به سن‬ ‫دریافت سوء تغذی حاد می باشند‪.‬‬
‫اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪:‬‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه (‪ ،)+++‬یا‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفه (‪ )+‬یا‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرف و ‪MUAC‬‬ ‫کمتر‬ ‫(‪ )++‬بدون ‪MUAC‬‬ ‫به ‪ ۱۱۵‬و کمتر از ‪۱۲۵‬‬
‫کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫ملی متر‪ ،‬یا‬
‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر از‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر‬ ‫‪ z-score‬وزن نظر به قد‬
‫‪ ،-۳‬یا‬ ‫از ‪ ،-۳‬یا‬ ‫بیشتر یا مساوی به ‪ -۳‬و‬
‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی ‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬ ‫کمتر از ‪-۲‬‬
‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد‬ ‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫کمتر از ‪ -۳‬همراه با‬ ‫قد کمتر از ‪-۳‬‬
‫‪ o‬اشتهای خراب‬ ‫‪ ‬موجودیت اشتها‬
‫‪ o‬یکی از عالیم خطر یا‬ ‫‪ ‬هوشیار‬
‫امراض شدید مترادف‬
‫‪ o‬وزن کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام‬
‫خانمهای حامله و شیرده دارای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪:‬‬
‫در صورت که ‪ MUAC‬کمتر از‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از‬ ‫‪‬‬
‫‪ ۱۸۵‬ملی متر و یا اذیمای دو طرفه‬ ‫‪ ۲۳۰‬ملی متر‬
‫موجود باشد‪ :‬مریض باید جهت‬
‫آزمایشات بیشتر به شفاخانه رجعت‬
‫داده شود‪.‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد متوسط و امراض مترادف‪ ،‬مطابق به پروتوکول های اهتمامات جامع امراض دورهٔ‬
‫نوزادی و طفولیت )‪ (IMNCI‬تداوی می گردند‪ = IPD ،‬بخش مریضان داخل بستر‪ = MAM ،‬سوء تغذی حاد‬
‫متوسط‪ = OPD ،‬بخش مریضان سراپا‪ = SAM ،‬سوء تغذی حاد شدید‪.‬‬
‫‪ .۵.۲‬سیستم رجعت دهی‬

‫‪38‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اطفال که با داشتن سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید در جامعه مشخص‬
‫ساخته می شوند باید جهت آغاز تداوی به نزدیکترین مرکز صحی که ظرفیت تداوی‬
‫داشته باشد‪ ،‬رجعت داده شوند‪ .‬جدول ‪ ۶.۲‬معیارات مشخص سازی و رجعت دهی‬
‫واقعات سوء تغذی حاد در جامعه و جدول ‪ ۷.۲‬معیارات آغاز و ختم تداوی را در مراکز‬
‫صحی ارائه و رفت و برگشت در میان سطوح مختلف خدمات را نشان می دهند‪:‬‬

‫‪ .۶.۲‬معیارات جهت مشخص سازی و رجعت دهی واقعات سوء تغذی حاد در جامعه‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از‬
‫اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه خانمهای حامله و شیرده‬
‫سن ‪ ۶‬ماهه‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۲۳۰‬‬ ‫‪‬‬ ‫اذیمای دو طرفه‬ ‫‪‬‬ ‫اذیمای دو طرفه‬ ‫‪‬‬
‫ملی متر‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۱۲۵‬‬ ‫‪‬‬ ‫ذوب شدگی قابل دید‬ ‫‪‬‬
‫ملی متر‬ ‫از دست دادن اشتها‬ ‫‪‬‬
‫از دست دادن استها‬ ‫‪‬‬ ‫مشکالت در تغذیه با‬ ‫‪‬‬
‫شیر مادر‬
‫سقوط در باالی خطوط‬ ‫‪‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫سن یا ناکامی در وزن‬
‫گیری‬

‫در هنگام رسیدن اطفال شدیدآ مریض همراه با سوء تغذی حاد شدید اختالطی به بخش‬
‫مریضان سراپا‪ ،‬به منظور توجهٔ عاجل و رجعت دهی برای آغاز تداوی به اطاق عاجل و‬
‫یا بخش داخل بستر مریضان مصاب به سوء تغذی حاد شدید شفاخانهٔ همجوار‪ ،‬مشخص‬
‫ساخته می شوند‪ .‬راجع به وسیل ٔه ترانسپورتی طفل مریض و گزینه ها باید همراه با مادر‬
‫یا مواظبت کننده صحبت شود‪ .‬در تمام واقعات باید مراقبت نجات بخش حیات باید قبل از‬
‫رجعت دهی آغاز و در جریان انتقال ادامه داده شود‪.‬‬

‫یک سیستم خوب تأسیس یافته‪ ،‬جریان رجعت دهی (به سطوح باالی مراقبت از سبب‬
‫وخامت) و رجعت دهی برعکس (به سطوح پایین مراقبت از سبب بهبود) در بین تسهیالت‬
‫رجعت دهنده و رجعت گیرنده‪ ،‬جهت پذیرش‪ ،‬آغاز تداوی و تعقیب آن و همچنین نظارت‬
‫و تقویت ظرفیت رجعت دهی را پیش بینی می کند [‪ .]۳۰‬یک سیستم ردیابی باید جریان‬
‫مریضان در بین خدمات مختلف ‪ IMAM‬را در زمان و مکان‪ ،‬از شناسایی و رجعت دهی‬
‫برای تداوی گرفته الی رسیدن و آغاز تداوی‪ ،‬نگهداری در تداوی و تصمیم گیری به‬
‫بازگشت‪ ،‬نظارت کند‪.‬‬

‫یک یادداشت رجعت دهی در حصهٔ پیگیری مریضان در بین خدمات ‪ ،IMAM‬از جامعه‬
‫تا مرکز صحی (فورم ‪ )۱۶‬و در بین مراکز صحی‪ ،‬کمک می کند (فورم ‪.)۱۷‬‬

‫‪39‬‬
 ‫جدول ‪ .۷.۲‬پالن تشخیصیه و تداوی سوء تغذی حاد در روش ‪IMAM‬‬

‫‪ IPD-SAM‬و ‪ OPD-SAM‬برای اطفال شیرخوار کمتر زا سن ‪ ۶‬ماهه‬

‫تداوم خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت‬
‫صحی و خدمات تغذی مبتنی بر جامعه‬
‫تغذی نارمل‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول بیشتر‬
‫یا مساوی به ‪-۲‬‬
‫‪ ‬تغذیه با شیر مادر به شکل قناعت‬
‫بخش‬
‫‪ ‬وزن گیری قناعت بخش‬
‫‪ ‬هوشیار و خوب‬
‫تداوم خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت‬
‫صحی و خدمات تغذی مبتنی بر جامعه‬
‫سوء تغذی حاد متوسط‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول بیشتر‬
‫یا مساوی به ‪ -۳‬الی کمتر از ‪-۲‬‬
‫‪ ‬تغذیه با شیر مادر به شکل قناعت‬
‫بخش‬
‫‪ ‬وزن گیری قناعت بخش‬
‫(روزها‪ -‬هفته ها) در وزن گیری‬
‫‪ ‬هوشیار و خوب‬
‫‪ ‬اطفال شیرخوار مصاب به سوء‬
‫تغذی حاد متوسط و تغذیهٔ قناعت‬
‫تداوی‪:‬‬
‫‪OPD-SAM‬‬ ‫‪IPD-SAM‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬ ‫سوء تغذی حاد شدید اختالطی‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول کمتر‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬
‫از ‪ -۳‬همراه با‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به طول کمتر از‬
‫‪ -‬مشکالت متوسط‪ ،‬خفیف یا‬ ‫‪ -۳‬همراه با‪:‬‬
‫ممکنهٔ تغذیه با شیر مادر‬ ‫‪ -‬یکی از عالیم عمومی خطر یا‬
‫‪ -‬ضیاع متوسط وزن‪ ،‬ناکامی اخیر‬ ‫امراض شدید مترادف‪ ،‬یا‬
‫‪ -‬مشکالت شدید در تغذیه با شیر‬
‫یا سقوط متوسط در باالی خطوط‬ ‫مادر‪ ،‬یا‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به سن‬ ‫‪ ‬ضیاع شدید وزن در این اواخر‪،‬‬
‫‪ ‬هوشیار‬
‫ناکامی طویل المدت (هفته ها‪ -‬ماه‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫بخش با شیر مادر‪ ،‬به خدمات‬ ‫ها) در وزن گیری‪ ،‬یا سقوط آنی در‬
‫موجود تغذی به سطح تسهیالت‬ ‫خطوط ‪ z-score‬وزن نظر به سن‬
‫صحی و سطح جامعه رجعت داده‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫می شوند که خدمات متذکره شامل‬
‫نظارت رشد‪ ،‬تغذیهٔ اطفال‬
‫شیرخوار و سکریننگ جهت‬
‫دریافت سوء تغذی حاد می باشند‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫تداوم خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت‬
‫صحی و خدمات تغذی مبتنی بر‬
‫جامعه*‬
‫تغذی نارمل‬
‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به‬
‫‪ ۱۲۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن‬
‫نظر به قد بیشتر یا مساوی به ‪-۲‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد بیشتر یا‬
‫‪ ‬هوشیار و خوب‬
‫‪ OPD-SAM ،IPD-SAM‬و ‪ OPD-MAM‬برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‪:‬‬
‫تداوی (بعد از ثبات سازی به تداوی ادامه دهید)‬
‫‪OPD-MAM‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬ ‫‪IPD-SAM‬‬
‫سوء تغذی حاد متوسط‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬ ‫سوء تغذی حاد شدید اختالطی‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه (‪ )+‬یا (‪ )++‬بدون ‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪۱۱۵‬‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفه (‪ ،)+++‬یا‬
‫و کمتر از ‪ ۱۲۵‬ملی متر‪ ،‬یا‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرف و ‪ MUAC‬کمتر‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد کمتر از‬ ‫از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن‬
‫مساوی به ‪ -۳‬و کمتر از ‪-۲‬‬ ‫‪ ،-۳‬یا‬ ‫نظر به قد کمتر از ‪ ،-۳‬یا‬
‫هوشیار و خوب‬ ‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد کمتر از‬ ‫‪ z-score‬وزن نظر به قد کمتر از ‪-۳‬‬
‫‪-۳‬‬ ‫همراه با‬
‫‪ ‬موجودیت اشتها‬ ‫‪ o‬یکی از عالیم خطر یا امراض‬
‫‪ ‬هوشیار‬ ‫شدید مترادف‬
‫‪ o‬اشتهای خراب‬
‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫تداوی را بعد از ثبات سازی در‬ ‫‪ ‬وزن کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام (مانند‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه ‪ ،IPD-SAM‬در ‪OPD-SAM‬‬
‫ادامه دهید (گزین ٔه ‪)۱‬‬ ‫در ‪ IPD-SAM‬تداوی می شود)‬
‫رهنمودهای ملی‬
‫‪ ‬اختالطات طبی رو به بهبود بوده‬
‫و اذیما رو به کاهش می باشد (به‬
‫‪ ++‬یا ‪)+‬‬
‫‪ ‬حد اقل ‪ ٪۷۵‬مقدار روزانهٔ رژیم‬
‫‪ RUTF‬یا دو وعد ٔه کامل غذایی‬
‫‪ RUTF‬را اخذ می نماید‬
‫‪ ‬هوشیار‬
‫‪41‬‬
 ‫‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده دارای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪:‬‬
‫تداوی‪:‬‬
‫تداوم خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت صحی و خدمات تغذی مبتنی بر‬
‫‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬
‫جامعه‬
‫تغذی نارمل (یا طفل شیرخوار بزرگتر یا مساوی به سن ‪ ۶‬ماهه)‬ ‫سوء تغذی حاد در نزد خانمهای حامله و شیرده‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی متر‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر‬

‫خانمهای حامله و شیرده همراه با ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر و یا اذیمای دو‬

‫طرفه‪ ،‬جهت معاینات بیشتر‪ ،‬به شفاخانه رجعت داده می شوند‪.‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد متوسط و امراض مترادف‪ ،‬مطابق به پروتوکول های اهتمامات جامع امراض دورهٔ نوزادی و طفولیت )‪ (IMNCI‬تداوی می گردند و حمایت قوی تغذی را‬
‫دریافت می نمایند؛ اطفال شیرخوار کمتر از سن یک ماه ه به مراقبت نوزادان رجعت داده می شوند؛ * بخاطر آغاز و ختم تداوی باید از عین شاخص های انتروپومتریک استفاده شود‪.‬‬
‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی مبتنی بر جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی مبتنی بر تسهیالت صحی‪ = IPD ،‬بخش مریضان داخل بستر‪ = OPD ،‬بخش مریضان سراپا‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪42‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۳‬برنامه های ساحوی به سطح جامعه در مورد اهتمامات‬

‫ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫این فصل راهنمایی در مورد برنام ٔه توسعوی )‪ (outreach‬به سطح جامعه در‬
‫رابطه به سوء تغذی حاد در نزد اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده را‬
‫به عنوان یک جزء اصلی روش ‪ IMAM‬ارائه می نماید‪.‬‬

‫به سطح جامعه)‪ .۱.۳(OUTREACH‬اصول برنامه های توسعوی‬

‫برنامه های صحی توسعوی در جامعه یک جنبه اساسی مراقبت های اولیه می باشد‬
‫که خدمات صحی را به مردم و جوامع شان نزدیک می سازند‪ .‬فعالیت های صحی‬
‫و تغذی جامعه در ستراتیژی مراقبت های صحی مبتنی بر جامعه )‪]۳۱[ (CBHC‬‬
‫و بسته تغذی مبتنی بر جامعه )‪ ]۳۲[ (CBNP‬روشن ساخته شده و از طریق‬
‫مجموعهٔ خدمات صحی اساسی ‪ BPHS‬تطبیق می شود [‪ .]۱۵‬آنها تداوم جامع و‬
‫ادغام یافتهٔ مراقبت متمرکز به اطفال را در جامعه یقینی ساخته تا رفاه اطفال و‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان آنها بهبود حاصل نماید‪.‬‬

‫مراقبت های صحی مبتنی بر جامعه )‪ (CBHC‬سنگ بنای ‪ BPHS‬است‪ ،‬که خدمات‬
‫وقایوی و معالجوی را با هم پیوند می دهد‪ .‬کارکنان صحی مردانه و زنانه مؤظف‬
‫در پوسته های صحی مسئولیت فعالیت های صحی و تغذی جامعه و بازدیدهای‬
‫خانگی را بر عهده دارند و توسط ناظرین صحی جامعه )‪ (CHSs‬حمایت و نظارت‬
‫می شوند‪ .‬کارکنان صحی جامعه همچنان توسط اعضای گروپ ها و کمیته های‬
‫مبتنی بر جامعه‪ ،‬از جمله گروپ های صحی کمکی خانواده )‪ (FHA‬و شوراهای‬
‫صحی و رضاکاران جامعه پشتیبانی می شوند‪ .‬کارکنان صحی جامعه نقش مهمی‬
‫را در ارتباط دادن جوامع با مراکز صحی جهت تبادلهٔ معلومات‪ ،‬تعادل توقعات در‬
‫تقاضا و عرض ٔه خدمات صحی و تغذی و ایجاد اعتماد دارند که در نتیجه‪ ،‬باالی‬
‫سلوک مناسب و کسب عملکردهای سالم تاثیر مثبت دارد‪.‬‬

‫برنام ٔه توسعوی )‪ (outreach‬به سطح جامعه برای ‪ IMAM‬جزء الینفک بست ٔه‬
‫تغذی مبتنی بر جامعه بوده که شامل نظارت رشد‪ ،‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار زیر ‪۲‬‬
‫سال‪ ،‬تغذی مادران‪ ،‬مایکرونیوترینت های ضمیموی و سکریننگ سوء تغذی حاد‬
‫در نزد اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده دارای اطفال شیرخوار زیر‬
‫مشوره تغذی‪ ،‬تعلیمات صحی و تغذی و‬
‫ٔ‬ ‫‪ ۶‬ماه می باشد‪ .‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار‪،‬‬
‫نمایشات غذایی را تحت پوشش قرار می دهد‪ .‬بازدیدهای خانگی بخاطر مشوره‬
‫دهی مادران و اعضای خانواده که دارای اطفال آسیب پذیر یا مصاب به سوء تغذی‬
‫باشند صورت می گیرد‪.‬‬

‫‪43‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اهداف برنامهٔ توسعوی )‪ (outreach‬به سطح جامعه برای ‪ IMAM‬قرار ذیل اند‪:‬‬
‫‪ ‬توانمند ساختن جامعه از طریق بلند بردن سطح دانش و آگاهی آنها در مورد‬
‫سوء تغذی حاد و خدمات معالجوی موجود آن‪.‬‬
‫‪ ‬دخیل ساختن جوامع در از بین بردن مشترک موانع موجود در برابر‬
‫دسترسی و استفاده از خدمات‪.‬‬
‫‪ ‬دریافت فعاالنه و روتین واقعات سوء تغذی حاد و رجعت دهی آن بخاطر‬
‫آغاز مقدم تداوی‪.‬‬
‫‪ ‬ارائهٔ مشوره دهی و تعلیمات تغذی راجع به تغذیهٔ اطفال شیرخوار و‬
‫عملکردهای مراقبت برای برخورد سالم‪.‬‬
‫‪ ‬تعقیب واقعات مواجه به خطر و مغلق توسط بازدیدهای خانگی‪.‬‬

‫به سطح جامعه)‪ .۲.۳(OUTREACH‬فعالیت های توسعوی‬

‫فعالیت های توسعوی به سطح جامعه برای ‪ ،IMAM‬اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای‬
‫حامله و شیرده را جهت وقایه و معالجهٔ سوء تغذی حاد مورد هدف قرار می دهد‪.‬‬
‫فعالیت های متذکره مشتمل اند‪ ،‬بر‪ )۱ :‬حساس سازی جامعه‪ )۲ ،‬سکریننگ جامعه‬
‫و ‪ )۳‬بازدیدهای خانگی برای واقعات مغلق‪.‬‬

‫حساس سازی جامعه جهت بلند بردن سطح آگاهی و مشارکت‬

‫حساس سازی جامعه سبب بلند رفتن سطح آگاهی در مورد سوء تغذی به مثابهٔ یک‬
‫سبب مرض و مرگ و میر در کوتاه مدت و عامل عمد ٔه عقب مانی انکشافی در‬
‫طویل المدت می گردد‪ .‬بسیاری جوامع در افغانستان به این عقیده هستند که امراض‪،‬‬
‫اسباب روحی و غیر طبی دارند‪ .‬تأخیر در حصهٔ دسترسی به تداوی مناسب سوء‬
‫تغذی حاد می تواند خطر مصابیت ها و وفیات و همچنان هزین ٔه تداوی را بلند‬
‫ببرد‪ .‬حساس سازی جامعه برای ‪ IMAM‬باید همراه با سایر فعالیت های حساس‬
‫سازی مبتنی بر جامعه جهت ترویج سلوک سالم در مورد صحت‪ ،‬آب‪ ،‬حفظ الصحه‬
‫و نظافت‪ ،‬چون‪ :‬ابتکار حفظ الصحهٔ عمومی رهبری شده توسط جامعه و تقویت‬
‫سلوک جستجوی مراقبت صحی مطابقت داشته باشد‪.‬‬
‫حساس سازی جوامع در بست ٔه تغذی مبتنی بر جامعه توسط قابل دید ساختن سوء‬
‫تغذی با ترسیم نمودن وزن تمام اطفال موجود در یک قریه در باالی چارت تغذی‬
‫جامعه آغاز می گردد‪ .‬با دیدن تعداد اطفال مصاب به سوء تغذی در ردیف سرخ و‬
‫و اطفال خوب تغذی شده در ردیف سبز‪ ،‬اعضای جامعه متوجه بزرگی مشکل سوء‬

‫‪44‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذی می شوند‪ .‬این مسئله سبب جروبحث ها در مورد دریافت راه حل ها برای‬
‫کاهش مشکل متذکره می شود‪ .‬قدم بعدی این است که چطور برنامه ریزی نماییم‬
‫تا این معلومات را به جامعه‪ ،‬به ویژه به افراد با نفوذ (رهبران سیاسی محلی‪ ،‬سنتی‬
‫یا مذهبی) انتقال دهیم‪ .‬در حالی که مواظبت کنندگان زنانه‪ ،‬بیشتر به مراقبت صحی‬
‫اطفال عالقه مند هستند‪ ،‬مهم است که رضایت و حمایت اقارب مردانه‪ ،‬رهبران‬
‫مذهبی‪ ،‬صاحب نظران و کارکنان صحی سکتور خصوصی را نیز بدست آورد‪.‬‬

‫حساس سازی را می توان از طریق جلسات رسمی یا غیر رسمی جامعه و مجالس‬
‫اجتماعی انجام داد‪ ،‬مثآل‪ ،‬جلسات گروپ های صحی کمکی خانواده‪ ،‬شورای‬
‫صحی‪ ،‬نماز روز جمعه‪ ،‬مراسم عروسی و مراسم تشییع جنازه‪ .‬رادیو محلی و‬
‫سایر رسانه های عامه ممکن است پیام های کلیدی را از طریق رادیو و یا‬
‫بیلبوردهای تبلیغاتی‪ ،‬یا فرصت های نمایش درامه های اجتماعی‪ ،‬پخش کند‪.‬‬

‫پیام های حساس سازی در مورد اسباب سوء تغذی‪ ،‬جدیت مریضی متذکره و وقایهٔ‬
‫آن‪ ،‬دریافت سوء تغذی در نزد اطفال و طرز تداوی آن و مراجع رجعت دهی اطفال‬
‫و خانمهای حامله و شیرده جهت تداوی باید ساده و روشن باشند‪ .‬پیام های حساس‬
‫سازی مختص به ‪ IMAM‬باید با شرایط جامعه منطبق ساخته شوند و اهداف ذیل‬
‫را دربر داشته باشند‪:‬‬

‫بهبود آگاهی در مورد تغذی مناسب و سوء تغذی و تاثیرات آن باالی جامعه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫توامند سازی جوامع ذریعهٔ بلند بردن سطح آگاهی در مورد اینکه وقایه از‬ ‫‪‬‬
‫تداوی بهتر است و اینکه اشتراک در نظارت های ماهوار رشد‪ ،‬تعلیمات‬
‫صحی و تغذی و نمایشات پخت و پز در حصهٔ وقایه کمک می نمایند‪.‬‬
‫تشویق و تمجید از اختیار نمودن سلوک سالم و جستجوی به موقع مراقبت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشویق جهت دسترسی به تداوی که به شکل مجانی قابل دسترس می باشد و‬ ‫‪‬‬
‫باقی ماندن در تحت تداوی الی شفایابی کامل‪.‬‬

‫دریافت فعال واقعات سوء تغذی در جامعه و رجعت دهی آنها‬

‫اطفال زیر ‪ 5‬سال باید به اساس پالن تغذی قریه‪ ،‬برای سوء تغذی حاد‪ ،‬به شکل‬
‫ماهوار سکریننگ شوند و وزن آنها باید در راجستر تعقیب تغذی ٔه اطفال (فورم‬
‫‪ )۱‬و کارت تصویری نظارت و ارتقای تغذی (فورم ‪ )۴‬تالی شود‪ .‬کارکنان‬
‫صحی جامعه باید تعداد اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده مبتال به‬

‫‪45‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سوء تغذی حاد که در جریان سکریننگ جامعه مشخص ساخته شده اند را در‬
‫گزارش نظارتی تصویری ماهوار پوست ٔه صحی (فورم ‪ )۱۰‬تالی نمایند و واقعات‬
‫مشخص شده را همراه با یادداشت رجعت دهی کارکنان صحی جامعه (فورم‬
‫‪ )۱۶‬به نزدیکترین مرکز صحی که دارای خدمات ‪ OPD-SAM‬باشد رجعت‬
‫دهند‪.‬‬

‫کتگوری های ذیل ممکن است برای تشخیص و رجعت دهی مقدم واقعات سوء‬
‫تغذی حاد در جامعه در نظر گرفته شود‪:‬‬
‫‪ .۱‬نظارت ماهوار رشد که کم وزنی را در نزد اطفال زیر ‪ ۲‬سال با دریافت ‪z-‬‬
‫‪ score‬وزن نظر به سن که یک شاخص مرکب از وزن و سن می باشد ارزیابی‬
‫می نماید‪ z-score .‬وزن نظر به سن پایین می تواند نشاندهند ٔه قد کوتاهی‪ ،‬ذوب‬
‫شدگی یا هردو باشد‪ .‬اطفال که مشکالت در تغذیه با شیر مادر دارند‪ ،‬وزن شان‬
‫رو به کاهش باشد یا ‪ z-score‬وزن نظر به سن شان در ردیف سرخ یا زرد قرار‬
‫داشته باشد‪ ،‬جهت اجرای معاینات رجعت داده میشوند‪.‬‬
‫‪ .۲‬سکریننگ ماهوار اطفال زیر ‪ ۵‬سال که به پوستهٔ صحی مراجعه می نمایند‬
‫توسط اندازه نمودن محیط قسمت متوسط بازوی علوی )‪ (MUAC‬و بررسی‬
‫نمودن اذیمای دو طرفه‪.‬‬
‫‪ .۳‬دریافت واقعات خانه به خانه‪ ،‬کارکنان صحی را مؤظف می سازد تا غرض‬
‫سکریننگ به هر منزل تحت ساحهٔ پوشش پوستهٔ صحی بروند‪ .‬سکریننگ می‬
‫تواند با بازدیدها خانگی جهت انجام سایر فعالیت های صحی مدغم ساخته شود‪.‬‬
‫‪ .۴‬مشارکت مادران یا مواظبت کنندگان اطفال مصاب به سوء تغذی حاد در‬
‫سکریننگ و نظارت‪ ،‬آنها را در محراق توجه مراقبت قرار داده و نقش مراقبتی‬
‫آنها را تائید می نماید‪ .‬آنها در حص ٔه دریافت عالیم مقدم سوء تغذی در نزد اطفال‬
‫شان در بهترین وضعیت قرار دارند و این کار سبب می شود که آنها در حصهٔ‬
‫ترویج صحت و تغذی بهتر اطفال تشویق گردند [‪ .]۳۳‬کارکنان صحی جامعه می‬
‫توانند یک نوار را در اختیار مادران قرار داده و آنها را آموزش دهند تا در نزد‬
‫اطفال خود شان و سایر اطفال دورادور شان ‪ MUAC‬را به شکل درست اندازه‬
‫و اذیما را بررسی نمایند [‪.]۳۶ -۳۳‬‬
‫‪ .۵‬دریافت واقعات در اثنای فُرصت های توسعوی )‪ (outreach‬روتین و فوق‬
‫العاده می تواند دربرگیرندهٔ اندازه گیری ‪ MUAC‬و بررسی اذیما باشند‪ .‬فرصت‬
‫های متذکره شامل فعالیت های توسعوی صحی و کمپاین های می باشند که جهت‬
‫دسترسی به اطفال و خانمهای حامله و شیرده از روش های خانه به خانه یا‬
‫ساحوی استفاده می نمایند‪ .‬تیم های سیار صحی و تغذی )‪ (MHNTs‬را می توان‬

‫‪46‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫برای مردم که دسترسی محدود به خدمات دارند‪ ،‬تنظیم نمود و در فعالیت های‬
‫آنها‪ ،‬دریافت واقعات‪ ،‬تداوی یا رجعت دهی آن را شامل ساخت‪.‬‬
‫‪ .۶‬دریافت فعال‪ -‬تطبیقی واقعات‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد را در سطح‬
‫جامعه با استفاده از تعریف محلی واقعه با استفاده از اصطالحات معمول زبان‬
‫محلی شناسایی میکنند‪ .‬دریافت کنندگان واقعات‪ ،‬خانه به خانه نه رفته‪ ،‬اما به‬
‫عوض آن از آنعده خانه ها بازدید می نمایند که در آنجا اطفال با عالیم قبول شدهٔ‬
‫محلی سوء تغذی وجود داشته باشند‪ ،‬مثآل‪ ،‬الغری‪ ،‬پندیدگی و بیماری‪ .‬دریافت‬
‫کنندگان واقعات بعدآ از افراد جامعه تقاضا می نمایند تا اطفال دارای عالیم مشابه‬
‫را به آنها تا زمانی بفرستند که دیگر واقعات چنین اطفال در محل باقی نماند‪.‬‬
‫‪ .۷‬سکریننگ کتلوی برای سوء تغذی را می توان در واقعات ویژه‪ ،‬مثآل در‬
‫واقعات اضطراری سازماندهی نمود‪ .‬سکریننگ کتلوی که با رضایت وهمکاری‬
‫رهبران قریه سازماندهی می شود‪ ،‬می تواند به اکثریت اطفال جامعه به شکل‬
‫موثر آن دسترسی پیدا کند‪ .‬به هر حال‪ ،‬اطفال مریض یا ضعیف ممکن در منزل‬
‫باقی بمانند‪ ،‬یا ممکن ننگ و عار سبب شود تا مواظبت کنندگان را از نمایش‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی در محضر عام جلوگیری نمایند‪ .‬در مورد مشخص‬
‫سازی اطفال که به سکریننگ کتلوی حاضر نمی شوند به تالش های بیشتر نیاز‬
‫می باشد‪ ،‬که این کار را می توان توسط بررسی نمودن راجستر قریه یا تقاضا‬
‫نمودن از رهبران قریه یا سایر مواظبت کنندگان انجام داد تا اگر اطفال را سراغ‬
‫داشته باشند که سکرین نشده‪ ،‬معلومات ارائه نمایند‪ .‬سکریننگ کتلوی‪ ،‬برای‬
‫ارزیابی شیوع یا سطح پوشش تداوی سوء تغذی حاد‪ ،‬یک روش خوب نمی باشد‪،‬‬
‫زیرا سکریننگ نمی تواند جامع یا نمایندگی از تمام اطفال کند باشد‪.‬‬
‫‪ .۸‬سایر نقاط ورودی مبتنی بر جامعه جهت سکریننگ اطفال مصاب به سوء‬
‫تغذی شامل تقاضای مواظبت کنندگان برای اخذ مشوره یا مراقبت از جانب‬
‫کارکنان صحی سکتور خصوصی‪ ،‬ادویه فروشان‪ ،‬معلمین یا مال امامان در‬
‫هنگام مریضی اطفال شان می باشد‪ .‬حساس سازی و آموزش افراد با نفوذ جامعه‬
‫در مورد اندازه نمودن ‪ MUAC‬و بررسی اذیمای دو طرفه‪ ،‬در حصهٔ جلوگیری‬
‫از به تعویق انداختن تداوی‪ ،‬مفید می باشد‪.‬‬

‫معیارات مشخص سازی سوء تغذی حاد در نزد اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای‬
‫حامله و شیرده در جامعه و رجعت دهی جهت تداوی‪ ،‬شامل بستهٔ تغذی مبتنی بر‬
‫جامعه بوده و در جدول ‪ ۱.۳‬خالصه گردیده اند‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۱.۳‬معیارات مشخص سازی و رجعت دهی واقعات سوء تغذی حاد در جامعه‬
‫خانمهای حامله و‬ ‫اطفال شیرخوار زیر ‪۶‬‬
‫اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬
‫شیرده‬ ‫ماهه‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۲۳۰‬‬ ‫‪‬‬ ‫اذیمای دو طرفه‬ ‫‪‬‬ ‫اذیمای دوطرفه‬ ‫‪‬‬
‫ملی متر‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۱۲۵‬‬ ‫‪‬‬ ‫ذوب شدگی قابل دید‬ ‫‪‬‬
‫ملی متر‬ ‫مشکالت در تغذیه با شیر‬ ‫‪‬‬
‫از دست دادن اشتها‬ ‫‪‬‬ ‫مادر‬
‫از دست دادن اشتها‬ ‫‪‬‬
‫ناکامی در وزن گیری‬ ‫‪‬‬

‫ناظرین صحی جامعه و کارکنان صحی جامعه همراه با رضاکاران قریه جات و‬
‫اعضای گروپ های جامعه باید باالی بهترین راه اندازه گیری ‪ MUAC‬و بررسی‬
‫اذیمای دو طرفه در نزد اطفال زیر ‪ ۵‬سال‪ ،‬منحیث یک فعالیت روتین ماهوار‬
‫مبتنی بر جامعه توافق نمایند‪ .‬آنها همچنان می توانند مادران و مواظبت کنندگانی‬
‫را مشخص سازند که می توانند اطفال خود و اطفال اقارب و محالت دور و بر‬
‫شان را برای سوء تغذی حاد نظارت نمایند‪ .‬برعالوه‪ ،‬کارکنان صحی جامعه می‬
‫توانند بازدیدهای خانگی را انجام دهند و خانواده های آسیب پذیر و دور دست را‬
‫که دارای اطفال خورد سن هستند‪ ،‬جهت انجام دادن سکریننگ ماهوار و مشوره‬
‫دهی مادران یا مواظبت کنندگان در مورد تغذیه و عملکردهای مراقبتی بهتر‪ ،‬مورد‬
‫هدف قرار دهند‪.‬‬

‫نباید هیچ فرصتی را در حصهٔ انجام سکریننگ و مشوره دهی در مورد تغذیهٔ‬
‫اطفال شیرخوار و عملکردهای مراقبت اطفال ازدست بدهیم‪ .‬افراد دخیل در‬
‫سکریننگ و مشوره دهی باید بدانند که کدام پیام های مربوط به امراض و تداوی‬
‫باید شریک ساخته شوند‪ ،‬نزد کی ها و چطور باید سکریننگ انجام شود و اطفال و‬
‫خانمهای حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی باید به کجا رجعت داده شود‪.‬‬

‫بازدیدهای خانگی جهت تقویت پذیرش تدوای و ادامه دادن تداوی‬

‫کارکنان صحی جامعه‪ ،‬در جریان بازدیدهای خانگی می توانند آنعده اطفال را که‬
‫نزد شان تداوی سوء تغذی حاد صورت گرفته‪ ،‬اما بهبود کسب نکرده باشند یا در‬
‫مراحل مقدم تداوی کوتاهی کرده باشند‪ ،‬تعقیب نمایند‪ .‬مادران و مواظبت کنندگان‬
‫اکثرآ به دلیل نادیده گرفتن‪ ،‬اولویت های رقابتی‪ ،‬هزینه های فرصت یا از سبب‬
‫مشکالت در دسترسی به مراکز صحی به تداوی حاضر نمی باشند‪ .‬کارکنان‬

‫‪48‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫صحی جامعه میتوانند راجع به مشکالت مذکور با مادران یا مواظبت کنندگان‬

‫صحبت نمایند‪ ،‬راه حل را با آنان جستجو و به آنها مشوره دهند که چطور باید از‬
‫تداوی اطفال شان اطمینان حاصل نمایند‪ ،‬مراقبت و عملکردهای تغذیه را بهبود‬
‫بخشند‪ .‬سوالنامهٔ بازدیدهای خانگی (فورم ‪ )۱۸‬می تواند با کارکنان صحی جامعه‬
‫کمک نماید تا مشکالت مربوط به عدم پذیرش یا عدم جواب دادن در مقابل تداوی‬
‫یا علل کوتاهی کردن در قسمت تداوی و واقعات فوتی که می تواند با ناظرین‬
‫صحی جامعه شریک ساخته شود شناسایی نمایند‪.‬‬

‫ارتباط با ابتکارات مبتنی بر جامعه‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد اکثرآ از خانواده های فقیر و یا آسیب پذیر در برابر‬
‫عدم امنیت غذایی‪ ،‬دارای عملکردهای نا مناسب تغذیه و مراقبت و محیط‬
‫نامناسب صحت عامه هستند‪ .‬خانواده های دارای اطفال مبتال به سوء تغذی حاد‬
‫باید با ابتکارات جامعه یا گروه هایی که محیط خانه را بهبود می بخشد و‬
‫دسترسی به رژیم غذایی و معیشت بهبود یافته را ترویج می نمایند ارتباط داشته‬
‫باشند و یا باید توسط آنها مورد هدف قرار گیرند‪ .‬ابتکارات ارتقای صحت مبتنی‬
‫بر جامعه و محافظت اجتماعی‪ ،‬فعالیت های ‪ IMAM‬را تکمیل می نمایند‪.‬‬
‫کارکنان صحی جامعه و ناظرین صحی جامعه می توانند با همآهنگ کنندگان‬
‫جامعه گفتگو نمایند تا اطفال سوء تغذی و خانواده های آنها را با ابتکارات مذکور‬
‫ارتباط دهند‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۴‬تداوی سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید غیر‬
‫اختالطی در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬
‫این فصل در مورد تداوی واقعات سوء تغذی حاد متوسط و سوء تغذی حاد شدید غیر‬
‫اختالطی در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪ OPD-MAM‬و ‪ OPD-SAM‬منحیث‬
‫یک بخش از روش ‪ IMAM‬و در مطابقت با ‪ IMNCI‬رهنمایی ارائه می نماید‪ .‬ضمیم ٔه‬
‫‪ ،۲‬رهنمایی بیشتر در مورد تداوی امراض مترادف را پیشکش میکند‪ .‬ضمیم ٔه ‪،۳‬‬
‫معلومات بیشتر در مورد غذاها و محصوالت خاص برای تداوی سوء تغذی حاد را ارائه‬
‫می نماید‪.‬‬

‫‪ .۱.۴‬اصول مراقبت‬

‫تمام اطفال زیر ‪ ۵‬سال که با سیستم صحی تماس حاصل می نمایند‪ ،‬جهت سوء تغذی حاد‪،‬‬
‫به شکل منظم ارزیابی می گردد تا فرصت های آغاز مقدم تداوی از دست نرود‪ .‬از دست‬
‫دادن فرصت های شناسایی مقدم سوء تغذی حاد می تواند سبب تأخیر در تداوی و باال رفتن‬
‫هزینه و حتی خطر مرگ گردد‪.‬‬

‫تمام اطفال که به بخش مریضان سراپای یک تسهیل صحی مراجعه می نمایند از عین‬
‫طرزالعمل های ارزیابی که در رهنمودهای ‪ IMNCI‬توصیه شده‪ ،‬مستفید گردیده و در‬
‫نتیجه‪ ،‬سبب تشخیص تفریقی می گردد‪ ،‬که به اساس آن‪ ،‬در حصهٔ طرز تداوی تصمیم‬
‫عده زیادی اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای‬
‫گرفته می شود‪ٔ .‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی می باشند و تداوی مناسب چنین اطفال در بخش مراقبت‬
‫های سراپای مراکز صحی اولیه و شفاخانه ها صورت میگیرد‪ .‬اطفال مصاب به سوء‬
‫تغذی حاد شدید اختالطی به ‪ IPD-SAM‬رجعت داده خواهد شد و بعد از حصول ثبات‪،‬‬
‫جهت ادامه تداوی به ‪ OPD-SAM‬بازگشت نموده و الی شفایابی کامل در آنجا تحت‬
‫تداوی قرار می گیرند‪.‬‬

‫هرگاه نزدیکترین مرکز مراقبت های اولیه فاقد ‪ OPD-MAM‬یا ‪ OPD-SAM‬باشد‪ ،‬در‬
‫آنصورت‪ ،‬اطفال به نزدیکترین مرکز مراقبت های اولیهٔ که دارای ‪ OPD-MAM‬یا‬
‫‪ OPD-SAM‬باشد‪ ،‬رجعت داده می شود‪ .‬بصورت عموم‪ ،‬اطفال باید قادر به حصول‬
‫مراقبت ها در نزدیک منازل شان باشند‪ .‬در ساحات دور دست یا دارای نفوس آسیب پذیر‪،‬‬
‫تیم های سیار صحی و تغذی )‪ (MHNTs‬باید قادر به ارائهٔ خدمات ‪ IMAM‬باشند‪.‬‬

‫اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد متوسط یا سوء تغذی حاد شدید غیر‬
‫اختالطی که در این تازگی جهت تداوی در بخش مریضان سراپا مشخص ساخته شده‪،‬‬
‫ادوی ٔه روتین‪ ،‬غذاهای ضمیموی یا معالجوی و ارزیابی تعقیبی کلینیکی را در هر هفته یا‬
‫هر دو هفته بعد جهت نظارت پیشرفت الی شفایابی کامل حاصل خواهد نمود‪ .‬مادران یا‬

‫‪50‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مواظبت کنندگان آنها تشویق میگردند تا در مراقبت اطفال شان سهم بگیرند و در مورد‬
‫تغذیه و عملکردهای مراقبتی بهتر‪ ،‬مشوره و تعلیمات صحی و تغذی را حاصل خواهد‬
‫نمود و از حمایت صحی و روانی نیز مستفید خواهند گردید‪ .‬حمایت مادر به مادر نیز‬
‫توصیه می شود‪.‬‬

‫در صورتیکه ‪ OPD-MAM‬در دسترس نباشد‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد متوسط‬
‫باید به اشتراک در خدمات تغذی ماهوار به سطح بر جامعه و مراکز صحی رجعت داده‬
‫شوند که در آنجا‪ ،‬مادران یا مواظبت کنندگان از حمایت تغذیهٔ اطفال شیرخوار‪ ،‬بشمول‬
‫مشوره دهی‪ ،‬تعلیمات صحی و تغذی و نمایشات غذایی مستفید خواهند شد‪ .‬اطفال زیر ‪۲‬‬
‫سال نظارت رشد را حاصل و اطفال زیر ‪ ۵‬سال از سکریننگ سوء تغذی حاد مستفید‬
‫خواهند گردید‪.‬‬

‫اهتمامات واقعات سوء تغذی حاد در نزد اطفال شیرخوار زیر ‪ ۶‬ماه‪ ،‬پروتوکول های‬
‫متفاوت تداوی را که در فصل ‪ ۶‬تحت پوشش قرار گرفته تعقیب می نمایند‪.‬‬

‫‪ .۲.۴‬سکریننگ منظم‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد که در جامعه از طریق دریافت فعال و روتین واقعات‬
‫مشخص ساخته شده باشند باید به نزدیکترین مرکز صحی جهت آغاز تداوی رجعت داده‬
‫شده باشند‪.‬‬

‫تمام اطفال زیر ‪ ۵‬سال که برای هر نوع خدمات به مرکز صحی مراجعه می نمایند باید‬
‫جهت آغاز تداوی مقدم مناسب به شکل منظم برای سوء تغذی حاد سکریننگ گردند‪.‬‬
‫نظارت ماهوار رشد اطفال زیر ‪ ۲‬در مراکز صحی برای دریافت قد کوتاهی‪ ،‬کم وزنی و‬
‫ذوب شدگی فرصت دیگری جهت مشخص ساختن مقدم سوء تغذی می باشد‪ .‬سکریننگ‬
‫تغذی جهت سوء تغذی حاد به اساس انتروپومتری و بررسی اذیمای دو طرفه صورت‬
‫میگیرد‪ .‬الزم نیست که باالی عالیم ذوب شدگی قابل دید‪ ،‬چون‪« :‬الغری» یا «ضعیفی»‪،‬‬
‫«بطن بزرگ» یا «رنگ مو» جهت تشخیص سوء تغذی حاد اعتبار نمود‪ ،‬زیرا آنها بی‬
‫انتها غیر قابل اعتماد هستند و بصورت خاص‪ ،‬ممکن واقعات سوء تغذی حاد متوسط از‬
‫نظر دور بمانند‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ . ۳.۴‬اهتمامات عاجل واقعه‬

‫کننده حیات‪ ،‬مراقبت عاجل را‬

‫ٔ‬ ‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و امراض تهدید‬
‫حاصل و قبل از رجعت دهی به شفاخانه یا یک مرکز صحی دارای مراقبت های ‪۲۴‬‬
‫ساعت باشد و در مطابقت با سوء تغذی حاد شدید عیار باشد‪ ،‬ثابت ساخته می شوند‪ .‬اطفال‬
‫کننده حیات‪ ،‬مراقبت های عاجل را‬
‫ٔ‬ ‫مصاب به سوء تغذی حاد متوسط و امراض تهدید‬
‫مطابق به ‪ IMNCI‬حاصل خواهند نمود‪.‬‬

‫ارزیابی عاجل‪:‬‬
‫عالیم عمومی خطر را معاینه نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫آیا طفل قادر به نوشیدن یا قادر به تغذیه با شیر مادر است؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل همه چیز را استفراغ می نماید؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل تاریخچهٔ اختالج دارد؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل بیحال یا بیهوش است؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل فعآل اختالج دارد؟‬ ‫‪‬‬
‫با آزمایش اذیمای دو طرفه و اندازه نمودن محیط قسمت متوسط بازوی علوی‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫حالت سوء تغذی حاد طفل را مشخص سازید‪ ،‬زیرا شدت عالیم خطر و تصمیم‬
‫گیری در مورد رجعت دهی به شفاخانه در واقعات سوء تغذی حاد شدید متفاوت‬
‫می باشد‪.‬‬

‫تداوی عاجل‪:‬‬
‫در صورت موجودیت کدام عالمهٔ عمومی خطر‪ ،‬تداوی عاجل آغاز و رجعت دهی عاجل‬
‫به شفاخانه سازماندهی میشود (تداوی و رجعت دهی عاجل ‪ IMNCI‬را تعقیب نمایید)‪:‬‬
‫در صورت موجودیت اختالج‪ ،‬دیازیپم بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫بخاطر وقایه از سویهٔ پایین شکر خون‪ ،‬در صورت امکان‪ ،‬به طفل شربت ‪٪۱۰‬‬ ‫‪o‬‬
‫آب و بوره بدهید (‪ ٪۱۰‬شربت آب و بوره = ‪ ۱۰‬گرام یا ‪ ۲‬قاشق چایخوری‬
‫بوره در ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر آب)‪.‬‬
‫تداوی قبل ار زجعت دهی را به اساس تشخیص‪ ،‬فورآ انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫آغاز تداوی احتمالی با انتی بیوتیک‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫در صورت موجودیت تب بلند (چوکات ‪ ،)۱.۴‬طفل را جهت کاهش تب‪ ،‬توسط‬ ‫‪o‬‬
‫آب معتدل تربند نمایید‪.‬‬
‫شخی گردن‪ ،‬افرازات بینی‪ ،‬اسباب باکتریایی و سرخکان را ببینید‪.‬‬

‫‪52‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫از دادن پاراستامول به طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید خودداری‬
‫کنید‪ ،‬زیرا با مقدارهای نارمل آن نیز خطر تخریب کبد موجود می باشد‪.‬‬
‫ادامه دادن شیر مادر را تشویق نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را گرم و از هوای خشک مصئون نگهدارید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ارزیابی سایر عالیم وخیم را که نیاز به رجعت دهی عاجل به شفاخانه دارد‬ ‫‪o‬‬
‫تکمیل نمایید‪:‬‬
‫اذیمای تغذیوی درجه (‪ ،)+++‬سایر درجه های تغذیوی همراه با سوء‬ ‫‪‬‬
‫تغذی حاد‪ ،‬یا سوء تغذی حاد در نزد اطفال کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام‬
‫مشکالت تنفسی‪ :‬فرو رفتن قسمت سفلی صدر‪ ،‬سترایدور یا ویز‬ ‫‪‬‬
‫تنفس سریع‪ :‬در نزد اطفال سنین ‪ ۱۲ -۲‬ماهه‪ :‬بیشتر یا مساوی به ‪۵۰‬‬ ‫‪‬‬
‫و در نزد اطفال سنین ‪ ۵۹ -۱۲‬ماهه‪ :‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۴۰‬تنفس فی‬
‫دقیقه‬
‫دیهایدریشن شدید‪ :‬عالیم کلینیکی و تاریخچهٔ ضیاع مایعات در این اواخر‬ ‫‪‬‬
‫(اسهال یا استفراغ) یا فرو رفتن چشم در این اواخر‬
‫هایپوترمیا‪ :‬تب کمتر از ‪ ۳۵.۵‬درجهٔ سانتی گرید‬ ‫‪‬‬
‫کمخونی شدید‪ :‬خسافت شدید کف دست‬ ‫‪‬‬
‫آفات جلدی‪ :‬قرحات وسیع جلدی که نیاز به تداوی ضد میکروبی دارد‬ ‫‪‬‬
‫عالیم چشمی‪ :‬آفات قرنیه که نشان دهندّ فقدان ویتامین ‪ A‬می باشد‬ ‫‪‬‬
‫سپری نمودن سرخکان در این اواخر (فعآل یا در ‪ ۳‬ماه گذشته)‬ ‫‪‬‬
‫تماس با مریضان توبرکلوز‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪53‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۱.۴‬طرز اندازه نمودن تب‬

‫استفاده از ترمامیتر مقعدی‪:‬‬
‫ترمامیتر را تکان بدهید تا به ‪ ۳۵‬درجهٔ سانتی گرید برسد‪.‬‬ ‫•‬
‫طفل را در وضعیت جنبی یا ظهری طوری قرار دهید که پاهای وی را بلند قرار دهید‪.‬‬ ‫•‬
‫ترمامیتر را به اندازه نیم انچ در مقعد داخل نمایید‪.‬‬ ‫•‬
‫ترمامیتر را برای یک دقیقه در مقعد بگذارید و بعدآ درجهٔ آنرا بخوانید‪.‬‬ ‫•‬
‫استفاده از ترمامیتر ابطی‪:‬‬
‫ترمامیتر را تکان بدهید تا به ‪ ۳۵‬درجهٔ سانتی گرید برسد‪.‬‬ ‫•‬
‫ترمامیتر را در ابط طفل جابجا سازید‪.‬‬ ‫•‬
‫ترمامیتر را برای ‪ ۳‬دقیقه در جای خود نگهدارید‪.‬‬ ‫•‬
‫هرگاه درجهٔ حرارت پایین تر از ‪ ۳۵‬درجهٔ سانتی گرید باشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬جهت تعیین دقیق‬ ‫•‬
‫درجهٔ حرارت‪ ،‬آنرا در مقعد تعیین نمایید‪.‬‬

‫‪ .۴.۴‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی‬

‫تمام اطفال زیر سن ‪ ۵‬سال که به بخش مریضان سراپای یک مرکز صحی مراجعه می‬
‫نماید‪ ،‬بعد از آنکه اندازه گیری های انتروپومتریک نزد شان اجرا و اذیمای آنها بررسی‬
‫می گردد‪ ،‬در مطابقت با ‪ IMNCI‬تحت ارزیابی کلینیکی قرار می گیرند‪ .‬ارزیابی‪ ،‬سبب‬
‫تشخیص تفریقی و تصنیفبندی سوء تغذی حاد خواهد گردید‪ .‬در واقعات سوء تغذی حاد‬
‫شدید‪ ،‬روند تشخیص و تــداوی بعضی امراض مـــتفاوت خواهد بود‪ .‬از ریـــــکارد‬
‫‪( OPD-MAM/SAM‬فورم ‪ )۶‬جهت جمع آوری معلومات انفرادی در اثنای ارزیابی‪،‬‬
‫آغاز تداوی و نظارت تعقیبی از مراقبت‪ ،‬استفاده صورت میگیرد‪.‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫‪ o‬راجع به طفل‪ ،‬در مورد معلومات دیموگرافیک‪ ،‬طرز زندگی خانواده‪ ،‬مرگ‬
‫و میر خواهر یا برادر‪ ،‬وزن زمان تولد طفل‪ ،‬تغذیه با شیر مادر و تاریخچهٔ‬
‫تغذی و امراض اخیر بپرسید‪.‬‬
‫‪ o‬نشان دهید که آیا طفل جدیدآ بستر شده‪ ،‬یا مجددآ بستر شده است (آنهای که ‪۳‬‬
‫ماه بعد از غیابت دوباره مراجعه می نمایند) یا از ‪ IPD-SAM‬جهت ادامهٔ‬
‫تداوی رجعت داده شده است‪.‬‬
‫‪ o‬عالیم ذیل را بررسی نمایید‪:‬‬
‫موجودیت اذیمای دو طرفهٔ درجه (‪ )++( ،)+‬یا (‪ )+++‬و مدت آن‬ ‫‪‬‬
‫اندازه ‪MUAC‬‬
‫ٔ‬ ‫‪‬‬

‫‪54‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزن‬ ‫‪‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد (یا طول) تنها در صورت موجودیت ظرفیت‬ ‫‪‬‬
‫(جهت مشخص ساختن ‪ z-score‬وزن نظر به قد از چارت مایو استفاده‬
‫نمایید)‬
‫دفعات مواد غایطه در روز و شکل ظاهری مواد غایطه‬ ‫‪‬‬
‫موجودیت و شکل ظاهری استفراغ‬ ‫‪‬‬
‫تبول‬ ‫‪‬‬
‫سرفه‬ ‫‪‬‬
‫تاریخچ ٔه تغذیه‬ ‫‪‬‬
‫تعداد تنفس‬ ‫‪‬‬
‫فرو رفتن قسمت سفلی صدر‬ ‫‪‬‬
‫خسافت‬ ‫‪‬‬
‫درجهٔ حرارت‬ ‫‪‬‬
‫عالیم دیهایدریشن (و فرورفتگی چشمان در این اواخر)‬ ‫‪‬‬
‫انتان جوف دهن‬ ‫‪‬‬
‫انتان چشم‬ ‫‪‬‬
‫انتان گوش‬ ‫‪‬‬
‫عقدات لمفاوی‬ ‫‪‬‬
‫معلولیت‬ ‫‪‬‬
‫تغیرات جلدی‪ ،‬انتان یا سکابیس (گال)‬ ‫‪‬‬
‫تاریخچ ٔه تطبیق واکسین ها‬ ‫‪‬‬
‫تماس با مریضان مصاب به سرخکان یا توبرکلوز‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬در صورت موجودیت سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬اشتها را نزد تمام اطفال که هوشیار‬
‫باشند‪ ،‬توسط غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬آزمایش نمایید (چوکات‬
‫‪.)۱.۲‬‬
‫‪ o‬تصمیم بگیرید که آیا تست سریع تشخیصیهٔ مالریا و ادرار انجام شود یا خیر‪.‬‬
‫تشخیص کنید و تصمیم بگیرید‪:‬‬

‫‪55‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ o‬تصمیم بگیرید که آیا طفل ‪ ۵۹ -۶‬ماهه مصاب سوء تغذی حاد متوسط یا سوء‬
‫تغذی حاد شدید اختالطی یا غیر اختالطی نیاز به تداوی در ‪ OPD-SAM‬یا‬
‫‪ OPD-MAM‬یا رجعت دهی به ‪ IPD-SAM‬دارد یا خیر (جدول ‪.)۱.۴‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد متوسط (ذوب شدگی متوسط) در ‪OPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MAM‬تداوی خواهند گردید‪.‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی (اذیمای تغذیوی درجه‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )+‬یا (‪ )++‬بدون سوء تغذی حاد‪ ،‬یا اطفال شدیدآ ذوب شده که آزمایش‬
‫اشتها را موفقانه سپری می نمایند و یا بدون سایر امراض یا دارای امراض‬
‫خفیف باشند) در ‪ OPD-SAM‬تداوی خواهد شد‪.‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی (اذیمای تغذیوی درجه‬ ‫‪‬‬
‫(‪ ،)+++‬اذیما و سوء تغذی حاد‪ ،‬یا اطفال شدیدآ ذوب شده و همراه بای‬
‫یکی از عالیم خطر) یا اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که دارای‬
‫وزن کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام باشند‪ ،‬به ‪ IPD-SAM‬رجعت داده میشوند‪ .‬آنها‬
‫قبل از رجعت دهی تحت توجه فوری و تداوی قرار می گیرند‪ .‬اطفال‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی در ‪ IPD-SAM‬تا زمانی تداوی‬
‫میشوند که ثبات حاصل نمایند و اشتهای آنها برگشت نماید و بعد از آن به‬
‫‪ OPD-SAM‬جهت ادام ٔه تداوی رجعت داده می شوند و تا شفایابی کامل‬
‫در آنجا تحت تداوی قرار می گیرند‪.‬‬

‫‪56‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سو تغذی حاد‬

‫جدول ‪ .۱.۴‬پالن تشخیص و تداوی اطفال سنین ‪ ۶‬الی ‪ ۵۹‬ماه ٔه دارای ٔ‬
‫‪Diagnosis‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر‬ ‫سوء تغذی حاد متوسط‬
‫اختالطی‬ ‫اختالطی‬
‫اذیمای دو طرفهٔ درجه (‪  )+‬اذیمای دو طرفهٔ درجه‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MUAC ‬بیشتر یا‬
‫(‪ ،)+++‬یا‬ ‫یا (‪ )++‬بدون ‪MUAC‬‬ ‫مساوی به ‪ ۱۱۵‬ملی‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه و ‪MUAC‬‬ ‫‪z-‬‬ ‫یا‬ ‫کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر‬ ‫متر و کمتر از ‪۱۲۵‬‬
‫کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬ ‫کمتر‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد‬ ‫ملی متر‬
‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر‬ ‫از ‪ ،-۳‬یا‬
‫از ‪ ،-۳‬یا‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬ ‫‪‬‬
‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به ‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬
‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬ ‫قد کمتر از ‪-۳‬‬
‫قد کمتر از ‪ -۳‬همراه با‪:‬‬ ‫اشتهای خوب‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬عالیم عمومی خطر یا‬ ‫هوشیار‬ ‫‪‬‬
‫امراض شدید مترادف‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬اشتهای خراب‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬وزن کمتر از ‪۴‬‬
‫کیلوگرام‬
‫پالن تداوی‬
‫به ‪ IPD-SAM‬رجعت دهید‬ ‫در ‪OPD-SAM‬‬ ‫تداوی را‬ ‫در ‪OPD-‬‬ ‫تداوی را‬
‫آغاز نمایید‬ ‫‪ MAM‬آغاز نمایید‬

‫اولین صفحهٔ ریکارد ‪ OPD-MAM/SAM‬در مورد عالیم کلینیکی و جوانب که باید در‬
‫جریان این پروسیجر بررسی و به شکل معیاری ثبت شود‪ ،‬رهنمایی ارائه می نماید‪.‬‬

‫‪ .۵.۴OPD-MAM‬اهتمامات عمومی واقعات سوء تغذی حاد متوسط در‬

‫طفل مصاب به سوء تغذی حاد متوسط‪ ،‬تداوی روتین خود را برای سوء تغذی حاد متوسط‬
‫و مرض مترادف تشخیص شده‪ ،‬حاصل می نماید‪ .‬تداوی شامل غذای ضمیموی می باشد‬
‫که در جریان آن‪ ،‬غذای خانگی همراه با مواد مغذی متوازن جهت احیای میتابولیزم و‬
‫بازیابی وزن بدن به طفل داده می شود‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫تداوی کرم های معایی در هنگام پذیرش (جدول ‪:)۲.۴‬‬ ‫‪o‬‬
‫دوز واحد میبندازول ‪ ۲۵۰‬ملی گرام برای اطفال سنین ‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه و ‪۵۰۰‬‬
‫ملی گرام برای اطفال بزرگتر یا مساوی به ‪ ۲‬سال‪ ،‬یا البندازول به مقدار ‪۲۰۰‬‬

‫‪57‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملی گرام برای اطفال سنین ‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه و ‪ ۴۰۰‬ملی گرام برای اطفال‬
‫بزرگتر یا مساوی به ‪ ۲‬سال‪.‬‬

‫جدول ‪ .۲.۴‬ادوی ٔه روتین ضد کرم برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۱۲‬ماهه همرا با سوء تغذی‬
‫حاد متوسط‬
‫تجویز‬ ‫دوز‬ ‫سن‬ ‫ادویه*‬
‫‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه‬
‫میبندازول‬
‫در هنگام پذیرش‪ ،‬به دوز‬ ‫‪ ۵۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬
‫واحد از طریق فمی‬ ‫‪ ۲۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه‬
‫البندازول‬
‫‪ ۴۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬
‫* از میبندازول یا البندازول استفاده نمایید‪.‬‬

‫امراض مترادف را مطابق به ‪ IMNCI‬تداوی نمایید و تصمیم بگیرید که آیا‬ ‫‪o‬‬

‫عالیم عمومی خطر یا اختالطات نیاز به رجعت دهی دارد‪.‬‬
‫مقدار الزم عذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را که ‪ ۵۰۰‬کیلو کالوری‬ ‫‪o‬‬
‫انرژی را در روز تولید نماید (یک پاکت ‪ ۹۲‬گرامه) به شکل ضمیمه به‬
‫غذاهای خانگی‪ ،‬برایش بدهید تا در خانه از آن استفاده نماید‪ ،‬تا وزن از دست‬
‫رفته را دوباره حاصل نماید و هر گاه طفل با شیر مادر تغذیه میشود‪ ،‬به آن‬
‫باید ادامه داده شود‪.‬‬
‫مقدار غدای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را که مادر یا مواظبت کننده اخذ می‬
‫نماید تا با خود به خانه ببرد باید الی مالقات بعدی تعقیبی کفایت کند‪ ،‬به این‬
‫معنی که ‪ ۱۴‬پاکت غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬برای هر معاین ٔه تعقیبی‬
‫که دو هفته بعد صورت میگیرد به مادر داده شود‪.‬‬
‫هرگاه غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬موجود نباشد‪ ،‬به مادران یا مواظبت‬
‫مشوره و رهنمایی صحی و تغذی‬
‫ٔ‬ ‫کنندگان باید در مورد تغذیهٔ اطفال شیرخوار‪،‬‬
‫اشتدادی با توجه خاص به بهبود تغذی ٔه متمم ارائه گردد‪.‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده در مورد تداوی با غذای ضمیموی آماده شده‬ ‫‪o‬‬
‫(‪ )RUSF‬منحیث غذای ضمیموی به غذاهای خانگی و ادام ٔه تغذیه با شیر‬
‫مادر مشوره بدهید‪.‬‬
‫مادر یا مواظبت کننده را در مورد صحت و تغذی مشوره بدهید و به وی‬ ‫‪o‬‬
‫توصیه نمایید تا از خدمات موجود تغذی در مراکز صحی و جامعه استفاده‬
‫نماید‪.‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده راجع به تنبه حسی و حمایت روانی طفل مشوره‬ ‫‪o‬‬
‫بدهید‪.‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید تا از خدمات موجود تغذی در مراکز‬ ‫‪o‬‬
‫صحی و جامعه استفاده نماید‪.‬‬

‫‪58‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حالت صحی و تغذی مادر یا مواظبت کننده را بررسی نمایید و در صورت‬ ‫‪o‬‬
‫ضرورت‪ ،‬آنها را به حمایت روانی رجعت دهید‪.‬‬
‫جدول واکسین را بررسی و در صورت ضرورت‪ ،‬طفل را واکسین نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫مالقات تعقیبی را هر دو هفته بعد تنظیم نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شماره مخصوص بدهید (اگر قبآل داده نشده‬ ‫ٔ‬ ‫طفل را راجستر کنید و به وی‬ ‫‪o‬‬
‫باشد)‪.‬‬
‫تمام معلومات مشاوره را در ریکارد ‪ OPD-MAM‬ثبت نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نسخ ٔه (فورم ‪ )۱۹‬را که توسط مادر یا مواظبت کننده نگهداری می شود‬ ‫‪o‬‬
‫بنویسید‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫وضعیت طفل و پیشرفت تداوی را در هر معاین ٔه تعقیبی بررسی کنید (اکثرآ‬ ‫‪o‬‬
‫هر دو هفته بعد)‪:‬‬
‫وزن گیری‬ ‫‪‬‬
‫افزایش ‪ z-score( MUAC‬وزن نظر به قد)‬ ‫‪‬‬
‫حفظ اشتها‬ ‫‪‬‬
‫نارمل بودن حرارت‬ ‫‪‬‬
‫نارمل بودن تعداد تنفس‬ ‫‪‬‬
‫عدم موجودیت مشکالت صحی یا سایر امراض از نظر ‪.IMNCI‬‬ ‫‪‬‬
‫مشخص سازید که آیا کدام عالم ٔه عمومی خطر یا اختالط‪ ،‬نیاز به توجه و یا‬ ‫‪o‬‬
‫رجعت دهی فوری دارد‪.‬‬
‫مشخص سازید که آیا طفل به ختم معیارات تداوی رسیده است‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تصمیم بگیرید که آیا طفل در واکنش به تداوی به ناکامی مواجه شده است‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫وزن و ‪ MUAC‬طفل باید افزایش یابد‪ .‬وضعیت عمومی کلینیکی نیز باید بهبود‬
‫یابد‪ .‬اگر چنین نشود‪ ،‬راجع به مالقات تعقیبی تصمیم بگیرید تا از تغذیه و محیط‬
‫مراقبتی طفل حمایت نمایید و یا وی را برای اجرای معاینات طبی بعدی رجعت‬
‫دهید‪.‬‬
‫غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را برای بردن به خانه الی مالقات بعدی‬ ‫‪o‬‬
‫بدهید؛ نسخه بنویسید‪.‬‬
‫حاضری خانه پری گردد و تمام معلومات مشاوره را در ریکارد ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ MAM‬ثبت نمایید‪.‬‬
‫حاضری دو هفته یی را نظارت کنید‪ :‬بررسی کنید که آیا طفل به ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ MAM‬مراجعه می نماید‪ .‬در صورت عدم مراجعه‪ ،‬روی مالقات خانگی‬
‫تصمیم بگیرید تا علت غیابت یا کوتاهی را دریافت نمایید‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۶.۴OPD-‬اهتمامات عمومی واقعهٔ سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در‬
‫‪SAM‬‬

‫طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‪ ،‬تداوی روتین را برای سوء تغذی حاد‬
‫شدید و تداوی خاص را برای امراض مترادف تشخیص شده اخذ می نماید‪ .‬تداوی شامل‬
‫غذای معالجوی میگردد که غذای خانگی را عوض نموده و حاوی تمام مواد مغذی می‬
‫باشد که برای احیای میتابولیزم و بازیابی وزن بدن نیاز می باشد‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫از وخامت وضعیت طفل جلوگیری نمایید (وقایه از هایپوگالیسیمیا‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫هایپوترمیا‪ ،‬دیهایدریشن)‪:‬‬
‫شربت ‪ ٪۱۰‬آب و بوره (‪ ۱۰‬گرام یا ‪ ۲‬قاشق چایخوری بوره در ‪ ۱۰۰‬ملی‬ ‫‪‬‬
‫لیتر آب) در صورت که موجود باشد داده شود‪.‬‬
‫اگر طفل تحت تغذیهٔ شیر مادر باشد‪ ،‬ادامهٔ شیر مادر را تشویق و تغذیه را‬ ‫‪‬‬
‫آغاز نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬طفل را گرم پوشانیده و از هوای خشک مصئون نگهدارید‪.‬‬
‫انتان احتمالی را ذریعهٔ انتی بیوتیک تداوی نمایید (جدول ‪:)۳.۴‬‬ ‫‪o‬‬
‫اموکسی سلین ‪ ۴۰‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن‪ ،‬از طریق فمی‪ ،‬دو مرتبه‬
‫در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‪ ،‬یا اگر اموکسی سلین موجود نباشد‪،‬‬
‫کوتری مکسازول (ترای میتوپریم ‪ ۴‬ملی گرام فی کیلوگرام ‪ +‬سلفامیتوکسازول‬
‫‪ ۲۰‬ملی گرام فی کیلوگرام) از طریق فمی‪ ،‬دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‪.‬‬

‫‪60‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۳.۴‬دوز انتی بیوتیک روتین برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماه ٔه مصاب به سوء‬
‫تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬
‫دوز به اساس وزن بدن‬
‫‪۲۰ -۱۵ ۱۵ -۱۰ ۱۰ -۶‬‬ ‫‪۶ -۳‬‬ ‫ادویه* و دوز آن‬
‫کیلوگرام کیلوگرام کیلوگرام کیلوگرام‬
‫اموکسی سلین ‪ ۴۰‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن‪،‬‬
‫از طریق فمی‪ ،‬دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‪ ،‬یا‬
‫اگر اموکسی سلین موجود نباشد‪.‬‬
‫‪۲/ ۱‬‬
‫‪۳‬‬ ‫‪۲‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫تابلیت ‪ ۲۵۰‬ملی گرامه‬
‫‪ ۱۰‬ملی‬ ‫‪ ۷.۵‬ملی‬ ‫‪ ۲.۵‬ملی‬ ‫شربت ‪ ۲۵۰‬ملی گرام در ‪ ۵‬ملی لیتر‬
‫‪-‬‬
‫لیتر‬ ‫لیتر‬ ‫لیتر‬
‫کوتری مکسازول (ترای میتوپریم ‪ ۴‬ملی گرام فی‬
‫کیلوگرام ‪ +‬سلفامیتوکسازول ‪ ۲۰‬ملی گرام فی‬
‫کیلوگرام) از طریق فمی‪ ،‬دو مرتبه در روز‪ ،‬برای‬
‫‪ ۵‬روز‪.‬‬
‫تابلیت بزرگساالن (ترای میتوپریم ‪ ۸۰‬ملی‬
‫‪۱‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۲/۱‬‬ ‫‪۴/۱‬‬
‫گرام ‪ +‬سلفامیتوکسازول ‪ ۴۰۰‬ملی گرام)‬
‫تابلیت اطفال (ترای میتوپریم ‪ ۲۰‬ملی گرام ‪+‬‬
‫‪۳‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫‪۲‬‬ ‫‪۱‬‬
‫سلفامیتوکسازول ‪ ۱۰۰‬ملی گرام)‬
‫‪ ۸.۵‬ملی‬ ‫‪ ۳.۵‬ملی‬ ‫شربت (ترایمیتوپریم ‪ ۴۰‬ملی گرام ‪+‬‬
‫‪ ۶‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۲‬ملی لیتر‬
‫لیتر‬ ‫لیتر‬ ‫سلفامیتوکسازول ‪ ۲۰۰‬ملی گرام فی ملی لیتر)‬
‫* از اموکسی سلین یا کوتری مکسازول استفاده نمایید‪.‬‬

‫‪ o‬یک هفته بعد از آغاز تداوی‪ ،‬تداوی کرم های معایی احتمالی را انجام دهید‬
‫(جدول ‪:)۴.۴‬‬
‫میبندازول ‪ ۲۵۰‬ملی گرام برای اطفال سنین ‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه و ‪ ۵۰۰‬ملی گرام برای‬
‫اطفال بزرگتر یا مساوی به ‪ ۲‬سال‪ ،‬یا البندازول به مقدار ‪ ۲۰۰‬ملی گرام برای‬
‫اطفال سنین ‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه و ‪ ۴۰۰‬ملی گرام برای اطفال بزرگتر یا مساوی به ‪۲‬‬
‫سال‪ ،‬به دوز واحد‪.‬‬
‫جدول ‪ .۴.۴‬دوز ادوی ٔه ضد کرم برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۱۲‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید غیر اختالطی‬
‫تجویز‬ ‫دوز‬ ‫سن‬ ‫ادویه*‬
‫‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه‬
‫میبندازول‬
‫به دوز واحد فمی‪ ،‬بعد‬ ‫‪ ۵۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬
‫از یک هفته‬ ‫‪ ۲۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه‬
‫البندازول‬
‫‪ ۴۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬
‫از میبندازول یا البندازول استفاده گردد‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی را جهت وقایه از امراض مترادف انجام دهید (برای معلومات مفصل به‬ ‫‪o‬‬
‫ضمیم ٔه ‪ ۲‬مراجعه نمایید)‪:‬‬
‫سرخکان‪ :‬واکسین سرخکان را در هنگام پذیرش تطبیق نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در صورت موجودیت عالیم چشمی فقدان ویتامین ‪ ،A‬طفل را به ‪IPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SAM‬رجعت دهید؛ در عدم موجودیت عالیم چشمی و زمانیکه طفل غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تهیه شده مطابق به نسخهٔ سازمان صحی‬
‫جهان اخذ می نماید‪ ،‬ویتامین ‪ A‬تجویز نکنید!‬
‫مالریا‪ :‬مطابق به پروتوکول های ملی تداوی گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫کمخونی خفیف‪ :‬زمانیکه طفل غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تهیه‬ ‫‪‬‬
‫شده مطابق به نسخهٔ سازمان صحی جهان اخذ می نماید‪ ،‬به او آهن ندهید!‬
‫اسهال‪ :‬تغذیه و دادن مایعات را ادامه دهید؛ اگر طفل غذای معالجوی آماده‬ ‫‪‬‬
‫شده )‪ (RUTF‬تهیه شده مطابق به نسخهٔ سازمان صحی جهان اخذ می‬
‫نماید‪ ،‬به او او آر اس و زینک ندهید!‬
‫در صورت موجودیت اسهال خونی‪ ،‬مداوم یا وافر که از اختالطات طبی‬ ‫‪‬‬
‫به حساب میرود‪ ،‬طفل را به ‪ IPD-SAM‬رجعت دهید‪.‬‬
‫انتانات خفیف جلدی‪ :‬تداوی را مطابق به رهنمودهای ‪ IMNCI‬انجام دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتانات خفیف چشم‪ :‬تداوی را مطابق به رهنمودهای ‪ IMNCI‬انجام دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تماس با مریضان توبرکلوز‪ :‬مطابق به رهنمودهای ملی تداوی گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HIV‬مشکوک‪ :‬مطابق به رهنمودهای ملی معاینه و تداوی گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تب‪ :‬طفل را جهت کاهش تب‪ ،‬توسط آب معتدل تربند نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در صورت موجودیت تب بلند (حرارت بدن بیشتر یا مساوی به ‪۳۹.۵‬‬ ‫‪‬‬
‫درجهٔ سانتی گرید) یا تب دوامدار‪ ،‬طفل را غرض معاینات و مراقبت بیشتر‬
‫به شفاخانه رجعت دهید؛ پاراستامول را تجویز نکنید‪ ،‬زیرا خطر تخریب‬
‫کبد را همراه دارد!‬
‫بمنظور تغذیهٔ معالجوی‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را که به خانه‬ ‫‪o‬‬
‫برده می شود و ‪ ۲۰۰‬کیلو کالوری فی کیلوگرام انرژی را در روز تولید می‬
‫نماید جهت احیای میتابولیزم و بازیابی وزن بدن بدهید (رسیدن به وزن)‪.‬‬
‫جدول ‪ ۵.۴‬مقدار غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را که باید یک طفل در یک‬
‫روز مصرف نماید و تعداد پاکت های را که باید یک مادر یا مواظبت کننده در‬
‫یک هفته حاصل نماید لست می نماید‪ .‬مقدار غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫را که مادر یا مواظبت کننده بدست می آورد تا با خود به خانه ببرد باید الی مالقات‬

‫‪62‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫هفته بعدی کفایت کند‪ .‬اطفال باید مقدار روزانهٔ غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬را بخورند و اگر تحت تغذی ٔه شیر مادر قرار داشته باشند‪ ،‬آنرا نیز ادامه‬
‫دهند‪ .‬غذاهای خانگی از هفت ٔه دوم‪ ،‬بعد از آنکه طفل مقدار روزان ٔه غذای معالجوی‬
‫آماده شده )‪ (RUTF‬بخورد‪ ،‬داده می شود‪.‬‬
‫جدول ‪ .۵.۴‬مقدار غذای معالجوی آماده شده )‪ ۹۲( (RUTF‬گرام) برای اطفال سنین‬
‫‪ ۵۹ -۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬
‫پاکت فی هفته‬ ‫پاکت فی روز‬ ‫وزن طفل (به کیلوگرام)‬
‫‪۱۴‬‬ ‫‪۲‬‬ ‫‪۴.۹ -۴‬‬
‫‪۱۸‬‬ ‫‪۲.۵‬‬ ‫‪۶.۹ -۵‬‬
‫‪۲۱‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫‪۸.۴ -۷‬‬
‫‪۲۵‬‬ ‫‪۳.۵‬‬ ‫‪۹.۴ -۸.۵‬‬
‫‪۲۸‬‬ ‫‪۴‬‬ ‫‪۱۰.۴ -۹.۵‬‬
‫‪۳۲‬‬ ‫‪۴.۵‬‬ ‫‪۱۱.۹ -۱۰.۵‬‬
‫‪۳۵‬‬ ‫‪۵‬‬ ‫اضافه تر از ‪۱۲‬‬

‫به مادر یا مواظبت کننده‪ ،‬راجع به عملکردهای تغذیه و مراقبت و استفاده از‬ ‫‪o‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در خانه‪ ،‬مشوره بدهید (چوکات ‪)۲.۴‬‬
‫یک مالقات تعقیبی را در هر هفته انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬طفل را راجستر کنید و به وی شمار ٔه مخصوص بدهید (هرگاه قبآل داده‬
‫نشده باشد)‪.‬‬
‫‪ o‬تمام معلومات مشاوره را در ریکارد ‪ OPD-SAM‬ثبت نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬نسخه یا کارت تداوی را که توسط مادر یا مواظبت کننده نگهداری می‬
‫شود خانه پری نمایید‪.‬‬

‫‪63‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۲.۴‬پیامهای کلیدی درمورد عملکردهای تغذیه و مراقبت در ‪OPD-SAM‬‬

‫در هنگام پذیرش‪:‬‬
‫‪ .۱‬راجع به وخامت مریضی طفل توضیحات دهید؛ توضیح نمایید که طفل تا زمانیکه با تداوی موافقت‬
‫داشته باشد‪ ،‬میتواند به شکل سراپا تداوی شود‪ ،‬هفتهٔ یکبار باید جهت نظارت پیشرف‪ ،‬الی شفایابی کامل‬
‫مراجعه نماید و تداوی حدودد ‪ ۲‬ماه را دربر خواهد گرفت‪.‬‬
‫‪ .۲‬راجع به طرز دادن ادویه (دادن دوز اول را مشاهده نمایید) و غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫(مادر را در جریان آزمایش اشتها مشاهده و رهنمایی نمایید) در خانه‪ ،‬توضیحات بدهید‪.‬‬

‫پیام های ذیل را در هنگام پذیرش و در هر مالقات تعقیبی شریک سازید‪:‬‬

‫‪ .۱‬تغذی با شیر مادر را مطابق به تقاضای طفل‪ ،‬حد اقل‪ ،‬الی ‪ ۲‬سالگی‪ ،‬ادامه بدهید‪ .‬شیر مادر بهترین‬
‫غذا بوده‪ ،‬اما بعد از سن ‪ ۶‬ماهگی باید با غذاهای مغذی متمم ساخته شود‪.‬‬
‫‪ .۲‬ادویه های تجویز شده را مطابق به سفارشات بدهید‪.‬‬
‫‪ .۳‬دستان و روی طفل را بشویید و پاکت غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را قبل از تغذیه با آب و‬
‫صابون پاک نمایید‪.‬‬
‫‪ .۴‬مقدار توصیه شدهٔ روزانهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را به طفل طوری بدهید که بعد از هر‬
‫بار پر شدن دهن‪ ،‬به طفل جرعه های آب آشامیدنی بدهید‪ .‬در جریان هفتهٔ اول باید طفل از خوردن سایر‬
‫غذاها بپرهیزد؛ در هفتهٔ دوم‪ ،‬غذا ی متمم می تواند به شکل تدریجی بعد از اخذ مقدار تجویز شد ٔه غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬به طفل پیشکش شود‪.‬‬
‫‪ .۵‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را با آب یا سایر مایعات مخلوط ننمایید‪.‬‬
‫‪ .۶‬پاکت های غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را پاک و سرپوشیده نگهدارید‪.‬‬
‫‪ .۷‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را با سایر اعضای خانواده شریک نسازید؛ غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬به حیث تداوی به طفل سوء تغذی داده میشود‪.‬‬
‫‪ .۸‬دادن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را حتی در هنگام اسهال نیز ادامه دهید‪ .‬در جریان مریضی‬
‫به طفل غذا و مایعات بیشتر بدهید‪.‬‬
‫‪ . ۹‬طفل را پوشیده و گرم نگهدارید‪ .‬اطفال سوء تغذی زودتر سرد می شوند‪.‬‬
‫‪ .۱۰‬هرگاه وضعیت طفل خرابتر می شود یا طفل ضعیف میخورد‪ ،‬دوباره به مرکز صحی مراجعه نمایید‪.‬‬
‫‪ .۱۱‬بعد از یک هفته جهت نظارت وضعیت طفل و اخذ غذای معالجوی آماده شده )‪ ،(RUTF‬دوباره به‬
‫مرکز صحی مراجعه نمایید‪.‬‬
‫بعد از یک هفته‪ ،‬مطابق به سن‪ ،‬در مورد تغذیه و مراقبت مشوره دهید‪ .‬غذای متمم باید به شکل تدریجی‪،‬‬
‫شده غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬ ‫همرا با ادامهٔ تغذیه با شیر مادر‪ ،‬بعد از اخذ مقدار روزانهٔ توصیه ٔ‬
‫به طفل داده شود‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در صورت ادام ٔه تداوی در ‪ OPD-SAM‬بعد از حصول ثبات در ‪:IPD-SAM‬‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که از ‪ IPD-SAM‬بعد از ثابت شدن وضعیت راجع‬
‫ساخته میشوند نیز با ‪ OPD-SAM‬متوصل شده و مانند سایر اطفال که تحت تداوی قرار‬
‫دارند تحت نظارت قرار میگیرند‪ .‬آنها نباید ادویه های روتین را اخذ نمایند‪ ،‬زیرا این ادویه‬
‫ها از قبل در داخل شفاخانه تجویز شده اند‪ .‬به هر حال‪ ،‬هرگاه کدام تداوی تکمیل نشده باشد‪،‬‬
‫معلومات راجع به آن باید در برگ ٔه رجعت دهی ذکر شود و دوزهای که برای تکمیل تداوی‬
‫الزم است باید داده شود‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫وضعیت طفل و پیشرفت تداوی طفل را در هر مالقات تعقیبی بررسی نمایید‬ ‫‪o‬‬
‫(اکثرآ هفته وار)‪:‬‬
‫از بین رفتن اذیما‬ ‫‪‬‬
‫وزن گیری‬ ‫‪‬‬
‫افزایش ‪ z-score( MUAC‬وزن نظر به قد)‬ ‫‪‬‬
‫حفظ اشتها‬ ‫‪‬‬
‫نارمل بودن حرارت‬ ‫‪‬‬
‫نارمل بودن تعداد تنفس‬ ‫‪‬‬
‫عدم موجودیت مشکالت صحی یا سایر امراض از نظر ‪.IMNCI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬مشخص سازید که آیا کدام عالم ٔه عمومی خطر یا اختالط‪ ،‬نیاز به توجه‬
‫و یا رجعت دهی فوری دارد‪.‬‬
‫‪ o‬مشخص سازید که آیا طفل به ختم معیارات تداوی رسیده است‪.‬‬
‫‪ o‬تصمیم بگیرید که آیا طفل در واکنش به تداوی به ناکامی مواجه شده‬
‫است (به جدول ‪ ۳.۴‬دیده شود)‪.‬‬
‫طفل باید وزن بگیرد و ‪ MUAC‬نیز باید مطابق به آن افزایش یابد؛ یا‪،‬‬
‫اگر طفل اذیما داشته باشد‪ ،‬آن باید کاهش یابد و طفل ممکن در ابتدا وزن‬
‫ببازد‪ .‬وضعیت عمومی کلینیکی نیز باید بهبود یابد‪ .‬اگر چنین نشود‪ ،‬راجع‬
‫به مالقات تعقیبی خانگی تصمیم بگیرید و یا وی را برای اجرای معاینات‬
‫طبی بعدی رجعت دهید‪.‬‬

‫‪65‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ o‬به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید تا غذاهای متمم را بصورت‬

‫تدریجی‪ ،‬بعد از مصرف مقدار روزانهٔ غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ ،(RUTF‬به طفل بدهد‪.‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده راجع به صحت و تغذی مشوره دهید و توصیه نمایید‬ ‫‪o‬‬
‫تا به خدمات تغذی مرکز صحی و جامعه مراجعه نماید‪.‬‬
‫وضعیت صحی و تغذی مادر یا مواظبت کننده را بررسی نمایید و در صورت‬ ‫‪o‬‬
‫ضرورت‪ ،‬آنها را به حمایت روانی‪ -‬اجتماعی رجعت دهید‪.‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده راجع به تنبه حسی و حمایت روانی طفل‬ ‫‪o‬‬
‫مشوره بدهید‪.‬‬
‫جدول واکسین را بررسی و در صورت ضرورت‪ ،‬طفل را واکسین‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را برای بردن به خانه الی مالقات‬ ‫‪o‬‬
‫بعدی بدهید؛ نسخه بنویسید‪.‬‬
‫حاضری خانه پری گردد و تمام معلومات مشاوره را در ریکارد ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ SAM‬ثبت نمایید‪.‬‬
‫حاضری هفته وار را نظارت کنید‪ :‬بررسی کنید که آیا طفل به ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ SAM‬مراجعه می نماید‪ .‬در صورت عدم مراجعه‪ ،‬روی مالقات خانگی‬
‫تصمیم بگیرید تا علت غیابت یا کوتاهی را دریافت نمایید‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۳.۴‬اسباب ممکن ٔه ناکامی در واکنش به تداوی در ‪OPD-MAM/SAM‬‬

‫یک طفل ممکن از سبب مریضی تشخیص ناشده‪ ،‬یا کیفیت ضعیف مراقبت‪ ،‬عدم مراعات نمودن‬
‫تداوی‪ ،‬یا فعالیت ضعیف خدمات؛ یا ممکن از باعث مشکالت اجتماعی‪ -‬اقتصادی‪ ،‬وزن نگیرد یا‬
‫وزن ببازد‪.‬‬

‫امراض بین البینی‪:‬‬

‫انتانات تشخیص ناشده‪ ،‬مثآل‪ ،‬اسهال مداوم‪ ،‬دیزانتری‪ ،‬التهاب گوش متوسط‪ ،‬سینه بغل‪ ،‬انتان‬ ‫‪‬‬
‫طرق بولی‪ ،‬مالریا‪ ،‬کرم های معایی‪ ،‬هیپاتیت‪ ،‬توبرکلوز یا انتان اچ آی وی‪.‬‬
‫فقدان ویتامین ها یا منرال ها‬ ‫‪‬‬
‫سایر امراض وخیم بین البینی‪ ،‬مثآل‪ ،‬سوء اشکال والدی‪ ،‬معلولیت فزیکی یا ذهنی‪ ،‬خطاهای‬ ‫‪‬‬
‫میتابولیک‪.‬‬
‫ترضیض روانی‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مراقبت و خدمات ما تحت مطلوب‪:‬‬

‫در جریان ارزیابی ابتدایی یک سبب نادیده گرفته شده و طفل به صفت فاقد شرایط پذیرش‬ ‫‪‬‬
‫در ‪ OPD-MAM/SAM‬شناخته شده است‪.‬‬
‫ارزیابی نادرست اشتها در هنگام پذیرش و مالقات های تعقیبی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در مورد تغذیه و مراقبت به مادران و مواظبت کنندگان راهنمایی ناکافی صورت گرفته است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سکتگی در اکماالت غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬یا غذای معالجوی آماده شده‬ ‫‪‬‬
‫(‪.)RUTF‬‬
‫ادوی ٔه روتین موجود نیست‪ ،‬یا مصرف نشده است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سایر موارد عدم رعایت پروتوکول ها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫حاالت اجتماعی‪ -‬اقتصادی‪:‬‬

‫شریک ساختن غذای معالجوی آماده شده (‪ )RUTF‬یا غذای ضمیموی آماده شده (‪)RUSF‬‬ ‫‪‬‬
‫با سایر اعضای خانواده‪ ،‬از سبب عدم موجودیت مواد غذایی در خانواده یا عدم موجودیت‬
‫عواید که باعث فروش غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬یا غذای معالجوی آماده شده‬
‫(‪ )RUTF‬میگردد‪.‬‬
‫عملکردهای نا مناسب تغذیه و مراقبت از سبب کمبود وقت‪ ،‬سایر فشارها‪ ،‬یا سطح پایین‬ ‫‪‬‬
‫آگاهی‪.‬‬
‫مو جودیت خدمات ناکافی تغذی برای افراد آسیب پذیر یا جمعیت های که در ساحات با‬ ‫‪‬‬
‫دسترسی مشکل زندگی می نمایند‪.‬‬

‫‪67‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۷.۴‬ختم تداوی‬

‫اطفالیکه برای سوء تغذی حاد تحت تداوی قرار گرفته اند‪ ،‬اکثرآ دارای یک اندازه کسر‬
‫تغذیوی و یا انتان می باشند که از باعث فکتورهای زیاد ناشی میشود‪ .‬جهت ادام ٔه رشد‬
‫سالم و وقای ٔه از عود‪ ،‬همیشه نیاز به مراقبت تعقیبی میباشد‪ .‬مادران یا مواظبت کنندگان‬
‫تشویق میشوند تا به خدمات ماهوار تغذی که به سطح مراکز صحی و جامعه (‪ FBNS‬و‬
‫‪ )CBNS‬وجود دارد‪ ،‬مراجعه نمایند‪.‬‬

‫راجع به ختم تداوی در ‪ OPD-MAM/SAM‬تصمیم بگیرید‪:‬‬

‫بررسی کنید که آیا طفل در طی دو مالقات پی در پی به معیارات ختم تداوی‬ ‫‪o‬‬
‫رسیده است (جدول ‪:)۷.۴‬‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد‬ ‫‪‬‬
‫بیشتر یا مساوی به ‪-۲‬؛ بخاطر آغاز و ختم تداوی از عین اندازه گیری‬
‫های انتروپومتری استفاده نمایید‪.‬‬
‫عدم موجودیت اذیما‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫طفل هوشیار و خوب است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هرگاه طفل در طی دو مالقات پی در پی غیرحاضر باشد‪ ،‬مالقات فراموش‬ ‫‪o‬‬
‫شده سوم را به صفت غیابت ثبت نمایید و به مالقات خانگی تقاضا نمایید تا‬
‫ٔ‬
‫علت را دریابد‪.‬‬

‫طرزالعمل های ختم تداوی را آغاز نمایید‪:‬‬

‫اطمینان حاصل نمایید که آیا تقسیم اوقات واکسین ها مکمل شده و طفل را در‬ ‫‪o‬‬
‫صورت ضرورت واکسین نمایید‪.‬‬
‫راجستر ‪ OPD-MAM/SAM‬و ریکارد ‪ OPD-MAM/SAM‬را تکمیل‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪:‬‬
‫تاریخ؛ نتیج ٔه تداوی (شفایاب‪ ،‬فوت شده‪ ،‬غیابت‪ ،‬ناشفایاب یا رجعت داده‬
‫شده)‪ ،‬انتروپومتری نهایی‪ ،‬طول باقی ماندن‪ ،‬وزن گیری‪.‬‬
‫‪ o‬به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید تا به استفاده از خدمات موجود‬
‫تغذی ماهوار موجود به سطح مراکز صحی و جامعه ادامه دهد و در‬
‫صورت بروز مشکالت یا وخامت وضعیت طفل دوباره به مرکز صحی‬
‫مراجعه نماید‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫جدول ‪ .۷.۴‬معیارات آغاز و ختم تداوی برای اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪OPD-MAM/SAM‬‬
‫ختم تداوی‬ ‫آغاز تداوی‬
‫ادامه دادن به استفاده از خدمات تغذی موجود به سطح مراکز‬
‫‪OPD-MAM‬‬
‫صحی )‪ (FBNS‬و به سطح جامعه )‪(CBNS‬‬
‫تغذی نارمل‬ ‫سوء تغذی حاد متوسط‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی متر در طی دو‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۱۵‬ملی متر و کمتر از‬ ‫‪‬‬
‫مالقات پی در پی‬ ‫‪ ۱۲۵‬ملی متر‬
‫هوشیار و خوب‬ ‫‪‬‬
‫ختم تداوی*‬ ‫آغاز تداوی‬
‫ادامه دادن به استفاده از خدمات تغذی موجود به سطح مراکز‬
‫‪OPD-SAM‬‬
‫صحی )‪ (FBNS‬و به سطح جامعه )‪(CBNS‬‬
‫تغذی نارمل‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی متر (یا ‪z-score‬‬ ‫‪‬‬ ‫اذیمای دو طرف ٔه درجه (‪ )+‬یا (‪ )++‬بدون ‪ MUAC‬کمتر‬ ‫‪‬‬
‫وزن نظر به قد بیشتر یا مساوی به ‪ )-۲‬در طی دو مالقات‬ ‫از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد کمتر از ‪،-۳‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫پی در پی‬ ‫یا‬
‫عدم موجودیت اذیما در طی دو مالقات پی در پی‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬ ‫‪‬‬
‫قد کمتر از ‪-۳‬‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫هوشیار و خوب‬ ‫‪‬‬
‫حفظ اشتها‬ ‫‪‬‬
‫هوشیار‬ ‫‪‬‬
‫* برای آغاز و ختم تداوی از عین شاخص های انتروپومتریک استفاده نمایید‪.‬‬

‫‪ = CBNP‬خدمات تغذی مبتنی بر جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی مبتنی بر مراکز صحی‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۵‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال‬

‫سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬
‫این فصل راجع به اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪IPD-‬‬
‫‪ ،SAM‬منحیث یک بخش از ‪ IMAM‬که مطابقت با مراقبت های شفاخان ٔه اطفال دارد‪،‬‬
‫رهنمایی ارائه میکند‪ .‬ضمیم ٔه ‪ ۲‬رهنمایی بیشتر راجع به تداوی امراض مترادف پیشکش‬
‫می نماید‪ .‬ضمیم ٔه ‪ ۳‬معلومات بیشتر راجع به غذاها و محصوالت خاص جهت اهتمامات‬
‫سوء تغذی حاد ارائه میکند‪.‬‬

‫در ‪ ،IPD-SAM‬برای اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال سنین ‪-۶‬‬
‫‪ ۵۹‬ماهه در زمان بعد از حصول ثبات‪ ،‬دو گزینه مدنظر گرفته می شود‪:‬‬
‫گزین ٔه ‪ :۱‬هرگاه ‪ OPD-SAM‬موجود باشد (دسترسی به غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬موجود است)‪ ،‬در اینصورت‪ ،‬اطفال سنین ‪ ۵۹ -۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید اختالطی تا زمانی در ‪ IPD-SAM‬تحت تداوی قرار خواهند گرفت که وضعیت‬
‫طفل ثابت شود‪ ،‬اشتهای وی برگشت نماید و طفل قابل رجعت دهی به ‪ OPD-SAM‬شود‬
‫تا در آنجا الی شفایابی کامل به تداوی ادامه دهد؛ اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید غیر اختالطی‪ ،‬از آغاز الی شفایابی کامل در ‪ OPD-SAM‬تداوی خواهند شد‪.‬‬

‫گزین ٔه ‪ :۲‬اگر ‪ OPD-SAM‬وجود نداشته باشد (دسترسی به غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬موجود نیست)‪ ،‬یا امکانات خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫وجود نداشته باشد‪ ،‬در آنصورت اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه همراه با سوء تغذی حاد شدید غیر‬
‫اختالطی الی شفایابی کامل در ‪ IPD-SAM‬تداوی خواهند گردید‪.‬‬

‫‪ .۱.۵‬اصول مراقبت‬
‫اهتمامات سوء تغذی حاد شدید نزد اطفال در ‪ ،IPD-SAM‬اصول مراقبت های شفاخانهٔ‬
‫نشاندهنده تفاوت ها در مراقبت اطفال مصاب به‬
‫ٔ‬ ‫اطفال را تعقیب می نماید [‪ ]۳۷ ،۱۶‬که‬
‫سوء تغذی حاد شدید و اطفال خوب تغذي شد ٔه شدیدآ مریض می باشد‪ .‬تداوي اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد شدید به گون ٔه متفاوت صورت می گیرد زیرا پتوفزیولوژی آنها از سبب‬
‫تطابق ضعیف‪ ،‬شدیدآ غیر نارمل می باشد‪ .‬طور مثال‪ ،‬سه دلیل که باالی پروتوکول های‬
‫تداوی تاثیر دارد عبارت اند از‪ )۱ :‬آنها ممکن عالیم معمول انتانات را نشان ندهند‪)۲ ،‬‬
‫پیشرونده آهن‪ ،‬از سبب کاهش هیموگلوبین باعث می شود تا آهن ضمیموی‪ ،‬کمخونی‬ ‫ٔ‬ ‫ذخایر‬
‫خورده الکتروالیت ها‪ ،‬نیاز به تأمین مایعات که دارای‬
‫ٔ‬ ‫برهم‬ ‫تعادل‬ ‫)‬ ‫‪۳‬‬ ‫و‬ ‫سازد‬ ‫خطرناک‬ ‫را‬
‫مقادیر زیاد پوتاشیم و مقدار محدود سودیم باشد دارد‪.‬‬

‫تمام اطفال مریض ‪ ۵۹-۶‬ماههٔ که به اطاق عاجل شفاخانه مراجعه می نمایند‪ ،‬به شکل‬
‫منظم‪ ،‬ذریعهٔ ارزیابي اذیمای دو طرفه و ذوب شدگی توسط اندازه گیری با ‪،MUAC‬‬

‫‪70‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جهت سوء تغذی حاد سکریننگ می گردد تا فرصت تداوی مقدم و تطابقی از دست داده‬
‫نشود‪ .‬هر زمانیکه وضعیت صحی آنها اجازه دهد‪ ،‬آنها جهت تعیین مقدار ادویه و نظارت‬
‫وزن گیری‪ ،‬به زودترین فرصت وزن می گردد‪ z-score .‬وزن نظر به قد آنها زمانی‬
‫صورت می گیرد که ظرفیت آن موجود و وضعیت طفل اجازه دهد‪.‬‬

‫کننده حیات ارزیابی خواهد گردید؛ طرزالعمل رده‬

‫ٔ‬ ‫تمام اطفال مریض جهت امراض تهدید‬
‫بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل )‪ ،(ETAT‬عالیم عاجل و اولویت را که نیاز به توجه عاجل‬
‫کننده حیات به شکل دوامدار‬
‫دارد مشخص می سازد‪ .‬اطفال بستر شده‪ ،‬برای امراض تهدید ٔ‬
‫نظارت گردیده و مطابق به ضرورت‪ ،‬تحت طرزالعمل ‪ ETAT‬قرار می گیرد‪.‬‬

‫هدف ‪ ،IPD-SAM‬ثبات سازی وضعیت طفل الی برگشت اشتها و بهبود وضعیت طبی‬
‫می باشد‪ .‬بعدآ‪ ،‬طفل جهت ادامهٔ تداوی به شکل سراپا به ‪ OPD-SAM‬راجع شده و‬
‫شفایابی وی در خانه صورت می گیرد (گزینهٔ اول)‪ .‬مدت زمان تداوی داخل بستر باید از‬
‫سبب خطر مصاب شدن به انتان جدید شفاخانه یی و مصارف گزاف خانواده ها و سیستم‬
‫صحی همیشه کوتاه باشد‪ .‬هرگاه رجعت دهی به ‪ OPD-SAM‬نا ممکن باشد (غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬موجود نباشد یا در صورت ملحوظات اجتماعی یا‬
‫امنیتی)‪ ،‬طفل باید الی شفایابی در ‪ IPD-SAM‬باقی بماند (گزین ٔه دوم)‪.‬‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید به نسبت آسیب پذیری آنها (مثآل‪ ،‬در برابر انتان‪،‬‬
‫شاک‪ ،‬هایپوترمیا یا هایپوگالیسیمیا) و سیر متفاوت تداوی (مثآل‪ ،‬طوالنی بودن زمان‪،‬‬
‫شفایابی بطی‪ ،‬خصوصیات متفاوت تغذیوی) از سایر اطفال مریض بسیار بخوبی تفکیک‬
‫می شوند‪ .‬اصول کنترول دقیق انتان باید رعایت شود و اطاق باید گرم نگهداشته شود‪ ،‬البته‬
‫بدون آنکه هوای آن خشک گردد‪.‬‬

‫مادران یا مواظبت کنندگان باید جهت اشتراک در مراقبت تشویق شود و اطفال شان را باید‬
‫از نظر حسی تحریک و از آنها از نظر روانی حمایت نمایند‪ .‬آنها باید مطابق به نیازمندي‬
‫خود شان‪ ،‬مشوره و تعلیمات صحی و تغذی را جهت تغذیهٔ بهبود یافته‪ ،‬عملکردهای‬
‫مراقبتی و حمایت روانی‪ -‬اجتماعی حاصل نمایند‪.‬‬

‫شده سوء تغذی حاد شدید از شفاخانه باید‬

‫تصمیم در مورد رخصت نمودن اطفال شفایاب ٔ‬
‫مشوره تیم صحی‪ ،‬بشمول کارکن اجتماعی صورت گیرد‪ ،‬زیرا تمام جوانب طفل باید‬ ‫ٔ‬ ‫با‬
‫قبل از رخصت نمودن ثابت ساخته شود‪ .‬مادران یا مواظبت کنندگان اطفال به ‪OPD-‬‬
‫‪ SAM‬نزدیک خانهٔ شان جهت ادامهٔ تداوی و حمایت رجعت داده می شوند‪ .‬به آنان توصیه‬
‫می شود تا مراجعه به خدمات تغذی ماهوار مبتني بر مراکز صحی و خدمات تغذی مبتنی‬
‫بر جامعه ادامه دهند‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫)‪ .۲.۵(ETAT‬رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل‬

‫کارکن صحی باید در اولین تماس با طفل شدیدآ مریض‪ ،‬در صدد توجه جدی باشد و‬
‫طرزالعمل های رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل )‪ (ETAT‬را تطبیق نماید‪ .‬طرزالعمل‬
‫های ‪ ETAT‬برای اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و شدیدآ مریض‪ ،‬مشابه به‬
‫طرزالعمل های می باشند که برای اطفال غیر مصاب به سوء تغذی حاد شدید وجود دارند‪،‬‬
‫اما از آن یک اندازه متفاوت تر می باشند و از همین جهت در این بخش توضیح گردیده‬
‫اند [‪.]۱ ،۱۶‬‬

‫اصول ‪ETAT‬‬
‫اطفال شدیدآ مریض باید برای عالیم عاجل طرق هوایی )‪ (A-airwa‬و تنفس ‪(B-‬‬
‫‪ ،)breathing‬دوران خون و کوما یا اختالج ‪(C-circulation and coma or‬‬
‫‪ )convulsion‬و دیهایدریشن شدید )‪ (D-dehydration‬بررسی گردد‪ ،‬تا تداوی آنها‬
‫بشکل فوری صورت گیرد‪ .‬کارکنان صحی که مسئول تطبیق ‪ ETAT‬هستند باید همیشه‬
‫حالت تغذیوی یک طفل را بشکل منظم و مقدم ارزیابی نمایند‪ ،‬زیرا تداوی مثبت بودن‬
‫عالیم عاجل شاک و دیهایدریشن اطفال مصاب و عدم مصاب به سوء تغذی حاد شدید‬
‫متفاوت می باشد‪ .‬آنها باید همچنان همیشه یقینی سازد که طفل گرم باشد‪ ،‬سر و بدن اش‬
‫پوشیده باشد‪ ،‬مگر اینکه‪ ،‬طفل تب شدید داشته باشد‪.‬‬
‫حالت سوء تغذی حاد شدید در نزد اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه توسط بررسی موجودیت اذیمای دو‬
‫طرفه و اندازه گیری ‪ MUAC‬صورت می گیرد‪ .‬در عدم موجودیت کدام عالمهٔ عاجل‪،‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید همیشه یک عالم ٔه دارای حق اولیت است‪ ،‬به این معنی که اطفال‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید نیاز به ارزیابی و آغاز تداوی فوری دارند‪.‬‬

‫طرزالعمل های ‪ ETAT‬در نزد اطفال شدیدآ مریض و مصاب به سوء تغذی حاد شدید در‬
‫چوکات ‪ ۱.۵‬خالصه گردیده اند‪ .‬تداوی امراض مختلف ممکن تضاعف نماید و بازگشت‬
‫به مراحل قبلی ممکن به اساس نظارت نزدیک از وضعیت مریض‪ ،‬در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫ریکارد ‪ IPD-SAM‬که کارت اهتمامات ابتدایی و کارت مراقبت روزانه را در نظر می‬
‫گیرد‪ ،‬راهنمایی در مورد طرزالعمل ها که باید تعقیب شود ارائه می نماید (فورم ‪.)۷‬‬

‫‪72‬‬
 ‫چوکات ‪ ETAT .۱.۵‬برای اطفال مصاب به ‪SAM‬‬
‫عالیم عاجل‪:‬‬
‫هرگاه یکی از عالیم مثبت باشد‪ ،‬طلب کمک نمایید؛ ارزیابی و احیای مجدد را انجام دهید؛ در نزد اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه‪MUAC ،‬‬
‫را اندازه کنید‪ ،‬اذیما و ذوب شدگی قابل دید را در نزد اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه جهت تعیین مصاب بودن اطفال به سوء‬
‫تغذی حاد شدید مشخص سازید؛ تداوی را انجام دهید؛ نمونهٔ خون طفل را جهت اجرای معاینات عاجل البراتواری‪ ،‬مثآل‪ ،‬گلوکوز‪،‬‬
‫مالریا‪ ،‬هیموگلوبین اخذ نمایید‪.‬‬
‫تداوی‬ ‫ارزیابی‬
‫طرق هوایی و تنفس )‪(A, B‬‬
‫اهتمامات طرق هوایی را انجام دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬انسداد یا عدم موجودیت تنفس‪ ،‬یا‬
‫آکسیجن بدهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫خود را از گرم بودن طفل مطمئن سازید (سر و بدن‬ ‫‪‬‬ ‫سیانوز مرکزی‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫طفل را بپوشانید‪ ،‬از تخنیک کانگرو استفاده نمایید)‪.‬‬ ‫زجرت شدید تنفسی‬ ‫‪‬‬
‫دوران خون (برای شاک) )‪(C‬‬
‫اگر طفل بیحال یا بیهوش باشد‪:‬‬
‫جلد سرد همراه با‪:‬‬
‫گلوکوز وریدی بدهید‪.‬‬ ‫•‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫• مملو شدن دوبار ٔه شعریه ها در بیشتر از ‪ ۳‬ثانیه‪ ،‬و‬
‫مایعات وریدی بدهید‪.‬‬ ‫•‬ ‫• نبض ضعیف و سریع‬
‫آکسیجن بدهید‪.‬‬ ‫•‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫اگر طفل بیحال یا بیهوش نباشد‪:‬‬
‫گلوکوز را از طریق دهن یا تیوب انفی معدوی بدهید‬ ‫•‬
‫و بعد از ‪ ۳۰‬دقیقه ارزیابی مجدد نمایید‪.‬‬
‫فورآ به ارزیابی و تداوی مکمل بپردازید‪.‬‬ ‫•‬
‫کوما‪/‬اختالج )‪(C‬‬
‫اهتمامات طرق هوایی را انجام دهید‪.‬‬ ‫•‬
‫• کوما‪ ،‬یا‬

‫‪73‬‬
‫در صورت موجودیت اختالج‪ ،‬یا ‪( SPO2‬فشار‬ ‫•‬ ‫اختالج (فعلی)‬ ‫•‬
‫قسمی آکسیجن) کمتر از ‪ ،٪۹۴‬آکسیجن بدهید‪.‬‬
‫در صورت موجودیت اختالج‪ ،‬دیازیپم را از طریق‬ ‫•‬
‫مقعدی بدهید‪.‬‬
‫به طفل بیهوش وضعیت مناسب بدهید‪.‬‬ ‫•‬
‫گلوکوز وریدی بدهید‪.‬‬ ‫•‬
‫دیهایدریشن شدید )‪(D‬‬
‫خود را از گرم بودن طفل مطمئن بسازید‪.‬‬ ‫•‬ ‫(تنها برای اطفال مصاب به اسهال یا استفراغات فراوان)‬
‫الین وریدی را تطبیق ننمایید‪.‬‬ ‫•‬
‫فورآ به ارزیابی و تداوی مکمل بپردازید‪.‬‬ ‫•‬ ‫اسهال همراه با دو عالم ٔه ذیل‪:‬‬
‫• بیحالی‬
‫• چشمان فرو رفته‬
‫• چملکی جلد بسیار به آهستگی بر میگردد‪ ،‬یا‬
‫• نوشیده نمیتواند یا ضعیف می نوشد‪.‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪74‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫طرق هوایی )‪ (A‬و تنفس )‪(B‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫تنفس طفل را معاینه کنید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫آیا تنفس طفل انسدادی بنظر میرسد؟ به حرکات قفس صدری نگاه کنید و‬ ‫‪‬‬
‫آوازهای تنفسی را اصغا کنید تا در هنگام تنفس‪ ،‬جریان ضعیف هوا را‬
‫تعیین نمایید‪.‬‬
‫آیا سیانوز مرکزی وجود دارد؟ ببینید که آیا رنگ زبان یا داخل جوف فم‬ ‫‪‬‬
‫کبود یا متمایل به رنگ ارغوانی است؟‬
‫آیا طفل تنفس دارد؟ ببینید و بشنویید که آیا طفل تنفس دارد؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل زجرت شدید تنفسی دارد؟ تعیین نمایید که آیا تنفس طفل بسیار به‬ ‫‪‬‬
‫مشکل صورت میگیرد‪ ،‬تنفس سریع یا نفسک زدن )‪ (gasping‬همراه با‬
‫فرو رفتن قسمت سفلی صدر‪ ،‬پرش مناخر انف‪ ،‬نالش )‪ (grunting‬یا‬
‫استفاده از عضالت کمکی در تنفس (تکان دادن سر را ببینید)‪ ،‬عدم‬
‫توانایی در تغذیه و به آسانی خستگی وجود دارد؟‬

‫اشباع آکسیجن را اندازه نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫اندازه گیری غیر مداخلوی (بدون جرحوی) اشباع آکسیجن )‪ (SpO2‬توسط پلس‬
‫اوکسی میتر در بسیاری شرایط یک طریق ٔه عملی و از نظر تطبیق بسیار آسان می‬
‫باشد‪ .‬استفاده از پلس اوکسی میتر در نزد تمام اطفال که دارای عالیم عاجل ‪ETAT‬‬
‫باشند جهت تعیین آکسیجن پایین خون توصیه میشود [‪.]۱‬‬

‫سینه بغل شدید و سینه بغل انشاقی‬

‫ممکن سبب عالیم عاجل تنفسی را تشکیل دهد‪ .‬سینه بغل در نزد اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید که در شفاخانه بستر شده باشند معمول می باشد‪ .‬سینه بغل انشاقی‬
‫می تواند از اثر انشاق شیر‪ ،‬بخصوص در نزد اطفالیکه مشکالت بلع دارند بوجود‬
‫آید (مثال‪ ،‬در صورت فلج مغزی)‪ .‬کارکنان صحی باید در مورد این نوع اختالط‬
‫آگاهی داشته باشند و آنرا در جریان تغذیهٔ مجدد طفل مدنظر داشته باشند‪ .‬انشاق مواد‬
‫تغذیوی همچمنان می تواند در خانه نیز صورت گیرد‪ .‬هرگاه وضعیت طفل فورآ به‬
‫خرابی می گراید‪ ،‬باید به سینه بغل انشاقی مشکوک گردید و تداوی آن باید فورآ‬
‫صورت گیرد‪ ،‬زیرا این نوع سینه بغل می تواند کشنده باشد‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی‪:‬‬
‫طفل را به یک پهلو قرار دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اگر طفل تنها زجرت تنفسی داشته باشد‪ ،‬در صورتیکه فشار قسمی آکسیجن‬ ‫‪o‬‬
‫خون )‪ (SpO2‬کمتر از ‪ ٪۹۰‬باشد‪ ،‬آکسیجن ضمیموی بدهید‪.‬‬
‫اگر طفل دارای سایر عالیم عاجل همراه یا بدون زجرت تنفس باشد‪ ،‬تداوی با‬ ‫‪o‬‬
‫آکسیجن را در صورتیکه فشار قسمی آکسیجن خون (‪ )SpO2‬کمتر از ‪٪۹۴‬‬
‫باشد انجام دهید‪.‬‬
‫تداوی با انتی بیوتیک را آغاز نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫کلورامفینیکول را از قرار ‪ ۲۵‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن از طریق‬ ‫‪‬‬
‫وریدی یا عضلی به سه دوز کسری در روز (هر ‪ ۸‬ساعت بعد) الی‬
‫زمانیکه طفل قادر به اخذ فمی آن می گردد بدهید‪ ،‬یا‬
‫امپسلین را از قرار ‪ ۵۰‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن از طریق عضلی‬ ‫‪‬‬
‫(یا وریدی) به چهار دوز کسری در روز (هر ‪ ۶‬ساعت بعد) برای دو روز‬
‫بدهید‪ ،‬به تعقیب آن اموکسی سلین را ‪ ۲۵‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن‬
‫از طریق فمی دو مرتبه در روز (هر ‪ ۱۲‬ساعت بعد) برای ‪ ۵‬روز بدهید‬
‫و جنتامایسین را به مقدار ‪ ۷.۵‬ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن از طریق‬
‫عضلی (یا وریدی) یک مرتبه در روز برای ‪ ۷‬روز بدهید‪.‬‬

‫دو ران خون یا شاک )‪(C‬‬

‫تداوی شاک در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬از اطفال که خوب تغذی شده‬
‫متفاوت می باشد‪ ،‬زیرا شاک احتماآل از سبب دیهایدریشن و سپسس به شکل یکجایی موجود‬
‫می باشد و مشکل است تا آنرا تنها از نظر کلینیکی از هم تفکیک نمود؛ همچنان‪ ،‬اطفال‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید ممکن نتوانند با تغیرات در تعادل مایعات و نمک مقابله‬
‫نمایند‪.‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫طفل را برای شاک معاینه نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫آیا دستان طفل سرد هستند؟ اگر چنین باشد‪ ،‬به تعیین شاک نزد طفل ادامه‬ ‫‪‬‬
‫دهید‪.‬‬
‫دوباره شعریه ها بطی است؟‬
‫ٔ‬ ‫آیا مملو شدن‬ ‫‪‬‬
‫باالی ناخن شست یا انگشت کالن پا برای ‪ ۲‬ثانیه فشار وارد نمایید تا‬
‫خاسف گردد؛ زمان را از رها نمودن ناخن الی برگشت کامل رنگ‬
‫گالبی ناخن تعیین نمایید‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫دوباره شعریه ها بیشتر از ‪ ۳‬ثانیه وقت را دربر گیرد‪،‬‬

‫ٔ‬ ‫هرگاه مملو شدن‬
‫آهسته تلقی میشود‪.‬‬
‫آیا نبض ضعیف و سریع است؟‬ ‫‪‬‬
‫هرگاه نبض کعبری قوی اما سریع نباشد‪ ،‬طفل در شاک نیست‪.‬‬
‫اگر نبض کعبری طفل شیرخوار (کمتر از سن ‪ ۱‬سال) جس شده نتواند‪،‬‬
‫نبض عضدی را جس کنید‪ ،‬یا اگر طفل شیرخوار خوابیده باشد‪ ،‬نبض‬
‫فخذی را جس نمایید‪ .‬هرگاه شما قادر به جس نبض عضدی نیستید‪ ،‬نبض‬
‫ثباتی را جس نمایید‪ .‬اگر اطاق بسیار سرد باشد‪ ،‬موجودیت شاک را در‬
‫نزد طفل‪ ،‬توسط نبض تعیین نمایید‪.‬‬
‫آیا فشار سیستولیک طفل نظر به سن وی پایین است؟‬ ‫‪‬‬
‫شاک ممکن همراه با فشار نارمل موجود باشد‪ ،‬اما فشار خون بسیار پایین‬
‫نشاندهنده شاک در نزد طفل می باشد‪ .‬حجم کم یا قابلیت نفوذی ٔه ضعیف‬
‫ٔ‬
‫خون دورانی‪ ،‬هردو در هنگام اذیمای تغذیوی موجود می باشند‪.‬‬
‫تصمیم بگیرید که آیا شاک از سبب دیهایدریشن است یا سپسس (چوکات‬ ‫‪o‬‬
‫‪.)۲.۵‬‬

‫‪77‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۲.۵‬تشخیص تفریقی بین شاک ناشی از دیهایدریشن و شاک که از سبب‬

‫سپسس در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید بوجود می آید‬

‫شاک سپتیک‪:‬‬ ‫شاک هایپوولیمیک‪:‬‬

‫‪ ‬کاهش سطح شعوری‬ ‫‪ ‬کاهش سطح شعوری‬
‫‪ ‬دستان سرد‬ ‫‪ ‬دستان سرد‬
‫‪ ‬ضربان قلب‪ ،‬همراه با نبض‬ ‫‪ ‬مملو شدن دوبارهٔ شعریه ها* طوالنی تر‬
‫ضعیف یا عدم موجودیت نبض‬ ‫از ‪ ۳‬ثانیه می باشد‪ ،‬یا‬
‫کعبری (نبض فخذی نیز می تواند‬ ‫نبض کعبری ضعیف یا سریع (بیشتر یا‬
‫ضعیف باشد)‬ ‫مساوی به ‪ ۱۶۰‬مرتبه در یک دقیقه در‬
‫‪ ‬عدم موجودیت عالیم عدم کفای ٔه‬ ‫نزد اطفال ‪ ۱۲ -۲‬ماهه‪ ،‬بیشتر یا مساوی‬
‫قلب (لیکن عالیم ممکن ٔه انتان در‬ ‫به ‪ ۱۴۰‬مرتبه فی دقیق در نزد اطفال ‪-۱‬‬
‫نزد اطفال مصاب به سوء تغذی‬ ‫‪ ۵‬ساله)‬
‫حاد شدید ممکن تحت پوشش قرار‬
‫بگیرد)‬
‫تشخیص تفریقی بین شاک هایپوولیمیک و شاک سپتیک در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید اغلبآ بسیار مشکل می باشد‪ .‬اگر سایر امراض‪ ،‬مانند‪ :‬انتان ویروسی‪ ،‬مالریا یا امراض شدید‬
‫دیگر موجود باشد‪ ،‬موجودیت شاک سپتیک حدس زده شود‪ .‬شاک سپتیک اکثرآ در نزد افرادیکه‬
‫معافیت ضعیف یا انتانات شفاخانه یی دارند دیده می شود‪ .‬مرگ و میر از سبب عدم کفای ٔه اعضای‬
‫متعدد ممکن از ‪ ٪۵۰‬بیشتر باشد‪.‬‬
‫* جهت تعیین مملو شدن دوبارهٔ شعریه ها‪ ،‬باالی ناخن شست یا انگشت کالن پا برای ‪ ۲‬ثانیه‬
‫فشار وارد نمایید؛ ثانیه ها را از زمان رها نمودن ناخن الی برگشت کامل رنگ گالبی ناخن‬
‫حساب نمایید‪ .‬هرگاه مملو شدن دوبارهٔ شعریه ها بیشتر از ‪ ۳‬ثانیه وقت را دربر گیرد‪ ،‬مملو‬
‫شدن دوبارهٔ شعریه ها آهسته تلقی میشود‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫برای اطفال که دارای عالیم شاک‪ ،‬فشارخون پایین یا غیر قابل تعیین‪ ،‬کوما‪ ،‬کمخونی‬
‫بسیار شدید یا عدم کفایهٔ شدید قلب باشند‪:‬‬
‫وقتیکه ‪ SpO2‬کمتر از ‪ ٪۹۴‬باشد‪ ،‬آکسیجن بدهید و اشباع آکسیجن را به‬ ‫‪o‬‬
‫سوی ٔه بیشتر یا مساوی به ‪ ٪۹۴‬نگهدارید‪.‬‬
‫اندازه ‪ ۵‬ملی لیتر فی کیلوگرام از طریق وریدی‬ ‫ٔ‬ ‫گلوکوز ‪ ٪۱۰‬معقم را به‬ ‫‪o‬‬
‫بدهید (هایپوگالیسیمیا را در ذیل ببینید)‪.‬‬
‫مایعات وریدی را (چوکات ‪ )۳.۵‬تنها زمانی بدهید که طفل سه عالم ٔه مکمل‬ ‫‪o‬‬
‫شاک را داشته باشد و سطح شعورش پایین باشد یا بیحال باشد‪.‬‬
‫‪ o‬انتی بیوتیک وسیع الساحه بدهید‪.‬‬
‫‪ o‬نبض و تعداد تنفس را هر ‪ ۳۰‬دقیقه اندازه و ثبت نمایید‪.‬‬

‫‪78‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ o‬طفل را گرم نگهدارید‪.‬‬

‫چوکات ‪ .۳.۵‬طرز دادن مایعات وریدی برای اطفال مصاب به ‪SAM‬‬

‫الین وریدی را تطبیق نمایید (و نمونهٔ خون را جهت معاینات عاجل البراتواری اخذ نمایید)‪.‬‬ ‫•‬
‫طفل را جهت محاسبهٔ مایعات که باید داده شود وزن نمایید (یا وزن را تخمین کنید)‪.‬‬ ‫•‬
‫دادن مایعات وریدی را از قرار ‪ ۱۵ -۱۰‬ملی لیتر فی کیلوگرام در ظرف یک ساعت آغاز‬ ‫•‬
‫نمایید [‪] ۱‬؛ مقدار مایعات که داده می شود باید به اساس عکس العمل انفرادی طفل یا به‬
‫اساس تاریخچهٔ اسهال آبگین فراوان‪ ،‬تنظیم شود‪.‬‬
‫از هایدریشن بیش از حد اجتناب کنید؛ نبض و تنفس را در آغاز و هر ‪ ۱۰ -۵‬دقیقه بعد‬ ‫•‬
‫بررسی نمایید تا بهبودی طفل معلوم شود‪.‬‬
‫به اساس موجودیت‪ ،‬از محلوالت ذیل استفاده نمایید‪:‬‬ ‫•‬
‫رینگر لکتیت همراه با ‪ ٪۵‬گلوکوز (دیکستروز)‪ ،‬یا‬
‫محلول دارو‪ ،‬دارای نصف قوه‪ ،‬همرا با ‪ ٪۵‬گلوکوز (دیکستروز)‬
‫اگر هیچ کدام از محلوالت فوق موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت از محلول ‪ ٪۰.۴۵‬سودیم‬
‫کلوراید همراه با ‪ ٪۵‬گلوکوز (دیکستروز) استفاده نمایید‪.‬‬
‫هرگاه اطفال مصاب به ‪ SAM‬دارای تنها یک یا دو عالمهٔ شاک باشند‪ ،‬برای آنها مایعات‬ ‫•‬
‫وریدی ندهید‪ .‬نظارت بعدی چنین اطفال حتمی می باشد‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫اگر عالیم بهبودی بمالحظه برسد (نبض بطی می گردد‪ ،‬حجم نبض ازدیاد کسب‬
‫می کند یا سرعت تنفس کاهش میابد) و شواهد اذیمای ریوی موجود نباشد‪:‬‬
‫انفوژن وریدی را به اندازهٔ ‪ ۱۵ -۱۰‬ملی لیتر فی کیلوگرام در ظرف‬ ‫‪o‬‬
‫یک ساعت ادامه دهید‪ ،‬بعدآ آنرا با‬
‫دادن ‪ ۱۰ -۵‬ملی لیتر فی کیلوگرام وزن بدن محلول ریزومل از طریق‬ ‫‪o‬‬
‫دهن یا تیوب انفی معدوی برای مدت ‪ ۱۰‬ساعت ادامه دهید‪.‬‬
‫ریزومل عبارت از محلول اعاده مایعات از طریق فمی )‪ (ORS‬می باشد که‬
‫اعاده مایعات از طریق فمی یا تیوب انفی معدوی در نزد اطفال‬ ‫ٔ‬ ‫مختص به‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید می باشد‪ .‬محلول فوق الذکر در تحت نظارت‬
‫طبی در ‪ IPD-SAM‬تجویز می شود؛ آن باید هیچگاه به شکل مجانی در‬
‫اختیار مادران یا مواظبت کنندگان قرار داده نشود‪ .‬او آر اس معیاری سازمان‬
‫استفاده عام می باشد دارای مقادیر بلند سودیم و مقدار‬
‫ٔ‬ ‫صحی جهان که برای‬
‫پایین پوتاشیم می باشد که برای اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید مناسب‬
‫نمی باشد‪ ،‬مگر اینکه آنها مصاب به کولرا یا اسهال آبگین فراوان باشند‪ .‬هرگاه‬

‫‪79‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ریزومل قابل دسترس نباشد‪ ،‬از او آر اس نیمه رقیق می توان استفاده نمود‪.‬‬
‫نسخ ٔه تهی ٔه ریزومل در ضمیم ٔه ‪ ۳‬وجود دارد‪.‬‬
‫‪ o‬تغذیهٔ مجدد را با شیر آغازگر ‪ F75‬آغاز نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬هرگاه طفل تحت تغذیهٔ شیر مادر قرار داشته باشد‪ ،‬ادامهٔ تغذیه با شیر‬
‫مادر را به دفعات بیشتر یقینی سازید‪.‬‬
‫هرگاه بعد از یک ساعت تداوی با مایعات وریدی از قرار ‪ ۱۵ -۱۰‬ملی لیتر فی‬
‫کیلو گرام هنوز هم در وضعیت طفل بهبودی رونما نمی گردد‪:‬‬
‫در حالیکه منتظر خون هستید‪ ،‬مایعات محافظتی وریدی بدهید (‪ ۳‬ملی‬ ‫‪o‬‬
‫لیتر فی کیلوگرام وزن بدن فی ساعت)‪.‬‬
‫هرگاه خون موجود باشد‪ ،‬خون کامل و تازه را به مقدار ‪ ۱۰‬ملی لیتر فی‬ ‫‪o‬‬
‫کیلوگرام وزن بدن به شکل آهسته‪ ،‬در جریان ‪ ۳‬ساعت بدهید (هرگاه طفل‬
‫عدم کفایهٔ قلبی داشته باشد‪ ،‬از حجم حجرات بستهٔ خون استفاده نمایید)‪.‬‬
‫بعدآ‪ ،‬تغذیهٔ مجدد را با شیر آغازگر ‪ F75‬آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی با انتی بیوتیک وریدی را آغاز کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫هرگاه وضعیت طفل در هنگام ریهایدریشن وریدی به خرابی می گراید‪ ،‬اذیمای‬

‫ریوی مدنظر باشد (متصف است با تنفس و نبض سریع‪ ،‬صخامهٔ کبد‪ ،‬رال های‬
‫اورده وداجی‪ ،‬ریتم گالوپ قلبی)‪:‬‬
‫ٔ‬ ‫واضح در ریه ها‪ ،‬بلند برفتن فشار‬
‫‪ o‬انفوژن را فورآ متوقف سازید‪.‬‬

‫در صورت محدودیت منابع‪ ،‬اهتمامات شاک می تواند مشکل باشد‪ .‬بهتر است از‬
‫بروز شاک توسط دادن محتاطان ٔه مایعات‪ ،‬تغذی ٔه مجدد و ارزیابی کنار بستر انفرادی‬
‫جهت تعقیب پیشرفت‪ ،‬جلوگیری نمود‪ .‬حتی در شرایط که منابع بیشتر نیز باشد‪،‬‬
‫تداوی اطفال خوب تغذی شده با مایعات وریدی می تواند سبب اضافه بار شدن‬
‫مایعات گردد که می تواند خطرناک باشد‪ .‬اضافه بار شدن مایعات اغلبآ نیاز به‬
‫حمایت اینوتروپ و تهویه دارد [‪.]۱‬‬

‫کمخونی شدید در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید می تواند سبب شاک و‬
‫زجرت تنفسی شود و اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و کمخونی بسیار شدید‬
‫نیاز به انتقال خون دارد‪ .‬شکل ‪ ۱.۵‬الگوریتم (دستورات) تصمیم گیری در مورد‬
‫انتقال خون را در هنگام تداوی کمخونی شدید اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‬
‫نشان میدهد‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫کمخونی‬

‫هیموگلوبین بیشتر یا مساوی به‬ ‫‪‬‬ ‫هیموگلوبین کمتر از ‪ ۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر یا‬ ‫‪‬‬
‫‪۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر‬ ‫‪ ۶-۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر همراه با زجرت‬
‫‪ PCF‬بیشتر یا مساوی به ‪٪۱۲‬‬ ‫‪‬‬ ‫تنفسی‬
‫‪ ۱۴ -۲‬روز بعد از پذیرش‬ ‫‪‬‬ ‫‪( PCV‬حجم حجرات بسته) کمتر از ‪٪۱۲‬‬ ‫‪‬‬
‫(بستر)‬ ‫در جریان ‪ ۲۴‬ساعت پذیرش‬ ‫‪‬‬

‫خون کامل یا حجرات بسته در جریان ‪۳‬‬ ‫‪‬‬

‫ساعت داده می شود‬
‫نیاز به نقل الدم نیست‬ ‫‪‬‬
‫در جریان ‪ ۵-۳‬ساعت بعد از انتقال خون‬ ‫‪‬‬
‫باید هیچ نوع تغذیه صورت نگیرد‬

‫شکل ‪ .۱.۵‬الگوریتم (دستورات) انتقال خون در تداوی کمخونی شدید اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید‬

‫ارزیابی کنید که آیا هیموگلوبین کمتر از ‪ ۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر یا ‪ ۶ -۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر همراه‬
‫با زجرت تنفسی است یا خیر‪.‬‬
‫تداوی‪:‬‬
‫‪ o‬خون کامل را هر قدر زودتر که ممکن باشد تطبیق نمایید (در ‪ ۲۴‬ساعت بعد از‬
‫پذیرش)‪ ۱۰ ،‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪ ،‬آهسته‪ ،‬در جریان ‪ ۳‬ساعت‪ .‬انتقال‬
‫خون باید در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید نسبت به اطفال خوب‬
‫تغذی شده‪ ،‬آهسته و با مقادیر کم صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ o‬جهت ایجاد ظرفیت برای قبولی خون‪ ،‬در آغاز انتقال خون‪ ،‬به مقدار ‪ ۱‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام فروساماید را از طریق ورید به طفل بدهید‪.‬‬
‫‪ o‬هرگاه طفل عالیم عدم کفایهٔ قلبی داشته باشد‪ ،‬بمقدار ‪۷-۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‬
‫حجرات بسته تطبیق شود‪ ،‬زیرا تطبیق خون کامل ممکن وضعیت مریض را‬
‫خرابتر سازد؛ اگر حجرات بسته موجود نباشد‪ ،‬خون کامل را به مقدار ‪ ۱۰‬ملی‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪ ،‬آهسته‪ ،‬در ظرف ‪ ۳‬ساعت تطبیق نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬در جریان نقل الدم‪ ،‬تمام خوراک های فمی و مایعات وریدی را توقف دهید‪.‬‬
‫در نزد بعضی اطفال مصاب کمخونی شدید‪ ،‬حجم دورانی نارمل یا حتی بیشتر می‬
‫باشد‪ ،‬از همین جهت‪ ،‬با وجودیکه نیاز به انتقال عاجل خون هم باشد‪ ،‬خون باید آهسته‬
‫تطبیق شود‪ .‬هرگاه خون به سرعت تطبیق شود‪ ،‬می تواند سبب اضافه بار شدن دوران‬
‫خون شود [‪.]۱‬‬
‫نظارت‪:‬‬

‫‪81‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در جریان نقل الدم‪ ،‬هر ‪ ۱۵‬دقیقه بعد‪ ،‬سرعت نبض و تنفس را از نزدیک‬ ‫‪o‬‬
‫نظارت نمایید‪ ،‬ریه ها را اصغا کنید‪ ،‬بطن را جهت معلوم نمودن ضخام ٔه کبد‬
‫معاینه و فشار اوعی ٔه وداجی را بررسی نمایید‪.‬‬
‫هرگاه سرعت تنفس یا نبض ازدیاد کسب می کند‪ ،‬خون را بیشتر آهسته تطبیق‬ ‫‪o‬‬
‫کنید‪.‬‬
‫قاعده ریتان به اصغا برسد یا کبد ضخاموی موجود‬ ‫ٔ‬ ‫هرگاه کریپیتیشن ها در‬ ‫‪o‬‬
‫باشد‪ ،‬نقل الدم را توقف دهید و فروساماید را به مقدار ‪ ۱‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از‬
‫طریق وریدی تطبیق نمایید‪.‬‬
‫طفل را جهت دریافت عدم کفایهٔ احتقانی قلب بررسی کنید‪ ،‬مثآل‪ :‬تنفس سریع‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫اورده وداجی‪ ،‬دستان و پاهای سرد‬
‫ٔ‬ ‫زجرت تنفسی‪ ،‬نبض سریع‪ ،‬تراکم خون در‬
‫یا سیانوز نوک انگشتان و تحت زبان‪.‬‬
‫حتی اگر سویهٔ هیموگلوبین بعد از آخرین نقل الدم‪ ،‬یا بعد از ‪ ۴‬روز هنوز هم کم‬ ‫‪o‬‬
‫باشد‪ ،‬نقل الدم را تکرار نکنید‪ ،‬مگر اینکه طفل مصاب به کمخونی شدید و تهدید‬
‫کننده حیات یا دارای خونریزی فعال باشد‪.‬‬
‫ٔ‬
‫حتی اگر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید مشکوک به کمخونی هم باشد‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫برای وی باید در مرحلهٔ ثبات سازی آهن داده نشود‪ ،‬زیرا آهن میتواند وضعیت‬
‫انتانات را وخیمتر سازد؛ آهن را می توان زمانی به طفل بدهیم که اشتهای وی‬
‫خوب باشد و وزن گرفتن را بدون اخذ غذاهای غنی شده آغاز نموده باشد‪.‬‬

‫عدم کفای ٔه احتقانی قلب‪ ،‬یا شاک قلبی وقتی رخ می دهد که قلب نتواند به شکل درست‬
‫تقلص نماید و جریان خون را مطابق به نیازمندی عضویت تأمین نماید‪ .‬عدم کفایهٔ‬
‫قلب می تواند سبب بروز بعضی اعراض گردد‪ ،‬اما نزد اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید اولین عالم ٔه عدم کفای ٔه قلب عبارت از تنفس سریع میباشد‪ .‬عدم کفای ٔه قلب‬
‫اکثرآ یک اختالط هایدریشن مفرط (بخصوص‪ ،‬اگر انفوژن وریدی یا محلول معیاری‬
‫اعاده فمی مایعات تطبیق شود)‪ ،‬کمخونی شدید‪ ،‬انتقال خون یا پالزما یا رژیم غذایی‬ ‫ٔ‬
‫دارای مقدار زیاد سودیم می باشد‪.‬‬

‫عدم کفایهٔ قلب باید از انتان تنفسی و شاک سپتیک تفریق شود‪ ،‬اما این تفریق بی نهایت‬
‫دشوار می باشد و دو حالت فوق می تواند به وسعت زیاد یا کم همزمان رخ دهد که‬
‫در اینصورت‪ ،‬تداوی یکی از آنها سبب وخیم شدن دیگری از آنها میشود‪ .‬کلید‬
‫اهتمامات موفق عبارت از ارزیابی مجدد طفل در کنار بستر وی می باشد‪ .‬چوکات‬
‫‪ ۵.۴‬تشخیص عدم کفایهٔ قلب را خالصه میسازد‪.‬‬

‫‪82‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫تعداد تنفس طفل را معاینه نمایید (آیا بیشتر شده) (اولین عالمه)؟‬ ‫‪o‬‬
‫اورده وداجی‪ ،‬کبد‬
‫ٔ‬ ‫تعداد نبض را معاینه نمایید (آیا بیشتر شده؟)‪ ،‬توسع‬ ‫‪o‬‬
‫ضخاموی‪ ،‬دستان و پاهای سرد و سیانوز نوک انگشتان و تحت زبان (عالیم‬
‫مؤخر)؟‬
‫در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬تشخیص تفریقی میان عدم کفایهٔ قلب‬
‫و سینه بغل ممکن مشکل باشد‪ .‬شکل ‪ ۲.۵‬دستورات تشخیص تفریقی میان سینه بغل‬
‫و اضافه بار شدن مایعات را ارائه می نماید‬

‫زجرت تنفسی‬

‫وزن را روزانه بررسی کنید‬

‫افزایش وزن‬ ‫کاهش وزن‬

‫ثابت بودن وزن‬

‫اضافه بار شدن مایعات‬

‫عدم کفایهٔ قلبی‬ ‫سینه بغل انشاقی یا انتان کسبی‬
‫شفاخانه یی‬

‫شکل ‪ ۲.۵‬دستورات تشخیص تفریقی میان سینه بغل و اضافه بار شدن مایعات‬

‫از عدم کفای ٔه قلبی در هنگام تغذی ٔه مجدد جلوگیری نمایید‪:‬‬

‫قاعده ریتان‪ ،‬ضخامهٔ کبد‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫عالیم مقدم نبض سریع‪ ،‬تنفس سریع‪ ،‬کریپیتیشن‬ ‫‪o‬‬
‫ریتم گالوپ قلب و ازدیاد فشار ورید وداجی را هر ‪ ۳۰‬دقیقه بررسی نمایید‪.‬‬
‫اندازه ‪ ۲۵‬نبض فی دقیقه و‬
‫ٔ‬ ‫هرگاه نبض و تنفس سریع باشند (تعداد نبض به‬ ‫‪o‬‬
‫اندازه ‪ ۵‬تنفس فی دقیقه یا بیشتر) و این ازدیاد طی دو بررسی‬
‫ٔ‬ ‫تعداد تنفس به‬
‫موفقان ٔه آن که هر ‪ ۴‬ساعت بعد انجام میشود پایدار باقی بماند‪ ،‬در آنصورت‪:‬‬
‫حجم تغذیه را به ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام در روز برای ‪ ۲۴‬ساعت کاهش‬ ‫‪‬‬
‫دهید‬

‫‪83‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حجم تغذیه را قرار ذیل بشکل تدریجی افزایش دهید‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ۱۱۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام در روز برای ‪ ۲۴‬ساعت بعدی‪،‬‬
‫‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام در روز برای ‪ ۴۸‬ساعت بعدی و بعد از‬
‫آن‪،‬‬
‫‪ ۱۰‬ملی لیتر در هنگام هر بار تغذیه‪.‬‬

‫تداوی عدم کفایهٔ قلب ناشی از اضافه بار شدن مایعات‪:‬‬

‫هرگاه تعداد تنفس طفل بیشتر یا مساوی به ‪ ۷۰‬تنفس‪/‬دقیقه باشد‪ ،‬عالیم زجرت‬ ‫‪o‬‬
‫تنفسی موجود باشد یا سیانوز مرکزی داشته باشد یا ‪ SpO2‬کمتر از ‪ ٪۹۴‬باشد‪،‬‬
‫آکسیجن بدهید‪.‬‬
‫تا زمانیکه عدم کفای ٔه قلبی بهبود کسب نکرده باشد‪ ،‬از دادن مایعات خودداری‬
‫نمایید‪ ،‬حتی اگر ‪ ۴۸-۲۴‬ساعت هم سپری شود‪.‬‬
‫ادویهٔ مدرر‪ ،‬فروساماید را یک ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن از طریق‬ ‫‪o‬‬
‫وریدی بدهید و طفل را بعد از تطبیق فروساماید دوباره ارزیابی نمایید‪.‬‬

‫از دادن دایجوکسین خودداری کنید‪ ،‬مگر اینکه تشخیص عدم کفایهٔ قلب دقیق‬
‫اورده وداجی بلند باشد) و سوی ٔه پوتاشیم پالزما اندازه شده باشد و‬
‫ٔ‬ ‫باشد (فشار‬
‫نارمل باشد‪ :‬دایجوکسین به مقدار ‪ ۵‬مایکروگرام‪/‬کیلوگرام وزن بدن از طریق‬
‫وریدی به دوز واحد‪ ،‬یا در صورتیکه محصوالت وریدی آن مودجود نباشد‪ ،‬از‬
‫طریق فمی داده شود‪.‬‬
‫اندازه دادن مایعات وریدی خطرناک می باشد‪ ،‬زیرا میتواند‬
‫ٔ‬ ‫دادن دایجوکسین به‬
‫سبب شاک یا تغیرات خطرناک الکتروالیت ها شود‪ .‬اینها در نزد اطفال مصاب‬
‫به کواشیورکور بصورت خاص مشکل زا می باشد‪ ،‬زیرا آنها نمیتواند حجم‬
‫داخل وعایی را تنظیم نماید‪ .‬گزارش از تجارب تداوی اطفال مصاب به عدم‬
‫کننده ‪ ACE‬یا‬
‫ٔ‬ ‫کفایهٔ قلبی همرا با سوء تغذی حاد شدید توسط ادویه های نهی‬
‫سایر ادویه ها در دست نیست‪.‬‬
‫اذیمای تغذیوی را هیچگاه با ادوی ٔه مدرر تداوی نکنید‪ ،‬زیرا اذیمای تغذیوی‬
‫قسمآ در نتیجهٔ فقدان پوتاشیم و تحبس سودیم بوجود می آید‪.‬‬

‫مشکالت معدی معایی می تواند در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید به‬
‫شکل عدم موجودیت آوازهای معایی‪ ،‬توسع معدوی یا صداهای معایی (چلپ چلوپ)‬
‫همراه با توسع بطنی تظاهر کند‪ ،‬زیرا فرط تکثر باکتری های معایی معمول می باشد‪.‬‬
‫این همه سبب کاهش حرکات معدوی‪ ،‬خرابی غشای معایی و در بعضی واقعات سبب‬
‫انسداد و عدم حرکات معایی می گردد‪ .‬باکتری ها قادر به عبور از غشای مخاطی‬

‫‪84‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫امعاء شده که سپسس را رابار می آورد‪ .‬این حالت از نظر کلینیکی یک حالت عاجل‬
‫شمرده شده و انزار آن خراب می باشد‪.‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫طفل را جهت دریافت عدم موجودیت آوازهای معایی‪ ،‬توسع معدوی یا‬ ‫‪o‬‬
‫صداهای معایی (چلپ چلوپ) همراه با توسع بطنی معاینه نمایید‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫انتی بیوتیک های را که برای شاک سپتیک الزم باشد بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫سایر ادویه ها را که تاثیرات سمی باالی کبد دارد قطع نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫مگنیزیم سلفیت داخل عضلی بدهید (‪ ۲‬ملی لیتر از محلول ‪ ٪۵۰‬آن) دو مرتبه‬ ‫‪o‬‬
‫در روز الی زمانیکه مواد غایطه خارج شود‪.‬‬
‫تیوب انفی معدوی را داخل نمایید و معده را با استفاده از دیکستروز ‪ ٪۵‬یا‬ ‫‪o‬‬
‫محلول ‪ ٪۱۰‬آب و بوره شستشو (لواژ) نمایید (به چوکات ‪ ۵.۵‬نگاه کنید)‪.‬‬
‫بخاطر تداوی یا وقایه از هایپوگالیسیمیا‪ ،‬گلوکوز داخل وریدی بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را جهت بهبودی‪ ،‬بدون سایر تداوی ها‪ ،‬برای مدت ‪ ۶‬ساعت‪ ،‬به شکل‬ ‫‪o‬‬
‫دوامدار تحت نظارت بگیرید‪.‬‬
‫چوکات ‪ .۵.۵‬شستشوی (لواژ) معده باید چطور انجام شود؟‬
‫بوره را توسط تیوب انفی‬‫ٔ‬ ‫بمقدار ‪ ۵۰‬ملی لیتر از دیکستروز ‪ ٪۵‬یا محلول ‪ ٪۱۰‬آب و‬ ‫‪‬‬
‫معدوی در معده داخل و محتوی معده را فورآ پس خارج نمایید‪ .‬این کار باید تا وقتی انجام‬
‫شده معده روشن گردد‪.‬‬
‫شود که محتوی کشیده ٔ‬
‫وقتیکه محتوی معده روشن گردید‪ ،‬به مقدار ‪ ۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام محلول ‪ ٪۱۰‬آب و بوره‬ ‫‪‬‬
‫را داخل معده نموده و به مدت یک ساعت بگذارید‪.‬‬
‫محلول آب و بوره را بعد از یک ساعت خارج نمایید‪ .‬هرگاه محلول کشیده شده از معده‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫از محلول که داخل معده ساخته شده بود کمتر باشد‪ ،‬حجم را دوباره به مقدار ‪ ۵‬ملی‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام از محلول ‪ ٪۱۰‬آب و بوره تهیه نمایید‪.‬‬
‫مایع کشیده شده از معده را هدر نسازید‪.‬‬
‫طفل را گرم نگهدارید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نشاندهنده بهبودی در وضعیت کلینیکی طفل می باشد‪:‬‬

‫ٔ‬ ‫اعراض و عالیم ذیل‬
‫کاهش در توسع بطنی‬ ‫‪‬‬
‫ازدیاد حرکا‪/‬آوازهای معایی‬ ‫‪‬‬
‫بهبودی در وضعیت عمومی (مثآل‪ ،‬سطح شعوری)‬ ‫‪‬‬

‫هرگاه بهبودی موجود باشد‪:‬‬

‫‪85‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ F75‬را آغاز نمایید (نصف مقدار نارمل را به اساس وزن طفل بدهید)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫معده طفل را تخلیه نمایید‪.‬‬
‫قبل از هر تغذیه‪ٔ ،‬‬ ‫‪‬‬
‫شده معده زیاد باشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬مقدار ‪F75‬‬ ‫ٔ‬ ‫کشیده‬ ‫اگر مقدار محتوی‬ ‫‪‬‬
‫را کم سازید‪.‬‬
‫شده معده کم باشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬مقدار ‪ F75‬را‬ ‫اگر مقدار محتوی کشیده ٔ‬ ‫‪‬‬
‫بشکل تدریجی زیاد سازید‪.‬‬
‫‪‬‬

‫هرگاه با گذشت ‪ ۶‬ساعت بهبودی وجود نداشته باشد‪:‬‬

‫انفوژن داخل وریدی را در نظر بگیرید (از مایع مناسب به اطفال مصاب‬ ‫‪‬‬
‫به سوء تغذی حاد شدید استفاده نمایید) و انفوژن مایعات را به حد اعظمی‬
‫آن بمقدار ‪ ۴‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬ساعت بدهید [از بیوریت )‪ (burette‬یا‬
‫پمپ استفاده کنید‪.]۹‬‬
‫شده معده نظر به مایع داخل ساخته شده در معده به‬
‫وقتیکه محتوی کشیده ٔ‬ ‫‪‬‬
‫½ کاهش میابد‪ ،‬انفوژن داخل وریدی را قطع و تداوی را تنها از طریق‬
‫فمی ادامه دهید‪.‬‬

‫کوما )‪(C‬‬
‫ارزیابی‪:‬‬
‫بررســی سطــح شــعوری طــفل را با اســـتــفاده از مــقیـــاس ”‪“AVPU‬‬ ‫‪o‬‬
‫)‪ (Alert, responds to voice, resoponds to pain, unconscious‬یا‬
‫(هوشیار‪ ،‬عکس العمل در مقابل آواز‪ ،‬عکس العمل در مقابل درد‪ ،‬بیهوش)‪،‬‬
‫جهت دریافت بیحالی یا کوما (بیهوشی) معاینه نمایید‪.‬‬
‫اگر طفل بیدار و باهوش نباشد‪ ،‬کوشش کنید تا وی را توسط حرف زدن یا‬ ‫‪‬‬
‫تکان دادن بازوهای وی بیدار سازید‪ .‬طفل که باهوش نباشد‪ ،‬اما در مقابل‬
‫آواز جواب میدهد‪ ،‬بیحال تلقی می شود‪ .‬اگر واکنش وجود نداشته باشد‪ ،‬از‬
‫مادر یا مواظبت کننده بپرسید تا بگوید که آیا طفل به شکل غیرنارمل خواب‬
‫آلود یا به مشکل بیدار می گردد‪.‬‬
‫تعیین نمایید که آیا طفل در مقابل تنبه دردناک جواب میدهید یا خیر‪ .‬اگر‬ ‫‪‬‬
‫طفل در برابر تنبهات دردناک پاسخ نمیدهد‪ ،‬پس وی در کوما (بیهوش)‬
‫می باشد و نیاز به تداوی عاجل دارد‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اختالج )‪(C‬‬
‫تداوی اختالج در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید مشابه به تداوی اختالج در‬
‫نزد اطفال می باشد که حالت تغذیوی نارمل دارند [‪.]۱۶‬‬
‫ارزیابی‪:‬‬
‫طفل را جهت دریافت اختالج معاینه نمایید‪ :‬آیا یک طفل که واکنش نشان‬ ‫‪o‬‬
‫نمیدهد‪ ،‬حرکات تشنجی مکرر دارد؟‬
‫تداوی‪:‬‬
‫اهتمامات طرق هوایی را انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫دیازیپم را از طریق مقعدی تطبیق نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫به طفل بیهوش‪ ،‬وضعیت مناسب بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫گلوکوز وریدی بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫دیهایدریشن )‪(D‬‬
‫این یک کار دشوار است تا دیهایدریشن و شدت آن را در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید تخمین نمود‪ ،‬زیرا بعضی از عالیم کلینیکی (بیحالی‪ ،‬برگشت مؤخر چملکی جلد‬
‫و چشمان فرو رفته) ممکن در موجودیت یا بدون موجودیت دیهایدریشن موجود باشند‪.‬‬
‫اکثرآ کدام اندازه گیری وزن مورد هدف اخیر در زمان قبل از مریضی وجود ندارد‪ .‬در‬
‫نزد اطفال شدیدآ ذوب شده‪ ،‬دیهایدریشن‪ ،‬بیش از حد و در نزد اطفال که اذیمای شدید دارند‬
‫اندازه اصلی آن تخمین میگردد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫کمتر از‬
‫ارزیابی‪:‬‬
‫چنین پنداشته شود که تمام اطفال مصاب به اسهال حاد آبگین یا استفراغ یا‬ ‫‪o‬‬
‫کاهش ادرار دارای دیهایدریشن متوسط هستند (به شکل وصفی‪ ،‬ضیاع ‪٪۵‬‬
‫وزن بدن)‪.‬‬
‫عالیم کلینیکی دیهایدریشن (چوکات ‪ )۶.۵‬را بررسی کنید‪ :‬آیا چملکی جلد‬ ‫‪o‬‬
‫بسیار به آهستگی بر میگردد (بیشتر از ‪ ۲‬ثانیه)؟ آیا طفل به شکل نارمل‬
‫ادرار میکند؟‬

‫چملکی جلد برای تعیین دیهایدریشن در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید که ضیاع شحم تحت الجلدی و ایالستیکیت جلدی دارند‪ ،‬ممکن یک‬
‫عالمهٔ خوب نباشد‪.‬‬

‫از نزد مادر راجع به تاریخچهٔ اخیر بپرسید‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫آیا طفل نوشیده میتواند؟‬ ‫‪‬‬

‫‪87‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آیا طفل بیحال است؟‬ ‫‪‬‬

‫آیا طفل در این آواخر اسهال آبگین یا استفراغ داشته است؟‬ ‫‪‬‬
‫آیا طفل در این آواخر چشمان فرو رفته داشته است؟‬ ‫‪‬‬
‫طفل را وزن نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تعداد ضربان قلب را بررسی کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تعداد تنفس را بررسی کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نهایات سرد را احساس و یادداشت نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫کبد را جس نموده و کنار اضالع را با رنگ پاک نشدنی نشانی کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اورده وداجی را تائید نمایید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫عدم موجودیت توسع‬ ‫‪o‬‬
‫سطح شعوری طفل را تائید نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شدت اذیما را تائید نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪88‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۶.۵‬اوصاف کلینیکی دیهایدریشن در نزد اطفال مصاب به ‪SAM‬‬

‫ارزیابی دیهایدریشن در نزد اطفال مصاب به ‪ SAM‬میتواند مشکل باشد‪ .‬حتی پرسونل صحی با تجربه‬
‫ممکن دیهایدریشن ‪ SAM‬را با سایر حاالت مغالطه نمایند‪ .‬الزم است تا طفل مصاب به ‪ SAM‬که‬
‫دیهایدریشن دارد با احتیاط تام تداوی گردد‪ .‬اگر حالت کلینیکی طفل توسط ریهایدریشن بهبود کسب می‬
‫نماید‪ ،‬در این صورت طفل مصاب دیهایدریشن بوده است؛ اگر بهبود کسب نمی نماید‪ ،‬در آنصورت‬
‫دیهایدریشن موجود نبوده است‪ .‬یک «دریچهٔ معالجوی» باریک در حصهٔ اطفال مصاب به ‪ SAM‬و‬
‫دیهایدریشن وجود دارد؛ هایدریشن بیش از حد و مرگ ممکن بزودی رُخ دهد‪.‬‬
‫آزمایش چملکی جلد بطن یا سایر حصص بدن در نزد اطفال مرسمیک یک عالمهٔ غیر قابل اعتماد‬ ‫‪‬‬
‫می باشد‪ .‬عالمهٔ متذکره‪ ،‬در نزد اطفال مصاب به مرسمیک که حالت هایدریشن آنها نارمل است‬
‫ممکن مثبت باشد‪.‬‬
‫اطفال مصاب به اسهال مزمن از نظر فزیولوژیک با این حالت تطابق نمایند و نیاز به تداوی عاجل‬ ‫‪‬‬
‫ریهایدریشن نداشته باشند‪.‬‬
‫داشتن چشمان فرو رفته در این آواخر باید توسط تاریخچهٔ دقیق تائید گردد‪ .‬چشمان ممکن در چند‬ ‫‪‬‬
‫روز قبلي فرو رفته گردیده باشند و یک تاریخچهٔ مثبت برای سبب دیهایدریشن مشخص شده باشد‪.‬‬
‫در هنگام دیهایدریشن‪ ،‬این حالت از باعث تقلص شبکهٔ وریدی عقب چشم بوده که به شکل حاد رُخ‬
‫می دهد‪ .‬چشمان فرو رفته همچنان با گذشت زمان در نزد اطفال مصاب به مرسمیک‪ ،‬از سبب‬
‫ضیاع شحم خلف کرهٔ عین بوجود می آید‪.‬‬
‫تشخیص دیهایدریشن باید همیشه شرطی باشد‪ .‬جواب به تداوی باید قبل از تائید تشخیص مشاهده‬ ‫‪‬‬
‫شود‪.‬‬
‫عالیم پیوستهٔ دیهایدریشن ممکن شامل ازدیاد ضربان قلب و درجهٔ حرارت بدن و یا تفریط فشار‬ ‫‪‬‬
‫خون باشند‪.‬‬
‫طفل مصاب به اذیما ممکن هایپو ولیمیک باشد و مانند طفل که سوء تغذی حاد دارد باید ریهایدری‬ ‫‪‬‬
‫ساخته شود‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫اگر طفل مصاب به دیهایدریشن همراه با عالیم شاک باشد‪ ،‬مانند شاک تداوی‬ ‫‪o‬‬
‫گردد (در فوق دیده شود)‪.‬‬
‫اگر طفل مصاب به دیهایدریشن بدون عالیم شاک باشد‪ ،‬ریهایدری نمودن وی‬ ‫‪o‬‬
‫باید توسط محلول خاص ریهایدریشن برای سوء تغذی (ریزومل)‪ ،‬از طریق‬
‫فمی یا توسط تیوب انفی معدوی به آهستگی صورت گیرد (جدول ‪:)۱.۵‬‬
‫ریزومل را در ‪ ۲‬ساعت اول‪ ،‬بمقدار ‪ ۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام هر ‪ ۳۰‬دقیقه‬ ‫‪‬‬
‫بعد بدهید‪.‬‬
‫بعد از ‪ ۲‬ساعت‪ ،‬ریزومل را به شکل متناوب همراه با فارموالی ‪F75‬‬ ‫‪‬‬
‫بمقدار ‪ ۱۰ -۵‬ملی لیتر‪ ،‬فی کیلوگرام‪ ،‬فی ساعت‪ ،‬برای مدت ‪ ۱۰‬ساعت‬

‫‪89‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بدهید‪ .‬مقدار دقیق آن مربوط به تقاضای طفل‪ ،‬مقدار دفع مواد غایطه و‬
‫استفراغ طفل میشود‪.‬‬
‫اگر ریهایدریشن با گذشت ‪ ۱۲‬ساعت هنوز هم نیاز باشد‪ ،‬به عوض ریزومل‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ F75‬آغازگر بدهید؛ مقدار ‪ F75‬آغازگر باید مشابه به ریزومل باشد‪۱۰ -۵:‬‬
‫ملی لیتر‪/‬کیلوگرام در ساعت‪.‬‬
‫انتی بیوتیک خط اول را بدهید و تغذی ٔهمجدد را همراه با ریهایدریشن آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫در صورت کولرای مشکوک یا موجودیت اسهال آبگین شدید همراه با سوء‬ ‫‪o‬‬
‫تغذی حاد شدید‪ ،‬ریزومل ندهید‪ ،‬بلکه به عوض آن او آر اس با غلظت کمتر و‬
‫زینک ضمیموی بدهید‪.‬‬
‫اگر طفل دیهایدریشن شدید داشته باشد‪ ،‬اما ریهایدریشن وی از طریق دهن یا‬ ‫‪o‬‬
‫تیوب انفی معدوی ممکن نباشد‪ ،‬مایعات ذیل را از طریق وریدی بدهید‪:‬‬
‫محلول رینگر لکتیت همراه با دیکستروز ‪ ،٪۵‬یا‬
‫محلول دارو‪ ،‬دارای نصف قوه‪ ،‬همراه با دیکستروز ‪.٪۵‬‬
‫اگر هیچ کدام از محلوالت فوق موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت از محلول‬
‫‪ ٪۰.۴۵‬سودیم کلوراید همراه با ‪ ٪۵‬گلوکوز (دیکستروز) استفاده نمایید‪.‬‬

‫جدول ‪ . ۱.۵‬رژیم ریزومل برای طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید که‬
‫دیهایدریشن داشته باشد‬
‫مقدار‪:‬‬ ‫ریزومل‪:‬‬
‫‪ ۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام وزن بدن‬ ‫هر ‪ ۳۰‬دقیقه بعد برای ‪ ۲‬ساعت‬
‫‪ ۱۰-۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‬ ‫به شکل متناوب همراه با ‪ F75‬الی ‪ ۱۰‬ساعت‬

‫شکل ‪ ۳.۵‬نشاندهندهٔ دستورات تداوي دیهایدریشن در نزد طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید می‬
‫باشد‪ .‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬دارای عالیم دیهایدریشن و بدون شاک باید توسط‬
‫مای عات وریدی ریهایدری ساخته نشوند‪ ،‬زیرا تشخیص دیهایدریشن شدید در نزد اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید مشکل می باشد و اکثرآ در تشخیص آن مغالطه می شود‪ .‬دادن مایعات وریدی‬
‫سبب می شود تا چنین اطفال در معرض خطر هایدریشن بیش از حد قرار گیرند و از اثر عدم کفای ٔه‬
‫قلب بمیرند‪.‬‬

‫‪90‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫باهوش‬ ‫ضیاع وزن از سبب دیهایدریشن را تخمین‬ ‫بیهوش‬

‫نمایید‬

‫ریزومل‬ ‫محلول داخل وریدی‬

‫‪ ۵ ‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام ‪ ۲‬ساعت اول‬ ‫ساعت اول‬ ‫‪۱۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‬ ‫‪‬‬
‫‪ ۱۰ -۵ ‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام برای ‪۱۰‬‬ ‫بعدآ ارزیابی مجدد صورت گیرد‬
‫ساعت بعدی‪ ،‬به شکل متناوب‬ ‫در صورت بهبودی‪:‬‬
‫ساعت دوم‬ ‫‪۱۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‬ ‫‪‬‬
‫همراه با تغذیهٔ ‪F75‬‬
‫اگر باهوش باشد‪ :‬تیوب انفی معدوی را داخل نموده و‬
‫دادن ریزومل را آغاز کنید‬
‫در صورت عدم بهبودی‪:‬‬
‫شاک سپتیک تشخیص گردد‬

‫شکل ‪ .۳.۵‬دستورات تداوي دیهایدریشن در نزد طفل مصاب به سوء تغذی حاد‬

‫نظارت‪:‬‬
‫در نتیج ٔه ریهایدریشن‪ ،‬تنفس و نبض سریع باید بطی شود و طفل شروع به ادرار کند‪.‬‬
‫پیشرفت قناعت بخش ریهایدریشن بعدآ توسط بازگشت اشک‪ ،‬رطوبت دهن‪ ،‬کاهش‬
‫فرو رفتگی چشمان و فانتانیل‪ ،‬بهبود ایالستیکیت جلد و ادرار نمودن آشکار میشود‪.‬‬
‫به هر صورت‪ ،‬بسیاری از اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬تغیرات فوق الذکر‬
‫را حتی در صورت ریهایدریشن کامل نیز از خود تبارز نخواهند داد‪ .‬شکل ‪۴.۵‬‬
‫دستورات نظارت تداوی ریهایدریشن را نشان می دهد‪.‬‬

‫‪91‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزن را هر ‪ ۶۰ -۳۰‬دقیقه بعد‬

‫نظارت کنید*‬

‫وزن گیری‬ ‫وزن ثابت‬ ‫ضیاع وزن‬

‫ریزومل را به ‪ ۵‬ملی‬ ‫ریزومل را به ‪۱۰‬ملی‬

‫بهبودی‬ ‫بهببودی کلینیکی‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬ساعت‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬ساعت‬
‫کلینیکی‬ ‫وجود ندارد‬ ‫افزایش دهید‬ ‫افزایش دهید‬

‫وزن را‬ ‫تمام مایعات‬ ‫ارزیابی دوباره هر ‪۶۰‬‬ ‫ارزیابی دوباره هر ‪۶۰‬‬
‫مورد هدف‬ ‫ریهایدریشن را‬ ‫دقیقه بعد‬ ‫دقیقه بعد جهت وزن‬
‫قرار دهید و‬ ‫متوقف سازید‬ ‫گیری‬
‫‪ F75‬را آغاز‬ ‫‪ F75‬بدهید و‬
‫نمایید‬ ‫ارزیابی دوباره انجام‬
‫دهید‪.‬‬
‫شاک سپتیک را‬
‫تشخیص نمایید‬

‫شکل ‪ ۴.۵‬دستورات نظارت تداوی ریهایدریشن در نزد یک مریض شدیدآ ذوب شده‪.‬‬

‫* مقصد عبارت از بهبودی وضعیت کلینیکی می باشد؛ وزن گیری اعظمی نباید‬
‫بیشتر از ‪ ٪۵‬وزن بدن باشد‪.‬‬

‫پیشرفت ریهایدریشن را هر ‪ ۳۰‬دقیقه بعد‪ ،‬برای ‪ ۲‬ساعت نظارت نمایید‪ ،‬بعدآ‬ ‫‪o‬‬
‫آنرا برای ‪ ۱۰ -۴‬ساعت بعدی‪ ،‬هر یک ساعت بعد نظارت کنید‪.‬‬
‫از عالیم هایدریشن بیش از حد خود را آگاه سازید‪ ،‬که اینها بسیار خطرناک‬ ‫‪o‬‬
‫بوده و میتواند سبب عدم کفایهٔ قلب شود‪.‬‬
‫عالیم خطر فرط هایدریشن و تفریط هایدریشن را نظارت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫وزن گیری‪ :‬نباید سریع و بیش از حد باشد؛ وزن از دست رفته از سبب‬ ‫‪‬‬
‫دیهایدریشن (به شکل وصفی ‪ ٪۵‬از وزن بدن را تشکیل می دهد) باید در‬
‫ظرف ‪ ۱۲‬ساعت مکمل دوباره اعاده شود نه اینکه سریعتر‪.‬‬
‫ازدیاد سرعت تنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ازدیاد سرعت نبض‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪92‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تناوب ادرار‪ :‬آیا بعد از بررسی قبلی ادرار نموده است؟‬ ‫‪‬‬
‫ضخامهٔ کبدی توسط جس نمودن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تناوب مواد غایطه و استفراغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫هرگاه طفل از خود عالیم ذیل فرط هایدریشن را نشان میدهد‪ ،‬دادن مایعات را‬ ‫‪o‬‬
‫فورآ متوقف سازید و طفل را بعد از یک ساعت دوباره ارزیابی نمایید‪:‬‬
‫تعداد رو به افزایش نبض (ازدیاد ‪ ۳۵‬نبض‪/‬دقیقه یا بیشتر از آن)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعداد رو به افزایش تنفس (ازدیاد ‪ ۵‬تنفس‪/‬دقیقه یا بیشتر از آن)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تورم اجفان یا اذیمای رو به افزایش‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫وقایهٔ دیهایدریشن از سبب اسهال آبگین دوامدار در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید باید به همان طریقه صورت بگیرد طوریکه وقایهٔ دیهایدریشن در نزد اطفال‬
‫خو ب تغذی شده صورت میگیرد‪ ،‬اما به عوض او آر اس معیاری باید از ریزومل‬
‫استفاده صورت گیرد‪.‬‬
‫هرگاه طفل تحت تغذی شیر مادر قرار داشته باشد‪ ،‬تغذیه با شیر مادر را ادامه‬ ‫‪o‬‬
‫دهید‪.‬‬
‫تغذیهٔ مجدد را توسط ‪ F75‬آغازگر آغاز نمایید (در ذیل دیده شود)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫جهت معاوضهٔ ضیاع مواد غایطه‪ ،‬در بین تغذیه ها به طفل ریزومل بدهید‪-۵۰ :‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ۱۰۰‬ملی لیتر بعد از هر بار دفع مواد غایطهٔ آبگین‪.‬‬

‫‪ .۳.۵‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی‬

‫جهت تصمیم گیری راجع به پالن تداوی‪ ،‬هر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬تحت‬
‫ارزیابی جامع قرار خواهد گرفت‪ .‬داکتر باید در جریان ارزیابی متوجه عالیم عاجل و‬
‫عالیم دارای اولویت باشد‪ .‬هرگاه الزم باشد‪ ،‬روی اجرای آزمایشات بایومیدیکل نیز تصمیم‬
‫گرفته می شود‪ .‬ارزیابی ابتدایی در کارت اهتمامات ابتدایی درج می گردد (فورم ‪.)۷‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫طفل را جهت موضوعات ذیل معاینه کنید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫هایپوگالیسیمیا‬ ‫‪‬‬

‫‪93‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫عالیم شاک‪ :‬بیحالی یا بیهوشی‪ ،‬نهایات سرد‪ ،‬بطی بودن مملو شدن دوبار ٔه‬ ‫‪‬‬
‫شعریه ها (در بیشتر از ‪ ۳‬ثانیه)‪ ،‬یا نبض ضعیف (حجم کم) و سریع و‬
‫تفریط فشار خون‬
‫عالیم دیهایدریشن‬ ‫‪‬‬
‫خسافت شدید کف دست‬ ‫‪‬‬
‫عالیم چشمی فقدان ویتامین ‪ :A‬خشکی منضم ٔه یا قرنیه‪ ،‬نقاط بایتوت‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫قرحات قرنیه (کیراتومالسیا)‬
‫اطفال مصاب به فقدان ویتامین ‪ A‬احتماآل ترس از روشنی داشته و چشمان‬
‫خویش را میبندند‪ .‬مهم است تا معاینه چشم نزد آنها به احتیاط اجرا شود تا‬
‫از پاره شدگی قرنیه جلوگیری بعمل آید‬
‫عالیم انتان‪ ،‬بشمول انتان گوش و گلو‪ ،‬انتان جلد یا سینه بغل‬ ‫‪‬‬
‫شدت اذیمای دو طرفه‬ ‫‪‬‬
‫تغیرات جلدی در کواشیورکور‪ :‬تفریط یا فرط صباغی شدن‪ ،‬پوستک شدن‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تقرح (به نهایات‪ ،‬ران ها‪ ،‬نواحی تناسلی‪ ،‬مغبنی و عقب گوش ها انتشار‬
‫میابد)‪ ،‬آفات ترشحی (که شباهت به سوختگی شدید دارند)‪ ،‬اغلبآ دارای‬
‫انتان ثانوی (بشمول آفات فنگسی)‬
‫تب‪ :‬درج ٔه حرارت بیشتر یا مساوی به ‪ ۳۶.۵‬سانتی گرید‬ ‫‪‬‬
‫هایپوترمیا‪ :‬درجهٔ حرارت مقعدی کمتر از ‪ ۳۵.۵‬سانتی گرید‬ ‫‪‬‬
‫قرحات جوف فم‬ ‫‪‬‬
‫اخذ غذا و مایعات در این آواخر‬ ‫‪‬‬
‫رژیم غذایی معمول در زمان قبل از مریضی فعلی‬ ‫‪‬‬
‫تغذیه با شیر مادر‬ ‫‪‬‬
‫از دست دادن اشتها‬ ‫‪‬‬
‫مدت زمان و تناوب اسهال و استفراغ‬ ‫‪‬‬
‫نوعیت اسهال (ابگین‪/‬خوندار)‬ ‫‪‬‬
‫وضعیت خانواده‬ ‫‪‬‬
‫سرفهٔ بیش از ‪ ۲‬هفته‬ ‫‪‬‬
‫تماس با فرد مبتال به توبرکلوز‬ ‫‪‬‬
‫تماس اخیر با فرد مبتال به سرخکان‬ ‫‪‬‬

‫‪94‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫انتان مشهود یا مشکوک ایچ آی وی و یا در معرض قرار گرفتن آن‬ ‫‪‬‬

‫اشتهای اطفال که هوشیار هستند (آزمایش همراه با غذای معالجوی آماده‬ ‫‪‬‬
‫شده )‪(RUTF‬؛ به چوکات ‪ ۱.۲‬نگاه کنید)‬

‫معاینات البراتواری‪ :‬اجرای تست تشخیصیهٔ سریع برای مالریا‪ ،‬انتان بولی و شکر‬
‫خون (و ایچ آی وی اگر مناسب باشد) مفید می باشد‪ .‬در جاهای که مراکز صحی‬
‫قادر به انجام معاینات البراتواری باشند و از نظر ارزیابی ضروری پنداشته شوند‪،‬‬
‫آنها می توانند در تشخیص مشکالت خاص پتوفزیولوژیک که وضعیت تغذیوی را‬
‫متأثر میسازد کمک کننده باشند (جدول ‪ .)۲.۵‬جهت راهنمایی یا نظارت تداوی سوء‬
‫تغذی حاد شدید ممکن نیاز به معاینات نباشد و سوء تغذی حاد شدید ممکن تفسیر‬
‫نتایج معاینات را تغیر دهد‪ .‬از همین سبب‪ ،‬معاینات البراتواری ممکن سبب راهنمایی‬
‫غلط کارکنان صحی با تجربه گردد‪ .‬رهنمود مهم تداوی عبارت از ارزیابی دقیق و‬
‫متناوب می باشد‪ .‬آزمایشات که در تشخیص سوء تغذی حاد دارای ارزش کمتر یا‬
‫بدونن ارزش هستند شامل پروتین سیروم (باوجود که نتایج آن در مورد انزار رهنمایی‬
‫کننده می باشد) و الکتروالیت ها (که سبب تداوی نامناسب می شود) می باشند‪.‬‬

‫جدول ‪ .۲.۵‬معاینات البراتوری که باید جهت وضع تشخیص جامع در نزد اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد شدید مدنظر باشند‬
‫نتیجه و اهمیت‬ ‫معاینه (آزمایش)‬
‫غلضت خون کمتر از ‪ ۵۴‬ملی گرام‪/‬دیسی لیتر (‪۳‬ملی‬ ‫شکر خون‬
‫نشاندهنده هایپوگالیسیمیا می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫مول‪/‬لیرت)‬
‫نشاندهنده انتان می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫موجودیت پارازیت مالریا‬ ‫سمیر خون یا آزمایش سریع‬
‫هیموگلوبین کمتر از ‪ ۴۰‬گرام‪/‬لیتر یا حجم حجرات بسته کمتر‬ ‫تشخیصیه مالریا‬
‫نشاندهنده کمخونی بسیار شدید بوده و این آزمایش در‬
‫ٔ‬ ‫از ‪٪۱۲‬‬ ‫هیموگلوبین یا حجم حجرات بسته‬
‫صورت خسافت شدید کف دست توصیه می شود‪.‬‬
‫موجودیت باکتریا در معاینات مایکروسکوپیک (یا‬ ‫نمونهٔ ادرار‬
‫موجودیت بیش از ‪ ۱۰‬لیکوسایت در ساحه) نشاندهند ٔه‬
‫انتان می باشد‪.‬‬
‫موجودیت خون نشاندهند ٔه دیزانتری می باشد‪.‬‬ ‫مواد غایطه‬
‫نشاندهنده انتان می‬
‫ٔ‬ ‫موجودیت کیست ها یا تروفوزویت جاردیا‬
‫باشد‪.‬‬
‫سینه بغل نزد اطفال مصاب به سوء تغذی نسبت به اطفال‬ ‫رادیوگرافی صدر‬
‫خوب تغذی شده سبب مکدریت کمتر ریتان میشود‪.‬‬
‫تراکم خون در اوعیه ها نشاندهند ٔه عدم کفایهٔ قلب می باشد‪.‬‬
‫عظام ممکن عالیم ریکیتس یا کسور اضالع را نشان دهند‪.‬‬

‫این تست در نزد اطفال مصاب به توبرکلوز یا آنهایکه قبآل‬ ‫آزمایش جلدی توبرکلوز‬
‫واکسین بی سی جی را اخذ نموده باشند اکثرآ منفی می باشد‪.‬‬
‫باید همراه با مشوره دهی برای والدین مادر باشد و نتایج آن‬ ‫آزمایش ایچ آی وی‬
‫باید محرم نگهداشته شود‪.‬‬

‫‪95‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تصمیم گیری‪:‬‬
‫پالن تداوی را جهت آغاز تداوی سوء تغذی حاد شدید اختالطی در ‪IPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ SAM‬را مشخص سازید‪ ،‬یا سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی را به ‪OPD-‬‬
‫‪ SAM‬راجع سازید‪.‬‬
‫نشاندهنده پالن تشخیص و تداوی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫جدول ‪۳.۵‬‬

‫جدول ‪ .۳.۵‬پالن تشخیص و تداوی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫تشخیص‬
‫سوء تغذی حاد متوسط‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر‬ ‫سوء تغذی حاد شدید‬
‫اختالطی‬ ‫اختالطی‬
‫‪ MUAC ‬بیشتر یا‬ ‫اذیمای دو طرفهٔ (‪ )+‬یا‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفهٔ درجه‬
‫مساوی به ‪ ۱۱۵‬و کمتر‬ ‫(‪ )++‬بدون ‪ MUAC‬کمتر‬ ‫(‪ ،)+++‬یا‬
‫از ‪ ۱۲۵‬ملی متر‬ ‫از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-score‬‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفه و ‪MUAC‬‬
‫وزن نظر به قد کمتر از ‪،-۳‬‬ ‫کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬
‫یا‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬ ‫‪‬‬ ‫از ‪ ،-۳‬یا‬
‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬ ‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬
‫قد کمتر از ‪-۳‬‬ ‫متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫اشتها‬ ‫‪‬‬ ‫قد کمتر از ‪ -۳‬همراه با‪:‬‬
‫هوشیار‬ ‫‪ ‬عالمهٔ عمومی خطر یا ‪‬‬
‫امراض شدید مترافق‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬اشتهای خراب‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬وزن کمتر از ‪۴‬‬
‫کیلوگرام‬
‫پالن تداوی‬
‫به ‪ OPD-MAM‬راجع‬ ‫به ‪ OPD-SAM‬راجع‬ ‫‪IPD-SAM‬‬ ‫تداوی را در‬
‫سازید‪.‬‬ ‫سازید‪.‬‬ ‫آغاز نمایید‪.‬‬

‫‪96‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۴.۵IPD-SAM‬اهتمامات عمومی واقعه در‬

‫اهتمامات عمومی واقعهٔ سوء تغذی حاد شدید اختالطی شامل ‪ ۱۰‬قدمه در دو مرحله می‬
‫باشد که با ذکر اوقات‪ ،‬در شکل ‪ ۵.۵‬نشان داده شده است [‪ .]۱‬ثبات سازی در ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬و احیای مجدد در ‪ OPD-SAM‬صورت می گیرد (گزینهٔ اول)‪ .‬در واقعات‬
‫استثنایی‪ ،‬احیای مجدد الی شفایابی کامل می تواند در ‪ IPD-SAM‬صورت گیرد (گزینهٔ‬
‫دوره کوتاه مدت بین دو مرحله‪ ،‬طفل را جهت تطابق با تغیرات در رژیم غذایی‬
‫ٔ‬ ‫دوم)‪.‬‬
‫عرض رسیدن به رشد مطلوب آماده خواهد ساخت‪.‬‬

‫شکل ‪ .۵.۵‬چارچوب قدمه های اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال‬
‫[‪]۱‬‬

‫ثبات‬
‫ویژه ‪ IPD-SAM‬یا در بخش‬ ‫ٔ‬ ‫در حقیقت‪ ،‬طفل و مادر یا مواظبت کننده باید در بخش‬
‫نزدیک به واحد مراقبت جدی اطفال بستر می شوند و در آنجا‪ ،‬طفل بطور ‪ ۲۴‬ساعته‬
‫توسط توسط کارکنان مجرب تداوی و نظارت خواهد گردید‪ .‬بخش ‪ IPD-SAM‬دارای‬
‫بسترهای بزرگساالن می باشد تا به طفل و مادر یا مواظبت کننده زمین ٔه استراحت یکجا و‬
‫نگهداری گرم طفل مساعد گردد‪ .‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی از اطفال‬
‫منتن جدا گردیده و در جای گرم (‪ ۳۰ -۲۵‬سانتی گرید) و عاری از هوای خشک جابجا‬
‫می گردند‪.‬‬
‫قبل از آغاز هر نوع پروسیجر‪ ،‬معلوم کنید که آیا طفل قرحات قرنیه دارد که نیاز به توجه‬
‫فوری داشته باشد یا خیر‪:‬‬

‫‪97‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫قطره اتروپین‬
‫ٔ‬ ‫ویتامین ‪ A‬بدهید و در چشم‪ ،‬مرهم کلورامفینیکول یا تتراسکلین و‬ ‫‪o‬‬
‫تطبیق نمایید‪:‬‬

‫بیشتر از یک‬ ‫‪ ۱۲ -۶‬ماه‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬ ‫سن‬

‫سال‬
‫‪ ۲۹-۱۰‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۶‬الی کمتر از‬ ‫‪ ۳‬الی کمتر از ‪۶‬‬ ‫وزن‬
‫‪ ۱۰‬کیلوگرام‬ ‫کیلوگرام‬
‫‪ ۲۰۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪ ۵۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪A‬‬ ‫مقدار ویتامین‬
‫بین المللی‬ ‫بین المللی‬ ‫بین المللی‬
‫چشم را توسط بالشتک چشم که در محلول نمکی مغطوس شده باشد و گاز بنداژ‬ ‫‪o‬‬
‫بپوشانید‪.‬‬

‫هایپوگالیسیمیا (قدم ٔه اول)‬

‫تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید در معرض خطر هایپوگالیسیمیا قرار دارند و‬
‫بعد از پذیرش (بستر) باید فورآ برایشان یک وعده محلول گلوکوز یا سکروز ‪( ٪ ۱۰‬در‬
‫ذیل دیده شود) داده شود‪ .‬تغذیهٔ متناوب هر ‪ ۲‬ساعت بعد مهم می باشد‪.‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫هرگاه به هایپوگالیسیمیا مشکوک باشید و امکان تعین سریع گلوکوز خون‬ ‫‪o‬‬
‫موجود باشد (مثآل‪ ،‬توسط دیکستروزتیکس)‪ ،‬گلوکوز خون را اندازه کنید‬
‫(چوکات ‪.)۵.۷‬‬

‫هرگاه گلوکوز خون کمتر از ‪ ۳‬ملی مول‪/‬لیتر یا کمتر از ‪ ۵۴‬ملی گرام‪/‬دیسی لیتر‬
‫باشد‪ ،‬پس هایپوگالیسیمیا موجود است‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۷.۵‬طرز اندازه نمودن سویهٔ گلوکوز خون‬

‫برای اندازه نمودن سویهٔ گلوکوز خون از نوار کاغذی بنام ‪ ،Dextrostix‬یا‬
‫‪ Glucostix‬استفاده میشود‪ .‬زمانیکه نهایت این کاغذ توسط نمونهء خون مملو گردد‪،‬‬
‫این کاغذ رنگ خود را تغییر داده و سویهء گلوکوز خون را نشان می دهد‪.‬‬
‫تاریخ انقضای محصوالت تست را بررسی کنید‪ ،‬زیرا اگر تاریخ انقضای آن سپری‬
‫شده باشد‪ ،‬نتیجهء تست درست نخواهد بود‪.‬‬
‫بسته ها و محصوالت مختلف تست‪ ،‬هدایات متفاوت را دارا خواهد بود‪.‬‬
‫در مجموع این هدایات قرار ذیل می باشند‪:‬‬
‫‪ ‬کاغذ را با نمونهٔ خون در تماس بیاورید‪.‬‬
‫‪ ‬چند ثانیه انتظار بکشید‪.‬‬
‫‪ ‬خون روی کاغذ را توسط آب جاری بشوئید‬
‫‪ ‬کاغذ تست را با مقیاس (درجه) رنگ که با کاغذ تست ارائه میگردد مقایسه‬
‫کنید‪.‬‬
‫در اکثر حاالت‪ ،‬مقیاس رنگ برای کاغذ تست‪ ،‬سویهء گلوکوز را بطور واضح نشان‬
‫نمی دهد‪ .‬مثالا‪ :‬شاید یک رنگی را نشان دهد که برابر به ‪ 2‬الی ‪ 4‬ملی مول‪ /‬لیتر باشد‪.‬‬
‫اگر اندازه اینطور داده می شود‪ ،‬فرض کنید که سویهء گلوکوز خون طفل عدد پائینتر‬
‫آن است (یعنی در این مثال ‪ 2‬ملی مول‪ /‬لیتر)‪.‬‬

‫اگر امکان تعین سویهٔ گلوکوز خون وجود نداشته باشد‪ ،‬پس چنین پنداشته شود‬ ‫‪o‬‬
‫که طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید هایپوگالیسیمیا دارد و آنرا تداوی کنید‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫‪ ۵۰ o‬ملی لیتر محلول گلوکوز یا سکروز ‪( ٪۱۰‬یک قاشق پر چایخوری‬
‫شکر در‪ ۳‬قاشق غذاخوری آب) را از طریق فمی یا تیوب انفی‪ -‬معدوی‬
‫به شکل سریع به مریض بدهید و به تعقیب آن به طفل به زودترین فرصت‬
‫ممکنه اولین تغذیه بدهید‪.‬‬
‫اگر طفل بی حال‪ ،‬بی هوش یا اختالجی باشد‪ ،‬وی را با تطبیق وریدی گلوکوز‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 5) ٪۱۰‬ملی لیتر‪ /‬کیلوگرام وزن بدن( تداوی کنید و به تعقیب آن ‪ ۵۰‬ملی لیتر‬
‫گلوکوز یا سکروز ‪ ٪۱۰‬از طریق تیوب انفی معدوی جهت وقایه از‬
‫هایپوگالیسیمیا عکس العملی بدهید‪.‬‬

‫‪99‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اگر باز نمودن فوری ورید نا ممکن باشد‪ ،‬در آنصورت گلوکوز یا سکروز‬ ‫‪‬‬
‫‪ ٪۱۰‬را از طریق تیوب انفی معدوی بدهید‪.‬‬
‫اگر گلوکوز موجود نباشد‪ ،‬یک قاشق چایخوری بوره را که توسط یک یا‬ ‫‪‬‬
‫دو قطره آب مرطوب شده باشد از طریق زیر زبان بدهید و این کار را هر‬
‫‪ ۲۰‬دقیقه جهت وقایه از عود هایپوگالیسیمیا تکرار کنید‪.‬‬
‫‪ ‬طفل را بخاطر بلع مقدم نظارت نمایید‪ ،‬زیرا این کار سبب تأخیر در جذب‬
‫میشود‪ .‬هرگاه چنین باشد‪ ،‬دوز دیگر بوره داده شود‪.‬‬
‫اگر بعد از دادن گلوکوز وریدی اختالج ادامه پیدا کرد‪ ،‬دیازیپم را از طریق‬ ‫‪o‬‬
‫مقعد (‪ ۰.۵‬ملی گرام فی کیلو گرام وزن بدن) بدهید‪.‬‬
‫‪ o‬تغذی را با ‪ F75‬هر ‪ ۳۰‬دقیقه برای دو ساعت اول (یک چهارم حصهٔ‬
‫حجم مجموعی توصیه شده تغذی دو ساعته) بدهید‪ ،‬تغذیه ها توسط‬
‫‪ F75‬را هر ‪ ۲‬ساعت بعد برای ‪ ۲۴‬ساعت از طرف روز و شب ادامه‬
‫دهید (به تغذی ٔه مجدد دیده شود)‪.‬‬
‫تغذیه با شیر مادر را اگر مناسب باشد تشویق نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫انتی بیوتیک های وسیع الساحه را آغاز نمایید (به انتان دیده شود)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را گرم نگهدارید‪ :‬سر و بدن طفل را بپوشانید و هر زمانیکه مناسب باشد‬ ‫‪o‬‬
‫از تخنیک کانگرو استفاده صورت گیرد‪ ،‬بجز اینکه طفل تب بلند داشته باشد‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫‪ o‬اگر گلوکوز ابتدایی خون پایین بوده باشد‪ ،‬تعین گلوکوز خون را بعد از ‪ ۳۰‬دقیقه‬
‫تکرار نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬اگر سویهٔ گلوکوز خون به کمتر از ‪ ۳‬ملی مول‪/‬لیتر (کمتر از ‪ ۵۴‬ملی‬
‫گرام‪/‬دیسی لیتر) سقوط میکند‪ ،‬دادن گلوکوز ‪ ٪۱۰‬یا محلول فمی بوره را تکرار‬
‫کنید‪.‬‬
‫‪ o‬اگر درجهٔ حرارت مقعدی کمتر از ‪ ۳۵.۵‬سانتی گرید شود‪ ،‬یا اگر سطح شعوری‬
‫طفل به خرابی می گراید‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬تعیین سویهٔ گلوکوز خون را توسط‬
‫دیکستورزتیکس تکرار و طفل را مطابق آن تداوی نمایید‪.‬‬
‫وقایه‪:‬‬
‫طفل را هر ‪ ۲‬ساعت بعد تغذیه نمایید (به تغذیهٔ مجدد دیده شود) یا‪ ،‬اگر طفل‬ ‫‪o‬‬
‫دیهایدری باشد‪ ،‬وی را اول ریهایدری نمایید‪.‬‬
‫تغذیه را در جریان شب ادامه دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تغذیه با شیر مادر را اگر مناسب باشد تشویق نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫مادر را تشویق نمایید تا مواظب هر نوع خرابی وضعیت طفل باشد‪ ،‬در تغذیهٔ‬ ‫‪o‬‬
‫وی کمک نماید و او را گرم نگهدارد‪.‬‬
‫توسع بطن را بررسی نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪100‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫هایپوترمیا (قدم ٔه ‪)۲‬‬

‫نشاندهنده موجودیت‬
‫ٔ‬ ‫هایپوترمیا در نزد اطفال سوء تغذی بسیار معمول میباشد و اغلبآ‬
‫همزمان هایپوگالیسیمیا یا انتان جدی می باشد‪.‬‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫درجهٔ حرارت را اندازه نمایید (چوکات ‪ :)۱.۴‬هرگاه درجهٔ حرارت ابطی‬ ‫‪o‬‬
‫پایینتر از ‪ ۳۵‬سانتی گرید باشد یا در ترمامیتر نارمل ثبت شده نمیتواند‪ ،‬حدس‬
‫بزنید که هایپوترمیا وجود دارد؛ هرگاه ترمامیتر که درجه های پایین را نشان‬
‫دهد وجود داشته باشد‪ ،‬در آنصورت درج ٔه حرارت مقعدی را جهت تائید‬
‫هایپوترمیا تعیین نمایید (کمتر از ‪ ۳۵.۵‬سانتی گرید)‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫تمام اطفال مصاب به هایپوترمیا را همیشه برای هایپوگالیسیمیا و انتان تداوی‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫دادن انتی بیوتیک را آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را فورآ تغذیه نموده و بعدآ وی را هر ‪ ۲‬ساعت بعد تغذیه کنید‪ ،‬مگر‬ ‫‪o‬‬
‫اینکه طفل انتفاخ بطنی داشته باشد‪.‬‬
‫طفل را دوباره گرم سازید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫از ملبس بودن طفل مطمئن شوید (بخصوص سر طفل)‪ ،‬وی باید توسط‬ ‫‪‬‬
‫کمپل پیچانیده شده باشد و بخاری یا چراغ را در کنار وی قرار دهید‬
‫(طوریکه متوجه طفل نباشد)‪ .‬از بخاری یا چراغ تابان باید به احتیاط کار‬
‫گرفته شود‪ .‬از بوتل آب گرم یا چراغ های تشعشعی استفاده نکنید‪.‬‬
‫‪ ‬طفل کوچک را روی سین ٔه یا بطن برهن ٔه مادر قرار دهید (تخنیک‬
‫کانگرو) (چوکات ‪)۸.۵‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده اجازه دهید که با طفل یکجا بخوابد تا وی را از‬ ‫‪o‬‬
‫طرف شب گرم نگهدارد‪.‬‬
‫طفل را از هوای خشک دور نگهدارید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪101‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۸.۵‬تخنیک جلد به جلد یا روش کانگرو برای اطفال شیرخوار و اطفال کوچک‬

‫طفل شیرخوار یا طفل کوچک را با قرار دادن وی روی سین ٔه‬

‫برهنهٔ مادر گرم نمایید (جلد به جلد) و آنها را با هم بپیچانید‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫‪ o‬درجهٔ حرارت مقعدی طفل را تا زمانی هر ‪ ۲‬ساعت بعد تعیین نمایید که به‬
‫اضافه تر از ‪ ۳۶.۵‬سانتی گرید برسد‪ .‬هرگاه از بخاری استفاده صورت‬
‫میگیرد‪ ،‬درج ٔه حرارت هر ‪ ۳۰‬دقیقه بعد تعین گردد‪.‬‬
‫‪ o‬وقتیکه هایپوترمیا تثبیت گردید‪ ،‬هایپوگالیسیمیا را نیز بررسی کنید‪.‬‬
‫‪ o‬سر طفل را توسط کاله بپوشانید‪ .‬طفل را در تمام اوقات پوشانیده نگهدارید‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫هایپوگالیسیمیا را تداوی کنید (قدمهٔ اول دیده شود)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی با انتی بیوتیک را آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را فورآ تغذیه نمایید و بعدآ وی هر ‪ ۳-۲‬بعد‪ ،‬از طرف روز و شب تغذیه‬ ‫‪o‬‬
‫کنید‪ ،‬بخصوص در جریان ‪ ۲۸ -۲۴‬ساعت اول‪.‬‬
‫طفل را توسط کمپل و کاله بپوشانید‪ .‬طفل کوچک را باالی سینه یا بطن برهنهٔ‬ ‫‪o‬‬
‫مادر قرار دهید (تخنیک کانگرو) (به چوکات ‪ )۸.۵‬ببینید و از هوای خوشک‬
‫دور نگهدارید‪.‬‬
‫طفل را به سردی معروض نسازید (مثآل‪ ،‬بعد از حمام دادن یا در جریان‬ ‫‪o‬‬
‫معاینات طبی)؛ وی را بعد از حمام به دقت خشک نمایید‪ ،‬اگر طفل بسیار‬
‫مریض باشد‪ ،‬از حمام دادن وی خودداری کنید؛ پمپرها‪ ،‬لباس و بستر مرطوب‬
‫را تبدیل کنید تا باشد که طفل و بستر خشک نگهداشته شود‪.‬‬
‫اطاق را گرم نگهدارید‪ .‬درجهٔ حرارت اطاق را از ‪۲۷‬سانتی گرید پایین نگه‬ ‫‪o‬‬
‫نکنید‪.‬‬
‫طفل را در بستر بزرگساالن جابجا سازید تا به مادر یا مواظبت کننده زمینه‬ ‫‪o‬‬
‫مساعد شود که با طفل یکجا بخوابد و وی را از طرف شب گرم نگهدارد‪.‬‬

‫‪102‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫دیهایدریشن (قدم ٔه سوم)‬

‫ارزیابی و تداوی‪:‬‬
‫دیهایدریشن در سوء تغذی حاد شدید مبالغه آمیز تشخیص شده و شدت آن در نزد‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید بیش از حد تخمین میگردد‪ ،‬زیرا تعین دقیق آن‬
‫تنها بر بنیاد عالیم کلینیکی کار دشوار می باشد (چوکات ‪ ۶.۵‬را ببینید)‪ .‬برای‬
‫ارزیابی‪ ،‬تداوی و نظارت دیهایدریشن‪ ،‬به بخش ‪ ۲.۵‬مراجعه نمایید‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫اقدامات جهت وقایهٔ دیهایدریشن که از باعث ادامهٔ اسهال آبگین در نزد اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد شدید ناشی میشود‪ ،‬مشابه به اقدامات وقایهٔ آن در نزد اطفال خوب‬
‫تغذی شده می باشد‪ ،‬با این تفاوت که نزد آنها به عوض او آر اس معیاری‪ ،‬از محلول‬
‫ریزومل استفاده صورت میگیرد (و زینک ضمیموی برایشان داده نمیشود)‪:‬‬
‫بمقدار ‪ ۱۰۰ -۵۰‬ملی لیتر ریزومل در بین وعده های تغذی در مقابل هر‬ ‫‪o‬‬
‫تغوط آبگین جهت معاوض ٔه ضایعات مایعات برایش داده شود‪.‬‬
‫هرگاه طفل تحت تغذی شیر مادر قرار داشته باشد‪ ،‬دادن شیر مادر به دفعات‬ ‫‪o‬‬
‫بیشتر را یقینی سازید‪.‬‬

‫عدم تعادل الکتروالیت ها (قدم ٔه چهارم)‬

‫تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای فقدان الکتروالیت ها‪ ،‬بخصوص فقدان‬
‫پوتاشیم و مگنیزیم می باشند که برای اصالح آن حدود دو هفته زمان نیاز می باشد‪ .‬دادن‬
‫فارموالی شیر معالجوی ‪ F75‬که دارای مقدار کافی پوتاشیم و مگنیزیم می باشد تمام‬
‫نیازمندی ها را تحت پوشش قرار خواهد داد‪ .‬اذیما‪ ،‬قسمآ مربوط به فقدان پوتاشیم و تحبس‬
‫سودیم می باشد و نباید توسط ادویهٔ مدرر تداوی شود‪ .‬حتی با وجودیکه سوی ٔه سودیم پالزما‬
‫ممکن پایین هم باشد الکن سوی ٔه سودیم بدن باال می باشد‪ .‬دادن سودیم زیاد می تواند به‬
‫مرگ طفل منجر شود‪.‬‬

‫انتان (قدم ٔه پنجم)‬

‫در سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬عالیم معمول انتان باکتریایی‪ ،‬مانند‪ :‬تب‪ ،‬اکثرآ غایب می باشد‪،‬‬
‫در حالیکه موجودیت انتانات متعدد معمول می باشد‪ .‬از همینرو‪ ،‬چنین پنداشته شود که تمام‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید هنگام رسیدن به شفاخانه‪ ،‬دارای انتان می باشند و‬
‫تداوی آنها باید فورآ توسط انتی بیوتیک صورت گیرد‪ .‬هایپوگالیسیمیا و هایپوترمیا از‬
‫عالیم معمول انتان شدید می باشند‪.‬‬

‫‪103‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی‪:‬‬
‫انتی بیوتیک وسیع الساحه بدهید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫اگر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی باشد‪ ،‬برایش انتی‬ ‫‪‬‬
‫بیوتیک وسیع الساحهٔ روتین بدهید (جدول ‪:)۴.۵‬‬
‫اموکسی سلین ‪۴۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق دهن‪ ،‬دو مرته در روز‪ ،‬برای‬
‫‪ ۵‬روز‪ ،‬یا در صورت عدم موجودیت آن‪،‬‬
‫کوتری مکسازول (ترایمیتوپریم ‪۴‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام ‪ +‬سلفامیتوکسازول‬
‫‪۲۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام) از طریق دهن‪ ،‬دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‪.‬‬

‫جدول ‪ .۴.۵‬مقادیر انتی بیوتیک های وسیع الساحه برای تداوی سوء تغذی حاد شدید‬
‫غیر اختالطی‬

‫مقدار به اساس وزن بدن‬

‫‪15–< 20‬‬ ‫<–‪10‬‬ ‫‪6–< 10‬‬ ‫‪3–< 6‬‬ ‫ادویه* و مقدار آن‬
‫‪kg‬‬ ‫‪15 kg‬‬ ‫‪kg‬‬ ‫‪kg‬‬
‫اموکسی سلین ‪۴۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‪ ،‬از طریق‬
‫دهن‪ ،‬دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪11/2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تابلیت ‪ ۲۵۰‬ملی گرامه‬
‫‪-‬‬ ‫‪10 ml‬‬ ‫‪7.5 ml‬‬ ‫‪2.5 ml‬‬ ‫شربت ‪۲۵۰‬ملی گرام در ‪ ۵‬ملی لیتر‬
‫کوتری مکسازول (ترایمیتوپریم ‪۴‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام ‪ +‬سلفامیتوکسازول ‪۲۰‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام) از طریق دهن‪ ،‬دو مرتبه در‬
‫روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‬
‫تابلیت بزرگساالن (ترایمیتوپریم ‪۸۰‬ملی‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1/2‬‬ ‫‪1/4‬‬
‫گرام‪+‬سلفامیتوکسازول ‪۴۰۰‬ملی گرام)‬
‫تابلیت اطفال (ترایمیتوپریم ‪۲۰‬ملی‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫گرام‪+‬سلفامیتوکسازول ‪۱۰۰‬ملی گرام)‬
‫شربت (ترایمیتوپریم ‪۴۰‬ملی‬
‫‪8.5 ml‬‬ ‫‪6 ml‬‬ ‫‪3.5 ml‬‬ ‫‪2 ml‬‬
‫گرام‪+‬سلفامیتوکسازول ‪۲۰۰‬ملی گرام)‬
‫* از اموکسی سلین یا کوتری مکسازول استفاده نمایید‪.‬‬

‫اگر طفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی باشد (هایپوگالیسیمیا‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫هایپوترمیا‪ ،‬بیحالی یا سایر مشکالت طبی)‪ ،‬انتی بیوتیک های زرقی را‬
‫بطور روتین بدهید (جدول ‪:)۵.۵‬‬
‫امپسلین ‪۵۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی یا وریدی‪ ،‬چهار مرتبه در روز‬
‫(هر ‪ ۶‬ساعت بعد) برای ‪ ۲‬روز‪ ،‬به تعقیب آن اموکسی سلین ‪۴۰‬ملی‬

‫‪104‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫گرام‪/‬کیلوگرام وزن بدن از طریق دهن‪ ،‬دو مرتبه در روز (هر ‪ ۱۲‬ساعت بعد)‪،‬‬
‫برای ‪ ۵‬روز و جنتامایسین ‪ ۷.۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی یا وریدی‪،‬‬
‫یک مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۷‬روز‪.‬‬
‫اگر طفل ادرار نداشته باشد‪ ،‬جنتامایسین ممکن در بدن تراکم کند و سبب کری‬
‫شود‪ .‬دوز دوم آن را تا زمانیکه طفل ادرار نکند ندهید‪.‬‬
‫جدول ‪ .۵.۵‬مقادیر انتی بیوتیک های وسیع الساحه برای تداوی سوء تغذی حاد شدید‬
‫اختالطی‬
‫مقدار به اساس وزن بدن‬
‫ادویه و مقدار آن*‬
‫‪15–< 20 kg‬‬ ‫‪10–< 15 kg‬‬ ‫‪6–< 10 kg‬‬ ‫‪3–< 6 kg‬‬
‫امپسلین ‪۵۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‬
‫از طریق عضلی یا وریدی‪ ،‬چهار‬
‫مرتبه در روز‪ ،‬در روز اول و‬
‫دوم‬
‫ویال ‪۵۰۰‬ملی گرامه که با‬
‫‪ ۲.۱‬ملی لیتر آب مقطر‬
‫‪5 ml‬‬ ‫‪3 ml‬‬ ‫‪2 ml‬‬ ‫‪1 ml‬‬ ‫ترکیب می شود تا ‪۵۰۰‬ملی‬
‫گرام‪ ۲.۵/‬ملی لیتر بدست‬
‫آید‪.‬‬
‫اموکسی سلین ‪۴۰‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪ ،‬از طریق دهن‪،‬‬
‫دو مرتبه در رو‪ ،‬در روزهای ‪-۲‬‬
‫‪ ۵( ۷‬روز)‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪11/2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تابلیت ‪۲۵۰‬ملی گرامه‬
‫شربت (حاوی ‪۲۵۰‬ملی‬
‫‪-‬‬ ‫‪10 ml‬‬ ‫‪7.5 ml‬‬ ‫‪2.5 ml‬‬ ‫گرام‪۵/‬ملی لیتر)‬
‫جنتامایسین ‪۷.۵‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی‬
‫یا وریدی‪ ،‬یک مرتبه در روز‪،‬‬
‫در روزهای ‪۷-۱‬‬
‫ویال که حاوی ‪۲۰‬ملی گرام‬
‫_‬ ‫‪7.5–10.5 ml‬‬ ‫‪4.5–6.75 ml‬‬ ‫‪2.25–3.75 ml‬‬ ‫باشد (‪۲‬ملی لیتره‪۱۰ ،‬ملی‬
‫گرام‪/‬ملی لیتر)‪ ،‬رقیق‬
‫ناشده‪.‬‬
‫ویال که حاوی ‪ ۸۰‬ملی‬
‫گرام باشد (‪۲‬ملی لیتره‪،‬‬
‫_‬ ‫‪7.5–10.5 ml‬‬ ‫‪4.5–6.75 ml‬‬ ‫‪2.25–3.75 ml‬‬ ‫‪۴۰‬ملی گرام‪/‬ملی لیتر)‪،‬‬
‫رقیق ناشده‪ .‬ترکیب شده با‬
‫‪۶‬ملی لیتر آب مقطر‪.‬‬
‫ویال که حاوی ‪ ۸۰‬ملی‬
‫‪2.8–3.5 ml‬‬ ‫‪1.9–2.6 ml‬‬ ‫‪1.1–1.7 ml‬‬ ‫‪0.5–0.9 ml‬‬
‫گرام باشد (‪۲‬ملی لیتره‪،‬‬

‫‪105‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪۴۰‬ملی گرام‪/‬ملی لیتر)‪،‬‬

‫رقیق ناشده‪.‬‬
‫* مقدار دقیق را به اساس وزن بدن محاسبه کنید‪ ،‬از مقدارهای فوق الذکر صرف زمانی استفاده نمایید که محاسبهٔ‬
‫آن به اساس وزن نا ممکن باشد؛ هر سه مستحضر را میتوان تجویز نمود‪.‬‬

‫هرگاه طفل بعد از ‪ ۴۸‬ساعت بهبودی کسب نمیکند یا اینکه وضعیت وی‬ ‫‪‬‬
‫بعد از ‪ ۲۴‬ساعت خرابتر می شود‪ ،‬یا شاک سپتیک یا مننجیت داشته باشد‪،‬‬
‫از انتی بیوتیک خط دوم به منظور مورد هدف قرار دادن اسباب احتمالی‬
‫ذیل استفاده نمایید‪:‬‬
‫برای سینه بغل شدید یا سپسس‪ ،‬سفتریاکسون به مقدار ‪۸۰‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪ ،‬از طریق وریدی‪ ،‬روز یک مرتبه‪ ،‬یا به دو دوز منقسم در‬
‫روز بدهید‪ .‬زمانیکه احتمال قوی انتان ستافیلوکوک موجود باشد‪ ،‬در‬
‫آنصورت فلوکلوگسالین را به مقدار ‪۵۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‪ ،‬هر ‪ ۶‬ساعت‬
‫بعد از طریق وریدی همراه با جنتامایسین وریدی‪ ،‬به مقدار ‪ ۷.۵‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪ ،‬روز یک مرتبه بدهید‪ .‬در صورتیکه مقاومت وسیع در‬
‫برابر بیتالکتماز در قسمت انتانات کسبی جامعه وجود داشته باشد‪ ،‬یا فکر‬
‫شود که انتان ممکن از شفاخانه کسب شده باشد (خطر حفظ الصحهٔ نادرست‬
‫دستان)‪ ،‬از سفتریاکسون همراه با سپروفلوکساسین فمی یا امیکاسین وریدی‬
‫استفاده شود‪.‬‬
‫استفادهٔ ناسنجیده از سفالوسپورین ها یا سایر انتی بیوتیک های خط دوم‬
‫و سوم‪ ،‬احتماآل مشکالت جدی مقاومت ضد مکروبی را در بخش ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬بیشتر میسازد‪ ،‬بخصوص اگر با کنترول نا مناسب انتان همراه‬
‫باشد‪.‬‬
‫اگر حالت کلینیکی طفل بعد از ‪ ۵‬روز با تداوی انتی بیوتیک ها بهبود کسب‬ ‫‪‬‬
‫نمیکند‪ ،‬طفل را برای انتان و مایکروب های قویآ مقاوم دوباره ارزیابی و‬
‫اقدامات الزم را اتخاذ نمایید‪.‬‬
‫اگر با گذشت ‪ ۵‬روز‪ ،‬بهبودی قسمی موجود باشد‪ ،‬دورهٔ مکمل ‪ ۱۰‬روزهٔ‬ ‫‪‬‬
‫تداوی با انتی بیوتیک را تکمیل نمایید‪.‬‬

‫اگر طفل ‪ ۶‬ماهه یا بزرگتر باشد و در برابر سرخکان واکسین نشده باشد‪ ،‬یا‬ ‫‪o‬‬
‫آنرا ‪ ۶‬ماه قبل اخذ نموده باشد‪ ،‬برایش واکسین سرخکان تطبیق نمایید؛ اگر‬
‫طفل در شاک باشد‪ ،‬تطبیق واکسین را به تعویق باندازید‪.‬‬
‫ادوی ٔه فمی ضد کرم را بعد از یک هفته به منظور تداوی کرم های احتمالی‬ ‫‪o‬‬
‫بدهید (جدول ‪:)۶.۵‬‬

‫‪106‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫برای اطفال ‪ ۲‬ساله یا بزرگتر‪ ،‬میبندازول ‪ ۱۰۰‬ملی گرامه‪ ،‬دو مرتبه در روز‪،‬‬
‫برای ‪ ۳‬روز‪ ،‬یا‬
‫البندازول ‪ ۲۰۰‬ملی گرامه‪ ،‬به دوز واحد‪ ،‬برای اطفال ‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه و ‪۴۰۰‬‬
‫ملی گرامه‪ ،‬برای اطفال دو ساله یا بزرگتر‪ ،‬یا‬
‫پایرانتیل پاموات‪ ،‬به دوز واحد‪۱۰ ،‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام برای اطفال یک ساله یا‬
‫بزرگتر از آن‪.‬‬
‫کننده حیات باشد‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫اگر شواهد ابتالی شدید به کرم ها وجود داشته باشد که تهدید‬
‫تداوی آنرا فورآ انجام دهید (بدون تأخیر)‪.‬‬
‫اطفال کمتر از سن ‪ ۱۲‬ماه هیچگاه برای کرم های احتمالی تحت تداوی قرار‬
‫نمی گیرند‪ ،‬اما در صورت که موجودیت کرم ها در نزد شان تائید شده باشد باید‬
‫آنها نیز تداوی گردند‪.‬‬
‫جدول ‪ .۶.۵‬مقدار روتین ادوی ٔه ضد کرم بعد از یک هفته از آغاز تداوی در ‪IPD-‬‬
‫‪SAM‬‬
‫تجویز‬ ‫مقدار‬ ‫سن‬ ‫ادویه*‬
‫دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪۳‬‬
‫‪ ۱۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬ ‫میبندازول‬
‫روز‬
‫‪ ۲۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۳ -۱۲‬ماهه‬
‫البندازول‬
‫به دوز واحد‬ ‫‪ ۴۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۴‬ماهه یا بزرگتر‬
‫پایرانتیل‬
‫‪ ۱۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۱۲‬ماهه یا بزرگتر‬
‫پاموات‬
‫*تنها از یک ادوی ٔه ضد کرم استفاده نمایید‪.‬‬

‫اگر مناسب باشد‪ ،‬سایر انتانات مترافق را تداوی نمایید (ضمیم ٔه ‪:)۳‬‬ ‫‪o‬‬
‫در صورت مننجیت مشکوک‪ ،‬اگر امکانات موجود باشد‪ ،‬جهت تائید‬ ‫‪‬‬
‫تشخیص‪ ،‬بذل قطنی را اجراء نموده و تداوی با رژیم انتی بیوتیک را انجام‬
‫دهید‪.‬‬
‫اگر سایر انتانات وصفی (مثآل‪ ،‬سینه بغل‪ ،‬دیزانتری‪ ،‬انتانات جلدی یا انساج‬ ‫‪‬‬
‫رخوه) مشخص گردید‪ ،‬انتی بیوتیک مناسب بدهید‪.‬‬
‫اگر فلم خون طفل برای پرازیت مالریا مثبت باشد یا آزمایش سریع‬ ‫‪‬‬
‫تشخیصیهٔ مالریا مثبت باشد‪ ،‬ادویهٔ ضد مالریا بدهید‪.‬‬
‫اگر توبرکلوز تشخیص گردید یا احتمال قوی موجودیت آن وجود داشته‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪ ،‬تداوی آنرا انجام دهید‪.‬‬

‫‪107‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در صورت مشکوک بودن به انتان ایچ آی وي‪،‬آزمایش آنرا انجام دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تداوی وقایوی فوری را در برابر سینه بغل ناشی از پنوموسیستیس و سایر‬
‫انتانات توسط کوتری مکسازول انجام دهید و تداوی مادام العمری را با‬
‫ادویهٔ ضد ریترو ویروسی به زودترین فرصت ممکنه‪ ،‬بعد از ثبات‬
‫اختالطات میتابولیک و سپسس‪ ،‬یعنی بعد از برگشت اشتها و رشف شدن‬
‫اذیمای شدید آغاز نمایید‪.‬‬
‫تب بلند (بیشتر یا مساوی به ‪ ۳۹.۵‬سانتی گرید) یا تب مداوم را تداوی کنید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫بدن طفل را با آب شیرگرم تربند نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از پاراستامول تنها زمانی استفاده نمایید که تب سبب زجرت طفل شود و‬ ‫‪‬‬
‫در این مورد از احتیاط تام کار بگیرید‪ ،‬زیرا پاراستامول می تواند به‬
‫مقادیر نارمل نیز باالی کبد تاثیرات سوء داشته باشد (جدول ‪.)۷.۵‬‬
‫شربت پاراستامول ‪۱۲۰‬ملی گرام‪ ۵/‬ملی لیتر هر ‪ ۶‬ساعت بعد (‪ ۲۵۰‬ملی‬
‫گرام تابلیت می تواند جاگزین ‪ ۱۰‬ملی لیتر شربت گردد)‬
‫اگر طفل در برابر پاراستامول جواب نمیدهد‪ ،‬دوز آنرا تکرار نکنید‪.‬‬
‫پاراستامول ادویهٔ روتین نیست!‬

‫جدول ‪ .۷.۵‬مقدار پاراستامول به اساس وزن بدن برای اطفال که تب بلند و زجرت‬
‫دارند‬
‫مقدار به اساس وزن بدن‬
‫‪15–< 20‬‬ ‫‪12– < 15‬‬ ‫‪10–< 12‬‬ ‫‪6–< 10‬‬ ‫ادویه و مقدار آن‬
‫‪3–< 6 kg‬‬
‫‪kg‬‬ ‫‪kg‬‬ ‫‪kg‬‬ ‫‪kg‬‬
‫پاراستامول ‪۱۵ -۱۰‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام تا چهار‬
‫مرتبه در روز‬
‫شربت (حاوی ‪۱۲۰‬ملی‬
‫‪10 ml‬‬ ‫‪7.5 ml‬‬ ‫‪5 ml‬‬ ‫‪2.5 ml‬‬ ‫‪2 ml‬‬
‫گرام‪ ۵/‬ملی لیتر)‬
‫‪1‬‬ ‫¾‬ ‫½‬ ‫¼‬ ‫¼‬ ‫تابلیت ‪۲۵۰‬ملی گرامه‬

‫نظارت‪:‬‬
‫اگر طفل با گذشت ‪ ۷‬روز تداوی با انتی بیوتیک هنوز هم بی اشتها باشد‪ ،‬کورس‬ ‫‪o‬‬
‫مکمل تداوی ‪ ۱۰‬روزه با انتی بیوتیک را ادامه دهید؛ اگر بی اشتهای دوام پیدا‬
‫می کند‪ ،‬طفل را دوباره بطور مکمل ارزیابی نمایید‪.‬‬

‫‪108‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فقدان مایکرونیوترینت ها (قدم ٔه ششم)‬

‫تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای فقدان ویتامین ها و منرال ها می باشند‪.‬‬
‫ملتی ویتامین‪ ،‬بشمول ویتامین ‪ A‬و فولیک اسید‪ ،‬زینک و مس در ‪ F100 ،F75‬و غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬وجود دارد‪ ،‬البته در صورتیکه از پاکت های تجارتی آن‬
‫استفاده صورت گیرد‪ .‬نیاز جدی برای دوزهای بیشتر آن نمیباشد‪.‬‬

‫ویتامین ‪A‬‬
‫اگر طفل عالیم چشمی یا تاریخچهٔ سرخکان نداشته باشد‪ ،‬به وی ویتامین ‪A‬‬ ‫‪o‬‬
‫ندهید‪ ،‬زیرا مقدار موجود آن در غذاهای معالجوی کافی می باشد‪.‬‬
‫اگر طفل کدام عالم ٔه فقدان ویتامین ‪ A‬داشته باشد‪ ،‬مثآل‪ :‬قرح ٔه قرنیه یا سپری‬ ‫‪o‬‬
‫نمودن هجم ٔه سرخکان در این آواخر (در جریان ‪ ۳‬ماه گذشته)‪ ،‬برایش در روز‬
‫اول ویتامین ‪ A‬بدهید و آنرا در روزهای ‪ ۲‬و ‪ ۱۴‬تکرار نمایید‪:‬‬

‫باالتر از یک‬ ‫‪ ۱۲ -۶‬ماه‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬ ‫سن‬

‫سال‬
‫‪10−29 kg‬‬ ‫‪6−< 10 kg‬‬ ‫‪3−< 6 kg‬‬ ‫وزن‬

‫‪ ۲۰۰۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪ ۵۰۰۰۰‬واحد‬ ‫‪A‬‬ ‫مقدار ویتامین‬

‫بین المللی‬ ‫بین المللی‬ ‫بین المللی‬

‫فولیک اسید‬
‫فولیک اسید ضمیموی را به مقدار ‪ ۵‬ملی گرام در روز اول بدهید و بعدآ به‬ ‫‪o‬‬
‫مقدار یک ملی گرام در هر روز رژیم ‪ F75‬یا ‪.F100‬‬

‫آهن‬
‫با وجودیکه موجودیت کمخونی خفیف در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‬ ‫‪o‬‬
‫شدید معمول می باشد‪ ،‬در جریان مرحلهٔ ثبات به طفل آهن ندهید‪ ،‬اما انتظار‬
‫بکشید تا اشتها خوب شود و طفل به وزن گرفتن آغاز نماید‪ ،‬زیرا آهن میتواند‬
‫انتانات را وخیمتر سازد‪.‬‬

‫‪109‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذی ٔه محتاطانه (قدم ٔه هفتم)‬

‫در هنگام بستر شدن در شفاخانه‪ ،‬تقریبآ تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای‬
‫انتانات‪ ،‬اختالل وظایف کبدی و معایی و مشکالت مربوط به عدم تعادل الکتروالیت ها‬
‫می باشند‪ .‬کمبود پوتاشیم که در نزد تمام اطفال سوء تغذی موجود می باشد‪ ،‬وظایف قلبی‬
‫و تخلی ٔه معده را به شکل نا هنجار متأثر میسازد‪ .‬مگنیزیم برای ورود پوتاشیم به حجرات‬
‫و باقی ماندن در آنجا ضروری می باشد‪ .‬به دلیل این مشکالت‪ ،‬اطفال مبتال به ‪SAM‬‬
‫نمیتوانند مقادیر معمول پروتین‪ ،‬چربی و سودیم را تحمل کنند‪ .‬بنابراین مهم است که بعد‬
‫از مرحلهٔ ثبات جهت رسیدن به رشد نارمل‪ ،‬تغذیهٔ این اطفال به شکل تدریجی با رژیم‬
‫غذایی که دارای انرژی و پروتین بلند باشد عوض گردد‪.‬‬
‫تغذیه باید با احتیاط شروع شود‪ ،‬البته به دفعات مکرر و مقادیر کمتر‪ .‬اگر تغذیه خیلی‬
‫زود شروع می شود‪ ،‬یا اگر غذاهای حاوی پروتین یا سودیم زیاد باشد‪ ،‬سیستم های طفل‬
‫ممکن است اضافه بار شوند‪ ،‬وی ممکن بمیرد‪ .‬برای جلوگیری از مرگ‪ ،‬تغذیه باید در‬
‫اسرع وقت با فارموالی ‪« F75‬آغازگر» شروع شود‪ ،‬تا اینکه طفل ثابت گردد و اشتها‬
‫را دوباره به دست آورد‪.‬‬

‫‪ F75‬یک فارموالی «آغازگر» است که دارای غلظت پایین‪ ،‬لکتوز و پروتین می باشد‬
‫که در ‪۱۰۰‬ملی لیتر ‪۷۵‬کیلوکالوری و ‪ ۰.۹‬گرام پروتین دارد‪.‬‬
‫‪ F75‬تجارتی ممکن در بازار موجود باشد و نسبت به ‪ F75‬که در داخل تهیه میشود‪،‬‬
‫غلظت پایین داشته‪ ،‬زیرا در آن به عوض بوره از مالتودیکسترین استفاده میشود‪ .‬جایی‬
‫که ‪ F75‬تجارتی در دسترس نیست‪ F75 ،‬را می توان به آسانی از مواد اولیه با شیر‬
‫خشک‪ ،‬شکر‪ ،‬آرد غله جات‪ ،‬روغن‪ ،‬ترکیبات معدنی و یتامین ها تهیه کرد (ضمیم ٔه‬
‫‪. )۳‬چوکات ‪ ۹.۵‬تغذیهٔ زمان ثبات را خالصه می نماید‪ 5.9 .‬تغذیه را در طول تثبیت‬
‫خالصه می کند‪.‬‬

‫چوکات ‪ .۹.۵‬تغذی ٔه محتاطان ٔه اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در جریان مرحل ٔه ثبات در ‪IPD-SAM‬‬

‫ویژگی اساسی تغذیهٔ مجدد‪:‬‬
‫‪ ۱۰۰ ‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز فارموالی ‪ F75‬با غلظت‪ ،‬لکتوز و سودیم پایین و حدود‬
‫‪ ۱‬گرام پروتین‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪.‬‬
‫‪ ‬در واقعات سوء تغذی حاد‪ ،‬تغذیه های کوچک مکرر هر ‪ ۳ -۲‬ساعت بعد توسط ‪۱۳۰‬ملی‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬در واقعات اذیمای شدید ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬یا در‬
‫صورتیکه تغذیهٔ فمی مختل شده باشد‪ ،‬تغذیه ها باید از طریق تیوب انفی معدوی صورت‬
‫گیرد (از مستحضرات زرقی باید هیچگاه استفاده نشود)‪.‬‬

‫‪110‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اگر طفل تحت تغذی شیر مادر باشد‪ ،‬از تغذی با شیر مادر حمایت و به آن ادامه داده‬ ‫‪‬‬
‫میشود‪ ،‬اما مقدار مکمل ‪ F75‬تجویز شده باید روزانه اخذ گردد‪:‬‬

‫مقدار‪/‬کیلوگرام‪/‬تغذیه‬ ‫مقدار‪/‬کیلوگرام‪/‬تغذیه‬ ‫دفعات‬ ‫روزها‬

‫‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۱۱‬ملی لیتر‬ ‫هر ‪ ۲‬ساعت بعد‬ ‫‪۲ -۱‬‬
‫‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۱۶‬ملی لیتر‬ ‫هر ‪ ۳‬ساعت بعد‬ ‫‪۵ -۳‬‬
‫‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۲۲‬ملی لیتر‬ ‫هر ‪ ۴‬ساعت بعد‬ ‫‪ ۶‬و بعد از آن‬

‫فارموالی ‪ F75‬و تقسیم اوقات تغذیه چنین طرح ریزی شده تا به اهداف متذکره دست یابیم و‬
‫جدول های منظم در این رابطه وجود دارد (ملحق یا ‪ .)۷ appendix‬فارموالهای مبتنی بر‬
‫شیر‪ ،‬مانند‪ F75 :‬آغازگر ‪ F75‬برای اکثر اطفال رضایت بخش هستند (ضمیم ٔه ‪. )۳‬از آنجایی‬
‫که ‪ F75‬مبتنی بر غله جات‪ ،‬بخشی از شکر را با آرد غله جات جایگزین می کند‪ ،‬غلظت پایین‬
‫آن ممکن است برای اطفال مبتال به اسهال مداوم مفید باشد‪.‬‬

‫تقریبآ تمام اطفال مبتال به سوء تغذی حاد شدید وقتی اولین بار در شفاخانه بستری می‬
‫شوند‪ ،‬اشتهای کمتری دارند‪ .‬جهت تشویق اطفال برای تکمیل هر خوراک‪ ،‬نیاز به داشتن‬
‫صبر و حوصله می باشد‪ .‬اطفال که اشتهای خوب دارند و از لحاظ کلینیکی خوب هستند‬
‫ممکن است اشتهای شان تست شود‪ ،‬در صورت که آزمون اشتها را موفقانه سپری کنند‬
‫میتوانند از ابتدا با غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تغذیه گردند (به چوکات ‪۱.۲‬‬
‫نگاه کنید)‪.‬‬

‫شروع مجدد تغذیه‪:‬‬

‫تغذیه اطفال ‪ ۶‬الی ‪ ۵۹‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی و دارای اشتهای‬
‫خراب باید در مرحلهٔ ابتدایی به شکل تدریجی صورت گیرد‪:‬‬
‫‪ o‬رژیم ‪ F75‬را به مقدار ‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام در روز‪ ،‬که ‪ ۱۰۰‬کیلو‬
‫کالوری‪/‬کیلوگرام انرژی را فراهم میسازد‪ ،‬در مرحل ٔه ابتدایی ثبات بدهید‪.‬‬
‫‪ F75 o‬را به دفعات بیشتر (هر ‪ ۳ -۲‬ساعت بعد‪ ،‬از طرف روز و شب‪۸ -۲ ،‬‬
‫خوراک در ‪ ۲۴‬ساعت) و به مقادیر کم بدهید تا از اضافه بار شدن امعاء‪ ،‬کبد و‬
‫کلیه جلوگیری بعمل آید‪.‬‬
‫‪ o‬تغذیهٔ دوامدار با شیر مادر را یقینی سازید و از آن پشتیبانی نمایید و از برقراری‬
‫دوباره تغذیه با شیر مادر حمایت کنید‪.‬‬
‫ٔ‬
‫‪ o‬در اثنای پذیرش (بستر نمودن) و در طول مرحل ٔه ابتدایی تداوی‪ ،‬برای تعین مقدار‬
‫رژیم ‪ F75‬از وزن بدن استفاده نمایید (یا در صورت موجودیت دیهایدریشن‪ ،‬از‬
‫وزن بدن بعد از ریهایدریشن استفاده کنید)‪.‬‬

‫‪111‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫طفل را توسط پیاله تغذیه نمایید (شکل ‪.)۶.۵‬‬ ‫‪o‬‬

‫جهت تغذیهٔ اطفال بسیار ضعیف از قاشق‪ ،‬قطره چکان یا سرنج استفاده کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫از شیرچوشک هیچگاه استفاده نکنید‪ ،‬حتی برای اطفال شیرخوار بسیار کوچک‪،‬‬
‫زیرا آن منبع مهمی از انتان می باشد‪.‬‬
‫اطفال که عالقه به خوردن ندارند‪ ،‬آنها را تنها توسط تیوب انفی معدوی تغذیه نمایید‬ ‫‪o‬‬
‫(تغذیه با تیوب انفی معدوی را در ذیل نگاه کنید)‪.‬‬
‫از مایعات وریدی استفاده نکنید‪ ،‬مگر اینکه استطباب داشته باشد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اگر استفراغ اتفاق می افتد‪ ،‬هر دو مقدار داده شده در هر خوراک و فاصله بین‬ ‫‪o‬‬
‫وعده های تغذی را کاهش دهید‪.‬‬
‫اندازه ‪۱۳۰‬میلی لیتر‪/‬کیلوگرم در روز حفظ نمایید‪ ،‬اما دفعات‬‫ٔ‬ ‫مقدار ‪ F75‬را به‬ ‫‪o‬‬
‫تغذیه را به تدریج کاهش دهید و مقدار هر خوراک را تا زمانی افزایش دهید که‬
‫طفل هر ‪ ۴‬ساعت بعد تغذیه شود (‪ ۶‬خوراک در ‪ ۲۴‬ساعت)‪.‬‬
‫شیر معالجوی باقیمانده را که طفل آنرا نخورده هدر سازید؛ از آن هرگز برای‬ ‫‪o‬‬
‫تغذی ٔه بعدی یا تغذیه های مابعد مجددآ استفاده نکنید‪.‬‬
‫به طفل حداقل ‪ ۸۰‬کیلو کالوری‪/‬کیلوگرام در روز بدهید‪ ،‬اما هرگز بیش از ‪۱۰۰‬‬ ‫‪o‬‬
‫کیلو کالوری‪/‬کیلوگرام در روز ندهید‪.‬‬
‫‪ ‬اگر طفل کمتر از ‪ ۸۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام در روز اخذ می نماید‪ ،‬انساج بدن‬
‫وی به تخریب ادامه داده و وضعیت طفل خرابتر میشود‪ .‬اگر به طفل بیش از‬
‫‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام در روز داده شود‪ ،‬ممکن عدم تعادل جدی‬
‫میتابولیکی به میان آید‪.‬‬
‫‪ ‬در آب و هوای بسیار گرم‪ ،‬مادر را تشویق کنید که دفعات تغذیه با شیر مادر‬
‫را افزایش دهد‪.‬‬
‫‪ ‬به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید تا در کنار طفل غذا نخورد؛ شریک‬
‫ساختن غذای مواظبت کننده با طفل میتواند برای طفل در مرحلهٔ ابتدایی ثبات‬
‫بسیار خطرناک ثابت شود‪.‬‬

‫‪112‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شکل ‪ .۶.۵‬تغذی ٔه طفل همراه با پیاله‬

‫ملحق یا ‪ ۷ appendix‬دارای جداول راهنما جهت تغذی ٔه معالجوی همراه با ‪F75‬‬

‫می باشد‪ ،‬البته بشمول مقدار مورد ضرورت در هر وعدهٔ تغذی و برای تقسیم اوقات‬
‫های مختلف تغذیوی به اساس وزن بدن تا طفل بتواند به مقدار تقریبی ‪ ۱۳۰‬ملی‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام در روز (که ‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام را در روز تأمین کند) اخذ‬
‫نشاندهنده مقدار ‪ F75‬می باشد که در سوء تغذی حاد و اذیمای‬
‫ٔ‬ ‫نماید‪ .‬جدول اول ‪F75‬‬
‫نشاندهنده‬
‫ٔ‬ ‫خفیف و متوسط (‪ )++ ،+‬مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬جدول دوم ‪F75‬‬
‫مقدار ‪ F75‬میباشد که در اذیمای شدید (‪ )+++‬مورد استفاده قرار میگیرد و در مورد‬
‫آن فکتور اصالحی برای وزن ازدیاد یافتهٔ بدن از سبب اذیما قابل تطبیق می باشد‪.‬‬

‫تقسیم اوقات تغذیه با شیر معالجوی‪:‬‬

‫ترجیحآ باید شیر معالجوی در ‪ ۲۴‬ساعت ‪ ۸‬مرتبه یا هر ‪ ۳‬ساعت بعد داده شود‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫هرگاه طفل مقدار مکمل شیر تجویز شده را در ‪ ۸‬مرتبهٔ تغذی در ‪ ۲۴‬ساعت‬
‫اخذ نماید‪ ،‬خطر هایپوگالیسیمیا در مرحلهٔ ثبات کاهش میابد‪ .‬بعضی اوقات‪،‬‬
‫شده شیر به طفل به دفعات کمتر داده‬
‫کمبود پرسونل از طرف شب‪ ،‬مقدار تعین ٔ‬
‫میشود‪ .‬از تقسیم اوقات کاهش یافته باید در مرحلهٔ ثبات به شکل روتین استفاده‬
‫نگردد‪.‬‬

‫پشتیبانی از تغذیه با شیر مادر‪:‬‬

‫دادن شیر مادر را ادامه دهید؛ تولید شیر را با استفاده از تخنیک مکیدن ضمیموی‬ ‫‪o‬‬
‫برای اطفال خورد سن دوباره برقرار نمایید (فصل ‪ ۶‬دیده شود)‪.‬‬

‫‪113‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذیه از طریق تیوب انفی معدوی‪:‬‬

‫اگر طفل در چند روز اول تداوی رژیم غذایی کافی را از طریق دهن اخذ کرده نمیتواند‪،‬‬
‫وی را تنها با استفاده از تیوب انفی معدوی تغذیه نمایید‪ .‬علل معمول تغذیه توسط تیوب‬
‫انفی معدوی عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬اشتهای بسیار خراب‪ ،‬ضعیفی و التهاب دردناک جوف دهن‪.‬‬
‫به تغذی از طریق تیوب انفی معدوی به زودترین فرصت ممکنه پایان دهید‪.‬‬
‫معیارات تغذیه از طریق تیوب انفی معدوی‪:‬‬
‫شده روزانه‬
‫بی اشتهایی‪ ،‬اخذ کمتر از ‪ ٪۸۰‬نیازمندی های تجویز ٔ‬ ‫‪‬‬
‫استفراغات مکرر‬ ‫‪‬‬
‫دیهایدریشن شدید یا سینه بغل شدید و موجودیت شعور‬ ‫‪‬‬
‫عدم توانایی نوشیدن از سبب ضعیفی زیاد‬ ‫‪‬‬
‫درد جوف فم‪ ،‬گلو‪ ،‬یا معلولیت فزیکی‬ ‫‪‬‬
‫بیحالی یا بیهوشی بدون شاک‬ ‫‪‬‬

‫طرزالعمل های تغذیه از طریق تیوب انفی معدوی‪:‬‬

‫در هر مرتبهٔ تغذی‪ ،‬رژیم غذایی طفل را به وی از طریق دهن بدهید؛ بعد از‬ ‫‪o‬‬
‫آنکه طفل هر قدر غذای خود را مطابق به میل خود از طریق دهن خورد‪ ،‬حق‬
‫باقیمانده اش را از طریق تیوب انفی معدوی بدهید‪.‬‬
‫تیوب انفی معدوی را زمانی خارج بسازید که طفل قادر به اخذ ‪ ٪۸۰‬از رژیم‬ ‫‪o‬‬
‫وعده غذایی پی در پی را به شکل‬
‫ٔ‬ ‫غذایی خود از طریق دهن شود یا بتواند دو‬
‫مکمل از طریق دهن اخذ نماید‪.‬‬
‫اگر در ‪ ۲۴‬ساعت بعدی طفل نتواند ‪ ۸۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام را اخذ نماید‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫تیوب را دوباره داخل نمایید‪.‬‬
‫اگر در اثنای تغذی از طریق تیوب انفی معدوی نزد طفل انتفاخ بطنی بوجود‬ ‫‪o‬‬
‫آید‪ ،‬محلول ‪ ٪۵۰‬مگنیزیم سلفیت را به مقدار ‪ ۲‬ملی لیتر از طریق عضلی بدهید‪.‬‬
‫قبل از تطبیق مایعات‪ ،‬تیوب انفی معدوی را همیشه تخلیه نمایید؛ تیوب را به‬ ‫‪o‬‬
‫شکل مناسب تثبیت کنید تا در جریان تغذیه بطرف ریه ها بیجا نشود‪.‬‬
‫تغذیه از طریق تیوب انفی معدوی را باید پرسونل با تجربه انجام دهد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل که از طریق تیوب انفی معدوی تغذیه میگردد برای انتقال به احیای مجدد‬ ‫‪o‬‬
‫آماده نیست‪.‬‬

‫‪114‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫عدم تحمل شیر یا لکتوز در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر معمول است‪.‬‬
‫عدم تحمل باید تنها در صورتی مورد بررسی قرار گیرد که اگر اطفال بعد از شروع تغذیه‬
‫با مواد که منش ٔه شیر دارد فورآ اسهال فراوان آبگین پیدا کنند و این اسهال بعد از کاهش یا‬
‫دوباره شیر‪ ،‬اسهال نیز مجددآ‬
‫ٔ‬ ‫توقف شیر‪ ،‬دوباره به شکل واضح بهبود کسب کند و با دادن‬
‫بوجود آید‪ .‬عالیم دیگر عدم تحمل شیر عبارتند از‪ :‬مدفوع اسیدی )‪ (pH 5.0‬و موجودیت‬
‫سوی ٔه بلند مواد رو به کاهش در مدفوع‪ .‬در چنین واقعات‪ ،‬شیر را توسط شیر تخمر یافته‬
‫یا ماست یا شیر تجارتی مصنوعی عاری از لکتوز عوض نمایید‪ .‬قبل از آنکه طفل رخصت‬
‫شود‪ ،‬وی را توسط مواد که منشهٔ شیر دارد دوباره تغذیه نمایید تا معلوم کنید که آیا عدم‬
‫تحمل در برابر شیر از بین رفته یا خیر‪ .‬ضمیم ٔه ‪ ۳‬عدم تحمل شیر یا لکتوز و اسهال‬
‫آزموتیک و مداوم را تحت بحث قرار داده است‪.‬‬

‫اخذ ‪ ۲۴‬ساعت ٔه شیر معالجوی را ثبت نمایید‪:‬‬

‫پالن تغذیوی و اخذ تفصیلی غذا را جهت نظارت از مقدار غذای پیشکش شده‪ ،‬باقیمانده‪،‬‬
‫مصرف شده از طریق دهن‪ ،‬مصرف شده از طریق تیوب انفی معدوی و استفراغ شده و‬
‫همچنان موجودیت اسهال آبگین در کارت مراقبت روزانه ثبت نمایید‪ .‬چوکات ‪ ۱۰.۵‬طرز‬
‫ثبت نمودن اخذ شیر را با مثال ها توضیح میدارد‪.‬‬
‫شده ‪ ،F75‬تاریخ و وقت را در‬‫بعد از هر بار تغذیه‪ ،‬مقدار پیشکش شده و اخذ ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫کارت مراقبت روزانه به دقت ثبت نمایید‪.‬‬
‫اندازه غذا تخمین‬
‫ٔ‬ ‫اگر طفل استفراغ کند‪ ،‬مقدار ضایع شده را در ارتباط به‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید (مثآل‪ ،‬تمام غذا‪ ،‬نصف غذا) و آنرا از مقدار مجموعی اخذ شده منفی‬
‫کنید‪.‬‬
‫اخذ انرژی ‪ ۲۴‬ساعت گذشته را روز یک مرتبه تعین نمایید و آنرا با وزن‬ ‫‪o‬‬
‫طفل مقایسه کنید‪.‬‬

‫‪115‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ .۱۰.۵‬طرز ثبت نمودن اخذ شیر‬

‫ثبت نمودن دقیق اخذ شیر در ریکارد ‪ ،IPD-SAM‬کارت مراقبت روزانه که دارای یک‬ ‫‪‬‬
‫ساحهٔ مختص برای نظارت اخذ شیر میباشد ارزش حیاتی دارد‪.‬‬
‫برای هر مرتبه تغذیه یک چوکات که دارای چهار عدد مربع می باشد اختصاص داده شده‬ ‫‪‬‬
‫است‪ .‬هر مربع بزرگ نمایندگی از یک تغذیه در وخت مشخص روز می نماید و هر‬
‫وعده غذایی داده میشود می نماید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫مربع کوچک نمایندگی از ‪۱/۴‬حصهٔ تغذیه که در هر‬
‫نرس باید مقدار غذا را با کمک مواظبت کننده تخمین نماید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫چارت باید در ختم تغذی خانه پری گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نمونه ای از طرز ثبت نمودن اخذ شیر در طی یک مرتبهٔ تغذیه‪:‬‬
‫اگر طفل تمام شیر را اخذ می نماید (توسط ‪ X‬نشان داده میشود) اما اگر حدود ‪ ۱/۴‬حص ٔه آنرا‬
‫پس استفراغ می نماید (توسط ‪ V‬نشان داده میشود)‬

‫‪X‬‬

‫‪V‬‬ ‫‪X‬‬

‫مثال از خوراک که بین ساعات ‪ ۰۶:۰۰‬و ‪ ۱۵:۰۰‬طی ‪ ۲‬روز صورت گرفته است‪:‬‬
‫در روز اول‪ ،‬طفل ‪ ٪۱۰۰‬توسط خوراک ساعت ‪ ۰۶:۰۰‬خویش با استفاده از تیوب انفی‬ ‫‪‬‬
‫معدوی تغذیه شده است‪ .‬در ساعت ‪ ،۰۹:۰۰‬طفل قادر به اخذ ‪ ٪۵۰‬آن از طریق دهن و‬
‫‪ ٪۵۰‬آن از طریق تیوب انفی معدوی گردیده است‪ .‬خوراک های ساعات ‪ ۱۲:۰۰‬و‬
‫‪ ۱۵:۰۰‬بصورت کامل از طریق دهن اخذ گردیده اند‪.‬‬
‫در روز دوم‪ ،‬ساعت ‪ ،۰۶:۰۰‬طفل خوراک خویش را از طریق دهن اخذ کرده ولی ‪٪۲۵‬‬ ‫‪‬‬
‫آنرا دوباره استفراغ نموده است‪ .‬طفل خوراک های متباقی خویش را ‪ ٪۱۰۰‬بدون کدام‬
‫مشکل از طریق دهن گرفته است‪.‬‬
‫در این مثال‪ ،‬طفل تمام شیر خود را تقریبآ بدون ضایعات ذریعه استفراغ‪ ،‬اخذ نموده‬ ‫‪‬‬
‫است‪ .‬اشتها از روز اول بدینسو بهبود کسب کرده و شیر از طریق دهن اخذ گردیده است‪.‬‬
‫روز دوم‬ ‫روز اول‬ ‫وقت‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪NG‬‬ ‫‪NG‬‬ ‫=‪A‬‬ ‫‪Absent‬‬
‫‪۰۶:۰۰‬‬ ‫(غیرحاضر)‬
‫‪v‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪NG‬‬ ‫‪NG‬‬ ‫=‪V‬‬ ‫‪Vomiting‬‬
‫(استفراغ)‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪۰۹:۰۰‬‬ ‫‪( R= Refused‬رد کرد)‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪NG‬‬ ‫‪NG‬‬

‫‪116‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪NG=Nasogastrictube‬‬

‫‪۱۲:۰۰‬‬ ‫(تیوب انفی معدوی)‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬
‫حجم (مقدار) اخذ شده‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪۱۵:۰۰‬‬ ‫‪X X۴ = ٪۱۰۰‬‬
‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪X X۳ =۳/۴‬‬
‫‪X X ۲ =۱/۲‬‬
‫‪X X۱ =۱/۴‬‬

‫دخیل ساختن مادران در مراقبت (قدم ٔه نهم)‬

‫در جریان تداوی‪ ،‬مادر یا مواظبت کننده تشویق میشوند تا در آسایش‪ ،‬تغذیه و حمام نمودن‬
‫طفل شرکت نمایند و از طریق بازی نمودن با طفل‪ ،‬دادن مهر و محبت دلسوزانه و مهیا‬
‫نمودن محیط تحریک آمیز‪ ،‬تنبهات حسی و حمایت روانی را فراهم سازند‪ .‬فصل ‪ ۸‬راجع‬
‫به اشتراک مادر بحث نموده و راهنمایی های مزید را در این ارتباط ارائه می نماید‪.‬‬
‫رفاه مادران و مواظبت کنندگان نیز باید در نظر گرفته شود و از آن باید طبق ضرورت‬
‫پشتیبانی صورت گیرد‪.‬‬

‫‪117‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مراقبت روزانه‬
‫وقتی رهنمود های درمان را دنبال می کنید‪ ،‬یک طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید‬
‫اختالطی باید در ظرف چند روز‪ ،‬عالیم اشکار بهبودی را تبارز دهد و از آن به بعد نیز‬
‫باید به بهبودی ادامه دهد‪.‬‬
‫ناکامی در دستیابی به میزان متوقع ابتدایی در بهبودی‪ ،‬بنام ناکامی ابتدایی در پاسخ دهی‬
‫یاد میگردد‪ ،‬در حالی که از خراب شدن وضعیت طفل هنگامی که یک پاسخ رضایت‬
‫بخش ایجاد شده باشد‪ ،‬بنام ناکامی ثانوی در پاسخ دهی یاد می شود‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫اطفال باید در زمان مرحلهٔ ثبات وزن نگیرند و اطفال مبتال به اذیما باید در اثر کاهش‬
‫اذیما‪ ،‬از دست دادن وزن خود را شروع کنند‪ .‬وزن و افزایش یا کاهش وزن در تداوی‬
‫ابتدایی عبارت از عالیم کلیدی حیاتی و باید از نزدیک تحت نظارت قرار گیرد و ثبت‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ o‬عالیم حیاتی را هر ‪ ۴‬ساعت بعد‪ ،‬یا در صورت ضرورت به دفعات بیشتر بررسی‬
‫کنید‪:‬‬

‫یک کارکن صحی با تجربه که در اهتمامات سوء تغذی حاد شدید دخیل است باید‬
‫همیشه متوجه عالیم عاجل باشد و آنعده از عالیم عاجل را که نیاز به توجه فوری‬
‫دارد به اساس حاالت ذیل فورآ شناسایی نماید (به ‪ ETAT ۲.۵‬نگاه کنید)‪:‬‬
‫‪ ‬سرعت تنفس‪ ،‬نبض و درجهٔ حرارت‬
‫‪ ‬وزن روزانه و افزایش وزن‬
‫‪ ‬اخذ روزانه یا ‪ ۲۴‬ساعتهٔ غذا (مقدار خوراک های پیشکش شده و باقی‬
‫ماند‪ ،‬استفراغ شده یا اخذ شده از طریق تیوب انفی معدوی)‬
‫‪ ‬موجودیت اسهال و سایر عالیم انتان‬

‫بروز آنی عالیم خطر را نظارت و شناسایی نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫سطح شعوری‪ :‬بیحالی‪ ،‬شعور کاهش یافته و اختالج‬ ‫‪‬‬
‫تنفس سریع یا مشکل‬ ‫‪‬‬
‫افزایش در تعداد تنفس‬ ‫‪‬‬
‫نبض ضعیف و سریع‪ ،‬ازدیاد در میزان نبض‬ ‫‪‬‬
‫افزایش یا کاهش آنی در درجهٔ حرارت بدن‬ ‫‪‬‬
‫استفراغ یا اسهال حاد یا مداوم‬ ‫‪‬‬
‫سایر تغیرات در وضعیت‬ ‫‪‬‬
‫وزن گیری آنی و یا قابل توجه‪ ،‬بیشتر از ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪‬‬
‫پارامترهای کلیدی را در کارت مراقبت روزانه ثبت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫روزهای سپری شده در شفاخانه‪ ،‬وزن روزانه‪ ،‬وزن گیری‪ ،‬اذیما‪ ،‬اسهال‬ ‫‪‬‬

‫‪118‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ‬پالن تغذی و اخذ روزانهٔ غذا‬

‫‪ ‬اخذ انتی بیوتیک ها و سایر ادویه ها و ضمایم‬
‫بهبودی وضعیت طفل را در مرحلهٔ ثبات نظارت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی ابتدایی در مرحلهٔ ثبات وقتی به پایان می رسد که طفل احساس گرسنگی‬
‫نشاندهنده تحت کنترول آمدن انتان‪ ،‬میتابوالیز نمودن غذا‬
‫ٔ‬ ‫کند؛ زیرا گرسنگی‬
‫توسط کبد و بهبود اذیما و سایر اختالالت میتابولیک می باشد؛ اگر اشتهای طفل‬
‫بهبود حاصل کند‪ ،‬پس تداوی موفقانه بوده و طفل برای تغیر رژیم غذایی و‬
‫بدست آوردن وزن از دست رفته آماده است‪.‬‬
‫در صورت موجودیت حاالت ذیل در حصهٔ پایان دادن مرحلهٔ ثبات تصمیم‬ ‫‪o‬‬
‫بگیرید‪:‬‬
‫بهبودی در اختالطات طبی آغاز شده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫کاهش اذیما آغاز شده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اشتها برگشت نموده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وزن گیری موجود نباشد (یا در صورت اذیما‪ ،‬از دست دادن وزن موجود‬ ‫‪‬‬
‫نباشد)‪.‬‬
‫طفل بیدار و بیشتر هوشیار می باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ناکامی در پاسخ دهی به تداوی‬

‫هنگامی که یک طفل نتواند به تداوی پاسخ دهد‪ ،‬ضروری است که تمام اقدامات واحد‬
‫تداوی با دقت بررسی و طفل مجددآ ارزیابی شود‪ .‬هدف این است تا سبب ناکامی پاسخ‬
‫دهی دریافت و با وارد نمودن تغییرات خاص در حص ٔه عملکردهای مراقبتی یا تداوی‬
‫طفل‪ ،‬به اصالح مشکل پرداخته شود‪ .‬به تداوی باید هیچگاه به شکل کورکورانه تغییر‬
‫داده نشود؛ چنین یک اقدام‪ ،‬به احتمال زیاد‪ ،‬به عوض آنکه به نفع طفل تمام شود‪ ،‬به‬
‫ضرر وی خواهد انجامید‪ .‬بنابراین‪ ،‬طفل باید تحت یک ارزیابی کامل و دقیق قرار گیرد‬
‫تا مریضی جدید یا فراموش شده‪ ،‬یا اسباب بین البینی شناسایی و به اساس تشخیص جدید‪،‬‬
‫تداوی فوری صورت گیرد‪.‬‬

‫ناکامی در پاسخ دهی به تداوی در مرحل ٔه ثبات مشتمل است بر‪:‬‬

‫بروز یا بروز مجدد یکی از عالیم خطر‬ ‫‪‬‬
‫ناکامی در برگشت شعور‬ ‫‪‬‬
‫ناکامی در بهبودی اختالطات طبی‬ ‫‪‬‬
‫ناکامی در آغاز کاهش اذیما‪ ،‬یا افزایش اذیما‬ ‫‪‬‬

‫‪119‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ناکامی در بازگشت اشتها‬ ‫‪‬‬

‫احتمال ناکامی در پاسخ دهی به تداوی زمانی بیشتر است که طفل سوء تغذی در بخش‬
‫ویژه تغذی‪ .‬زیرا در بخش‬
‫عمومی تداوی اطفال داخل بستر شده باشد نه اینکه در بخش ٔ‬
‫عمومی اطفال داخل بستر شفاخانه‪ ،‬خطر ابتال به انتان مضاعف بیشتر است‪ ،‬عرضهٔ‬
‫مراقبت ها و توجه ضروری بیشتر مشکل بوده و پرسونل احتماآل دارای مهارتها و‬
‫سلوک الزم کمتر جهت اهتمامات سوء تغذی حاد شدید و نظارت نزدیک از بهبود‬
‫وضعیت طفل و عالیم خطر می باشند‪ .‬هر زمانیکه ممکن باشد‪ ،‬اطفال سوء تغذی باید‬
‫در بخش ویژ ٔه که دارای کارکنان صحی خوب آموزش دیده باشند تداوی گردند‪ .‬چوکات‬
‫‪ ۱۱.۵‬علل بیشتر شایع ناکامی در پاسخ دهی به تداوی در ‪ IPD-SAM‬را لست می‬
‫نماید‪.‬‬
‫چوکات ‪ .۱۱.۵‬علل ممکن ٔه ناکامی در پاسخ دهی به تداوی در ‪IPD-SAM‬‬
‫مشکالت در عملکردهای مراقبتی‪:‬‬
‫محیط نامناسب براي اطفال سوء تغذي‪ ،‬بشمول حفظ الصحه (بطور مثال‪ ،‬شستن دستهای‬ ‫‪‬‬
‫پرسونل و مواظبت کنندگان‪ ،‬حفظ الصحهٔ بدن طفل‪ ،‬حفظ الصحهٔ بستر و بخش داخل‬
‫بستر)‬
‫کارکنان ناکافی یا ناکافی آموزش دیده‬ ‫‪‬‬
‫تجهیزات نادرست برای انتروپومتری و منابع ناکافی مورد نیاز‬ ‫‪‬‬
‫تشخیص نادرست اختالطات طبی‪ ،‬انتانات و امراض جدی زمینه ساز‬ ‫‪‬‬
‫عدم رعایت پروتوکول های خاص و معمول تداوی‬ ‫‪‬‬
‫آماده سازی یا ارائهٔ نادرست غذای معالجوی‬ ‫‪‬‬
‫تنبه ناکافی عاطفی و جسمی طفل‬ ‫‪‬‬
‫مشوره و حمایت روحی و اجتماعی ناکافی از مادر یا مواظبت کننده‪ ،‬یا عدم اشتراک مادر‬ ‫‪‬‬
‫یا مواظبت کننده در تداوی تجویز شده‬
‫نظارت از واقعات انفرادی‪ ،‬بهبود کیفیت و نظارت بر عملکرد کیفیت‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت مربوط به تداوی طفل‪:‬‬
‫‪ ‬تغذیه‪ :‬مصرف ناکافی غذا و‪/‬یا مایع‪ ،‬ناکافی بودن ویتامین ها یا مواد معدنی ضمیموی‪،‬‬
‫جذب ناقص مواد مغذی‪ ،‬نشخوار‬
‫‪ ‬انتانات یا امراض زمینه ساز ناشناخته شده یا ناتداوی شده‬
‫‪ ‬صدمهٔ روانی‪.‬‬

‫‪120‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۵.۵‬انتقال برای رشد مطلوب (قدمهٔ هشتم)‬

‫هنگامی که اطفال اشتها پیدا میکنند و اذیمای آنها کاهش می یابد‪ ،‬معموال حدود ‪۷ -۲‬‬
‫روز پس از شروع تداوی‪ ،‬آنها می توانند از فارموالی ‪ F75‬آغازگر به غذای معالجوی‬
‫دارای پروتین و انرژی بلند‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬یا شیر معالجوی‬
‫مصنوعی ‪ F100‬انتقال یابند‪ .‬هر دو غذای معالجوی جهت رسیدن به رشد مطلوب دارای‬
‫عین ترکیب بوده‪ ،‬اما برخالف ‪ ،F100‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬حاوی‬
‫آهن است و بدون اضافه کردن آب مصرف می شود‪.‬‬
‫انتقال چند روزی را که طفل نیاز دارد تا با تغییر رژیم سازگار شود را تحت پوشش‬
‫قرار می دهد و ممکن است در ظرف ‪ ۳ -۱‬روز صورت گیرد‪ .‬بعضی از اطفال ممکن‬
‫است وقت زیاد را دربر گیرند‪ ،‬در حالی که دیگران فورا غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬را می گیرند‪ .‬اشتهای طفل و وضعیت عمومی وی مرحلهٔ تداوی را تعیین‬
‫می نمایند نه اینکه مدت زمان بستر‪.‬‬

‫هر قدر زود که اطفال خوراک های غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬خود را‬
‫تکمیل نمایند آنها برای رخصت از شفاخانه و ادام ٔه تداوی در ‪( OPD-SAM‬گزین ٔه‬
‫اول) آماده خواهند بود‪ .‬اگر غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در دسترس نباشد یا‬
‫استفاده آن نا ممکن باشد‪ ،‬اطفال ‪ F100‬را دریافت می کنند و تا زمان شفایابی کامل در‬
‫ٔ‬
‫شفاخانه می مانند (گزینهٔ دوم)‪.‬‬
‫جداول راهنما جهت تعیین مقدار خوراک های غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬و‬
‫‪ F100‬در هنگام انتقال در ملحقات یا ‪ ۶ appendix‬و ‪ ۸‬ارائه شده است‪.‬‬
‫رژیم ‪( RUTF‬گزین ٔه اول)‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬که ‪ ۱۳۵‬تا ‪ ۱۵۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪o‬‬
‫و ‪ ۴ -۲‬گرام پروتین‪/‬کیلوگرام‪/‬روز را ارائه کند به طفل بدهید‪:‬‬
‫وعده غذایی تا زمانی‬
‫ٔ‬ ‫‪ ‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را در هر‬
‫پیشکش کنید که طفل بتواند مقدار مکمل و قابل تحمل آنرا که در مرحلهٔ انتقال‬
‫تجویز شده بگیرد (حد اقل ‪ ۱۳۵‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬اما از ‪۱۵۰‬‬
‫کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز باید بیشتر نگردد)‪.‬‬
‫‪ ‬اگر طفل مقدار تجویز شدهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را گرفته‬
‫نتواند‪ ،‬آنرا با دادن ‪ F75‬یا ‪ F100‬تکمیل نمایید تا به طفل ‪۱۳۵‬‬
‫کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز انرژی مورد نیاز فراهم گردد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر طفل از خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬ابا می ورزد‪،‬‬
‫برایش ‪( F75‬یا ‪ F100‬به عین مقدار بدهید)‪ ،‬اما ابتدا ‪ RUTF‬را تا زمانی‬

‫‪121‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بدهید که مقدار مناسب برای پاسخگویی به نیازهای روزانه انرژی را اخذ‬

‫کرده بتواند‪.‬‬

‫طرز دادن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را به مادر یا مواظبت کننده‬ ‫‪o‬‬
‫توضیح نمایید (به چوکات ‪ ۳.۴‬نگاه کنید) و نوشیدن آب را برایش به شکل آزادانه‬
‫پیشنهاد نمایید‪.‬‬
‫عین تعداد خوراک ها را در عین زمان که در طول مرحلهٔ ثبات پیشکش می کردید‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫به طفل بدهید‪ ،‬مثآل‪ :‬طفل را هر ‪ ۴‬ساعت بعد‪ ،‬از طرف روز و شب تغذیه نمایید‪،‬یا‬
‫‪ ۶‬مرتبه در ‪ ۲۴‬ساعت‪.‬‬
‫هرگاه طفل از این به بعد در معرض خطر وقوع هایپوترمیا یا هایپوگالیسیمیا قرار‬
‫دوره طویل استراحت‬
‫ٔ‬ ‫نداشته باشد‪ ،‬تغذی ٔه شبانه را حذف کنید تا به طفل فرصت‬
‫فراهم گردد؛ این کار از خستگی مواظبت کنندگان نیز می کاهد‪.‬‬

‫افرادی را که طفل را تغذیه می نمایند تشویق نمایید تا با طفل برخورد خوب داشته‬
‫باشد‪ ،‬زیرا این کار در موفقیت تداوی حیاتی تلقی میشود‪ .‬مادر یا مواظبت کننده باید‬
‫با طفل وقت کافی سپری نماید تا وی بتواند هر غذا را به پایان برساند و طفل را در‬
‫حالیکه در آغوش مادر یا مواظبت کننده راحت قرار داشته باشد‪ ،‬به طور فعال به‬
‫خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تشویق گردد‪ .‬اطفال باید هیچگاه‬
‫تنها گذاشته نشوند تا "آنچه که می خواهند بخورند"‪.‬‬
‫ادامه دادن به تغذیه با شیر مادر را پشتیبانی‪ ،‬یا آنرا مجددا فراهم سازید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫هنگامی که اطفال غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬اخذ می نمایند‪ ،‬برایشان‬ ‫‪o‬‬
‫آهن و فولیک اسید ندهید‪ ،‬زیرا مقادیر روزانه ‪ RUTF‬حاوی آهن (‪ ۱۴ -۱۰‬ملی‬
‫گرام‪ ۱۰۰/‬گرام ‪ )RUTF‬و فولیک اسید (‪ ۲۱۰‬مایکروگرام‪ ۱۰۰/‬گرام ‪)RUTF‬‬
‫کافی می باشد‪.‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و ‪ F75/F100‬را با هم در یک غذا مخلوط‬ ‫‪o‬‬
‫نکنید تا باشد که از خطر تکثر باکتری ها جلوگیری نموده باشید‪.‬‬
‫مقدار مواد خوراکی را که پیشکش شده و مقدار آن که توسط طفل اخذ شده در‬ ‫‪o‬‬
‫کارت مراقبت روزانه ثبت کنید‪.‬‬
‫به محض این که طفل به خوبی غذا بخورد‪ ،‬حجم غذا باید افزایش یابد و طفل باید‬ ‫‪o‬‬
‫برای رخصت شدن از شفاخانه آماده شود‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫رژیم غذایی ‪( F100‬اگر غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در دسترس نیست یا دادن‬
‫آن ممکن نیست) (گزین ٔه دوم)‬
‫‪ F100 o‬را هر ‪ ۴‬ساعت بعد به همان مقدار و دفعات که رژیم غذایی ‪ F75‬داده‬
‫شده است بدهید‪.‬‬
‫‪ o‬پس از ‪ ۲‬روز افزایش وزن توسط ‪ ،F100‬آهن را از قرار ‪ ۳‬میلی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرم دو مرتبه در روز بدهید‪.‬‬
‫‪ o‬دادن فولیک اسید را از قرار ‪ ۱‬ملی گرام در روز ادامه دهید‪.‬‬
‫‪ o‬هر شیر معالجوی را که طفل آنرا نخورده هدر سازید؛ از آن هرگز برای‬
‫تغذیهٔ بعدی مجددآ استفاده نکنید‪.‬‬
‫‪ o‬مقادیر خوراک های پیشکش شده و اخذ شده را ثبت کنید‪.‬‬

‫‪123‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ ۱۲.۵‬تغذیهٔ مرحلهٔ انتقال را خالصه میسازد‪.‬‬

‫چوکات ‪ ۱۲.۵‬تغذی ٔه اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در مرحل ٔه انتقال در ‪IPD-SAM‬‬

‫وقتیکه طفل ثبات حاصل نمود‪ -‬یعنی اشتها دریافت نماید و اذیما رو به کاهش شود‪ ،‬او به تغییر‬
‫رژیم غذایی جهت رسیدن به وزن مطلوب آماده می باشد‪ .‬شیر ‪ F75‬با غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬عوض میگردد (گزینهٔ اول) یا‪ ،‬اگر ‪ RUTF‬موجود نباشد‪ ،‬با ‪ F100‬عوض‬
‫میگردد (گزین ٔه دوم)‪ .‬جدول های راهنمای غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در ملحق یا‬
‫‪( ۶ appendix‬و جدول های راهنمای ‪ F100‬در ملحق یا ‪ )۸ appendix‬موجود می باشند‪.‬‬

‫ترکیب ضروری تغذیه در مرحلهٔ ثبات‪:‬‬

‫‪ ۱۵۰ -۱۳۵‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز از غذای معالجوی همراه با ‪ ۴ -۲‬گرام‬ ‫‪‬‬
‫پروتین‪/‬کیلوگرام‪/‬روز یا حدود ‪ ۲۸ -۲۵‬گرام ‪/RUTF‬کیلوگرام‪/‬روز‬
‫شده غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را تکمیل کرده نمیتواند‪،‬‬ ‫اگر طفل مقدار تجویز ٔ‬ ‫‪‬‬
‫خوراک ها باید توسط ‪( F75‬یا ‪ *)F100‬تکمیل گردد‪ .‬غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬باید همیشه اول و همراه با آب آشامیدنی کافی داده شود‪.‬‬
‫اگر تغذیه همراه با غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬ممکن نباشد‪ ،‬به طفل باید در پایان‬ ‫‪‬‬
‫مرحلهٔ ثبات‪ ،‬رژیم غذایی مکمل ‪ F100‬به عین مقدار و دفعات ‪ F75‬داده شود‪.‬‬
‫اگر طفل تحت تغذی شیر مادر باشد‪ ،‬آنرا باید ادامه دهد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫* ارزش غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬از نظر انرژی‪ ۲۵ :‬گرام ‪۱۳۵( RUTF‬‬
‫کیلوکالوری) = ‪ ۱۸۰‬ملی لیتر ‪ ۱۳۵ = F75‬ملی لیتر ‪F100‬‬
‫‪ ۲۰‬گرام ‪ ۱۰۸( RUTF‬کیلوکالوری) = ‪ ۱۴۴‬ملی لیتر ‪F75‬‬
‫= ‪ ۱۰۸‬ملی لیتر ‪F100‬‬
‫‪ ۱۸‬گرام ‪ ۱/۵( RUTF‬پاکت ‪ ۹۲‬گرامه) (‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری)‬
‫= ‪ ۱۳۳‬ملی لیتر ‪ ۱۰۰ = F75‬ملی لیتر ‪F100‬‬

‫مانیتور‪:‬‬
‫مرحل ٔه انتقال توسط نظارت دقیق روزان ٔه عالیم خطر و پیشرفت در وضعیت طفل‬
‫مشخص میشود (چوکات ‪ ۱.۵‬دیده شود)‪.‬‬
‫‪ o‬نظارت افزایش وزن‪ :‬در روزهای اول مرحلهٔ انتقال‪ ،‬زمانی که طفل با رژیم جدید‬
‫تطابق می نماید‪ ،‬افزایش وزن نباید بیش از ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام در روز باشد؛ افزایش‬
‫بیش از حد وزن در روزهای اول عالمهٔ خوبی نیست‪.‬‬
‫‪ o‬تداوی احتمالی کرم های معایی را بعد از ‪ ۷‬روز تداوی بدهید (انتانات دیده شود)‪.‬‬
‫‪ o‬طفل را روزانه معاینه کنید و تداوی را به اساس تشخیص وضع شده عیار سازید‪.‬‬
‫‪ o‬پارامیترهای کلیدی را نظارت و در کارت مراقبت روزانه ثبت نمایید‪.‬‬

‫‪124‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بهبود در مرحل ٔه انتقال‪:‬‬

‫اختالطات طبی رو به بهبود باشند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اذیما رو به کاهش باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اشتها برگشت نموده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫طفل می تواند رژیم غذایی دارای انرژي و پروتین بلند را تحمل کند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وزن گیری بطی آغاز شده باشد (کمتر از ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز) یا از‬ ‫‪‬‬
‫دست دادن وزن در صورت اذیما‪.‬‬
‫طفل هوشیار و از نظر کلینیکی خوب می باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عالیم خطر مرحل ٔه انتقال‪:‬‬

‫انتقال از خوراک های دارای پروتین و انرژی کم به خوراک های که حاوی‬
‫پروتین و انرژی زیاد باشد باید به تدریج صورت گیرد تا از خطر وقوع اسهال‬
‫آزموتیک و عدم کفای ٔه احتقانی قلب که در نزد اطفال ممکن از سبب اخذ آنی‬
‫مقدار زیاد مواد خوراکی و اضافه بار نمودن ظرفیت جذب امعاء بوجود آید‬
‫جلوگیری گردد‪ .‬کارکن صحی باید به نظارت عالیم خطر ادامه دهد‪ ،‬متوجه‬
‫عالیم عاجل باشد و آنعده از عالیم را مشخص سازد که نیاز به تداوی عاجل‬
‫دارند و یا راجع به ارزیابی مکمل تصمیم بگیرد و راجع به برگشت به مرحلهٔ‬
‫ثبات فکر کند‪.‬‬
‫سویهٔ حالت شعوری‪ :‬بیحالی‪ ،‬شعور کاهش یافته و اختالجات‬ ‫‪‬‬
‫اندازه ‪ ۵‬تنفس فی‬
‫ٔ‬ ‫تنفس‪ :‬تنفس سریع و مشکل‪ ،‬ازدیاد در تعداد تنفس به‬ ‫‪‬‬
‫دقیقه یا بیشتر از آن‬
‫اندازه ‪ ۲۵‬مرتبه فی دقیقه‬
‫ٔ‬ ‫نبض ضعیف و سریع‪ ،‬ازدیاد در تعداد نبض به‬ ‫‪‬‬
‫یا بیشتر از آن‬
‫ازدیاد یا کاهش آنی در درجهٔ حرارت بدن‬ ‫‪‬‬
‫استفراغ یا اسهال حاد یا مداوم‬ ‫‪‬‬
‫سایر تغیرات در وضعیت‬ ‫‪‬‬
‫ازدیاد آنی و قابل مالحظهٔ وزن (یا وزین گیری بیش از ‪۵‬‬ ‫‪‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‬
‫عالیم نشخوار‬ ‫‪‬‬

‫نشخوار عبارت از یک حالتی است که در نزد ‪ ٪۱۰‬اطفال مصاب به سوء‬

‫تغذی حاد شدید که اختالالت روانی دارند بوجود می آید‪ .‬راجع به آن باید‬

‫‪125‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫زمانی مشکوک گردید که طفل بخوبی غذا بخورد اما وزن نگیرد‪ .‬اطفال که‬
‫نشخوار دارند‪ ،‬غذا را از معده بطرف دهن سوق داده‪ ،‬یکمقدار آنر استفراغ‬
‫نموده و مقدار متباقی آنرا دوباره بلع می نمایند‪ .‬این همه زمانی رخ میدهد که‬
‫اطفال زیر نظر نباشند‪ ،‬از همین سبب ممکن عالمهٔ فوق الذکر مشاهده نشود‪.‬‬
‫آنها اغلبآ به شکل غیر معمول بیدار و شکاک می باشند‪ ،‬ممکن حرکات نمونوی‬
‫جویدن را انجام دهند و از استفراغ ناراحت نشوند‪ .‬پرسونل که در مورد نشخوار‬
‫تجربهٔ کافی دارد می تواند از مشکل متذکره مراقبت نماید‪ .‬وقتیکه طفل نشخوار‬
‫می نماید‪ ،‬پرسونل باید آنرا قبول نکند و بدون تهدید نمودن طفل باید وی را به‬
‫سلوک خوب تشویق نماید‪.‬‬

‫ناکامی در برابر تداوی در مرحل ٔه انتقال‪:‬‬

‫بروز مجدد عالیم خطر‬ ‫‪‬‬
‫موجودیت اذیما یا افزایش آن یا بروز مجدد اذیما‬ ‫‪‬‬
‫بیش از ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز افزایش در وزن یا کاهش وزن در عدم‬ ‫‪‬‬
‫موجودیت اذیما‬

‫طفل باید بصورت مکمل ارزیابی گردد تا امراض جدید یا امراض فراموش شده‬
‫یا زمینه ساز نزدش مشخص ساخته شوند و به اساس تشخیص وضع شده تداوی‬
‫فوری حاصل نماید‪.‬‬

‫‪126‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫(گزینهٔ ‪ .۶.۵OPD-SAM)۱‬رجعت دهی برای احیای مجدد در‬

‫کارکنان صحی باید در زمان رخصت نمودن از ‪ IPD-SAM‬و ادام ٔه تداوی در ‪OPD-‬‬
‫دوباره طفل با خانواده و جامعه آمادگی‬
‫ٔ‬ ‫‪ SAM‬نزدیک به منزل طفل‪ ،‬جهت مدغم ساختن‬
‫بگیرند‪.‬‬

‫آمادگی جهت رجعت دهی طفل به ‪:OPD-SAM‬‬

‫طفل باید معیارات ذیل را پوره کرده باشد (جدول ‪:)۸.۵‬‬
‫‪ ‬اشتها برقرار شده و حد اقل ‪ ٪۷۵‬از مقدار روزان ٔه غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬یا دو وعد ٔه مکمل غذایی غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬را اخذ می نماید‬
‫اختالطات طبی رو به از بین رفتن و اذیما رو به کاهش باشد‬ ‫‪‬‬
‫طفل بیدار است‪ ،‬تبسم می نماید‪ ،‬در برابر تنبهات واکنش نشان میدهد‪ ،‬با‬ ‫‪‬‬
‫محیط عالقه دارد‪ ،‬نظر به سن می نشیند‪ ،‬چارغوک میکند‪ ،‬ایستاده می شود‬
‫یا قدم می زند و درجهٔ حرارت بدن وی نارمل می باشد (‪۳۷.۵ -۳۶.۵‬‬
‫سانتی گرید)‬
‫واکسین ها را نظر به سن تکمیل نموده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مادر یا مواظبت کننده باید دارای معیارات ذیل باشد‪:‬‬

‫بداند که چرا و چطور باید غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را بدهد‬ ‫‪‬‬
‫و بداند که این یک رژیم غذایی مهم الی شفایابی کامل می باشد و اینکه آن‬
‫نباید با سایر افراد شریک ساخته شود‬
‫در مورد تغذی و عملکردهای مراقبت‪ ،‬حمایت از آغاز مجدد شیردهی از‬ ‫‪‬‬
‫پستان و یا تشویق نمودن به شیردهی از طریق پستان باید مشوره حاصل‬
‫نموده باشد و تعلیمات صحی در مورد تغذی و نمایش پخت و پز را گرفته‬
‫باشد‬
‫راجع به تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل آموزش دیده باشد‬ ‫‪‬‬
‫در صورت ضرورت‪ ،‬پشتیبانی روانی‪ ،‬مراقبت صحی و تغذی خودی را‬ ‫‪‬‬
‫حاصل نموده باشد‬
‫بداند که بعد از مرحل ٔه ثبات‪ ،‬در کجا و چطور در ‪ OPD-SAM‬به تداوی‬ ‫‪‬‬
‫ادامه دهد‪.‬‬

‫‪127‬‬
 ‫جدول ‪ .۸.۵‬معیارات آغاز و ختم تداوی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪IPD-SAM‬‬

‫پایان تداوی*‬ ‫آغاز تداوی‬

‫ادام ٔه خدمات تغذی به سطح مراکز‬
‫صحی و جامعه (‪ FBNS‬و‬ ‫رجعت دهی به ‪OPD-SAM‬‬ ‫‪IPD-SAM‬‬
‫‪)CBNS‬‬
‫تغذی نارمل‬ ‫سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی‬ ‫سوء تغذی حاد شدید اختالطی‬
‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬یا‬ ‫‪ ‬اختالطات طبی رو به بهبود اند و‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرف ٔه درجه (‪ ،)+++‬یا‬
‫یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد کمتر‬ ‫اذیما رو به کاهش می باشد‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه و ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪z-‬‬
‫بیشتر یا مساوی ‪ -۲‬برای ‪ ۲‬روز‬ ‫‪ ‬طفل حد اقل ‪ ٪۷۵‬از مقدرا روزانهٔ‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد کمتر از ‪ ،-۳‬یا‬
‫متواتر‬ ‫غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫وعده غذایی مکمل آنرا اخذ می‬
‫ٔ‬ ‫یا دو‬ ‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫‪ ‬عدم موجودیت اذیما برای ‪ ۲‬هفته‬ ‫نماید‬ ‫قد کمتر از ‪ -۳‬همراه با‪:‬‬
‫‪ ‬طفل هوشیار و خوب است‬ ‫‪ ‬طفل هوشیار است‬ ‫‪ ‬عالمهٔ عمومی خطر یا امراض شدید مترافق‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬اشتهای خراب‪ ،‬یا‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪ ‬وزن کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی به سطح جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‬
‫* جهت آغاز و ختم تداوی از عین معیارات انتروپومتریک استفاده نمایید‪.‬‬

‫‪128‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫یک مقدار غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را جهت رفع خالی مراجعه‬ ‫‪o‬‬
‫الی مالقات تعقیبی به ‪ OPD-SAM‬به طفل بدهید‪.‬‬
‫ارتباط مادر یا مواظبت کننده را با مرکز صحی که تعقیب طفل را در ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ SAM‬الی شفایابی کامل فراهم خواهد ساخت و همراه با کارکن صحی جامعه‬
‫فراهم نمایید‪.‬‬
‫خود را مطمئن سازید که مادران یا مواظبت کنندگان میدانند که اطفال را در‬ ‫‪o‬‬
‫خانه چگونه توسط غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تغذیه نمایند و تداوی‬
‫را در خانه همراه با مالقات های ‪ OPD-SAM‬برای نظارت‪ ،‬مشوره دهی و‬
‫بدست آوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬ادامه دهند‪.‬‬
‫نام ٔه رجعت دهی (فورم ‪ )۱۷‬را خانه پری نمایید و در آن جزئیات وضعیت‬ ‫‪o‬‬
‫صحی و حالت تغذی‪ ،‬تاریخچهٔ طبی و تداوی انجام شده را بنویسید‪ .‬یک سیستم‬
‫جهت پیگیری و نظارت عبور و مرور باید در میان سطوح مختلف خدمات‬
‫وجود داشته باشد تا اطفال در بین سطوح مختلف مراقبت ها الدرک نشوند‪.‬‬
‫اگر رخصت نمودن ممکن نباشد‪ ،‬احیای مجدد را در ‪ IPD-SAM‬الی شفایابی‬ ‫‪o‬‬
‫کامل تنظیم نمایید‪.‬‬
‫راجع به رخصتی طفل و نیازمندی به ادام ٔه تداوی وی در نزدیک ترین ‪OPD-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ SAM‬منزل طفل را به کارکن یا کارکنان صحی جامعه اطالع دهید‪.‬‬

‫‪129‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫(گزینهٔ ‪ .۷.۵IPD-SAM)۲‬احیای مجدد در‬

‫احیای مجدد الی شفایابی کامل در ‪ IPD-SAM‬تنها زمانی الزم است که ‪OPD-SAM‬‬
‫وجود نداشته باشد‪ ،‬زیرا غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬موجود نبوده‪ ،‬یا اگر سایر‬
‫نگرانی های مرتبط به تغذیه یا وضعیت صحی طفل موجود باشند‪.‬‬
‫احیای مجدد متصف است به اجازه دادن به طفل تا رژیم غذایی مطلوب را به شکل آزادانه‬
‫بخورد‪ .‬غذاهای خانگی نیز به طفل معرفی گردیده و روزانه یک مرتبه به طفل که با اخذ‬
‫غذاهای جامد در زمان قبل از برگشت به خانه عادت کرده باشد داده میشود‪ .‬کیفیت مراقبت‬
‫روزانه و نظارت از پیشرفت و عالیم اختالطات باید ادامه پیدا کند‪ .‬طفل و مادر یا مواظبت‬
‫کننده باید برای رخصت نمودن از شفاخانه و ختم تداوی طفل آماده باشند تا باشد که طفل‬
‫به جامعه در حال برگردد که دارای خطر اصغری عود مرض باشد‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫دادن رژیم ‪ F100‬به عین مقدار که ‪ F75‬را میدادید آغاز نمایید و مقدار آنرا به‬ ‫‪o‬‬
‫شکل تدریجی الی ‪ ۲۲۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز طبق تحمل طفل افزایش‬
‫دهید‪ .‬اگر اخذ آن کمتر از ‪ ۱۳۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز باشد‪ ،‬طفل قادر‬
‫نخواهد بود تا وزن باخته شده را دوباره حاصل نماید و در واکنش به تداوی به‬
‫ناکامی مواجه خواهد شد (چوکات ‪.)۱۳.۵‬‬
‫جهت جدول مقادیر تغذیه های ‪ F100‬در مرحلهٔ احیای مجدد به ملحق یا‬
‫‪ ۸ appendix‬نگاه کنید‪.‬‬

‫اندازه ‪ ۱۰‬ملی لیتر تا زمانی افزایش‬

‫ٔ‬ ‫وعده تغذی به‬
‫ٔ‬ ‫مقدار ‪ F100‬را که در هر‬ ‫‪o‬‬
‫داده میشود (مثآل‪ ،‬اگر اولین تغذیه ‪ ۶۰‬ملی لیتر بوده‪ ،‬دومین تغذیه باید ‪۷۰‬‬
‫ملی لیتر باشد‪ ،‬سومین تغذیه باید ‪ ۸۰‬ملی لیتر باشد‪ )...‬که طفل خوردن بیشتر‬
‫را رد کند‪.‬‬
‫شده یک تغذیه ختم نمیشود‪ ،‬عین مقدار را در تغذیهٔ‬ ‫وقتیکه مقدار تعیین ٔ‬ ‫‪‬‬
‫بعدی پیشکش کنید؛ هرگاه این مقدار را طفل به شکل مکمل بخورد‪،‬‬
‫اندازه‪ ۱۰‬ملی لیتر افزایش دهید؛‬
‫ٔ‬ ‫مقدار پیشکش شده در تغذی ٔه بعدی را به‬
‫این کار را تا وقتی ادامه دهید که یک مقدار غذا بعد از هر بار تغذیه باقی‬
‫بماند‪.‬‬
‫‪ ‬شیر معالجوی را که طفل نخورده است هدر نمایید و از آن در تغذی ٔه‬
‫بعدی هیچگاه استفاده ننمایید‪.‬‬
‫مقدار شیر را که پیشکش شده و مقدار آن که توسط طفل اخذ شده در کارت‬ ‫‪o‬‬
‫مراقبت روزانه ثبت کنید‪.‬‬
‫اگر مناسب باشد تغذیهٔ دوامدار با شیر مادر را یقینی سازید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪130‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫زه ‪۳‬‬
‫فولیک اسید ضمیموی را به مقدار ‪ ۱‬ملی گرام‪ ،‬روزانه و آهن را به اندا ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫ملی گرام‪/‬کیلو گرام دو مرتبه در روز بدهید‪.‬‬

‫چوکات ‪ ۱۳.۵‬تغذی ٔه اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در مرحل ٔه احیای مجدد با ‪F100‬‬

‫وقتیکه طفل رژیم تغذیه را در مرحلهٔ انتقالی تحمل کند‪ ،‬مثآل‪ :‬تغییر به رژیم ‪ F100‬و افزایش‬
‫در مقدار‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬طفل به احیای مجدد (گزینهٔ دوم‪ :‬رخصت نمودن مقدم از شفاخانه و‬
‫تداوی در ‪ OPD-SAM‬مناسب یا ممکن نیست)‪.‬‬

‫ترکیب ضروری تغذیه در مرحلهٔ احیای مجدد‪:‬‬

‫‪ ۲۲۰ -۱۵۰ ‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز همراه با ‪ ۶-۴‬گرام پروتین‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬
‫‪ ‬تغذیه های مکرر ‪ F100‬همراه با عالوه نمودن آهن روزانه به مقدار ‪ ۳‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز و فولیک اسید دوامدار به مقدار ‪ ۱‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬
‫‪ ‬به طفل اجازه داده شود تا رژیم غذایی مطلوب را الی شفایابی کامل به شک آزادانه‬
‫بخورد‬
‫‪ ‬اگر طفل با شیر مادر تغذیه می گردد‪ ،‬به آن باید ادامه داده شود و از حمایت صورت‬
‫گیرد‬
‫‪ ‬غذاهای خانوادگی باید به شکل تدریجی پیشکش شود‪ ،‬اما در ابتدا باید مقدار تجویز‬
‫شده ‪ F100‬اخذ گردد‬‫ٔ‬
‫جدول راهنما در مورد ‪ F100‬در ملحق یا ‪ ۸ appendix‬وجود دارد‪.‬‬

‫پیشکش نمودن غذاهای جامد‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫برای اکثر اطفال‪ ،‬بخصوص اطفالیکه خواهان رژیم غذایی مختلط باشند‪ ،‬بهتر‬
‫است تا بعد از روز ‪ ،۳-۱‬در صورت که تحمل نمایند‪ ،‬برایشان پیشکش نمودن‬
‫غذای جامل به شکل تدریجی مناسب می باشد‪ .‬اکثریت رژیم های غذایی سنتی‬
‫نسبت به ‪ F100‬دارای مقدار بسیار کم انرژي می باشند‪ .‬چنین رژیم های غذایی‬
‫همچنان از ویتامین ها و منرالها‪ ،‬بخصوص پوتاشیم و مگنیزیم نسبتآ فقیر هستند‬
‫و دارای موادی می باشند که باعث نهی جذب زینک‪ ،‬مس و آهن میگردد‪ .‬بنا‬
‫بر این باید غذاهای محلی جهت بلند بردن محتوی انرژی‪ ،‬منرالها و ویتامین ها‪،‬‬
‫غنی سازی گردند‪ .‬جهت بلند بردن سویهٔ انرژی غذا باید به آن روغن مایع و‬
‫بعد از پختن باید به آن مخلوط از منرالها و ویتامین ها عالوه شود‪ .‬سایر اجزاء‪،‬‬
‫مثآل‪ ،‬شیر بدون چربی‪ ،‬نیز می تواند جهت افزایش سوی ٔه پروتین و منرالهای‬
‫غذا‪ ،‬به آن عالوه شود‪ .‬محتوی انرژی رژیم های غذایی ترکیبی باید حد اقل یک‬
‫کیلوکالور‪/‬گرام باشد‪.‬‬

‫بخاطر جلوگیری از تعامل غذایی که سبب کاهش جذب منرالها می گردد‪F100 ،‬‬
‫باید در بین وعده های غذایی ترکیبی به طفل داده شود‪ .‬طور مثال‪ ،‬اگر غذای‬

‫‪131‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ترکیبی‪ ،‬سه مرتبه در روز داده میشود‪ F100 ،‬نیز باید سه مرتبه در روز داده‬
‫شود‪ ،‬به این ترتیب به طفل روزانه شش خوراک داده خواهد شد‪ .‬به اطفال‬
‫کوچکتر باید آب به شکل منظم پیشکش شود؛ اطفال بزرگتر می توانند در‬
‫صورت تشنگی آب بخواهند‪.‬‬

‫نظارت‪:‬‬
‫طفل را وزن نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫همراه با تغذیه های که دارای سوی ٔه بلند انرژی باشند باید اکثریت اطفال‬ ‫‪‬‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید وزن خوب بگیرند و بعد از ‪ ۴ -۲‬هفته باید‬
‫به معیارات رخصت نمودن برسند‪.‬‬
‫وزن گیری در حدود ‪ ۱۵ -۱۰‬گرا‪/‬کیلوگرام‪/‬روز خواهد بود و باید از ‪۵‬‬ ‫‪‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز بیشتر باشد؛ هرگاه یک طفل در این مرحلهٔ احیای‬
‫اندازه ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز وزن نگیرد‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫مجدد‪ ،‬برای ‪ ۳‬روز متواتر به‬
‫پس وی در حص ٔه جواب به تداوی به ناکامی مواجه شده است‪.‬‬
‫عالیم حیاتی را مانند قبل نظارت کنید‬ ‫‪o‬‬
‫کارکن صحی باید متوجه عالیم خطر باشد و آنعده از عالیم عاجل را مشخص‬
‫سازد که نیاز به تداوی فوری دارند و یا راجع به ارزیابی مکمل تصمیم بگیرد‬
‫تا امراض جدید یا امراض فراموش شده یا زمینه ساز را مشخص سازد و به‬
‫اساس تشخیص وضع شده تداوی فوری را انجام دهد‪.‬‬
‫تداوی را تا زمانی ادامه دهید که طفل به معیارات رخصت نمودن برسد‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی متر یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد بیشتر‬
‫یا مساوی به ‪ -۲‬برای ‪ ۲‬روز و عدم موجودیت اذیما برای ‪ ۲‬هفته‪.‬‬

‫بهبود یا جواب در مقابل تداوی در مرحل ٔه احیای مجدد مشتمل است بر‪:‬‬
‫عدم موجودیت اختالطات طبی‬ ‫‪‬‬
‫عدم موجودیت اذیما‬ ‫‪‬‬
‫اشتهای خوب‬ ‫‪‬‬
‫وزن گیری خوب (بیشتر از ‪ ۵‬گراک‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‬ ‫‪‬‬
‫هوشیار و خوب‬ ‫‪‬‬

‫ناکامی در مقابل تداوی در مرحل ٔه احیای مجدد مشتمل است بر‪:‬‬

‫موجودیت یکی از عالیم خطر‬ ‫‪‬‬
‫بروز مجدد اذیما‬ ‫‪‬‬

‫‪132‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ناکامی در حد اقل ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز وزن گیری‪ ،‬وزن ساکن یا از‬ ‫‪‬‬

‫دست دادن وزن‪.‬‬

‫برای ختم تداوی و رخصت نمودن از شفاخانه آمادگی بگیرید‪:‬‬

‫یک طفل زمانی شفایاب کامل و آماده برای رخصت نمودن پنداشته میشود که معیارات‬
‫ختم تداوی را پوره کرده باشد‪ .‬به منظور رسیدن به هدف متذکره‪ ،‬طفل باید روزانه‬
‫تا حد امکان خوراک های زیاد بگیرد‪ .‬جهت وقایه از عود سوء تغذی‪ ،‬تمام معیارات‬
‫لست شده باید قبل از رخصت نمودن طفل برآورده شده باشند‪.‬‬
‫بررسی کنید که آیا طفل به معیارات ختم تداوی رسیده است یا خیر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اگر طفل برای ‪ ۲‬روز متواتر غیرحاضر باشد‪ ،‬مالقات سوم انجام ناشده را‬ ‫‪o‬‬
‫منحیث غیابت ثبت نمایید و جهت پرس و پال در مورد علت غیابت برای مالقات‬
‫خانگی تقاضا نمایید‪.‬‬
‫تائید کنید که آیا جدول واکسین تکمیل شده یا خیر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نتیجهٔ تداوی را در راجستر ‪ IPD-SAM‬و در ریکارد ‪ IPD-SAM‬نشان‬ ‫‪o‬‬
‫دهید‪ :‬تاریخ‪ ،‬نتیجهٔ تداوی (تداوی شده‪ ،‬فوت شده‪ ،‬غایب‪ ،‬تداوی ناشده‪ ،‬رجت‬
‫داده شده)‪ ،‬آخرین انتروپومتری‪ ،‬طول باقی ماندن در بستر‪ ،‬وزن گیری‪.‬‬
‫به مادر توصیه نمایید تا به خدمات تغذی به سطح مراکز صحی و جامعه‬ ‫‪o‬‬
‫(‪ FBNS‬و ‪ )CBNS‬به شکل ماهوار مراجعه نماید و در صورت بروز کدام‬
‫مشکل یا خرابی وضعیت طفل به مرکز صحی مراجعه نماید‪ .‬به مادران یا‬
‫مواظبت کنندگان ممکن آموختانده شود تا طفل شفایاب شده (و سایر اطفال جامعه‬
‫که در معرض خطر قرار دارند) را با استفاده از نوار ‪ MUAC‬نظارت نمایند‪.‬‬

‫معیارات برای ختم تداوی در هنگام شفایابی کامل‪:‬‬

‫طفل باید معیارات ذیل را پوره نماید (جدول ‪:)۸.۵‬‬
‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی متر (اگر به اساس ‪ MUAC‬بستر‬ ‫‪‬‬
‫شده باشد) یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد بیشتر یا مساوی به ‪( -۲‬اگر به اساس‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد بستر گردیده باشد) در دو اندازه گیری متواتر‬
‫(‪ ۲‬روز متواتر)‬
‫عدم موجودیت اذیما برای ‪ ۲‬هفتهٔ متواتر (اگر به اساس اذیما بستر شده‬ ‫‪‬‬
‫باشد)‬
‫هوشیار و خوب‬ ‫‪‬‬

‫مادر یا مواظبت کننده باید معیارات ذیل را پوره نمایند‪:‬‬

‫‪133‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫راجع به تغذیه و عملکردهای مراقبت مشوره حاصل نموده باشد‪ ،‬از آغاز‬ ‫‪‬‬
‫مجدد تغذیه با شیر مادر و یا تشویق جهت تغذی با شیر مادر حمایت نماید‬
‫و تعلیمات صحی در مورد صحت و تغذی و نمایشات غذایی حاصل نموده‬
‫باشد‬
‫راجع به چگونگی تنبه عاطفی و حمایت عاطفی طفل آموزش دیده باشد‬ ‫‪‬‬
‫در صورت نیاز‪ ،‬برای خود حمایت روانی و مراقبت صحی و تغذی حاصل‬ ‫‪‬‬
‫نموده باشد‬
‫میداند که در صورت خراب شدن وضعیت طفل به کجا مراجعه نماید‬ ‫‪‬‬

‫بعد از رخصت نمودن‪ ،‬معاین ٔه تعقیبی را تنظیم نمایید (قدم ٔه دهم)‪:‬‬

‫اطفال برگشت نموده از شفاخانه دارای خطر بلند انتانات می باشند و از عود سوء‬
‫تغذی یا خرابی حالت طبی باید جلوگیری بعمل آید‪ .‬تمام اطفال باید در خدمات تغذی‬
‫به سطح مراکز صحی و جامعه (‪ FBNS‬و ‪ )CBNS‬به شکل ماهوار تعقیب گردند‪،‬‬
‫زیرا خطر عود در اولین روزهای بعد از رخصت نمودن بسیار زیاد میباشد‪.‬‬

‫مادران یا مواظبت کنندگان باید نشان دهند که آنها راجع به اهمیت ادام ٔه تغذی مناسب‬
‫اطفال شان میدانند‪ .‬آنها باید تهیه و تغذیهٔ اطفال شان با غذاهای بهبود یافتهٔ متمم خانگی‬
‫تمرین نموده باشند‪ .‬غذاهای مناسب خانگی عبارت از همان غذاهای اند که معموآل‬
‫برای اطفال صحتمند توصیه میشوند‪ .‬این غذاها باید حد اقل ‪۱۱۰‬‬
‫کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام انرژی و ویتامین ها و منرالهای کافی را جهت رشد مداوم‬
‫فراهم نمایند‪ .‬برای اطفال شیرخوار که تحت تغذی شیر مادر قرار دارند باید به آن‬
‫ادامه داده شود‪.‬‬
‫جدول ‪ ۹.۵‬تداوی غذایی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه را در ‪ IPD-SAM‬خالصه میسازد‪.‬‬

‫‪134‬‬
 ‫جدول ‪ .۹.۵‬نمای تداوی غذایی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪IPD-SAM‬‬
‫مرحل ٔه احیای مجدد‬ ‫مرحل ٔه انتقال‬ ‫مرحل ٔه ثبات‬
‫اعاد ٔه وظایف بدن و رسیدن به رشد مطلوب‬ ‫تغییر دادن پروتوکول های تغذیوی‬ ‫ثبات سازی اختالطات طبی و میتابولیزم عدم‬ ‫مقصد‬
‫تعادل الکتروالیت ها و مایکرونیوترینت ها‬
‫طفل وزن میگیرد‬ ‫اشتهای طفل بازگشت نموده‪ ،‬هوشیار است و‬ ‫طفل اشتهای خراب دارد و از نظر کلینیکی‬ ‫وضعیت‬
‫از نظر کلینیکی خوب می باشد‬ ‫خوب نمی باشد‬
‫‪ ۴ -۱‬هفته‬ ‫‪ ۳ -۱‬روز‬ ‫‪ ۷ -۲‬روز‬ ‫مدت اقامت‬
‫تداوی طفل در ‪ OPD-SAM‬ادامه میابد؛‬ ‫هر قدر زود که طفل بتواند ‪ ٪۷۵‬یا دو وعد ٔه‬
‫واقعات نادر الی شفایابی کامل در ‪IPD-SAM‬‬ ‫مکمل غذایی ‪ RUTF‬را بخورد‪ ،‬وی به‬
‫باقی می مانند‬ ‫‪ OPD-SAM‬رجعت داده میشود‬
‫‪ RUTF‬یا ‪F100‬‬ ‫در صورت ضرورت ‪( RUTF‬اگر موجود‬ ‫‪F75‬‬ ‫غذای معالجوی‬
‫غذاهای متمم خانگی را به شکل تدریجی‬ ‫باشد) همراه با ‪( F75‬یا ‪ )F100‬مکمل گردد*‬
‫پیشکش نمایید‬ ‫در صورتیکه ‪ RUTF‬موجود یا دادن آن‬
‫ممکن نباشد‪ F100 ،‬داده شود‬
‫‪ RUTF‬به مقدار ‪ ۳۶.۸‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ RUTF‬به مقدار ‪ ۲۷.۶‬گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ F75‬از قرار ‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز در‬ ‫مقدار‬
‫‪ F100‬به مقدار ‪ ۲۲۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز در‬ ‫‪ F100‬به مقدار ‪۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ ۶ -۸‬وعد ٔه غذایی‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪ ۵ -۶‬وعد ٔه غذایی‬ ‫در ‪ ۶-۸‬وعد ٔه غذایی با افزایش ‪ ۱۰‬ملی لیتر ٔه‬
‫در هر خوراک‬
‫‪ ۲۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ ۱۵۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫انرژی‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫اساسآ‪ ،‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۰‬گرام‪/‬کیلوگرام‬ ‫به شکل اوسط ‪ ۵‬گرام‪/‬کیلوگرام وزن‬ ‫هیچ (وزن گیری یک عالم ٔه خطر است)‬ ‫وزن گیری‬
‫وزن بدن‪/‬روز‬ ‫بدن‪/‬روز‬
‫*‪ RUTF‬را میتوان قرا ذیل همراه با ‪ F75‬یا ‪ F100‬مکمل نمود‪ ۲۵ :‬گرام ‪ ۱۳۵( RUTF‬کیلوکالوری) = ‪ ۱۸۰‬ملی لیتر ‪ ۱۳۵ = F75‬ملی لیتر ‪F100‬‬
‫‪ ۲۰‬گرام ‪ ۱۰۸( RUTF‬کیلوکالوری) = ‪ ۱۴۴‬ملی لیتر ‪ ۱۰۸ = F75‬ملی لیتر ‪F100‬‬
‫‪ ۱۸‬گرام ‪ ۱۰۰( RUTF‬کیلوکالوری) = ‪ ۱۳۳‬ملی لیتر ‪ ۱۰۰ = F75‬ملی لیتر ‪ ۱/۵ = F100‬حصهٔ پاکت ‪ ۹۲( RUTF‬گرامه)‬

‫‪135‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۶‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید (‪ )SAM‬غیر اختالطی و‬

‫اختالطی در نزد اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه‬
‫این فصل راهنمایی در مورد اهتمامات سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی و اختالطی را‬
‫در نزد اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه در ‪ OPD-SAM‬و ‪ IPD-SAM‬منحیث یک‬
‫بخش از روش مدغم اهتمامات سوء تغذی حاد ارائه می نماید [‪ .]۲۲ ،۲۴‬اهتمامات سوء‬
‫تغذی حاد شدید در نزد اطفال کمتر از ‪ ۶‬ماهه در مطابقت به روش اهتمامات جامع امراض‬
‫دوره نوزادی و طفولیت‪ ،‬مراقبت شفاخانه های اطفال و اهتمامات سوء تغذی حاد در نزد‬
‫ٔ‬
‫اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه صورت می گیرد (فصل های ‪ ۴‬و ‪.)۵‬‬

‫‪ .۱.۶‬اصول مراقبت ابتدایی‬

‫تغذیهٔ خالص با شیر مادر برای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه عبارت از تغذی ٔه‬
‫مطلوب می باشد تا آنها به شکل درست رشد نمایند و در برابر انتانات مصئون باشند‪ .‬از‬
‫چنین تغذیه اطفال شیرخوار و سایر اطفال کوچک به سطح جامعه و مراکز صحی و در‬
‫خدمات مراقبت های صحی ترویج و از آن حمایت صورت میگیرد‪.‬‬

‫هنده‬
‫بروز سوء تغذی حاد شدید در بین اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه معموآل نشاند ٔ‬
‫عملکردهای نا مطلوب تغذیه با شیر مادر می باشد‪ .‬تأمین مجدد تغذیه با شیر مادر بخش‬
‫مده تداوی را تشکیل میدهد‪ .‬تغذیهٔ نا مناسب با شیر مادر همچنان در نتیجهٔ وزن کم‬
‫ع ٔ‬
‫والدی‪ ،‬تولدات قبل المیعاد‪ ،‬انتانات مکرر‪ ،‬اسهال مداوم‪ ،‬امراض مزمن‪ ،‬معلولیت و‬
‫مشکالت اجتماعی بوجود می اآید‪ .‬عوامل خطر مصابیت ها و وفیات در نزد اطفال‬
‫شیرخوار مصاب به سوء تغذی حاد شدید شامل موجودیت اذیمای دو طرفه‪ ،‬باختن وزن‬
‫در این اواخر‪ ،‬ناکامی در وزن گیری‪ ،‬ناکامی در تغذیهٔ موثر یا از دست دادن مادر می‬
‫باشند‪.‬‬

‫تفاوت های مهم فزیولوژیک و پتالوژیک در بین اطفال شیرخوار و اطفال بزرگتر وجود‬
‫دارد‪ ،‬بنابر این در حص ٔه اهتمامات سوء تغذی حاد شدید در این گروه سنی باید اقدامات‬
‫خاص مدنظر باشد‪ .‬پروسه های فزیولوژیک قبل از سن ‪ ۶‬ماهگی که عبارت از تنظیم‬
‫درجهٔ حرارت بدن و وظایف کلیوی و معدی معایی می باشند و اینها نسبتآ نا رسیده بوده‬
‫از همین سبب ممکن نیاز به روش های تغییر یافته در حصهٔ اهتمامات یا فعالیت های‬
‫کلینیکی آن باشد‪ .‬شناخت و تفسیر عالیم کلینیکی انتان و دیهایدریشن نیز ممکن در چنین‬
‫اطفال مشکل باشد‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار باید به سطح جامعه و مراکز صحی از جانب کارکنان صحی جامعه و‬
‫مشوره دهنده گان تغذی‪ ،‬جهت نظارت از رشد‪ ،‬سکریننگ گردند‪ .‬اطفال شیرخوار که‬
‫عالیم خطر‪ ،‬ضیاع وزن یا ناکامی در وزن گیری یا تغذیهٔ نامطلوب با شیر مادر دارند باید‬
‫همراه با مادران یا مواظبت کنندگان جهت ارزیابی و تعقیب رجعت داده شوند‪ .‬اطفال‬

‫‪136‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مصاب به امراض یا مشکالت تغذی باید در جریان هر مراجعه به سیستم مراقبت های‬
‫صحی‪ ،‬به مجرد رسیدن به بخش مریضان سراپا‪ ،‬به شکل منظم جهت مکفی بودن تغذیه‬
‫با شیر مادر و سوء تغذی حاد سکریننگ گردند‪.‬‬

‫سفارشات قبلی برای تمام اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماههٔ مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید‪ ،‬اهتمامات داخل بستر را توصیه می نمودند‪ .‬سفارشات جدید‪ ،‬در حصهٔ اطفال‬
‫شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه که مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی می باشند‪،‬‬
‫اهتمامات خارج از بستر را پیشنهاد می نمایند‪ .‬در حص ٔه تداوی داخل بستر مریضان سوء‬
‫تغذی باید روی فواید مراقبت در شفاخانه و خطرات بودن در شفاخانه ناشی از انتانات‬
‫[‪ ]۲۲‬به دقت فکر شود و هزینهٔ که در شفاخانه توسط خانواده ها و سیستم صحی به‬
‫مصرف می رسد نیز مدنظر گرفته شو‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه باید همیشه با مادران شان در شرایط خانوادگی مدنظر‬
‫کننده ابتدایی باید ارزیابی شود و بهترین‬
‫باشند‪ .‬حالت صحی فزیکی و ذهنی مادر یا مراقبت ٔ‬
‫تداوی یا حمایت باید در این ارتباط معین ساخته شود‪ .‬بنا بر این‪ ،‬اهتمامات سوء تغذی حاد‬
‫در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه به اساس شدت وضعیت طفل شیرخوار و‬
‫مادر صورت می گیرد‪ .‬مادر یا مواظبت کننده باید تشویق گردد تا در مراقبت طفل‬
‫شیرخوار سهم بگیرد و مشوره دهی و تعلیمات صحی و تغذی و حمایت روانی‪ -‬اجتماعی‬
‫را حاصل نمایند؛ پشتیبانی مادر‪ -‬از مادر باید تشویق گردد‪.‬‬

‫هرگاه تغذیه با شیر مادر عملی یا ممکن نباشد‪ ،‬یک دایه باید جستجو یا مادرکالن باید‬
‫تشویق به تولید مجدد شیر گردد (یا باید تغذیه توسط جانشین های شیر مادر توسط پیاله و‬
‫تحت نظارت جدی صورت گیرد)‪.‬‬

‫‪ .۲.۶‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی‬

‫کننده که‬
‫ٔ‬ ‫در بخش مریضان سراپای مرکز صحی‪ ،‬اطفال شیرخوار و مادر یا مواظبت‬
‫توسط کارکن صحی رجعت داده شده یا خود شان مراجعه نموده باشند باید ارزیابی جامع‬
‫نزد شان صورت گیرد تا تصمیم گرفته شود که آیا تداوی آنها در ‪ OPD-SAM‬آغاز شود‬
‫یا اینکه جهت تداوی به ‪ IPD-SAM‬رجعت داده شوند‪.‬‬

‫‪137‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ارزیابی‪:‬‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه باید مطابق به رهنمودهای ‪ IMNCI‬تحت ارزیابی‬
‫قرار گیرند و مادر یا مواظبت کننده باید در حصهٔ تغذیه با شیر پستان‪ ،‬حالت روانی‪-‬‬
‫اجتماعی‪ ،‬صحی و تغذی تحت ارزیابی قرار داده شوند‪ .‬نتایج ارزیابی های متذکره باید‬
‫در حص ٔه تصمیم گیری در مورد شدت مریضی و پالن تداوی مدنظر گرفته شود‪ .‬قدمه‬
‫های ذیل باید تعقیب گردد‪:‬‬

‫مادر‪:‬‬ ‫طفل شیرخوار‪:‬‬

‫‪ .۱‬ارزیابی حالت تغذی‬
‫‪ .۲‬ارزیابی تغذی با شیر مادر‬
‫‪ .۳‬ارزیابی کلینیکی‬
‫‪ .۴‬ارزیابی روانی‪ -‬اجتماعی غرض‬
‫صحت روانی و سالمتی در کل‬
‫‪ .۱‬عالیم خطر یا عالیم مریضی شدید‬
‫‪ .۲‬ارزیابی حالت تغذی‬
‫‪ .۳‬ارزیابی کلینیکی‬
‫‪ .۴‬ارزیابی تغذی با شیر مادر‬

‫طفل شیرخوار‬
‫عالیم عمومی خطر را با تعقیب نمودن عین رهنمایی که در حصهٔ اطفال ‪-۶‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ۵۹‬ماهه وجود دارد بررسی نمایید‪:‬‬
‫‪ ‬عدم توانایی در نوشیدن یا تغذیه از پستان مادر‬
‫‪ ‬استفراغ نمودن همه چیز‬
‫‪ ‬بیحالی یا بیهوشی‬
‫‪ ‬اختالج (در گذشته یا فعلی)‬
‫راجع به اعراض عمد ٔه امراض شدید بپرسید‪ ،‬ببینید‪ ،‬بشنوید و احساس کنید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬سرفه یا مشکالت تنفسی همراه با فرو رفتن قسمت سفلی صدر یا سترایدور‬
‫در طفل آرام (چوکات ‪)۱.۶‬‬
‫‪ ‬اسهال و عالیم دیهایدریشن (چشمان فرو رفته در این اواخیر)‬
‫‪ ‬تب بلند یا شخی گردن‬
‫‪ ‬سرخکان فعلی یا گذشتاندن آن در ‪ ۳‬ماه گذشته‪ ،‬مکدریت قرنیه یا سایر‬
‫عالیم چشمی فقدان ویتامین ‪ A‬یا قرحات عمیق و متوسع جوف فم‬
‫‪ ‬درد گوش همراه با پندیدگی دردناک عقب گوش‬
‫‪ ‬خسافت شدید کف دست‬
‫‪ ‬تماس با مریضان توبرکلوز‬

‫‪138‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ‬طفل شیرخوار مصاب به عالیم خطر یا اعراض مریضی شدید نیاز‬

‫به فعالیت های فوری نجات بخش حیات دارد‪ .‬ارزیابی را تکمیل نموده‬
‫و تداوی قبل از رجعت دهی را فورآ انجام دهید‪.‬‬

‫چوکات ‪ .۱.۶‬چطور مشکل تنفسی را باید در نزد اطفال شیرخوار ارزیابی نمود؟‬
‫زجرت تنفسی در نزد اطفال شیرخوار صفر الی ‪ ۲‬ماهه ممکن با بطی شدن تنفس (تعداد‬
‫تنفس کمتر از ‪ ۲۰‬مرتبه در یک دقیقه) یا سریع شدن تنفس (تعداد تنفس بیشتر از ‪ ۶۰‬مرتبه‬
‫در یک دقیقه) یا موجودیت اپنی (توقف تنفس برای بیشتر از ‪ ۱۵‬ثانیه) تبارز کند‪.‬‬

‫زجرت تنفسی در نزد اطفال ‪ ۶ -۲‬ماهه ممکن با تنفس سریع (تعداد تنفس بیشتر از ‪۵۰‬‬
‫مرتبه در یک دقیقه) تبارز کند‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۱۲‬ماهه بدون زجرت تنفسی یا سینه بغل‪ ،‬معموآل تنفس سریع‬
‫دارند‪ .‬بجز اینکه تعداد نارمل تنفس طفل شیرخوار بلند باشد‪ ،‬در غیر آن‪ ،‬موجودیت تنفس‬
‫سریع داللت به هایدریشن بیش از حد یا سینه بغل می نماید‪ .‬با در نظر داشت تجویز مایعات‪،‬‬
‫بررسی دقیق کمک خواهد نمود تا دو حالت فوق را از هم تفریق نماییم و تداوی مناسب را‬
‫انجام دهیم‪.‬‬

‫حالت تغذیوی را بررسی نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬راجع به اشتها بپرسید‪.‬‬
‫‪ ‬موجودیت اذیمای دو طرفه را بررسی کنید‪.‬‬
‫‪ ‬وزن و طول را اندازه نمایید و ‪ z-score‬وزن نظر به قد را با استفاده از‬
‫چارت مایو )‪ (Moyo‬تصنیفبندی نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬وزن را روی چارت رشد ‪ z-score‬وزن نظر به سن در کارت نظارت‬
‫رشد طفل ترسیم نمایید (فورم ‪ )۵‬به وضعیت آن ببینید و سقوط در عرض‬
‫خطوط ‪ z-score‬وزن نظر به سن را مالحظه نمایید؛ راجع به باختن وزن‬
‫در این اواخر یا ناکامی در وزن گیری بپرسید‪ z-score .‬وزن نظر به طول‬
‫برای اطفال شیرخوار که دارای کمتر از ‪ ۴۵‬سانتی متر طول باشند وجود‬
‫ندارد‪ ،‬به عوض آن در نزد آنها جهت تصنیفبندی سوء تغذی حاد شدید از‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به سن استفاده صورت میگیرد‪.‬‬

‫یک ارزیابی ابتدایی را با استفاده از عین رهنمایی که در حصهٔ اطفال ‪۵۹ -۶‬‬ ‫‪o‬‬
‫ماهه وجود دارد انجام دهید‪:‬‬
‫‪ ‬ارزیابی مکمل را با استفاده از ریکارد ‪( OPD-SAM‬فورم ‪ )۶‬و‬
‫دستورات ‪ IMNCI‬انجام دهید‪.‬‬

‫‪139‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سایر حاالت طبی را که نیاز به تداوی دارد مشخص سازید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫معاینات البراتواری را انجام داده و راجع به سایر آزمایشات که در‬ ‫‪‬‬
‫ارزیابی مشخص ساخته باشد تقاضا نمایید‪.‬‬
‫ارزیابی تغذی با شیر مادر اطفال شیرخوار را با مطرح نمودن سواالت از نزد‬ ‫‪o‬‬
‫مشاهده یک‬
‫ٔ‬ ‫مادر (بدون قضاوت نمودن در بارهٔ روش تغذیهٔ مورد عالقهٔ وی) و‬
‫جلسهٔ شیردهی از پستان انجام دهید‪.‬‬
‫بپرسید‪ ،‬بشنوید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬تاریخچهٔ تغذی با شیر مادر از چه قرار است؟ طفل شیرخوار چند مرتبه با‬
‫شیر پستان تغذیه میگردد؟ آیا در این مورد کدام مشکالت یا نگرانی ها‬
‫وجود دارد؟‬
‫‪ ‬آیا طفل شیرخوار از سایر خوراک ها استفاده می نماید؟ آب‪ ،‬مایعات یا‬
‫شیر؟ این ها را چی وقت آغاز نموده؟ غذاهای جامد؟ این ها را چی وقت‬
‫آغاز نموده؟‬
‫‪ ‬تغذیه با شیر مادر را مشاهده نمایید و تغذیهٔ بدون از شیر مادر را به اساس‬
‫محاوره ارزیابی نمایید‪.‬‬
‫مشخص سازید‪ ،‬تجزیه و تحلیل نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫سوء تشکالت ساختاری از طریق معاینات فزیکی‬ ‫‪‬‬
‫سوء تشکالت عضلی‬ ‫‪‬‬
‫تغذیه با شیر مادر به اساس مشاهده‬ ‫‪‬‬

‫نتایج ارزیابی تغذیه با شیر مادر‬

‫مشکالت شدید تغذیه با شیر مادر (یکی از حاالت ذیل)‪:‬‬
‫‪ -‬سوء تشکالت ساختاری‬
‫‪ -‬اختالل مقویت‪ ،‬وضعیت و حرکات که تغذیه با شیر مادر را مختل‬
‫می نماید‬
‫‪ -‬در اثنای گرفتن طفل شیرخوار‪ ،‬دستها و پاهای وی به یک طرف‬
‫آویزان می مانند‬
‫‪ -‬بدن طفل شیرخوار در اثنای ارام ساختن یا حرکت دادن وی شخی‬
‫دارد‬
‫‪ -‬باز نمودن یا محکم نمودن بیش از حد آالشه ها‬
‫‪ -‬عدم عالقه مندی‪/‬عدم توانایی در مکیدن پستان‬

‫‪140‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در اثنای تغذیه با شیر مادر سرفه نمودن و اشکریزی (عالیم بلع غیر‬ ‫‪-‬‬
‫مصئون)‬
‫مشکالت متوسط تغذیه با شیر مادر (یکی از حاالت ذیل)‪:‬‬
‫‪ -‬طفل شیرخوار تماس خوب ندارد‬
‫‪ -‬طفل شیرخوار بطور موثر نمی چوشد‬
‫‪ -‬در ‪ ۲۴‬ساعت کمتر از ‪ ۸‬مرتبه تغذیه با شیر مادر صورت میگیرد‬
‫‪ -‬طفل شیرخوار از سایر غذاها یا مایعات استفاده میکند‬

‫مشکالت خفیف‪/‬ممکن ٔه تغذیه با شیر مادر (یکی از حاالت ذیل)‪:‬‬

‫‪ -‬مشکالت در تغذیه با شیر مادر از سبب امراض پستان های مادر‬
‫‪ -‬مشکالت تنفسی غیر شدید‪ ،‬مثآل‪ ،‬احتقان بینی که مانع تغذیه با شیر‬
‫مادر میشود‬

‫عدم موجودیت مشکالت در تغذیه با شیر مادر (یکی از حاالت ذیل)‪:‬‬

‫‪ -‬عدم موجودیت عالیم تغذیه ناکافی‬
‫‪ -‬عدم موجودیت سایر مشکالت در نزد مادر و طفل‬

‫عدم تغذی با شیر مادر‬

‫مادر‬
‫حالت تغذیوی را بررسی نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫موجودیت اذیمای دو طرفه را بررسی کنید‬ ‫‪‬‬
‫اندازه گیری کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارزیابی تغذیه با شیر مادر را در نزد مادر انجام دهید‪ ،‬بپرسید و بشنوید‬ ‫‪o‬‬

‫‪141‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نتیج ٔه ارزیابی تغذیه با شیر مادر‬

‫هرگاه در موارد ذیل نیاز به حمایت باشد‪ ،‬مشکالت در تغذی با شیر مادر‬
‫وجود دارد‪:‬‬
‫‪ ‬شیردهی مجدد‬
‫‪ ‬کشیدن شیر ثدیه و تغذیه توسط پیاله‬
‫‪ ‬امراض ثدیه‪ ،‬مثآل‪ ،‬تراکم شیر؛ زخم و ترکیدگی نوک پستان ها؛‬
‫مسدود شدن قنات ها و التهاب ثدیه؛ هموار بودن‪ ،‬فرو رفته بودن‪،‬‬
‫بزرگ بودن یا طویل بودن نوک پستان ها؛ درد نوک پستان ها؛ آفت‬
‫فنگسی (ترش)‬
‫‪ ‬این احساس که گویا شیر کافی در ثدیه ها وجود ندارد‬
‫‪ ‬سایر نگرانی ها‪ ،‬مثآل‪ :‬عدم اعتماد به نفس‪ ،‬نگرانی ها در مورد رژیم‬
‫غذایی‪ ،‬کار کردن در بیرون از منزل‬
‫هرگاه در موارد ذیل نیاز به حمایت باشد‪ ،‬مشکالت در تغذی با شیر مادر‬
‫وجود ندارد‪:‬‬
‫‪ ‬شیردهی مجدد‬
‫‪ ‬پاسخ دادن به نیازمندی های تغذیوی طفل شیرخوار‬
‫‪ ‬کار کردن در بیرون از منزل‬
‫‪ ‬واگذار نمودن تغذیه و مراقبت طفل شیرخوار به فرد دیگر‬

‫جستجو نمایید که آیا چنین یک مشکل طبی وجود دارد که نیاز به توجه و رجعت‬ ‫‪o‬‬
‫دهی دارد‪.‬‬
‫سالمتی عمومی را بررسی کنید و بعضی از مشکالت صحت روانی را که‬ ‫‪o‬‬
‫نیاز به اقدامات الزم به اساس رهنمایی صحت روانی داشته باشد مشخص‬
‫سازید‪ ،‬بشمول مراقبت و حمایت اجتماعی‪.‬‬

‫تصمیم گیری‪:‬‬
‫طفل شیرخوار‬
‫به خدمات تغذی به سطح مراکز صحی )‪ (FBNS‬و به سطح جامعه )‪(CBNS‬‬ ‫‪o‬‬
‫رجعت داده شود اگر‪:‬‬
‫‪ ‬حالت تغذیوی نارمل داشته یا ‪ z-score‬وزن نظر به طول بیشتر یا مساوی‬
‫به ‪ -۲‬یا کمتر از ‪ -۳‬باشد و‬
‫اذیما وجود نداشته باشد‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت در تغذی با شیر مادر وجود نداشته باشد‬ ‫‪‬‬

‫‪142‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫عدم موجودیت از دست دادن وزن یا ناکامی در حصهٔ وزن گیری‪ ،‬عدم‬ ‫‪‬‬
‫موجودیت سقوط در عرض خطوط ‪ z-score‬وزن نظر به سن‬
‫طفل شیرخوار هوشیار و خوب است‬ ‫‪‬‬
‫مساعد بودن شرایط کافی اجتماعی‪ ،‬تغذیه با شیر مادر و پشتیبانی از تغذیهٔ‬ ‫‪‬‬
‫اطفال شیرخوار و سایر اطفال خورد سن موجود است‬

‫تداوی را در صورتی در ‪ OPD-SAM‬آغاز کنید که‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬که طفل شیرخوار دارای ‪ z-score‬وزن نظر به طول کمتر از ‪ -۳‬و یکی‬
‫از حاالت ذیل باشد‪:‬‬
‫مشکالت متوسط‪ ،‬خفیف یا ممکن ٔه تغذی با شیر مادر‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬از دست دادن متوسط وزن یا ناکامی در وزن گیری در این آواخر‬
‫(روزها‪ -‬هفته ها)‪ ،‬یا سقوط متوسط در عرض خطوط ‪z-score‬‬
‫وزن نظر به سن‬
‫طفل شیرخوار هوشیار باشد‬ ‫‪‬‬
‫مساعد بودن شرایط کافی اجتماعی‪ ،‬تغذیه با شیر مادر و پشتیبانی از تغذیهٔ‬ ‫‪‬‬
‫اطفال شیرخوار و سایر اطفال خورد سن موجود است‬

‫طفل شیرخوار را به ‪ IPD-SAM‬راجع سازید هرگاه‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫طفل شیرخوار اذیمای دو طرفه داشته باشد‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به طول وی کمتر از ‪ -۳‬و دارای یکی از حاالت ذیل‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪:‬‬
‫یکی از عالیم عمومی خطر یا امراض شدید مترافق‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫مشکالت شدید تغذی با شیر مادر‪ ،‬یا‬ ‫‪‬‬
‫باختن شدید وزن در این اواخر یا ناکامی طویل المدت (هفته ها‪ -‬ماه‬ ‫‪‬‬
‫ها) در وزن گیری‪ ،‬یا سقوط آنی در عرض خطوط ‪ z-score‬وزن‬
‫نظر به سن‬
‫ناکافی بودن شرایط اجتماعی‪ ،‬تغذیه با شیر مادر و پشتیبانی از تغذی ٔه اطفال‬ ‫‪‬‬
‫شیرخوار و سایر اطفال خورد سن موجود است‬

‫مادر‬

‫‪143‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ o‬هرگاه ‪ MUAC‬وی کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر باشد‪ ،‬در ‪ OPD-MAM‬پذیرفته‬

‫شود‪.‬‬
‫‪ o‬در صورت موجودیت اذیمای دو طرفه یا ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر‬
‫یا یکی از عالیم خطر به شفاخانه رجعت داده شود‪.‬‬
‫‪ o‬در صورت ضرورت‪ ،‬به مشوره دهی صحت روانی رجعت داده شود‪.‬‬
‫‪ o‬به حمایت صحی و تغذی موجود به سطح جامعه رجعت داده شود و با‬
‫ابتکارات موجود به سطح جامعه متوصل ساخته شود‪.‬‬
‫جدول ‪ ۱.۶‬تشخیص و تداوی سوء تغذی حاد را در نزد اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪۶‬‬
‫ماهه خالصه می سازد‪.‬‬

‫‪144‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۱.۶‬پالن تشخیص و تداوی برای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماه ٔه مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد‬
‫تشخیص‬
‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سوء تغذی حاد‬ ‫حالت تغذیوی‬
‫اختالطی‬ ‫غیر اختالطی‬ ‫متوسط )‪(MAM‬‬ ‫نارمل‬
‫‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫‪ z-score‬وزن‬ ‫‪‬‬ ‫‪ z-score ‬وزن‬ ‫‪z-score ‬‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر‬ ‫نظر به طول‬ ‫نظر به طول‬ ‫وزن نظر به‬
‫به طول کمتر از ‪-۳‬‬ ‫کمتر از ‪-۳‬‬ ‫بیشتر یا مساوی‬ ‫طول بیشتر‬
‫همراه با‪:‬‬ ‫همراه با‪:‬‬ ‫به ‪-۳‬‬ ‫یا مساوی به‬
‫مشکالت‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬عدم موجودیت‬ ‫‪-۲‬‬
‫‪ ‬یکی از عالیم‬ ‫متوسط‪ ،‬خفیف‬ ‫مشکالت در‬ ‫‪ ‬عدم‬
‫عمومی خطر یا‬ ‫یا ممکنهٔ در‬ ‫تغذی با شیر‬ ‫موجودیت‬
‫امراض شدید‬ ‫تغذی با شیر‬ ‫مادر‬ ‫مشکالت در‬
‫مترافق‪ ،‬یا‬ ‫مادر‪ ،‬یا‬
‫‪ ‬وزن گرفتن‬ ‫تغذی با شیر‬
‫‪ ‬مشکالت شدید‬ ‫از دست دادن‬ ‫‪‬‬ ‫مادر‬
‫تغذی با شیر مادر‪،‬‬ ‫متوسط وزن یا‬ ‫‪ ‬هوشیار و خوب‬
‫ناکامی در وزن‬ ‫‪ ‬وزن گرفتن‬
‫یا‬
‫گیری در این‬ ‫‪ ‬هوشیار و‬
‫‪ ‬باختن شدید وزن‬ ‫آواخر (روزها‪-‬‬ ‫خوب‬
‫در این اواخر یا‬ ‫هفته ها)‪ ،‬یا‬
‫ناکامی طویل المدت‬ ‫سقوط متوسط‬
‫(هفته ها‪ -‬ماه ها)‬ ‫در عرض‬
‫در وزن گیری‪ ،‬یا‬ ‫خطوط ‪z-‬‬
‫سقوط آنی در‬ ‫‪ score‬وزن‬
‫عرض خطوط ‪z-‬‬ ‫نظر به سن‬
‫‪ score‬وزن نظر‬ ‫هوشیار‬ ‫‪‬‬
‫به سن‬
‫پالن تداوی‬
‫ادام ٔه خدمات‬
‫ادام ٔه خدمات تغذی به‬
‫تغذی به سطح‬
‫‪IPD-SAM‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬ ‫سطح مراکز صحی و‬
‫مراکز صحی و‬
‫جامعه‬
‫جامعه‬
‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی به سطح جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‬
‫در صورت ناکافی بودن شرایط اجتماعی‪ ،‬و حمایت از تغذیه با شیر‪ ،‬طفل شیرخوار را به سطح‬
‫باال جای که چنین خدمات وجود داشته باشد راجع سازید‪.‬‬

‫‪145‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۳.۶OPD-SAM‬اهتمامات عمومی واقعه در‬

‫تداوی‪:‬‬
‫‪ o‬گرم نگهداشتن طفل شیرخوار را توصیه نمایید‪ .‬سر و بدن طفل را جهت وقایه‬
‫از هایپوترمیا بپوشانید‪.‬‬
‫‪ o‬تداوی معمول‪ ،‬وقایوی و سایر تداوی های خاص را به اساس تشخیص ارائه‬
‫نمایید‪:‬‬
‫اموکسی سلین ‪ ۴۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز دو مرتبه در روز‪ ،‬برای ‪ ۵‬روز‬
‫رژیم دوایی اطفال شیرخوار که وزن بیشتر یا مساوی به ‪ ۳‬کیلوگرام دارند مشابه‬
‫به اطفال شیرخوار که سن بیشتر یا مساوی به ‪ ۶‬ماهه داشته باشد می باشد‪.‬‬
‫از دادن ویتامین ‪ ،A‬فولیک اسید‪ ،‬ادوی ٔه ضد کرم یا تطبیق واکسین سرخکان‬
‫خودداری کنید‪.‬‬
‫مادر یا مواظبت کننده را در مورد مراقبت و عملکردهای مناسب تغذیوی مشوره‬ ‫‪o‬‬
‫دهید و از وی حمایت نمایید‪.‬‬
‫تغذیهٔ دوامدار با شیر مادر را تشویق نمایید؛ راجع به حمایت از تغذیه با شیر‬ ‫‪o‬‬
‫مادر مشوره ارائه نمایید‪:‬‬
‫اگر مادر موجود و تغذیه با شیر مادر ناکافی باشد‪ ،‬به مادر مشوره دهید و از‬
‫وی حمایت نمایید تا مجددآ به شیردهی آغاز نماید (پالن ‪ .)A‬اگر مادر موجود‬
‫شده ثدیه را مدنظر‬
‫نباشد‪ ،‬گزینه های چون تدارک دایه یا دسترسی به شیر کشیده ٔ‬
‫بگیرید (پالن ‪ .)B‬اگر امید حقیقی تغذیهٔ طفل شیرخوار با شیر مادر وجود نداشته‬
‫باشد‪ ،‬در آنصورت تغذیهٔ مناسب جا گزین را توسط شیر پودری تجارتی اطفال‬
‫استفاده مصئون آن در خانه حمایت‬
‫ٔ‬ ‫را مدنظر بگیرید (پالن ‪ )C‬و راجع به تهیهٔ و‬
‫ارائه نمایید (ضمیم ٔه ‪ .)۳‬پیشکش نمودن مقدم غذاهای متمم باید برای اطفال‬
‫شیرخوار بزرگتر‪ ،‬به اساس پختگی فعل بلع مدنظر باشد‪.‬‬
‫در مناطق مالریایی‪ ،‬خواب نمودن در تحت پشه خانه های اشباع شده را تشویق‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‬
‫وزن گیری طفل شیرخوار را به شکل هفته وار نظارت کنید و ‪ z-score‬وزن‬ ‫‪o‬‬
‫نظر به سن را روی کارت نظارت از رشد طفل ترسیم نمایید‪.‬‬
‫حالت صحی و تغذی مادر یا مواظبت کننده را بررسی کنید و در صورت‬ ‫‪o‬‬
‫ضرورت‪ ،‬آنها را به حمیات روانی‪ -‬اجتماعی راجع سازید‪.‬‬
‫مادر یا مواظبت کننده را در مورد صحت و تغذی مشوره دهید‪ ،‬به آنها توصیه‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید تا به خدمات تغذی موجود در مراکز صحی و جامعه مراجعه نمایند و از‬
‫آنها تقاضا کنید تا در صورت خراب شدن وضعیت طفل شیرخوار به مرکز‬
‫صحی مراجعه نمایند‪.‬‬

‫‪146‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مادر یا مواظبت کننده را در حصهٔ تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل مشوره‬ ‫‪o‬‬
‫دهید‪.‬‬
‫طفل شیرخوار و مادر یا مواظبت کننده را در صورتی به ‪ IPD-SAM‬راجع‬ ‫‪o‬‬
‫سازید که در نزد طفل عالیم عمومی خطر یا اعراض مریضی شدید بروز‬
‫کند‪ ،‬یا در حالیکه مادر یا مواظبت کننده راجع به تغذی با شیر مادر‪ ،‬یا تغذیهٔ‬
‫جانشین‪ ،‬مشوره و حمایت را حاصل می نمایند‪ ،‬اما طفل وزن نمی گیرد یا‬
‫وزن می بازد‪.‬‬
‫نظارت‪:‬‬
‫نظارت از رشد اطفال شیرخوار مصاب به سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی مشابه‬
‫به نظارت از رشد اطفال بزرگتر می باشد‪ .‬جهت نظارت از تغذی با شیر مادر (یا‬
‫تغذیهٔ جاگزین)‪ ،‬وزن گیری و جواب در مقابل تداوی باید مالقات های هفته وار در‬
‫مراکز خدمات مراقبت های صحی صورت گیرد‪:‬‬
‫عالیم خطر و عدم جواب در برابر تداوی را مشخص سازید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫در صورت بروز اختالط یا تشوش در وضعیت طفل شیرخوار‪ ،‬مثآل موجودیت‬
‫عالیم خطر‪ ،‬باختن وزن‪ ،‬وزن نه گرفتن یا بی ثابتی در وزن گیر‪ ،‬مختل شدن‬
‫تغذی باید او به ‪ IPD-SAM‬راجع ساخته شود‪.‬‬
‫وزن طفل را ارزیابی و از وزن گرفتن نظارت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫وزن طفل شیرخوار را روی چارت رشد ‪ z-score‬وزن نظر به سن ترسیم‬
‫ده‬
‫نمایید و منحنی رشد را بررسی کنید‪ .‬شماری از اندازه گیری ها که نشاندهن ٔ‬
‫منحنی هموار یا عبور غیر متوقع دو یا بیشتر از خطوط فیصدی بطرف پایین‬
‫نشاندهنده شیردهی غیر موثر‬
‫ٔ‬ ‫باشد داللت به ناکامی رشد یا پیشرفت می نماید و‬
‫می باشد‪.‬‬
‫مادران را در مراقبت دخیل سازید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬مادران یا مواظبت کنندگان را در حصهٔ تغذی مناسب با شیر مادر و رشد‬
‫مشوره دهید‪.‬‬
‫‪ ‬مادر یا مواظبت کننده را در حصهٔ ارائهٔ تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل‬
‫شیرخوار راهنمایی نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬تعلیمات صحی تغذی را در مورد عملکردهای بهبود یافتهٔ تغذی و مراقبت‬
‫ارائه نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬به مادران یا مواظبت کنندگان حمایت روانی‪ -‬اجتماعی ارائه نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬به مادران یا مواظبت کنندگان حمایت صحی و تغذی را به اساس وضعیت‬
‫صحی و تغذیوی آنها ارائه نمایید‪.‬‬

‫‪147‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ختم تداوی‪:‬‬
‫مراقبت اختصاصی برای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه وقتی پایان میابد که‬
‫طفل شیرخوار‪:‬‬
‫به شکل مؤثر با شیر مادر تغذیه شود یا توسط تغذی جاگزین بخوبی تغذیه شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وزن کافی بگیرید و منحنی رشد‪ z-score ،‬وزن نظر به سن را تعقیب نماید‬ ‫‪‬‬
‫(سلسلهٔ اندازه گیری های وزن باید به شکل دوامدار در باال یا بین عین فیصدی‬
‫منحنی موقعیت داشته باشد و آنرا تعقیب نماید)‪.‬‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به طول حد اقل بیشتر یا مساوی به ‪ -۲‬باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقسیم اوقات واکسین را مطابق به سن تکمیل نموده باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دارای مادر یا مواظب کننده باشد که آنها مشکالت صحی و امراض روانی که‬ ‫‪‬‬
‫نیاز به تداوی تشدیدی دارد نداشته باشد‪.‬‬

‫‪ .۴.۶IPD-SAM‬اهتمامات عمومی واقعه در‬

‫اهتمامات سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال کمتر از ‪ ۶‬ماهه در ‪IPD-SAM‬‬
‫کننده مراقبت اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه در ‪ IPD-SAM‬که در فصل ‪ ۵‬تحت بحث قرار‬
‫ٔ‬ ‫تکمیل‬
‫گرفت می باشد‪.‬‬
‫تمام اطفال شیرخوار باید در هنگام مراجعه‪ ،‬با در نظر داشت وضعیت طفل و موجودیت‬
‫عالیم عاجل‪ ،‬در زمان مناسب ارزیابی باید جهت سوء تغذی به شکل منظم سکریننگ‬
‫گردند‪ .‬وقتیکه اطفال شیرخوار همراه با مادران یا مواظبت کنندگان خویش در اثر رجعت‬
‫دهی یا مراجع ٔه خودی به شفاخانه مواصلت می ورزند‪ ،‬خدمات ‪ ETAT‬را مطابق به‬
‫ضرورت حاصل می نمایند (‪ ETAT ۲.۵‬دیده شود)‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫تداوی معمول‪ ،‬وقایوی و سایر تداوی های خاص را به اساس تشخیص ارائه‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪ .‬تداوی معمول‪ ،‬وقایوی و سایر تداوی های خاص به اساس تشخیص در‬
‫نزد اطفال شیرخوار ‪ ۴‬کیلوگرامه یا بیشتر از آن مشابه به تداوی اطفال ‪ ۶‬ماهه‬
‫یا بزرگتر بوده‪ ،‬با این استثنا که از دادن ویتامین ‪ ،A‬فولیک اسید‪ ،‬ادویهٔ ضد‬
‫کرم یا تطبیق واکسین سرخکان باید خودداری گردد‪.‬‬
‫وقایه از هایپوترمیا‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫تغذیه با شیر مادر را فورآ تشویق نمایید و بعدآ باید هر ‪ ۳ -۲‬ساعت بعد‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫از طرف روز و شب به تغذی با شیر مادر ادامه داده شود‪.‬‬

‫‪148‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫طفل شیرخوار را گرم نگهدارید‪ ،‬به وی کاله بپوشانید‪ ،‬از تخنیک کانگرو‬ ‫‪‬‬
‫استفاده نمایید (چوکات ‪ ،)۸.۵‬طفل را همراه با کمپل بپیچانید‪.‬‬
‫طفل شیرخوار را در بستر بزرگساالن جابجا سازید تا مادر همراه با طفل‬ ‫‪‬‬
‫شیرخوار در یک ساحهٔ عاری از هوای خشک بخش ‪ IPD-SAM‬یکجا‬
‫بخوابد (در مناطق که مالریا شایع است باید در تحت پشه خانه های اشباع‬
‫شده بخوابد)‪.‬‬
‫‪ ‬از مواجه شدن طفل با هوای سرد جلوگیری نمایید‪ ،‬مثآل‪ :‬بعد از حمام یا‬
‫در جریان معاینات طبی‪.‬‬
‫طفل شیرخوار را بعد از حمام به احتیاط خشک نمایید‪ ،‬اگر طفل بسیار مریض باشد از‬
‫حمام دادن وی خودداری کنید‪.‬‬
‫‪ ‬پمپرها‪ ،‬لباس ها و بستر مرطوب را تبدیل نمایید تا طفل شیرخوار و بستر‬
‫وی خشک نگهداشته شود‪.‬‬
‫‪ ‬از بخاری یا چراغ تابان به احتیاط کار بگیرید‪.‬‬
‫‪ ‬از بوتل آب گرم یا چراغ های تشعشعی استفاده نکنید‪.‬‬

‫حمایت تغذی برای اطفال شیرخوار که نزد شان امید تغذی با شیر مادر وجود داشته باشد‬
‫اطفال شیرخوار را در حص ٔه تغذی با شیر مادر حمایت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫روش های تغذی باید فراهم نمودن یا آغاز مجدد شیردهی موثر و خالص با شیر‬
‫مادر یا سایر مواظبت کنندگان را در اولویت قرار دهد‪ .‬اگر طفل شیرخوار با‬
‫شیر مادر تغذیه نمی گردد‪ ،‬از مادر یا سایر مواظبت کنندگان اناث حمایت نمایید‬
‫تا شیردهی مجدد را آغاز نمایند‪.‬‬
‫در مدت زمانیکه تغذیهٔ خالص با شیر مادر نمیتواند شیر کافی ثدیه را برای طفل‬
‫شیرخوار فراهم نماید تا وزن مناسب بگیرید‪ ،‬از تولید مجدد شیر حمایت نمایید‬
‫و آنرا توسط تخنیک ضمیموی مکیدن همراه با شیرمصنوعی تنبه نمایید‬
‫(چوکات ‪ .)۲.۶‬اگر تخنیک ضمیموی مکیدن موثر نباشد یا پرسونل ماهر‬
‫موجود نباشد‪ ،‬مادر را حمایت نمایید تا شیر را توسط دست کشیده و طفل‬
‫شیرخوار را توسط آن ذریعهٔ پیاله تغذیه نماید‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار را که اذیما نداشته باشند توسط شیر کشیده شده‪ ،‬فارموالی‬ ‫‪‬‬
‫شده اطفال شیرخوار‪ ،‬تغذیه نمایید‪ F100 .‬رقیق شده‬
‫معمول ‪ F100‬رقیق ٔ‬
‫به مقدار ‪ ۷۵‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬ملی لیتر انرژی را فراهم می نماید‪ ،‬اما‬
‫نسبت به ‪ F75‬غلظت کمتر داشته و دارای تناسب بهتر کاربوهایدریت و‬
‫شحم می باشد که از همینرو توسط اعضای خام بدن بخوبی تحمل میشود‪.‬‬
‫اطفال شیرخوار را که اذیما داشته باشند توسط شیر کشیده شده‪ ،‬یا شیر‬ ‫‪‬‬
‫‪ F75‬تا زمانی تغذیه نمایید که اذیما از بین برود‪ .‬شیر ‪ F100‬غیر رقیق‬

‫‪149‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شده باید هیچگاه به طفل شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماههٔ مصاب به ‪ SAM‬داده‬

‫نشود‪ ،‬زیرا سبب اضافه بار شدن کلیوی گردیده و خطر دیهایدریشن‬
‫هایپرنایتریمیک را بوجود می آورد‪.‬‬

‫حمایت از موضوعات ذیل را فراهم سازید‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫تغذیه با شیر مادر را به اساس تقاضای طفل شیرخوار یا حد اقل هر ‪۳‬‬ ‫‪‬‬
‫ساعت بعد برای حد اقل ‪ ۲۰‬دقیقه انجام دهید (در صورتیکه طفل گریه کند‬
‫یا تقاضای خوردن بیشتر شیر نماید برایش بیشتر بدهید)‪ .‬طفل شیرخوار‬
‫باید به دفعات ممکن ٔه بیشتر توسط شیر مادر تغذیه شود‪.‬‬
‫در فواصل بین نیم و یک ساعت بعد از تغذیهٔ نارمل با شیر مادر‪ ،‬مقدار‬ ‫‪‬‬
‫محافظتی شیر ضمیموی را از قرار ‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ -‬از‬
‫طریق تخنیک ضمیموی مکیدن‪ ،‬تیوب انفی معدوی یا پیاله بدهید و آنرا به‬
‫هشت مرتبه در روز منقسم نمایید تا ‪ ۱۰۰‬کیلوکالور‪/‬کیلوگرام‪/‬روز را‬
‫فراهم سازد‪ .‬تغذی ٔه دو ساعته را می توان زمانی تعقیب نمود که طفل‬
‫شیرخوار در اخذ شیر مشکالت داشته باشد‪.‬‬
‫استفاده ‪ -F100‬رقیق ساخته شده و ‪ F75‬در نزد اطفال‬
‫ٔ‬ ‫جدول معلوماتی در مورد‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه در ملحق یا ‪ ۹ appendix‬موجود می باشد‪.‬‬

‫تنظیم مقدار شیر که در هر بار تغذی طفل اخذ می نماید‪:‬‬

‫از وزن گیری طفل شیرخوار با وزن نمودن روزانه نظارت نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اگر طفل وزن می بازد یا در طی ‪ ۳‬روز متواتر وزن ساکن داشته باشد‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫لیکن گرسنه باشد و تمام شیر را میخورد‪ ،‬به شکل ارتقایی به مقدار ‪ ۵‬ملی‬
‫لیتر شیر را به هر بار تغذیه عالوه نمایید‪.‬‬
‫نشاندهنده ‪ ۲۰ -۱۰‬گرام‬
‫ٔ‬ ‫طفل شیرخوار را توسط ترازوی درجه دار که‬ ‫‪‬‬
‫وزن باشد روزانه وزن نمایید‪.‬‬
‫بصورت عموم‪ ،‬مقدار شیر ضمیموی را در جریان داخل بستر افزایش‬ ‫‪‬‬
‫ندهید‪ ،‬زیرا توقع میرود که تغذی با شیر مادر باید بهبود یابد‪.‬‬
‫اگر طفل شیرخوار به وزن گرفتن آغاز نماید‪ ،‬شیر ضمیموی را به تدریج‬ ‫‪‬‬
‫به یک بر سوم حصه یا به مقدار محافظتی کاهش دهید تا بدین ترتیب طفل‬
‫شیرخوار تنبه به اخذ شیر بیشتر ثدیه گردد‪.‬‬
‫اگر افزایش وزن کافی باشد و برای ‪ ۳ -۲‬روز حفظ گردد (بعد از کاهش‬ ‫‪‬‬
‫تدریجی شیر ضمیموی)‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬شیر ضمیموی را قطع نمایید‪.‬‬

‫‪150‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اگر وزن گرفتن حفظ نمی گردد‪ ،‬مقدار شیر ضمیموی را الی ‪ ٪۷۵‬مقدار‬ ‫‪‬‬
‫حفاظتی‪ ،‬برای ‪ ۳ -۲‬روز افزایش دهید‪ ،‬بعدآ‪ ،‬هرگاه طفل شیرخوار وزن‬
‫میگیرد‪ ،‬آنرا دوباره به شکل تدریجی کاهش دهید‪.‬‬

‫چوکات ‪ .۲.۶‬طرز استفاده از تخنیک ضمیموی مکیدن‬

‫تخنیک ضمیموی مکیدن شامل مکیدن ثدیه و در عین زمان مکیدن شیر ضمیموی که در پیاله قرار دارد‬
‫و از طریق یک پایپ همراه با نوک پستان صورت میگیرد می باشد‪ .‬طفل شیرخوار در حالی با شیر‬
‫ضمیموی تغذیه می شود که در عین زمان ثدیه را تنبه به تولید شیر بیشتر می نماید‪:‬‬
‫در حالیکه مادر پیالهٔ شیر ضمیموی را در یک دست‬ ‫‪‬‬
‫میگیرد‪ ،‬نهایت تیوب انفی معدوی (ساز ‪ )nº 8‬را در‬
‫پیاله قرار داده و نوکو تیوب را باالی ثدیه به سطح‬
‫نوک پستان قرار میدهد‪.‬‬
‫اندازه ‪ ۱۰ -۵‬سانتی‬
‫ٔ‬ ‫به‬ ‫بهتر‬ ‫پیاله را جهت مکیدن‬ ‫‪‬‬
‫متر پایینتر از سطح نوک پستان قرار دهید‪.‬‬
‫ثدیه را به طفل شیرخوار در تماس درست پیشکش‬ ‫‪‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫اگر طفل شیرخوار به شدت بیشتر میمکند‪ ،‬در‬ ‫‪‬‬
‫اندازه ‪ ۳۰‬سانتی متر پایینتر‬
‫ٔ‬ ‫آنصورت‪ ،‬پیاله را تا‬
‫قرار دهید‪.‬‬
‫بعد از آنکه تغذیه تکمیل گردید‪ ،‬تیوب را با آب پاک‬ ‫‪‬‬
‫ذریعهٔ سرنج آبکش نمایید‪ ،‬آنرا فورآ چرخش دهید تا‬
‫آب موجود در تیوب توسط قوهٔ سنترفیوژ بیرون‬
‫ساخته شود‪ .‬اگر مناسب باشد‪ ،‬تیوب را در معرض‬
‫شعاع مستقیم آفتاب قرار دهید‪.‬‬

‫حمایت تغذی برای اطفال شیرخوار که نزد شان امید تغذی با شیر مادر وجو نداشته باشد‬
‫اطفال شیرخوار مصاب به سوء تغذی حاد شدید که نزد شان امید تغذی با شیر مادر وجود‬
‫شده مصئون مادر تغذیه گردد‪.‬‬
‫نداشته باشد باید با شیر کشیده ٔ‬
‫اگر امید دسترسی به شیر مصئون ثدیه وجود نداشته باشد‪ ،‬در آنصورت باید به اطفال‬
‫شیرخوار تغذیهٔ مناسب جانشین فراهم گردد‪ .‬اطفال شیرخوار مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید بدون اذیما باید توسط شیر مصنوعی معمول اطفال شیرخوار یا ‪ -F100‬رقیق ساخته‬
‫شده تغذیه گردد‪ .‬اطفال دارای اذیما باید تا زمانی توسط شیر مصنوعی معمول اطفال‬
‫شیرخوار یا ‪ F75‬تغذیه گردد که اذیما از بین برود و بعد از آن تغذیه ها با ‪ -F100‬رقیق‬
‫ساخته شده عوض گردد‪.‬‬

‫‪151‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذیه در مرحل ٔه ثبات‪:‬‬

‫شیر مصنوعی معمول اطفال شیرخوار یا ‪ -F100‬رقیق ساخته شده یا ‪ F75‬را‬ ‫‪o‬‬
‫به طفل شیرخوار از قرار ‪ ۱۳۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬به هشت تغذیهٔ منقسم‬
‫در روز بدهید (تغذیه های ‪ ۳‬ساعته) تا ‪ ۱۰۰‬کیلوکالور‪/‬کیلوگرام‪/‬روز فراهم‬
‫گردد‪.‬‬
‫از جدول معلوماتی موجود در ملحق یا ‪ ۹ appendix‬در مورد مقدار ‪F100‬‬
‫رقیق ساخته شده (سوء تغذی حاد) یا ‪( F75‬اذیمای دو طرفه) در نزد اطفال‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه استفاده نمایید‪.‬‬
‫طفل را توسط پیاله یا بشقاب‪ ،‬یا هرگاه طفل نتواند شیر کافی را از طریق دهن‬ ‫‪o‬‬
‫حاصل نماید‪ ،‬وی را ذریعهٔ تیوب انفی معدوی تغذیه نمایید (به شکل قطرات‪ ،‬با‬
‫قوه جاذبه نه اینکه پمپ نمودن)‪ .‬تغذیه توسط تیوب انفی معدوی باید‬ ‫استفاده از ٔ‬
‫بیشتر از ‪ ۳‬روز طول نکشد و این کار باید تنها در مرحلهٔ ثبات عملی شود‪.‬‬
‫وقتیکه اشتها برگشت نمود و اذیما رو به از بین رفتن آغاز نمود‪ ،‬تغذیهٔ طفل‬ ‫‪o‬‬
‫شیرخوار را تغییر دهید تا جهت رسیدن به رشد مطلوب به احیای مجدد آمادگی‬
‫گرفته شود‪.‬‬

‫تغذیه در مرحل ٔه انتقالی‪:‬‬

‫شده ثدیه‪ ،‬یا شیر مصنوعی اطفال شیرخوار یا‬‫به طفل شیرخوار‪ ،‬شیر کشیده ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -F100‬رقیق ساخته شده را از قرار ‪ ۱۷۰ -۱۵۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬یا‬
‫اندزاه یک بر سوم در باالی مقدار که در مرحلهٔ ثبات داده می‬
‫ٔ‬ ‫افزایش یافته به‬
‫شود و ‪ ۱۳۰ -۱۱۰‬کیلوکالور‪/‬کیلوگرام‪/‬روز را فراهم سازد بدهید‪.‬‬
‫برای اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه بدون امید در تغذیه با شیر مادر در‬ ‫‪o‬‬
‫مرحل ٔه انتقالی‪ ،‬از جدول معلوماتی موجود در ملحق یا ‪ ۹ appendix‬در مورد‬
‫مقدار شیر مصنوعی اطفال شیرخوار یا ‪ -F100‬رقیق ساخته شده استفاده نمایید‪.‬‬

‫معیارات پیشرفت از مرحل ٔه انتقالی به مرحل ٔه احیای مجدد‪:‬‬

‫اشتهای خوب (طفل شیرخوار حد اقل ‪ ٪۹۰‬از شیر مصنوعی اطفال‬ ‫‪‬‬
‫شده تجویز شده در مرحل ٔه انتقالی را اخذ‬
‫شیرخوار یا ‪ -F100‬رقیق ساخته ٔ‬
‫می نماید)‬
‫مدت زمان کاهش اذیمای دو طرفه تکمیل شده باشد‬ ‫‪‬‬
‫باقی ماندن اصغری به مدت ‪ ۲‬روز در مرحل ٔه انتقال‬ ‫‪‬‬
‫عدم موجودیت سایر مشکالت طبی‬ ‫‪‬‬

‫‪152‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذیه در مرحل ٔه احیای مجدد‪:‬‬

‫شده مادر‪ ،‬یا شیر مصنوعی اطفال شیرخوار یا‬
‫به طفل شیرخوار‪ ،‬شیر کشیده ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -F100‬رقیق ساخته شده را از قرار ‪ ۲۰۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‪ ،‬یا دو چند‬
‫مقدار که در مرحلهٔ ثبات داده میشود و به مقدار‪ ۱۵۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬
‫انرژي را فراهم می سازد بدهید‪.‬‬
‫برای اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه بدون امید در تغذیه با شیر مادر در‬ ‫‪o‬‬
‫مرحلهٔ احیای مجدد‪ ،‬از جدول معلوماتی موجود در ملحق یا ‪ ۹ appendix‬در‬
‫مورد مقدار شیر مصنوعی اطفال شیرخوار یا ‪ -F100‬رقیق ساخته شده استفاده‬
‫نمایید‪.‬‬

‫نظارت از پیشرفت روزانه‪:‬‬

‫نظارت از پیشرفت سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال شیرخوار مشابه به‬
‫اطفال بزرگتر می باشد‪:‬‬
‫عالیم خطر و عدم جواب در برابر تداوی را بررسی نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫نظارت دوامدار عالیم حیاتی کلیدی عبارت از عملکرد مراقبت روزانه می‬
‫باشد‪ .‬در صورت بوجود آمدن اختالطات یا خرابی وضعیت (عدم وزن گیری‪،‬‬
‫دگرگون شدن تغذیه‪ ،‬عالم ٔه خطر) باید طفل جهت مراقبت در داخل شفاخانه‬
‫رجعت داده شود‪.‬‬
‫وزن و گرفتن وزن را نظارت نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫مادر یا مواظبت کننده را در حصهٔ مراقبت طفل شیرخوار دخیل سازید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬مادران یا مواظبت کنندگان را در حصهٔ تغذی مناسب با شیر مادر و رشد‬
‫مشوره دهید‪.‬‬
‫‪ ‬مادر یا مواظبت کننده را در حص ٔه ارائ ٔه تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل‬
‫شیرخوار راهنمایی نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬تعلیمات صحی تغذی را در مورد عملکردهای بهبود یافتهٔ تغذی و مراقبت‬
‫ارائه نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت ضرورت به مادران یا مواظبت کنندگان حمایت روانی‪-‬‬
‫اجتماعی ارائه نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬به مادران یا مواظبت کنندگان حمایت صحی و تغذی را به اساس وضعیت‬
‫صحی و تغذیوی آنها ارائه نمایید‪.‬‬

‫آمادگی جهت رجعت دهی به ادام ٔه حمایت در ‪:OPD-SAM‬‬

‫بررسی نمایید که آیا طفل شیرخوار به معیارات ذیل رسیده است یا خیر‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫تمام اختالطات طبی‪ ،‬بشمول اذیما از بین رفته باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪153‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزن گیری با تغذیهٔ خالص توسط شیر مادر یا تغذیهٔ جانشین قناعت بخش‬ ‫‪‬‬
‫باشد و منحنی وزن خط رشد ‪ z-score‬وزن نظر به سن را تعقیب نماید‪.‬‬
‫تقسیم اوقات واکسین و سایر فعالیت های معمول تکمیل شده باشد‬ ‫‪‬‬
‫طفل شیرخوار اشتهای خوب داشته باشد‪ ،‬هوشیار و خوب باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده در مورد تغذی ٔه مصئون در خانه مشوره بدهید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان که تغذیهٔ جانشین اطفال شیرخوار شان را بعد از‬
‫رخصت نمودن از ‪ IPD-SAM‬به عهده دارند نیاز به راهنمایی واضح در مورد‬
‫استفاده مصئون از تغذیه های جانشین دارند‪ .‬هر زمانیکه شیر مصنوعی‬
‫ٔ‬ ‫تهیه و‬
‫منحیث یک بخش از اهتمامات سوء تغذی حاد شدید به طفل شیرخوار داده‬
‫میشود‪ ،‬آن نباید پیام صحت عامه مربوط به تغذیهٔ خالص اطفال شیرخوار کمتر‬
‫از ‪ ۶‬ماهه توسط شیر مادر را مغشوش سازد‪ .‬پیشکش نمودن مقدم غذاهای متمم‬
‫باید برای اطفال شیرخوار بزرگتر‪ ،‬به اساس پختگی فعل بلع مدنظر باشد‪.‬‬
‫مادر یا مواظبت کننده را تشویق نمایید تا به خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‬ ‫‪o‬‬
‫و جامعه رجوع نمایند و به آنها توصیه نمایید تا در صورت بروز کدام مشکل‬
‫صحی به مرکز صحی مراجعه نمایند‪.‬‬

‫حمایت خاص از اطفال شیرخوار دارای وزن کم والدی‪:‬‬

‫اطفال شیرخوار که دارای وزن کم والدی هستند‪ ،‬بخصوص آنهایکه قبل از وقت‬
‫متولد شده یا نظر به سن داخل رحمی شان کوچک هستند‪ ،‬جهت زنده ماندن و صحتمند‬
‫بودن نیاز به مراقبت بیشتر دارند‪ .‬این مراقبت مشتمل است بر حمایت بیشتر در حصهٔ‬
‫گرم نگهداشتن آنها‪ ،‬آغاز مقدم تغذیهٔ خالص با شیر مادر و وقایه از انتانات [‪،۱۶‬‬
‫‪:]۳۸‬‬

‫اطفال شیرخوار که وزن زمان تولد شان در بین ‪ ۲.۲۵‬و ‪ ۲.۵۰‬کیلوگرام است معموآل‬
‫جهت آغاز تغذی در زمان بعد از والدت از توان کافی برخوردار اند‪ .‬آنها نیاز به‬
‫گرم نگهداشتن دارند و جهت کنترول انتان به توجه نیاز دارند‪ ،‬اما در غیر آن نیاز به‬
‫مراقبت خاص ندارند‪،‬مگر اینکه مشکل تغذی یا عالیم خطر نزد شان دریافت گردد‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار که وزن زمان تولد شان در بین ‪ ۱.۷۵‬و ‪ ۲.۲۵‬کیلوگرام است نیاز‬
‫به مراقبت بیشتر دارند‪ ،‬اما آنها میتوانند در نزد مادران شان باقی بمانند تا تغذیه و‬
‫گرم نگهداشتن برایشان فراهم گردد‪ ،‬بخصوص تماس جلد به جلد می تواند حفظ گردد‪.‬‬

‫اطفال شیرخوار که وزن زمان تولد شان ‪۱.۷۵‬کیلوگرام است در معرض خطر‬
‫هایپوترمیا‪ ،‬اپنی‪ ،‬هایپوکسیا‪ ،‬سپسس‪ ،‬عدم تحمل تغذیه و التهاب امعاء که سبب‬
‫اندازه که طفل شیرخوار کوچک باشد‬
‫ٔ‬ ‫فرسوده شدن آنها می گردد قرار دارند‪ .‬به هر‬

‫‪154‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫به همان اندازه در معرض خطر بیشتر قرار دارند‪ .‬تمام اطفال شیرخوار که دارای‬
‫وزن کم والدی که در این کتگوری قرار دارند باید در بخش مراقبت ویژه یا واحد‬
‫نوزادان داخل بستر ساخته شوند‪.‬‬

‫برعالوه از فعالیت های مراقبت بعد از والدت برای تمام نوزادان‪ ،‬مادران دارای‬
‫اطفال کم وزن والدی باید حمایت زیاد را حاصل نمایند‪:‬‬
‫‪ ‬نوزاد را گرم نگهدارید‪ ،‬بشمول تماس جلد به جلد با مادر (تخنیک کانگرو)‪.‬‬
‫‪ ‬در حصهٔ برقرار نمودن تغذی با شیر مادر در ساعت اول بعد از تولد کمک‬
‫نمایید‪ .‬این کمک ممکن شامل کشیدن شیر مادر و تغذیهٔ نوزاد توسط آن ذریعهٔ‬
‫پیاله باشد (در صورتیکه نوزاد بسیار ضعیف باشد و قابلیت مکیدن را نداشته‬
‫باشد)‪ .‬کدام طفل شیرخوار که تغذیه توسط پیاله را قبول ندارد باید به شفاخانه‬
‫رجعت داده شود‪.‬‬
‫‪ ‬به حفظ الصحهٔ باید توجه بیشتر صورت گیرد‪ ،‬بخصوص شستن دستها‪.‬‬
‫‪ ‬به عالیم خطر و نیازمندی جهت جستجوی مقدم مراقبت و رجعت دهی باید توجه‬
‫بیشتر صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬در حصهٔ تغذیه با شیر مادر و نظارت رشد باید حمایت بیشتر صورت گیرد‪.‬‬

‫جدول ‪ ۲.۶‬معیارات تداوی اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه را در ‪ IPD-SAM‬یا‬

‫‪ OPD-SAM‬خالصه میسازد‪.‬‬

‫‪155‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۲.۶‬معیارات آغاز و ختم تداوی اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه در ‪ IPD-SAM‬یا‬
‫‪OPD-SAM‬‬
‫ختم تداوی*‬ ‫آغاز تداوی‬
‫ادام ٔه خدمات تغذی به سطح‬
‫مراکز صحی و جامعه‬
‫‪OPD-SAM‬‬ ‫‪IPD-SAM°‬‬
‫(‪ FBNS‬و ‪)CBNS‬‬

‫سوء تغذی حاد شدید غیر‬

‫تغذی نارمل‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به‬
‫طول بیشتر یا مساوی به‬
‫‪ -۳‬در طی دو مالقات‬
‫پی در پی (‪ ۲‬روز پی‬
‫در پی در ‪)IPD-SAM‬‬
‫‪ ‬عدم موجودیت اذیمای‬
‫دو طرفه برای ‪ ۲‬هفته‬
‫وزن یا ناکامی در وزن‬
‫‪ ‬تغذی ٔه قناعت بخش با‬
‫شیر مادر**‬
‫‪ ‬وزن گرفتن قناعت بخش‬
‫(منحنی وزن خطوط ‪z-‬‬
‫‪ score‬وزن نظر به سن‬
‫را تعقیب می نماید)‬
‫‪ ‬هوشیار و خوب‬
‫سوء تغذی حاد شدید اختالطی‬
‫اختالطی‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬
‫طول کمتر از ‪ -۳‬همراه‬ ‫‪ z-score ‬وزن نظر به‬
‫با‪:‬‬ ‫طول کمتر از ‪ -۳‬همراه‬
‫مشکالت متوسط‪ ،‬خفیف‬ ‫‪‬‬ ‫با‪:‬‬
‫یا ممکنهٔ در تغذی با‬
‫شیر مادر‪ ،‬یا‬ ‫‪ ‬یکی از عالیم عمومی‬
‫از دست دادن متوسط‬ ‫‪‬‬ ‫خطر یا امراض شدید‬
‫مترافق‪ ،‬یا‬
‫گیری در این آواخر‬
‫‪ ‬مشکالت شدید تغذی با‬
‫(روزها‪ -‬هفته ها)‪ ،‬یا‬ ‫شیر مادر‪ ،‬یا‬
‫سقوط متوسط در‬
‫عرض خطوط ‪z-score‬‬ ‫‪ ‬باختن شدید وزن در این‬
‫وزن نظر به سن‬ ‫اواخر یا ناکامی طویل‬
‫هوشیار‬ ‫‪‬‬ ‫المدت (هفته ها‪ -‬ماه ها)‬
‫در وزن گیری‪ ،‬یا سقوط‬
‫آنی در عرض خطوط‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به‬
‫سن‬

‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی به سطح جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‬
‫** یا تغذیهٔ جانشین قناعت بخش؛ اطفال شیرخوار همراه با سوء تغذی حاد شدید بیشتر از ‪ ۶‬ماهه که‬
‫وزن کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام دارند در ‪ IPD-SAM‬با استفاده از پروتوکول های تداوی اطفال شیرخوار‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه تداوی میگردند و هر قدر زود که به وزن بیشتر از ‪ ۴‬کیلوگرام برسند‪ ،‬آنها به تداوی با‬
‫پروتوکول های اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه گذر می نمایند‪.‬‬

‫‪156‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۷‬اهتمامات سوء تغذی متوسط در نزد خانمهای حامله و‬

‫شیرده‬
‫این فصل راهنمایی راجع به اهتمامات سوء تغذی متوسط (یا تفریط متوسط تغذی) در نزد‬
‫خانمهای حامله و شیرده که دارای طفل شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه باشند‪ ،‬در ‪OPD-MAM‬‬
‫برای خانمهای حامله و شیرده‪ ،‬منحیث یک بخش از روش ‪ IMAM‬ارائه می نماید‪.‬‬

‫‪ .۱.۷‬اصول مراقبت‬
‫خانمهای حامله و خانمهای که دارای طفل شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماهه تغذیه شده با شیر‬
‫مادر باشند‪ ،‬برعالوه از ‪ ۲۴۰۰ -۲۲۰۰‬کیلوکالوری (به اساس میتابولیزم بنیادی و فعالیت‬
‫های فزیکی) نیاز به انرژی بیشتر دارند [‪:]۳۹‬‬

‫خانمهای حاملهٔ که وضعیت نارمل دارند‪ ،‬نیازمندی های انرژی بیشتر شان قرار ذیل تخمین‬
‫گردیده اند‬
‫‪ ۸۵‬کیلوکالوری‪/‬روز‬ ‫‪ ‬ترایمستر اول‬
‫‪ ۲۸۵‬کیلوکالور‪/‬روز‬ ‫‪ ‬ترایمستر دوم‬
‫‪ ۴۷۵‬کیلوکالوری‪/‬روز‬ ‫‪ ‬ترایمستر سوم‬

‫توقع میرود که آنها در ترایمسترهای دوم و سوم‪ ،‬به مقدار ‪ ۳۰۰‬گرام وزن در هفته بگیرند‪.‬‬
‫برای مادران شیرده ضروریات انرژی اضافی در ‪ ۶‬ماه اول قرار ذیل تخمین گردیده اند‪:‬‬
‫‪ ۵۰۰‬کیلوکالوری‪/‬روز‬ ‫‪ ‬خوب تغذی شده‬
‫‪ ۶۷۵‬کیلوکالوری‪/‬روز‬ ‫‪ ‬خوب تغذی ناشده‬

‫‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده در اثنای انکشاف جنین و در ‪ ۶‬ماه اول‬

‫زندگی طفل شیرخوار‪ ،‬یعنی زمانیکه مادر طفل شیرخوار را با شیر پستان تغذیه می نماید‪،‬‬
‫تغذی مادران را بهبود می بخشد‪ ،‬از همین سبب منحیث یک بخش ضروری روش ‪IMAM‬‬
‫پنداشته میشود‪ .‬بنا بر این وضعیت تغذی خانمهای حامله و شیرده در جامعه توسط کارکنان‬
‫صحی جامعه و در مراقبت های صحت مادر و طفل مراکز صحی توسط قابله به شکل‬
‫روتین ارزیابی می گردد‪.‬‬

‫خانمهای حامله و شیرده که منحیث سوء تغذی متوسط تشخیص شده‪ ،‬غذاهای ضمیموی‬
‫غنی ساخته شده (حبوبات عالی) را به شکل ماهوار الی شفایابی یا الی زمانی که طفل‬
‫شیرخوار به سن ‪ ۶‬ماهگی میرسد‪ ،‬حاصل می نمایند‪ .‬خانمهای حامله و شیرده که به صفت‬
‫سوء تغذی شدید تشخیص شده نیز غذاهای ضمیموی را حاصل و جهت معاینات مزید به‬
‫شفاخانه رجعت داده میشوند‪.‬‬

‫‪157‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مشوره تغذی مادران و‬

‫ٔ‬ ‫خانمهای حامله باید در هنگام مالقات های مراقبت قبل از والدت‪،‬‬
‫حمایت را حاصل نمایند‪ ،‬مثآل‪ :‬د ر مورد مایکرونیوترینت های ضمیموی‪ ،‬مشوره دهی‪،‬‬
‫تعلیمات صحی و تغذی‪ ،‬آمادگی برای تغذیه با شیر ثدیه و سکریننگ برایشان معلومات‬
‫داد ه شود و از آنها حمایت صورت گیرد‪ .‬خانمهای شیرده که طفل شیرخوار کمتر از سن‬
‫‪ ۶‬ماهه دارند باید خدمات تغذی ماهوار موجود در جامعه و مراکز صحی در مورد نظارت‬
‫رشد‪ ،‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار و سایر اطفال خورد سن‪ -‬بشمول مشوره دهی‪ ،‬تعلیمات صحی‬
‫و تغذی و نمایشات غذایی‪ -‬و سکریننگ برای سوء تغذی حاد را حاصل نمایند‪ .‬خانمها‬
‫حامله و شیرده‪ ،‬در صورت ضرورت‪ ،‬حمایت روانی‪ -‬اجتماعی را حاصل می نمایند‪ .‬آنها‬
‫در حص ٔه حمایت مادر توسط مادر تشویق میشوند‪.‬‬
‫در صورت که ‪ OPD-MAM‬برای مادران حامله و شیرده موجود نباشد‪ ،‬تغذی مادران و‬
‫‪ IYCF‬در اثنای عرضهٔ خدمات تغذی به سطح جامعه و مراکز صحی (‪ CBNS‬و ‪)FBNS‬‬
‫تقویت می گردد‪.‬‬

‫‪ .۲.۷‬ارزیابی و تشخیص ابتدایی‬

‫سکریننگ فعال و معمول به سطح جامعه‬
‫خانمهای که به صفت حامله یا خانمهای شیرده دارای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‬
‫مشخص میگردند باید در جامعه توسط کارکن صحی جامعه برای سوء تغذی تحت‬
‫سکریننگ قرار گیرند‪:‬‬

‫ارزیابی را انجام دهید‪ ،‬اگر ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر باشد‪ ،‬خانم را‬ ‫‪o‬‬
‫غرض تداوی رجعت دهید‬

‫سکریننگ معمول به سطح مرکز صحی‬

‫خانمهای که حاملگی شان تائید شده یا آنهای که درای طفل شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‬
‫و تغذیه شده با شیر پستان داشته باشند‪ ،‬وقتیکه جهت فعالیت های صحت باروری یا سایر‬
‫خدمات به خدمات صحی مادران و اطفال مراجعه می نمایند باید توسط قابله به شکل منظم‬
‫برای سوء تغذی تحت سکریننگ قرار گیرند‪.‬‬
‫‪ o‬ارزیابی را انجام دهید‪ ،‬اگر ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر باشد‪ ،‬یا اذیمای‬
‫دو طرفه موجود باشد‪ ،‬خانم را غرض تداوی رجعت دهید‪.‬‬

‫‪158‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تصمیم گیری‪:‬‬
‫خانمهای حامله و شیرده که دارای ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر و یا اذیمای‬ ‫‪o‬‬
‫دو طرفه باشند‪ ،‬به صفت سوء تغذی حاد شدید تشخیص شده و تداوی موجود‬
‫برای خانمهای حامله و شیرده را در ‪ OPD-MAM‬آغاز می نمایند (غذاهای‬
‫ضمیموی غنی ساخته شده را حاصل می نمایند) و جهت معاینات مزید به‬
‫شفاخانه رجعت داده میشوند‪.‬‬
‫خانمهای حامله و شیرده که دارای ‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۸۵‬ملی متر‬ ‫‪o‬‬
‫و کمتر از ‪ ۲۳۰‬ملی متر باشند‪ ،‬به صفت تفریط متوسط تغذی (سوء تغذی)‬
‫مشخص شده و تداوی موجود برای خانمهای حامله و شیرده را در ‪OPD-‬‬
‫‪ MAM‬آغاز می نمایند‪.‬‬
‫خانمهای حامله و شیرده که دارای ‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی متر‬ ‫‪o‬‬
‫باشند و نزد شان اذیمای تغذیوی موجود نباشد به صفت حالت نارمل تغذی‬
‫مشخص شده و تشویق میشوند تا به استفاده از خدمات تغذی موجود به سطح‬
‫جامعه و مراکز صحی ادامه دهند‪.‬‬

‫‪ .۳.۷‬اهتمامات عمومی واقعه‬

‫خانمهای حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی از زمان حاملگی تائید شده یا دارای طفل‬
‫شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪ ،‬تداوی را آغاز می نمایند‪:‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫‪ ۷.۵‬کیلوگرام مواد غذایی ضمیموی غنی شده را به شکل آرد خشک حبوبات‬ ‫‪o‬‬
‫عالی جهت مصرف یک ماهه برایش بدهید تا با خود به خانه ببرد‪:‬‬
‫حبوبات عالی عبارت از ترکیب از گندم و سویا می باشد که بوره به آن عالوه‬
‫شده و توسط ویتامین ها و منرالها غنی ساخته شده و جهت تداوی سوء تغذی‬
‫متوسط در نزد خانمهای حامله و شیرده مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬خوراک‬
‫روزانهٔ آن که ‪ ۲۵۰‬گرام می گردد‪ ۵۰ ،‬گرام آن برای شریک سازی می باشد‪.‬‬
‫خوراک روزانهٔ آن مصرف مغذی مرجع را که ‪ ۹۵۳‬کیلوکالوری انرژی‪۳۸ ،‬‬
‫گرام پروتین (‪ ۱۶٪‬از کیلوکالوری)‪ ۲۰ ،‬گرام شحم (‪ ۱۹٪‬از کیلوکالوری) و‬
‫‪ ۲۵‬گرام بوره را ارائه می نماید‪ ،‬تحت پوشش قرار میدهد‪.‬‬
‫راجع به تهیه‪ ،‬استفاده و نگهداری آن مشوره دهید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫جهت تهی ٔه حلوا‪ ۴۰ ،‬گرام از آرد حبوبات عالی را همراه با ‪ ۲۵۰‬گرام آب پاک‬
‫ترکیب نمایید‪ ،‬آنها را به نقطهٔ جوش برسانید و بگذارید تا برای ‪ ۵‬الی ‪ ۱۰‬دقیقه‬
‫جوش بخورد‬

‫‪159‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫خود را مطمئن سازید که خانمهای حامله ضمایم آهن و فولیک اسید را به شکل‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات معمول صحت مادر و طفل حاصل می نمایند (به مقدار ‪ ۶۰‬ملی گرام‬
‫آهن ‪ ۴۰۰ +‬مایکرو گرام فولیک اسید)‪ ،‬البته بدون در نظرداشت این حقیقت که‬
‫حبوبات عالی دارای آهن و فولیت میباشد‬
‫مشوره و تعلیمات صحی و تغذی را ارائه نمایید و رجعت دهی جهت نظارت‬ ‫‪o‬‬
‫ماهوار رشد‪ ،‬تغذی مادران و جلسات ‪ IYCF‬را به نزدیک ترین پوستهٔ صحی‬
‫منزل آنها و به مرکز صحی انجام دهید‬
‫تقاضا نمایید تا بعد از یکماه دوباره برگردد‬ ‫‪o‬‬
‫معلومات را ثبت نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫پذیرش جدید را در راجستر ‪ OPD-MAM‬برای خانمها حامله و شیرده‬ ‫‪‬‬
‫شماره خاص ثبت را بدهید تا در تمام اسناد‬
‫ٔ‬ ‫(فورم ‪ )۳‬ثبت نمایید و یک‬
‫ثبت گردد‪.‬‬
‫از ریکارد ‪ OPD-MAM‬برای ثبت خانمهای حامله و شیرده استفاده نمایید‬ ‫‪‬‬
‫(فورم ‪ )۸‬تا معلومات انفرادی در زمان ارزیابی‪ ،‬پالن تداوی و پیشرفت‬
‫را نشان دهید‪.‬‬
‫مقدار از غذای ضمیموی ارائه شده را در کارت نسخه (فورم ‪ )۱۹‬نشان‬ ‫‪‬‬
‫دهید‪.‬‬

‫از پیشرفت در زمان معاین ٔه تعقیبی طی مالقات های ماهوار نظارت نمایید‪:‬‬
‫در هر مالقات‪:‬‬
‫‪ MUAC o‬را بررسی و از پیشرفت نظارت نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬مشوره و تعلیمات تغذی را ادامه دهید‪.‬‬
‫‪ o‬معلومات را ثبت نمایید‪.‬‬

‫ختم تداوی‪:‬‬
‫راجع به ختم تداوی زمانی تصمیم بگیرید که‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫در طی دو مالقات مسلسل ‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی متر باشد‬ ‫‪‬‬
‫(تداوی شده)‪ ،‬یا‬
‫طفل شیرخوار به سن ‪ ۶‬ماهگی برسد‬ ‫‪‬‬
‫در صورتیکه خانم حامله و شیرده در دو مالقات مسلسل غیر حاضر باشد‪ ،‬در‬ ‫‪o‬‬
‫ناشده سوم‪ ،‬وی را غایب ثبت نمایید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫مالقات انجام‬

‫‪160‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نتایج تداوی را در راجستر و ریکارد ‪ OPD-MAM‬خانمهای حامله و شیرده‬ ‫‪o‬‬

‫نشان دهید‪ :‬تاریخ‪ ،‬نتیج ٔه تداوی به گون ٔه تداوی شده‪ ،‬فوت شده‪ ،‬غایب‪ ،‬تداوی‬
‫ناشده یا رجعت داده شده و انتروپومتری آخیر‪.‬‬
‫مادر را تشویق نمایید تا به خدمات تغذی ماهوار به سطح مراکز صحی و جامعه‬ ‫‪o‬‬
‫مراجعه نمایید‪.‬‬

‫جدول ‪ ۱.۷‬معیارات آغاز و ختم تداوی خانمهای حامله و شیرده را در ‪OPD-MAM‬‬

‫لست می نماید‪.‬‬

‫ختم تداوی‬ ‫آغاز تداوی‬

‫ادام ٔه خدمات تغذی به سطح مراکز صحی و جامعه‬ ‫‪ OPD-MAM‬برای خانمهای‬
‫(‪ FBNS‬و ‪)CBNS‬‬ ‫حامله و شیرده‬
‫تغذی نارمل (یا طفل شیرخوار بیشتر یا مساوی به ‪۶‬‬
‫سوء تغذی متوسط‬
‫ماهه)‬
‫‪ MUAC ‬بیشتر یا مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی متر در طی دو‬ ‫‪ MUAC‬بیشتر یا مساوی به‬ ‫‪‬‬
‫مالقات مسلسل‪ ،‬یا‬ ‫‪ ۱۸۵‬ملی متر و کمتر از ‪۲۳۰‬‬
‫ملی متر‬
‫طفل شیر خوار به سن ‪ ۶‬ماهگی می رسد‬ ‫‪‬‬
‫اگر ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر‬
‫باشد و یا اذیمای دو طرفه موجود‬
‫باشد‪ ،‬رجعت دهی به شفاخانه جهت‬
‫معاینات بیشتر صورت گیرد‬
‫‪ = CBNS‬خدمات تغذی به سطح جامعه‪ = FBNS ،‬خدمات تغذی به سطح مراکز صحی‪.‬‬

‫‪161‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۸‬دخیل ساختن مادران در مراقبت‬

‫این فصل در مورد دخیل ساختن مادران یا مواظبت کنندگان در اهتمامات سوء تغذی حاد‬
‫در نزد اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال در ‪ OPD-MAM/SAM‬و ‪ IPD-SAM‬منحیث یک‬
‫بخش از روش ‪ IMAM‬راهنمایی ارائه می نماید‪.‬‬

‫‪ .۱.۸‬اصول دخیل ساختن مادران در مراقبت‬

‫مادران یا مواظبت کنندگان تشویق ساخته میشوند تا در مراقبت اطفال شان در جریان‬
‫تداوی و شفایابی سوء تغذی حاد سهیم شوند‪.‬‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان در حمایت شفایابی اطفال شان قرار ذیل دخیل ساخته میشوند‪:‬‬
‫اشتراک در تداوی اطفال شان با مادران یا مواظبت کنندگان کمک خواهد نمود تا از‬ ‫‪‬‬
‫وضعیت طفل آگاهی داشته باشند‪ ،‬از پیشرفت حمایت نمایند و مسئولیت مراقبت را‬
‫بعهده بگیرند‪.‬‬
‫مشوره انفرادی در زمان مالقات های مرکز صحی و در جامعه از طریق پوستهٔ‬
‫ٔ‬ ‫اخذ‬ ‫‪‬‬
‫صحی یا از طریق مالقات های خانگی با مادران یا مواظبت کنندگان کمک خواهد‬
‫نمود تا باالی قابلیت خویش در حصهٔ تغذیه و مراقبت موثر اطفال شان نظر به سن‬
‫آنها باور داشته باشند‪.‬‬
‫ارائهٔ تنبه حسی و حمایت فزیکی و عاطفی برای اطفال‪ ،‬نیازمندی های انکشاف‬ ‫‪‬‬
‫فزیکی‪ ،‬اجتماعی‪ ،‬عاطفی و ذکاوتی اطفال را مورد هدف قرار خواهد داد‪ .‬مدغم‬
‫سازی تنبه مقدم ساده‪ ،‬فعالیت های آموزشی و بازی همراه با حمایت تغذی در حصهٔ‬
‫افزایش و حفظ تاثیرات تداوی باالی صحت و حالت تغذیوی طفل خورد سال مهم‬
‫هستند‪.‬‬
‫دوره مقدم طفولیت‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫ارتقای دانش و عملکرد مادران در مورد فعالیت های انکشاف‬ ‫‪‬‬
‫گروپ های مادران و اطفال ارتباطات بین خانمها را تقویت بخشیده و آگاهی راجع‬
‫به خطرات سوء تغذی‪ ،‬اضافه وزنی و تفریط تغذی را بلند می برند‪.‬‬
‫مادران و مواظبت کنندگان فرصت آنرا دارند تا صحت و سالمتی خویش را هنگام مراجعه‬
‫به خدمات اطفال شان از طرق ذیل بهبود بخشند‪:‬‬
‫حصول حمایت صحی و تغذیوی طبق ضرورت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حصول حمایت روانی‪ -‬اجتماعی طبق ضرورت [‪ .]۱۳‬مثآل‪ ،‬فعالیت های صحت‬ ‫‪‬‬
‫روانی یک بخش از مجموع ٔه خدمات صحی اساسی بوده و مشوره دهندگان روانی‪-‬‬
‫اجتماعی در مراکز صحی جامع و شفاخانه ها وجود دارند‪.‬‬
‫مراقبت از اطفال مریض‪ ،‬بهزستی مادران را بلند می برد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪162‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اشتراک در جلسات تعلیمات صحی و تغذی باالی عین پیام های موجود در مورد‬ ‫‪‬‬
‫بهبود تغذی و عملکردهای مراقبتی تأکید می نماید و فرصت آنرا مساعد میسازد تا‬
‫با سایر مادران بحث صورت گیرد و اصل حمایت مادر از مادر ایجاد شود‪.‬‬
‫ارتباط دادن با ابتکارات موجو در سطح جامعه و دسترسی به حفاظت اجتماعی یا‬ ‫‪‬‬
‫شبکه های مصئونیت کمک می نماید تا توانایی های مقابله و باور آنها تقویت گردد‪.‬‬

‫پیام هی تغذی باید سازگار با پیام های رهنمودهای تغذی مبتنی بر جامعه )‪ (CBNP‬باشند‬
‫[‪ ]۴۰‬و در حصهٔ تمام دست اندرکاران تغذی باید همسان باشند‪ .‬استفاده از کتاب صحت‬
‫مادر و طفل [‪ ]۴۱‬جامع بودن مراقبت مدغم و دوامدار را ترویج میسازد که نیازمندی های‬
‫مادران و اطفال را تحت پوشش قرار میدهد‪.‬‬

‫‪ .۲.۸‬تغذی سالم مادران‬

‫برای آنکه مادران یا مواظبت کنندگان توان مراقبت کافی اطفال شانرا داشته باشند‪ ،‬از‬
‫انکشاف آنها حمایت نمایند و از سوء تغذی آنها جلوگیری نمایند‪ ،‬باز هم به بهبود حالت‬
‫تعلیمی‪ ،‬اجتماعی و عاطفی و بصورت عام به بهزستی مادران نیاز می باشد‪.‬‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان به مراقبت صحی و تغذی برای مراقبت های قبل و بعد از‬
‫والدت و رجعت دهی جهت تداوی امراض دسترسی خواهند داشت‪ .‬با در نظرداشت یکجا‬
‫بودن مادر و طفل‪ ،‬تغذی سالم مادران سبب ارتقای رشد سالم اطفال شیرخوار خواهد گردید‪.‬‬
‫دیده خدمات‪ ،‬در موارد ذیل‬
‫تمام مادران حامله و شیرده باید توسط عرضه کنندگان آموزش ٔ‬
‫مشوره حاصل نمایند‪:‬‬

‫تغذیه در دوران حاملگی‪:‬‬

‫کنترول نمودن کمخونی ناشی از فقدان آهن در نزد مادران توسط ضمایم آهن‬ ‫‪‬‬
‫و فولیت‬
‫اخذ کافی غذاها‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫وعده غذای بیشتر در روز‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫افزایش اخذ انرژی از طریق یک‬ ‫‪-‬‬
‫بهبود تنوع غذایی (حبوبات‪/‬ریشه های نشایسته دار همراه با غذاهای که‬ ‫‪-‬‬
‫منشهٔ حیوانی دارد‪/‬باقلی‪ ،‬نخود‪/‬آجیل همراه با میوه ها‪/‬سبزی های تازه)‪.‬‬
‫کاهش حجم کار (یا حد اقل داشتن لحظات استراحت منظم)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استفاده از نمک آیودین دار روزانه برای تمام اعضای خانواده‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نظارت بر افزایش وزن در دوران حاملگی (یک خانم باید در دوران‬ ‫‪-‬‬
‫حاملگی ‪ ۱۲ -۱۰‬کیلوگرم وزن بگیرد)‪.‬‬

‫‪163‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آمادگی برای تغذیه با شیر مادر‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬شروع تغذیه با شیر مادر در عرض ‪ ۶۰‬دقیقه بعد از تولد‪.‬‬
‫‪ -‬درک اهمیت کلستروم (فله یا شیر اول)‪.‬‬

‫تغذیه در دوران شیردهی‪:‬‬

‫کنترول نمودن کمخونی ناشی از فقدان آهن در نزد مادران توسط ضمایم آهن‬ ‫‪‬‬
‫و فولیت‬
‫اخذ کافی غذاها‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫وعده غذای بیشتر در روز (یک مادر‬
‫ٔ‬ ‫افزایش اخذ انرژی از طریق یک‬ ‫‪-‬‬
‫شیرده‪ ،‬روزانه نیاز به ‪ ۵۵۰‬کیلوکالوری انرژی بیشتر دارد)‪.‬‬
‫بهبود تنوع غذایی همراه با حبوبات‪ ،‬ریشه های نشایسته دار همراه با‬ ‫‪-‬‬
‫غذاهای که منشهٔ حیوانی دارد‪ ،‬باقلی‪ ،‬نخود‪ ،‬آجیل همراه با میوه ها و‬
‫سبزی های تازه)‪.‬‬
‫کاهش حجم کار (یا حد اقل داشتن لحظات استراحت منظم)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استفاده از نمک آیودین دار روزانه برای تمام اعضای خانواده‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ادامه دادن به تغذیه با شیر مادر در دوران امراض معمول و حاملگی‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬فاصله دهی میان تولدات‬
‫استفاده از روش های مناسب تنظیم خانواده‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪164‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۳.۸‬حمایت روانی‪ -‬اجتماعی مادران یا مواظبت کنندگان‬

‫فعالیت های تغذی باید آگاهی در مورد خدمات صحت ذهنی و روانی‪ -‬اجتماعی‪ ،‬بشمول‬
‫عوامل فرهنگی که باالی فعالیت های صحی و تغذی اثر گذار هستند و روابط میان مادر‬
‫یا مواظبت کننده و طفل را تسهیل میبخشد را منعکس سازند‪ .‬مواظبت کنندگان که دارای‬
‫مشکالت صحی فزیکی یا ذهنی هستند نیاز به حمایت بیشتر دارند تا اطمینان حاصل گردد‬
‫که آنها میتوانند از اطفال شان مراقبت کافی نمایند [‪.]۴۲‬‬
‫بهبود صحت روانی مادران (مثآل‪ ،‬کاهش افسردگی مادران) ممکن یکی از فعالیت های‬
‫بسیار مهم باشد‪ ،‬بخصوص در شرایط چون نگهداری غذاها و شرایط بحرانی که مادران‬
‫و اطفال در آن قرار میگیرند‪.‬‬
‫حمایت روانی‪ -‬اجتماعی در ارتباط به تغذی‪ ،‬موانع روانی‪ -‬اجتماعی در برابر تغذیه با‬
‫شیر مادر‪ ،‬تغذی مادران‪ ،‬خودداری استفاده از جانشین های شیر مادر و عملکردهای تغذی ٔه‬
‫متمم مطلوب را مورد هدف قرار می دهد‪.‬‬
‫مثالهای مشکالت ممکنه‪:‬‬
‫مادران‪ ،‬مواظبت کنندگان‪ ،‬سایر اعضای خانواده و متنفذین دینی شاید آگاهی‬ ‫‪‬‬
‫محدود در مورد نقش تغذیه با شیر مادر‪ ،‬در تغذی و انکشاف اطفال داشته‬
‫باشند‪.‬‬
‫مادران ممکن قادر نباشند تا تماس و وضعیت درست را جهت تغذیهٔ موفق با‬ ‫‪‬‬
‫شیر مادر برقرار نمایند‪.‬‬
‫جوامع ممکن توقع داشته باشند تا غرض مورد هدف قرار دادن سوء تغذی‪ ،‬به‬ ‫‪‬‬
‫عوض غذاهای معالجوی و مشوره دهی در مورد تغذیه و عملکردهای‬
‫مراقبتی‪ ،‬ادویه بدست آورند‪.‬‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان ممکن به این عقیده باشند که زمانیکه طفل به وزن‬ ‫‪‬‬
‫گرفتن آغاز می کند باید تداوی متوقف گردد‪.‬‬

‫مثالهای راه حل های ممکنه‪:‬‬

‫سهمگیری سایر اعضای خانواده (مثآل‪ ،‬همسر‪ ،‬خشو‪ ،‬خسر و غیره) در‬ ‫‪‬‬
‫رساندن آگاهی در مورد تغذیه و عملکردهای صحی از مرکز صحی به محیط‬
‫خانواده ضروری پنداشته میشود‪.‬‬
‫در تسهیل باید از پیام ها و تصاویر مناسب به وضعیت تغذیهٔ موفق حفظ‬ ‫‪‬‬
‫الصحوی و عملکردهای مراقبتی همراه با تماس خوب فزیکی و عاطفی استفاده‬
‫شود تا سوء تغذی وقایه و تداوی گردد‪.‬‬
‫حمایت روانی‪ -‬اجتماعی و تغذی از مادران یا مواظبت کنندگان که دارای‬ ‫‪‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی هستند صورت گرفته و نیازمندی متوصل شدن با‬
‫تداوی و توصیه های مراقبتی را برجسته میسازد‪ .‬این کار میتواند از سرپیچی‬

‫‪165‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در قدمه های مقدم وزن گیری از سبب تغذیهٔ منظم حفظ الصحوی‪ ،‬جلوگیری‬
‫نماید‪.‬‬

‫‪ .۴.۸‬مشوره و تعلیمات صحی و تغذی‬

‫مشوره دهی انفرادی یک پروس ٔه متقابآل فعال بوده که باالی نیازمندی ها‪ ،‬مشکالت‪ ،‬حاالت‬
‫عاطفی یک فرد تمرکز می نماید و روابط وی را با سایر افراد برقرار می نماید‪ .‬نقش‬
‫مشوره دهنده این است تا با استفاده از منابع موجود‪ ،‬مجادله و راه حل های مثبت را فراهم‬
‫نماید‪ .‬مشوره دهنده از آنعده ستراتیژی های گوش دادن و مفاهموی استفاده می نماید که با‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان کمک می نماید تا طرز بهبود صحت و تغذی خود و اطفال‬
‫شان را بیآموزند‪ .‬مشوره دهی زمینهٔ حل مشکالت و تصمیم گیری را فراهم ساخته‪ ،‬مادران‬
‫و مواظبت کنندگان را توانمند می سازند تا حالت خویش را تجزیه و تحلیل نمایند‪ ،‬تصامیم‬
‫آگاهانه بگیرند و تعهد نمایند تا مشکالت خویش را مورد هدف قرار دهند‪ .‬مشوره دهندگان‬
‫باید مهارتهای موثر مفاهموی داشته باشند‪ .‬چوکات ‪ ۱.۸‬نیازمندی های اساسی مشوره دهی‬
‫خوب را لست می نماید [‪.]۴۰‬‬

‫چوکات ‪ ۱.۸‬نیازمندی های اساسی مشوره دهی خوب [‪]۴۰‬‬

‫حصول اعتماد آنهای را که شما مشوره میدهید‪ ،‬برای مشوره دهی‪ ،‬کلیدی پنداشته میشود‬ ‫‪‬‬
‫بی طرف باشید‪ :‬نگاه بی طرفانه به مشکالت مادر داشته باشید‪ ،‬به قضاوت شخصی اجازه‬ ‫‪‬‬
‫ندهید و حرف های مادر را توسط نظریات و قضاوت های خویش قطع ننمایید‬
‫روشنفکر بودن‪ :‬چیزهای را که مادر ارائه می نماید با پیشانی باز قبول کنید و کارهای‬ ‫‪‬‬
‫را که مادر درست انجام می دهد تمجید نمایید‬
‫غیر قضاوتی و بردبار بودن‪ :‬در برابر نظریات‪ ،‬اندیشه ها‪ ،‬اقدامات‪ ،‬رفتار و عقاید مادر‬ ‫‪‬‬
‫بی طرف باشید‬
‫حساس باشید‪ :‬راجع به شرایط و محیط آگاهی داشته باشید‪ ،‬نیازمندی به بازدهی را بدانید‬ ‫‪‬‬
‫راجع به خود معلومات داشته باشید‪ :‬آگاهی در مورد اینکه الفاظ و عملکرد انفرادی شما‬ ‫‪‬‬
‫چطور باالی مادر تاثیر دارد و متوجه بودن به محدویت های یک شخص‬
‫یک شنوند ٔه موثر باشید‪ :‬شنیدن و پرسیدن سواالت باید طوری باشد که مادر تمام‬ ‫‪‬‬
‫موضوعات را که در ذهن دارد شریک سازد‬
‫به الفاظ و عملکردهای مادر متوجه باشید‬ ‫‪‬‬
‫یک ارتباط گیرند ٔه موثر باشید‪ :‬قادر بودن به شریک ساختن پیامها به یک طریقهٔ واضح‬ ‫‪‬‬
‫و دقیق‪ ،‬مطمئن شدن از اینکه‪ ،‬مادر به موضوعاتی که گفته شده‪ ،‬به درستی فهمیده است‪،‬‬
‫پرسیدن از مادر تا نکات مهم موضوعات ارائه شده را تکرار نماید‬
‫متعهد و مسئولیت پذیر باشید‪ :‬منحیث یک مشوره دهنده متعهد باشید و مسئولیت‬ ‫‪‬‬
‫عملکردها و الفاظ یک شخص را بدوش بگیرید‬
‫آگاه باشید‪ :‬تالش نمایید که به اندازهٔ کافی آگاهی داشته باشید تا بتوانید در جریان تعامل با‬ ‫‪‬‬

‫‪166‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مادر‪ ،‬هنگام ضرورت به وی معلومات درست ارائه نمایید‪.‬‬

‫مشوره تغذی در جامعه توسط کارکنان صحی جامعه و گروپ های عمل صحت خانواده‬ ‫ٔ‬
‫به خانمهای حامله و شیرده‪ ،‬مادران و مواظبت کنندگان اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬سال و اطفال‬
‫مشوره تغذی در مراکز صحی شامل مشوره دهی در مورد تغذی‬‫ٔ‬ ‫سوء تغذی ارائه میشود‪.‬‬
‫مادران در هنگام مالقات های قبل و بعد از والدت‪ ،‬مشوره دهی در مورد تغذیه با شیر‬
‫مادر برای خانمهای حامله و شیرده‪ ،‬مشوره دهی تغذی برای مادران یا مواظبت کنندگان‬
‫در جریان نظارت رشد اطفال کمتر از سن ‪ ۲‬سال (‪ ۱۰۰۰‬روز) و مشوره دهی خاص‬
‫برای مادران یا مواظبت کنندگان اطفال سوء تغذی می باشد‪.‬‬
‫مشوره دهندگان باید راجع به پیامهای کلیدی صحی و تغذی‪ ،‬پالن تداوی و پیشرفت‬
‫مریضان آگاهی داشته باشند‪ .‬مشوره دهی باید در آغاز تداوی‪ ،‬جوانب خاص تغذیه و‬
‫مراقبت اطفال مریض را تحت پوشش قرار دهد و توصیه های ذیل را ارائه نماید‪:‬‬
‫تداوی و مراقبت را در خانه ادامه دهید (مثآل‪ ،‬انتی بیوتیک بدهید‪ ،‬مقادیر کوچک‬ ‫‪‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و آب آشامیدنی بدهید‪ ،‬به تغذیه با شیر مادر ادامه‬
‫دهید‪ ،‬مقدار روزانهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را قبل از پیشکش سایر‬
‫غذاها بدهید‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را با سایر افراد شریک نسازید)‪.‬‬
‫در صورت خرابی وضعیت یا سایر مشکالت صحی به مرکز صحی مراجعه نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الی شفایابی کامل‪ ،‬جهت نظارت از پیشرفت‪ ،‬به شکل هفته وار مراجعه نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جلسات تعلیمات صحی و تغذی باید به شکل منظم دایر گردد تا در طی آنها توضیح شود‬
‫که مادران و مواظبت کنندگان چگونه می توانند صحت و تغذی خود و اطفال شانرا بهبود‬
‫بخشند‪ .‬جلسات فوق الذکر میتواند در مراکز صحی یا در جامعه دایر گردد‪ .‬جلسات تعلیمات‬
‫صحی به سطح یک مرکز صحی باید به اساس یک تقسیم اوقات خاص دایر گردد (بشمول‬
‫عناوین و اوقات)‪ .‬تعلیمات صحی و تغذی به سطح جامعه توسط کارکنان صحی جامعه و‬
‫گروپ های عمل صحت خانواده در جریان مالقات های خانگی‪ ،‬پوسته های صحی و‬
‫رویدادهای اجتماعی صورت میگیرد‪ .‬موضوعات تعلیمات صحی و تغذی می تواند شامل‬
‫تنوع رژیم غذایی‪ ،‬گروپ ها و وظایف غذاها و تغذیهٔ متمم باشند‪ .‬کارکنان صحی جامعه‬
‫باید به سطح قریه‪ ،‬به مادران اطفال مصاب به سوء تغذی جلسات خاص تعلیمات همراه با‬
‫نمایشات پخت و پز را دایر نمایند‪ .‬چوکات ‪ ۲.۸‬پیامهای کلیدی تعلیمات صحی و تغذی را‬
‫لست می نماید؛ تفصیالت بیشتر در بستهٔ آموزشی تغذی مبتنی بر جامعه )‪ (CBNP‬وجود‬
‫دارد [‪.]۴۰‬‬

‫‪167‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫چوکات ‪ ۲.۸‬پیامهای کلیدی برای تعلیمات صحی و تغذی [‪]۴۰‬‬

‫تغذی سالم مادران را یقینی سازید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغذیه با شیر مادر را در اولین ساعت بعد از تولد آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغذیهٔ خالص با شیر ماد را الی سن ‪ ۶‬ماهگی یقینی سازید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغذیهٔ سالم متمم را در سن ‪ ۶‬ماهگی آغاز نموده و آنرا الی سن ‪ ۳۵‬ماهگی همراه با تغذیه‬ ‫‪‬‬
‫با شیر مادر ادامه دهید‪.‬‬
‫به تغذیهٔ خوب در هنگام مریضی و بعد از آن ادامه دهید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قبل از سروکار داشتن با غذا و بعد از رفتن به تشناب بشویید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غذاها را پاک نگهدارید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آب را قبل از استفاده بجوشانید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هنگام اسهال از زینک و او آر اس استفاده نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جهت اخذ ضمایم ویتامین ‪ A‬و ادوی ٔه ضد کرم سال دو مرتبه دسرسی پیدا کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جهت اخذ نمک آیودین دار و غذاهای مرکب غنی ساخته شده دسرسی پیدا کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از بیت الخال کار بگیرید و زباله ها را به شکل مصئون جابجا سازید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .۵.۸‬تنبه حسی و حمایت عاطفی طفل‬

‫در جریان تداوی سوء تغذی حاد‪ ،‬بخاطر جلوگیری از صدمهٔ حسی طفل باید مواظبت‬
‫صورت گیرد‪ .‬تحقیقات نیورولوژی نشان داده که صدم ٔه تنبه حسی و حمایت عاطفی سبب‬
‫دگرگون شدن انکشاف طویل المدت و صحت روانی می گردد‪ .‬یک محیط حمایوی در‬
‫دوره مقدم طفولیت‪ ،‬برای رشد سالم اطفال ضروری می باشد‪.‬‬ ‫ٔ‬ ‫قدمه های کلینیکی انکشاف‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی احتماآل از سبب حاالتی چون عدم امنیت تغذیوی‪ ،‬فزیکی یا‬
‫روانی به سوء تغذی مبتال میشوند‪ .‬مطالعات نشان داده اند که فشار طوالنی محیطی‪ ،‬مانند‪:‬‬
‫مواجه شدن دوامدار به کشمکش ها در افغانستان‪ ،‬تاثیرات قابل مالحظه را باالی انکشاف‬
‫اطفال داشته است‪.‬‬

‫اطفال نیاز دارند تا حوادث را که در اطراف آنها رخ میدهد ببینند و راجع به آن بشنوند و‬
‫حرکات نا محدود میداشته باشند‪ .‬عملکردهای سنتی چون قنداق کردن اطفال کوچک یا‬
‫پوشیدن روی آنها سبب کاهش تنبه حسی شده و نباید چنین کار شود‪ ،‬زیرا ممکن مانع تماس‬
‫اطفال با محیط شود و در نتیجه سبب محدودیت در تنبه روانی‪ -‬اجتماعی و انکشاف گردد‪.‬‬
‫جلوگیری نمودن از چنین عملکردها باید با دقت و احتیاط تام صورت گیرد تا به اعتماد و‬
‫نقش مادران یا مواظبت کنندگان صدمه وارد نشود و این موضوعات باید به تمام اعضای‬
‫خانواد توضیح شود‪ .‬طور مثال‪ ،‬به مادران یا مواظبت کنندگان باید فهمانده شود که نوزادان‬

‫‪168‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در برابر روشنی و صداها بسیار زیاد حساس هستند‪ ،‬اما در ظرف چند روز سر خود را‬
‫بطرف منبع روشنی و صوتی دور میدهند و اینکه روشنی سبب باز و بسته شدن چشمان‬
‫آنها می گردد‪ .‬مادران یا مواظبت کنندگان در برابر آن با حرکات بنفسهی و واکنشی وجهی‬
‫جواب میدهند‪ .‬اطفال سوء تغذی همچنان نیاز به تماس چشمی دوامدار و تنبه عاطفی و‬
‫فزیکی دارند‪.‬‬
‫راهنمایی های ذیل باید توسط تیم دخیل در ‪ IMAM‬مدنظر گرفته شود‪:‬‬
‫حضور مادران یا مواظبت کنندگان را در جریان تداوی در ‪ OPD-SAM‬و ‪IPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SAM‬یقینی سازید‪ .‬مادران یا مواظبت کنندگان را تشویق نمایید تا اطفال را تا حد‬
‫امکان تغذیه نمایند‪ ،‬آنها را در آغوش بگیرند‪ ،‬برای آنها آسایش فراهم سازند و همراه‬
‫آنها بازی نمایند‪ .‬بخش ‪ IPD-SAM‬باید دارای بسترهای بزرگساالن باشد تا مادران‬
‫یا مواظبت کنندگان بتوانند همراه با اطفال شان یکجا بخوابند‪ .‬تا حد امکان باید سایر‬
‫بزرگساالن با اطفال کمتر تماس داشته باشند‪ .‬بزرگساالن باید به اطفال تبسم و اظهار‬
‫محبت نمایند‪ .‬پروسیجرهای طبی چون سوزن زدن در ورید باید توسط شخص بسیار‬
‫زیاد ماهر در یک ساحهٔ که از چشم سایر اطفال پنهان و صدای طفل به گوش سایر‬
‫اطفال نرسد انجام شود‪ .‬بعد از هر پروسیجر ناخوش آیند باید اطفال در آغوش گرفته‬
‫شوند و آرام گردند‪.‬‬

‫محیط بازی را تا حد امکان تنبه کننده بسازید‪ .‬اتاق ها یا بخش های بستر باید رنگهای‬ ‫‪‬‬
‫روشن داشته‪ ،‬تزیین شده باشند و دارای وسایل متحرک رنگه باشند تا مورد دلچسپی‬
‫اطفال قرار گیرند‪ .‬پیش بندهای دارای رنگ های روشن و لباس های بیشتر غیر‬
‫رسمی‪ ،‬ترجیح داده میشود‪ .‬رادیو باید موسیقی مالیم پخش نماید‪ .‬فضای بخش داخل‬
‫بستر باید آرام بخش‪ ،‬مسرور و پذیرایی کننده باشد‪ .‬بازیچه ها باید در کنار بسترها‪،‬‬
‫اتاق ها و همچنان در ساحهٔ بازی موجود باشند‪ ،‬آنها باید مصئون قابل شستشو و با‬
‫سن و سطح پیشرفت اطفال باید مطابقت داشته باشند‪ .‬در جاهایکه منابع کمتر هستند‪،‬‬
‫کارکنان صحی را که با مادران یا مواظبت کنندگان کار می نمایند می توان در فعالیت‬
‫های که به مراحل مختلف انکشاف اطفال مناسب باشد آموزش داد‪ .‬اطفال جهت‬
‫آموزش نیاز به اشیاء و متون (سناریوها) آشنا دارند تا از آن نظر به سن انکشافی‬
‫شان در حصهٔ بازیچه ها و صحنه های بازی نمودن استفاده نمایند‪.‬‬

‫مشوره دهی یک به یک مادران یا مواظبت کنندگان را ارائه نمایید‪ .‬عرضه کنندگان‬ ‫‪‬‬
‫خدمات صحی باید به مادران یا مواظبت کنندگان راجع به عملکردهای تغذی و‬
‫مراقبت پیام های دقیق ارائه نمایند‪ .‬طور مثال‪ ،‬پیام ها راجع به اهمیت تغذیه با شیر‬
‫مادر باید مشتمل بر این باشد که چطور تغذیه با شیر مادر فرصت گرم نمودن طفل‪،‬‬
‫ارائهٔ مهر و محبت و از طریق آهنگ خواندن‪ ،‬تماس و قیافهٔ وجهی‪ ،‬زمینهٔ ارتباط را‬

‫‪169‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اندازه‬
‫ٔ‬ ‫فراهم می سازد‪ .‬پیامها باید وانمود سازد که مراقبت ارائه شده با چنین شیوه‪ ،‬به‬
‫شیر مادر ارزش حیاتی دارد‪.‬‬

‫پیامهای صحی و تغذی را به مادران یا مواظبت کنندگان به یک روش متقابآل فعال‬ ‫‪‬‬
‫برسانید‪ .‬پیامهای صحی در مورد ترویج حفظ الصحهٔ خوب‪ ،‬تغذی مناسب‪ ،‬تنبه اطفال‬
‫شیرخوار و انکشاف مقدم طفل باید با استفاده از کارتهای بزرگ تصویری و روش‬
‫های متقابآل فعال طوریکه در بستهٔ جامعهٔ ‪ CBNP‬ارائه شده پیشکش می گردد‪.‬‬
‫اعتماد مادران و مواظبت کنندگان و احساس مصئونیت و وضعیت خانوادگی آنها‬
‫باالی غذا خوردن اطفال شان اثرگذار می باشد که این مسئله باید اثنای پیشکش نمودن‬
‫پیامهای عملکردهای تغذی و مراقبت مدنظر باشد‪ .‬پیام ها و تصاویر باید با هم‬
‫مطابقت داشته باشند تا یک ساختار ثابت داستان (قصه) بمیان آید‪.‬‬

‫مادران یا مواظبت کنندگان و اطفال را به گروپ های مادر و طفل دعوت نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫زمان را می توان به گروپ های مادر و طفل در فضای دوستانهٔ اطفال اختصاص‬
‫داد‪ .‬گروپ های مادر و اطفال‪ ،‬دانش و عملکرد مادران را در ارتباط به فعالیت های‬
‫دوره مقدم طفولیت بلند برده و ارتباطات میان زنان را تقویت می بخشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫انکشاف‬
‫نمایشات و حمایت همتاها باعث افزایش دانش و تجربهٔ مراقبتی می شود‪ .‬این حمایت‬
‫مستقیم و دوامدار یکی از عناصر کلیدی در بهبود خلق مادران است و انعطاف پذیری‬
‫مثبت روانی و اجتماعی را در نزد آنها پرورش می نماید‪ .‬گروپ ها همچنین فضاهای‬
‫امن را برای اطفال فراهم نموده تا آنها بتوانند با مواظبت کنندگان و همدیگر شان‬
‫تعامل داشته باشند و مواظبت کنندگان باید این پروسه را مشاهده نموده و از یکدیگر‬
‫بآموزند‪.‬‬

‫مادران یا مواظبت کنندگان را در خانه های شان مالقات نمایید‪ .‬بازدیدهای خانگی‬ ‫‪‬‬
‫یک روش مدغم با توجه به نیازهای اطفال شیرخوار یا سایر اطفال خورد سن را‬
‫فراهم می نماید‪ .‬این مسئله به خصوص برای اطفال شیرخوار که دچار تأخیر رشد یا‬
‫معلولیت هستند و ممکن نیاز بیشتر به توجه فردی داشته باشند مفید است‪ .‬صحت‪،‬‬
‫تغذی‪ ،‬حفظ الصحه‪ ،‬تنبه اطفال شیرخوار و پرورش متقابآل فعال جوابگو از سوی‬
‫والدین باید به یک روش حمایتی مورد هدف قرار گیرد‪ .‬بازدیدهای خانگی فرصت‬
‫پرورش خوب از جانب والدین و عملکردهای تغذی را فراهم ساخته و نمونهٔ از‬
‫عملکردهای اضافی می باشد‪.‬‬

‫جوامع را در فعالیت های انکشاف دور ٔه مقدم طفولیت دخیل سازید‪ .‬جوامع باید از‬ ‫‪‬‬
‫ابتدا در بحث‪ ،‬پالنگذاری‪ ،‬تصمیم گیری‪ ،‬تطبیق‪ ،‬نظارت و ارزیابی فعالیت های‬

‫‪170‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫دوره مقدم طفولیت دخیل ساخته شوند‪ .‬مجالس مباحثات باز گروپ های‬ ‫ٔ‬ ‫انکشاف‬
‫جامعه می تواند مفکوره ها را تبلیغ و توضیح نماید و با مردم کمک میکند تا باالی‬
‫بهترین روش ها موافقت نماید‪ .‬آنها همچنین به افزایش آگاهی در مورد اهمیت این‬
‫فعالیت ها کمک می کنند‪.‬‬

‫مشارکت اطفال را تشویق کنید‪ .‬اطفال کم سن عامل فعال در پروسهٔ انکشاف خود‬ ‫‪‬‬
‫هستند و محیط شان را از طریق مشارکت خود شکل می دهند‪ .‬مادران یا مواظبت‬
‫کنندگان باید تشویق شوند که در هر فعالیتی با اطفال و فرزندانشان گوش کنند و با‬
‫آنها مشورت کنند‪ .‬رسانه های خالق هنر و بازی می توانند اطفال بسیار کم سن را‬
‫در حصهٔ بیان نظریات شان کمک نمایند‪ .‬اطفال دارای معلولیت های ذهنی و جسمی‬
‫یا اطفال مبتال به ایچ آی وی‪ ،‬از سبب نادیده گرفتن آنها‪ ،‬عدم داشتن تغذی مناسب یا‬
‫فرصت های بازی‪ ،‬در معرض خطر بیشتری قرار دارند‪ .‬هر گونه تالش برای‬
‫اطمینان از مشارکت اطفال گروپ های آسیب پذیر باید صورت گیرد‪.‬‬

‫‪171‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۹‬اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطراری‬

‫این فصل راجع به تقویت ظرفیت انعطاف پذیری سیستم صحی محلی جهت آماده بودن‬
‫برای اهتمامات موج بزرگ از واقعات سوء تغذی حاد ناشی از حوادث ناگوار راهنمایی‬
‫ارائه میدارد‪.‬‬

‫‪ .۱.۹‬اصول اهتمامات سوء تغذی حاد در حاالت اضطراری‬

‫افغانستان به دلیل موقعیت جغرافیایی و زیان های محیطی بی حد آسیب پذیر است‪ .‬کشور‬
‫عالوه بر ناآرامی های داخلی‪ ،‬سیل‪ ،‬زلزله ها‪ ،‬برف کوچ ها‪ ،‬زمین لغزش ها و خشک‬
‫سالی را نیز منظمآ تجربه می کند‪ .‬این حوادث ناگوار منجر به از دست رفتن مکرر حیات‪،‬‬
‫معیشت و اموال می شود و به میزان بی ثباتی‪ ،‬بیجا شدگی جمعیت و فقر در سراسر کشور‬
‫کمک می کند‪ .‬جنبش های روان جمعیت از باعث بیجا شدگان داخلی‪ ،‬مهاجرین کشورهای‬
‫همسایه که از بی ثباتی در کشورهای شان به این کشور مهاجرت نموده اند و عودت‬
‫کنندگان که مجبور به اسکان مجدد هستند‪ ،‬مستلزم پشتیبانی مداوم برای نیازهای اولیه خود‬
‫هستند‪ .‬این وضعیت نامساعد به ویژه کودکان زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیردهر‬
‫)‪ (PLW‬را که بیشتر در برابر سوء تغذی حاد بیشتر آسیب پذیر می باشند‪ ،‬تاثیر می‬
‫گذارد‪ .‬تقویت ظرفیت انعطاف پذیری سیستم های صحی محلی و انجام فعالیت های‬
‫اضطراری که نیازهای دارای اولویت و یا جمعیت های متأثر شده را تحت تأثیر قرار می‬
‫دهند‪ ،‬ستراتیژی ها برای مقابله با تأثیرات حوادث ناگوار باالی خدمات خانمها‪ ،‬اطفال و‬
‫گروپ های آسیب پذیر می باشند‪.‬‬
‫اصول روش ‪ IMAM‬در شرایط اضطراری مشابه به شرایط معمولی می باشد‪ ،‬اما به‬
‫منظور تحت پوشش قرار دادن خالهای ظرفیتی از سبب ازدیاد حجم واقعات‪ ،‬نیاز به‬
‫استراتیژی های مختلف حمایتی می باشد‪ .‬برای رفع نا به سامانی های ذیل به افزایش منابع‬
‫و حمایت الزم نیاز خواهد بود‪:‬‬
‫‪ )۱‬مدیریت حجم افزایش یافتهٔ واقعات‪ ،‬بدون متضرر ساختن کیفیت مراقبت و یا متأثر‬
‫ساختن سایر فعالیت های صحی‬
‫دیده که دارای ساختارهای صحی ناکافی‪ ،‬غیر قابل دسترس‪،‬‬ ‫‪ )۲‬پوشش مناطق آسیب ٔ‬
‫ناقص و یا نابود شده می باشند‪.‬‬

‫طبق شرایط اضطراری‪ ،‬خدمات صحی و تغذی موقت ثابت و یا سیار یا پشتیبانی بیشتری‬
‫از ساحات خدمات موجود ممکن است از نظر منابع انسانی‪ ،‬مدیریت تأمینات‪ ،‬نظارت‪،‬‬
‫آموزش و مشاوره برای افزایش خدمات ‪ IMAM‬نیاز باشد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬حمایت از‬
‫برنامه های ساحوی جهت تقویت آگاهی در مورد سوء تغذی حاد‪ ،‬شناسایی و رجعت دهی‬

‫‪172‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مقدم واقعات‪ ،‬در حصهٔ آغاز مقدم تداوی یعنی قبل ا آنکه اختالطات رخ دهد و در راستای‬
‫پوشش خوب خدمات ارزش کلیدی دارد‪ .‬هنگام ایجاد ساحات جدید باید ناامنی در نظر گفته‬
‫شود تا از جداسازی خانواده ها یا اطفال و مواظبت کنندگان برای مدت زمان طوالنی‬
‫جلوگیری بعمل آید و هم از سفر طوالنی و زمان انتظار در ساحات خدمات که میتواند‬
‫خطر امنیتی یا به صورت خاص مشکالت برای مادران یا مواظبت کنندگان زن را بوجود‬
‫آورد باید پیشگیری گردد‪.‬‬

‫در حاالت اضطراری بزرگ یا طوالنی مدت‪ ،‬هماهنگی کلستر ملی تغذی زمینهٔ فعالیت‬
‫شده آسیب پذیر مساعد‪ ،‬شرکا‬
‫های واکنش عاجل تغذی را برای جمعیت های اولویت بندی ٔ‬
‫و منابع اضطراری چندگانه را هماهنگ خواهد ساخت‪.‬‬

‫‪ .۲.۹‬تقویت ظرفیت انعطاف پذیری و آمادگی برای حوادث غیر مترقبه‬

‫مناطقی که به حوادث ناگوار یا ناامنی غذایی موسمی مساعد هستند باید برای پذیرش‬
‫واقعات رو به افزایش سوء تغذی حاد آماده باشند‪ .‬تقویت ظرفیت انعطاف پذیری و برنامه‬
‫ریزی برای حوادث غیر مترقبه باید شامل پالن عمل و بودج ٔه ساالنه باشد‪ .‬این برنامه‬
‫ریزی باید اقداماتی را پیش بینی نماید که ظرفیت ها و منابع را افزایش می دهد‪ ،‬به عنوان‬
‫مثال‪ ،‬مدیریت حجم کار‪ ،‬جلوگیری از کمبودات‪ ،‬پوشش جمعیت های تحت پوشش‪.‬‬

‫به منظور توانمند ساختن سیستم صحی محلی و جوامع تا از یک طرف بهبود خدمات‬
‫پایدار و مدغم وقایوی و معالجوی سوء تغذی حاد را ادامه دهد و از سوی دیگر به‬
‫پیشرونده خدمات در جریان حوادث ناگوار آمادگی داشته باشد‪ ،‬یک سلسله‬
‫ٔ‬ ‫تقاضای‬
‫اقدامات باید گرفته شود‪ .‬این اقدامات نباید عرضهٔ سایر خدمات صحی و تغذی را متأثر‬
‫سازد و هم باید ظرفیت دست اندرکاران صحی دولتی را متأثر نسازد‪ .‬این اقدامات باید‬
‫افزایش شیوع سوء تغذی حاد را در یک منطقهٔ جغرافیایی یا اداری پیش بینی کند و سپس‬
‫باید اقدامات خاصی را در واکنش به موج واقعات‪ ،‬بر اساس خالی ظرفیت سیستم صحی‬
‫محلی اتخاذ نماید‪ .‬همزمان‪ ،‬سیستم صحی محلی ظرفیت انعطاف پذیری خود را به مرور‬
‫زمان از طریق تقویهٔ تالش های طویل مدت و تقویت دوامدار سیستم بلند خواهد برد و‬
‫در واکنش به موج غیر مترقبهٔ واقعات آمادگی بهتر می گیرد‪( ]۴۳[ .‬شکل ‪.)۱.۹‬‬

‫‪173‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شکل ‪ .۱.۹‬تقویت ظرفیت انعطاف پذیری در برابر موج واقعات سوء تغذی حاد [‪]۴۳‬‬

‫روش ظرفیت انعطاف پذیری‪ ،‬تجزیه و تحلیل وضعیت سیستم صحی محلی (احتماالت‬
‫حوادث‪ ،‬آسیب پذیری‪ ،‬خطر‪ ،‬ظرفیت سیستم صحی و نیازها) را با حمایت برنامه ها و‬
‫بودجهٔ از قبل توافق شده که در داخل و خارج از سیستم عمل می کنند‪ ،‬ارتباط می دهد‪.‬‬
‫چهار قدمه در ایجاد ظرفیت انعطاف پذیری عبارتند از‪ )۱( :‬تجزیه و تحلیل وضعیت‪)۲( ،‬‬
‫برنامه ریزی اقدامات‪ )۳( ،‬نظارت و اقدامات فوری و (‪ )۴‬آموختن و تطابق نمودن (شکل‬
‫‪ .)۲.۹‬این روش حمایت از ظرفیت را در شرایط محلی با توجه به حدود از قبل تعیین شده‬
‫فراهم نموده و برای مشکالت و نیازمندی های محلی راه حل های محلی را دریافت می‬
‫نماید‪ .‬روش متذکره از طریق مالکیت محلی از تاثیرات طویل مدت فعالیت ها‪ ،‬کاهش‬
‫آسیب پذیری و شکنندگی سیستم صحی و ارتقاء توانایی برای تطابق با تغییرات حمایت و‬
‫حفاظت می نماید [‪.]۴۴‬‬

‫‪174‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شکل ‪ .۲.۹‬چارچوب ظرفیت انعطاف پذیری برای ‪]۴۴[ IMAM‬‬

‫روش ظرفیت انعطاف پذیری‪ ،‬درخواست می کند تا هر مرکز صحی ظرفیت خویش را‬
‫براساس تعداد واقعات عیار سازد (حد یا آستانه عبارت از زمانی می باشد که در آن‬
‫تغییرات عمده رخ می دهد)‪ .‬سپس‪ ،‬نظارت بر ارقام صحت و تغذی بالدرنگ‪ ،‬اقدامات‬
‫واکنشی را وقتی راه اندازی می نماید که حدود از قبل تعیین شده‪ ،‬به مرحلهٔ واکنش بلند (یا‬
‫پایین) عبور و برگشت نماید (سه مرحله عبارت اند از‪ :‬نارمل‪ ،‬جدی یا اضطراری؛ یک‬
‫مرحلهٔ هشدار دومی باید عالوه شود) (جدول ‪ .)۱.۹‬اقدامات زمانی آغاز می شود که‬
‫وضعیت خرابتر شود و زمانی به پایان می رسد که وضعیت نارمل شود‪ .‬روش متذکره‬
‫باید در یک روند متقابآل فعال آموزشی توسط دست اندرکاران سیستم صحی محلی نظارت‪،‬‬
‫ارزیابی و منطبق ساخته شود‪ .‬مثآل‪ ،‬کارکنان سیستم صحی توسط آفیسران والیتی پشتیبانی‬
‫می گردد‪.‬‬

‫‪175‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۱.۹‬مرحل ٔه واکنش‬

‫شرح‬ ‫مرحله‬
‫تیم مرکز صحی می تواند حجم کار را اداره کند و منابع کافی برای برآوردن‬ ‫نارمل‬
‫تقاضا برای خدمات داشته باشد‪ .‬اهتمامات افزایش جزئی در واقعات سوء‬
‫تغذی حاد شدید را میتوان بدون حمایت خارجی انجام داد و این کار توسط‬
‫استفاده معقول از منابع‪ ،‬شریک سازی‬
‫ٔ‬ ‫بهبود موثریت از راه اقدامات چون‬
‫وظایف از طریق تیم کاری یا ورود تغییرات در تقسیم اوقات تعطیالت امکان‬
‫پذیر می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬اقدامات منظم حمایتی‪ ،‬بر پایداری‪ ،‬بهبود کیفیت ‪ IMAM‬و دیگر‬
‫خدمات تغذیه ای مبتنی بر مراکز صحی و جامعه تمرکز می کنند‪.‬‬

‫تیم مرکز صحی به علت افزایش تعداد واقعات‪ ،‬اضافه بار می باشد و نیاز به‬ ‫جدی‬
‫حمایت بیشتر از جانب سطوح باالی خدمات دارد تا بتواند به تقاضای خدمات‬
‫به شکل مناسب پاسخ دهد‪ .‬سازماندهی مجدد مرکز صحی و بسیج نمودن‬
‫منابع داخلی آن برای رسیدگی به وضعیت ناکافی است‪.‬‬
‫‪ ‬اقدامات خاص حمایتی بر توسعهٔ ‪ IMAM‬باکیفیت و دیگر خدمات‬
‫تغذیه ای مبتنی بر مراکز صحی و جامعه تمرکز می نماید‪.‬‬

‫تیم مرکز صحی تا اندازهٔ اضافه بار می باشد که نیاز به حمایت بیشتر از‬ ‫اضطراری‬
‫سوی ریاست صحت عامهٔ والیت‪ ،‬هماهنگی کلستر تغذی و‪/‬یا شرکا دارد تا‬
‫مطمئن سازد که (‪ )۱‬افزایش تقاضا برای ‪ IMAM‬و سایر خدمات تغذی به‬
‫طور موثر برآورده شده است و (‪ )۲‬مردم می توانند به مراقبت به موقع‬
‫دسترسی پیدا کنند‪ .‬منابع قابل توجهی برای منابع بشری بیشتر‪ ،‬پشتیبانی‬
‫زنجیره تدارکات‪ ،‬زیربناها و تجهیزات فراهم شده است‪.‬‬
‫ٔ‬
‫اقدامات اضطراری حمایتی بر توسعهٔ ‪ IMAM‬باکیفیت و دیگر خدمات‬ ‫‪‬‬
‫تغذیه ای مبتنی بر مراکز صحی و جامعه که با خدمات با کیفیت‬
‫چندجانبه برای حفظ حیات ارتباط دارد تمرکز می نماید‪.‬‬

‫‪ .۳.۹‬واکنش اضطرار ی‬
‫برای اینکه ظرفیت خدمات ‪ IMAM‬جهت تداوی کتلهٔ بزرگ اطفال مبتال به سوء تغذی‬
‫حاد تقویت گردد‪ ،‬نیاز است تا از یک طرف مراکز موجود مورد حمایت قرار گیرند و‬
‫از سوی دیگر ایجاد مراکز جدید و یا سیار در نظر گرفته شود‪ .‬این کار ما را از‬
‫دسترسی به خدمات از جانب افراد متأثر شده مطمئن می سازد و از جانب دیگر‬
‫اهتمامات واقعات رو به افزایش می تواند بدون متضرر ساختن کیفیت خدمات صورت‬

‫‪176‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫گیرد‪ .‬عالوه بر حمایت از تطبیق خدمات قوی و وسیع‪ ،‬فعالیت ها باید شامل موارد زیر‬
‫باشند‪:‬‬
‫بسیج منابع مالی‪ :‬دسترسی به بودجه اضطراری و بسیج منابع موجود محلی‪.‬‬
‫تقویت نیروی کاری صحت‪ :‬تسهیل شریک ساختن و یا تغییر وظایف کارمندان موجود‬
‫(بهبود کار گروهی) و یا گسترش کارکنان صحی‪ ،‬ناظرین‪ ،‬متخصصین لوژستیک و‬
‫کارمندان ساحوی جامعه‪ .‬داوطلبان یا کارکنان موقتی واقعات اضطراری می توانند در‬
‫شریک سازی کوتاه مدت فشار کاری و در حصهٔ کاهش زمان انتظار مادران و‬
‫مواظبت کنندگان کمک نماید‪.‬‬
‫تقویت معلومات‪ :‬تقویت سیستم نظارت‪ ،‬گزارشدهی و سرویالنس جهت شناسایی‬
‫تغییرات هفته وار در ازدحام واقعات و اجراات فعالیت ها برای تنظیم پالن ها و‬
‫تخصیص منابع‬
‫تهیهٔ مواد بیشتر‪ :‬ارائه ادویه های ضروری‪ ،‬واکسن ها و غذاهای معالجوی بیشتر و‬
‫پشتیبانی مدیریت تدارکات مرتبط‪ ،‬از جمله حواله‪ ،‬انتقال‪ ،‬ذخیره سازی و توزیع‪.‬‬

‫فعالیت های خاص تغذی اضطراری ممکن است شامل تقویت موارد زیر باشد‪:‬‬
‫‪ -‬معلومات فوری در مورد وضعیت تغذیه و مشکالت سوء تغذی حاد‬
‫‪ -‬آگاهی و سکریننگ جامعه‬
‫‪ IMAM‬همراه با آگاهی و نظارت تقویت شده در جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫تغذیهٔ متمم پوششی‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬تغذیهٔ اطفال شیرخوار و سایر اطفال‬
‫اهتمامات سوء تغذی بزرگساالن‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬کمک نقدی یا دادن کوپن برای جلوگیری از سوء تغذی‬
‫‪ -‬ضمایم مایکرونیوترینت ها و غنی سازی مواد خوراکی و از بین بردن کرم ها‬
‫‪ -‬مراقبت از تغذیه و حمایت اطفال ‪ HIV‬مثبت یا سایر اطفال آسیب پذیر‬
‫‪ -‬نظارت بر پیوستن به کد بین المللی بازاریابی جانشین های شیر مادر‬
‫)‪ (BMS‬و مدیریت کمک های بالعوض ‪BMS‬‬
‫نظارت بر فعالیت ها و ارزیابی سطح پوشش و تساوی‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪177‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذی ٔه متمم پوششی یک مداخلهٔ اضطراری برای جلوگیری از سوء تغذی حاد است که‬
‫ممکن است در نتیجهٔ دریافت های ارزیابی به تمام اطفال بین ‪ ۶‬تا ‪ ۲۳‬ماه یا ‪ ۶‬تا ‪۵۹‬‬
‫ماهگی ارائه شود‪ .‬این باید به زودترین فرصت بعد از آغاز بحران آغاز شود‪ .‬این ممکن‬
‫است زمینهٔ سکریننگ جامعه را برای سوء تغذی حاد و دخالت در ‪ IMAM‬و سایر‬
‫فعالیت های صحی ایجاد کند و این امر ممکن است بر جستجوی مراقبت های صحی و‬
‫اعتماد تاثیر مثبت داشته باشد‪.‬‬
‫العاده حاوی گندم یا‬
‫ٔ‬ ‫یک خوراک روزانهٔ یک غذای ترکیبی غنی شده (مانند حبوبات فوق‬
‫ذرت‪ ،‬سویا‪ ،‬روغن سویا تصفیه شده‪ ،‬پودر شیر خشک شدهٔ بدون چربی‪ ،‬بوره و طیف‬
‫وسیعی از ویتامین ها و مواد معدنی) یا یک ضمیم ٔه ترکیبی که اساس آنرا شحمیات‬
‫تشکیل دهد می تواند ارائه شود‪ .‬مدت زمان مداخله ممکن است متفاوت باشد‪ ،‬اما توصیه‬
‫می شود که برنامه ریزی مداخله را برای یک دورهٔ ‪ ۶-۳‬ماه انجام دهید‪.‬‬

‫تقوی ٔه ‪ OUTREACH‬به سطحع جامعه‬

‫در شرایط اضطراری‪ ،‬مانند خدمات عادی‪ ،‬فعالیت های تقویتی ساحوی به سطح جامعه‬
‫مشتمل اند بر‪:‬‬
‫افزایش آگاهی در مورد علل و پیامدهای سوء تغذی حاد و نیاز به تداوی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫دخیل ساختن جوامع در تصمیم گیری‪ ،‬برنامه ریزی‪ ،‬تطبیق و فعالیت های‬ ‫‪‬‬
‫نظارت واکنشی‪.‬‬
‫دریافت فعال واقعات و سکریننگ عادی جهت رجعت دهی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بهبود تغذیه و عملکردهای مراقبتی اطفال شیرخوار و سایر اطفال‪ ،‬بشمول‬ ‫‪‬‬
‫مشوره دهی‪ ،‬تعلیمات صحی و تغذی و نمایش غذایی‪ ،‬همراه با ارتقاء شیوه‬
‫های تغذیه و مراقبت از نوزادان و سایر اطفال‪ ،‬نظارت دوامدار ماهوار رشد‬
‫و تأمین مایکرونیوترینت های ضمیموی‪.‬‬
‫دوره مقدم طفولیت و دخیل ساختن‬
‫ٔ‬ ‫در نظر گرفتن فرصت های انکشاف‬ ‫‪‬‬
‫مادران در مراقبت‪.‬‬
‫پیوند با توزیع عمومی غذا (یا پول نقد‪/‬کوپن) و فعالیت های حفاظت اجتماعی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫گزارش سوء استفاده از جانشین های شیر مادر ‪ BMS‬و غذای معالجوی‬ ‫‪‬‬
‫آماده شده )‪(RUTF‬‬

‫شواهد نقش جوامع در فعالیت های اضطراری را تائید می نماید و آنها باید اولین مراجع‬
‫آگاهی دهی و ارائهٔ مراقبت ها باشند یا در شیوع امراض‪ ،‬آفات طبیعی یا حاالت سوء‬
‫تغذی حاد پشتیبانی نمایند‪ .‬جوامع کلید موفقیت جوامع و خانواده های شان را بدست خود‬

‫‪178‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نگهمیدارند‪ .‬ستراتیژی ها برای تقویت و دخیل ساختن جوامع باید تقویت یابند‪ .‬برای مثال‪،‬‬
‫رسانه های محلی از طریق پیام های رادیویی و رهبران مذهبی در نماز روز جمعه ممکن‬
‫است اطالعات را به منظور تقویت جوامع و کاهش آسیب پذیری آنها به سوء تغذی حاد‬
‫در حاالت نازک و یا حاالت ثابت به اشتراک بگذارند‪.‬‬

‫تقویت خدمات‪IMAM‬‬
‫خدمات‪ :‬در حصهٔ ‪ OPD-MAM‬و ‪ ،OPD-SAM‬تیم های موقت ثابت یا تیم های‬
‫حمایوی سیار باید تیم های صحی و مراکز صحی موجود و یا مراکز جدید را تقویت کنند‬
‫تا دسترسی به خدمات و پوشش تداوی را بهبود بخشیده و از حرکت غیرمعمول جمعیت‬
‫و زمان انتظار جلوگیری بعمل آید‪ .‬تیم های حمایوی نیاز به آموزش کارکنان صحی و‬
‫مواد اضافی‪ ،‬از جمله غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و غذای ضمیموی آماده شده‬
‫)‪ (RUSF‬دارند‪.‬‬

‫هر کارکن مؤظف کلینیکی میتواند در یک مرکز سراپا روزانه تا ‪ ۳۰‬طفل را تحت پوشش‬
‫قرار دهد‪ .‬یک مرکز سراپا میتواند الی ‪ ۵۰‬طفل را مراقبت نماید‪ .‬اگر بیش از ‪ ۵۰‬طفل‬
‫وجود داشته باشد‪ ،‬یک مرکز دوم باید ایجاد شود‪ .‬هر مرکز باید دارای یک واحد برای‬
‫ویژه بیست و چهار ساعته را در حص ٔه تداوی‬
‫مراقبت واقعات شدید باشد تا مراقبت های ٔ‬
‫ابتدایی ارائه نمایند تا در نتیجه‪ ،‬اطفال مبتال به اختالطات ثبات حاصل نماید و یا باید یک‬
‫ساحه برای شفایابی واقعات یا رجعت دهی به مرکز ‪ OPD-SAM‬موجود باشد‪.‬‬

‫مراکز اضافی می توانند به شکل موقتی در کمپ های بیجاشدگان یا مهاجرین یا هم در‬
‫مناطق متأثر شده ایجاد شوند‪ .‬باید مراقب باشیم که عرضهٔ خدمات کافی برای هر دو‬
‫جمعیت میزبان و ورودی و گروه های اجتماعی و اقتصادی و گروه های سنی باید صورت‬
‫گیرد و تعقیب نمودن مریضان باید فراموش نشود‪ .‬مشارکت فعال جامعه و استفاده از‬
‫داوطلبان انتخاب شده در جامعه که می تواند شرایط را درک کنند‪ ،‬مفید خواهد بود‪.‬‬

‫زیربناء‪ :‬از مراکز موقتی ثابت سراپا یا سیار باید به عنوان مراکز فرعی مراکز صحی‬
‫موجود استفاده شود‪ .‬مراکز موقتی مراقبت داخل بستر باید در یک بخش یا یک ساختار‬
‫موقتی در ترکیب یک مرکز صحی موجود باشند‪.‬‬

‫نیروی کار صحت‪ :‬هر مرکز سراپا باید حد اقل یک نرس داشته باشد‪ .‬هر مرکز داخل‬
‫بستر باید حد اقل یک داکتر موقتی‪ ،‬سه نرس و ‪ ۱۰‬پرستار داشته باشد‪ .‬مادران یا مواظبت‬
‫کنندگان اطفال نیز ممکن است برخی از کمک ها را ارائه نمایند‪ .‬کارکنان برای افزودن و‬

‫‪179‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫همچنین کارمندان فعلی باید با اساس مراحل جوابدهی جدول ‪ ۱.۹‬به وضاحت مشخص‬
‫ساخته شوند‪ .‬در طول برنامه ریزی واکنش اضطراری‪/‬احتمالی و بودجه سازی‪ ،‬امکان‬
‫تخصیص مجدد کارکنان باید شناسایی‪ ،‬حمل و نقل و محل اقامت آنها باید هزینه شود تا‬
‫بتوان آنها را در شرایط اضطراری بالفاصله مستقر نمود‪.‬‬

‫تجهیزات و لوازم‪ :‬مراکز باید به اساس تعداد تخمینی اطفال شیرخوار یا سایر اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد‪ ،‬با وسایل مناسب طبی و غذاهای معالجوی و ضمیموی مجهز باشند‪ .‬در‬
‫صورت مراقبت داخل بستر اطفال شیرخوار باید غذا برای مادران یا مواظبت کنندگان‬
‫قابل دسترس باشد‪ .‬آشپزخانه جمعی باید سازماندهی و تأمین قابل اعتماد مواد سوخت برای‬
‫پخت و پز و تسخین باید مدنظر باشد‪ .‬تسهیالت مصئون ذخیره نمودن غذاهای معالجوی و‬
‫لوازم طبی مورد نیاز است‪.‬‬

‫تأمین آب و نظافت‪ :‬مراکز ‪ OPD-MAM/SAM‬باید به آب و تشناب دسترسی داشته‬

‫باشند‪ .‬مراکز ‪ IPD-SAM‬باید حد اقل ‪ ۳۰‬لیتر آب موجود برای هر طفل در روز داشته‬
‫باشند‪ .‬اگر در یک مرکز کمتر از ‪ ۱۰‬لیتر آب برای هر طفل در روز در دسترس باشد‪،‬‬
‫چنین مرکز قادر به انجام کار نخواهد بود‪ .‬یک تشناب و حمام برای هر ‪ ۲۰‬نفر مورد نیاز‬
‫است‪ .‬موجودیت تسهیالت شستن دستها برای کارکنان صحی و مواظبت کنندگان برای‬
‫کاهش خطر انتان مضاعف ضروری است‪.‬‬

‫فعالیت های انکشاف دور ٔه مقدم طفولیت )‪ :(ECD‬در شرایط اضطراری‪ ،‬مانند شرایط‬
‫غیر اضطراری‪ ،‬فعالیت های روانی‪ -‬اجتماعی و تغذی باید در جهت حل نیازهای فزیکی‪،‬‬
‫اجتماعی‪ ،‬عاطفی و رشد فکری اطفال و ارتقاء سالمتی مادران باشد [‪ .]۴۵‬تنبه سادهٔ‬
‫اولیه‪ ،‬فعالیت های آموزشی و بازی برای افزایش و حفظ سالمت طفل و وضعیت تغذیوی‬
‫وی حیاتی پنداشته میشود‪ .‬نقاط ورودی مختلف فعالیت های اضطراری می توانند دسترسی‬
‫به گروه های بزرگی از اطفال و مواظبت کنندگان آسیب پذیر را ایجاد کنند که در نتیجه‬
‫فرصت ها برای آگاهی و فعالیت های ‪ ECD‬مساعد میشود‪ .‬نیازمندی های اطفال باید با‬
‫ارائه فضاهای دوستدار اطفال و مراکز ‪ ECD‬که اکثرآ شامل فعالیت های ‪ IYCF‬می‬
‫باشند‪ ،‬مدنظر باشند‪ .‬مشارکت اطفال آسیب پذیر مانند اطفال مبتال به اچ آی وی یا معلولیت‬
‫های ذهنی و جسمی باید تشویق شود‪ .‬اصآل باید یک متخصص ‪ ECD‬شامل تیم فعالیت‬
‫های اضطراری باشد تا کارکنان و رضاکاران تغذی و روانی‪ -‬اجتماعی را در فعالیت‬
‫های ‪ ECD‬آموزش داده و شامل سازند‪.‬‬

‫‪180‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫گسترش فعالیت های صحی مرتبط‪ .‬در یک حالت اضطراری تغذی‪ ،‬معافیت کتلوی‬
‫سرخکان‪ ،‬ضمایم مایکرونیوترینت ها یا ارتقای حفظ الصحه ممکن نیاز باشند‪ .‬در اثنای‬
‫شیوع اسهال حاد یا سایر امراض انتانی شدید باید دستورالعمل های روشن برای اهتمامات‬
‫سوء تغذی حاد و‪/‬یا اسهال حاد به منظور اطمینان از اینکه اطفال به شکل کافی ریهایدری‬
‫شوند و در جریان مراقبت معالجوی از انتقال انتان مضاعف از سایر اطفال که معافیت‬
‫ضعیف دارند جلوگیری بعمل آید وجود داشته باشند‪ .‬راهنمایی های بین المللی در مورد‬
‫تداوی اسهال حاد در دستورات سال ‪ ۲۰۱۷‬سازمان صحی جهان‪ ،‬تحت عنوان «دستورات‬
‫تداوی اسهال حاد وافر در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید» وجود دارد [‪.]۴۶‬‬

‫‪ .۴.۹‬همآهنگی و روش خوشه یی (کلستر)‬

‫از سال ‪ ۲۰۰۸‬بدینسو‪ ،‬در افغانستان‪ ،‬روش خوشه یی کمیته دائمی بین الدوائر‬
‫)‪ (IASC‬فعال گردیده تا آمادگی و ظرفیت تخنیکی بر اساس سیستم را تقویت نموده‪،‬‬
‫رهبریت و مسئولیت پذیری واضح را در ساحات مهم واکنش بشری فراهم نماید‪.‬‬

‫ریاست تغذی عامهٔ )‪ (PND‬وزارت صحت عامه )‪ ،(MOPH‬به عنوان ریاست رهبری‬
‫کننده‪ ،‬با نظارت ریاست آمادگی و پاسخ دهی اضطراری )‪ (EPR‬و یونیسف‪ ،‬کمیتهٔ ملی‬
‫تغذی (‪ )NNC‬را مدیریت می کند که فعالیت های تغذیه اضطراری را با بیش از ‪۵۰‬‬
‫شریک اضطراری و با هشت مؤسسه بزرگ و کوچک تمویل کننده هم آهنگ میسازد‪.‬‬
‫کمیتهٔ ملی تغذی با بسیج سازی طویل المدت شرکای اضطراری و بودجه‪ ،‬رهبری و‬
‫تسهیل پاسخ دهی مؤثر تغذی را به پیش می برد‪ .‬کمیتهٔ ملی تغذی فعالیت های تغذی‬
‫اضطراری را بر مبنای ارزیابی جامع و مدیریت اضطراری نظارت و اولویت بندی‬
‫نموده و والیات و جمعیت های آسیب پذیر را بشمول بیجاشدگان داخلی و عودت کنندگان‬
‫و ساحات که تحت کنترول دولت قرار ندارد مورد هدف قرار می دهد [‪ .]۴۷‬کمیتهٔ ملی‬
‫تغذی پاسخی را برای نیازمندیهای تغذیوی که ممکن است شامل موارد زیر باشد تضمین‬
‫می کند‪:‬‬
‫‪ ‬ایجاد و مدیریت هماهنگی دست اندرکاران تغذی به سطوح ملی و فرعی‪.‬‬
‫‪ ‬تسهیل ارزیابی وضعیت‪ ،‬نیازمندیها و خالها‪.‬‬
‫‪ ‬اطمینان از مورد هدف قراردادن خالها و جلوگیری از دوگانگی ها‪.‬‬
‫تسهیل سازی پالن های پاسخ دهی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بسیج منابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬نظارت بر پیروی از مقررات و معیارات تخنیکی‪.‬‬
‫تقویت ظرفیت ها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نظارت و گزارش دهی در مورد فعالیت های پاسخ دهی و همآهنگی‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪181‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فصل ‪ .۱۰‬ادار ٔه سازمان یافت ٔه خدمات اهتمامات مدغم سوء تغذی‬

‫حاد‬
‫اداره سازمان یافت ٔه خدمات ‪ IMAM‬منحیث یک جزء از ‪]۱۵[ BPHS‬‬
‫ٔ‬ ‫این فصل راجع به‬
‫و مراقبت های شفاخانه یی در ‪ EPHS‬راهنمایی ارائه می نماید [‪.]۱۷‬‬

‫‪ .۱.۱۰ IMAM‬اصول ادار ٔه سازمان یافتهٔ خدمات‬

‫اداره سازمان یافتهٔ خدمات ‪ IMAM‬دست اندرکاران بخش صحت را قادر‬ ‫ٔ‬ ‫عناصر ذیل‬
‫می سازند تا اهداف تعیین شده را بدست آورند‪ ،‬مشکالت را حل و فصل نمایند و راجع به‬
‫بهبود کارایی و موثریت خدمات ‪ IMAM‬تصامیم اتخاذ نمایند‪:‬‬
‫ساختار اداره و ظرفیت آن‪ :‬یقینی سازی اینکه رهبریت و ظرفیت جهت تعیین اهداف‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تصمیم گیری‪ ،‬همآهنگی و بسیج منابع در برابر نیازمندی های تطبیق با کیفیت خدمات‬
‫واکنش نشان میدهند‪.‬‬
‫پالنگذاری جهت تطبیق‪ :‬پالنگذاری بر اساس نیازمندی ها و خالها‪ ،‬مطمئن شدن از‬ ‫‪‬‬
‫اینکه منابع (بشمول مردم و شایستگی های‪ ،‬مواد‪ ،‬بودجه‪ ،‬سیستم ها و ساختارها)‬
‫وجود دارد و نقش ها وو مسئولیت ها برای عرضهٔ خدمات با کیفیت (ارائهٔ خدمات)‬
‫و توانمند سازی جوامع (ایجاد تقاضا) واضح و مشخص ساخته شده اند‪.‬‬
‫نظارت از کیفیت برنام ٔه توسعوی به سطح جامعه )‪ :(outreach‬یقینی سازی اینکه‬ ‫‪‬‬
‫جوامع راجع به دسترسی به خدمات ‪ IMAM‬آگاهی دارند و قادر هستند تا به آن‬
‫مراجعه نمایند‪ .‬این کار سبب ایجاد اعتماد و تقاضا شده و ظرفیت جامعه را در حصهٔ‬
‫حق طلبی شان بلند ببرند‪ ،‬در حص ٔه هزینه ها همکاری نمایند و در صورت امکان‬
‫در مراقبت دخیل باشند‪.‬‬
‫نظارت از کیفیت مراقبت انفرادی‪ :‬یقینی سازی مراقبت به موقع‪ ،‬جامع و متمرکز به‬ ‫‪‬‬
‫طفل که جوابگوی نیازمندی های معلوم با کمترین خطر مالی باشد‪ .‬اینها شامل شناخت‬
‫مقدم سوء تغذی حاد متوسط )‪ (MAM‬و سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬و امراض‬
‫مترافق و رجعت دهی جهت تداوی‪ ،‬آغاز به موقع تداوی‪ ،‬نظارت بر پیشرفت تداوی‬
‫(یا ناکامی) و اقدامات آینده‪ ،‬دخیل ساختن مادران در مراقبت‪ ،‬ماندن در تحت تداوی‬
‫الی شفایابی کامل و ادامهٔ تعقیب خدمات ماهوار به سطح مراکز صحی و جامعه می‬
‫باشد‪.‬‬

‫‪182‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نظارت کیفیت خدمات ‪ :IMAM‬یقینی سازی خدمات قابل دسترسی‪ ،‬موثر‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫مناسب از نگاه هزینه‪ ،‬مساویانه‪ ،‬مدغم و پایدار به مقیاس که هم برای استفاده‬
‫کنندگان و هم برای عرضه کنندگان قناعت بخش باشند‪.‬‬
‫بررسی تغییرات‪ :‬تعیین اینکه آیا اهداف و مقاصد بدست آمده یا خیر‪ ،‬بررسی‬ ‫‪‬‬
‫بهبود متوقع و پایدار در حصهٔ خدمات سوء تغذی حاد و وضعیت صحی‪،‬‬
‫بررسی بهبود در صحت و سالمتی به سطح سیستم و ایجاد دانش برای طرح‬
‫پالیسی و پالنگذاری ستراتیژیک‪.‬‬

‫‪ .۲.۱۰‬ساختار اداره و ظرفیت آن‬

‫‪ IMAM‬در ستراتیژی ملی صحی [‪ ]۱۳‬و در ستراتیژی ملی تغذی [‪ ]۲‬به مثاب ٔه‬
‫یک بخش از ‪ BPHS‬و ‪ EPHS‬تحت پوشش قرار گرفته و ساختار اداری آن‪،‬‬
‫ساختارهای موجود را جهت ارائ ٔه خدمات موثر‪ ،‬منعکس میسازد‪.‬‬

‫ساختار اداری‬
‫مدیریت ‪ IMAM‬خط سیر سیستم صحی را به سطح ملی‪ ،‬والیتی‪ ،‬ولسوالی‪ ،‬مرکز صحی‬
‫اداره ‪ IMAM‬میتواند شامل تعیین اهداف و معیارات‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫و جامعه تعقیب می نماید‪ .‬وظایف‬
‫تصمیم گیری در مورد پالیسی ها و ستراتیژی ها‪ ،‬همآهنگ سازی و تنظیم دست اندرکاران‬
‫باره عدم اجراات‪ ،‬بسیج و اختصاص‬
‫صحت‪ ،‬دعوت دست اندرکاران برای جوابدهی در ٔ‬
‫منابع‪ ،‬حفظ ریکارد‪ ،‬شریک سازی دانش و معلومات و نظارت عرضهٔ خدمات باشد‪ .‬در‬
‫حالیکه ادار ٔه ‪ IMAM‬و عرض ٔه خدمات یک بخش از ‪ BPHS‬و ‪ EPHS‬را تشکیل می‬
‫زنجیره اکماالت‪ ،‬ساختار حمایتی موازی دارد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫دهد‪ ،‬معلومات ‪ IMAM‬و مدیریت سیستم‬
‫به سطح ملی‪ :‬ریاست تغذی عام ٔه وزارت صحت عامه امور مربوط به تغذی ملی را‬ ‫‪‬‬
‫اداره می نماید‪ .‬ریاست متذکره باالی برنامهٔ کمیتهٔ همآهنگی تغذی که متشکل از دست‬
‫اندرکاران دوایر مختلف تخنیکی و مالی دولتی و شرکای تطبیق کننده می باشد ریاست‬
‫می نماید تا ارتباطات سکتوری و چند سکتوری را تأمین نماید‪ .‬ریاست تغذی عامه‬
‫پالیسی ها و فعالیت های ‪ IMAM‬را مدیریت نموده‪ ،‬تمام شرکای عرصهٔ صحت و‬
‫تغذی را که در فعالیت های ‪ IMAM‬و در گروپ تخنیکی ‪ IMAM‬دخیل هستند با‬
‫هم نزدیک میسازند‪ .‬شرکای غیردولتی شامل سازمان صحی جهان‪ ،‬یونیسف‪ ،‬برنام ٔه‬
‫غذایی جهان و سازمانهای ملی و بین المللی غیر دولتی که حمایت تخنیکی‪ ،‬لوژستیکی‬
‫و تطبیقی را از طریق ‪ BPHS‬و ‪ EPHS‬در ساحات انکشافی و همچنان در حاالت‬
‫اضطراری ارائه می نمایند می باشد‪ .‬نهادهای اکادمیک‪ ،‬تحقیقی و آموزشی و اتحادیه‬

‫‪183‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫های مسلکی تشویق میگردد تا در تقویت ظرفیت ‪ IMAM‬اشتراک نمایند‪ .‬ریاست‬

‫تغذی عامه نظارت قوی بر ‪ IMAM‬به سطح والیتی و تطبیقی دارد‪.‬‬
‫به سطح والیتی‪ :‬ریاست صحت عامهٔ والیت رهبری کمیتهٔ همآهنگی صحی والیتی‬ ‫‪‬‬
‫را که دست اندرکاران دولتی والیتی و شرکای تطبیق کننده را زیر یک چتر جمع می‬
‫نماید به عهده داشته و تمام فعالیت های ‪ BPHS‬و ‪ EPHS‬را در والیت مدیریت می‬
‫نماید‪ .‬آفیسر والیتی تغذی ریاست صحت عامه والیت با شرکای ‪ BPHS‬در ارتباط‬
‫بوده و از فعالیت های تغذی در مراکز صحی و جوامع نظارت می نماید و در حصهٔ‬
‫مدیریت معلومات و اکماالت کمک می نماید‪ .‬آفیسرهای صحت و تغذی شرکا تطبیق‬
‫و تنظیم خدمات ‪ IMAM‬را مدیریت می نمایند‪.‬‬
‫به سطح جامعه‪ :‬کارکنان صحی جامعه در جامع ٔه خویش کار می نمایند و با شورای‬ ‫‪‬‬
‫صحی و گروپ های عمل صحت خانواده در ارتباط بوده و نظارت آنها توسط کمیتهٔ‬
‫انکشاف جامعه صورت میگیرد که در آن فعالیت های صحی جامعه تحت بحث قرار‬
‫گرفته‪ ،‬تنظیم و همآهنگ میشود‪.‬‬

‫ظرفیت اداری‬
‫ظرفیت اداری اساسآ باالی عرض ٔه خدمات باکیفیت ‪ IMAM‬جهت بهبود نتایج صحی‬
‫تمرکز می کند‪ ،‬اما آن باید همچنان یقینی سازد که خدمات پایدار و در سیستم صحی مدغم‬
‫شده باشند‪ .‬پالنگذاری و نظارت از کیفیت مراقبت انفرادی جهت پایداری بر اساس شواهد‬
‫جاری یا معلومات مسلکی ظرفیت تخنیکی [‪ ]۴۹[ ]۴۸‬و کیفیت خدمات برای موثریت‪،‬‬
‫دسترسی‪ ،‬متمرکز بودن باالی مردم‪ ،‬تساوی‪ ،‬پوشش و مقیاس معمول می باشد[‪ .]۵۰‬یک‬
‫اداره ‪ IMAM‬پالنگذاری و نظارت‬ ‫ٔ‬ ‫پارچگی و پایداری آنعده از خدمات که در حص ٔه آن‬
‫را همراه با کیفیت انجام دهد کمتر معمول می باشد‪ .‬تالش های تقویت ظرفیت باید از‬
‫دانش‪ ،‬مهارتها و اکماالت بهتر و باید ستراتیژیک و جامع باشند تا بتوان اهداف تعیین شده‬
‫کننده کوتاه مدت و طویل‬
‫ٔ‬ ‫را بدست آورد‪ ،‬که در این راستا‪ ،‬تیوری تغییر که عوامل تعیین‬
‫مدت تغییر را مشخص ساخته‪ ،‬یک وسیلهٔ کمک کننده می باشد‪ .‬چارچوب تقویت ظرفیت‬
‫در ضمیم ٔه ‪ ۴‬شریک ساخته شده است‪.‬‬
‫‪ .۳.۱۰‬پالنگذاری جهت تطبیق‬
‫منابع اصغری برای عرضهٔ خدمات ‪ IMAM‬عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬تیم کارکنان صحی‪،‬‬
‫زیربنا و ساحه‪ ،‬ادویه جات‪ ،‬وسایل و تجهیزات‪ ،‬سیستم رجعت دهی‪ ،‬سیستم‬
‫معلومات‪ ،‬مشارکت جامعه و وسایل کمکی کاری‪.‬‬

‫‪184‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫عناصر کلیدی پالنگذاری جهت تطبیق ‪IMAM‬‬

‫‪ ‬تیم‪ :‬نقش ها و مسئولیت های پرسونل را به اساس مراقبت گروهی که تشریک‬
‫مساعی‪ ،‬شایستگی های تکمیلی‪ ،‬حل مشکالت و آموزش دسته جمعی را جهت بهبود‬
‫دوامدار کیفیت تشویق می نماید مدنظر بگیرید‪ .‬موجودیت پرسونل‪ ،‬شایستگی ها و‬
‫فشار کاری‪ ،‬تنظیم امور کاری و نیازمندی های پرسونل را تعیین خواهد کرد‪ .‬نظارت‬
‫حمایتی‪ ،‬آموزش و انکشاف‪ ،‬ارزیابی اجراات و فرصت های شغلی عبارت از مشوق‬
‫های مهم جهت بهبود سلوک‪ ،‬رضایت وظیفوی‪ ،‬خودباوری بوده و از تشویش‬
‫جلوگیری می نماید‪.‬‬

‫آموزش ضروری میباشد ولی برای ظرفیت کارکنان صحی جهت وسعت ‪IMAM‬‬
‫دوره خدمت پرسونل صحی باید‬ ‫ٔ‬ ‫و بهبود کیفیت کافی نمی باشد‪ .‬تعلیمات قبل از‬
‫‪ IMAM‬را به صفت مراقبت صحی اطفال تحت پوشش قرار دهد و نهادهای آموزشی‬
‫باید در تمام برنامه های آموزشی و فرصت های تحقیقاتی ‪ IMAM‬دخیل ساخته‬
‫شوند و نیز باید به بخش های که در آن برنامه های آموزشی اکمال تخصص ‪IMAM‬‬
‫صورت می گیرد دسترسی داشته باشند‪ .‬برنامه های آموزشی داخل خدمت و تعلیمات‬
‫متداوم مسلکی باید توسط ماستر ترینران با تجربه و با استفاده از مواد آموزشی‬
‫‪ IMAM‬تدریس شود و جلسات باید به اساس نیازمندی ها و شرایط خاص تنظیم شود‬
‫و انکشاف دانش و مهارتها باید بصورت متوازن صورت گیرد‪.‬‬
‫زیربنا و محل‪ :‬یک محیط خاص و پاک باید مهیا شود که در آن دسترسی به آب پاک‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫دست شستن و یک تشناب موجود باشد تا سرایت انتانات از یک فرد به فرد دیگر به‬
‫حد اصغری برسد و اختیار نمودن سلوک صحی تشویق گردد‪ .‬در جاهای که ممکن‬
‫است با خدمات و ابتکارات که آب پاک و عملکردهای حفظ الصحوی خوب را در‬
‫جامعه فراهم می نمایند باید ارتباط قایم گردد‪ ،‬مثآل‪ ،‬حفظ الصح ٔه جمعی که توسط‬
‫جامعه رهبری میشود‪.‬‬
‫تجهیزات و وسایل قابل تمدید‪ :‬دسترسی به موقع به ادویه های عادی ‪ IMAM‬و سایر‬ ‫‪‬‬
‫ادویه های ضروری و محصوالت معالجوی و ضمیموی را فراهم سازید‪ .‬بعضی نا‬
‫به سامانی ها یا انقطاع در اکماالت سبب بروز مشکالت در حص ٔه ادویه ها‪ ،‬اهتمامات‬
‫مایعات و پروتوکول های تداوی با رژیم غذایی خواهد گردید و باالی نتیجهٔ تداوی‬
‫تاثیر خواهد گذاشت‪ .‬مقدارسنجی و پیش بینی کردن‪ ،‬حواله نمودن‪ ،‬حاصل نمودن‪،‬‬
‫اداره‬
‫ٔ‬ ‫ذخیره کردن‪ ،‬توزیع نمودن‪ ،‬فراخواندن و نظارت از وسایل باید در مطابقت به‬
‫زنجیره اکماالت و طرزالعمل های معیاری عملیاتی ملی صورت گیرد [‪ .]۵۱‬لست‬
‫اصغری مواد مورد نیاز ‪ OPD-MAM/SAM‬و ‪ IPD-SAM‬در ملحقات یا‬

‫‪185‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ۱۰ appendix‬و ‪ ۱۱‬ارائه گردیده است‪.‬‬

‫سیستم رجت دهی‪ :‬برای رجعت دهی باید وسایط نقلیه و ارتباطات را تنظیم نمایید تا‬ ‫‪‬‬
‫به این ترتیب‪ ،‬تداوم مراقبت و تطبیق پروتوکول های تداوی بهبود حاصل نماید‪.‬‬
‫سیستم محلی امبوالنس با مردم کمک خواهد نمود تا به مراکز صحی دسترسی داشته‬
‫باشند‪ ،‬رفت و برگشت اطفال را بین جامعه و خدمات مراکز صحی از نظر زمان و‬
‫مکان تعقیب نمایند و معلومات راجع به تشخیص و تداوی را بین بخش های مختلف‬
‫صحی شریک سازند‪.‬‬
‫سیستم نظارت و گزارشدهی‪ :‬تأمین سیستم معیاری ثبت نمودن‪ ،‬نظارت و گزارشدهی‬ ‫‪‬‬
‫که قادر به تولید معلومات و بهبود آموزش و شریک سازی دانش جهت بلند بردن‬
‫کیفیت مراقبت و خدمات و انکشاف مسلکی باشد‪ .‬تهیهٔ فورمه های معیاری ثبت‬
‫نمودن‪ ،‬نظارت و گزارشدهی سبب بهبود تولید معلومات می گردد‪ .‬کارکنان صحی‬
‫باید بدانند که چرا و چطور باید نظارت انجام شود‪ ،‬کدام موضوعات را باید از آن‬
‫آموخت و کیفیت باید چطور به شکل دوامدار بهبود حاصل نماید‪ .‬آنها باید بدانند که‬
‫توقع کدام نوع بازدهی و حمایت را باید از نزد سوپروایزران داشته باشند و چه چیز‬
‫را (و چطور) با استفاده کنندگان خدمات و جوامع شریک سازند‪ .‬تهی ٔه رهنمودها‪،‬‬
‫وسایل کمکی کاری و دسترسی به برنامهٔ شریک سازی معلومات سبب آموزش و‬
‫بهبود دوامدار در اجراات کارکنان صحی خواهد گردید‪.‬‬
‫مشارکت جامعه‪ :‬قادر ساختن افراد جامعه در حصهٔ دانستن مشکالت صحی و دخیل‬ ‫‪‬‬
‫ساختن آنها در مراقبت های صحی از طریق آگاهی دهی در مورد امراض‪ ،‬اسباب‬
‫و وقایهٔ آن و تشویق عملکردها و سلوک سالم‪ .‬ایجاد اعتماد و از بین بردن موانع که‬
‫در برابر دسترسی به خدمات وجود دارد و تشویق نمودن جوامع در جهت استفاده از‬
‫خدمات‪ ،‬تعقیب تداوی و مشخص سازی مشترک مشکالت و دریافت راه حل ها‪.‬‬
‫جهت مورد هدف قرار دادن موانع که در برابر خدمات وجود دارد‪ ،‬فراهم نمودن‬
‫خدمات در نزدیکی افراد نیازمند‪ ،‬آگاهی دهی جامعه (ایجاد تقاضا) و تشویق برای‬
‫اشتراک در امور ارتقایی‪ ،‬وقایوی و معالجوی صحی و تغذی باید یک میکانیزم ایجاد‬
‫شود‪.‬‬
‫وسایل کمکی کاری‪ :‬معیاری ساختن وسایل کمکی کاری مختص به وظایف و سطوح‬ ‫‪‬‬
‫استفاده روزانه غرض تأمین کیفیت‬
‫ٔ‬ ‫مختلف به شکل وسایل کمکی جهت یادآوری برای‬
‫مراقبت‪ ،‬ثبت نمودن‪ ،‬نظارت و گزارشدهی‪ .‬وسایل کمکی ‪ IMAM‬عبارت اند‪ ،‬از‪:‬‬
‫رهنمودهای ملی‪ ،‬طرزالعمل های معیاری عملیاتی )‪ (SOP‬و چارتهای عملیاتی‪.‬‬
‫لوایح وظایف نیز از ابزار مفید بشمار می رود‪.‬‬

‫‪186‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫پالنگذاری برای ‪OUTREACH‬‬

‫فعالیت های که به سطح جامعه در مورد ‪ IMAM‬صورت می گیرد اطفال کمتر از سن ‪۵‬‬
‫سال و خانمهای حامله و شیرده دارای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماههٔ مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد را در جامعه منحیث یک بخش از بستهٔ تغذی به سطح جامعه مورد هدف‬
‫قرار داده و با مراقبتهای صحی متکی بر اشتراک جامعهٔ )‪ (CBHC‬مجموعهٔ خدمات‬
‫صحی اساسی )‪ (BPHS‬مطابقت دارد‪.‬‬
‫تیم‪ :‬کارکنان صحی ذکور و اناث جامعه توسط سوپروایزران صحی جامعه‬ ‫‪‬‬
‫نظارت گردیده و توسط رضاکاران جامعه و اعضای گروپ های مبتنی بر‬
‫جامعه و جوامع حمایت میشوند‪ .‬از همین سبب‪ ،‬تیم وسیع ‪OUTREACH‬‬
‫جامعه برای ‪ IMAM‬می تواند مشتمل باشد بر‪:‬‬
‫کارکنان صحی ذکور و اناث جامعه همراه با سوپروایزران صحی جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫مادران اطفال مریض و افراد با نفوذ خانواده (مثآل‪ ،‬پدر‪ ،‬مادر بزرگ)‬ ‫‪-‬‬
‫رضاکاران جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫اعضای گروپ های جامعه‪ ،‬مثآل‪ ،‬گروپ های عمل صحت خانواده و‬ ‫‪-‬‬
‫شوراهای صحی‬
‫اعضای با نفوذ جامعه‪ ،‬مثآل‪ ،‬معلمان‪ ،‬بزرگان‪ ،‬مال امامان‪ ،‬طبیبان‬ ‫‪-‬‬
‫یونانی‪ ،‬ادویه فروشان‬
‫در ذیل لست فعالیت های ساحوی جامعه برای ‪ IMAM‬با ذکر افراد مسئول‬
‫وجود دارد‪:‬‬

‫فرد مسئول‪:‬‬ ‫فعالیت ‪ OUTREACH‬به سطح‬

‫جامعه‪:‬‬

‫دیده‬
‫کارکنان صحی جامعه و اعضای آموزش ٔ‬ ‫بسیج ساختن افراد جامعه و تدویر‬
‫جامعه‬ ‫مجالس مباحثوی‬

‫دیده‬
‫کارکنان صحی جامعه و اعضای آموزش ٔ‬ ‫سکریننگ فعال و روتین‬
‫جامعه‬
‫کارکنان صحی جامعه و فوکل پاینت سیستم‬ ‫فراهم نمودن وسایط نقلیه و ارتباطی‬
‫امبوالنس‬ ‫برای رجعت دهی‬

‫‪187‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫کارکنان صحی جامعه‬ ‫مالقات های خانگی‬

‫کارکنان صحی جامعه‬ ‫تعلیمات صحی و تغذی‬

‫کارکنان صحی جامعه‪ ،‬سوپروایزران صحی‬ ‫حفظ نمودن روابط با ابتکارات مبتنی‬
‫جامعه و گروپ های جامعه‬ ‫بر جامعه‬

‫کارکنان صحی جامعه و سوپروایزران صحی‬ ‫گزارشدهی ماهوار‬

‫جامعه‬

‫زیربنا و محل‪ :‬پوسته های صحی عبارت از خانه های کارکنان صحی ذکور و‬ ‫‪‬‬
‫اناث جامعه بوده که منحیث محالت مجالس از آن کار گرفته می شود‪ .‬محل‬
‫اضافی برای ذخیره گاه نیاز نیست‪ .‬رفت و آمد جهت مالقاتهای خانگی و‬
‫اشتراک در مجالس جامعه توسط پا صورت می گیرد‪.‬‬
‫تجهیزات‪ ،‬وسایل کمکی کاری و فورمه ها‪ :‬نوارهای ‪ ،MUAC‬ترازو‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وسایل مفاهموی (ارتباطی)‪ ،‬فورمه ها و راجسترها‪.‬‬

‫پالنگذاری برای ‪OPD-MAM/SAM‬‬

‫‪ OPD-SAM‬و ‪ OPD-MAM‬اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال را که منحیث سوء تغذی حاد‬
‫شدید یا سوء تغذی حاد متوسط غیر اختالطی مشخص شده اند مورد هدف قرار می دهد و‬
‫خدمات در ‪ OPD‬مرکز صحی یا در صورت موجودیت تیم های صحی و تغذی سیار‪-‬‬
‫خدمات در جامعه ارائه می گردد‪.‬‬

‫دهنده تغذی‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫تیم‪ :‬تیم کارکنان صحی مرکز صحی (داکتر‪ ،‬نرس‪ ،‬قابله‪ ،‬مشوره‬
‫فارمسست و توزیع کنندگان مواد غذایی) مسئولیت تنظیم و ارائهٔ مراقبت را به‬
‫شمول نظارت و گزارشدهی به عهده دارد‪ .‬عرضه کنندگان خدمات‪ ،‬شریک‬
‫ساختن نقش ها و مسئولیت ها را تنظیم می نمایند و جهت حصول حمایت با‬
‫سوپروایزران ارتباط قایم می نمایند‪ .‬در ذیل لست فعالیت های ‪OPD-‬‬
‫‪ MAM/SAM‬با ذکر افراد مسئول وجود دارد‪:‬‬

‫فرد مسئول‪:‬‬ ‫فعالیت های ‪ OPD-MAM/SAM‬برای‬

‫اطفال سنین کمتر از ‪ ۵‬ساله‪:‬‬
‫داکتر یا نرس‬ ‫رده بندی و اهتمامات عاجل‬

‫‪188‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫داکتر‪ ،‬نرس و مشوره دهندهٔ تغذی‬ ‫سکریننگ روتین‬

‫مشوره دهندهٔ تغذی‬ ‫اندازه گیری های انتروپومتریک‬
‫داکتر‬ ‫ارزیابی ابتدایی و تاریخچه‬
‫داکتر و نرس‬ ‫آزمایش اشتها‬
‫داکتر و نرس‬ ‫تشخیص تفریقی و پالن تداوی و تصمیم‬
‫گیری در مورد رجعت دهی‬
‫داکتر (و نرس)‬ ‫آغاز تداوی‪ ،‬مشوره دهی و تجویز ادویه‬
‫ها و غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫یا غذای ضمیموی آماده شده (‪)RUSF‬‬
‫فارمسست‬ ‫ارائهٔ ادویه ها و غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬یا غذای ضمیموی آماده شده‬
‫(‪)RUSF‬‬
‫نرس (یا داکتر‪ ،‬قابله)‬ ‫مالقات های تعقیبی‪ :‬ارزیابی‪ ،‬تکمیل‬
‫جدول واکسین‪ ،‬نظارت از پیشرفت‬
‫نرس (یا داکتر‪ ،‬قابله)‬ ‫تصمیم گیری در مورد ختم تداوی‬
‫دهنده تغذی‬
‫ٔ‬ ‫مشوره‬ ‫تعلیمات صحی و تغذی‬
‫نرس‪ ،‬قابله‪ ،‬مشوره دهندهٔ تغذی‪ ،‬مشوره دهندهٔ‬ ‫اشتراک مادران در مراقبت و مراقبت‬
‫صحت روانی و سوپروایزر صحی جامعه‬ ‫مادران‬
‫نرس‬ ‫راجستر نمودن‬
‫داکتر و نرس‬ ‫ثبت نمودن در کارت تداوی و کارت‬
‫خوراک ها در جریان مشاوره‬
‫نرس مؤظف‬ ‫گزارشدهی ماهوار‬

‫زیربنا و محل‪ :‬پرسونل مرکز صحی تصمیم می گیرد که چطور از محل قابل‬ ‫‪‬‬
‫دسترس جهت تنظیم فعالیت های مختلف ‪ OPD-SAM‬یا ‪OPD-MAM‬‬
‫استفاده نمایند‪ .‬نیازمندی های اصغری زیربنا عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬آب جاری‪ ،‬تشناب‬
‫های مردانه و زنانه‪ ،‬یک سایبان یا ساحهٔ محفوظ انتظار‪ ،‬یک ذخیره گاه مواد‬
‫غذایی معالجوی و ضمیموی و ساحهٔ مصئون از نظر محرمیت برای اندازه‬
‫گیری های و مشاوره ها‪.‬‬
‫تجهیزات و ادویه ها‪ ،‬غذاها‪ ،‬وسایل کمکی کاری و فورمه های قابل تمدید‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫نیازمندی های اصغری در ملحق یا ‪ ۱۰ appendix‬ارائه شده اند‪ .‬نیازمندی‬
‫های مواد قابل تمدید ساالنه تخمین گردیده و با استفاده از درخواستی ربعوار‬
‫مواد تغذی (فورم ٔه ‪ ،)۲۱‬به شکل ربعوار حواله می گردد که می تواند به اساس‬
‫نوسانات واقعات عیار ساخته شود یا مطابق به بیالنس ذخیره گاه اصالح گردد‪.‬‬
‫نیازمندی ماهوار غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و غذای ضمیموی آماده‬
‫گسترده درخواستی ربعوار مواد تغذی به شکل‬
‫ٔ‬ ‫شده (‪ )RUSF‬توسط صفحهٔ‬
‫خودکار محاسبه شده‪ ،‬یا میتواند طبق جدول ‪ ۱.۱۰‬محاسبه شود‪:‬‬

‫‪189‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪ :(RUTF‬هر طفل که حدود دو سال عمر‬ ‫‪-‬‬
‫داشته باشد و شامل ‪ OPD-SAM‬باشد حدود ‪ ۲۰‬پاکت آن را در جریان‬
‫یک هفته استفاده می نماید که برابر است به ‪ ۱۵‬کیلوگرام در هر ‪۸ – ۶‬‬
‫هفتهٔ تداوی (حدود یک کارتن ‪ RUTF‬برای هر طفل)‪ .‬نیازمندی مجموعی‬
‫هر طفل برای غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مربوط به وزن طفل‬
‫در آغاز تداوی می باشد که مطابق به وزن گیری در جریان تداوی عیار‬
‫میشود و هم چنان مربوط به مدت تداوی می گردد‪ .‬اصالحات برای اطفال‬
‫غایب را میتوان پیش بینی نمود‪.‬‬
‫غذای ضمیموی آماده شده (‪ :)RUSF‬هر طفل شامل ‪ OPD-MAM‬هفت‬ ‫‪-‬‬
‫پاکت غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را در هفته حاصل می نماید که‬
‫برابر به حدود ‪ ۵‬کیلوگرام در ‪ ۸‬هفتهٔ تداوی می باشد‪ .‬نیازمندی مجموعی‬
‫هر طفل برای غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬مربوط به مدت تداوی‬
‫میشود‪.‬‬

‫جدول ‪ .۱.۱۰‬نیازمندی های غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و غذای ضمیموی‬
‫آماده شده (‪ )RUSF‬جهت استفاده در ‪ OPD‬برای اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬
‫محاسب ٔه نیازمندی های غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬و غذای ضمیموی آماده شده‬
‫(‪ )RUSF‬جهت استفاده در ‪OPD-SAM‬‬
‫‪A‬‬ ‫تعداد مراجعه کنندگان ‪OPD-SAM‬‬
‫= ‪۸۰‬‬ ‫‪B‬‬ ‫مصرف ماهوار پاکت ها توسط هر طفل (از قرار‬
‫‪ ۲۰‬پاکت‪/‬طفل‪/‬هفته)‬
‫=‪AxB‬‬ ‫‪C‬‬ ‫مصرف ماهوار پاکت ها توسط یک مرکز‬
‫= ‪C/150‬‬ ‫‪D‬‬ ‫مصرف ماهوار کارتن ها توسط یک مرکز‬
‫= ‪D x 13.8/1000‬‬ ‫‪E‬‬ ‫وزن خالص ماهوار (از قرار ‪۱۳.۸‬‬
‫کیلوگرام‪/‬کارتن)‬
‫= ‪D x 14.9/1000‬‬ ‫‪F‬‬ ‫وزن کلی ماهوار (از قرار ‪۱۴.۹‬‬
‫کیلوگرام‪/‬کارتن)‬
‫محاسب ٔه نیازمندی های غذای ضمیموی آماده‬
‫شده (‪ )RUSF‬جهت استفاده در ‪OPD-‬‬
‫‪MAM‬‬
‫‪A‬‬ ‫تعداد مراجعه کنندگان ‪OPD-MAM‬‬
‫= ‪۲۸‬‬ ‫‪B‬‬ ‫مصرف ماهوار پاکت ها توسط هر طفل (از قرار‬
‫‪ 7‬پاکت‪/‬طفل‪/‬هفته)‬

‫‪190‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫=‪AxB‬‬ ‫‪C‬‬ ‫مصرف ماهوار پاکت ها توسط یک مرکز‬

‫= ‪C/150‬‬ ‫‪D‬‬ ‫مصرف ماهوار کارتن ها توسط یک مرکز‬
‫= ‪D x 13.8/1000‬‬ ‫‪E‬‬ ‫وزن خالص ماهوار (از قرار ‪۱۳.۸‬‬
‫کیلوگرام‪/‬کارتن)‬
‫= ‪D x 14.9/1000‬‬ ‫‪F‬‬ ‫وزن کلی ماهوار (از قرار ‪۱۴.۹‬‬
‫کیلوگرام‪/‬کارتن)‬

‫پالنگذاری برای ‪IPD-SAM‬‬

‫‪ IPD-SAM‬اطفال کمتر از ‪ ۵‬سال را که مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطی می‬
‫باشند مشخص میسازد‪ .‬خدمات ‪ IPD-SAM‬در یک مرکز صحی که دارای خدمات ‪۲۴‬‬
‫ساعته می باشد ارائه می گردد‪ .‬پالنگذاری برای ‪ IPD-SAM‬نیازمندی های اتاق عاجل‬
‫و بخش ‪ IPD-SAM‬را تحت پوشش قرار میدهد‪.‬‬

‫تیم‪ :‬پرسونل آموزش دیده‪ ،‬با تجربه و توانا برای ‪ IPD-SAM‬خوب فعال‬ ‫‪‬‬
‫ضروری می باشد‪ .‬پرسونل باید وقتآ فوقتآ به شکل دورهٔ ایفای وظیفه نماید تا‬
‫سکتگی در طرزالعمل های روتین به حد اصغری برسد و زمینهٔ مربیگری و‬
‫آموزشی به پرسونل جدید مساعد شود‪ .‬پرسونل با تجربه باید از دست داده نشود‪.‬‬
‫اهتمامات موثر باید نظارت درست هر طفل را بواسط ٔه پرسونل آموزش دیده و‬
‫استفاده از پرسونل دارای تجربهٔ بیشتر در امور نظارتی و حفظ اسناد با اعتماد‬
‫یقینی سازد‪ .‬پرسونل دخیل در تهیهٔ غذاهای معالجوی باید بررسی شود تا یقینی‬
‫گردد که آنها طرزالعمل های درست را در حص ٔه وزن نمودن‪ ،‬اندازه گیری‪،‬‬
‫مخلوط نمودن‪ ،‬پخت و پز و ذخیره نمودن مواد غذایی تعقیب می نمایند‪ .‬آنها باید‬
‫هنگام تهیهٔ غذا مشاهده گردند تا یقین حاصل گردد که نسخه ها به شکل درست‬
‫عملی می گردد و تمام ترکیبات در آن عالوه می شود‪ .‬افراد مصاب به انتانات‬
‫باید با مواد غذایی سروکار نداشته باشند‪.‬‬

‫طرز برخورد پرسونل می تواند تعیین نماید که تداوی یک طفل بسیار مریض به‬
‫موفقی ت می انجامد یا اینکه به ناکامی مواجه میشود‪ .‬پرسونل که به این عقیده‬
‫باشد که طفل سزاوار کمک نیست و مادر که بی پروا باشد‪ ،‬ممکن به طفل توجهٔ‬
‫کمتر نشان دهند‪ ،‬چنین طفل اکثرآ در حصهٔ جواب به تداوی به ناکامی مواجه‬
‫مفکوره پرسونل می باشد‪ .‬مشکل خواهد بود تا این‬
‫ٔ‬ ‫نشاندهنده تائید‬
‫ٔ‬ ‫میشود که‬
‫نقیص ٔه کلینیکی را اصالح نمود‪ ،‬بخصوص اگر آن‪ ،‬نقطه نظرهای پرسونل با‬
‫تجربه را منعکس سازد‪ .‬ضرور پنداشته میشود تا به پرسونل مکررآ خاطر نشان‬
‫نمود که سالمتی هر طفل مربوط به تالش های آنها بوده و اینکه به هر طفل باید‬

‫‪191‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫توجهٔ عام و تام شان را مبذول دارند‪ .‬در ذیل لست از فعالیت های ‪IPD-SAM‬‬
‫مربوط به ‪ IMAM‬با ذکر افراد مسئول وجود دارد‪:‬‬

‫فرد مسئول‪:‬‬ ‫فعالیت های ‪ IPD-SAM‬برای اطفال‪:‬‬

‫رده بندی‪ ،‬ارزیابی و تداوی عاجل )‪ (ETAT‬داکتر‬
‫داکتر یا نرس‬ ‫سکریننگ روتین‬
‫داکتر یا نرس‬ ‫اندازه گیری انتروپومتریک‬
‫داکتر‬ ‫ارزیابی ابتدایی و تاریخچه‬
‫داکتر و نرس‬ ‫آزمایش اشتها‬
‫داکتر و نرس‬ ‫معاینات البراتواری‬
‫تشخیص تفریقی و پالن تداوی و تصمیم گیری داکتر‬
‫در مورد رجعت دهی‬
‫آغاز تداوی و نظارت نزدیک از عالیم عمومی داکتر‬
‫خطر‬
‫آغاز تغذیهٔ مجدد و نظارت نزدیک از تغذیه و نرس‬
‫عالیم عمومی خطر‬
‫نرس‬ ‫تهی ٔه غذا‬
‫داکتر و نرس‬ ‫مراقبت روزانه و نظارت از پیشرفت‬
‫نرس‬ ‫تکمیل نمودن جدول واکسین‬
‫تصمیم گیری در مورد رجعت دهی به ‪ OPD-‬داکتر و نرس‬
‫‪ SAM‬جهت ادامهٔ تداوی منحیث سراپا (گزین ٔه‬
‫اول) یا پایان دادن به تداوی (گزینهٔ دوم)‬
‫مشوره دهندهٔ تغذی‬ ‫تعلیمات صحی و تغذی‬
‫دهنده تغذی‪ ،‬مشوره‬
‫ٔ‬ ‫دخیل ساختن مادر در مراقبت و مراقبت مادر نرس‪ ،‬قابله‪ ،‬مشوره‬
‫دهندهٔ صحت روانی و سوپروایزر صحی‬
‫جامعه‬
‫نرس‬ ‫راجستر نمودن‬
‫ثبت نمودن کارت تداوی و کارت خوراک ها در داکتر‬
‫جریان مشاوره‬
‫نرس مؤظف‬ ‫گزارشدهی ماهوار‬

‫ویژه ‪IPD-SAM‬‬ ‫ٔ‬ ‫زیربنا‪ :‬در صورت امکان باید اطفال سوء تغذی در بخش‬ ‫‪‬‬
‫شده بخش اطفال داخل بستر جایکه پرسونل آموزش دیده‬ ‫یا در محل مختص ٔ‬
‫وجود داشته باشد تداوی گردند‪ .‬بخش متذکره باید گرم (‪ ۳۰ -۲۵‬سانتی گرید) و‬
‫عاری از هوای خشک باشد‪ ،‬آن باید خوب تنظیم شده و دارای آب جاری‪ ،‬برق‬
‫و تجهیزات باکیفیت تشخیصیه و تغذیه باشد‪ .‬طرزالعمل های کنترول انتان و‬
‫شستن دستهای پرسونل و مواظبت کنندگان باید در پنج نقطهٔ ذیل مراقبت‬
‫مستقیمآ مشاهده گردد [‪:]۵۲‬‬
‫‪ -‬قبل از تماس با طفل‬

‫‪192‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫قبل از انجام یک عملیهٔ ضد عفونی (پاک)‬ ‫‪-‬‬

‫بعد از مواجه شدن با افرازات بدن‬ ‫‪-‬‬
‫بعد از تماس با طفل‬ ‫‪-‬‬
‫بعد از تماس با اشیای طفل‬ ‫‪-‬‬
‫آشپزخان ٔه که جهت تهی ٔه غذای معالجوی مورد استفاده قرار می گیرد باید با‬
‫ظروف غذا پزی و آب پاک مجهز باشد و جهت ذخیره نمودن‪ ،‬تهیه و انتقال‬
‫غذای معالجوی باید از عملکردهای معیاری حفظ الصحوی استفاده شود‪ .‬غذاهای‬
‫شده جامد کی برای مدت بیش از ‪ ۲‬ساعت نگهداری می گردد باید در‬ ‫تهیهٔ ٔ‬
‫یخچال گذاشته شود (بعد از آنکه درجهٔ حرارت آن به درجهٔ حرارت اطاق‬
‫مساوی گردد) و بعدآ باید دوباره خوب گرم ساخته شود و قبل از پیشکش نمودن‬
‫باید سرد ساخته شود‪.‬‬
‫سایر نیازمندی ها عبارت اند از موجودیت تشناب ها و حمام مردانه و زنانه و‬
‫تسهیالت برای پخت و پز برای مادران یا مواظبت کنندگان و اتاق بازی دارای‬
‫بازیچه ها جهت تنب ٔه حسی و حمایت روانی اطفال و تسهیالت برای آموزش‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان تا با اطفال شان بازی نمایند‪.‬‬
‫تجهیزات و ادویه ها‪ ،‬غذاهای خاص‪ ،‬وسایل کمکی کاری و فورمه های قابل‬ ‫‪‬‬
‫تمدید‪ :‬نیازمندی های اصغری در ملحق یا ‪ ۱۱ appendix‬تحت پوشش قرار‬
‫گرفته اند‪ .‬نیامندی های مواد قابل تمدید ساالنه تخمین گردیده و با استفاده از‬
‫فورمه های درخواستی معیاری به شکل ربعوار درخواست می گردد‪ ،‬یا می‬
‫تواند مطابق به جدول ‪ ۲.۱۰‬محاسبه گردد‪ .‬تخمین ساالنه در مورد درخواستی‬
‫های ربعوار راهنمایی ارائه می نماید که می تواند مطابق به تغییرات در تعداد‬
‫واقعات عیار ساخته شود‪.‬‬
‫در نزد حدود ‪ ٪۱۵ -۱۰‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید اختالطات بروز‬
‫نموده و نیاز به تداوی در ‪ IPD-SAM‬دارند‪ .‬به شکل اوسط‪ ،‬تداوی جهت ثبات‬
‫سازی در ‪ IPD-SAM‬مدت ‪ ۱۰ -۷‬روز طول میکشد‪ .‬برای هر طفل حدود ‪۲‬‬
‫کیلوگرام ‪ F75‬پالن می گردد‪ ،‬به این معنی که حدود ‪ ۶‬کیلوگرام ‪ F75‬باید در‬
‫یک ماه برای یک بستر اطفال محاسبه شود‪ .‬کمتر از ‪ ٪۵‬اطفال ممکن قادر به‬
‫خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬نباشند و احیای مجدد را توسط‬
‫‪ F100‬ادامه خواهند داد تا به رشد متوقع برسند‪ .‬برای چنین اطفال ‪ ۹‬کیلوگرام‬
‫‪ F100‬برای هر طفل پالن می گردد‪ .‬برای حدود ‪ ٪۹۵‬تمام اطفال برای مدت‬
‫چند روز غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬نیاز می باشد‪.‬‬

‫‪193‬‬
 ‫جدول ‪ .۲.۱۰‬نیازمندی های ‪ IPD-SAM‬در غذاهای معالجوی برای ‪ ۱۰۰‬واقع ٔه سوء تغذی حاد شدید‬

‫مقدار‪ ۱۰۰/‬واقع ٔه‬ ‫مقدار در هر‬ ‫مدت زمان‬ ‫تعداد اطفال که‬ ‫نیازمندی تخمینی‬ ‫استفاده‬ ‫غذای‬
‫سوء تغذی حاد‬ ‫تداوی )‪(Q‬‬ ‫تداوی‬ ‫استفاده می‬ ‫اطفال‬ ‫معالجوی‬
‫شدید‬ ‫نمایند )‪(P‬‬
‫)‪(P x Q x 100‬‬
‫‪ ٪۱۵ -۱۰‬تمام سوء تغذی‬ ‫ثبات سازی‬ ‫‪F75‬‬
‫‪ ۲‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۷ -۵‬روز‬ ‫حاد شدید و ‪٪۱۰۰‬‬
‫بسترشدگان ‪IPD‬‬
‫‪ ۹‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۳‬هفته‬ ‫‪ ٪۵‬بسترشدگان ‪IPD‬‬ ‫احیای مجدد‬ ‫‪F100‬‬
‫‪ ٪۹۵‬بسترشدگان ‪IPD‬‬ ‫انتقالی‬ ‫غذای‬
‫‪ ۴‬پاکت‬ ‫‪ ۲‬روز‬ ‫معالجوی‬
‫آماده شده‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫(‪)RUTF‬‬
‫‪ ۰.۰۸۴‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۳ -۲‬روز‬ ‫‪ ۹۰٪‬بسترشدگان ‪IPD‬‬ ‫ثبات سازی‬ ‫‪ReSoMal‬‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪194‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫پالنگذاری ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬

‫‪ OPD-MAM‬حاوی خدمات در بخش مریضان سراپا )‪ (OPD‬برای خانمهای حامله و‬
‫شیرده که دارای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی حاد هستند می‬
‫باشد و این خدمات در اتاق صحت مادر و طفل مرکز صحی ارائه می گردد‪ .‬فعالیت های‬
‫بخش متذکره در مطابقت به ستراتیژی صحت باروری‪ ،‬مادر‪ ،‬نوزاد‪ ،‬طفل و نوجوانان‬
‫)‪ (RMNCAH‬صورت می گیرد [‪.]۱۳‬‬
‫تیم‪ :‬قابلهٔ بخش صحت مادر و طفل مرکز صحی منحیث مسئول پنداشته شده‬ ‫‪‬‬
‫دهنده تغذی به حیث معاون وی همکاری می نماید و تعلیمات صحی‬ ‫ٔ‬ ‫که مشوره‬
‫و تغذی و نمایشات غذایی را به همکاری تیم تسهیل صحی و سوپروایزران‬
‫تنظیم می نماید‪ .‬در ذیل لست از فعالیت های ‪ IPD-MAM‬مربوط به ‪IMAM‬‬
‫برای خانمهای حامله و شیرده با ذکر افراد مسئول وجود دارد‪:‬‬

‫فرد مسئول‪:‬‬ ‫فعالیت های ‪ OPD-MAM‬برای‬

‫خانمهای حامله و شیرده‪:‬‬
‫قابله‬ ‫سکریننگ روتین‬
‫قابله‬ ‫ارزیابی ابتدایی و تاریخچه‪ ،‬تشخیص‬
‫و رجعت دهی‬
‫کننده غذا‬
‫ٔ‬ ‫توزیع‬ ‫ارائ ٔه حبوبات عالی‬
‫قابله‬ ‫تصمیم گیری در مورد تداوی‬
‫دهنده تغذی‬
‫ٔ‬ ‫مشوره‬ ‫تعلیمات صحی و تغذی‬
‫قابله‪ ،‬مشوره دهندهٔ تغذی‪ ،‬مشوره دهندهٔ‬ ‫مراقبت مادر‬
‫صحت روانی و سوپروایزر صحی جامعه‬
‫قابله‬ ‫ثبت نمودن کارت تداوی و کارت‬
‫خوراک ها در جریان مشاوره‬
‫قابل ٔه مؤظف‬ ‫گزارشدهی ماهوار‬
‫زیربنا و محل‪ :‬مرکز صحی تصمیم می گیرد که ‪ OPD-MAM‬را در بخش‬ ‫‪‬‬
‫صحت مادر و طفل برای خانمهای حامله و شیرده چگونه تنظیم نماید‪ .‬دریافت‬
‫ساحهٔ کافی جهت ذخیره نمودن مواد ممکن چالش برانگیز باشد‪.‬‬
‫تجهیزات و مواد قابل تمدید حبوبات عالی‪ ،‬وسایل کمکی کاری و فورمه ها‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫نیامندی های اکماالت حبوبات عالی به شکل ساالنه تخمین گردیده و با استفاده‬
‫از فورمه های درخواستی معیاری به شکل ربعوار درخواست می گردد و‬
‫میتواند مطابق به تغییرات در تعداد واقعات عیار ساخته شود‪ .‬مقدار مورد نیاز‬

‫‪195‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حبوبات عالی برای هر خانم حامله و شیرده مربوط به مدت زمان تداوی شده و‬
‫به اساس ضمایم ماهوار ‪ ۷.۵‬کیلوگرام صورت میگیرد‪.‬‬

‫به سطح جامعه ‪ .۴.۱۰OUTREACH‬نظارت از کیفیت‬

‫نظارت کیفیت ‪ OUTREACH‬به سطح جامعه یک بخش از نظارت روتین برنام ٔه تغذی به‬
‫سطح جامعه )‪ (CBNP‬و مراقبتهای صحی متکی بر اشتراک جامعه )‪ (CBHC‬مجموعهٔ‬
‫خدمات صحی اساسی )‪ (BPHS‬می باشد که می تواند از جانب آفیسران والیتی تغذی‪،‬‬
‫حمایت قوی را حاصل نماید‪.‬‬

‫عناصر کلیدی کیفیت ‪ OUTREACH‬به سطح جامعه‬

‫کارکنان صحی توانا و با انگیزه‪ :‬کارکنان صحی جامعه شایستگی‪ ،‬وقت‪ ،‬وسایل و‬ ‫‪‬‬
‫تجهیزات الزم را جهت اجرای فعالیت ها به اساس الیح ٔه وظایف شان دارند و توسط‬
‫سوپروایزران صحی جامعه حمایت می گردند‪ .‬رضایت از کارکنان صحی جامعه‬
‫باعث ایجاد انگیزه و مالکیت و ترویج پایداری خدمات می شود‪.‬‬
‫جوامع حساس و توانا‪ :‬آگاهی و فهم جامعه باعث ایجاد تقاضا و استفاده از خدمات‬ ‫‪‬‬
‫شده و جوامع را قادر میسازد تا عملکردها و سلوک صحی را اختیار و در مراقبت‬
‫اشتراک نمایند‪.‬‬
‫سکریننگ فعال و روتین‪ :‬دریافت مقدم واقعات جهت آغاز مقدم تداوی در زمان قبل‬ ‫‪‬‬
‫از بروز اختالطات‪ ،‬در حص ٔه کاهش هزینه های تداوی‪ ،‬برای مادران یا مواظبت‬
‫کنندگان و سیستم صحی ضروری می باشد‪ .‬اطفال زیر ‪ ۵‬سال باید به شکل ماهوار‬
‫سکریننگ گردند تا یقینی ساخته شود که در حصهٔ مشخص سازی سوء تغذی حاد‬
‫شدید یا سوء تغذی حاد متوسط هیچ فرصت از دست داده نشده است‪.‬‬
‫مالقات های خانگی‪ :‬کارکنان صحی جامعه مالقات های خانگی را انجام داده تا‬ ‫‪‬‬
‫غایبین و سایر واقعات مشکل را دنبال نمایند و علل غیابت‪ ،‬مرگ و میر و عدم جواب‬
‫در برابر تداوی را بدانند‪.‬‬
‫اندازه گیری های دقیق انتروپومتریک‪ :‬افراد آموزش دیده در حصهٔ اندازه گیری‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وسایل مناسب را جهت اندازه گیری دقیق ‪ MUAC‬و وزن (و تخمین نمودن سن)‬
‫عیار و استفاده می نمایند‪.‬‬

‫‪196‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫پاسخ دهی به نیازمندی ها و توقعات جامعه‪ :‬رضایت استفاده کنندگان خدمات و افراد‬ ‫‪‬‬
‫جامعه سبب به میان آمدن اعتماد‪ ،‬ازدیاد استفاده از خدمات و تقویت ظرفیت جامعه‬
‫برای مطالبهٔ حقوق میگردد‪.‬‬

‫روش ها‬
‫نظارت کیفیت ‪ OUTREACH‬به سطح جامعه شامل مباحثات اشتراکی و تبادلهٔ دوجانبهٔ‬
‫دربرگیرنده مباحثات راجع به کیفیت فعالیت ها می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫معلومات می باشد که‬

‫ابزرا‪ :‬ابزار برای جمع آوری ارقام نظارتی در مورد ‪IMAM OUTREACH‬‬ ‫‪‬‬
‫به سطح جامعه عبارت از همان ابزار می باشند که شامل بستهٔ تغذی مبتنی بر جامعه‬
‫)‪ (CBNP‬می باشند (توسط * نشان داده شده اند)‪:‬‬
‫‪ -‬گزارش ‪ CBNP‬سوپروایزران صحی جامعه*‬
‫‪ -‬راجستر تعقیب تغذی اطفال*‬
‫‪ -‬سوالنام ٔه مالقات خانگی (برای دنبال نمودن غایبین و تفتیش وفیات)*‬
‫‪ -‬گزارش نظارتی ماهوار تصویری پوستهٔ صحی*‬
‫‪ -‬کارت نظارتی و ارتقای تغذی تصویری*‬
‫‪ -‬یادداشت (کارت) رجعت دهی کارکنان صحی جامعه*‬
‫شاخص ها‪ :‬نظارت ‪ IMAM OUTREACH‬به سطح جامعه میتواند شامل جمع‬ ‫‪‬‬
‫آوری معلومات در مورد شاخص های ذیل باشد‪:‬‬
‫تعداد اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده که بعد از سکریننگ منحیث‬ ‫‪-‬‬
‫سوء تغذی حاد شدید یا سوء تغذی حاد متوسط مشخص شده اند‪ :‬در راجستر‬
‫تالی میگردد که به کدام تعداد اطفال جهت سوء تغذی حاد در جامعه سکرین شده‬
‫و به چه تعداد واقعات سوء تغذی حاد شدید و سوء تغذی حاد متوسط مشخص‬
‫ساخته شده و جهت تداوی رجعت داده شده اند‪ .‬از طریقهٔ تالی نمودن میتوان‬
‫برای دریافت شدت واقعات در یک ساحهٔ جغرافیایی و آسیب پذیری گروه ها‬
‫استفاده نمود‪ .‬از آن همچنان میتوان جهت تالی نمودن سکریننگ خانمهای حامله‬
‫و شیرده استفاده نمود‪.‬‬
‫تعداد واقعات که جهت تداوی رجعت داده شده اند‪ :‬کارکنان صحی جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫هنگامیکه اطفال زیر ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد را مشخص میسازند‪ ،‬کارت رجعت دهی را خانه پری می نمایند‪ .‬کارت‬
‫رجعت دهی دارای دو بخش میباشد‪ .‬کارکن صحی جامعه وقتیکه یک واقعهٔ‬

‫‪197‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سوء تغذی حاد را مشخص میسازد‪ ،‬یک بخش کارت را خانه پری و به مادر یا‬
‫مواظبت کننده میدهد و قسمت دیگر کارت را با سوپروایزر صحی جامعه‬
‫شریک میسازد‪ .‬وقتیکه یک مادر یا مواظبت کننده جهت تداوی به مرکز صحی‬
‫مراجعه می نماید‪ ،‬کارت های رجعت دهی توسط سوپروایزر صحی جامعه‬
‫جمع آوری میگردد‪ ،‬بعدآ وی آنها را در جریان بازدید نظارتی با کارت های‬
‫رجعت دهی دست داشته اش مقایسه می نماید تا ببیند که چقدر مریضان رجعت‬
‫داده شده به مرکز صحی مراجعه و به کدام تعداد آنها مراجعه نه نموده اند‪ .‬بعدآ‪،‬‬
‫کارکن صحی جامعه واقعاتی را که مراجعه نه نموده اند تعقیب می نماید‪.‬‬
‫تعداد بازدیدهای خانگی جهت سکریننگ و تعقیب غایبین‪ :‬وقتیکه یک طفل‬ ‫‪-‬‬
‫جهت یک یا دو بازدید مرکز صحی مراجعه نمی کند‪ ،‬سوپروایزر صحی جامعه‬
‫به کارکن صحی جامعه وظیفه میدهد تا طفل را حین مالقات خانگی تعقیب نماید‬
‫و خانواده را جهت مراجعهٔ دوبارهٔ طفل غرض تداوی تشویق نماید‪ .‬هر طفل‬
‫دوباره وی‬
‫ٔ‬ ‫غایب باید تعقیب شود تا علت غیابت وی دریافت گردد‪ ،‬مراجع ٔه‬
‫جهت تداوی باید تشویق گردد و در صورت که فوت نموده باشد‪ ،‬سبب مرگ‬
‫وی باید مشخص ساخته شود‪ .‬کارکن صحی جامعه جهت ریکارد نمودن اینکه‬
‫چرا طفل ادامهٔ تداوی را توقف داده یا فوت نموده است از سوالنامهٔ مالقات‬
‫خانگی استفاده می نماید‪ .‬کارکن صحی جامعه این معلومات را با سوپروایزر‬
‫صحی جامعه شریک میسازد که او به نوب ٔه خود‪ ،‬سوالنامه های مالقاتهای خانگی‬
‫را مقایسه نموده تا موانع یا نقاط ضعف را مشخص سازد که بعدآ در مجالس‬
‫مرکز صحی‪ ،‬مجالس جامعه که روی کیفیت خدمات بحث می نمایند مورد قرار‬
‫داده شوند و موانع موجود در برابر تداوی برطرف گردد‪.‬‬
‫تعداد جلسات تعلیمات صحی و تغذی و مجالس جامعه و موضوعات که تحت‬ ‫‪-‬‬
‫پوشش قرار گرفته اند‪ :‬این معلومات به شکل یک بخش از بستهٔ تغذی مبتنی بر‬
‫جامعه )‪ (CBNP‬نظارت میگردد‪.‬‬

‫منتشر ساختن و استفاده از معلومات‬

‫کارکنان صحی جامعه‪ ،‬راجع به معلومات مربوط به پیگیری و بررسی تغذی را با‬
‫سوپروایزر صحی جامعه تحت بحث قرار میدهد تا مشکالت یا عناصر جهت بهبود‬
‫وضعیت را در جریان مالقات های سوپرویژن مشخص سازد‪ .‬اقدامات جهت بهبود میتواند‬
‫مربی گری باالی وظیفه‪ ،‬کورسهای آموزشی ریفریشر یا سایر فعالیت ها را دربر گیرد‪.‬‬
‫به اساس دریافت های مباحثات‪ ،‬سوپروایزر صحی جامعه و کارکن صحی جامعه تصمیم‬
‫میگیرند که کدام موضوعات را (و چگونه) با جوامع و استفاده کنندگان خدمات شریک‬

‫‪198‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سازند‪ .‬ضرور است تا هنگام ‪ OUTREACH‬جامعه‪ ،‬معلومات بین جوانب ذیل شریک‬
‫ساخته شود‪:‬‬
‫کارکنان صحی جامعه و مادران یا مواظبت کنندگان و سایر افراد جامعه در‬ ‫‪-‬‬
‫جریان بازدیدهای پوستهٔ صحی یا خانگی‬
‫کارکنان صحی جامعه و گروپ های جامعه در مجالس پالن شده‬ ‫‪-‬‬
‫کارکنان صحی جامعه و کارکنان صحی مرکز صحی در جریان مجالس نوبتی‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬کارکنان صحی جامعه و سوپروایزران صحی جامعه در جریان بازدیدهای‬
‫نظارت حمایتی‬
‫تحقیقات اجراات ‪ OUTREACH‬در ارزیابی و بررسی چون سروی های سطح پوشش‬
‫یا تجزیه و تحلیل تنگناها میتواند از معلومات ابزار نظارتی جهت تجزیهٔ بیشتر استفاده‬
‫نماید‪.‬‬

‫‪ .۵.۱۰‬نظارت از کیفیت اهتمامات واقعه‬

‫نظارت کیفیت اهتمامات انفرادی واقعهٔ سوء تغذی حاد توسط روش معیاری که در این‬
‫رهنمود توضیح شده تسهیل میگردد‪.‬‬

‫عناصر کلیدی کیفیت اهتمامات واقعه‬

‫کارکنان صحی توانا و با انگیزه‪ :‬کارکنان صحی جامعه شایستگی‪ ،‬وقت‪ ،‬وسایل و‬ ‫‪‬‬
‫تجهیزات الزم را جهت اجرای فعالیت ها به اساس الیحهٔ وظایف شان دارند و توسط‬
‫تیم و سوپروایزران صحی جامع ٔه شان حمایت می گردند‪ .‬منحیث یک تیم‪ ،‬آنها قادر‬
‫به ارائهٔ مراقبت های جامع متمرکز به طفل میباشند‪ .‬رضایت از کارکنان صحی‬
‫جامعه باعث ایجاد انگیزه و مالکیت و ترویج پایداری خدمات می شود‪.‬‬
‫فاصل ٔه را که مادران یا مواظبت کنندگان طی میکند تا به خدمات دسترسی حاصل‬ ‫‪‬‬
‫نمایند‪ :‬اگر تعداد زیاد از مراجعین (بخصوص مراجعین که ‪ MUAC‬بسیار پایین‬
‫دارند) برای یک روز مکمل جهت دسترسی به خدمات ‪ IMAM‬سفر می نمایند‪،‬‬
‫فاصلهٔ راه یک مانعه بزرگ در حصهٔ سطح پوشش میباشد‪ .‬هرگاه اکثریت مراجعین‬
‫فاصل ٔه بسیار کوتاه جهت دسترسی به خدمات سفر می نمایند‪ ،‬اما به خدمات به شکل‬
‫درست دسترسی نموده نمیتوانند‪ ،‬پس راجع عوامل آن باید تحقیقات صورت گیرد‪.‬‬

‫‪199‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سکریننگ روتین‪ :‬اطفال زیر سن ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده در هر فرصت‬ ‫‪‬‬
‫ممکنه جهت آغاز تداوی مقدم و قبل از بروز اختالطات سکریننگ می گردند‪.‬‬
‫اندازه گیری های دقیق انتروپومتریک‪ :‬افراد آموزش دیده در حصهٔ اندازه گیری‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وسایل مناسب را جهت اندازه گیری های دقیق عیار و استفاده می نمایند‪.‬‬
‫تعقیب رهنمودها در حص ٔه ارزیابی‪ ،‬تشخیص‪ ،‬پالن تداوی‪ ،‬رجعت دهی و آغاز‬ ‫‪‬‬
‫تداوی الی شفایابی‪ :‬کارکنان صحی در حصهٔ مریضان بسیار شدید‪ ،‬در زمان قبل از‬
‫ارزیابی ابتدای غرض تشخیص تفریقی جهت تداوی‪ ،‬از اهتمامات عاجل واقعه‬
‫استفاده می نمایند‪ .‬رعایت نمودن پروتوکول های تداوی سبب ارتقای موثریت شفایابی‬
‫شده و از تشدید سوء تغذی حاد‪ ،‬وفیات و عود مرض در آینده پیشگیری می نماید‪.‬‬
‫عملکردهای کافی تغذی‪ :‬کارکنان صحی وقت کافی را در حصهٔ مراقبت مربوط به‬ ‫‪‬‬
‫آزمایش اشتها و مشوره دهی مادران یا مواظبت کنندگان در مورد تغذیه در خانه‬
‫(ادام ٔه تغذی با شیر مادر و ارائ ٔه درست غذاهای معالجوی و شریک نه ساختن‬
‫غذاهای معالجوی با سایر اعضای خانواده) سپری می نمایند‪ .‬تغذیهٔ یک طفل سوء‬
‫تغذی نسبت به تغذیهٔ طفل نارمل به وقت و حوصلهٔ زیاد نیاز دارد‪ .‬در ‪،IPD-SAM‬‬
‫پرسونل الیق جهت انجام وظیف ٔه متذکره از طرف روز و شب گماشته میشود‪ .‬هرگاه‬
‫پرسونل کافی وجود نداشته باشد‪ ،‬تداوی طفل ممکن به ناکامی مواجه شود‪ ،‬زیرا برای‬
‫تغذیهٔ طفل وقت ناکافی به مصرف میرسد‪.‬‬

‫انتقال‪ ،‬تهیه و نگهداری مصئون غذاهای معالجوی‪ :‬همهٔ پرسونل در حصهٔ‬ ‫‪‬‬
‫نگهداری‪ ،‬تهیه و انتقال غذاهای معالجوی‪ ،‬ضمیموی یا متمم از عملکردهای معیاری‬
‫حفظ الصحوی استفاده می نمایند و در مورد محاسب ٔه مقادیر‪ ،‬وزن نمودن‪ ،‬اندازه‬
‫نمودن‪ ،‬مخلوط کردن‪ ،‬پختن‪ ،‬ذخیره نمودن و بررسی کیفیت غذاها طرزالعمل های‬
‫درست را تعقیب می نمایند‪ .‬در ‪ ،IPD-SAM‬هر شیر معالجوی تهیه شده مورد‬
‫باقیمانده آن هدر ساخته میشود؛ بعضی از غذاهای‬
‫ٔ‬ ‫استفاده قرار گرفته و قسمت های‬
‫جامد که مصرف نشده در یخچال نگهداری میشود (البته بعد از آنکه تا درجهٔ حرارت‬
‫اتاق سرد ساخته شوند) و بعدآ دوباره بطور مکمل گرم ساخته شده و قبل از پیشکش‬
‫نمودن باید دوباره سرد ساخته شود‪ .‬افراد مصاب به انتانات با هیچ نوع غذاها سروکار‬
‫ندارند‪.‬‬
‫نظارت جدی از پاسخ دهی در برابر تداوی‪ :‬پرسونل پروتوکول های تداوی را رعایت‬ ‫‪‬‬
‫می نماید‪ .‬هر نوع ناکامی در حصهٔ تشخیص و تداوی فوری یا رجعت دهی حاالت‬
‫کننده حیات یا سایر اختالطات طبی‪ ،‬انتانات یا امراض شدید بین البینی می تواند‬
‫تهدید ٔ‬

‫‪200‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫باالی نتایج تداوی به شکل منفی اثر بگذارد و سبب بروز حاالت بیشتر جدی‪ ،‬تأخیر‬
‫در پاسخ دهی‪ ،‬عدم پاسخ دهی‪ ،‬عود یا مرگ شود‪.‬‬
‫تحت تداوی گرفتن موفقانه الی شفایابی کامل و در صورت عدم پاسخدهی به تداوی‬ ‫‪‬‬
‫یا غیابت مریضان‪ ،‬انجام بازدیدهای خانگی‪ :‬کارکنان صحی پیشرفت تداوی را‬
‫نظارت نموده و در صورت غیابت و عدم پاسخ دهی در برابر تداوی‪ ،‬عوامل آنرا‬
‫مورد هدف قرار می دهند‪ .‬کارکنان صحی‪ ،‬نتایج تداوی را به شمول شفایابی‪ ،‬وفیات‪،‬‬
‫غیابت‪ ،‬عدم شفایابی‪ ،‬طول تداوی و وزن گیری در ختم تداوی ثبت می نمایند‪.‬‬
‫تداوم مراقبت‪ :‬اطفال‪ ،‬مراقبت جامع را به اساس نیازمندی ها و توقعات شان حاصل‬ ‫‪‬‬
‫می نمایند و به مرور زمان‪ ،‬در سطوح مختلف خدمات تعقیب و در صورت ضرورت‬
‫جهت حصول سایر مراقبت ها رجعت داده میشوند‪ .‬رجعت دهی و رفت و برگشت‬
‫اطفال از جامعه یا به جامعه و در بین خدمات پیگیری گردیده و یک سیستم ارتباطات‬
‫و یا انتقاالت ایجاد میگردد‪.‬‬
‫اشتراک مادران یا مواظبت کنندگان در مراقبت‪ :‬مادران یا مواظبت کنندگان در‬ ‫‪‬‬
‫مراقبت به شکل فعال دخیل ساخته شده و در پهلوی تعلیمات عمومی صحی و تغذی‪،‬‬
‫مشوره خاص را در مورد وضعیت و مراقبت اطفال شان نیز حاصل می نمایند‪ .‬آنها‬‫ٔ‬
‫همچنان مراقبت صحی‪ ،‬تغذی و روانی را طبق ضرورت دریافت می نمایند‪ .‬آنها در‬
‫حصهٔ حمایت مادر از مادر تشویق می گردند‪ .‬از مادران پشتیبانی میگردد تا در حصهٔ‬
‫ارزیابی و نظارت اطفال خود شان (یا هم اگر مناسب باشد در حصهٔ سایر اطفال)‬
‫فعال باشند‪.‬‬
‫پاسخ دهی در برابر نیازمندی ها و توقعات استفاده کنندگان خدمات و جوامع‪ :‬استفاده‬ ‫‪‬‬
‫کنندگان خدمات و افراد جامعه از خدمات ‪ IMAM‬که اعتماد را بوجود آورد‪ ،‬استفاده‬
‫از خدمات را بلند ببرد و ظرفیت جامعه را در حص ٔه دفاع از حقوق شان تقویت بخشد‬
‫رضایت دارند‪.‬‬
‫رضایت کارکنان صحی‪ :‬رضایت از وظیفه سبب ایجاد انگیزه و مالکیت شده‪ ،‬تشویش‬ ‫‪‬‬
‫را کاهش داده و رعایت نمودن رهنمودها را بهبود می بخشد‪.‬‬
‫مادران‬
‫روش های نظارت کیفیت اهتمام واقعه شامل بهبود دوامدار کیفیت )‪ (CQI‬می باشد که‬
‫توسط تیم عرضه کنندگان مراقبت ها صورت میگیرد و همچنان شامل نظارت حمایوی‬
‫میگردد که توسط تیم عرضه کنندگان مراقبت ها و سوپروایزران آنها میگردد‪.‬‬

‫‪201‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بهبود دوامدار کیفیت )‪(Continuous Quality Improvement‬‬

‫مقصد‪ :‬ترویج کیفیت مراقبت در امور روزمره با آزمایش بهبودی های کوچک جهت‬ ‫‪‬‬
‫مورد هدف قرار دادن مشکالت مشخص ساخته شده‪ ،‬بحث نمودن با اعضای تیم در‬
‫مورد اینکه مشکالت چگونه مورد هدف قرار گرفته و بهبود بخشیدن راه حل های‬
‫مشخص ساخته شده‪.‬‬
‫تیم‪ :‬اعضای تیم در فاصله های زمانی منظم باهم نشسته‪ ،‬روی مشکالت بحث نموده‬ ‫‪‬‬
‫و راجع به فرصت های موجود برای راه حل ها و بهبودی فکر میکنند و بهبودی ها‬
‫را به شکل دوامدار آزمایش می نمایند‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬ریکاردهای تداوی‪ ،‬کیفیت و مراقبت کلینیکی را ذریعهٔ ارزیابی‪ ،‬تشخیص‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تداوی‪ ،‬پاسخ در برابر تداوی و نتایج تداوی؛ تجزیه و تحلیل گزارشات ماهوار کیفیت‬
‫مراقبت و اجراات خدمات؛ حل نمودن مشکالت و مباحثات بهبود کیفیت و مباحثات‬
‫مطالعهٔ واقعات تعیین می نماید‪.‬‬
‫شاخص ها‪ :‬استفاده از ابزار نظارتی و تعیین اهداف جهت بهبود‪ ،‬ذریع ٔه توافق‬ ‫‪‬‬
‫مشترک صورت میگیرد‪.‬‬

‫نظارت حمایتی‬
‫مقصد‪ :‬ترویج کیفیت مراقبت از طریق تقویت ارتباطات بین کارکنان صحی و‬ ‫‪‬‬
‫سوپروایزران تا با هم در حصهٔ تعیین اهداف‪ ،‬نظارت از اجراات‪ ،‬مشخص سازی و‬
‫اصالح مشکالت کار نمایند و کیفیت خدمات را از قبل بهبود بخشند‪ .‬نظارت حمایتی‬
‫نیز سبب ایجاد فرصت ها در حص ٔه تشویق عملکردهای خوب شده و با کارکنان‬
‫صحی کمک می نماید تا عرضه نمودن خدمات باکیفیت را حفظ نمایند‪ .‬فعالیت های‬
‫ذیل‪ ،‬کیفیت مراقبت را ارزیابی نموده و راجع به اقدامات جهت بهبودی معلومات‬
‫ارائه می نمایند‪:‬‬
‫مشخص سازی نقاط ضعف در مراقبت کلینیکی و تنظیم مراقبت و اسباب که‬ ‫‪-‬‬
‫نیاز به اصالح دارد و ارائهٔ راهنمایی جهت حل مشکالت‪.‬‬
‫تقویت ظرفیت تخنیکی کارکنان صحی از طریق مباحثات و مربیگری باالی‬ ‫‪-‬‬
‫وظیفه در هنگام بازدیدها‪ ،‬یا پالنگذاری کورسهای آموزشی سازنده‪.‬‬
‫برانگیختن پرسونل ذریعهٔ تشویق عملکردهای خوب و ارزیابی نمودن اجراات‬ ‫‪-‬‬
‫آنها‪.‬‬

‫‪202‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بازدیدهای نظارت حمایتی را میتوان هر ‪ ۳‬ماه بعد یا به دفعات بیشتر انجام داد تا‬
‫اداره مراقبت کلینیکی با معیارات برابر می باشد‪،‬‬
‫ٔ‬ ‫اطمینان حاصل گردد که کیفیت و‬
‫روی مشکالت مشخص ساخته شده بحث صورت گیرد و آنها اصالح گردد‪ ،‬عرض ٔه‬
‫مراقبت ها مشاهده و کیفیت ریکاردها تائید گردد‪ .‬در جریان سوپرویژن باید خالها و‬
‫تفاوتها در مشوره با تیم و تا حد امکان همراه با نمایندگان جامعه مشخص ساخته‬
‫شوند‪ .‬بازدهی فوری باید ارائه شود تا زمین ٔه بحث مشترک روی راه حل های‬
‫مشکالت مشخص ساخته شده مساعد گردد‪.‬‬
‫‪ ‬ابزار‪ :‬ابزار نظارت حمایتی شامل راجسترها‪ ،‬ریکاردهای تداوی‪ ،‬کارت های ستاک‬
‫(ذخیره گاه)‪ ،‬گزارشهای ماهوار و چکلست های نظارتی می باشد‪ .‬چکلست نظارتی‬
‫مرکز صحی (فورم ‪ )۲۰‬جهت جمع آوری ارقام تهیه گردیده است‪.‬‬
‫‪ ‬شاخص ها‪ :‬جهت ارزیابی کیفیت مراقبت کلینیکی ‪ IMAM‬شاخص های ذیل‬
‫بررسی می گردد‪:‬‬
‫‪ -‬خانه پری مناسب راجستر‪ ،‬ریکاردها و گزارشهای ماهوار‬
‫‪ -‬ریکارد و تالی نمودن وضعیت مریض در هنگام پذیرش‬
‫‪ -‬رعایت نمودن رهنمودها در مورد ارزیابی‪ ،‬تشخیص‪ ،‬تداوی و نظارت حالت‬
‫(مریضی) و پیشرفت آن‬
‫‪ -‬تائید نمودن ناکامی در حص ٔه پاسخ به تداوی‬
‫‪ -‬پیگیری غیرحاضران و غایبین‬
‫‪ -‬انجام شدن تفتیش ماهوار‬
‫‪ -‬محاسبه نمودن مدت زمان باقی ماندن در تداوی و وزن گیری در ختم تداوی‬
‫‪ -‬ارائهٔ مراقبت متمرکز به فرد‬
‫‪ -‬ارائ ٔه مراقبت به اساس تیم‬
‫‪ -‬رعایت نمودن معیارات حفظ الصحوی‬
‫‪ -‬حمایت از رضایت استفاده کنندگان و عرضه کنندگان‬
‫‪ -‬مادر یا مواظبت کننده مراقبت را حاصل می نماید‪ ،‬در مراقبت دخیل می باشد‪ ،‬به‬
‫او اطالع داده میشود و با همتاها در ارتباط می باشد‪.‬‬

‫نظارت از کیفیت اهتمامات واقعه در ‪OPD-MAM-SAM‬‬

‫دهنده‬
‫ٔ‬ ‫تیم‪ :‬کارکن صحی مؤظف‪ ،‬با حمایت اعضای تیم (داکتر‪ ،‬نرس‪ ،‬قابله‪ ،‬مشوره‬ ‫‪‬‬
‫تغذی)‪ ،‬کیفیت مراقبت و خدمات انفرادی را نظارت نموده و باالی پذیرش مناسب‪،‬‬
‫نشاندهنده رعایت رهنمودها و تنظیم‬
‫ٔ‬ ‫پیشرفت تداوی و نتایج تداوی تمرکز می نماید که‬
‫کافی مراقبت ها می باشد‪.‬‬

‫‪203‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ثبت نمودن (ریکارد نمودن)‪ :‬داکتر یا نرس در هنگام پذیرش و در هر مالقات‬ ‫‪‬‬
‫تعقیبی‪ ،‬معلومات را در راجستر و در کارت تداوی ثبت می نماید تا مراقبت کلینیکی‬
‫انفرادی را الی ختم تداوی نظارت نماید‪ .‬کارت تداوی نشان می دهد که در جریان‬
‫شماره مشخص راجستر‬‫ٔ‬ ‫پیشرفت و در ختم تداوی باید چه چیز ارزیابی گردد‪ .‬یک‬
‫برای هر مریض تعیین و آن در تمام فورم ها ثبت میگردد‪.‬‬
‫پیگیری رجعت دهی‪ :‬کارتهای رجعت دهی رفت و برگشت اطفال مصاب به سوء‬ ‫‪‬‬
‫تغذی حاد شدید و سوء تغذی حاد متوسط در بین جامعه و مراکز صحی و یا خدمات‪.‬‬
‫تطابق با مراقبت‪ :‬کارکنان صحی در هنگام هر بازدید‪ ،‬مشوره دهی صحی و تغذی‬ ‫‪‬‬
‫را مطابق به حالت صحی و تغذیوی‪ ،‬پیشرفت و نیازمندی های مراجعه کننده عیار‬
‫می سازد‪ .‬هرگاه حالت تغذیوی راکد می ماند یا خرابتر میشود‪ ،‬در آنصورت‪،‬‬
‫تاریخچه و معاینات کلینیکی می تواند عوامل آنرا دریافت یا هم ممکن نیاز به رجعت‬
‫دهی به شفاخانه باشد‪ .‬اگر مراجعه کنندگان دوباره به مرکز صحی مراجعه نمی‬
‫نمایند‪ ،‬در آنصورت سوپروایزر صحی جامعه می تواند از کارکن صحی جامعه‬
‫تقاضا نماید تا تفتیش غایبین یا وفیات را انجام دهد‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬جهت جمع آوری ارقام نظارتی در مورد ‪ OPD-MAM/SAM‬اطفال ‪-۶‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ۵۹‬ماهه از ابزار ذیل استفاده صورت میگیرد‪:‬‬
‫‪ -‬گزارش ماهوار ‪OPD-MAM/SAM‬‬
‫‪ -‬ریکارد ‪OPD-MAM/SAM‬‬
‫‪ -‬راجستر ‪OPD-MAM/SAM‬‬
‫‪ -‬کتابچهٔ نسخه‬
‫‪ -‬کارت رجعت دهی‬
‫‪ -‬تالی شیت سکریننگ‬
‫شاخص ها‪ :‬تاریخ‪ ،‬حالت و نوعیت تغذیوی‪ ،‬آغاز و ختم تداوی در راجستر و در‬ ‫‪‬‬
‫کارت تداوی ثبت میگردد‪ .‬کتگوری های معیاری نظارت در جدول ‪ ۳.۱۰‬لست‬
‫گردیده اند‪ .‬مدت زمان باقی ماندن در تداوی‪ ،‬شدت مریضی در هنگام پذیرش‪ ،‬وزن‬
‫گیری در جریان تداوی در راجستر و ریکارد نشان داده میشود‪.‬‬
‫گزارشدهی ماهوار‪ :‬معلومات در مورد پذیرش و ختم تداوی گرفته شده از راجستر‬ ‫‪‬‬
‫جهت خانه پری گزارش ماهوار تالی میگردد‪ .‬تیم از ابزار نظارتی استفاده می نماید‬
‫مشاهده مراقبت‪ ،‬مباحثه نمودن با عرضه کنندگان و استفاده کنندگان‬
‫ٔ‬ ‫تا از طریق‬
‫خدمات و بررسی ریکاردهای نظارتی‪ ،‬کیفیت را تائید نماید‪.‬‬

‫‪204‬‬
 ‫جدول ‪ .۳.۱۰‬کتگوری های نظارت در ‪ OPD-MAM/SAM‬برای اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه‬
‫دخول (آغاز تداوی در ‪)OPD-MAM/SAM‬‬
‫طفل که معیارات آغاز تداوی را پوره کرده باشد‬ ‫جدیدآ پذیرفته (بستر) شده‬
‫این کتگوری شامل واقعات عود کننده (طفل که بعد از ‪ ۲‬ماه از ختم تداوی واقعهٔ قبلی دوباره‬
‫عود نموده باشد؛ ‪ ۲‬ماه نشاندهندهٔ شفایابی عین واقعهٔ مریضی میباشد)‪.‬‬
‫طفل غایب که با گذشت ‪ ۲‬ماه جهت ادامهٔ تداوی مراجعه نموده باشد (‪ ۲‬ماه نشاندهندهٔ عین واقعهٔ‬ ‫غایب بازگشت نموده‬
‫مریضی می باشد)‬
‫طفل که در ‪ OPD-MAM‬خراب شده باشد و به تداوی آغاز نموده باشد (این کتگوری در ‪OPD-‬‬ ‫رجعت داده شده از ‪° OPD-MAM‬‬
‫‪ MAM‬نگهداری نمی گردد)‬
‫طفل که در ‪ IPD-SAM‬ثبات حاصل نموده باشد و تداوی را الی شفایابی در ‪ OPD-SAM‬ادامه داده باشد‬ ‫رجعت داده شده از ‪° OPD-SAM‬‬
‫طفل که از بخش دیگر جهت ادامهٔ عین مراقبت منتقل شده باشد‬ ‫انتقال داده شده در داخل‬
‫خروج (ختم تداوی در ‪)OPD-MAM/SAM‬‬
‫طفل که الی شفایابی کامل در تداوی باقی مانده باشد و معیارات ختم تداوی را پوره کرده باشد‬ ‫تداوی شده‬

‫طفل که در جریان تداوی فوت نموده باشد‬ ‫فوت شده‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫طفل که در دو بازدید مسلسل غیرحاضر باشد (در مرتب ٔه سومین غیرحاضری خارج شده باشد)‬ ‫غایب‬
‫علت غیابت بررسی شده باشد (فوتی‪ ،‬انتقال داده شده و غیره)‪.‬‬
‫طفل برای مدت ‪ ۳‬ماه در تداوی باقی مانده باشد و باوجود ارزیابی و تداوی کامل به معیارات ختم‬ ‫تداوی ناشده‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫تداوی نرسیده باشد‬
‫طفل جهت تداوی حاالت بین البینی به مراقبت ویژه رجعت داده شده باشد (مثآل‪ ،‬طفل مصاب به‬ ‫رجعت دهی طبی‬
‫توبرکلوز و سوء تغذی حاد شدید به بخش تداوی توبرکلوز و جایکه باید تداوی سوء تغذی حاد شدید نیز‬
‫ادامه یابد راجع شده باشد)‬
‫طفل که جهت ادام ٔه عین مراقبت به بخش دیگر انتقال داده شده باشد‪.‬‬ ‫انتقال داده شده به بیرون‬

‫‪205‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نظارت از کیفیت اهتمامات واقعه در ‪IPD-SAM‬‬

‫دهنده‬
‫ٔ‬ ‫تیم‪ :‬کارکن صحی مؤظف‪ ،‬با حمایت اعضای تیم (داکتر‪ ،‬نرس‪ ،‬قابله‪ ،‬مشوره‬ ‫‪‬‬
‫تغذی)‪ ،‬کیفیت مراقبت و خدمات انفرادی را نظارت نموده و باالی پذیرش مناسب‪،‬‬
‫نشاندهنده رعایت رهنمودها و تنظیم کافی‬
‫ٔ‬ ‫پیشرفت و نتایج تداوی تمرکز می نماید که‬
‫مراقبت ها می باشد‪.‬‬
‫ثبت نمودن (ریکارد نمودن)‪ :‬داکتر یا نرس در هنگام پذیرش در راجستر و در‬ ‫‪‬‬
‫جریان تداوی در روی ریکاردهای تداوی (کارت اهتمامات ابتدایی و کارت مراقبت‬
‫روزانه)‪ ،‬معلومات را ثبت می نماید تا مراقبت کلینیکی انفرادی را الی ختم تداوی‬
‫نظارت نماید‪ .‬کارت تداوی نشان می دهد که در آغاز‪ ،‬در جریان پیشرفت و در ختم‬
‫شماره مشخص راجستر برای هر مریض‬ ‫ٔ‬ ‫تداوی باید چه چیزها ارزیابی گردد‪ .‬یک‬
‫تعیین و آن در تمام فورم ها ثبت میگردد‪.‬‬
‫عالیم خطر و پیشرفت تداوی‪ :‬مراقبت باکیفیت شامل نظارت نزدیک از عالیم خطر‬ ‫‪‬‬
‫و پیشرفت تداوی می باشد که در حصهٔ شفایابی طفل ضروری پنداشته میشود‪ .‬هر‬
‫کننده‬
‫ٔ‬ ‫نوع ناکامی در حصهٔ تشخیص و تداوی فوری یا رجعت دهی حاالت تهدید‬
‫حیات یا سایر اختالطات طبی‪ ،‬انتانات یا امراض شدید بین البینی می تواند باالی نتایج‬
‫تداوی به شکل منفی اثر بگذارد و سبب بروز حاالت بیشتر جدی‪ ،‬تأخیر در پاسخ‬
‫دهی‪ ،‬عدم پاسخ دهی‪ ،‬عود یا مرگ شود‪ .‬هر واقع ٔه فوتی اطفال باید تفتیش شود تا‬
‫عامل آن فهمیده شود و دریافت گردد که کدام عناصر مراقبت نیاز ره بهبود دارد‪.‬‬
‫رجعت دهی به سایر مراقبت های اختصاصی ممکن نیاز باشد‪ .‬در صورت غیابت‪،‬‬
‫تقاضا جهت یک بازدید خانگی ممکن پیشنهاد گردد تا سبب آن دریافت شود‪.‬‬
‫نظارت از تغذی ٔه طفل‪ :‬بخاطر تغذیهٔ هر طف باید وقت کافی اختصاص داده شود و‬ ‫‪‬‬
‫پرسونل کافی باید جهت انجام وظیف ٔه متذکره از طرف روز و شب گماشته میشود‪.‬‬
‫تغذیهٔ یک طفل سوء تغذی نسبت به تغذیهٔ طفل نارمل به وقت و حوصلهٔ زیاد نیاز‬
‫دارد‪ .‬اگر جهت تغذیهٔ هر طفل حدود ‪ ۱۵‬دقیقه را دربر بگیرد و غذاها هر ‪ ۳‬ساعت‬
‫بعد داده شوده‪ ،‬برای تغذی ٔه شبانه روزی ‪ ۱۲‬طفل به یک نفر نیاز می باشد‪ .‬وقتیکه‬
‫غذای معالجوی هر ‪ ۲‬ساعت بعد داده شود‪ ،‬به تعداد بیشتری از پرسونل نیاز می‬
‫باشد‪ .‬هرگاه پرسونل کافی وجود نداشته باشد‪ ،‬تداوی طفل ممکن به ناکامی مواجه‬
‫شود‪ ،‬زیرا برای تغذیهٔ طفل وقت ناکافی به مصرف میرسد‪ .‬جلب کمک مادران یا‬
‫مواظبت کنندگان در حصهٔ تداوی اطفال شان سبب حل معضلهٔ متذکره شده‪ ،‬اما از‬
‫آنها باید جهت تغذیه و عملکردهای درست مراقبتی حمایت صورت گیرد‪ .‬اشتراک‬
‫مادران یا مواظبت کنندگان در مراقبت و امادگی برای رخصت نمودن نیز در کارت‬

‫‪206‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی ذکر گردیده است‪ .‬از تغذیهٔ مجدد طفل به دقت نظارت صورت گرفته و در‬
‫کارت مراقبت روزانه نشان داده میشود‪ .‬مشوره دهی صحی و تغذی و اقدامات در‬
‫مطابقت به حالت صحی و تغذی‪ ،‬پیشرفت و نیازمندی های طفل عیار ساخته میشود‬
‫و در صورت ضرورت مادران یا مواظبت کنندگان نیز تداوی حاصل می نمایند‪.‬‬
‫پیگیری رجعت دهی‪ :‬کارتهای رجعت دهی رفت و برگشت اطفال مصاب به سوء‬ ‫‪‬‬
‫تغذی حاد شدید و سوء تغذی حاد متوسط در بین جامعه و مراکز صحی و یا خدمات‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬جهت جمع آوری ارقام نظارتی ‪ IPD-SAM‬از ابزار ذیل استفاده صورت‬ ‫‪‬‬
‫میگیرد‪:‬‬
‫‪ -‬گزارش ماهوار ‪IPD-SAM‬‬
‫‪ -‬راجستر ‪IPD-SAM‬‬
‫‪ -‬ریکارد ‪ :IPD-SAM‬کارت اهتمامات ابتدایی و کارت مراقبت روزانه‬
‫‪ -‬کتابچهٔ نسخه‬
‫‪ -‬کارت رجعت دهی‬
‫شاخص ها‪ :‬تاریخ‪ ،‬حالت و نوعیت تغذیوی‪ ،‬آغاز و ختم تداوی در راجستر و در‬ ‫‪‬‬
‫کارت تداوی ثبت میگردد‪ .‬کتگوری های معیاری نظارت در جدول ‪ ۴.۱۰‬لست‬
‫گردیده اند‪ .‬مدت زمان باقی ماندن در تداوی در مرحلهٔ ثبات یا شفایابی کامل‪ ،‬وزن‬
‫گیری در ختم تداوی را میتوان در راجستر و ریکارد نشان داد‪.‬‬
‫گزارشدهی ماهوار‪ :‬معلومات در مورد پذیرش و ختم تداوی گرفته شده از راجستر‬ ‫‪‬‬
‫جهت خانه پری گزارش ماهوار تالی میگردد‪ .‬تیم از ابزار نظارتی استفاده می نماید‬
‫مشاهده مراقبت‪ ،‬مباحثه نمودن با عرضه کنندگان و استفاده کنندگان‬
‫ٔ‬ ‫تا از طریق‬
‫خدمات و بررسی ریکاردهای نظارتی‪ ،‬کیفیت را تائید نماید‪.‬‬

‫جدول ‪ .۴.۱۰‬کتگوری های نظارت در ‪ IPD-SAM‬برای اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه‬

‫دخول (آغاز تداوی در ‪)IPD-SAM‬‬
‫طفل که معیارات آغاز تداوی را پوره کرده باشد‬ ‫جدیدآ بستر شده‬
‫این کتگوری شامل واقعات عود کننده می باشد‪ :‬طفل که بعد از ‪ ۲‬ماه از ختم‬
‫تداوی واقعهٔ قبلی دوباره عود نموده باشد (‪ ۲‬ماه نشاندهندهٔ شفایابی از عین‬
‫واقعهٔ مریضی میباشد نه اینکه کدام واقعهٔ جدید)‪.‬‬
‫طفل غایب که با گذشت ‪ ۲‬ماه جهت ادامهٔ تداوی مراجعه نموده باشد‬ ‫غایب بازگشت‬
‫نموده‬
‫طفل که در ‪ OPD-SAM‬خراب شده باشد‬ ‫رجعت داده شده‬
‫از ‪OPD‬‬
‫طفل که از ‪/IPD-SAM‬شفاخانهٔ دیگر انتقال داده شده باشد تا به عین مراقبت ادامه دهد‬ ‫انتقال داده شده‬
‫در داخل‬

‫‪207‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫خروج (ختم تداوی در ‪ IPD-SAM‬و یا رخصت نمودن از شفاخانه)‪:‬‬

‫طفل که در مرحلهٔ ثبات به موفقیت تداوی و معیارات رجعت دهی به ادامهٔ تداوی‬ ‫ثبات یافته‪-‬‬
‫در ‪ OPD-SAM‬را پوره کرده باشد (طفل کامآل شفایاب نگردیده و تداوی را در‬ ‫رجعت داده شده‬
‫‪ OPD-SAM‬تکمیل خواهد نمود)‬ ‫به ‪*OPD‬‬
‫طفل که الی شفایابی کامل در تداوی باقی مانده باشد و معیارات ختم تداوی را پوره‬ ‫تداوی شده‬
‫کرده باشد‬
‫طفل که در جریان تداوی فوت نموده باشد‬ ‫فوت شده‬
‫طفل که در جریان تداوی برای ‪ ۲‬روز غیرحاضر باشد‬ ‫غایب‬
‫علت غیابت بررسی شده باشد (فوتی‪ ،‬انتقال داده شده و غیره)‪ .‬این کتگوری‬
‫می تواند شامل رخصت شده گان قبل از وقت باشد‪ :‬طفل شفاخانه را خالف‬
‫توصیهٔ طبی ترک نموده باشد‪.‬‬
‫طفل برای مدت ‪ ۲‬ماه در تداوی باقی مانده باشد و باوجود ارزیابی و تداوی کامل به‬ ‫تداوی ناشده‬
‫معیارات ختم تداوی نرسیده باشد‬
‫طفل جهت تداوی حاالت بین البینی به مراقبت ویژه رجعت داده شده باشد (مثآل‪،‬‬ ‫رجعت دهی‬
‫طفل مصاب به توبرکلوز و سوء تغذی حاد شدید به بخش تداوی توبرکلوز و جایکه‬ ‫طبی*‬
‫باید تداوی سوء تغذی حاد شدید نیز ادامه یابد راجع شده باشد)‬
‫طفل که به ‪/IPD-SAM‬شفاخان ٔه دیگر منتقل شده باشد تا به عین مراقبت ادامه دهد‬ ‫انتقال داده شده‬
‫به بیرون*‬
‫* طفل از شفاخانه رخصت شده باشد اما تداوی را به اتمام نه رسانده باشد‪.‬‬

‫نظارت از کیفیت اهتمامات واقعه در ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬

‫تیم‪ :‬قابل ٔه مؤظف در ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده با حمایت تیم‬ ‫‪‬‬
‫مرکز صحی کیفیت مراقبت و خدمات انفرادی را نظارت نموده و باالی پیشرفت و‬
‫نتایج تداوی تمرکز می نماید‪ ،‬رهنمودها و اصول مراقبت را رعایت می نماید‪.‬‬
‫ثبت نمودن (ریکارد نمودن)‪ :‬قابله در هنگام پذیرش و در هر معاینهٔ تعقیبی معلومات‬ ‫‪‬‬
‫انفرادی را در راجستر و در ریکارد ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬
‫الی ختم تداوی ثبت می نماید‪ .‬ریکارد نشان میدهد که کدام ارقام باید در آغاز‪ ،‬در‬
‫شماره مشخص راجستر برای هر خانم‬ ‫ٔ‬ ‫جریان و در ختم تداوی ارزیابی گردد‪ .‬یک‬
‫تعیین و آن در تمام فورم های خانم حامله و شیرده ثبت میگردد‪.‬‬
‫پیگیری رجعت دهی‪ :‬کارتهای رجعت دهی رفت و برگشت خانمهای حامله و شیرده‬ ‫‪‬‬
‫در بین جامعه و مراکز صحی و یا خدمات‪.‬‬
‫مشوره صحی و‬
‫ٔ‬ ‫تطابق با مراقبت‪ :‬خانمهای حامله و شیرده در جریان هر بازدید‬ ‫‪‬‬
‫تغذی را حاصل نموده و فعالیت ها در مطابقت به وضعیت صحی و تغذیوی‪ ،‬پیشرفت‬
‫و نیازمندی های آنها عیار میگردد‪ .‬اگر وضعیت تغذیوی آنها به شکل راکد باقی‬
‫میماند یا خرابتر میشود‪ ،‬در آنصورت تارخچ ٔه آنها بررسی و معاینات کلینیکی‬
‫صورت گرفته تا اسباب دریافت یا در صورت ضرورت به شفاخانه رجعت داده‬

‫‪208‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شوند‪ .‬اگر آنها به ‪ MCH/OPD-MAM‬برگشت نمی نمایند‪ ،‬سوپروایزر صحی‬

‫جامعه ممکن از کارکن صحی جامعه تقاضا نماید تا بازدید خانگی را جهت غیابت و‬
‫تفتیش وفیات انجام دهد‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬جهت نظارت ‪ OPD-MAM‬خانمهای حامله و شیرده از ابزار ذیل استفاده‬ ‫‪‬‬
‫صورت میگیرد‪:‬‬
‫‪ -‬گزارش ماهوار ‪OPD-MAM‬‬
‫‪ -‬راجستر ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬
‫‪ -‬ریکارد ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬
‫‪ -‬کتابچهٔ نسخه‬
‫شاخص ها‪ :‬تاریخ‪ ،‬حالت و نوعیت تغذیوی‪ ،‬آغاز و ختم تداوی در راجستر و در‬ ‫‪‬‬
‫کارت تداوی ثبت میگردد‪ .‬کتگوری های معیاری نظارت در جدول ‪ ۵.۱۰‬لست‬
‫گردیده اند‪ .‬مدت زمان باقی ماندن در تداوی‪ MUAC ،‬زمان پذیرش یا ازدیاد‬
‫‪ MUAC‬در زمان تداوی در ‪ OPD-MAM‬خانمهای حامله و شیرده ثبت نمی گردد‬
‫اما میتواند به منظور تحقیقات یا بررسی ها ارزیابی شود‪.‬‬
‫گزارشدهی ماهوار‪ :‬معلومات در مورد پذیرش و ختم تداوی گرفته شده از راجستر‬ ‫‪‬‬
‫در گزارش ماهوار تالی میگردد‪ .‬تیم از ابزار نظارتی استفاده می نماید تا از طریق‬
‫مشاهده مراقبت‪ ،‬مباحثه نمودن با عرضه کنندگان و استفاده کنندگان خدمات و بررسی‬
‫ٔ‬
‫ریکاردهای نظارتی‪ ،‬کیفیت را تائید نماید‪.‬‬

‫جدول ‪ .۵.۱۰‬کتگوری های نظارت در ‪ OPD-MAM‬برای خانمهای حامله و شیرده‬

‫دخول (در آغاز تداوی)‬

‫خانم حامله از زمان تائید حاملگی یا خانم شیرده که طفل شیرخوار کمتر از‬ ‫پذیرش جدید‬
‫‪ ۶‬ماهه داشته باشد و معیارات آغاز تداوی را پوره نموده باشد‬
‫خانم حامله و شیرده که از ‪ OPD-MAM‬دیگر انتقال داده شده باشد تا به عین‬ ‫انتقال داده شده در داخل‬
‫مراقبت ادامه دهد‬
‫خروج (در ختم تداوی)‬

‫خانم حامله و شیرده که الی شفایابی کامل در ‪ OPD-MAM‬باقی مانده‬ ‫تداوی شده‬
‫باشد و معیارات ختم تداوی را پوره کرده باشد‬
‫خانم حامله و شیرده که در ‪ OPD-MAM‬فوت نموده باشد‬ ‫فوت شده‬
‫خانم حامله و شیرده که در دو بازدید مسلسل غیرحاضر باشد (در مرتب ٔه‬ ‫غایب‬
‫سومین غیرحاضری خارج شده باشد)‬

‫خانم حامله و شیرده که به ‪ OPD-MAM‬دیگر منتقل شده باشد تا به عین‬ ‫انتقال داده شده به بیرون‬
‫مراقبت ادامه دهد‪.‬‬

‫‪209‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫استفاده از معلومات‬
‫تیم باید در جریان بازدیدهای نظارتی جهت مشخص سازی مشکالت در مراقبت انفرادی‬
‫یا خدمات‪ ،‬بحث روی بهبود کیفیت‪ ،‬مربیگری باالی وظیفه یا تنظیم آموزش ریفریشر از‬
‫ابزار و شاخص های مختلف نظارتی استفاده نماید‪ .‬موضوعات مهم در یادداشت های‬
‫رسمی یا غیر رسمی یا هم در یادداشت های مجالس ثبت میگردد‪ .‬تیم تصمیم میگیرد که‬
‫پیشرفت را چگونه نظارت و اقدامات را تعقیب می نماید تا روی آنها در مجلس بعدی بحث‬
‫صورت گیرد‪ .‬یک کاپی از گزارش بازدید نظارتی باید به آفیسر والیتی تغذی و ریاست‬
‫تغذی عامه به سطح ملی فرستاده شود‪ ،‬جایکه معلومات تجزیه و تحلیل میگردد و فیدبک‬
‫به شرکای تطبیق کننده ارائه میگردد‪.‬‬
‫معلومات در مورد مراقبت انفرادی تالی و شامل گزارش های ماهوار گردیده که از آن‬
‫جهت نظارت از اجراات خدمات و اقدامات آگاهانه برای بهبود استفاده صورت میگیرد‪.‬‬
‫تحقیقات در مورد اجراات از طریق ارزیابی های نقطوی یا بررسی ها می توانند معلومات‬
‫ابزار نظارتی را برای تجزیه و تحلیل بیشتر مفصل مورد استفاده قرار دهند تا راجع به‬
‫نتایج خدمات و اقدامات آگاهانه برای بهبود معلومات بهتر حاصل نمایند‪.‬‬

‫‪ .۶.۱۰ IMAM‬نظارت از کیفیت خدمات‬

‫نظارت از کیفیت خدمات سوء تغذی حاد توسط معیاری سازی مراقبت و طرزالعمل های‬
‫اهتمامات که در این رهنمودها توضیح شده امکان پذیر میگردد‪ .‬ویژگی های کلیدی خدمات‬
‫با کیفیت ‪ IMAM‬عبارت اند از‪ :‬قابل دسترس بودن‪ ،‬موثریت‪ ،‬ارزان بودن‪ ،‬تساوی‪،‬‬
‫جامع بودن‪ ،‬مدغم بودن‪ ،‬پایداری‪ ،‬پاسخگو بودن به نیازمندی ها و توقعات (متمرکز به‬
‫مردم) و و مقیاس‪ ،‬که اینها را میتوان به شکل روتین نظارت نمود یا هم میتواند با تفصیالت‬
‫بیشتر در تحقیقات هدفمند ارزیابی گردد‪.‬‬

‫عناصر کلیدی نظارت کیفیت خدمات ‪IMAM‬‬

‫نشاندهنده عدم‬
‫ٔ‬ ‫موانع در برابر دسترسی و استفاده از خدمات‪ :‬این عوامل ممکن‬ ‫‪‬‬
‫موجودیت آگاهی در مورد مرض و نیاز به تداوی (عوامل مربوط به تقاضا) باشند‪،‬‬
‫کننده عدم عالقه مندی جامعه برای پذیرفتن یا هم عدم توانایی در‬
‫اما همچنان منعکس ٔ‬
‫پرداخت خدمات باشند (عوامل مربوط به تأمینات)‪.‬‬
‫سطح پوشش جغرافیایی‪ :‬تناسب مراکز صحی که خدمات ‪ IMAM‬را ارائه می‬ ‫‪‬‬
‫نشاندهنده وسعت و مقیاس جغرافیایی می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫نمایند‬

‫‪210‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سطح پوشش تداوی‪ :‬تناسب اطفال مصاب به سوء تغذی حاد (گروپ مورد هدف‬ ‫‪‬‬
‫نشاندهنده سنگینی مرض و همچنان عالقه مندی جامعه در‬
‫ٔ‬ ‫‪ )IMAM‬شامل تداوی‪،‬‬
‫استفاده از خدمات می باشد‪.‬‬
‫روند پذیرش (بستر نمودن)‪ :‬پذیرش ماهوار در تقویم فصلی سال نشانی شده و با‬ ‫‪‬‬
‫پذیرش ماه ها و سالهای قبلی مقایسه میشود که ممکن است الگوهای غیر معمول را‬
‫شناسایی کند‪ .‬کاهش یا افزایش غیرمعمول (غیر فصلی) در پذیرش ممکن است ناشی‬
‫از کاهش یا افزایش در وقوع یا دسترسی به خدمات به دلیل یک رویداد‪ ،‬مداخله یا‬
‫تغییر در سلوک باشد‪.‬‬
‫گسترش ‪ MUAC‬در هنگام پذیرش‪ :‬تناسب بلند پذیرش ها به اساس ‪MUAC‬‬ ‫‪‬‬
‫نشاندهنده مراجع ٔه مؤخر واقعات یا ناکامی‬
‫ٔ‬ ‫بسیار پایین (مثآل‪ ،‬کمتر از ‪ ۱۰۰‬ملی متر)‬
‫‪ OUTREACH‬جهت دریافت مقدم واقعات بوده و از همین لحاظ نمایندگی از‬
‫سطح پوشش پایین تداوی می نماید‪.‬‬
‫فاصل ٔه متوسط که مراجعین آنرا جهت دسترسی به خدمات طی می نمایند‪ :‬زیاد بودن‬ ‫‪‬‬
‫نشاندهنده دسترسی ضعیف یا مرکز زدایی‬
‫ٔ‬ ‫فاصلهٔ متوسط جهت دسترسی به خدمات‪،‬‬
‫ضعیف می باشد‪.‬‬
‫زنجیره تدارکات میتواند سبب کمبودات شود که‬
‫ٔ‬ ‫کمبودات متناوب‪ :‬مدیریت ضعیف‬ ‫‪‬‬
‫در نتیج ٔه آن توقف تمام تداوی ها میگردد و میتواند باالی اعتماد مادران یا مواظبت‬
‫کنندگان تاثیر بگذارد و آنها را از بازگشت دوباره جهت ادامهٔ تداوی دلسرد ساز‬
‫اسباب عمد ٔه غیابت و مرگ‪ :‬در هنگام بازدیدهای خانگی‪ ،‬تفتیش غیابت و وفیات‬ ‫‪‬‬
‫صورت میگیرد تا اسباب بیشتر معمول آن و ستراتیژی ها جهت بهبود کیفیت را‬
‫مشخص سازد‪.‬‬
‫موثریت تداوی‪ :‬توحید نتایج تداوی انفرادی (میزان شفایابی‪ ،‬وفیات و غیابت خدمات‬ ‫‪‬‬
‫که به شکل ماهوار ثبت میشود)‪ ،‬راجع به موثریت (یا اجراات) تداوی معلومات ارائه‬
‫می نماید و میتواند با معیارات ملی مقایسه شود‪ .‬مقایس ٔه میزان ماه یا سال گذشته می‬
‫تواند روند غیر معمول را که نیاز به کاوش دارد مشخص سازد و ممکن تغییر در‬
‫کیفیت خدمات یا وقوع را نشان دهد‪.‬‬
‫تنگناهای عرض ٔه خدمات‪ :‬تنگناهای عمده در حصهٔ عرضهٔ خدمات ارزیابی و‬ ‫‪‬‬
‫مشخص ساخته شده تا در مورد اسباب که باالی موثریت سطح پوشش تاثیر می‬
‫گذارند معلومات حاصل گردد‪.‬‬

‫‪211‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سطح پوشش موثر‪ :‬تناسب گروپ مورد هدف که بطور موثر شفایاب شده باشد‬ ‫‪‬‬
‫نشاندهنده تناسب آنعده افراد بوده که برایشان دسترسی صورت گرفته است‪.‬‬
‫ٔ‬

‫روش ها‬
‫کیفیت خدمات ‪ IMAM‬ذریعهٔ گزارشدهی ماهوار اجراات خدمات به شکل روتین نظارت‬
‫میگردد‪ .‬بعضی از ویژگی های کیفیت‪ ،‬مدغم بودن و پایداری خدمات را میتوان ذریعهٔ‬
‫فعالیت های نقطوی خاص ارزیابی نمود‪ ،‬مثآل‪ ،‬سروی های سطح پوشش و موانع‪ ،‬تفتیش‬
‫تدارکات‪ ،‬تجزیه و تحلیل تنگناها و ارزیابی ظرفیت که به شکل خالصه توضیح گردیده‬
‫اما جهت تطبیق آن باید خواننده به رهنمودهای مربوطه مراجعه نماید‪.‬‬

‫نظارت ماهوار از اجراات خدمات‬

‫هدف‪ :‬آنعده از شاخص های کلیدی اجراات را که جهت تفسیر سطح اجراات خدمات‬ ‫‪‬‬
‫‪ IMAM‬و آگاهی در مورد بهبود خدمات با معیارات ملی مقایسه شده باشند نظارت‬
‫نمایید‪.‬‬
‫روش ها‪ :‬شاخص های کلیدی اجراات به شکل ماهوار در هر مرکز صحی به اساس‬ ‫‪‬‬
‫معلومات اطفال یا خانمهای حامله و شیرده که تداوی را در ‪OPD- ،IPD-SAM‬‬
‫‪ SAM‬و ‪ OPD-MAM‬با استفاده از راجسترهای مربوطه (و کارتهای تداوی) آغاز‬
‫و به پایان رسانده باشند محاسبه میگردد‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬اینها شامل راجسترها‪ ،‬کارتهای تداوی‪ ،‬تالی شیت ها‪ ،‬فورم های گزارشدهی‬ ‫‪‬‬
‫ماهوار و دیتابیز مخزن ملی ‪ IMAM‬میباشند‪ OPD-SAM ،IPD-SAM .‬و‬
‫‪ OPD-MAM‬و فورم های گزارشدهی ماهوار (فورم های ‪ ۱۲‬الی ‪ )۱۴‬عبارت از‬
‫گسترده خالصه می باشند که به سهولت خانه پری میگردد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫صفحات‬
‫شاخص ها‪ :‬ارقام روتین در فورم های گزارشدهی ماهوار ‪OPD- ،OPD-MAM‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ SAM‬و ‪ IPD-SAM‬تالی و توحید میگردد‪.‬‬
‫شاخص های کلیدی برای یک ماه مشخص عبارت اند از‪:‬‬
‫تعداد پذیرش های جدید (وقوع)‬ ‫‪-‬‬
‫تعداد اطفال شامل در تداوی (مستفدین که در حال حاضر راجستر شده اند)‬ ‫‪-‬‬
‫میزان شفایابی‪ ،‬یا تناسب اطفال که تداوی را به اتمام رسانده باشد‪ ،‬تمام اطفال‬ ‫‪-‬‬
‫شده که تداوی را به پایان رسانده باشند (رخصت شده گان)‬
‫شفایاب ٔ‬

‫‪212‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫میزان وفیات‪ ،‬یا تناسب اطفال که تداوی را از سبب فوت شدن به اتمام رسانده‬ ‫‪-‬‬
‫باشد و شامل آنعده از اطفال اند که تداوی را به پایان رسانده باشند (رخصت‬
‫شده گان)‬
‫میزان غیابت‪ ،‬یا تناسب اطفال که تداوی را از سبب غیابت به اتمام رسانده باشد‬ ‫‪-‬‬
‫و شامل آنعده از اطفال اند که تداوی را به پایان رسانده باشند (رخصت شده‬
‫گان)‬
‫غذاهای معالجوی و ضمیموی استفاده شده و موجود در ستاک (ذخیره گاه)‬ ‫‪-‬‬

‫جدول ‪ ۶.۱۰‬فارمول های محاسبهٔ شاخص های کلیدی ‪ OPD-SAM‬و ‪OPD-‬‬

‫‪ MAM‬و جدول ‪ ۷.۱۰‬محاسبهٔ شاخص های کلیدی ‪ IPD-SAM‬را لست می نماید‪.‬‬
‫در شاخص ها از مخرج مشابه استفاده می شود (خط تحتانی معادله را ببینید)‪ :‬تعداد‬
‫مجموعی اطفال که تداوی را در ‪ OPD-SAM‬به اتمام می رسانند یا از ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬رخصت میشوند‪ ،‬یا اطفال که در ‪ OPD-SAM‬شفایاب‪ ،‬فوت‪ ،‬غایب و‬
‫تداوی نشده باشند و تعداد مجموعی اطفالیکه در ‪ IPD-SAM‬ثابت‪ ،‬فوت یا غایب‬
‫شده باشند‪.‬‬
‫تفاوت میان شاخص های کلیدی ‪ OPD-SAM‬و ‪ IPD-SAM‬این است که در‬
‫‪ ،IPD-SAM‬اطفال الی شفایابی کامل تداوی نشده بلکه به عوض آن جهت ادامهٔ‬
‫تداوی به ‪ OPD-SAM‬راجع ساخته میشود‪.‬‬
‫معیارات یا محک ملی برای کیفیت خدمات ‪ OPD-SAM ،IPD-SAM‬و ‪OPD-‬‬
‫‪ MAM‬برای اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه در جدول ‪ ۸.۱۰‬ارائه گردیده اند‪ .‬اگر خدمات‬
‫‪ IMAM‬با معیارات ملی مطابقت نداشته باشند‪ ،‬در آنصورت باید یک گزارش‬
‫مفصل اسباب نتایج را توضیح و اقدامات جهت مورد هدف قرار دادن مشکالت را‬
‫پیشنهاد نماید‪.‬‬

‫جدول ‪ .۶.۱۰‬شاخص های ‪OPD-MAM/SAM‬‬

‫= تعداد اطفال تداوی شده در همان ماه ×‪۱۰۰‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که تداوی را در همان ماه به پایان رسانده‬ ‫میزان تداوی (‪)٪‬‬
‫باشند‬
‫= تعداد اطفال فوت شده در همان ماه ×‪۱۰۰‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که تداوی را در همان ماه به پایان رسانده‬ ‫میزان وفیات* (‪)٪‬‬
‫باشند‬
‫= تعداد اطفال غیب شده در همان ماه ×‪۱۰۰‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که تداوی را در همان ماه به پایان رسانده‬ ‫میزان غایبین (‪)٪‬‬
‫باشند‬

‫‪213‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫= تعداد مجموعی روزهای تداوی تمام اطفال که تداوی را به اتمام‬

‫رسانده باشند و تداوی شده باشند‬ ‫مدت زمان اوسط باقی ماندن‬
‫تعداد مجموعی اطفال که تداوی را در همان ماه به پایان رسانده‬ ‫(روزها)‬
‫باشند و تداوی شده باشند‬
‫= وزن گیری مجموعی اطفال که ذوب شدگی‪ °‬یا اذیما دارند و‬
‫تداوی را در همان ماه به اتمام رسانده باشند‬ ‫وزن گیری اوسط‬
‫تعداد مجموعی اطفال که ذوب شدگی یا اذیما دارند‪ ،‬تداوی را در‬ ‫(گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‬
‫همان ماه به پایان رسانده باشند و تداوی شده باشند‬
‫تعداد مجموعی اطفال که تداوی را در ‪ OPD‬به اتمام رسانده باشند عبارت از اطفال تداوی شده‪ ،‬فوت‬
‫شده‪ ،‬غیب شده و تداوی ناشده می باشد؛ * وفیات واقعات در جریان تداوی؛ ‪ °‬برای سوء تغذی حاد یا‬
‫متوسط به شکل جداگانه محاسبه میشود؛ در صورت موجودیت اذیما از وزن اصغری و روزهای سپری‬
‫شده از وزن اصغری به شکل متفاوت محاسبه میشود‪.‬‬

‫جدول ‪ .۷.۱۰‬شاخص های نتایج ماهان ٔه خدمات برای ‪IPD-SAM‬‬

‫= تعداد مجموعی اطفال که در همان ماه با ثبات گردیده باشند × ‪۱۰۰‬‬ ‫میزان ثبات سازی‬
‫تعداد مجموعی اطفال که از ‪ IPD-SAM‬در همان ماه رخصت گردیده باشند‪°‬‬ ‫(‪)٪‬‬

‫= تعداد اطفال فوت شده در همان ماه ×‪۱۰۰‬‬

‫میزان وفیات* (‪)٪‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که از ‪ IPD-SAM‬در همان ماه رخصت گردیده باشند‬

‫= تعداد اطفال غیب شده در همان ماه ×‪۱۰۰‬‬

‫میزان غیابت (‪)٪‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که از ‪ IPD-SAM‬در همان ماه رخصت گردیده باشند‬
‫مدت زمان اوسط‬
‫= تعداد مجموعی روزهای ثبات سازی برای تمام اطفال که به ‪ OPD-SAM‬در‬
‫باقی ماندن برای‬
‫همان ماه رجعت داده شده باشند^‬
‫مرحلهٔ ثبات سازی‬
‫تعداد مجموعی اطفال که به ‪ IPD-SAM‬در همان ماه رجعت داده شده باشند‬
‫(روزها)‬
‫= تعداد اطفال که بعد از ثبات سازی‪ ،‬به ‪ OPD-SAM‬در همان ماه رجعت داده‬ ‫میزان رجعت دهی‬
‫شده باشند^‬ ‫به ‪OPD-SAM‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که از ‪ IPD-SAM‬در همان ماه رخصت شده باشند‬ ‫(‪)٪‬‬
‫تعداد مجموعی اطفال که از ‪ IPD-SAM‬رخصت شده باشند عبارت از تمام اطفال ثابت شده‪ ،‬فوت شده‪،‬‬
‫غیب شده و تداوی ناشده می باشد؛ * وفیات واقعات در جریان تداوی؛ ^ رجت به ‪ OPD-SAM‬به‬
‫معنی پایان مرحلهٔ ثبات می باشد‪.‬‬

‫جدول ‪ .۸.۱۰‬معیارات ملی کیفیت خدمات ‪ IMAM‬برای اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماهه‬

‫‪IPD-‬‬
‫‪OPD-MAM‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬ ‫‪IPD-SAM°‬‬ ‫شاخص‬
‫^‪SAM‬‬
‫بیشتر از ‪٪۷۵‬‬ ‫بیشتر از ‪٪۷۵‬‬ ‫بیشتر از ‪٪۷۵‬‬ ‫‪/‬‬ ‫میزان تداوی‬
‫کمتر از ‪٪۱۵‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۵‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۵‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۵‬‬ ‫میزان غیابت‬
‫کمتر از ‪٪۳‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۰‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۰‬‬ ‫کمتر از ‪٪۱۰‬‬ ‫میزان وفیات*‬
‫کمتر از ‪ ۵۶‬روز‬ ‫کمتر از ‪ ۵۶‬روز‬ ‫کمتر از ‪ ۳۰‬روز‬ ‫کمتر از ‪۷‬‬ ‫زمان‬ ‫مدت‬
‫روز‬ ‫باقی‬ ‫اوسط‬
‫ماندن‬

‫‪214‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بیشتر از ‪۵‬‬ ‫بیشتر از ‪۵‬‬ ‫بیشتر از ‪۵‬‬ ‫‪/‬‬ ‫گیری‬ ‫وزن‬

‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫اوسط‬
‫^ گزینهٔ ‪ IPD-SAM :۱‬اطفال را بعد از ثبات به ‪ OPD-SAM‬راجع می سازد؛ ‪ °‬گزینهٔ ‪IPD- :۲‬‬
‫‪ SAM‬اطفال را الی شفایابی کامل نگهمیدارد؛ * میزان وفیات واقعات در جریان تداوی‪.‬‬

‫سایر شاخص های که میتواند در نظر گرفته شود اما اکثرآ بخش از سیستم گزارشدهی‬
‫ماهوار نمی باشند‪:‬‬
‫وزن گیری اوسط در ‪ OPD-SAM‬برای تمام اطفال (یا بخشی از اطفال)‬ ‫‪-‬‬
‫دارای سوء تغذی حاد یا اذیمای دو طرفه به شکل جداگانه محاسبه میشود‪:‬‬
‫برای اطفال دارای سوء تغذی حاد‪ ،‬در ابتدا وزن گیری هر طفل را که تداوی‬
‫را به اتمام رسانده باشد به شکل انفرادی محاسبه نمایید و بعدآ وزن گیری اوسط‬
‫را برای تمام اطفال که تداوی را به شکل شفایاب شده به اتمام رسانیده باشند از‬
‫قرار گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز محاسبه نمایید‪:‬‬

‫وزن گیری = [وزن زمان ختم تداوی – وزن زمان بستر (گرام)]‪/‬وزن‬
‫زمان بستر (کیلوگرام)‬
‫مدت زمان باقی ماندن از آغاز الی ختم تداوی (شفایابی) (روزها)‬

‫وزن گیری اوسط = وزن گیری مجموعی اطفال شدیدآ ذوب شده که تداوی‬
‫را به شکل شفایابی به پایان رسانیده باشند‬
‫تعداد مجموعی اطفال ذوب شده که تداوی را به شکل شفایاب شده‬
‫به پایان رسانیده باشند‬
‫برای اطفال دارای اذیمای دوطرفه‪ ،‬در ابتدا وزن گیری هر طفل را که تداوی‬
‫را به شکل شفایاب شده از زمان آغاز الی زمان رشف اذیما به اتمام رسانیده‬
‫باشد محاسبه نمایید و بعدآ وزن گیری اوسط را برای تمام اطفال که تداوی را‬
‫به شکل شفایاب شده به اتمام رسانیده باشند از قرار گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز محاسبه‬
‫نمایید‪:‬‬
‫وزن گیری اوسط = [وزن زمان ختم تداوی (گرام) – وزن اصغری‬
‫(گرام)]‪/‬وزن اصغری (کیلوگرام)‬
‫مدت زمان باقی ماندن از زمان وزن اصغری الی ختم تداوی (شفایابی)‬
‫(روزها)‬
‫وزن گیری اوسط = وزن گیری مجموعی اطفال اذیمایی که تداوی را به‬
‫شکل شفایاب شده به اتمام رسانیده باشند‬

‫‪215‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تعداد مجموعی اطفال اذیمایی که تداوی را به شکل شفایاب شده به اتمام‬

‫رسانیده باشند‬
‫تعداد اطفال که بعد از تداوی نزد شان مرض دوباره عود نموده باشد‪ :‬عود به‬ ‫‪-‬‬
‫معنی خرابی وضعیت در مدت ‪ ۲‬ماه بعد از شفایابی می باشد که وضعیت طفل‬
‫تا حد معیار آغاز تداوی می رسد‪ .‬مدت زمان ‪ ۲‬ماههٔ بعد از شفایابی جهت نشان‬
‫دادن اینکه خرابی وضعیت از سبب عین واقع ٔه مریضی می باشد نه اینکه واقعهٔ‬
‫جدید‪ ،‬مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬عود میتواند نشان دهد که کارکن صحی یا‬
‫طفل‪ ،‬یا هردو‪ ،‬پروتوکول های تداوی را رعایت نکرده یا هم اینکه در محیط‬
‫که طفل زندگی میکند برای حفظ سالمتی خوب‪ ،‬بسیار زیاد نا مناسب میباشد‪.‬‬
‫اسباب بین البینی باید جستجو و رفع گردد‪.‬‬
‫تداوی به موقع‪ :‬رجعت دهی به موقع از جامعه و آغاز تداوی را می توان ذریعهٔ‬ ‫‪-‬‬
‫ارزیابی حالت تغذیوی طفل در هنگام رجعت دهی یا در آغاز تداوی تخمین نمود‬
‫و باید با معلومات موجود در مورد دسترسی به خدمات در ساحهٔ تحت پوشش‬
‫تفسیر گردد‪ .‬در مرکز صحی‪ MUAC ،‬ممکن در هنگام پذیرش در یک تالی‬
‫شیت سکریننگ (فورم ‪ )۹‬ثبت گردد‪.‬‬
‫نشاندهنده رجعت دهی مقدم یا مؤخر می باشند میتواند به اساس شرایط‬
‫ٔ‬ ‫اوقات که‬
‫نشاندهنده موانع در برابر دسترسی به‬
‫ٔ‬ ‫تعیین گردد‪ .‬آغاز مؤخر تداوی ممکن‬
‫خدمات یا ناکافی بودن خدمات تغذی مبتنی بر جامعه باشد‪ .‬اسباب بین البینی‬
‫جهت بهبود سطح پوششش باید کاوش و اصالح گردد‪.‬‬
‫دریافت واقعات‪ :‬وقتیکه یک طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید مشخص‬ ‫‪-‬‬
‫ساخته میشود و جهت تداوی مراجعه می نماید‪ ،‬به محل زیست وی باید توسط‬
‫یک تالی شیت که حاوی لست تمام قریه جات ساحهٔ تحت پوشش مرکز صحی‬
‫می باشد یادداشت داده شود‪ .‬در جریان مجالس نظارت حمایتی (ماهوار یا‬
‫ربعوار)‪ ،‬تالی شیت های متذکره بازنگری می گردد‪ .‬هرگاه از قریه جات خاص‬
‫واقعات زیاد مراجعه می نمایند‪ ،‬آن ممکن به این معنی باشد که سوء تغذی در‬
‫ساحهٔ فوق الذکر یک مشکل می باشد یا اینکه سوء تغذی در هر جا یکسان می‬
‫باشد اما در بعضی قریه جات‪ ،‬دریافت بهتر واقعات صورت میگیرد‪ .‬قریه جات‬
‫نشاندهنده حساس سازی و سکریننگ غیر موثر‬
‫ٔ‬ ‫که در آن واقعات وجود ندارد‬
‫می باشد‪ .‬دریافت ها را میتوان با رجعت دهی‪/‬مراجعه و به موقع بودن تداوی‬
‫ارتباط داد تا موثریت دریافت واقعات را در ساحات متذکره در آینده نشان داد‪.‬‬
‫در قسمت واجد شرایط بودن یک واقعه برای تداوی میتوان از یک تالی شیت‬

‫‪216‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫استفاده نمود‪ .‬تالی نمودن پذیرش (بستر) در حصهٔ ارزیابی سطح پوشش خدمات‬
‫کمک می نماید‪.‬‬
‫میزان رجعت دهی به سطوع باالتر مراقبت – از ‪ OPD-SAM‬به ‪( IPD‬یا از‬ ‫‪-‬‬
‫نشاندهنده مشخص سازی مؤخر طفل‬
‫ٔ‬ ‫‪ OPD-MAM‬به ‪ )OPD-SAM‬میتواند‬
‫باشد یا اینکه کیفیت اهتمام واقعه ناکافی بوده است و میتواند قرار ذیل محاسبه‬
‫گردد‪:‬‬
‫میزان رجعت دهی = تعداد واقعات رجعت داده شده به سطوح باال‬
‫تعداد مجموعی واقعات که به سطح مشخص مراقبت‬
‫تداوی گردیده اند‬

‫در شرایط با ثباط و خدمات خوب سازمان یافته و برنام ٔه خوب ساحوی به سطح‬
‫جامعه‪ ،‬میزان رجعت دهی از ‪ OPD-SAM‬به ‪ IPD-SAM‬میتواند الی ‪٪۵‬‬
‫پایین باشد‪ .‬در آغاز خدمات‪ ،‬میزان رجعت دهی میتواند الی ‪ ٪۲۰‬باشد‪ ،‬زیرا‬
‫بیشتر واقعات تداوی ناشده در جامعه دریافت می گردد‪ .‬با گذشت زمان و با‬
‫دریافت موثر واقعات‪ ،‬میزان رجعت دهی باید سقوط نماید و راجع به ازدیاد‬
‫غیرمتوقع میزان رجعت دهی باید تحقیق صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از معلومات‪ :‬صفحات گزارشدهی ماهوار‪ ،‬شاخص های ‪،IPD-SAM‬‬
‫‪ OPD-SAM‬و ‪ OPD-MAM‬را در هر مرکز صحی خالصه میسازند که به سطح‬
‫والیت در صفحهٔ گسترده درج و شریک ساخته میشوند و به سطوح والیات و ملی‬
‫توحید میگردد‪ .‬مخزن آن در نزد ریاست تغذی عامه نگهداری گردیده و میتواند به آن‬
‫طبق تقاضا دسترسی حاصل گردد‪.‬‬
‫اجراات ماهوار خدمات ‪ IMAM‬توسط مرکز صحی‪ ،‬ولسوالی یا والیت یا به سطح‬
‫ملی و روند آن به مرور زمان میتواند ستراتیژی های بهبود خدمات را پیشنهاد و در‬
‫مورد بسیج منابع دادخواهی نماید‪ .‬تسهیالت معیاری گزارشدهی‪ ،‬جمع آوری و تفسیر‬
‫معلومات زمین ٔه مقایسه نمودن و تصمیم گیری در مورد بهبود کیفیت را به سطح مرکز‬
‫صحی‪ ،‬والیتی‪ ،‬ملی و جهانی مساعد میسازد‪ .‬معلومات از طریق گزارش های صحی‬
‫مختلف جهت دادخواهی و تحریک منابع و بهبود آگاهانهٔ در ستراتیژی ها شریک‬
‫ساخته میشود‪.‬‬

‫‪217‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ارزیابی سطح پوشش‬

‫‪ ‬مقصد‪ :‬سطح پوشش تداوی را تخمین نمایید؛ آنعده از ساحاتی را که سطح پوشش‬
‫ضعیف‪ ،‬قناعت بخش یا خوب دارند تصنیفبندی نمایید؛ آنعده از عوامل را که سبب‬
‫پیشرفت یا عقب مانی در دسترسی به خدمات و استفاده از آن میشود مشخص سازید‬
‫و بهبود در خدمات را تأمین نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬روش ها‪ :‬به اساس نیازمندی های معلوماتی‪ ،‬منابع و یا ظرفیت میتوان از روش‬
‫های مختلف استفاده نمود (روش ها را میتوان همچنان با هم ترکیب نمود)‪ ،‬مثآل‪:‬‬
‫ارزیابی نیمه مقداری دسترسی و سطح پوشش )‪]۵۴ ،۵۳[ (SQUEAC‬‬ ‫‪-‬‬
‫سروی مقداری جمعیت همراه با نمونه گیری تضمین کیفیت ساده ساخته شدهٔ‬ ‫‪-‬‬
‫جمعی )‪ (LQAS‬ارزیابی دسترسی و سطح پوشش )‪]۵۴ ،۵۳[ (SLEAC‬‬
‫جهت تصنیفبندی ساحات در مطابقت به سویهٔ سطح پوشش تداوی‬
‫سروی کیفی جمعیت با استفاده از مصاحبه های نیمه سازمان یافتهٔ مراجعین و‬ ‫‪-‬‬
‫افراد جامعه [‪ ]۵۶ ،۵۵‬جهت کاوش تعیین کننده های سطح پوشش تداوی‬

‫سطح پوشش را میتوان با استفاده از تخنیک های مختلف ارزیابی نمود‪ .‬بعضی از‬
‫این روش ها ساده بوده اما طوریکه در باال توضیح گردید مرکب از معلومات کیفی‬
‫میباشند و میتوانند در مشخص سازی موفقیت ها یا مشکالت سطح پوشش خدمات‬
‫کمک نمایند‪ .‬طور مثال‪ SLEAC ،‬میتواند ‪ LQAS‬را همراه با دریافت فعال و‬
‫سازگار واقعات ترکیب نماید و به عوض ارائهٔ فیصدی تخمین‪ ،‬زمینهٔ تصنیفبندی‬
‫سطح پوشش را مساعد سازد‪ SLEAC .‬ساحاتی را که سطح پوشش در آن کمتر از‬
‫‪ ٪۳۰‬باشد به صفت ضعیف‪ ،‬سطح پوشش بین ‪ ٪۳۰‬و ‪ ٪۶۰‬به گون ٔه قناعت بخش و‬
‫سطح پوشش بیشتر یا مساوی به ‪ ٪۶۰‬به صفت خوب تصنیف می نماید‪.‬‬

‫شاخص ها میتواند مشتمل باشند بر‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫سطح پوشش موجودیت‪ :‬تناسب آنعده از اطفال سوء تغذی که برایشان خدمات‬ ‫‪-‬‬
‫نماینده ذیل ارزیابی میگردد‪ )۱( :‬تعداد‬
‫ٔ‬ ‫موجود می باشد و توسط شاخص های‬
‫خدمات موجود به اساس جمعیت در ساح ٔه تحت پوشش‪ )۲( ،‬پوشش جغرافیایی‬
‫خدمات ‪ IMAM‬به اساس تعداد مراکز صحی در ساحهٔ تحت پوشش و (‪)۳‬‬
‫فاصل ٔه اوسط الی نزدیکترین محل عرض ٔه خدمات ‪ IMAM‬برای جمعیت در‬
‫ساحهٔ تحت پوشش‪ ،‬یا (‪ )۴‬سنگینی (بیش از حد) در محل عرضهٔ خدمات ساحهٔ‬
‫تحت پوشش‪.‬‬

‫‪218‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سطح پوشش دسترسی‪ :‬تناسب آنعده از اطفال سوء تغذی که از خدمات استفاده‬ ‫‪-‬‬
‫می نمایند و عوامل که سبب ازدیاد یا کاهش دسترسی و استفاده از خدمات‬
‫میشود‪.‬‬
‫دسترسی (و توانمندی پرداخت) خدمات‪ :‬تناسب آنعده از اطفال سوء تغذی که‬ ‫‪-‬‬
‫استفاده خدمات را دارند‪ .‬شاخص های‬
‫ٔ‬ ‫مواظبت کنندگان آنها عالقه مندی و توان‬
‫نمونوی عبارت اند از سطح پوشش تماس یا آغاز تداوی و عالقه مندی به‬
‫پرداخت پول از جیب شخصی برای ترانسپورت یا ادویه جات‪.‬‬
‫دریافت و رجعت دهی به موقع واقعات جهت آغاز تداوی‪ :‬پیشرفت مرض در‬ ‫‪-‬‬
‫زمان پذیرش ذریعهٔ شدت ‪ MUAC‬و تناسب اذیمای تغذیوی ارزیابی میگردد‪.‬‬
‫سطح پوشش تماس‪ :‬تناسب آنعده از اطفال سوء تغذی که از خدمات استفاده می‬ ‫‪-‬‬
‫نمایند (تداوی را آغاز نموده باشند)‪.‬‬
‫موفقیت رجعت دهی‪ :‬تناسب آنعده از اطفال سوء تغذی که جهت تداوی سکرین‬ ‫‪-‬‬
‫و رجعت داده شده و در حقیقت از خدمات استفاده می نمایند‪.‬‬
‫عکس العمل‪ :‬آیا مواظبت کنندگان انواع خدمات متوقع را حاصل می نمایند یا‬ ‫‪-‬‬
‫خیر‪.‬‬
‫رضایت مراجعین‪ :‬آیا مردم از کیفیت مراقبت که آنها حاصل می نمایند رضایت‬ ‫‪-‬‬
‫دارند (غیابت در جریان تداوی میتواند یک شاخص نمونوی باشد‪ ،‬لیکن راجع‬
‫به سبب غیابت باید تحقیق صورت گیرد)؟‬
‫‪ -‬رضایت کارکنان صحی‪ :‬آیا کارکنان صحی در حصهٔ کیفیت مراقبت که آنها قادر‬
‫به ارائهٔ آن می باشند رضایت دارند؟‬
‫استفاده از معلومات‪ :‬تصنیفبندی یا تخمین سطح پوشش همراه با سایر ارقام روتین‬ ‫‪‬‬
‫نظارتی میتواند سطح پوشش ضعیف‪ ،‬قناعت بخش یا خوب را نشان دهد‪ .‬تخمین‬
‫پوشش نقطوی را قراریکه در ‪ SQEAC‬ارائه شده میتوان برای سطح پوشش تداوی‪،‬‬
‫طوریکه در جدول ‪ ۹.۱۰‬نشان داده شده همراه با معیارات بین المللی مقایسه نمود‬
‫[‪.]۵۷‬‬
‫مهم نیست که از روش های ارزیابی کدام نتایج بدست می آید‪ ،‬مهم این است تا سطح‬
‫پوشش را بهبود بخشید‪ ،‬لیکن در حصهٔ تفسیر درست نتایج سطح پوشش باید شرایط‬
‫تطبیق و حمایت قبل از تطبیق را در نظر گرفت‪ .‬سطح پوشش تداوی (مثآل‪ ،‬تناسب‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که به تداوی دستری داشته اند) همراه با میزان‬

‫‪219‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نشاندهنده مؤثریت سطح پوشش می باشد‪ ،‬یا اینکه آیا اطفال نیازمند در تداوی‬
‫ٔ‬ ‫شفایابی‬
‫به شکل موفقانه تداوی شده یا خیر (مثآل‪ ،‬برآورده شدن نیازمندی ها)‪ .‬سطح پوشش‬
‫نشاندهنده اجراات ‪ IMAM‬بوده و در مجلس‬ ‫ٔ‬ ‫تداوی و سطح پوشش مؤثر‪ ،‬هردو‬
‫همآهنگی و گزارش های اجراات شریک ساخته میشود و ستراتیژی ها برای بهبود‬
‫را پیشنهاد می نماید‪.‬‬

‫‪220‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۹.۱۰‬معیارات بین المللی سطح پوشش تداوی‬

‫معیارات اصغری سطح پوشش‬ ‫ساحه‬
‫بیشتر از ‪٪۷۰‬‬ ‫شهری‬
‫بیشتر از ‪٪۵۰‬‬ ‫دهاتی‬
‫بیشتر از ‪٪۹۰‬‬ ‫بیجا شده گان داخلی یا کمپ های مهاجرین‬

‫ارزیابی استفاده از خدمات یا موانع‬

‫مقصد‪ :‬مشخص نمودن تقویت کننده ها و ممانعت کننده ها‪ .‬اینها عبارت از عوامل‬ ‫‪‬‬
‫یا فعالیت های می باشند که میتوانند باالی دسترسی خدمات ‪ ،IMAM‬نگهداشت در‬
‫تداوی و رعایت نمودن تداوی تآثیرات مثبت یا منفی داشته باشند‪.‬‬
‫روش ها‪ :‬به اساس معلومات مورد نیاز‪ ،‬منابع و یا ظرفیت میتوان از روش های‬ ‫‪‬‬
‫مختلف استفاده نمود (مثآل‪ ،‬روش های کیفی و مختلط)‪ .‬طور مثال‪ ،‬یک سروی ممکن‬
‫راجع به عوامل که باالی کیفیت خدمات ‪ IMAM‬تاثیر دارد تحقیقات نماید؛ هر‬
‫زمانیکه یک کارکن صحی جامعه یا سوپروایزر صحی جامعه یک بازدید جامعه را‬
‫انجام میدهد یا فرصت آنرا داشته باشد تا با مواظبت کنندگان اطفال یا خانمهای حامله‬
‫و شیرده که در تحت تداوی قرار دارند صحبت نماید‪ ،‬یک سوالنامهٔ ساده میتواند‬
‫نظریات استفاده کنندگان را در مورد کیفیت خدمات جمع آوری نماید‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬سوالنامه های خاص تهیه خواهد گردید تا معلومات مورد نیاز را تحت پوشش‬ ‫‪‬‬
‫قرار دهد و از معلومات موجود نظارت روتین نیز استفاده صورت خواهد گرفت‪.‬‬
‫شاخص ها‪ :‬شاخص ها را میتوان طبق معلومات مورد نیاز به اساس دانش موجود‬ ‫‪‬‬
‫مشاوره کارشناسان انتخاب نمود‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫از بازنگری اسناد و‬

‫تقویت کنندگان وصفی عبارت اند از‪:‬‬

‫ارائ ٔه خدمات خوب و قابل اعتماد‬ ‫‪-‬‬
‫ارتباطات خوب بین کارکنان صحی و مراجعین به سطح جامعه و مراکز صحی‬ ‫‪-‬‬
‫حمایت بزرگان جامعه در ترویج و تقویت خدمات‬ ‫‪-‬‬
‫حساس سازی موثر جامعه در حصهٔ روش ‪IMAM‬‬ ‫‪-‬‬
‫دریافت مؤثر و به موقع واقعات‬ ‫‪-‬‬

‫‪221‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شبکه های قوی رجعت دهی (از جامعه به مراکز صحی و برعکس آن)‬ ‫‪-‬‬
‫دریافت فعال واقعات توسط کارکنان صحی جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫تعقیب منظم غیرحاضران در جامعه توسط کارکنان صحی به اساس تقاضا‬ ‫‪-‬‬
‫گروپ های عمل فعال صحت خانواده‬ ‫‪-‬‬

‫موانع وصفی عبارت اند از‪:‬‬

‫عدم موجودیت آگاهی راجع به سوء تغذی در جامعه‬ ‫‪-‬‬
‫عدم موجودیت سکریننگ منظم در جوامع و در مراکز صحی‬ ‫‪-‬‬
‫عدم موجودیت خدمات مؤثر در ساحه‬ ‫‪-‬‬
‫هزینه های فرصت برای مواظبت کنندگان‬ ‫‪-‬‬
‫عدم موجودیت آقارب مردانه جهت همراهی کردن مواظبت کنندگان زنانه در‬ ‫‪-‬‬
‫هنگام رفتن به مراکز عرضهٔ خدمات‬
‫هزینهٔ تداوی (تداوی رایگان میباشد‪ ،‬اما در اثنای به اتمام رسیدن ذخایر‪ ،‬ممکن‬ ‫‪-‬‬
‫تقاضا برای پرداخت شخصی صورت گیرد)‬
‫به اتمام رسیدن ذخایر غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و غذای ضمیموی‬ ‫‪-‬‬
‫آماده شده (‪)RUSF‬‬
‫موانع جغرافیایی یا فاصله (یا امنیت)‬ ‫‪-‬‬
‫اقلیم‪/‬عوامل موسمی‬ ‫‪-‬‬
‫مصروفیت در امور کشت و زراعت (بخصوص در اوقات کشت و جمع آوری‬ ‫‪-‬‬
‫حاصالت)‬
‫استفاده از معلومات‪ :‬جهت مورد هدف قرار دادن موانع‪ ،‬آنها باید به دقت تجزیه و‬ ‫‪‬‬
‫تحلیل گردند‪ .‬موانع را میتوان توسط تقویت ارتباطات با جوامع از طریق آگاهی دهی‪،‬‬
‫حصول اعتماد و ایجاد حس مالکیت؛ تطابق طرق عرضهٔ خدمات؛ یا بهبود در لیاقت‬
‫و رفتار پرسونل از بین برد‪ .‬این کار نیاز به تغیرات خردمندانه و ایجادگرانه در‬
‫حساس سازی جامعه و تنظیم فعالیت ها دارد‪ .‬جهت بهبود بیشتر موثریت تقویت کننده‬
‫های خدمات باالی دسترسی و استفاده از خدمات باید آنها را مجددآ تقویت نمود‪.‬‬
‫مشوره پرسونل تخنیکی بلند پای ٔه وزارت صحت عامه به سطح‬
‫ٔ‬ ‫هرنوع تغیرات باید به‬
‫والیتی و ملی صورت گیرد‪.‬‬

‫‪222‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تفتیش اکماالت‬
‫زنجیره اکماالت جهت پیشنهاد‬
‫ٔ‬ ‫مقصد‪ :‬مشخص ساختن تنگناهای موجود در مدیریت‬ ‫‪‬‬
‫زنجیره اکماالت‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫نمودن اقدامات بخاطر تنظیم طرزالعمل های‬
‫روش ها‪ ،‬ابزار و شاخص ها‪ :‬اینها ارتباط به هدف بررسی (به کدام سواالت باید‬ ‫‪‬‬
‫پاسخ داده شود) و استفاده از معلومات در مطابقت با طرزالعمل معیاری عملی‬
‫)‪ (SOP‬اهتمام معیاری واقعه )‪ (SCM‬دارد [‪.]۵۱‬‬
‫زنجیره اکماالت در مجالس‬
‫ٔ‬ ‫استفاده از معلومات‪ :‬نواقص موجود در مدیریت‬ ‫‪‬‬
‫همآهنگی و گزارش های اجراات شریک ساخته شده تا باشد که تصمیم گیری آگاهانه‬
‫در مورد اختصاص منابع و انتخاب ستراتیژی ها برای بهبود صورت گیرد‪.‬‬
‫تجزیه و تحلیل تنگناها‬
‫مقصد‪ :‬مشخص شناسایی تنگناهای تطبیق خدمات و علل آنها و تخمین میزان مؤثریت‬ ‫‪‬‬
‫به عنوان نشانه ای از کیفیت ‪ IMAM‬جهت آگاهی دهی از بهبود خدمات‪.‬‬
‫روش ها‪ :‬ارقام از نظارت روزمره و ارزیابی نقطه ای تطبیق ‪ IMAM‬استخراج‬ ‫‪‬‬
‫شده و در بحث های مشارکتی که در آن دست اندرکاران کلیدی بخش صحت تجزیه‬
‫و تحلیل تنگناهای شناسایی شده را انجام می دهند‪ ،‬تائید شده و مسیرها برای بهبود‬
‫مشخص ساخته میشود‪.‬‬
‫ابزار‪ :‬نظارت منظم و سایر ابزار‪ ،‬ارقام را توحید نموده و در یک چوکات یا دشبورد‬ ‫‪‬‬
‫نتایج شاخص های هر ولسوالی و والیت ارائه میگردد‪ .‬گزارش ماهانهٔ سواالت ‪BNA‬‬
‫تهیه شده (فورم ‪ )۱۵‬تا شاخص های ‪ BNA‬به شکل ماهوار گزارش داده شود‪.‬‬
‫شاخص ها‪ :‬در تجزیه و تحلیل تنگناهای شاخص های ذیل می تواند نظارت گردد‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫کاالها‪ :‬تناسب تسهیالت صحی که خدمات ‪ OPD-SAM‬را در جریان ‪ ۶‬ماه‬ ‫‪-‬‬
‫گذشته‪ ،‬در طی ‪ ۲‬هفتهٔ مسلسل یا بیشتر از آن بدون کمبودات غذای معالجوی‬
‫آماده شده )‪ (RUTF‬ارائه نموده باشد‬
‫قو ٔه کار صحت‪ :‬تناسب کارکنان صحی (دوکتوران‪ ،‬نرسان‪ ،‬قابله ها و‬ ‫‪-‬‬
‫سوپروایزران صحی جامعه) که در ‪ IMAM‬آموزش دیده اند‪ .‬پزشکان‪،‬‬
‫پرستاران‪ ،‬ماماها و ‪ CHS‬ها )که در ‪ IMAM‬آموزش دیده اند‬
‫دسترسی جغرافیایی‪ :‬تناسب مراکز صحی که ‪ OPD-SAM‬را ارائه می‬ ‫‪-‬‬
‫نمایند‬

‫‪223‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ :OUTREACH‬تناسب کارکنان صحی جامعه که آموزش دیده باشند تا‬ ‫‪-‬‬

‫سکریننگ را با استفاده از نوار ‪ MUAC‬انجام دهند‬
‫مصرف‪ :‬تناسب اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماههٔ مصاب به ‪ SAM‬که در ‪ ۶‬ماه گذشته‬ ‫‪-‬‬
‫جهت تداوی داخل بستر گردیده اند (پذیرفته شده اند)‬
‫رصد کودکان ‪ 6‬تا ‪ 59‬ساله مبتال به سندرم متابولیک که در ‪ 6‬ماه گذشته برای‬
‫درمان پذیرفته شده بودند‬
‫تداوم‪ :‬تناسب اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی حاد شدید شامل تداوی‬ ‫‪-‬‬
‫که غیابت نداشته اند‬
‫کیفیت‪ :‬تناسب اطفال ‪ ۵۹-۶‬ماه ٔه مصاب به سوء تغذی حاد شدید شامل تداوی‬ ‫‪-‬‬
‫که شفایاب شده اند‪.‬‬
‫استفاده از معلومات‪ :‬معلومات در مورد تنگناها و اسباب جذری آن و بصورت عموم‬ ‫‪‬‬
‫سطح پوشش موثر در مجالس همآهنگی و گزارش های اجراات شریک ساخته شده‬
‫تا باشد که تصمیم گیری آگاهانه در مورد اختصاص منابع و انتخاب ستراتیژی ها‬
‫برای بهبود صورت گیرد‪.‬‬

‫‪224‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ارزیابی ظرفیت‬
‫هرگاه مدغم سازی و پایداری خدمات ‪ IMAM‬منحیث اهداف قبول شده باشند‪ ،‬در‬
‫آنصورت باید فعالیت های خاص در نظر گرفته شود تا اهداف متذکره بدست آیند و شاخص‬
‫های پروسه و نتایج باید نظارت گردد‪.‬‬
‫مقصد‪ :‬ارزیابی نمودن ظرفیت یک تیم کارکنان صحی‪ ،‬یک مرکز صحی یا یک‬ ‫‪‬‬
‫سیستم صحی محلی برای ارائه خدمات با کیفیت ‪IMAM‬‬
‫اده‬
‫روش ها‪ :‬روش ها مربوط به اهداف (سواالت که باید پاسخ داده شود) و استف ٔ‬ ‫‪‬‬
‫معلومات میشوند‪ .‬آنها ممکن است شامل نظارت بر مراقبت های فردی و خدمات از‬
‫طریق نظارت حمایتی‪ ،‬تحقیق اقدام مشارکتی و روش های مختلط تحقیقات باشند‪.‬‬
‫روش ها جهت نظارت و تفسیر ادغام و پایداری‪ ،‬تفکر سیستم را برای بررسی‬
‫تعامالت و تاثیرات مربوط به سیستم را کاوش میکند‪ .‬این مسئله فراتر از محدوده‬
‫این رهنمودها می باشد‪ ،‬اما راهنمایی خوبی وجود دارد‪]۵۹ ،۵۸[ .‬‬
‫شده معلومات طراحی‬
‫ابزار و شاخص ها باید به نیازمندی های مشخص ساخته ٔ‬ ‫‪‬‬
‫شوند‪ .‬چکلست های نظارتی ممکن است برای شناسایی خالها در ارائه خدمات‬
‫استفاده شود‪.‬‬
‫استفاده از معلومات‪ :‬نتایج ارزیابی ظرفیت‪ ،‬مرتبط با تجزیه و تحلیل خال میتواند‬ ‫‪‬‬
‫تصمیم گیری آگاهانه در مورد اختصاص منابع و انتخاب ستراتیژی ها جهت بهبود‬
‫را فراهم نماید‪.‬‬

‫‪ .۷.۱۰‬ارزیابی تغییرات‬
‫محدوده این رهنمودها‬
‫ٔ‬ ‫ارزیابی فعالیت ها برای بهبود کیفیت خدمات ‪ IMAM‬فراتر از‬
‫می باشد‪ .‬چنین ارزیابی می تواند کیفیت خدمات‪ ،‬فعالیت ها یا تغییرات پروتوکول ها را‬
‫از طریق مطالعات بازنگری‪ ،‬مطالعات تاثیر‪ ،‬مطالعات جمعیت‪ ،‬تحقیقات تطبیقی یا‬
‫تحقیقات سیستم های صحی و سیاسی تحت تحقیق قرار دهد تا معلوم شود که در این راستا‬
‫تغیرات چگونه و چرا بوجود آمده اند (یا نیامده اند)‪ .‬ارزیابی ها با سیستم های نظارتی‬
‫هدف مشابهی دارند‪ ،‬طور مثال‪ ،‬تولید معلومات‪ ،‬گسترش دانش‪ ،‬یادگیری دروس و درک‬
‫مسیرها برای بهبود موثریت‪ ،‬کارایی‪ ،‬مقیاس‪ ،‬پایداری و یکپارچگی‪ .‬ارزیابی ممکن است‬
‫از معلومات تولید شده توسط سیستم نظارتی استفاده کند‪ ،‬اما باید بیشتر دقیق باشد‪ ،‬لیکن‬
‫آنها اطالعات به موقع را که در اقدامات فوری جهت بهبود ارزش داشته باشد ارائه کرده‬
‫نمیتواند‪.‬‬

‫‪225‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمایم‪ ،‬ملحقات و فورم ها‬

‫‪226‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیم ٔه ‪ .۱‬پتوفزیولوژی سوء تغذی حاد‬

‫این ضمیمه در مورد آنعده از تغییرات پتوفزیولوژیک سوء تغذی تفصیالت ارائه میدارد‬
‫که مباحث ٔه فصل ‪ ۱‬را تکمیل می نماید‪.‬‬

‫سوء تغذی یک پروسه بوده که به مرور زمان رخ میدهد و در نتیجهٔ عدم تعادل مواد مغذی‬
‫ضروری بوجود می آید‪ .‬مواد مغذی جهت تولید انرژی برای تعداد زیاد از وظایف و‬
‫پروسه های بدن به مقادیر زیاد نیاز می باشد بنام ماکرونیوترینت ها یاد میگردد‪ .‬سه نوع‬
‫ماکرونیوترینت ها عبارت اند از شحم‪ ،‬پروتین و کاربوهایدریت‪ .‬مواد مغذی که به مقادیر‬
‫کم جهت تولید انزایم ها‪ ،‬هورمون ها و سایر مواد ضروری برا رشد و انکشاف مناسب‬
‫نیاز می باشند بنام مایکرونیوترینت ها یاد میگردد (ویتامین ها و منرالها)‪ .‬هرگاه اکماالت‬
‫مواد مغذی به بدن کمتر گردد‪ ،‬بدن با آن تطابق می نماید‪ .‬این تطابق به شکل عنعنوی‪ ،‬به‬
‫سوء تغذی فقدان پروتین و انرژی اطالق میگردد‪ ،‬اما این اصطالح گمراه کننده میباشد‪،‬‬
‫زیرا میتواند وانمود سازد که ارائهٔ پروتین ها و انرژی میتواند این مریضی را معالجه‬
‫نماید‪ .‬ناکافی بودن مواد مغذی نه تنها اینکه به پروتین ارتباط میگیرد بلکه به شمول‬
‫مایکرونیوترینت های ضروری برای رشد‪ ،‬سایر مواد مغذی نیز در آن شامل می باشد؛‬
‫در حقیقت‪ ،‬عدم موجودیت مایکرونیوترینت ها به تنهایی میتواند اعراض و عالیم سوء‬
‫تغذی را تولید نماید‪ .‬اطفالیکه از سوء تغذی شفایاب میشوند در رژیم غذایی شان به‬
‫ماکرونیوترینت ها و مایکرونیوترینت ها‪ ،‬هردو‪ ،‬به تناسب مناسب نیاز دارند تا برای‬
‫شفایابی و رشد از دست رفتهٔ شان زمینه مساعد گردد‪.‬‬

‫تمام مواد مغذی برای بدن ضروری میباشند‪ .‬بعضی مواد مغذی برای وظایف نارمل سیستم‬
‫ها نیاز بوده اما برای رشد ضروری نیستند‪ ،‬در حالیکه بعضی مواد مغذی باید به مقادیر‬
‫درست وجود داشته باشند تا زمینهٔ رشد را مساعد سازند‪ .‬مواد مغذی را میتوان به دو نوع‬
‫تقسیم نمود‪ :‬مواد مغذی که برای رشد ضروری می باشند و آنهایکه برای رشد نیاز نیستند‪.‬‬
‫تصنیفبندی آنها به اساس عکس العمل بدن در برابر فقدان مواد مغذی صورت میگیرد‪.‬‬
‫حدود ‪ ۴۰‬نوع مواد مغذی ضروری شناخته شده اند‪ .‬طبیعت و پیامدهای فقدان مواد مغذی‬
‫ضروری متذکره توسط عکس العمل فزیولوژیک بدن در برابر کاهش آنها تعیین میگردد‪.‬‬
‫مواد مغذی ضروری به مواد مغذی نوع ‪( ۱‬وظیفوی) و مواد مغذی نوع ‪( ۲‬رشد)‬
‫تصنیفبندی گردیده اند (جدول ‪۱.۱‬الف)‪.‬‬

‫‪227‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪ .۱.۱‬الف مواد مغذی نوع ‪ ۱‬و ‪۲‬‬

‫مواد مغذی نوع ‪۲‬‬ ‫مواد مغذی نوع ‪۱‬‬
‫اسکلیت کاربن امینو اسیدهای ضروری‬ ‫اسکوربیک اسید‬
‫الیزین‬ ‫کلسیم‬
‫مگنیزیم‬ ‫کوبالمین‬
‫نایتروجن‬ ‫مس‬
‫آکسیجن‬ ‫فلورین‬
‫فاسفورس‬ ‫فولیت‬
‫پوتاشیم‬ ‫آیودین‬
‫پروتین‬ ‫آهن‬
‫سودیم‬ ‫منگنیز‬
‫سلفر‬ ‫نیکوتینیک اسید‬
‫تریونین‬ ‫پایریدوکسین‬
‫آب‬ ‫ریتینول‬
‫جست‬ ‫ریبوفالوین‬
‫سیلینیوم‬
‫تیامین‬
‫توکوفیرول‬
‫ویتامین ‪D‬‬
‫ویتامین ‪K‬‬

‫مثالهای نوع ‪ ۱‬مواد مغذی عبارت اند از‪ :‬آهن‪ ،‬آیودین‪ ،‬ویتامین ‪ C‬و ویتامین ‪ .A‬در جریان‬
‫عکس العمل در برابر فقدان نوع ‪ ۱‬مواد مغذی‪ ،‬بدن طفل به رشد اش ادامه داده و از مواد‬
‫مغذی ذخیروی استفاده می نماید‪ ،‬باالخره سبب تخلیهٔ انساج‪ ،‬سوء وظیفوی میتابولیک و‬
‫در نتیجه باعث اختالل سالمتی (بدمزاجی) میشود‪ .‬مثالهای فقدان نوع ‪ ۱‬مواد مغذی عبارت‬
‫اند از‪ :‬کمخونی فقدان آهن و سکروی‪ .‬مثالهای نوع ‪ ۲‬مواد مغذی عبارت اند از‪ :‬پوتاشیم‪،‬‬
‫مگنیزیم‪ ،‬جست‪ ،‬و امینواسید‪ .‬در عکس العمل به فقدان نوع ‪ ۲‬مواد مغذی‪ ،‬رشد و ترمیم‬
‫انساج بدن توقف نموده تا بدین وسیله‪ ،‬مواد مغذی حفظ گردد و بدن جهت فراهم نمودن‬
‫مواد مغذی به تجزیهٔ انساج خود آغاز می نماید‪.‬‬

‫گرچه امراض ناشی از فقدان نوع ‪ ۱‬مواد مغذی اعراض و عالیم وصفی دارند‪ ،‬فقدان آن‬
‫از طریق اندازه گیری های انتروپومتریک مشخص نگردیده‪ ،‬بلکه توسط مشعرهای‬

‫‪228‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫بایومیدیکل شناسایی میگردد‪ .‬در حالیکه فقدان نوع ‪ ۲‬مواد مغذی را میتوان ذریعهٔ اندازه‬
‫گیری های انتروپومتریک ذوب شدگی و قدکوتاهی مشخص نمود‪ ،‬شناسایی کمبود مواد‬
‫ماده مغذی نوع ‪ ۲‬اکثرآ با فقدان دیگر مواد مغذی‬
‫مغذی مغلق می باشد زیرا فقدان در یک ٔ‬
‫نوع ‪ ۲‬یکجا موجود می باشد‪ .‬تفریط تغذی همراه با انتان میتواند در یک دوران نزولی‬
‫بنفسهی تخلیهٔ انساج عمل نماید و مقاومت در برابر امراض را کاهش دهد (جدول‬
‫‪۲.۱‬الف)‪.‬‬
‫جدول ‪ .۲.۱‬الف واکنش ها در برابر فقدان نوع ‪ ۱‬و نوع ‪ ۲‬مواد مغذی‬
‫نوع ‪ ۲‬مواد مغذی‬ ‫نوع ‪ ۱‬مواد مغذی‬

‫ناکامی رشد اولین واکنش به حساب میرود‬ ‫رشد در مراحل مقدم ادامه دارد‬
‫عالیم وصفی کلینیکی وجود ندارد‬ ‫عالیم وصفی کلینیکی تأسس می نماید‬
‫ذخایر مواد مغذی وجود ندارد‬ ‫بدن‪ ،‬مواد مغذی را ذخیره می نماید‬
‫مواد مغذی در انساج مشخص متراکم نمیگردد‬ ‫مواد مغذی در انساج مشخص متراکم میگردد‬
‫فقدان‪ ،‬باالی میتابولیزم تأثیر عمومی دارد‬ ‫فقدان‪ ،‬باالی انزایم های خاص تأثیر می نماید‬
‫بی اشتهایی یک واکنش معمول میباشد‬ ‫طفل اکثرآ بی اشتها نمی باشد‬
‫تراکم انساج با سایر مواد مغذی نوع ‪ ۲‬ارتباط‬ ‫تراکم انساج از سایر انواع مواد مغذی مستقل می‬
‫میگیرد‬ ‫باشد‬
‫تراکم انساج در جریان فقدان حفظ میگردد‬ ‫تراکم انساج در جریان فقدان سقوط میکند‬
‫تراکم انساج ممکن مطابق به حالت میتابولیک‬ ‫تراکم انساج در حاالت مختلف میتابولیک حفظ‬
‫تغییر نماید‬ ‫میگردد‬
‫تناسب غذاها بسیار متفاوت نمی باشد‬ ‫منابع غذاها وسیعآ متفاوت می باشند‬
‫فقدان توسط اختالالت انتروپومتریک تشخیص‬
‫فقدان توسط آزمایشات بایومیدیکل تشخیص میشود‬
‫میشود‬
‫اختالالت انتروپومتریک به شکل مؤخر تظاهر می‬
‫نمایند‬

‫پروسهٔ سوء تغذی حاد به شکل تطابق تقلیلی در برابر کاهش ذخایر مواد مغذی صورت‬
‫میگیرد‪ .‬تغییرات فزیولوژیک و رفتاری‪ ،‬مصرف انرژی و نیازمندی در مواد مغذی را‬
‫کاهش میدهد‪ .‬در جریان این تطابق‪ ،‬اعضا و سیستم های فزیولوژیک‪« ،‬ظرفیت زائد»‬
‫خویش را از دست داده و طفل ذوب شده (سوء تغذی حاد) از این به بعد نمیتواند با تغییرات‬
‫محیط خارجی و داخلی تطابق نماید‪ .‬حفظ این ظرفیت بیش از حد وظیفوی از نقطهٔ نظر‬
‫ذخیره مواد‬
‫ٔ‬ ‫تغذی مطلوب بسیار پرهزینه میباشد‪ .‬از همینرو‪ ،‬کاهش وظایف اعضا سبب‬
‫مغذی و انرژی مورد نیاز شده تا آنها را محافظت نمایند‪ .‬این تغییرات تمام سیستم های بدن‬

‫‪229‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اندازه که تطابق تقلیلی ادامه میابد‪ ،‬طفل بیشتر معروض به‬

‫ٔ‬ ‫را متأثر می سازد‪ .‬به هر‬
‫انتانات بوده و کمتر توان پاسخ دهی در برابر آنها را دارد‪ .‬وخامت وظایف اعضای بدن‬
‫ادامه پیدا میکند‪ .‬کبد ظرفیت میتابولیزم و تصفی ٔه پروتین را از دست میدهد و دخول بیشتر‬
‫پروتین به بدن میتواند کشنده ثابت شود‪ .‬طفل اشتهای خود را به میکانیزم دفاع خودی از‬
‫دست داده و به خاطر تولید میتابولیت ها جهت ادامهٔ حیات ترجیحآ از انساج بدن استفاده‬
‫می نماید‪ .‬از دست دادن اشتها در پروس ٔه سوء تغذی حاد یک مرحل ٔه حیاتی می باشد‪.‬‬

‫بدون فعالیت های اختصاصی (مانند دادن شیر معالجوی)‪ ،‬پروسهٔ مذکور غیر قابل برگشت‬
‫بوده و به زودی منجر به مرگ می گردد‪ .‬در این زمان فزیولوژی نارمل بدن از سبب‬
‫سویهٔ غیر نارمل مایعات و الکتروالیت های قسمت های مختلف بدن شدیدآ مختل میگردد‪.‬‬
‫در مراحل ابتدایی تداوی سوء تغذی حاد‪ ،‬این پتوفزیولوژی باید در مرحلهٔ ثبات با استفاده‬
‫از شیر معالجوی (پروتین بیش از حد میتواند سبب مرگ طفل شود) و انرژی کم (انرژی‬
‫بیش از حد می تواند سبب سندروم تغذیهٔ مجدد شود و در نتیجه منجر به مرگ گردد) به‬
‫شکل محتاطانه برگردانده شود‪ .‬در جریان بهبودی پروسه های حجروی‪ ،‬مایعات و‬
‫الکتروالیت ها در بین قسمت های مختلف بدن تبادله می گردد (مثآل‪ ،‬از مصاف ٔه بین‬
‫الحجروی به داخل اوعیه)‪ .‬اگر وظایف قلب و کلیه ها به شکل درست بهبود حاصل نه‬
‫نموده باشد‪ ،‬اضافه بار شدن مایعات بوجود آمده و به زودی سبب عدم کفایهٔ قلبی و مرگ‬
‫ماده مغذی مجرد نوع‬ ‫میگردد‪ .‬از همه مهمتر اینکه‪ ،‬در جریان پروس ٔه شفایابی‪ ،‬معاوضهٔ ٔ‬
‫‪ ۲‬به مقدار نیازمندی های نارمل روزانه نمیتواند ذوب شدگی را برگرداند و طفل را به‬
‫وزن گیری متوقع برساند‪ .‬به تعقیب ذوب شدگی‪ ،‬در جریان وزن گیری سریع باید تمام‬
‫نیازمندی های مواد مغذی‪ ،‬نسبت به حالت نارمل به مقادیر بلند فراهم گردد‪ .‬در نتیجهٔ سوء‬
‫تغذی حاد تمام اعضا و سیستم های بدن صدمه می بیند و سبب بروز یک سلسله اعراض‬
‫و عالیم وصفی می گردد که در جدول ‪ ۳.۱‬الف ذکر گردیده اند‪ .‬مقطع زمانی که در آن‬
‫میکانیزم های مجادلوی فزیولوژیک از کار می افتند در بین اطفال متفاوت می باشد‪ .‬با‬
‫مختل شدن سیستم ها‪ ،‬عالیم عمومی خطر و سایر اختالطات آغاز می گردد‪.‬‬

‫جدول ‪ ۳.۱‬الف‪ .‬تغییرات فزیولوژیک که در نتیج ٔه سوء تغذی حاد ُرخ میدهد‬
‫تاثیرات پتوفزیولوژیک‬ ‫سیستم های بدن‬
‫کاهش دهن ٔه قلبی و جریان خون‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم قلبی وعایی‬
‫افزایش آنی در حجم قلبی وعایی میتواند سبب عدم کفای ٔه قلبی گردد‬ ‫‪‬‬
‫کاهش فشار خون که قابلیت نفوذی ٔه انساج یا اعضای بدن را مختل می‬ ‫‪‬‬
‫سازد‬

‫‪230‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تاثیرات پتوفزیولوژیک‬ ‫سیستم های بدن‬

‫کاهش تولید تیزاب معدوی که معافیت خط اول را مختل می سازد‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم معدی معایی‬
‫کاهش حرکات معایی‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید انزایم های هضمی‬ ‫‪‬‬
‫اتروفی پانکراس‬ ‫‪‬‬
‫غشا‪/‬ذغابات اتروفیک معایی زمینه را برای تهاجم پتوجن ها را از طریق‬ ‫‪‬‬
‫جدار معدوی مساعد ساخته که سبب اسهال میگردد‬
‫کاهش جذب مواد مغذی‪ ،‬در صورت که مقدار زیاد غذا هم اخذ گردیده‬ ‫‪‬‬
‫باشد‬
‫مختل شدن فلورای نارمل و رشد باکتری های پتوجن‬ ‫‪‬‬
‫تولید میتابولیت های غیرنارمل امینواسیدها‬ ‫‪‬‬ ‫وظایف کبدی‬
‫مختل شدن سم زدایی محصوالت که در نتیجهٔ میتابولیزم پروتین بوجود‬ ‫‪‬‬
‫می آید (امونیا)‬
‫کاهش ذخایر گالیکوجن‬ ‫‪‬‬
‫کاهش گلوکونیوجینزیس خطر هایپوگالیسیمیا را بیشتر میسازد‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید صفرا‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید حرارت (معموآل ‪ ۱/۳‬حصهٔ نیازمندی بدن)‬ ‫‪‬‬
‫کاهش فعالیت ترانسفرین‪ ،‬محدود شدن جذب و کاهش آهن‬ ‫‪‬‬
‫کاهش قابلیت نفوذیه و زمان دورانی کلیه ها‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم تناسلی بولی‬
‫کاهش قابلیت فلتریشن گلومیرول ها‬ ‫‪‬‬
‫کاهش اطراح سودیم‬ ‫‪‬‬
‫دهنهٔ پایین فاسفیت ها از طرق بولی‬ ‫‪‬‬
‫کاهش قابلیت تصفی ٔه ادرار‬ ‫‪‬‬
‫اتروفی عقدات لمفاوی‪ ،‬تانسل ها و تایمس‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم معافیتی‬
‫کاهش معافیت حجروی حجرات سلسلهٔ ‪T‬‬ ‫‪‬‬
‫کاهش سویهٔ ‪ IgA‬در افرازات‬ ‫‪‬‬
‫پایین بودن اجزای کامپلیمنت‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید فاگوسایت ها‪ ،‬کاهش قابلیت از بین بردن موثر باکتری های‬ ‫‪‬‬
‫بلع شده‬
‫کاهش عکس العمل معافیتی مرحلهٔ حاد‬ ‫‪‬‬
‫عدم موجودیت التهاب یا مهاجرت نارمل حجرات سفید خون که در نتیجهٔ‬ ‫‪‬‬
‫ماؤفیت انساج بوجود می آید‬
‫ماؤفیت قابلیت تنظیم حرارت هایپوتاالموس‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید انسولین و افزایش در عدم تحمل گلوکوز‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم اندوکراین‬
‫کاهش تولید فکتور رشد انسولین )‪(IGF-1‬‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید هورمون رشد‬ ‫‪‬‬

‫‪231‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تاثیرات پتوفزیولوژیک‬ ‫سیستم های بدن‬

‫افزایش سویهٔ کورتیزول‬ ‫‪‬‬

‫حجم پالزما اکثرآ نارمل می باشد‬ ‫‪‬‬ ‫سیستم دورانی‬

‫کاهش حجم کرویات سرخ خون‬ ‫‪‬‬
‫میزان قاعدوی میتابولیزم تا ‪ ٪۳۰‬کاهش یافته است‬ ‫‪‬‬ ‫هومیوستازیس‬
‫ماؤفیت تنظیم حرارت‪ ،‬تولید پایکیلوترمی‬ ‫‪‬‬ ‫(توازن)‬
‫کاهش مصرف انرژی از سبب کاهش فعالیت‬ ‫‪‬‬
‫کاهش فعالیت سودیم پمپ‬ ‫‪‬‬
‫افزایش قابلیت نفوذی ٔه غشای حجروی که سبب افزایش سوی ٔه سودیم داخل‬ ‫‪‬‬
‫حجروی میگردد‬
‫کاهش پوتاشیم و مگنیزیم داخل حجروی‬ ‫‪‬‬
‫اتروفی جلد و شحم تحت الجلدی که سبب چین خوردگی های وسیع جلدی‬ ‫‪‬‬ ‫جلد‪ ،‬عضالت و‬
‫میگردد‬ ‫غدوات افرازات‬
‫عالیم غیر قابل اعتماد دیهایدریشن؛ فرورفتگی چشم ها از سبب ضیاع‬ ‫‪‬‬ ‫خارجی‬
‫کره عین‬
‫شحم تحت الجلدی در ٔ‬
‫اتروفی غدوات‪ ،‬به شمول غدوات عرقیه‪ ،‬اشکیه و لعابیه؛ خشکی دهن و‬ ‫‪‬‬
‫کاهش تولید اشک و عرق‬
‫عضالت تنفسی به آسانی به خستگی مواجه میگردد‪ ،‬عدم موجودیت‬ ‫‪‬‬
‫انرژی‬
‫تخرشیت‬ ‫‪‬‬ ‫سایکولوژی‬
‫بیحالی‬ ‫‪‬‬
‫نشخوار که بعد از تغذیه بوجود می آید‬ ‫‪‬‬
‫تأخر در انکشاف‬ ‫‪‬‬

‫موجودیت اذیمای تغذیوی‪ ،‬یا اذیمای دو طرفه همیشه یک عالمهٔ سوء تغذی حاد شدید می‬
‫باشد‪ .‬اذیمای شدید با موجودیت اذیمای عمومی به شمول موجودیت آن در وجه و اطراف‬
‫چشم توصیف میشود (عالیم چشم های پندیده) که باعث وفیات زیاد میگردد‪ .‬بعضی اوقات‪،‬‬
‫اذیمای تغذیوی در موجودیت سوء تغذی حاد رخ میدهد‪ .‬هرگاه هردو نوع سوء تغذی حاد‬
‫شدید موجود باشد‪ ،‬خطر وفیات بیشتر می باشد‪.‬‬

‫در نزد اطفال‪ ،‬سایر حاالت‪ ،‬مانند‪ :‬نفروتیک سندروم نیز باعث اذیما میشود‪ ،‬اما اذیمای‬
‫تغذیوی اکثرآ میتواند ذریعهٔ اجرای معاینات و اخذ تاریخچهٔ دقیق شناسایی شود‪ .‬در هنگام‬
‫موجودیت اذیمای تغذیوی‪ ،‬پندیدگی در ابتدا در اطراف سفلی (پاها) به مالحظه رسیده‪ ،‬در‬

‫‪232‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حالیکه در نفروتیک سندروم‪ ،‬اذیما اکثرآ در وجه به مالحظه میرسد‪ .‬ایتیولوژی اذیمای‬
‫تغذیوی از ایتیولوژی اذیمای نفروتیک سندروم واضحآ متفاوت میباشد‪.‬‬

‫سوء تغذی اذیمایی سبب وفیات بلند میگردد‪ .‬یکی از مطالعات خاطر نشان می سازد که‬
‫در حصهٔ موجودیت اذیمای تغذیوی بنیهٔ ارثی نیز ارزش دارد [‪ .]۶۰‬اذیمای از سبب‬
‫انتروپاتی ضیاع پروتین بوجود می آید‪ ،‬اما آن اصآل از سبب رژیم غذایی که دارای مقدار‬
‫کم پروتین باشد بوجود نمی آید‪ .‬از رژیم های غذایی که دارای مقدار کم پروتین باشد جهت‬
‫اصالح اذیمای تغذیوی و ذوب شدگی استفاده میشود‪ .‬بعضی مطالعات اظهار میدارند که‬
‫بروز اذیما تا حدی از انساج رخوه محافظت نموده و حتی می تواند در برابر وقوع و‬
‫پیشرفت بعضی امراض جلوگیری نماید‪.‬‬

‫عکس العمل های پتوفزیولوژیک در برابر نقیصهٔ مواد مغذی‪ ،‬طفل سوء تغذی را در‬
‫کننده حیات قرار میدهد و در نتیجه‪ ،‬خطر وفیات‬
‫ٔ‬ ‫پیشرونده اختالطات تهدید‬
‫ٔ‬ ‫معرض خطر‬
‫بلند میرود‪ .‬از همین سبب‪ ،‬اهتمامات مؤفقان ٔه سوء تغذی حاد در نزد اطفال نیاز به تداوی‬
‫منظم طبی انتانات بین البینی و تداوی غذایی یا احیای مجدد توسط غذاهای خاص معالجوی‬
‫و ضمیموی‪ ،‬مانند‪ :‬شیر معالجوی ‪ F75‬و ‪ ،F100‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و‬
‫غذای ضمیموی آماده شده )‪ (RUSF‬دارد‪ .‬غذاهای معالجوی و ضمیموی دارای توازن‬
‫درست مواد مغذی ضروری و الکتروالیت ها و غلظت بلند مواد مغذی و قابلیت درست‬
‫هضم و جذب بوده که نیازمندی های بدن را پوره میکند‪ .‬تداوی به هدف برگشت دوبارهٔ‬
‫میتابولیزم به حالت نارمل‪ ،‬از طریق اصالح توازن الکتروالیت ها‪ ،‬برگشت انحطاطات‬
‫های میتابولیک‪ ،‬برگشت وظایف اعضا و ارائهٔ مواد مغذی برای رسیدن به رشد نارمل‬
‫صورت میگیرد‪.‬‬

‫از سبب تغییرات پتوفزیولوژیک مترادف با سوء تغذی حاد‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی‬
‫حاد شدید اکثرآ از خود عالیم کلینیکی وصفی انتان را (مثآل‪ ،‬تب) که در نزد اطفال غیر‬
‫سوء تغذی حاد دیده میشود تبارز نمیدهند‪ .‬از همینرو‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید نیاز به تداوی منظم طبی انتانات بین البینی را دارند‪ .‬پروتوکول های تداوی بعضی‬
‫از اختالطات طبی اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬مانند‪ :‬دیهایدریشن یا اسهال‪ ،‬از‬
‫پروتوکول های تداوی سنتی اطفال غیر مصاب به سوء تغذی حاد شدید متفاوت می باشند‪.‬‬
‫مراعت نمودن پروتوکول های تداوی سوء تغذی حاد شدید حیاتی تلقی میشود زیرا تشخیص‬
‫ره‬
‫غلط اختالطات طبی‪ ،‬تداوی و تغذیهٔ نادرست اطفال شدیدآ سوء تغذی سبب بطی شدن دو ٔ‬
‫نقاهت و ازدیاد خطر وفیات میشود‪.‬‬

‫‪233‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیم ٔه ‪ .۲‬تداوی امراض مترادف در نزد اطفال سوء تغذی حاد‬

‫این ضمیمه راجع به تداوی امراض مترادف در نزد اطفال کمتر از سن ‪ ۵‬سال مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬در ‪ OPD-SAM‬و ‪ IPD-SAM‬روش ‪IMAM‬‬
‫راهنمایی ارائه می نماید که در فصل مربوطه تحت پوشش قرار نگرفته باشد‪ .‬این راهنمایی‬
‫حاالت سوء تغذی حاد شدید را در نظر گرفته [‪ ]۶۱‬و مطابقت به ‪ ]۶۲[ IMNCI‬و نسخهٔ‬
‫سال ‪ ۲۰۱۳‬کتاب جیبی مراقبت شفاخانه ای اطفال سازمان صحی جهان دارد [‪.]۱۶‬‬

‫امراض مترادف که به حساب الفبا لست و تحت پوشش قرار گرفته عبارت اند‪ ،‬از‪:‬‬
‫کمخونی‪ ،‬کاندیدیازیس‪ ،‬اسهال‪ ،‬معلولیت ها‪ ،‬انتان چشم‪ ،‬کرم های معایی‪ ،‬تب بلند‪ ،‬ایچ آی‬
‫وی‪ ،‬مالریا‪ ،‬سرخکان‪ ،‬مننجیت‪ ،‬عدم تحمل شیر یا لکتوز‪ ،‬انتانات شفاخانه ای‪ ،‬التهاب‬
‫گوش‪ ،‬سینه بغل‪ ،‬سندروم تغذیهٔ مجدد‪ ،‬انتانات و آفات جلدی‪ ،‬توبرکلوز‪ ،‬انتان طرق بولی‬
‫و فقدان ویتامین ها و منرال ها‪.‬‬

‫کمخونی‬
‫تقریبآ تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای کمخونی می باشند که اکثرآ با‬
‫باکتریمیا‪ ،‬هجمات مکرر مالریا‪ ،‬کرمهای چنگکی‪ ،‬انتان ایچ آی وی و فقدان‬
‫مایکرونیوترینت ها مترادف می باشد‪.‬‬

‫هرگاه مقدار هیموگلوبین اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید بیشتر یا مساوی به ‪۴‬‬
‫گرام‪/‬دیسی لیتر (یا بیشتر یا مساوی به ‪ ۶‬گرام‪/‬دیسی لیتر در موجودیت زجرت تنفسی) و‬
‫کمتر از ‪ ۹.۳‬گرام‪/‬لیتر باشد‪ ،‬آنها کمخونی غیر شدید دارند‪ .‬به آنها باید آهن داده نشود‪،‬‬
‫بلکه باید انتظار کشیده شود تا آنها به وزن گیری آغاز نمایند (اکثرآ در هفتهٔ دوم) زیرا‬
‫آهن میتواند وقوع انتانات را بیشتر سازد‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫تداوی روتین با انتی بیوتیک ها را برای سوء تغذی حاد شدید انجام دهید‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را برای موجودیت انتانات معاینه و تداوی نمایید‬ ‫‪o‬‬
‫به دادن شیر مادر ادامه دهید و تغذیه با غذاهای معالجوی را آغاز نمایید‬ ‫‪o‬‬

‫تداوی کمخونی غیرشدید‪:‬‬

‫‪234‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اگر طفل تحت تداوی رژیم غذایی غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در‬ ‫‪o‬‬
‫مطابقت به مشخصات سازمان صحی جهان قرار داشته باشد‪:‬‬
‫به وی فولیک اسید یا آهن ندهید‪ ،‬زیرا دوز روزانهٔ غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬حاوی مقدار کافی آنها جهت تحت پوشش قرار دادن‬
‫نیازمندی های روزانه (‪ ۰.۴۲‬ملی گرام فولیک اسید و ‪ ۲‬ملی گرام آهن‬
‫در هر ‪ ۲۰‬گرام یا ‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری ‪ )RUTF‬می باشد‬
‫اگر طفل در تحت رژیم غذایی ‪ F75‬در مطابقت به مشخصات سازمان صحی‬ ‫‪o‬‬
‫جهان قرار داشته باشد‪:‬‬
‫برایش ‪ ۵‬ملی گرام فولیک اسید را به دوز واحد در روز اول در ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬بدهید‬

‫کمخونی شدید در سوء تغذی حاد شدید (هیموگلوبین کمتر از ‪ ۴‬گرام‪/‬دیسی لیتر یا‬
‫کمتر از ‪ ۶‬گرام‪/‬دیسی لیتر در موجودیت زجرت تنفسی) یک حالت جدی بوده و‬
‫نیاز به تداوی در ‪ IPD-SAM‬دارد (به فصل ‪ ETAT ۲.۵ ،۵‬نگاه کنید)‪.‬‬

‫کاندیدیازیس‬
‫معافیت اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید حتی در صورت منفی بودن ایچ آی وي نیز‬
‫شدیدآ به مخاطره مواجه بوده و موجودیت کاندیدیازیس معمول می باشد‪ .‬کاندیدیازیس دهنی‬
‫سبب آفت سفید قیماق مانند در جوف دهن شده و میتواند دردناک باشد که سبب ایجاد‬
‫مشکالت در تغذیه میگردد‪ .‬تشخیص کاندیدیازیس سطحی (دهنی‪ ،‬جلدی) توسط موجودیت‬
‫اشکال وصفی فنگس در تلوین گرام محتوی که در اثر خراشیدن به دست می آید تائید‬
‫میگردد‪.‬‬

‫سوسپینشن نستاتین را که ‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد‪/‬ملی داشته باشد به مقدار ‪ ۲ -۱‬ملی‬ ‫‪o‬‬

‫لیتر از طریق دهن هر ‪ ۶‬ساعت بعد برای ‪ ۷‬روز بدهید‬
‫اگر سوسپینشن نستاتین موجود نباشد‪ ،‬محلول جنشن وایلیت نیمه ضعیف‬ ‫‪‬‬
‫شده (‪ )۰.۲۵٪‬را تطبیق نمایید‬
‫اگر هر دو تداوی فوق مؤثر نباشند و اگر جیل مایکونازول ‪ ٪۲‬موجود‬ ‫‪‬‬
‫باشد‪ ،‬آنرا به مقدار ‪ ۵‬ملی لیتر هر ‪ ۱۲‬ساعت بعد برای ‪ ۷‬روز تطبیق‬
‫نمایید‬

‫‪235‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫هرگاه طفل در اثنای استفراغ یا فعل بلع درد داشته باشد‪ ،‬در اخذ غذا بی میلی نشان دهد‪،‬‬
‫افرازات بیش از حد لعاب دهن داشته باشد یا در اثنای تغذیه گریه کند باید به کاندیدیازیس‬
‫مری مشکوک شد‪ .‬کاندیدیازیس همچنان میتواند معده‪ ،‬ریکتم و انساج مرطوب را ماؤف‬
‫سازد (مثآل‪ ،‬ناحیهٔ ابطی یا مغبنی)‪ .‬در کاندیدیازیس سیستمیک‪ ،‬سیستم تنفسی و خون نیز‬
‫میتواند ماؤف گردد‪.‬‬

‫فلوکونازول را به مقدار ‪ ۶-۳‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز به دوز واحد برای ‪۷‬‬ ‫‪o‬‬

‫روز بدهید‪.‬‬
‫اگر طفل آفت فعال کبدی داشته باشد و در برابر تداوی فمی جواب نمیدهد یا آنرا‬ ‫‪o‬‬
‫تحمل کرده نمیتواند یا در معرض خطر کاندیزیایس منتشر باشد‪ ،‬برایش‬
‫امفوتیراسین ‪ B‬را به مقدرا ‪ ۰.۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق ورید به دوز واحد‬
‫در روز برای ‪ ۱۴ -۱۰‬روز بدهید‪.‬‬

‫‪236‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اسهال‬
‫اسهال حاد آبگین‬
‫مواد غایط ٔه مخاطی در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید معمول میباشد‪ ،‬لیکن‬
‫سبب دیهایدریشن نمیگردد‪ .‬اسهال حاد آبگین که با سه یا بیشتر از سه مرتبه مواد غایطهٔ‬
‫آبگین در روز همراه باشد (برای کمتر از ‪ ۱۴‬روز دوام نماید)‪ ،‬اکثرآ یک سبب سوء تغذی‬
‫حاد شدید و دیهایدریشن به حساب میرود‪ .‬در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‬
‫موجودیت اسهال و فرورفتگی چشمان در این آواخر‪ ،‬از عالیم عاجل دیهایدریشن شمرده‬
‫شده که نیاز به تداوی در ‪ IPD-SAM‬دارد‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و اسهال حاد آبگین که عالیم دیهایدریشن یا‬
‫اختالطات طبی نداشته باشند و از نظر کلینیکی هوشیار باشند‪ ،‬در ‪OPD-SAM‬‬
‫تداوی میگردند‪ ،‬بخاطر وقایه از دیهایدریشن اقدامات ذیل صورت گیرد‪:‬‬
‫تغذیه را فورآ آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی روتین با انتی بیوتیک را برای سوء تغذی حاد شدید تطبیق نمایید و معاینه‬ ‫‪o‬‬
‫و تداوی سایر انتانات را انجام دهید‪.‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و اسهال حاد آبگین که عالیم دیهایدریشن و در‬
‫‪ OPD-SAM‬برای سایر اختالطات تداوی گردیده باشند‪ ،‬بخاطر وقایهٔ آنها از‬
‫دیهایدریشن اقدامات ذیل صورت گیرد‪:‬‬
‫تغذیه را فورآ آغاز نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی روتین با انتی بیوتیک را برای سوء تغذی حاد شدید تطبیق نمایید و معاینه‬ ‫‪o‬‬
‫و تداوی سایر انتانات را انجام دهید‪.‬‬
‫ریزومل را از قرار ‪ ۵‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام بعد از هر بار تغوط آبگین بدهید تا‬ ‫‪o‬‬
‫ضیاع اضافی را معاوضه نماید‪.‬‬
‫هرگاه طفل در تحت رژیم غذایی معالجوی در مطابقت به مشخصات سازمان‬ ‫‪o‬‬
‫صحی جهان قرار داشته باشد‪ ،‬برایش زینک ضمیموی ندهید‪.‬‬

‫غذاهای معالجوی دارای سویهٔ بلند زینک میباشد‪ F75 :‬حاوی ‪ ۲‬ملی گرام زینک در‬
‫‪ ۱۰۰‬می لیتر‪ F100 ،‬حاوی ‪ ۲.۳‬ملی گرام زینک در ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر و غذای‬

‫‪237‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬حاوی ‪ ۲.۸ – ۲.۲‬ملی گرام زینک در ‪ ۲۰‬گرام که‬
‫معادل ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر ‪ F100‬است می باشد‪ .‬مقادیر روزانهٔ رژیم غذایی همیشه دوز‬
‫شده روزان ٔه زینک‪ ،‬یعنی ‪ ۲۰‬ملی گرام یا بیشتر را فراهم میسازد‪ .‬هضم و‬
‫توصیه ٔ‬
‫جذب و جذب زینک میتواند در موجودیت سایر مایکرونیوترینت ها تغییر یابد‪ ،‬اما‬
‫از خطر جدی دوزهای بلند زینک ضمیموی باید جلوگیری بعمل آید‪.‬‬

‫‪238‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی‪:‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و اسهال حاد آبگین که در این آواخر نزد شان‬
‫فرورفتگی چشمان بروز نموده نیاز به رجعت دهی فوری و تداوی عاجل در ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬دارد (به فصل ‪ ETAT ۲.۵ ،۵‬دیده شود)‪.‬‬
‫تداوی را قبل از رجعت دهی آغاز کنید‪ :‬دوز اول انتی بیوتیک را بدهید‪ ،‬شربت‬ ‫‪o‬‬
‫آب و بوره بدهید‪ ،‬اگر مکدریت قرنیه موجود باشد مرهم چشم تطبیق شود و‬
‫چشم توسط بنداژ پوشانیده شود‪ ،‬به دادن شیر مادر ادامه داده شود‪ ،‬در صورت‬
‫موجودیت اشتها غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬داده شود‪ ،‬گرم نگهداشتن‬
‫طفل توصیه شد‪ ،‬خط رجعت دهی خانه پری گردد و تداوی که صورت گرفته‬
‫در آن ذکر گردد‪.‬‬
‫دیزانتری‬
‫دیزانتری عبارت از اسهال آبگین با دفعات بیشتر و حاوی خون میباشد‪ .‬اکثریت واقعات‬
‫دیزانتری از سبب شگیال بوجود می آید و تقریبآ همهٔ آنها نیاز به تداوی با انتی بیوتیک‬
‫دارد‪ .‬سایر دریافت ها در اثنای معاینات عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬درد‪ ،‬تب‪ ،‬اختالج‪ ،‬بیحالی‪،‬‬
‫دیهایدریشن و پرولپس ریکتم‪ .‬تداوی آن توسط انتی بیوتیک فمی که در مقابل آن اکثریت‬
‫انواع شگیال حساس باشد صورت میگیرد‪ .‬متأسفانه که انتخاب تداوی ضد میکروبی‬
‫شیگیلوزیس در سالهای آخیر رو به محدودیت می باشد‪ ،‬زیرا شیوع مقاومت ضد میکروبی‬
‫رو به افزایش می باشد‪ .‬مقاومت در برابر امپسلین و کوتری مکسازول (سلفامیتوکسازول‬
‫و ترای میتوپریم) که قبآل ادویه های انتخابی شمرده میشدند شیوع دارد‪.‬‬
‫سپروفلوکساسین را به مقدار ‪ ۳۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام هر ‪ ۱۲‬ساعت برای ‪۳‬‬ ‫‪o‬‬
‫روز منحیث انتی بیوتیک خط اول بدهید‪.‬‬
‫اگر بعد از ‪ ۲‬روز عالیم بهبودی (عدم موجودیت تب‪ ،‬کم شدن مواد غایطه با‬ ‫‪o‬‬
‫خون کمتر‪ ،‬بهبود اشتها) به نظر نرسد‪ ،‬در جاهای که حساسیت ضد مکروبی‬
‫نامعلوم باشد‪ ،‬سفتریاکسون را به مقدار ‪ ۸۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق وریدی‬
‫(یا عضلی) روز یک مرتبه در جریان ‪ ۳۰‬دقیقه برای ‪ ۳‬روز‪ ،‬منحیث انتی‬
‫بیوتیک خط دوم بدهید‪.‬‬
‫مراقبت حمایتی را به شمول وقایه از دیهایدریشن همراه با ادامهٔ تغذی و یا‬ ‫‪o‬‬
‫اعاده فمی مایعات فراهم نمایید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫اصالح ضیاع اضافی مایعات را توسط‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید را در ابتدا در برابر شگیال و بعدآ برای‬ ‫‪o‬‬
‫امیب تداوی نمایید‪.‬‬

‫‪239‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مراکز صحی مناطق که در آن شیوع اسهال خونی بیشتر است باید انتی بیوتیک های متعدد‬
‫را که موثریت آنها در مقابل اکثریت انواع میکروب ها شناخته شده منحیث ذخیره‬
‫نگهدارند‪.‬‬

‫‪240‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫امیبیازیس‬
‫امیبیازیس میتواند سبب دیزانتری‪ ،‬آبسی کبدی و سایر اختالطات سیستمیک شود‪ ،‬اما در‬
‫نزد اطفال کمتر از ‪ ۵‬سال نادر می باشد‪ .‬اطفال مصاب به امیبیازیس را در صورتی با‬
‫ادویهٔ ضد امیبیازیس تداوی نمایید که در نمونهٔ مواد غایطهٔ تازه‪ ،‬تروفوزوئیت های متحرک‬
‫اینتامیبا هستوالیتکا که حاوی اریتروسایت ها باشد دریافت گردد یا اگر اسهال خونی بعد‬
‫از تد اوی مؤفقانه با دو انتی بیوتیک که اکثرآ باالی شگیال مؤثریت داشته باشد ادامه یابد‪.‬‬
‫دریافت کیست های امیب در مواد غایطه برای تشخیص امیبازیس کافی نمی باشد‪.‬‬
‫میترونیدازول را به مقدار ‪ ۷.۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق دهن هر ‪ ۸‬ساعت‬ ‫‪o‬‬
‫بعد برای ‪ ۵‬روز بدهید‪.‬‬

‫جاردیازیس‬
‫موجودیت انتان معایی از باعث جاردیا معمول می باشد و ممکن باالی اطفال صحتمند‬
‫کدام تأثیر سوء نداشته باشد‪ .‬به هر حال‪ ،‬اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که در مواد‬
‫غایطهٔ شان کیست ها یا تروفوزوئیت های جاردیا دیده شود باید برای جاردیازیس تداوی‬
‫گردند‪.‬‬
‫مترونیدازول را به مقدار ‪ ۷.۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق دهن هر ‪ ۸‬ساعت‬ ‫‪o‬‬
‫بعد برای ‪ ۵‬روز بدهید‪.‬‬

‫اسهال آزموتیک که از اثر عدم تحمل کاربوهایدریت ناشی میشود‬

‫عدم تحمل کاربوهایدریت اکثرآ در اثر تخریب معایی (اتروفی ذغابات) و رشد بیش از حد‬
‫باکتری ها در امعای رقیقه که در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید معمول می‬
‫باشد بوجود می آید‪ .‬به اسهال آزموتیک ناشی از عدم تحمل کاربوهایدریت میتوان وقتی‬
‫مشکوک شد که اسهال در اثر مصرف ‪ F75‬هایپرآزمولر بطور قابل مالحظه وخیم شود‬
‫و با کاهش محتوی شکر و آزموالریتی توقف نماید‪.‬‬
‫در مرحلهٔ ابتدایی تداوی از ‪ F75‬آغازگر که با منشهٔ حبوبات و آزموالریتی‬ ‫‪o‬‬
‫پایین باشد استفاده نمایید‪.‬‬
‫جهت رسیدن به وزن مطلوب‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪( (RUTF‬یا ‪)F100‬‬ ‫‪o‬‬
‫را به تدریج پیشکش نمایید‪.‬‬

‫‪241‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫هرگاه اسهال مداوم بهبودی کسب نمی نماید‪ ،‬تداوی توسط مترونیدازول را به‬ ‫‪o‬‬
‫مقدار ‪ ۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق دهن هر ‪ ۸‬ساعت بعد برای ‪ ۵‬روز مدنظر‬
‫داشته باشید‪.‬‬

‫اسهال آزموتیک که از اثر عدم تحمل لکتوز ناشی میشود‬

‫اسهال نادرآ از سبب عدم تحمل لکتوز بوجود می آید‪.‬‬
‫اطفال را صرف زمانی در برابر عدم تحمل لکتوز تداوی نمایید که اسهال‬ ‫‪o‬‬
‫دوامدار از بهبودی عمومی جلوگیری نماید؛ ‪ F75‬آغازگر یک غذای با لکتوز‬
‫پایین می باشد‪.‬‬
‫در واقعات استثنایی‪ ،‬دادن شیر را با شیر تخمیر شده‪ ،‬مانند‪ :‬ماست یا شیر‬ ‫‪o‬‬
‫مصنوعی عاری از لکتوز عوض نمایید‪.‬‬

‫اسهال مداوم‬
‫اسهال مداوم عبارت از مواد غایطهٔ آبگین می باشد که دفعات آن سه یا اضافه تر از سه‬
‫مرتبه در روز بوده و برای حد اقل ‪ ۱۴‬روز دوام نماید‪ .‬در اسهال مداوم‪ ،‬از دست دادن‬
‫وزن معمول می باشد‪ .‬اسباب ممکن ٔه اسهال مداوم در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد‬
‫شدید عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬اسباب که سوء جذب (اسهال آزموتیک) را بوجود می آورند و انتانات‬
‫سیستم هضمی‪ ،‬مانند‪ :‬کریپتوسپوروئدوزیس‪ ،‬جاردیا‪ ،‬شگیال یا سلمانیال‪ .‬اطفال شیرخوار‬
‫و سایر اطفال که دارای معافیت پایین باشند‪ ،‬مثآل‪ ،‬بعد از یک هجمهٔ سرخکان‪ ،‬ترمیم‬
‫مؤخر تخریب امعاء‪ ،‬یا کاهش فعالیت سیستم معافیتی از اثر سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬برای‬
‫اسهال مداوم مساعد هستند‪ .‬اطفال شیرخوار کوچکتر که قبل از وقت از شیر مادر جدا و‬
‫برای شان غذای متمم آغاز میشود می توانند در برابر پروتین غذایی‪ ،‬مثآل شیر گاو یا حتی‬
‫شیر سویا عدم تحمل پیدا کنند‪ .‬حفظ الصحهٔ ضعیف شخصی و محیطی یا ملوثیت غذا نیز‬
‫میتواند سبب انتان مکرر معایی قبل از آنکه طفل از هجم ٔه قبلی شفایاب شده باشد گردد‪.‬‬

‫اهتمامات اسهال مداوم در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید شامل تغذیهٔ معالجوی‬
‫بوده که غنی از مواد مغذی ضروری‪ ،‬بخصوص زینک‪ ،‬محدود ساختن دای سکرایدها‪،‬‬
‫تداوی رشد بیش از حد باکتری ها و تداوی انتانات طرق هضمی و سایر انتانات سیستمیک‬
‫می باشد‪ .‬اطفال که مصاب به سوء تغذی حاد شدید و عدم موجودیت عالیم دیهایدریشن‬
‫باشند‪ ،‬از نظر کلینیکی خوب و دارای اشتها باشند به شکل سراپا تداوی میگردند‪ .‬اسهال‬
‫مداوم اکثرآ زمانی از بین میرود که طفل به وزن گیری آغاز نماید‪.‬‬

‫‪242‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تداوی معمول (روتین) سوء تغذی حاد شدید را با انتی بیوتیک انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫انتانات را معاینه و تداوی کنید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬اگر خون در مواد غایطه موجود باشد‪ ،‬ادویهٔ ضد میکروبی را که برای‬
‫دیزانتری مؤثر است بدهید‪.‬‬
‫‪ ‬ادوی ٔه ضد اسهال را ندهید‪ ،‬زیرا در نزد اطفال مؤثریت ندارد و میتواند‬
‫خطرناک باشد‪.‬‬
‫او آر اس معیاری با آسموالریتی پایین داده شود تا ضیاع اضافی مایعات‬ ‫‪o‬‬
‫معاوضه گردد و از دیهایدریشن جلوگیری صورت گیرد‪.‬‬
‫هرگاه غذاهای معالجوی مطابقت به مشخصات سازمان صحی جهان داشته باشد‬ ‫‪o‬‬
‫زینک داده نشود‪ ،‬زیرا نیازمندی های روزان ٔه زینک توسط غذاهای متذکره‬
‫مرفوع میگردد‪.‬‬
‫تغذیه را به اساس وزن طفل شروع کنید تا انرژی توصیه شده فراهم گردد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تغذیه با شیر مادر را به دفعات بیشتر و مدت طوالنی تر مطابق به خواست طفل‬ ‫‪o‬‬
‫ادامه دهید‪.‬‬
‫اگر اسهال مداوم ادامه پیدا کند و هیچ سبب آن دریافت نگردد‪ ،‬یا اگر محدودیت‬ ‫‪o‬‬
‫در انجام معاینات وجود داشته باشد‪ ،‬در آنصورت تداوی با سپروفلوکساسین را‬
‫به مقدار ‪ ۱۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام هر ‪ ۱۲‬ساعت بعد برای ‪ ۳‬روز‪ ،‬یا‬
‫مترونیدازول به مقدار ‪ ۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام هر ‪ ۸‬ساعت بعد برای ‪ ۵‬روز‬
‫مدنظر بگیرید‪.‬‬
‫طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید را که در نزد اش عالیم خطر بروز می‬ ‫‪o‬‬
‫نمایند یا در حص ٔه تداوی به ناکامی مواجه میشود فورآ جهت تداوی عاجل به‬
‫‪ IPD-SAM‬راجع سازید‪.‬‬

‫اسهال وافر آبگین یا کولرا‬

‫در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که اسهال وافر آبگین یا کولرای مشکوک یا‬
‫تائید شده دارند اکثرآ ضیاع سودیم بیشتر از ‪/mOsm ۹۰‬لیتر دارند‪ .‬ریزومل برای فراهم‬
‫نمودن ضایعات سودیم عیار ساخته نشده است‪ ،‬بناء در نزد چنین اطفال باید جهت‬
‫ریهایدریشن فمی از محلول او آر اس معیاری که دارای آسموالریتی پایین است استفاده‬
‫صورت گیرد‪ .‬برای تفصیالت بیشتر در مورد تداوی اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید‬
‫و کولرا‪ ،‬به رهنمود سوء تغذی حاد شدید و کولرای سال ‪ ۲۰۱۷‬سازمان صحی جهان‬
‫بنگرید [‪.]۶۴ ،۶۳‬‬

‫‪243‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫طفل را فورآ به شفاخانه یا مراکز اختصاصی مراقبت کولرا راجع ساخته و‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی را قبل از رجعت دهی آغاز نمایید‪.‬‬
‫تداوی دیهایدریشن را ذریعهٔ محلول ریهایدریشن فمی او آر اس معیاری که‬ ‫‪o‬‬
‫دارای آسموالریتی پایین است و زینک ضمیموی انجام داده و عالیم ریهایدریشن‬
‫را به دقت تحت نظارت داشته باشید (به فصل ‪ ETAT ۵‬نگاه کنید)‪.‬‬
‫اریترومایسین را به مقدار ‪ ۱۲.۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام هر ‪ ۶‬ساعت بعد برای ‪۳‬‬ ‫‪o‬‬
‫روز منحیث انتی بیوتیک انتخابی خط اول بدهید تا هر قدر زودتر که استفراغات‬
‫توقف نماید به شفایابی سرعت داده شود‪ ،‬یا از انتی بیوتیک فمی استفاده صورت‬
‫گیرد که ویبریو کولرا در برابر آن در منطقه حساس می باشد‪.‬‬

‫معلولیت های که مانع تغذیه میشوند‬

‫آنعده از اختالالت نیورولوژیک یا روانی‪ ،‬اناتومیک یا جراحی را که مانع تغذیهٔ مناسب‬
‫میگردد مشخص سازید و مطابق به آن حمایت تغذیوی خاص را فراهم سازید‪.‬‬

‫انتانات چشم‬
‫اگر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید چشمان چسپیده و التهاب خفیف منضمه بدون‬
‫سایر اختالطات داشته باشد‪:‬‬
‫چشم را بشویید (بعد از شستن دستهای خویش)‪ ،‬برای برطرف نمودن قیح از‬ ‫‪o‬‬
‫تکهٔ پاک استفاده نموده و آنرا به مالیمت برطرف نمایید‪.‬‬
‫از مرهم تتراسکلین یا مرهم کلورامفینیکول چشم هر ‪ ۶‬ساعت بعد برای ‪ ۵‬روز‬ ‫‪o‬‬
‫استفاده نمایید‪.‬‬
‫به مادر نشان دهید که چشم باید چگونه توسط آب یا شیر ثدیه شسته شود و‬ ‫‪o‬‬
‫چطور باید مرهم چشم در چشم تطبیق شود‪ .‬به مادر توصیه نمایید تا قبل و بعد‬
‫از شستن چشم و تطبیق مرهم چشم باید دستان خود را بشوید‪.‬‬
‫بهبودی را ‪ ۴۸‬ساعت بعد از آغاز تداوی بازنگری نمایید‪ ،‬یا تداوی را الی از‬ ‫‪o‬‬
‫بین رفتن سرخی چشم ادامه دهید‪.‬‬

‫اگر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید مکدریت قرنیه یا عالیم بیشتر شدید فقدان ویتامین‬
‫‪( A‬مثآل‪ ،‬خشکی چشم‪ ،‬قرحات و کیراتوملیشیا) داشته باشد‪ ،‬به فقدان ویتامین ‪ A‬در ذیل‬
‫دیده شود‪.‬‬

‫‪244‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫کرم های معایی‬

‫اسکاریس‪ ،‬کرم های چنگکی و ترایکوریازیس‬
‫اطفال که در بیرون از منزل بازی میکنند معموآل توسط اسکاریس (کرم های مدور)‪،‬‬
‫انکیلوستوما دوادینال (کرم های چنگکی) یا ترایکوریس ترایکورا (کرم های قمچین مانند)‬
‫منتن میشوند‪ .‬کرم های چنگکی میتوانند سبب کمخونی شدید شوند‪ .‬کرم های قمچین مانند‬
‫سبب دیزانتری‪ ،‬کمخونی و بعضی اوقات سبب پرولپس ریکتم میگردند‪ .‬در مناطق که‬
‫کرمهای چنگکی و کرمهای قمچین مانند معمول هستند‪ ،‬تداوی احتمالی کرمهای مذکور‬
‫معموآل یک هفته بعد از تداوی یک طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید یک ساله یا بزرگتر‬
‫(طفل ثابت شده باشد و اشتها را دوباره دریافت نموده باشد) صورت میگیرد‪ .‬هرگاه هجوم‬
‫کننده حیات باشد‪ ،‬پس تداوی را قرار ذیل انجام دهید‪:‬‬
‫ٔ‬ ‫کرمها شدید و تهدید‬

‫بیشتر یا مساوی به یک سال‬ ‫کمتر از ‪ ۱۲‬ماه‬ ‫سن‪:‬‬

‫بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۰‬کیلوگرام‬ ‫کمتر از ‪ ۱۰‬کیلوگرام‬ ‫وزن‪:‬‬
‫مبندازول‬ ‫یا‬ ‫البندازول‬ ‫پایرانتیل‬ ‫ادویه‪:‬‬
‫‪ ۱۰۰‬ملی گرام از طریق فمی دو مرتبه‬ ‫‪ ۴۰۰‬ملی گرام‬ ‫‪ ۱۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام‬ ‫دوز‪:‬‬
‫در روز برای ‪ ۳‬روز‬ ‫از طریق فمی به‬ ‫از طریق فمی به دوز واحد‬
‫دوز واحد‬

‫انتان سترانگیلوئیدیازیس‬
‫انتان سترانگیلوئیدهای ستیرکورالیس نیز در بین اطفال که بیرون از منزل بازی می نمایند‬
‫معمول میباشد‪ .‬این بیماری توسط تحری الروای وصفی در مواد غایطه تشخیص میشود‪.‬‬
‫در نزد اطفال که سیستم معافیتی شان توسط سایر امراض پایین شده باشد‪ ،‬الروای متذکره‬
‫کننده حیات را در ریه‪ ،‬مغز و کبد به میان‬
‫ٔ‬ ‫می تواند وسیعآ منتشر گردد و اختالطات تهدید‬
‫کننده حیات باشد‪ ،‬پس تداوی را قرار ذیل انجام‬
‫ٔ‬ ‫آورد‪ .‬هرگاه هجوم کرمها شدید و تهدید‬
‫دهید‪:‬‬

‫بیشتر یا مساوی به یک سال‬ ‫کمتر از ‪ ۱۲‬ماه‬ ‫سن‪:‬‬

‫بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۰‬کیلوگرام‬ ‫کمتر از ‪ ۱۰‬کیلوگرام‬ ‫وزن‪:‬‬
‫آیورمکتین‬ ‫یا‬ ‫البندازول‬ ‫البندازول‬ ‫ادویه‪:‬‬
‫‪ ۲۰۰‬مایکروگرام‪/‬کیلوگرام از‬ ‫‪ ۴۰۰‬ملی گرام از‬ ‫‪ ۲۰۰‬ملی گرام از‬ ‫دوز‪:‬‬
‫طریق فمی به دوز واحد برای‬ ‫طریق فمی برای ‪ ۳‬روز‬ ‫طریق فمی به دوز‬
‫‪ ۲‬روز‬ ‫واحد برای ‪ ۳‬روز‬

‫‪245‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تیابندازول مؤثر می باشد‪ ،‬اما از توصیهٔ آن باید از سبب ایجاد بی اشتهایی شدید که برای‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید خطرناک می باشد خودداری گردد‪.‬‬

‫تب بلند‬
‫اگر طفل مصاب به سوء تغذی حاد شدید تب بلند (حرارت بدن ‪ ۳۹.۵‬سانتی گرید) یا تب‬
‫مداوم داشته باشد‪:‬‬
‫بدن طفل را همراه با آب شیرگرم تربند نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫پاراستامول را صرف در ‪ IPD-SAM‬در صورتی بدهید که تب سبب زجرت طفل گردد‬ ‫‪o‬‬
‫و از احتیاط تام کار بگیرید‪ ،‬زیرا پاراستامول میتواند به دوزهای نارمل نیز سبب آسیب‬
‫کبدی گردد‪:‬‬
‫شربت پاراستامول که ‪ ۱۲۰‬ملی گرام‪ ۵/‬ملی لیتر داشته باشد هر ‪ ۶‬ساعت بعد داده شود‬
‫(یک تابلیت ‪ ۲۵۰‬ملی گرامه معادل به ‪ ۱۰‬ملی لیتر شربت می باشد)‬
‫‪۱۹ -۱۴‬‬ ‫‪ ۱۲‬الی ‪۱۴‬‬ ‫‪ ۱۰‬الی ‪۱۲‬‬ ‫‪ ۶‬الی ‪۱۰‬‬ ‫‪ ۴‬الی ‪۶‬‬ ‫وزن‬
‫کیلوگرام‬ ‫کیلوگرام‬ ‫کیلوگرام‬ ‫کیلوگرام‬ ‫کیلوگرام‬
‫‪ ۱۰‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۷.۵‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۵‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۲.۵‬ملی لیتر‬ ‫‪ ۲‬ملی لیتر‬ ‫دوز‬

‫ویروس عدم کفای ٔه معافیتی انسانی )‪(HIV‬‬

‫اطفال مثبت از نظر ایچ آی وی معموآل دارای سوء تغذی حاد متوسط یا سوء تغذی حاد‬
‫شدید می باشند‪ .‬اسباب دقیق آن ممکن شامل عوامل متعدد باشند اما تغییرات در میتابولیزم‬
‫گلوکوز و شحمیات‪ ،‬بلند رفتن میزان میتابولیک قاعدوی‪ ،‬بخصوص در اثنای موجودیت‬
‫انتانات فرصت طلب‪ ،‬فقدان مایکرونیوترینت های متعدد‪ ،‬میزان بلند اسهال و سوء جذب‪،‬‬
‫انتانات متکرر موازی و میزان بلند عدم امنیت غذایی و فقر شامل آن می باشد‪ .‬در نتیجهٔ‬
‫سیستم معافیتی ضعیف‪ ،‬اطفال مثبت از نظر ایچ آی وی از میزان بلند مرگ و میر رنج‬
‫می برند‪ .‬اطفال مثبت از نظر ایچ آی وی و مصاب به سوء تغذی حاد شدید نسبت به اطفال‬
‫که از نظر ایچ آی وی منفی هستند‪ ،‬سه مرتبه بیشتر به خطر مرگ و میر مواجه اند‪.‬‬

‫آزمایشات اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید برای حالت ایچ آی وی آنها تعیین می‬
‫نماید که آیا آنها به آغاز نمودن تداوی نجات بخش حیات توسط کوتری مکسازول وقایوی‬
‫و تداوی ضد ریتروویروسی دارند یا خیر‪ .‬آزمایشات سریع تشخیصیه برای ایچ آی وی به‬
‫اساس تحری انتی بادی های ویروس ایچ آی وی صورت گرفته و مناسب می باشند‪.‬‬
‫ماهه که دارای انتی بادی‬
‫ٔ‬ ‫آزمایش سریع تشخیصیه ممکن در نزد اطفال کمتر از سن ‪۱۸‬‬
‫های ایچ آی وی گرفته شده از مادران ایچ آی وی مثبت شان هستند مثبت باشد‪ .‬با تست‬

‫‪246‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫زنجیره پولی میراز‬

‫ٔ‬ ‫تشخیصیه سریع مثبت‪ ،‬تشخیص ایچ آی وی آنها توسط آزمایش تعامل‬
‫که اساس آنرا تحری رایبونوکلیک اسید یا دی اوکسی رایبونوکلیک اسید در کرویات سفید‬
‫خون تشکیل میدهد تائید میگردد‪ .‬به یاد داشته باشید که تست سریع تشخیصیه و تعامل‬
‫زنجیره پولی میراز هردو برای ایچ آی وی می توانند نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب داشته‬
‫ٔ‬
‫باشند‪.‬‬
‫تمام اطفال شیرخوار و اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید معروض شده به‬ ‫‪o‬‬
‫ایچ آی وی را در جاهای که انتان ایچ آی وی معمول می باشد برای ایچ آی وی‬
‫تست نمایید‪.‬‬

‫تداوی سوء تغذی حاد شدید برای اطفال مثبت و منفی از نظر ایچ آی وی مشابه می باشد‪.‬‬
‫تداوی ایچ آی وی برای اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و بدون آن مشابه می باشد‪:‬‬
‫رژیم های کوتری مکسازول و تداوی ضد ریتروویروسی به عین دوزها تطبیق گردیده و‬
‫مطابق به رهنمودهای ملی یا سازمان صحی جهان باید ارائه شوند‪ .‬به هر حال‪ ،‬آغاز‬
‫تداوی ایچ آی وی در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید اندکی متفاوت می باشد‪:‬‬
‫برای تمام اطفال زیر سن ‪ ۲‬سال مثبت از نظر ایچ آی وی و مصاب به سوء‬ ‫‪o‬‬
‫تغذی حاد شدید‪ ،‬بدون در نظرداشت مراحل کلینیکی باید تداوی مادام العمری‬
‫ضد ریتروویروسی آغاز گردد‪.‬‬
‫برای تمام اطفال سنین ‪ ۲‬الی ‪ ۵‬سال ٔه مثبت از نظر ایچ آی وی و مصاب به سوء‬ ‫‪o‬‬
‫تغذی حاد شدید‪ ،‬بدون در نظرداشت تعداد ‪ CD4‬باید تداوی مادام العمری ضد‬
‫ریتروویروسی آغاز گردد‪.‬‬

‫برای اطفال مثبت از نظر ایچ آی وی و مصاب به سوء تغذی حاد شدید که تداوی‬
‫ضد ریتروویروسی را در ‪ OPD-SAM‬یا ‪ IPD-SAM‬آغاز نموده باشند‪:‬‬
‫‪ o‬تداوی وقایوی را فورآ ذریع ٔه کوتری مکسازول در مقابل سینه بغل نوموسیستیس‬
‫جیروویسی و سایر انتانات انجام دهید و تداوی مادام العمری ضد ریتروویروسی‬
‫را به زودترین فرصت ممکنه‪ ،‬بعد از ثبات اختالطات میتابولیک و سپسس که‬
‫متصف به بازگشت اشتها و از بین رفتن اذیما می باشد آغاز نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬تداوی دوایی‪ ،‬ویتامین و منرال ضمیموی و تغذی ٔه معالجوی را به عین طریقه‬
‫که در نزد اطفال منفی از نظر ایچ آی وی صورت میگیرد انجام دهید‪.‬‬
‫‪ o‬اختالطات میتابولیک و انتانات فرصت طلب را در جریان ‪ ۸ -۶‬هفتهٔ اول بعد‬

‫‪247‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫از آغاز تداوی ضد ریترو ویروسی جهت تشخیص و تداوی مقدم از نزدیک‬
‫نظارت نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬اطفال دارای اسهال مداوم را که توسط اهتمامات معیاری بهبودی کسب نمی‬
‫نمایند معاینه نموده تا عدم تحمل در برابر کاربوهایدریت و اسباب انتانی را که‬
‫نیاز به اهتمامات متفاوت مثآل‪ ،‬تعدیل در مایعات و غذاها یا انتی بیوتیک دارند‬
‫رد نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬مشکالت بلع از سبب کاندیدیازیس مری‪ ،‬هیرپس سمپلکس یا قرحات برفک‬
‫مانند را تداوی نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬اطفال دارای وزن گیری ضعیف‪ ،‬تب‪ ،‬سرفهٔ جاری یا تاریخچهٔ تماس با مریضان‬
‫توبرکلوز را برای توبرکلوز و سایر امراض معاینه نمایید‪.‬‬

‫مالریا‬
‫مالریا در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید در ساحات اندیمیک‪ ،‬بدون در‬
‫نظرداشت درجهٔ حرارت بدن‪ ،‬معموآل در هنگام پذیرش یا هم در صورت که عالیم مالریا‬
‫ظاهر گردد (تب و عدم موجودیت افرازات بینی‪ ،‬عدم موجودیت سرخکان و سایر اسباب‬
‫تب)‪ ،‬بعدآ تشخیص میگردد‪ .‬تشخیص مالریا ذریعهٔ تست تشخیصیهٔ سریع یا معاینات‬
‫مایکروسکوپیک خون صورت میگیرد‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫در ساحات اندیمیک باید برای اطفال کوچک و خانمهای حامله از پشه خانه های‬
‫آغشته شده به ادویهٔ حشره کش استفاده صورت گیرد و این ها باید به تمام اطفال اطفال‬
‫مصاب به سوء تغذی حاد شدید توزیع گردد [‪.]۶۵‬‬

‫مالریای غیر اختالطی را تداوی نمایید‪:‬‬

‫شده فالسپاروم‪:‬‬
‫مالریای تائید ٔ‬
‫سلفادوکسین‪ -‬پایریمیتامین را از قرار ترکیب سلفا به مقدار ‪ ۲۵‬ملی‬ ‫‪o‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۳‬تابلیت) به دوز واحد همراه با ارتیسونیت به مقدار‬
‫‪ ۴‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۲۰۰‬ملی گرام) روزانه برای ‪ ۳‬روز بدهید‪.‬‬

‫شده وایوکس‪:‬‬
‫مالریای تائید ٔ‬

‫‪248‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫کلوروکین را به مقدار ‪ ۲۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۱۵۰۰‬ملی گرام) برای‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ۳‬روز همراه با پریماکین ‪ ۰.۲۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۱۵‬ملی گرام)‬
‫روزانه برای ‪ ۱۴‬روز یا ‪ ۰.۷۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۴۵‬ملی گرام)‬
‫هفته وار برای ‪ ۸‬هفته بدهید‪.‬‬

‫مالریای تشخیص شده از نظر کلینیکی‪:‬‬

‫کلوروکین را به مقدار ‪ ۲۵‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۱۵۰۰‬ملی گرام) برای‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ۳‬روز بدهید و طفل را جهت تائید تشخیص و تداوی تعقیبیه رجعت دهید‪.‬‬

‫تداوی مالریای شدید‪:‬‬

‫آرتیمیتر را به مقدار ‪ ۳.۲‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪ ۱۶۰‬ملی گرام) از‬ ‫‪o‬‬
‫طریق زرق عضلی در روز اول و بعدآ ‪ ۱.۶‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام (اعظمی ‪۸۰‬‬
‫ملی گرام) روزانه برای ‪ ۵‬روز بدهید‪.‬‬
‫دوره مکمل تداوی همراه با‬‫ٔ‬ ‫وقتیکه طفل ادویهٔ فمی را تحمل کرده بتواند‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫ارتیسونیت ‪ +‬سلفادوکسین‪ -‬پایریمیتامین را از طریق دهن انجام دهید‪ ،‬یا تداوی‬
‫را از طریق فمی توسط کونین به مقدار ‪ ۱۰‬ملی گرام نمک‪/‬کیلوگرام (اعظمی‬
‫‪ ۶۰۰‬ملی گرام) سه مرتبه در روز همراه با کلیندامایسین ‪ ۱۰‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام دو مرتبه در روز یا دوکسی سایکلین به مقدار ‪ ۳.۵‬ملی‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام روزانه مجموعآ برای ‪ ۷‬روز ادامه دهید‪.‬‬
‫اطفال مصاب به مرض تبدار بسیار شدید (تب و یکی از عالیم خطر یا شخی‬ ‫‪o‬‬
‫گردن) را جهت تداوی عاجل در شفاخانه رجعت دهید‪ ،‬تمام خانمهای حاملهٔ‬
‫مصاب به مالریای شدید را به شفاخانه راجع سازید‪.‬‬
‫از دادن کونین باید برای اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید خودداری گردد‪ ،‬زیرا‬
‫کونین سمی می باشد (ارتیسونیت بیشتر موثر و مصئون می باشد و خطر مرگ و‬
‫معلولیت دایمی را کاهش میدهد)‪.‬‬
‫سرخکان‬
‫سرخکان یک مرض ویروسی شدیدآ ساری بوده که اختالطات جدی (مثآل‪ ،‬کوری در نزد‬
‫اطفال که از قبل مبتال به فقدان ویتامین ‪ A‬باشد) و وفیات بلند دارد‪ .‬چون اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی شدید (و یا انتان ایچ آی وی) ممکن عالیم کلینیکی سرخکان (تب‪ ،‬اندفاعات‬
‫عمومی سرخکان و حتی سرفه‪ ،‬افرازات بینی یا سرخی چشمان) را از خود نشان ندهند‪،‬‬

‫‪249‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫از همین سبب تشخیص سرخکان ممکن نزد آنها مشکل باشد‪ .‬همیشه عالیم خطر‪ ،‬تب‪،‬‬
‫مکدریت قرنیه یا قیح جاری از چشم‪ ،‬یا قرحات عمیق و منتشر جوف فم را جستجو کنید‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫واکسین سرخکان را به تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که ‪ ۶‬ماهه‬ ‫‪o‬‬
‫یا بزرگتر هستند بدون در نظر داشت اینکه آیا فعآل مصاب سرخکان اند یا در‬
‫‪ ۳‬ماه گذشته آن را سپری کرده یا خیر تطبیق نمایید‪ .‬این کار سبب محافظت‬
‫سایر اطفال در برابر سرخکان که یک مرض دارای میزان وفیات بلند میباشد‬
‫میشود‪.‬‬
‫دوز دوم واکسین سرخکان را قبل از رخصت نمودن از شفاخانه یا در پایان‬ ‫‪o‬‬
‫تداوی بدهید‪.‬‬
‫اگر در ختم تداوی یک طفل شیرخوار ‪ ۹‬ماهه باشد‪ ،‬یک مالقات را جهت‬ ‫‪o‬‬
‫واکسین سرخکان بعد از سن ‪ ۹‬ماهگی پالن نمایید‪.‬‬
‫واکسین های طفل را با استفاده از جدول ملی تطبیق واکسین ها تکمیل نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و داشتن سرخکان در این آواخر (فعآل یا‬
‫در ‪ ۳‬ماه گذشته) نیاز به رجعت دهی فوری و تداوی در شفاخانه دارند‪ ،‬اما تداوی‬
‫آنها در مراقبت های اولیه‪ ،‬در زمان قبل از رجعت دهی آغاز میگردد‪ .‬سرخکان‬
‫تداوی خاص ندارد‪ ،‬لیکن نزد اکثر اطفال مصاب به سرخکان ممکن انتان باکتریایی‬
‫سیستمیک ثانوی‪ ،‬مانند‪ :‬سینه بغل‪ ،‬التهاب گوش متوسط‪ ،‬اسهال‪ ،‬التهاب منضمه‪ ،‬آفت‬
‫قرنیه و شبکیه و شاک سپتیک بروز نماید‪.‬‬
‫تداوی با ویتامین ‪ A‬را انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شربت آب و بوره بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫قرحهٔ دهن را همراه با جنشن وایلیت انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫انتی بیوتیک روتین را برای سوء تغذی حاد شدید بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را فورآ برای موجودیت انتان معاینه و تداوی نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫در صورت مکدریت قرنیه‪ ،‬مرهم چشم را تطبیق و چشم را بنداژ نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تغذی ٔه دوامدار با شیر مادر را تأمین نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪250‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تغذیهٔ معالجوی را آغاز و آنرا به مقادیر کوچک هر ‪ ۳ -۲‬ساعت بعد بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫به مادر یا مواظبت کننده توصیه نمایید تا طفل را گرم نگهدارد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را در صورت موجودیت تب با آب شیرگرم تربند نمایید‪ ،‬پاراستامول را‬ ‫‪o‬‬
‫صرف در صورتی بدهید که تب بلند سبب زجرت طفل گردد‪.‬‬

‫تداوی فمی با ویتامین ‪ A‬که در روز اول‪ ،‬دوم و چهاردهم داده میشود‪:‬‬

‫بیشتر از یک سال‬ ‫‪ ۱۲ -۶‬ماه‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬ ‫سن یا‬

‫وزن‬
‫‪ ۲۹ -۱۰‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۱۰ -۶‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۶ -۳‬کیلوگرام‬
‫‪ ۲۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫‪ ۵۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫دوز‬

‫مننجیت‬
‫به مننجیت باید در نزد اطفال زمانی مشکوک شد که عالیم انتان باکتریایی شدید (گنگسیت‪،‬‬
‫بیحالی‪ ،‬بیهوشی‪ ،‬شخی گردن‪ ،‬بی اشتهایی‪ ،‬تخرشیت‪ ،‬گریهٔ بلند‪ ،‬اندفاعات پتیشیا یا‬
‫پوروپرا و در شیرخواران کوچک‪ ،‬هجمات اپنی‪ ،‬اختالج یا فانتانیل برجسته) موجود باشند‪.‬‬
‫اطفال مصاب به مننجیت در شفاخانه تداوی میگردند [‪.]۱۶‬‬
‫اگر به موجودیت مننجیت مشکوک باشید‪ ،‬در آنصورت در جاهای که امکانات‬ ‫‪o‬‬
‫وجود دارند بذل قطنی را جهت تائید موجودیت انتان انجام دهید‪ ،‬مگر اینکه‬
‫طفل اپنی داشته باشد یا در برابر تنبهات عکس العمل نشان ندهد‪.‬‬
‫سفتریاکسون را به مقدار ‪ ۵۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی یا وریدی‬ ‫‪o‬‬
‫هر ‪ ۱۲‬ساعت بعد بدهید (می تواند سبب بندش مجراهای صفراوی گردد که‬
‫در نتیجه‪ ،‬زردی را بار می آورد) – اگر مقاومت آشکار در مقابل‬
‫کلورامفینیکول موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت‪ ،‬کلورامفینیکول را به مقدار ‪۲۵‬‬
‫ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی یا وریدی هر ‪ ۶‬ساعت بعد و امپسلین را‬
‫به مقدار ‪ ۵۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق عضلی یا وریدی هر ‪ ۶‬ساعت بعد‬
‫برای ‪ ۱۰‬روز بدهید‪.‬‬
‫اگر عالیم هایپوکسیمیا موجود باشد‪ ،‬آکسیجن داده شود‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اگر اختالج موجود باشد‪ ،‬دوز اعظمی فینوباربیتال را از قرار ‪ ۱۵‬ملی‬ ‫‪o‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام بدهید‪.‬‬
‫اگر اختالج دوام نماید‪ ،‬دوزهای بعدی فینوباربیتال را از قرار ‪ ۱۰‬ملی‬ ‫‪‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام الی ‪ ۴۰‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام بدهید و متوجه اپنی باشید‪.‬‬

‫‪251‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ‬در صورت ضرورت‪ ،‬به دوزهای محافظتی فینوباربیتال‪ ،‬به مقدار ‪۵‬‬
‫ملی گرام‪/‬کیلوگرام روزانه ادامه دهید‪.‬‬
‫هایپوگالیسیمیا را بررسی کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫عدم تحمل شیر یا لکتوز‬

‫عدم تحمل قابل مالحظهٔ کلینیکی در برابر شیر یا لکتوز در نزد اطفال مصاب به سوء‬
‫تغذی حاد شدید غیر معمول می باشد‪ .‬عدم تحمل باید تنها در صورتی تشخیص گردد که‬
‫اگر اطفال بعد از شروع تغذیه با مواد که منشهٔ شیر دارد فورآ اسهال فراوان آبگین پیدا‬
‫کنند و این اسهال بعد از کاهش یا توقف شیر‪ ،‬دوباره به شکل واضح بهبود کسب کند و با‬
‫دوباره شیر‪ ،‬اسهال نیز مجددآ بوجود آید‪ .‬عالیم دیگر عدم تحمل شیر عبارتند از‬
‫ٔ‬ ‫دادن‬
‫موجودیت سویهٔ بلند مواد رو به کاهش در مدفوع‪ .‬در چنین واقعات‪ ،‬شیر را توسط شیر‬
‫تخمر یافته یا ماست‪ 3‬یا شیر تجارتی مصنوعی عاری از لکتوز عوض نمایید‪.‬‬

‫به اسهال آزموتیک میتوان وقتی مشکوک شد که اسهال در اثر مصرف ‪ F75‬هایپرآزمولر‬
‫بطور قابل مالحظه وخیم شود و با کاهش محتوی شکر و آزموالریتی توقف نماید‪ .‬در‬
‫چنین واقعات‪:‬‬
‫از ‪ F75‬آغازگر با منشهٔ حبوبات و آزموالریتی پایین‪ ،‬یا اگر ضرورت باشد از‬ ‫‪o‬‬
‫‪ F75‬آغازگر ایزوتونیک موجود در بازار استفاده صورت گیرد‪.‬‬
‫جهت رسیدن به وزن مطلوب‪ F100 ،‬یا غذای معالجوی آماده شده (‪)RUTF‬‬ ‫‪o‬‬
‫را به تدریج پیشکش نمایید‪.‬‬

‫انتانات شفاخانه یی‬

‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید در برابر انتانات حساس و در صورت مواجه شدن‬
‫با اطفال که انتانات قابل سرایت دارند منتن میشوند‪ .‬در بین چنین اطفال وقوع انتانات‬
‫شفاخانه یی بلند میباشد‪ ،‬بخصوص اگر آنها در مراقبت های داخل بستر تحت تداوی قرار‬
‫داشته باشند‪.‬‬
‫‪ o‬کنترول عالی انتان‪ ،‬به شمول شستن دستهای کارکنان صحی‪ ،‬مادران‪ ،‬مواظبت‬
‫کنندگان و اطفال و اقدامات حفظ الصحوی در حصهٔ بستر و محیط آن باید مدنظر‬
‫و موجود باشد‪ ،‬به رهنمودهای ملی کنترول انتان نگاه کنید [‪.]۲‬‬

‫در بعضی واقعات‪ ،‬شیر به ماست معاوضه شده‪ ،‬اما شواهد آزمایشات کلینیکی راجع به مفاد آن وجود ندارد‪.‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪252‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫استفاده از انتی بیوتیک ها را که سریعآ سبب مقاومت ضد مکروبی میشود و‬ ‫‪o‬‬

‫اهمیت کلینیکی دارد به دقت مدنظر بگیرید‪.‬‬

‫التهاب گوش متوسط‬

‫التهاب گوش متوسط در نزد اطفال مکررآ رخ میدهد و اکثرآ مترادف با انتان شفاخانه یی‬
‫پرده صماخ‬
‫و تنفسی می باشد‪ .‬کدام عالیم کلینیکی وصفی این آفت وجود ندارد‪ ،‬جز اینکه ٔ‬
‫تمزق نماید و سبب جریان افرازات از گوش شود‪ .‬تشخیص آن نیاز به معاین ٔه گوش توسط‬
‫اوتوسکوپ دارد که طی آن عدم موجودیت انعکاس روشنی غشای طبل (صماخ) یا تمزق‬
‫آن دیده میشود‪ .‬عالیم وصفی التهاب ممکن موجود نباشند‪.‬‬

‫تداوی معمول سوء تغذی حاد شدید را توسط انتی بیوتیک انجام دهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫انتانات را معاینه و تداوی نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫پندیدگی دردناک عقب گوش را بررسی کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫برای خشک نمودن و تخلیهٔ گوش از پلتهٔ پنبه یی حد اقل روزانه سه مرتبه‬ ‫‪o‬‬
‫استفاده نمایید‪ ،‬پلتهٔ مرطوب را از گوش کشیده و آنرا توسط پلتهٔ پاک دیگر‬
‫عوض نمایید و این مراحل را الی خشک شدن گوش تکرار نمایید‪.‬‬
‫در صورت موجودیت عالیم مستوئیدایتس‪ :‬درد گوش‪ ،‬آمدن افرازات از گوش‬ ‫‪o‬‬
‫و پندیدگی دردناک در عقب گوش‪ ،‬طفل را فورآ جهت تداوی به شفاخانه رجعت‬
‫دهید‪.‬‬

‫سینه بغل‬
‫سینه بغل در نزد مریضان مصاب به سوء تغذی حاد شدید با تنفس سریع تظاهر می نماید‪.‬‬
‫سرفه‪ ،‬کریپیتیشن خشن‪ ،‬پرش مناخر انف و تغییرات در کلیش ٔه رادیوگرافی صدر اکثرآ‬
‫غایب میباشد‪ .‬حدود تنفس سریع در نزد اطفال ‪ ۱۲ -۲‬ماهه ‪ ۵۰‬مرتبه یا بیشتر در یک‬
‫دقیقه و در نزد اطفال ‪ ۵۹ -۱۲‬ماهه ‪ ۴۰‬مرتبه یا بیشتر در یک دقیقه میباشد‪.‬‬

‫برای انتان حاد شدید انتی بیوتیک معمول بدهید؛ سایر انتانات را معاینه و تداوی‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫دهنده سریع التاثیر‬
‫ٔ‬ ‫توسع‬ ‫دادن‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫اگر‬ ‫حتی‬ ‫(‬ ‫ویز‬ ‫موجودیت‬ ‫صورت‬ ‫در‬ ‫‪o‬‬
‫دهنده انشاقی قصبات برای ‪ ۵‬روز داده‬ ‫ٔ‬ ‫قصبات از بین هم برود)‪ ،‬یک توسع‬
‫شود‪ ،‬یا در صورت عدم موجودیت آن‪ ،‬سالبوتامول فمی داده شود‪.‬‬
‫اگر طفل برای مدت ‪ ۳‬هفته سرفه داشته باشد یا اگر ویز متکرر داشته باشد‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫طفل را جهت ارزیابی توبرکلوز یا نفس تنگی راجع سازید‪.‬‬

‫‪253‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫سینه بغل شدید در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید با تنفس سریع و فرو رفتن‬
‫قسمت سفلی صدر یا سترایدور در طفل آرام تظاهر می نماید و نیاز به رجعت دهی و‬
‫تداوی عاجل در شفاخانه دارد (به ‪ ETAT‬دیده شود‪ .‬فصل ‪.)۵‬‬

‫سینه بغل استنشاقی )‪ (Aspiration pneumonia‬می تواند در نتیجهٔ استنشاق شیر‪،‬‬

‫بخصوص اگر طفل مشکالت بلع داشته باشد (مثآل‪ ،‬فلج مغزی) رخ دهد‪ .‬کارکنان صحی‬
‫باید از این اختالط آگاهی داشته باشند و در اثنای تغذیه با شیر معالجوی باید به این خطر‬
‫متوجه باشند‪ ،‬اما استنشاق شیر هم چنان می تواند در خانه نیز رخ دهد‪ .‬به سینه بغل‬
‫استنشاقی باید زمانی مشکوک شد که وضعیت طفل به شکل آنی خراب شود و تداوی آن‬
‫باید فورآ شروع شود زیرا می تواند کشنده باشد (به ‪ ETAT‬دیده شود‪ .‬فصل ‪.)۵‬‬

‫سندروم تغذی ٔه مجدد‬

‫سندروم تغذیهٔ مجدد عبارت از اختالالت میتابولیک بوده که از سبب ایجاد مجدد تغذی در‬
‫مریضان مصاب به سوء تغذی حاد شدید بوجود می آید‪ .‬در نزد اطفال مصاب به سندروم‬
‫تغذی ٔه مجدد ممکن بی نظمی های مایعات و الکتروالیت‪ ،‬بخصوص هایپوفاسفیتیمیا همراه‬
‫با اختالطات عصبی‪ ،‬ریوی‪ ،‬قلبی‪ ،‬عصبی‪ -‬عضلی و خون بوجود آید‪ .‬سندروم تغذیهٔ مجدد‬
‫اکثرآ ‪ ۴‬روز بعد از آغاز تغذیه توسط رژیم غذایی دارای کالوری زیاد بوجود می آید‪.‬‬
‫اکثریت تاثیرات آن از تعویض آنی میتابولیزم شحمیات به میتابولیزم کاربوهایدریت و‬
‫ازدیاد آنی سطح انسولین بعد از تغذیهٔ مجدد که سبب ازدیاد اخذ فاسفیت حجروی میگردد‬
‫ناشی میشود‪ .‬تغییر در تعادل مایعات و الکتروالیت ها سبب ازدیاد کار قلبی و ضربان قلب‬
‫شده که میتواند سبب عدم کفایهٔ حاد قلبی شود‪ .‬استفاده از آکسیجن نیز می تواند بلند برود‬
‫که سیستم تنفسی را وادار به کار بیشتر می نماید‪ .‬خطرات دیگر قابل مالحظهٔ که از سندروم‬
‫تغذیهٔ مجدد ناشی میشود شامل مغشوش بودن‪ ،‬کوما‪ ،‬اختالج و مرگ می باشد‪.‬‬
‫سندروم تغذیهٔ مجدد را با دادن تدریجی ‪ F100‬که دارای پروتین و انرژی زیاد‬ ‫‪o‬‬
‫باشد وقایه نمایید (بعد از ثبات سازی توسط ‪ F75‬که دارای سودیم پایین‪،‬‬
‫پروتین پایین‪ ،‬انرژی پایین و پوتاشیم بلند باشد) به تعقیب آن باید مقادیر تجویز‬
‫شده ‪ ۱۵۰‬کیلوکالور‪/‬کیلوگرام‪/‬روز در پنج تا شش تغذیهٔ منقسم در روز داده‬ ‫ٔ‬
‫شود تا در روزهای اول‪ ،‬ازدیاد محدود در وزن رونما گردد (حدود ‪۵‬‬
‫گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‪.‬‬
‫اهتمامات سندروم تغذیهٔ مجدد را ذریعهٔ تداوی عالیم عمومی خطر‪ ،‬آغاز‬ ‫‪o‬‬
‫دوباره رژیم ‪ F75‬دارای پروتین و انرژی پایین انجام دهید تا طفل دوباره‬
‫ٔ‬

‫‪254‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ثبات پیدا کند و در این جریان باید از وضعیت مریض به شکل دوامدار‬
‫نظارت بعمل آید‪.‬‬

‫انتانات جلدی‬
‫انتانات جلدی باکتریایی شامل پوستول ها‪ ،‬مردار دانه (زرد زخم)‪ ،‬ترکیدگی های منتن‬
‫(بخصوص در عقب گوش ها) و قرحات سست (بدون درد) می باشد‪.‬‬
‫ناحیهٔ مأوفه را با آب و صابون بشویید‪ ،‬انساج مرده و آرچق ها (قشرها) را به‬ ‫‪o‬‬
‫وسیلهٔ مغطوس ساختن در محلول گرم نمکی یا آب پاک گرم به نرمی برطرف‬
‫نمایید‪ .‬طفل را به دقت خشک کنید‪.‬‬
‫مرهم ‪ ٪۱۰‬پولی وایدون آیودین‪ ،‬یا لوشن ‪ ٪۵‬کلورهگزدین را باالی ناحیهٔ مأوفه‬ ‫‪o‬‬
‫تطبیق نمایید‪.‬‬
‫انتانات منتشر سطحی و عمیق را مشخص سازید که اینها میتواند یک عالمهٔ‬ ‫‪o‬‬
‫اوستیومایلیت باشد و نیاز به تائید توسط رادیوگرافی و تداوی همراه با‬
‫کلوگزاسلین (‪ ۲۵۰‬ملی گرام کپسول)‪ ۱۵ ،‬ملی گرام‪/‬کیلوگرام از طریق دهن‬
‫هر ‪ ۶‬ساعت بعد (یا فلوکلوگزاسلین یا اوگزاسلین) دارد‪ ،‬زیرا ستافیلوکوک‬
‫طالیی سبب معمول انتانات جلدی را تشکیل میدهد‪.‬‬
‫آبسی های موجود را به طریقهٔ جراحی تخلیه نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫سکابیس توسط الرواهای که به شکل سطحی در داخل جلد النه کرده بوجود می آید و‬
‫سبب خارش شدید میگردد‪ .‬آفت های خراشیده اکثرآ به شکل ثانوی منتن میگردد‪.‬‬
‫لوشن ‪ ٪۰.۳‬لیندین را روزانه یک مرتبه باالی ناحیهٔ مأوفه برای ‪ ۲‬روز تطبیق‬ ‫‪o‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫از تطبیق لوشن ‪ ٪۲۵‬بنزایل بنزویت خودداری کنید‪ ،‬زیرا در نزد اطفال مصاب‬ ‫‪o‬‬
‫به سوء تغذی حاد شدید بیشتر مخرش می باشد‪ ،‬مگر اینکه بدیل دیگر وجود‬
‫نداشته باشد‪.‬‬
‫اعضای خانواده را جهت وقایه از منتن شدن یا منتن شدن مجدد تداوی نمایید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫آفات جلدی در کواشیورکور متصف است به فرط یا تفریط صباغ جلدی‪ .‬جلد در قسمت‬
‫های چین خوردگی ها یا صفحوی پوستک شده و در نواحی عجان‪ ،‬مغبن و اطراف‪ ،‬عقب‬
‫دهنده جلدی که به آسانی منتن‬
‫ٔ‬ ‫گوش ها و در ابط قرحات بوجود می آید‪ .‬آفات منتشر آب‬

‫‪255‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫میشود ممکن موجود باشد‪ .‬با بهبود حالت تغذی‪ ،‬آفات متذکره خود بخود رفع میگردد‪.‬‬
‫موجودیت زینک ضمیموی در غذاهای معالجوی که در مطابقت به مشخصات سازمان‬
‫صحی جهان تهیه شده‪ ،‬برای این اطفال اهمیت خاص دارد‪ ،‬زیرا آنها اکثرآ فقدان شدید‬
‫زینک دارند‪.‬‬

‫برای تمام اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید همراه با التهاب جلدی مرتبط‬ ‫‪o‬‬
‫به کواشیورکور یا غیر کواشیورکور‪ ،‬انتی بیوتیک معمول را تطبیق و تغذیهٔ‬
‫معالجوی را آغاز نمایید‪.‬‬
‫ناحی ٔه مأوفه را روزانه برای ‪ ۱۰‬دقیقه توسط محلول ‪ ٪۰.۰۱‬پوتاشیم پرمنگنات‬ ‫‪o‬‬
‫استحمام داده یا در آن مغطوس سازید تا التهابات آن خشک گردد‪ ،‬از ضیاع‬
‫سیروم جلوگیری شود و انتانات از بین برده شود‪.‬‬
‫از مرهم ‪ ٪۱۰‬پولی وایدون آیودین نیز میتوان استفاده نمود‪ ،‬اما اگر آفت منتشر باشد‪،‬‬
‫استفاده از آن باید محدود ساخته شود زیرا جذب سیستمیک قابل مالحظه دارد‪.‬‬
‫کریم مانعوی (زینک اوکساید‪ ،‬مرهم کاستر آیل‪ ،‬جیل پترولیم یا ‪)tulle gras‬‬ ‫‪o‬‬
‫را روی ساحات خام چرب کنید و محلول ‪ ٪۱‬جینشن وایلیت را روی زخم های‬
‫جلدی تطبیق نمایید تا سبب کاهش درد و از منتن شدن وقایه بعمل آید‪.‬‬
‫استفاده از پمپر را منع قرار دهید و نواحی پمپر را برهنه نگهدارید تا به این‬ ‫‪o‬‬
‫ترتیب ناحیه عجان خشک گردد (اتروفی جلد ناحیهٔ عجان میتواند سبب التهاب‬
‫شدید جلد ناحیهٔ پمپر شود)‪.‬‬
‫اگر در ناحی ٔه پمپر کاندیدیازیس بوجود می آید‪ ،‬یک کریم مانعوی‪ ،‬یا محلول ‪۱٪‬‬ ‫‪o‬‬
‫جنشن وایلیت‪ ،‬یا جیل مایکونازول یا کریم نستاتین را تطبیق نمایید‪.‬‬

‫توبرکلوز‬
‫اکثریت اطفال مصاب به توبرکلوز دارای توبرکلوز ریوی بوده و احتمال بروز مرض‬
‫توبرکلوز از انتان توبرکلوز در نزد اطفال بیشتر می باشد و هر قدر طفل کوچک و مصاب‬
‫سوء تغذی‪ ،‬انتان ایچ آی وی یا سرخکان باشد احتمال بروز مرض توبرکلوز نیز بیشتر‬
‫می باشد‪ .‬از همین سبب مهم است تا اطفال مقدمتر تشخیص گردد‪.‬‬

‫تشخیص توبرکلوز در بین اطفال به اساس اوصاف کلینیکی صورت گرفته و توسط‬
‫رادیوگرافی صدر و معاینات یا کلچر تقشع اعوا شده (مخاط افراغ شده از ریه‪ ،‬قصبات و‬
‫شزن که از طریق دهن دفع میشود) حمایت میگردد‪ .‬بدست آوردن نمونه های مناسب تقشع‬
‫از نزد اطفال شاید مشکل باشد و رشد در کلچر مایکوباکتریوم توبرکلوز هفته ها را دربر‬

‫‪256‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫میگیرد‪ .‬عالوتآ‪ ،‬تست جلدی توبرکولین و سایر تست های عکس العمل حافظهٔ معافیتی‬
‫اکثرآ در برابر انتی جن منفی می باشند (عدم توانایی یک حجرهٔ معافیتی در ایجاد عکس‬
‫العمل در برابر هدف خویش) و ممکن بین توبرکلوز مخفی و فعال تفکیک نتواند‪.‬‬

‫اگر به موجودیت توبرکلوز قویآ مشکوک باشیم (تماس با فرد بزرگسال مصاب‬ ‫‪o‬‬
‫به توبرکلوز‪ ،‬با وجود تغذی ٔه خوب‪ ،‬داشتن رشد ناکافی‪ ،‬سرف ٔه مزمن بیشتر از‬
‫‪ ۲‬هفته بدون بهبودی و انتان ریوی که با انتی بیوتیک های معمول جواب نمی‬
‫دهد)‪ ،‬در صورت امکان باید تست منتوکس و رادیوگرافی صدر‪ ،‬یا معاینهٔ یا‬
‫کلچر تقشع یا افرازات شزن اجرا شود‪.‬‬
‫نتایج منفی کاذب تست منتوکس در سوء تغذی حاد شدید معمول می باشد‪.‬‬
‫اگر تست مثبت باشد یا به موجودیت توبرکلوز قویآ مشکوک باشیم‪ ،‬در آن‬ ‫‪o‬‬
‫صورت‪ ،‬طفل را مطابق به رهنمودهای ملی توبرکلوز تداوی نمایید [‪.]۶۶‬‬
‫پایریدوکسین (ویتامین ‪ )B6‬ضمیموی را به مقدار ‪ ۱۰ -۵‬ملی گرام روزانه‬
‫همراه با آیزونیازید بدهید‪ .‬آیزونیازید ممکن سبب فقدان عرضی پایریدوکسین‬
‫شود‪ ،‬بخصوص در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و اطفال مثبت از‬
‫نظر ایچ آی وی که در تحت تداوی فعال ضد ریتروویروسی قرار داشته باشند‪.‬‬

‫ادویهٔ توصیه شدهٔ ضد توبرکلوز سمیت کبدی داشته و در نزد اطفال که دارای‬
‫کبد صخاموی یا دردناک و حساس باشند باید با احتیاط تام مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪.‬‬
‫توبرکلوز یکی از عوامل مهم ناکامی تداوی سوء تغذی حاد شدید به سبب از دست دادن‬
‫وزن یا ناکامی در وزن گیری به شمار میرود‪ .‬عالوتآ‪ ،‬یک طفل مصاب به انتان ایچ آی‬
‫پیشرونده توبرکلوز قرار دارد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫وی در معرض خطر‬

‫انتانات طرق بولی‬

‫انتانات طرق بولی در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید به شکل وافر رخ میدهد‪،‬‬
‫وقوع آن در نزد پسرها و دخترها یکسان می باشد‪ .‬چنین انتانات اکثرآ بدون اعراض بوده‬
‫اما اوصاف کلینیکی آن میتواند شامل تب‪ ،‬آمدن خون با ادرار‪ ،‬ادرار با بوی بد‪ ،‬ازدیاد در‬
‫تکرر تبول‪ ،‬سلسلبول‪ ،‬درد بطن یا کمر یا تبول دردناک می باشد‪ .‬تشخیص انتانات با‬
‫استفاده از تست های نوارهای مغطوس شونده یا توسط دریافت تعداد زیاد کرویات سفید‬
‫خون در معاینات مایکروسکوپیک ادرار تازه صورت میگیرد (حد اقل ‪ ۱۰‬کرویهٔ سفید‬

‫‪257‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫قوه بزرگ سازی ‪ .)X40‬به هر حال‪ ،‬اجرای تست‬ ‫در یک ساحهٔ مایکروسکوپیک با ٔ‬
‫میتواند به اثر عکس العمل های متفاوت کرویات سفید در برابر انتان در نزد اطفال مصاب‬
‫به سوء تغذی حاد شدید متغیر باشد‪.‬‬

‫تست های روتین انتانات طرق بولی باید مدنظر باشند‪ .‬به هر حال‪ ،‬تمام اطفال مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید و اختالطات طبی باید انتی بیوتیک وسیع الساح ٔه روتین را برای‬
‫انتانات سیستمیک در سوء تغذی حاد شدید بگیرند تا انتانات طرق بولی را تحت پوشش‬
‫قرار دهد‪ .‬اطفال که با گذشت ‪ ۴۸‬ساعت از آغاز انتی بیوتیک وسیع الساحهٔ روتین هنوز‬
‫هم تب داشته باشند‪:‬‬
‫انتی بیوتیک خط دوم را به هدف مایکروب های گرام منفی بدهید‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫فقدان ویتامین ها و منرالها‬

‫بسیاری اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید دارای فقدان رایبوفالوین‪ ،‬ویتامین ‪،C‬‬
‫پایریدوکسین‪ ،‬تیامین؛ ویتامین های ‪ E ،D‬و ‪ K‬منحل در شحم‪ ،‬زینک‪ ،‬مگنیزیم‪ ،‬پوتاشیم‬
‫و سیلینیوم میباشند‪ .‬دانستن الکتروالیت های سیروم به ندرت سبب تغییر در اهتمامات‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید میگردد‪ .‬الکتروالیت های سیروم اکثرآ نادرست‬
‫تعبیر شده و در نتیجه باعث تداوی نا درست میشود‪ .‬توصیه میشود تا از غذاهای معالجوی‬
‫استفاده صورت گیرد که با مشخصات سازمان صحی جهان سازگار باشد‪ ،‬زیرا این غذاها‬
‫توسط ویتامین ها و منرالهای متذکره غنی ساخته شده اند‪.‬‬

‫فقدان ویتامین ‪A‬‬

‫ویتامین ‪ A‬برای وظایف نارمل معافیتی ضروری می باشد‪ ،‬زیرا در حفظ مانع ٔه مخاطی‬
‫و سایر عکس العمل های معافیتی خلطی و حجروی سهم دارد‪ .‬در عکس العمل در برابر‬
‫انتانات‪ ،‬پروسه های التهابی ممکن سبب مختل شدن میتابولیزم ویتامین ‪ A‬و آزاد شدن آن‬
‫از ذخایر بدن‪ .‬عالیم کلینیکی فقدان ویتامین ‪ A‬عبارت اند‪ ،‬از‪ :‬کوری شبانه‪ ،‬خشکی‬
‫منضمه همراه با نقاط بایتات‪ ،‬مکدریت یا تقرح قرنیه یا نرمی قرنیه )‪(keratomalacia‬‬
‫نشاندهنده خطر بلند کوری و مرگ می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫که‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید در معرض خطر بلند فقدان ویتامین ‪ A‬قرار دارند‪.‬‬
‫اکثریت اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید در جوامع فقیر زندگی میکنند و به نسبت‬
‫اخذ غذای فقیر از نظر ویتامین ‪ A‬یا کاروتین‪ ،‬از قبل دارای فقدان ویتامین ‪ A‬می باشند‪.‬‬
‫در حالیکه ضمایم ویتامین ‪ A‬وفیات اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و انتانات تنفسی‬

‫‪258‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مربوط به سرخکان یا اسهال را کاهش میدهد‪ ،‬دوزهای بلند آن خطرناک بوده و میتواند‬
‫تاثیرات ناگوار داشته باشد‪.‬‬

‫وقایه‪:‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید و بدون عالیم کلینیکی چشمی فقدان ویتامین ‪A‬‬
‫که در تحت تداوی غذای معالجوی تهیه شده به اساس معیارات سازمان صحی جهان‬
‫قرار داشته باشند‪ :‬برایشان ویتامین ‪ A‬اضافی ندهید‪ ،‬زیرا اطفال ویتامین ‪ A‬کافی‬
‫جهت تکافوی نیازمندی روزانهٔ ‪ ۵۰۰۰‬واحد بین المللی را اخذ می نمایند‪.‬‬

‫تداوی‪:‬‬
‫اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید که دارای عالیم چشمی فقدان ویتامین ‪ A‬یا‬
‫داشتن سرخکان در این آواخر (فعآل یا در ‪ ۳‬ماه گذشته) هستند فورآ به ‪IPD-SAM‬‬
‫رجعت داده میشوند‪.‬‬
‫‪ o‬یک دوز تداوی ویتامین ‪ A‬را قبل از رجعت دهی بدهید (در روز ‪ ۲‬و ‪ ۱۴‬باید‬
‫تکرار گردد)‪.‬‬
‫‪ o‬در صورت موجودیت عالیم چشمی‪ ،‬مرهم تتراسکلین ‪ ٪۱‬چشم را هر ‪ ۶‬ساعت‬
‫قطره‬
‫ٔ‬ ‫بعد الی زمانی که تمام عالیم التهاب یا قرحوی از بین برود تطبیق نمایید و‬
‫اتروپین ‪ ٪۰.۱‬چشم را هر ‪ ۸‬ساعت بعد جهت استرخای چشم و جلوگیری از‬
‫بیرون آمدن عدسیه تطبیق نمایید‪.‬‬
‫‪ o‬چشم را با پوشش بالشتک های که در محلول ‪ ٪۰.۹‬نمکی مغطوس شده باشد‬
‫محافظه نمایید و چشم مأوف را توسط بنداژ بسته کنید (خاراندن چشم توسط‬
‫انگشت می تواند به آسانی سبب تمزق قرنیهٔ قرحوی گردد)‪.‬‬

‫تداوی فمی با ویتامین ‪ A‬که در روز اول‪ ،‬دوم و چهاردهم داده میشود‪:‬‬

‫بیشتر از یک سال‬ ‫‪ ۱۲ -۶‬ماه‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬ ‫سن یا‬

‫وزن‬
‫‪ ۲۹ -۱۰‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۱۰ -۶‬کیلوگرام‬ ‫‪ ۶ -۳‬کیلوگرام‬
‫‪ ۲۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫‪ ۵۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬ ‫دوز‬
‫‪o‬‬

‫تداوی فمی با ویتامین ‪ A‬همیشه ترجیح داده میشود‪ ،‬به استثنای اطفال که بی اشتهایی‬
‫شدید‪ ،‬سوء تغذی اذیمایی یا شاک سپتیک داشته باشند‪ .‬به آنها باید تداوی عضلی داده‬

‫‪259‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شود‪ .‬محصوالت منحل در آب ویتامین ‪ A‬باید جهت تداوی داخل عضلی مورد استفاده‬
‫قرار گیرد‪ .‬استفاده از محصوالت منحل در شحم برای تداوی فمی ترجیح داده میشود‪،‬‬
‫لیکن در صورت عدم موجودیت محصوالت منحل در شحم میتوان از محصوالت‬
‫منحل در آب نیز استفاده نمود‪.‬‬

‫هایپرنایتریمیا‬
‫نزد بعضی اطفال مصاب به اسهال دیهایدریشن هایپرنایتریمیک بوجود می آید‪ ،‬بخصوص‬
‫اگر مشروبات هایپرتونیک که دارای شکر بیش از حد (مثآل‪ ،‬مشروبات غیر الکولی‪ ،‬آب‬
‫تجارتی میوه‪ ،‬شیر مصنوعی غلیظ) یا نمک بیش از حد باشند‪ .‬اینها سبب تخلیهٔ آب از‬
‫انساج و ترشح خون در امعای طفل شده که در نتیج ٔه آن غلظت سودیم در مایع خارج‬
‫ماده منحلهٔ مشروبات به شکل کامل جذب نگردد‪ ،‬آب در امعاء‬
‫حجروی بلند میرود‪ .‬اگر ٔ‬
‫باقی مانده و سبب اسهال آزموتیک میگردد‪ .‬اطفال مصاب به دیهایدریشن هایپرنایتریمیک‬
‫(سودیم سیروم بیشتر از ‪ ۱۵۰‬ملی مول‪/‬لیتر) دارای تشنگی بوده که خارج از تناسب سایر‬
‫عالیم دیهایدریشن می باشد‪ .‬مشکل جدی این چنین اطفال عبارت از اختالج می باشد که‬
‫اکثرآ وقتی رخ میدهد که غلظت سودیم سیروم بیشتر از ‪ ۱۶۵‬ملی مول‪/‬لیتر گردد‪،‬‬
‫بخصوص اگر تداوی داخل وریدی صورت گرفته باشد‪ .‬هرگاه هایپرنایتریمیا توسط محلول‬
‫اعاده مایعات تداوی گردد‪ ،‬امکان وقوع اختالجات به مراتب کمتر می باشد‪ ،‬زیرا این‬
‫ٔ‬ ‫فمی‬
‫مایعات سبب نارمل شدن تدریجی غلظت سودیم سیروم میگردد‪ .‬این مسئله بسیار حیاتی‬
‫ماده خاکستری‬
‫است تا سطح سودیم بسیار به آهستگی کاهش داده شود تا از خطر تجزیهٔ ٔ‬
‫اتصالی سیستم عصب مرکزی (مغز) یا ‪ central pontine myelinolysis‬جلوگیری‬
‫بعمل آید‪.‬‬
‫هایپونایتریمیا‬
‫نزد اطفال مصاب به دیهایدریشن که اغلبآ آب یا نوشابه های آبگین حاوی مقدار نمک اندک‬
‫می نوشند میتواند هایپونایتریمیا بروز نماید (سودیم سیروم کمتر از ‪ ۱۳۰‬ملی مول‪/‬لیتر)‪.‬‬
‫هایپونایتریمیا در نزد اطفال مصاب به شگیلیوزیس و اطفال دارای اذیما معمول می باشد‪.‬‬
‫هایپونایتریمیای شدید میتواند با بیحالی و گاهی با اختالجات همراه باشد‪ .‬ریهایدریشن فمی‬
‫تقریبآ در تمام واقعات یک تداوی موثر می باشد‪.‬‬
‫هایپوکالیمیا‬
‫معاوضهٔ ناکافی ضیاع پوتاشیم در جریان اسهال می تواند سبب تخلیهٔ پوتاشیم شود و در‬
‫نتیجه‪ ،‬بخصوص در نزد اطفال مصاب به سوء تغذی حاد شدید سبب هایپوکالیمیا شود‬
‫(پوتاشیم سیروم کمتر از ‪ ۳‬ملی مول‪/‬لیتر)‪ .‬این حالت سبب ضعیفی عضالت‪ ،‬فلج امعاء‪،‬‬

‫‪260‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ماده اساسی (بای کاربونیت یا لکتیت)‬

‫اختالل وظایف کلیوی و بی نظمی قلبی میگردد‪ .‬دادن ٔ‬
‫جهت تداوی اسیدوزیس بدون دادن همزمان پوتاشیم سبب وخامت هایپوکالیمیا میگردد‪.‬‬
‫جهت وقایهٔ هایپوکالیمیا و اصالح فقدان پوتاشیم در سوء تغذی حاد شدید‪ ،‬از غذای معالجوی‬
‫استفاده نمایید‪ ،‬تغذیه با شیر مادر را ادامه دهید و غذای غنی از پوتاشیم را در هنگام اسهال‬
‫و بعد از توقف آن بدهید‪.‬‬

‫‪261‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیم ٔه ‪ .۳‬غذاها و محصوالت خاص برای اهتمامات سوء تغذی حاد‬

‫استفاده آنها‬
‫ٔ‬ ‫این ضمیمه راجع به غذاهای ذیل معالجوی‪ ،‬خواص و مصئونیت محصوالت و‬
‫در تداوی سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬معلومات ارائه میدارد‪ :‬شیر معالجوی ‪ F75‬و‬
‫‪ ،F100‬غذای معالجوی آماده شده )‪ ،(RUTF‬محلول ریهایدریشن برای سوء تغذی‬
‫)‪ (ReSoMal‬و مخلوط منرالها و ویتامین ها )‪ .(CMV‬غذای ضمیموی آماده به خورد‬
‫)‪ (RUSF‬و حبوبات عالی جهت تداوی سوء تغذی حاد متوسط )‪ (MAM‬در نزد اطفال ‪-۶‬‬
‫‪ ۵۹‬ماهه و خانمهای حامله و شیرده )‪ (PLW‬نیز به نوبه تحت پوشش قرار میگیرد‪ .‬این‬
‫زنجیره اکماالت‬
‫ٔ‬ ‫ضمیمه همچنان راجع به نسخه های بدیل‪ ،‬محاسبهٔ نیازمندی ها و مدیریت‬
‫راهنمایی ارائه می نماید‪.‬‬

‫نظر اجمالی بر غذاهای معالجوی‬

‫‪ ۷۵‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬ملی لیتر‬ ‫انرژی‬ ‫‪F75‬‬
‫ثبات سازی داخل بستر سوء تغذی حاد شدید اختالطی در نزد اطفال‬ ‫استفاده‬
‫بیشتر یا مساوی به ‪ ۶‬ماه‪ ،‬اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماه همراه با‬
‫اذیمای تغذیوی الی بهبود اذیما‬ ‫رژیم غذایی‬
‫‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪/‬روز‬
‫(در مرحل ٔه انتقالی مراقبت داخل بستر نیز مورد استفاده قرار گرفته‬
‫و تا زمانی با غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬یکجا داده میشود‬
‫که تا طفل قادر به اخذ رژیم غذایی کامل غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬گردد)‬
‫‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬ملی لیتر‬ ‫انرژی‬ ‫‪F100‬‬
‫مرحلهٔ انتقالی و احیای مجدد سوء تغذی حاد شدید در مراقبت داخل‬ ‫استفاده‬
‫بستر (در واقعات استثنایی)‬ ‫رژیم غذایی‬
‫‪ ۲۲۰ -۱۵۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪/‬روز‬
‫‪ ۶۶‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬ملی لیتر (در اثر عالوه نمودن ‪ ۳۵‬ملی لیتر‬ ‫انرژی‬ ‫‪ -F100‬رقیق شده‬
‫آب به ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر ‪ F100‬بدست می آید)‬ ‫استفاده‬
‫مرحلهٔ ثبات سازی سوء تغذی حاد شدید اختالطی در مراقبت داخل‬
‫بستر اطفال شیرخوار کمتر از ‪ ۶‬ماه (بدون اذیما) تا شیر مادر را‬ ‫رژیم غذایی‬
‫شده ثدیه مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬
‫متمم نماید؛ اصآل شیر کشیده ٔ‬
‫‪ ۱۳۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪/‬روز‬
‫غذای معالجوی‬
‫‪ ۵۰۰‬کیلوکالوری‪ ۹۲/‬گرام‬ ‫انرژی‬ ‫آماده شده‬
‫مراقبت سراپای سوء تغذی حاد شدید غیر اختالطی در نزد اطفال‬ ‫استفاده‬ ‫)‪(RUTF‬‬
‫بیشتر یا مساوی به ‪ ۶‬ماه‬ ‫رژیم غذایی‬
‫‪ ۲۰۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪/‬روز‬
‫(همچنان در واقعات استثنایی در مرحل ٔه انتقالی و احیای مجدد در‬
‫مراقبت داخل بستر نیز مورد استفاده قرار میگیرد؛ ‪۲۰۰ -۱۵۰‬‬
‫کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام وزن بدن‪/‬روز)‬

‫‪262‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نظر اجمالی بر غذاهای ضمیموی‬

‫‪ ۵۳۵‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬گرام‬ ‫انرژی‬ ‫غذای ضمیموی‬
‫مراقبت سراپای سوء تغذی حاد متوسط )‪ (MAM‬در نزد اطفال‬ ‫استفاده‬ ‫آماده شده‬
‫‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬ ‫رژیم غذایی‬ ‫(‪)RUSF‬‬
‫‪ ۵۳۵‬کیلوکالوری‪/‬روز‬
‫حدود ‪ ۴۷۷‬کیلوکالوری‪ ۱۰۰/‬گرام مواد خام‬ ‫انرژی‬ ‫حبوبات عالی‬
‫مراقبت سراپای سوء تغذی حاد متوسط در نزد خانمهای حامله و‬ ‫استفاده‬
‫شیرده‬ ‫رژیم غذایی‬
‫‪ ۲۰۰‬گرام یا ‪ ۹۵۴‬کیلوکالوری‪/‬روز (‪ ۵۰‬گرام جهت شریک سازی‬
‫عالوه میگردد)‬

‫تغذیه با شیر مادر‬

‫شیر مادر بهترین غذای معالجوی برای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه می باشد‪ .‬همیشه هدف این‬
‫است تا تغذی ٔه خالص با شیر مادر حفظ گردد (یا تغذیه با شیر مادر را با شیر دایه معاوضه نمایید)‪ .‬در‬
‫واقعات که امکان تغذیه با شیر مادر موجود نباشد‪ ،‬پالن های بدیل باید با دقت خاص در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫تغذی ٔه دوامدار با شیر مادر در هنگام تداوی برای تمام اطفال توصیه میشود‪.‬‬

‫‪263‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شیرهای معالجوی‬

‫‪ F75‬و ‪ F100‬عبارت از محصوالت شیر معالجوی بوده که در بازار آزاد به شکل پودر‬
‫موجود می باشد‪ .‬آنها را میتوان با استفاده از ترکیبات اساسی شیر‪ ،‬بوره‪ ،‬آرد حبوبات‪،‬‬
‫روغن مایع نباتی و مخلوط منرالها و ویتامین ها )‪ (CMV‬برای سوء تغذی حاد شدید تهیه‬
‫نمود (در ذیل دیده شود)‪.‬‬

‫‪F75‬‬
‫اعاده‬
‫ٔ‬ ‫‪ F75‬دارای توازن‪ ،‬غلظت و قابلیت هضم و جذب کافی مواد مغذی جهت‬ ‫‪‬‬
‫مایعات‪ ،‬الکتروالیت‪ ،‬وظایف معافیتی و توازن میتابولیک می باشد‪ .‬پروتین‪،‬‬
‫آزموالریتی و فشار کلیوی اجزای ترکیبی آن کمتر می باشد و جهت نیازمندی های‬
‫اعاده وظایف معافیتی سوء تغذی حاد شدید اختالطی طراحی گردیده‬‫ٔ‬ ‫محافظتی و‬
‫است‪ F75 .‬میتواند ‪ ۷۵‬کیلوکالوری را در هر ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر فراهم نماید‪.‬‬
‫مقدار ‪ F75‬که در مرحل ٔه ثبات داده میشود ‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری یا ‪ ۱۳۰‬ملی‬ ‫‪‬‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز می باشد‪.‬‬
‫‪ F75‬در مراقبت داخل بستر تنها برای ثبات سازی ارائه میگردد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جداول معلوماتی راجع به تجویز مقادیر ‪ F75‬در ملحق یا ‪ ۷ appendix‬ارائه‬ ‫‪‬‬

‫گردیده اند‪.‬‬

‫‪F100‬‬
‫‪ F100‬انرژی‪ ،‬توازن‪ ،‬غلظت و قابلیت هضم و جذب کافی مواد مغذی را جهت‬ ‫‪‬‬
‫رسیدن به رشد مطلوب برای اطفال که در مرحلهٔ شفایابی از سوء تغذی حاد شدید‬
‫اعاده مایعات‪ ،‬الکتروالیت‪ ،‬وظایف معافیتی و توازن‬
‫ٔ‬ ‫قرار دارند فراهم می نماید‪.‬‬
‫میتابولیک می باشد‪ .‬پروتین‪ ،‬آزموالریتی و فشار کلیوی اجزای ترکیبی آن کمتر می‬
‫اعاده وظایف معافیتی سوء تغذی حاد شدید‬
‫ٔ‬ ‫باشد و جهت نیازمندی های محافظتی و‬
‫اختالطی طراحی گردیده است‪ F100 .‬میتواند ‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری را در هر ‪ ۱۰۰‬ملی‬
‫لیتر فراهم نماید‪.‬‬
‫مقدار ‪ F100‬که در مرحلهٔ انتقالی‪ ،‬در صورت عدم موجودیت غذای معالجوی آماده‬ ‫‪‬‬
‫شده )‪ (RUTF‬داده میشود ‪ ۱۵۰ -۱۳۵‬کیلوکالوری یا ‪ ۱۵۰ -۱۳۵‬ملی‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز می باشد‪ .‬ترجیح داده میشود تا آن با غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬عوض گردد‪ .‬مقدار ‪ F100‬که در مرحلهٔ احیای مجدد‪ ،‬در صورت عدم‬

‫‪264‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫موجودیت غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬داده میشود ‪ ۲۰۰ -۱۵۰‬کیلوکالوری‬

‫یا ‪ ۲۰۰ -۱۵۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز می باشد‪.‬‬
‫‪ F100‬را میتوان در مرحلهٔ انتقالی و مرحله احیای مجدد‪ ،‬در مراقبت های داخل بستر‬ ‫‪‬‬
‫و در صورت که غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در دسترس نباشد داده شود‪.‬‬
‫از آن باید هیچگاه در مراقبت سراپا یا در خانه استفاده صورت نگیرد‪.‬‬
‫جداول معلوماتی راجع به تجویز مقادیر ‪ F100‬در ملحق یا ‪ ۸ appendix‬ارائه‬ ‫‪‬‬
‫گردیده اند‪.‬‬

‫‪ F100‬رقیق شده‬
‫‪ F100‬رقیق شده نسبت به ‪ F75‬و ‪ F100‬انرژی و مواد مغذی کافی را با آزموالریتی‬ ‫‪‬‬
‫پایین فراهم میسازد‪ ،‬فشار کلیوی اجزای ترکیبی آن کمتر بوده و توسط اعضای نارس‬
‫اعاده وظایف معافیتی سوء‬
‫ٔ‬ ‫بخوبی تحمل میشود‪ .‬و جهت نیازمندی های محافظتی و‬
‫تغذی حاد شدید اختالطی طراحی گردیده است‪ F100 .‬رقیق شده میتواند ‪۷۴‬‬
‫کیلوکالوری را در هر ‪ ۱۰۰‬ملی لیتر ذریعهٔ افزودن ‪ ۳۵‬ملی لیتر آب به ‪ ۱۰۰‬ملی‬
‫لیتر ‪ F100‬فراهم نماید‪.‬‬
‫شده که به مقادیر کوچک داده میشود (‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری یا ‪ ۱۳۰‬ملی‬ ‫‪ F100‬رقیق ٔ‬ ‫‪‬‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز) موازنهٔ الکتروالیت ها و میتابولیک را اعاده میکند و جهت‬
‫رسیدن به وزن مطلوب (گرفتن وزن)‪ ،‬به شکل تدریجی افزایش داده میشود تا به‬
‫‪ ۱۵۰‬کیلوکالوری یا ‪ ۲۰۰‬ملی لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز برسد‪ .‬در صورت موجودیت‬
‫اذیمای تغذیوی‪ F100 ،‬رقیق شده توسط ‪ F75‬عوض میگردد‪.‬‬
‫‪ F100‬رقیق شده در مراقبت های داخل بستر برای اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪۶‬‬ ‫‪‬‬
‫ماهه یا اطفال شیرخوار بزرگتر از سن ‪ ۶‬ماهه و کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام‪ ،‬در صورت‬
‫عدم موجودیت اذیمای دو طرفه داده میشود‪.‬‬
‫اطفال شیرخوار باید در حصهٔ تغذیهٔ کافی با شیر مادر حمایت و چنین تغذیه باید‬ ‫‪‬‬
‫دوباره برقرار گردد (پالن ‪)A‬؛ اگر امکان برقراری تغذیه از پستان مادر وجود‬
‫شده پستان و تغذیه با شیر دایه مدنظر باشد‬
‫نداشته باشد در آنصورت باید شیر کشیده ٔ‬
‫(پالن ‪)B‬؛ در صورتیکه شیر پستان موجود نباشد یا ناکافی باشد‪ F100 ،‬رقیق شده‬
‫(یا شیر مصنوعی اطفال) تحت نظارت جدی مورد استفاده قرار میگیرد (پالن ‪.)C‬‬
‫جداول معلوماتی راجع به تجویز مقادیر ‪ F100‬رقیق شده در ملحق یا ‪appendix‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ۹‬ارائه گردیده اند‪.‬‬

‫‪265‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱.۳‬الف‪ .‬اوصاف شیر معالجوی‬

‫‪ F100‬رقیق شده‬ ‫‪F100‬‬ ‫‪F75‬‬
‫مقدار در ‪۱۰۰‬‬ ‫مقدار در ‪۱۰۰‬‬ ‫مقدار در ‪۱۰۰‬‬ ‫اجزای ترکیبی‬
‫ملی لیتر*‬ ‫ملی لیتر‬ ‫ملی لیتر‬
‫‪ ۷۴‬کیلوکالوری‬ ‫‪ ۱۰۰‬کیلوکالوری‬ ‫‪ ۷۵‬کیلوکالوری‬ ‫انرژی‬
‫‪ ۲.۱‬گرام‬ ‫‪ ۲.۹‬گرام‬ ‫‪ ۰.۹‬گرام‬ ‫پروتین‬
‫‪ ۳.۱‬گرام‬ ‫‪ ۴.۲‬گرام‬ ‫‪ ۱.۳‬گرام‬ ‫لکتوز‬
‫‪ ۴.۱‬ملی مول‬ ‫‪ ۵.۹‬ملی مول‬ ‫‪ ۳.۶‬ملی مول‬ ‫پوتاشیم‬
‫‪ ۱.۴‬ملی مول‬ ‫‪ ۱.۹‬ملی مول‬ ‫‪ ۰.۶‬ملی مول‬ ‫سودیم‬
‫‪ ۰.۵۴‬ملی مول‬ ‫‪ ۰.۷۳‬ملی مول‬ ‫‪ ۰.۴۳‬ملی مول‬ ‫مگنیزیم‬
‫‪ ۱.۷‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲.۳‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲.۰‬ملی گرام‬ ‫زینک‬
‫‪ ۰.۱‬ملی گرام‬ ‫‪ ۰.۲۵‬ملی گرام‬ ‫‪ ۰.۲۵‬ملی گرام‬ ‫مس‬
‫‪٪۱۲‬‬ ‫‪٪۱۲‬‬ ‫‪٪۵‬‬ ‫‪ ٪‬انرژی از پروتین‬
‫‪٪۵۳‬‬ ‫‪٪۵۳‬‬ ‫‪٪۳۲‬‬ ‫‪ ٪‬انرژی از شحمیات‬
‫‪ ۳۱۰‬ملی‬ ‫‪ ۴۱۹‬ملی‬ ‫‪ ۳۳۳‬ملی‬
‫آسمول‪/‬لیتر‬ ‫آسمول‪/‬لیتر‬ ‫آسمول‪/‬لیتر‬ ‫آزموالریتی‬
‫* تقریبی‬

‫راهنمایی در مورد تهی ٔه خوراک های ‪ F75‬و ‪]۶۷[ F100‬‬

‫معیارات عالی حفظ الصحوی را در هنگام تهیهٔ شیر معالجوی تأمین نمایید‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫دستها را بشوئید و شیر را با وسایل پاک و در یک محیط پاک تهیه کنید‪.‬‬
‫قطی جدید را باز نموده‪ ،‬تاریخ باز نمودن و تاریخ هدر نمودن محتوی قطی‬ ‫‪o‬‬
‫(بعد از چهار هفته از زمان باز نمودن) را یادداشت کنید‪ .‬هرگاه از یک قطی‬
‫استفاده آن اطمینان حاصل‬
‫ٔ‬ ‫سر باز استفاده صورت میگیرد باید از تاریخ های‬
‫گردد‪.‬‬
‫آب را بجوشانید و آنرا الی ‪ ۷۰‬درجه سرد سازید‪ .‬جهت کاهش خطر منتن‬ ‫‪o‬‬
‫شدن شیر معالجوی توسط محیط شفاخانه‪ ،‬در اثنای تهیهٔ آن از ترمامیتر‬
‫استفاده نمایید‪ .‬اگر ترمامیتر موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت آب جوشانده شده را‬
‫بعد از برطرف نمودن از منبع حرارتی برای ‪ ۵ -۳‬دقیقه بگذارید‪ ،‬در این‬
‫مدت حرارت آب جوش داده شده به ‪ ۷۰‬درجه خواهد رسید‪.‬‬
‫بخاطر منحل نمودن شیر باید از قاشق موجود در قطی استفاده گردد و آب‬ ‫‪o‬‬
‫اندازه آن معیاری می باشد (جدول‬
‫ٔ‬ ‫مورد نیاز باید توسط آن اندازه گردد‪ ،‬زیرا‬
‫‪۲.۳‬الف)‪ .‬به یاد داشته باشید که قاشق های ‪ F75‬و ‪ F100‬اندازه های متفاوت‬
‫داشته و میتواند در بین ‪ F75‬و ‪ F100‬که توسط تولید کنندگان مختلف تولید‬
‫میگردد از سبب تفاوت ها در غلظت خاص شیر معالجوی نیز متفاوت باشند‪.‬‬

‫‪266‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شیر که مورد استفاده قرار نگرفته باید هدر گردد‪ .‬شیر تهیه شده را در یخچال‬ ‫‪o‬‬
‫نه گذارید زیرا هرگاه شیر بیش از ‪ ۲‬ساعت در یخچال نگهداری گردد و‬
‫دوباره به مصرف برسد‪ ،‬خطر زیاد تشکیل باکتری ها وجود دارد (ترکیب‬
‫پودر شیر با آب زمینهٔ تشکیل باکتری ها را مساعد میسازد)‪.‬‬
‫شیر قطی های مختلف را با هم مخلوط نه کنید‪ ،‬شیر معالجوی یک تولید کننده‬ ‫‪o‬‬
‫کننده دیگر مخلود نه سازید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫را با شیر تولید‬

‫جدول ‪۲.۳‬الف‪ .‬تهی ٔه مقادیر مختلف ‪ F75‬و ‪F100‬‬

‫تهی ٔه ‪( F75‬قاشق سفید) و ‪( F100‬قاشق آبی) در صورت استفاد ٔه محتوی کمتر از یک قطی‬
‫‪ ۲۵‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۱‬قاشق‬
‫‪ ۵۰‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۲‬قاشق‬
‫‪ ۱۰۰‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۴‬قاشق‬
‫‪ ۲۰۰‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۸‬قاشق‬
‫‪ ۲۵۰‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۱۰‬قاشق‬
‫‪ ۵۰۰‬ملی لیتر آب‬ ‫‪ ۲۰‬قاشق‬
‫تهیهٔ قطی مکمل ‪F75‬‬
‫‪ ۲.۲‬لیتر (‪ ۲۲۰۰‬ملی لیتر)‬ ‫تمام محتوی قطی ‪ ۴۰۰‬گرام ٔه ‪F75‬‬
‫‪ ۵۲.۸ +/-‬لیتر‬ ‫‪ ۲۴‬قطی ‪ F75‬یا ‪ ۹.۶‬کیلوگرام‬
‫تهیهٔ قطی مکمل ‪F100‬‬
‫‪ ۱.۸۵۰‬لیتر (‪ ۱۸۵۰‬ملی لیتر)‬ ‫تمام محتوی قطی ‪ ۴۰۰‬گرام ٔه ‪F100‬‬
‫‪ ۴۴‬لیتر‬ ‫‪ ۲۴‬قطی ‪ F100‬یا ‪ ۹.۶‬کیلوگرام‬
‫بسته بندی‪:‬‬
‫شیر معالجوی در قطی های ‪ ۴۰۰‬گرامه بسته بندی شده که مطابقت به معیارات عالی بین‬
‫المللی بسته بندی دارد‪ .‬قاشق ها در داخل قطی ها موجود بوده و تنها به تماس پودر شیر‬
‫معالجوی می باشد و از منتن شدن آن باید جلوگیری بعمل آید‪ .‬وقتیکه قطی ها باز گردید‪،‬‬
‫از آن میتوان برای ‪ ۴‬هفته استفاده نمود و نگهداری آن آسان می باشد‪ .‬تاریخ باز نمودن و‬
‫تاریخ که باید محتوی قطی هدر ساخته شود (بعد از ‪ ۴‬هفته) باالی قطی نشان داده میشود‪.‬‬
‫(جدول ‪۳.۳‬الف)‪ .‬معلومات راجع به بسته بندی ‪ F75‬و ‪ F100‬در جدول ‪۴.۳‬الف ارائه‬
‫گردیده است‪.‬‬

‫‪267‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۳.۳‬الف‪ .‬محتوی قطی های ‪ F75‬و ‪F100‬‬

‫‪F00‬‬ ‫‪F75‬‬
‫قطی های ‪ ۴۰۰‬گرامهٔ ‪ + F100‬قاشق آبی‬ ‫قطی های ‪ ۴۰۰‬گرامهٔ ‪ + F75‬قاشق سفید‬

‫جدول ‪۴.۳‬الف‪ .‬معلومات خالصه راجع به بسته بندی ‪ F75‬و ‪F100‬‬

‫قطی های موجود در‬
‫ظرفیت کارتن‬ ‫وزن مجموعی کارتن‬ ‫کارتن‬
‫‪ ۰.۰۳۴۷‬متر مکعب‬ ‫‪ ۱۴.۰ -۱۳.۷‬کیلوگرام‬ ‫‪۲۴‬‬ ‫‪ ۴۰۰‬گرام ‪/F75‬قطی‬
‫‪ ۰.۰۴۶۴‬متر مکعب‬ ‫‪ ۱۳.۷ -۱۱.۰‬کیلوگرام‬ ‫‪۲۴‬‬ ‫‪ ۴۰۰‬گرام ‪/F100‬قطی‬

‫مصئونیت‪:‬‬
‫بسته بندی جدید شیر معالجوی در قطی ها‪ ،‬خطر منتن شدن و تهیهٔ غلط خوراک های‬
‫شیر معالجوی را به حد اصغری می رساند و رهنمود سال ‪ ۲۰۰۷‬سازمان صحی جهان‬
‫را تحت عنوان «تهیه‪ ،‬نگهداری و انتقال مصئون شیر پودری اطفال شیرخوار» و‬
‫قوانین عملکردهای حفظ الصحوی در حصهٔ شیر پودری اطفال را رعایت می نماید‪.‬‬

‫طرز استفاده از بسته بندی جدید شیر معالجوی را روی خط ذیل انترنتی مالحظه‬
‫فرمائید‪:‬‬
‫‪https://www.unicef.org/supply/files/Odile_Caron_RUTF_Product_Spe‬‬
‫;‪cifications.pdf‬‬

‫و تهیهٔ مصئون شیر معالجوی را روی خط ذیل انترنتی مالحظه نمایید‪:‬‬

‫‪http://nutritioncluster.net/safe-preparation-f75-f100-therapeutic-milks-‬‬
‫‪video/‬‬

‫نسخه های بدیل شیرهای معالجوی‬

‫اگر شیر معالجوی تجارتی موجود نباشد‪ ،‬در آنصورت نسخه های ‪ F75‬و ‪ F100‬را میتوان‬
‫قرار ذیل تهیه نمود‪ :‬جدول ‪۵.۳‬الف نسخه های بدیل ‪ F75‬را لست می نماید‪ .‬جدول‬
‫‪۶.۳‬الف نسخه های بدیل ‪ F100‬را لست می نماید‪.‬‬

‫‪268‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫طرز تهی ٔه ‪:F75‬‬

‫شده غالت و روغن را به یک لیتر آب‬‫شیر‪ ،‬بوره‪ ،‬پودر از قبل جوش داده ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫اضافه و مخلوط کنید‪.‬‬
‫مخلوط را برای مدت ‪ ۵‬تا ‪ ۷‬دقیقه جوشانده و بگذارید سرد شود‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CMV‬را به آن عالوه نموده و دوباره مخلوط کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫داده سرد شده به ‪ ۲۰۰۰‬ملی لیتر‬
‫مقدار آنرا با عالوه نمودن آب جوش ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫برسانید‪.‬‬

‫جدول ‪۵.۳‬الف‪ .‬نسخه های بدیل ‪F75‬‬

‫‪ CMV‬با‬
‫آب (ملی‬ ‫پودر حبوبات*‬ ‫روغن‬ ‫بوره‬ ‫شیر‬
‫قاشق سرخ‬ ‫نوع شیر‬
‫لیتر)‬ ‫(گرام)‬ ‫(گرام)‬ ‫(گرام)‬ ‫(گرام)‬
‫(‪ ۶.۳۵‬گرام)‬
‫‪۱‬‬ ‫‪۷۰‬‬ ‫‪۵۴‬‬ ‫‪۱۴۰‬‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫شیر‬
‫اندازه‬
‫ٔ‬ ‫به‬ ‫خشک‬
‫‪۲۰۰۰‬‬ ‫بدون‬
‫ملی لیتر‬ ‫چربی‬
‫آب جوش‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۷۰‬‬ ‫‪۴۰‬‬ ‫‪۱۴۰‬‬ ‫‪۷۰‬‬ ‫شیر‬
‫داده سرد‬
‫ٔ‬ ‫خشک‬
‫شده را‬ ‫دارای‬
‫عالوه‬ ‫چربی‬
‫نمایید‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۷۰‬‬ ‫‪۴۰‬‬ ‫‪۱۳۰‬‬ ‫تازه ‪۵۶۰‬‬
‫ٔ‬ ‫شیر‬
‫گاو‬
‫‪۱‬‬ ‫‪۸۰‬‬ ‫‪۴۰‬‬ ‫‪۱۳۰‬‬ ‫تازه ‪۵۶۰‬‬
‫ٔ‬ ‫شیر‬
‫بز‬
‫* پودر غالت قبل از آنکه سایر اجزا به آن عالوه شود برای حدود ‪ ۱۰‬دقیقه پخته میشود‪.‬‬

‫طرز تهی ٔه ‪:F100‬‬

‫شیر‪ ،‬بوره و روغن را به یک لیتر آب اضافه و مخلوط کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫مخلوط را برای مدت ‪ ۵‬تا ‪ ۷‬دقیقه جوشانده و بگذارید سرد شود‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CMV‬را به آن عالوه نموده و دوباره مخلوط کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫داده سرد شده به ‪ ۲۰۰۰‬ملی لیتر‬
‫مقدار آنرا با عالوه نمودن آب جوش ٔ‬ ‫‪o‬‬
‫برسانید‪.‬‬

‫جدول ‪۶.۳‬الف‪ .‬نسخه های بدیل ‪F100‬‬

‫‪ CMV‬با قاشق‬ ‫روغن‬ ‫شیر‬
‫آب (ملی لیتر)‬ ‫سرخ (‪ ۶.۳۵‬گرام)‬ ‫بوره (گرام)‬ ‫نوع شیر‬
‫(گرام)‬ ‫(گرام)‬

‫‪269‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫شیر خشک بدون‬

‫به انداز ٔه ‪۲۰۰۰‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۱۲۰‬‬ ‫‪۱۰۰‬‬ ‫‪۱۶۰‬‬
‫چربی‬
‫ملی لیتر آب‬
‫شیر خشک دارای‬
‫داده سرد‬
‫جوش ٔ‬ ‫‪۱‬‬ ‫‪۶۰‬‬ ‫‪۱۰۰‬‬ ‫‪۲۲۰‬‬
‫چربی‬
‫شده را عالوه‬
‫‪۱‬‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫‪۱۰۰‬‬ ‫‪۱۸۰۰‬‬ ‫تازه گاو‬
‫شیر ٔ‬
‫نمایید‬
‫‪۱‬‬ ‫‪۶۰‬‬ ‫‪۱۰۰‬‬ ‫‪۱۸۰۰‬‬ ‫تازه بز‬
‫شیر ٔ‬

‫‪270‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اصالح شیر حیوانی جهت تغذی ٔه اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪:‬‬

‫در صورتی که شیردهی از پستان ممکن یا کافی نباشد و ‪ F100‬رقیق شده نیز در‬
‫شده محلی‬
‫دسترس نباشد‪ ،‬شیر مصنوعی تجارتی اطفال شیرخوار یا شیر پودری تهیه ٔ‬
‫برای اطفال باید تحت نظارت جدی مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬

‫اصالح شیر حیوانی جهت تغذیهٔ اطفال شیرخوار زیر سن ‪ 6‬ماهه‪ ،‬سبب بروز چالش های‬
‫شده فعلی غذا نیاز به ازدیاد اسیدهای شحمی‬
‫دشوار فنی میشود‪ .‬اول اینکه‪ ،‬نسخ ٔه توصیه ٔ‬
‫ضروری خواهد داشت‪ .‬این مسئله شامل افزودن هفت نوع روغن نباتی روزانه می باشد‬
‫و این روغن باید به نیازمندی های ترکیب اسید شحمی ضروری اطفال و وزن آنها عیار‬
‫ساخته شود‪ .‬این رویکرد در ساحهٔ عمل هرگز آزمایش نشده است‪ .‬دوم اینکه‪ ،‬توصیه های‬
‫فعلی برای اضافه کردن مخلوط از منرالها و ویتامین ها به نسخهٔ غذایی ممکن است امکان‬
‫پذیر نباشد‪ .‬دادن ضمایم منرالها و ویتامین ها یک بار در روز به طفل به عنوان یک ادویه‬
‫یا مخلوط با غذا امکان پذیر است‪ ،‬اگرچه در صورتی که ضمایم حاوی آهن باشد‪،‬‬
‫مصئونیت این روش قابل نگرانی خواهد بود‪.‬‬

‫شده‬
‫با توجه به مشکالت فنی در فرمول بندی و تهیهٔ نسخهٔ مناسب تغذیوی از شیر اصالح ٔ‬
‫حیوانی و عدم موجودیت ارقام در مورد مصئونیت این شیر در حصهٔ تغذیهٔ جانشین برای‬
‫شده خانگی نباید به عنوان‬
‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‪ ،‬شیر حیوانی اصالح ٔ‬
‫گزینهٔ تغذیهٔ جانشین توصیه شود‪ .‬فقط در شرایطی که دسترسی به شیر مصنوعی‬
‫شیرخواران موجود نباشد باید شیر اصالح شده برای تغذیهٔ کوتاه مدت شیرخواران زیر ‪۶‬‬
‫ماه که تحت تغذیهٔ پستان قرار ندارند مدنظر گرفته شود [‪( ]۶۸‬جدول ‪۷.۳‬الف)‪.‬‬

‫جدول ‪۷.۳‬الف‪ .‬نسخه های تغذیوی تهیه شده از شیر تاز ٔه گاوی جهت تغذی ٔه‬
‫شیرخواران کمتر از سن ‪ ۶‬ماهه‬
‫آب که باید‬ ‫مقدار شیر‬
‫مقدار تهیه شد ٔه غذا (ملی‬ ‫بور ٔه که باید عالوه شود‬
‫عالوه شود‬ ‫تاز ٔه گاوی‬
‫لیتر)‬ ‫(گرام)‬
‫(ملی لیتر)‬ ‫(ملی لیتر)‬
‫‪۶۰‬‬ ‫‪۴‬‬ ‫‪۲۰‬‬ ‫‪۴۰‬‬
‫‪۹۰‬‬ ‫‪۶‬‬ ‫‪۳۰‬‬ ‫‪۶۰‬‬
‫‪۱۵۰‬‬ ‫‪۱۰‬‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫‪۱۰۰‬‬

‫‪271‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬غذاهای نرم و یا خمیر مانند هستند که به طور خاص‬
‫و با ترکیب مناسب مواد غذایی نوع ‪ ۱‬و ‪ ۲‬و ترکیب کالوری برای تداوی اطفال بیش از‬
‫‪ ۶‬ماه مصاب به سوء تغذی حاد شدید مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬خوردن آن برای اطفال‬
‫آسان بوده و نیاز به مخلوط سازی با آب و سایر غذاها ندارد‪ .‬ترکیب مواد مغذی و کالوری‬
‫آن مشابه به ‪ F100‬بوده اما مقدار آب آن بسیار کم می باشد‪ ،‬به این معنی که رشد باکتری‬
‫ها در آن نا ممکن می باشد‪ .‬از همین سبب امکان آن وجود دارد تا با خود به خانه برده‬
‫شود و از آن در مراقبت های سراپا منحیث غذا استفاده صورت گیرد‪ .‬از آن همچنین می‬
‫توان در مراقبت های سراپا در مرحل ٔه انتقالی و احیای مجدد در نزد اطفال باالتر از ‪ ۶‬ماه‬
‫استفاده نمود‪.‬‬

‫در حال حاضر دو نوع غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬تجارتی وجود دارد‪ :‬نوع‬
‫اول آن به شکل خمیر بوده که دارای چربی می باشد‪ .‬کشورهای مختلف با استفاده از‬
‫نسخه های غذایی با مشخصات سازمان صحی جهان اما با تفاوت ترکیبات موجود‬
‫محلی‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬داخلی خود را تولید می نمایند‪ .‬محصوالت‬
‫آنها دارای کیفیت تغذیوی مشابه به ‪ F100‬و از نظر فزیولوژیکی شبیه به انواع ‪F100‬‬
‫تجارتی و غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬می باشد‪ .‬غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬مبتنی بر شحمیات در پاکت ها تهیه شده که ‪ ۹۲‬گرام وزن و ‪ ۵۰۰‬کیلوکالور‬
‫انرژی دارد‪ .‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را می توان به صورت محلی با‬
‫ترکیب نمودن شیر خشک بدون چربی‪ ،‬بوره‪ ،‬روغن‪ CMV ،‬و خمیر ممپلی تولید کرد‪.‬‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مبتنی بر ممپلی مرکب از روغن نباتی‪ ،‬مسکهٔ‬
‫ممپلی‪ ،‬پودر شیر خشک بدون چربی‪ ،‬الکتوزیروم‪ ،‬مالتودکسترین‪ ،‬بوره و ‪ CMV‬می‬
‫باشد‪( .‬جدول ‪۸.۳‬الف)‪ .‬مشخصات فنی در مورد غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫را میتوان از ادرس ذیل انترنتی بدست آورد‪:‬‬
‫‪https://www.unicef.org/supply/files/Odile_Caron_RUTF_Product_Specifica‬‬
‫‪tions.pdf.‬‬

‫‪272‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۸.۳‬الف‪ .‬مشخصات غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬و مقدار اصغری‬
‫اجزای ترکیبی آن در هر ‪ ۱۰۰‬گرام‬
‫مقدار‬ ‫ماد ٔه مغذی‬ ‫مقدار‬ ‫ماد ٔه مغذی‬
‫‪ ۰.۸‬الی ‪ ۱.۱‬ملی‬ ‫قسمت‬
‫ریتینول (ویتامین ‪)A‬‬ ‫اعظمی ‪٪۲.۵‬‬
‫گرام‬ ‫مرطوب‬
‫‪ ۰.۵‬ملی گرام‬ ‫تیامین (ویتامین ‪)B1‬‬ ‫‪ ۵۵۰ -۵۲۰‬کیلوکالوری‬ ‫انرژی‬
‫‪ ۱۳.۶‬گرام‬
‫‪ ۱.۶‬ملی گرام‬ ‫رایبوفالوین (ویتامین ‪)B2‬‬ ‫‪ ٪۱۲ -۱۰‬انرژی مجموعی‬ ‫پروتین*‬

‫‪ ۳۵.۷‬گرام‬
‫‪ ۵‬ملی گرام‬ ‫نیاسین (ویتامین ‪)B3‬‬ ‫‪ ۴۵‬الی ‪ ٪۶۰‬انرژی‬ ‫شحمیات‬
‫مجموعی‬
‫پانتوتنیک اسید (ویتامین‬
‫‪ ۳‬ملی گرام‬ ‫‪ ۲۹۰‬ملی گرام (اعظمی)‬ ‫سودیم‬
‫‪)B5‬‬
‫‪ ۱۱۰۰‬الی ‪ ۱۴۰۰‬ملی‬
‫‪ ۰.۶‬ملی گرام‬ ‫پایریدوکسین (ویتامین ‪)B6‬‬ ‫پوتاشیم‬
‫گرام‬
‫‪ ۶۰‬مایکروگرام‬ ‫بایوتین (ویتامین ‪)B7‬‬ ‫‪ ۳۰۰‬الی ‪ ۶۰۰‬ملی گرام‬ ‫کلسیم‬
‫‪ ۲۰۰‬مایکروگرام‬ ‫فولیک اسید (ویتامین ‪)B9‬‬ ‫‪ ۷۰‬الی ‪ ۱۴۰‬مایکروگرام‬ ‫آیودین‬
‫‪ ۱.۶‬مایکروگرام‬ ‫کوباالمین (ویتامین ‪)B12‬‬ ‫‪ ۸۰‬الی ‪ ۱۴۰‬ملی گرام‬ ‫مگنیزیم‬
‫‪ ۵۰‬ملی گرام‬ ‫آسکوربیت (ویتامین ‪)C‬‬ ‫‪ ۱۰‬الی ‪ ۱۴‬ملی گرام‬ ‫آهن‬
‫‪ ۱۵‬الی ‪۲۰‬‬ ‫کولی کلسیفیرول (ویتامین‬
‫‪ ۱۱‬الی ‪ ۱۴‬ملی گرام‬ ‫زینک‬
‫مایکروگرام‬ ‫‪)D‬‬
‫توکوفیرول اسیتات (ویتامین‬
‫‪ ۲۰‬ملی گرام‬ ‫‪1.4 to 1.8 mg‬‬ ‫مس‬
‫‪)E‬‬
‫‪۳۰‬‬ ‫‪ ۱۵‬الی‬
‫فایتومینادیون (ویتامین ‪)K‬‬ ‫‪20 to 40 µg‬‬ ‫سلینیوم‬
‫مایکروگرام‬
‫‪ ۳‬الی ‪ ٪۱۰‬انرژی‬ ‫‪300 to 600 mg‬‬
‫اسیدهای شحمی ‪n-6‬‬ ‫فاسفورس‬
‫مجموعی‬
‫‪ ۰.۳‬الی ‪٪۲.۵‬‬
‫اسیدهای شحمی ‪n-3‬‬ ‫‪< 290 mg‬‬ ‫سودیم‬
‫انرژی مجموعی‬
‫*حد اقل نیم مقدار پروتین باید از محصوالت شیر مهیا شود‪.‬‬

‫طرز استفاده‪:‬‬
‫در اثنای استفاده از غذاهای معالجوی آماده برای خوردن باید برای اطفال آب‬ ‫‪‬‬
‫آشامیدنی پاک موجود باشد‪ .‬محصوالت باید تنها به اطفالی داده شود که توان بلع‬
‫نمودن مصئون غذای نرم را داشته باشند و میتوانند تشنگی خویش را اظهار نمایند‪.‬‬
‫جداول معلوماتی راجع به تجویز مقادیر غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در‬
‫ملحق یا ‪ ۶ appendix‬ارائه گردیده اند‪.‬‬

‫‪273‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫توصیه ها در مورد استفاد ٔه غذای معالجوی آماده شده )‪:(RUTF‬‬

‫استفاده از محصول فوق در مرحلهٔ احیای مجدد در جریان اهتمامات رژیم غذایی سوء‬
‫تغذی حاد شدید توصیه می شود‪ .‬در مرحل ٔه ثبات‪ ،‬یک رژیم که حاوی شیر باشد (‪)F75‬‬
‫مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬برای اطفال که در مقابل‬
‫شیر گاو‪ ،‬پروتین یا ممپلی حساسیت دارند و برای افراد که از باعث خطر عکس العمل‬
‫حساسیتی نفس تنگی دارند مضاد استطباب می باشد‪.‬‬

‫طرز نگهداری و بسته بندی‪:‬‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬که در بازار آزاد وجود دارد‪ ،‬شروع از تاریخ تولید‬
‫آن الی مدت ‪ ۲۴‬ماه قابلیت نگهداری دارد و باید در جای سرد و خشک نگهداری گردد‪.‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬اکثرآ در پاکت های که حاوی ‪ ۹۲‬گرام و ‪۵۰۰‬‬
‫کیلوکالوری می باشد بسته بندی میشود‪ .‬یک کارتن آن (حدود ‪ ۱۵.۱‬کیلوگرام) حاوی ‪۱۵۰‬‬
‫پاکت می باشد‪.‬‬

‫تولید محلی غذای معالجوی آماده شده )‪:(RUTF‬‬

‫اجزای ترکیبی مورد نیاز جهت تهیهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬عبارت اند‪ ،‬از‪:‬‬
‫بوره‪ ،‬شیر خشک بدون چربی‪ ،‬روغن و ضمایم ویتامین ها و منرالها‪ .‬الی ‪ ٪۲۵‬از وزن‬
‫این محصول را منابع نباتی‪ ،‬چون‪ :‬خسته باب روغنی‪ ،‬ممپلی یا غالت‪ ،‬چون‪ :‬جو تشکیل‬
‫میدهد‪ .‬برعالوه از کیفیت خوب تغذیوی (پروتین‪ ،‬انرژی و مایکرونیوترینت ها)‪ ،‬غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬باید دارای صفات ذیل باشد‪:‬‬

‫ذایقه و غلظت آن باید برای اطفال کوچک مناسب باشد‬ ‫‪‬‬

‫نیاز به فرآوری اضافی‪ ،‬چون‪ :‬پختن قبل از استفاده نداشته باشد‬ ‫‪‬‬
‫مقاومت در مقابل منتن شدن با مایکرو اورگانیزم ها و بدون بسته بندی مغلق‬ ‫‪‬‬
‫قابلیت نگهداری طویل المدت داشته باشد‬
‫اجزای ترکیبی آن باید از نظر قیمت ارزان و در کشورهای رو به انکشاف به‬ ‫‪‬‬
‫آسانی قابل دسترس باشد‪.‬‬

‫مصئونیت‪:‬‬
‫غذا باید از مواد زننده بدور نگهداری شود‪ .‬غذا نباید دارای مواد باشد که از مایکرو‬
‫اورگانیزم ها یا سایر مواد سمی یا مواد زیان آور‪ ،‬مانند‪ :‬عوامل ضد تغذیوی‪ ،‬فلزات ثقیله‬

‫‪274‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫یا ادویهٔ حشره کش به مقادیر که به صحت مریضان شدیدآ سوء تغذی مضر باشد منشه‬
‫گرفته باشد‪.‬‬
‫مقرره بین المللی عملکردهای حفظ الصحوی معیارات قانون غذایی‬ ‫ٔ‬ ‫با‬ ‫باید‬ ‫محصوالت‬
‫‪ CAC/RCP 21-1979‬در مورد تهیهٔ غذاهای اطفال شیرخوار و سایر اطفال مطابقت داشته‬
‫باشد‪ .‬تمام منرالها و ویتامین های عالوه شده باید شامل لست مشورتی ترکیب از منرالها‪،‬‬
‫نمکیات و ویتامین های قانون معیارات غذایی ‪ CAC/GL 10-1979‬جهت استفاده در‬
‫غذاهای اطفال شیرخوار و سایر اطفال باشد‪ .‬منرالهای عالوه شده باید منحل در آب باشند‬
‫و نباید اجزای غیر قابل انحالل را در اثنای مخلوط سازی به میان آورند‪ .‬معلومات بیشتر‬
‫در مورد تهی ٔه غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در خط انترنتی ذیل قابل دسترس‬
‫میباشد‪:‬‬
‫‪http://www.who.int/child-adolescent‬‬
‫‪health/New_Publications/NUTRITION/CBSM/tbp_4.pdf.‬‬

‫محلول اعاد ٔه مایعات برای سوء تغذی (ریزومل)‬

‫اعاده فمی مایعات تهیه شده و برای‬
‫ٔ‬ ‫ریزومل به شکل پودر وجود دارد که از آن محلول‬
‫اعاده مایعات افراد مصاب به سوء تغذی حاد شدید از طریق دهن یا تیوب انفی معدوی‬ ‫ٔ‬
‫مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬این محلول باید تنها تحت نظارت طبی در مراقبت های داخل‬
‫بستر مورد استفاده قرار گیرد و هیچگاه باید جهت استفاده در اختیار مادران یا مواظبت‬
‫استفاده عامه‬
‫ٔ‬ ‫کنندگان داده نشود‪ .‬محلول او آر اس معیاری سازمان صحی جهان برای‬
‫دارای مقدار بلند سودیم و مقادر پایین پوتاشیم می باشد که برای اطفال مصاب به سوء‬
‫تغذی حاد شدید مناسب نیست‪ ،‬بجز اینکه آنها مصاب به کولرا یا اسهال شدید آبگین باشند‪.‬‬
‫جدول ‪۱۰.۳‬الف مشخصات ریزومل و جدول ‪۱۱.۳‬الف مشخصات محلوالت مختلف‬
‫اعاده فمی مایعات را مقایسه می نماید‪.‬‬
‫ٔ‬
‫جدول ‪۱۰.۳‬الف‪ .‬مشخصات ریزومل‬
‫مقدار‬ ‫در یک لیتر محلول‬
‫‪ ۴۵‬ملی مول‬ ‫سودیم‬
‫‪ ۷۰‬ملی مول‬ ‫کلوراید‬
‫‪ ۴۰‬ملی مول‬ ‫پوتاشیم‬
‫‪ ۷‬ملی مول‬ ‫سایتریت‬
‫‪ ۵۵‬ملی مول‬ ‫گلوکوز‬
‫‪ ۷۳‬ملی مول‬ ‫سکروز‬
‫‪ ۳‬ملی مول‬ ‫مگنیزیم‬
‫‪ ۳۰۰‬مایکرومول‬ ‫زینک‬
‫‪ ۴‬مایکرومول‬ ‫مس‬
‫‪ ۲۹۴‬ملی مول‪/‬لیتر‬ ‫آزموالریتی‬

‫‪275‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱۱.۳‬الف‪ .‬مقایس ٔه مشخصات او آر اس معیاری و او آر اس با آزموالریتی پایین‬

‫و ریزومل‬
‫او آر اس با‬ ‫او آر اس با‬
‫ریزومل‬
‫آزموالریتی پایین‬ ‫آزموالریتی معیاری‬

‫مقدار‬ ‫مقدار‬ ‫مقدار‬ ‫در یک ملی لیتر محلول‬

‫‪ ۴۵‬ملی مول‬ ‫‪ ۷۵‬ملی مول‬ ‫‪ ۹۰‬ملی مول‬ ‫سودیم‬
‫‪ ۷۰‬ملی مول‬ ‫‪ ۶۵‬ملی مول‬ ‫‪ ۸۰‬ملی مول‬ ‫کلوراید‬
‫‪ ۴۰‬ملی مول‬ ‫‪ ۲۰‬ملی مول‬ ‫‪ ۲۰‬ملی مول‬ ‫پوتاشیم‬
‫‪ ۷‬ملی مول‬ ‫‪ ۱۰‬ملی مول‬ ‫‪ ۱۰‬ملی مول‬ ‫سایتریت‬
‫‪ ۱۲۵‬ملی مول‬ ‫‪ ۷۵‬ملی مول‬ ‫‪ ۱۱۱‬ملی مول‬ ‫گلوکوز‪/‬سکروز‬
‫‪ ۲۹۴‬ملی مول‪/‬لیتر‬ ‫‪ ۲۴۵‬ملی مول‪/‬لیتر‬ ‫‪ ۲۵۱‬مل مول‪/‬لیتر‬ ‫آزموالریتی‬

‫نسخه های ریزومل‪:‬‬

‫ریزومل را میتوان از بازار آزاد خریداری یا هم از او آر اس معیاری یا او آر اس با‬
‫آزموالریتی پایین سازمان صحی جهان تهیه نمود‪ .‬در صورت استفاده از او آر اس‪ ،‬نیاز‬
‫به مخلوط منرالها و ویتامین ها )‪ (CMV‬می باشد (در زیر دیده شود)‪:‬‬
‫جهت تهی ٔه ریزومل خریداری شده از بازار آزاد‪ ،‬یک پاکت ریزومل ‪۸۴‬‬ ‫‪o‬‬
‫گرامه را به ‪ ۲‬لیتر آب عالوه و مخلوط نمایید‪.‬‬
‫جهت تهیهٔ ریزومل از او آر اس معیاری یا او آر اس با آزموالریتی پایین‬ ‫‪o‬‬
‫لیتره او آر اس‪ ،‬یک‬
‫سازمان صحی جهان (جدول ‪۱۲.۳‬الف)‪ ،‬یک پاکت یک ٔ‬
‫قاشق سرخ رنگ یا ‪ ۶.۳۵‬گرام ‪ CMV‬تجارتی (جدول ‪۱۳.۳‬الف)‪ ۵۰ ،‬یا ‪۴۰‬‬
‫شده سرد شده عالوه و مخلوط نمایید تا ‪ ۲‬لیتر‬
‫گرام بوره را به آب جوش داده ٔ‬
‫محلول بدست آید‪ .‬اگر ‪ CMV‬در دسترس نباشد‪ ۴۰ ،‬ملی لیتر محلول‬
‫الکتورالیت ها و منرالها را عالوه نمایید (جدول ‪۱۴.۳‬الف)‪.‬‬

‫‪276‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱۲.۳‬الف‪ .‬نسخه های ریزومل تهیه شده از او آر اس معیاری و او آر اس با‬

‫آزموالریتی پایین‬
‫مقدار‬ ‫اجزای ترکیبی‬ ‫مقدار‬ ‫اجزای ترکیبی‬
‫او آر اس با آسموالریتی‬ ‫او آر اس معیاری‬
‫پاکت یک لیتره‬ ‫پایین سازمان صحی‬ ‫پاکت یک لیتره‬ ‫سازمان صحی‬
‫جهان‬ ‫جهان‬
‫یک قاشق سرخ رنگ (‪۶.۳۵‬‬ ‫یک قاشق سرخ‬
‫‪CMV‬‬ ‫‪CMV‬‬
‫گرام)‬ ‫رنگ (‪ ۶.۳۵‬گرام)‬
‫‪ ۴۰‬گرام‬ ‫بوره‬ ‫‪ ۵۰‬گرام‬ ‫بوره‬
‫الی ‪ ۲‬لیتر‬ ‫آب‬ ‫الی ‪ ۲‬لیتر‬ ‫آب‬

‫مخلوط منرالها و ویتامین ها )‪(CMV‬‬

‫‪ CMV‬یا مخلوط منرالها و ویتامین ها با توصیه های غنی سازی تداوی سوء تغذی حاد‬
‫شدید با رژیم غذایی حاوی ویتامین ها و منرالها مطابقت دارد‪ .‬از آن جهت تهی ٔه ‪،F100‬‬
‫‪ F75‬و ریزومل (و ‪ )RUSF/RUTF‬استفاده صورت میگیرد‪ CMV .‬در قطی های فلزی‬
‫تولید شده که در آن قاشق سرخ رنگ دارای ظرفیت ‪ ۶.۳۵‬گرام از مخلوط متذکره می‬
‫باشد که برای تهی ٔه ‪ ۲‬لیتر ‪ F100 ،F75‬و ریزومل کفایت میکند‪ .‬تاریخ انقضای ‪CMV‬‬
‫شروع از تاریخ تولید الی ‪ ۲۴‬ماه میباشد‪ .‬جدول ‪۱۳.۳‬الف ارزش تغذیوی ‪ CMV‬را ارئه‬
‫میدارد‪ .‬در صورتیکه ‪ CMV‬تجارتی وجود نداشته باشد‪ ،‬یک محلول الکتروالیت ها و‬
‫منرالها باید به اساس اجزای ترکیبی که در جدول ‪۱۱.۳‬الف مشخص شده تهیه گردد که‬
‫بعدآ باید توسط مخلوط تجارتی ویتامین ها غنی ساخته شود‪.‬‬

‫جدول ‪۱۳.۳‬الف‪ .‬ارزش تغذیوی ‪ CMV‬تجارتی (در هر ‪ ۶.۳۵‬گرام یا یک قاشق)‬

‫ترکیب مخلوط ویتامین ها و منرالها‬
‫ویتامین ‪ ۶۰ :D‬مایکروگرام‬
‫ویتامین ‪ ۴۴ :E‬ملی گرام‬
‫ویتامین ‪ ۸۰ :K‬مایکروگرام‬
‫مس‪ ۵.۷ :‬ملی گرام‬
‫آیودین‪ ۱۵۴ :‬مایکروگرام‬
‫آهن‪ ۰ :‬ملی گرام‬
‫مگنیزیم‪ ۱۴۵ :‬ملی گرام‬
‫پوتاشیم‪ ۲.۳۴۰ :‬ملی گرام‬
‫سلینیوم‪ ۹۴ :‬مایکروگرام‬
‫زینک‪ ۴۰ :‬ملی گرام‬
‫بایوتین‪:‬‬
‫فولیک اسید‪ ۷۰۰ :‬مایکروگرام‬
‫نیازسین‪ ۲۰ :‬ملی گرام‬
‫پانتوتنیک اسید‪ ۶ :‬ملی گرام‬
‫ویتامین ‪ ۳۰۰۰ :A‬مایکروگرام‬
‫ویتامین ‪ ۱.۴ :B1‬ملی گرام‬
‫ویتامین ‪ ۲ :B12‬مایکروگرام‬
‫ویتامین ‪ ۴ :B2‬ملی گرام‬
‫ویتامین ‪ ۱.۴ :B6‬ملی گرام‬
‫ویتامین ‪ ۲۰۰:C‬ملی گرام‬

‫‪277‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱۴.۳‬الف‪ .‬محلول الکتروالیت ها و منرالها (برای ‪ ۲۵۰۰‬ملی لیتر)‬

‫ترکیب مخلوط ویتامین ها و منرالها‬
‫محتوی از حساب مول در‬ ‫مقدار (گرام)‬ ‫اجزای ترکیبی‬
‫‪ ۲۰‬ملی لیتر‬
‫‪ ۲۴‬ملی مول‬ ‫‪۲۲۴‬‬ ‫پوتاشیم کلوراید‬
‫‪ ۲‬ملی مول‬ ‫‪۸۱‬‬ ‫ترای پوتاشیم سایتریت‬
‫‪ ۳‬ملی مول‬ ‫‪۷۶‬‬ ‫مگنیزیم کلوراید‬
‫‪ ۳۰۰‬مایکرومول‬ ‫‪۸.۲‬‬ ‫زینک اسیتیت‬
‫‪ ۲۴‬مایکرومول‬ ‫‪۱.۴‬‬ ‫مس سلفیت‬
‫تهیهٔ ‪ ۲۵۰۰‬ملی لیتر‬ ‫آب‬

‫غذای ضمیموی آماده شده )‪(RUSF‬‬

‫غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬یک غذای ضمیموی مناسب جهت تداوی سوء تغذی‬
‫حاد متوسط در نزد اطفال ‪ ۶‬ماهه یا بزرگتر می باشد‪ .‬از آن منحیث غذای ضمیموی در‬
‫پهلوی شیر مادر و غذاهای خانگی در جریان دو تا سه ماه استفاده صورت میگیرد‪ .‬غذای‬
‫ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬مستقیمآ از پاکت خورده میشود و به رقیق سازی‪ ،‬مخلوط‬
‫سازی و پختن آن نیازنیست‪ .‬یک پاکت آن حاوی یک دوز روزانهٔ ‪ ۱۰۰‬گرامه یا حدود‬
‫‪ ۵۳۵‬کیلوکالوری می باشد‪ .‬غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬عمومآ توسط حرارت‬
‫دادن روغن‪ ،‬خسته باب‪/‬حبوبات‪/‬غالت‪ ،‬بوره‪ ،‬شیر پودری‪ ،‬روغن نباتی‪ ،‬ویتامین ها و‬
‫منرالها تهیه میشود‪.‬‬

‫غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬که بر مبنای شحمیات تهیه میشود از نظر محتوی و‬
‫مشخصات (جدول ‪۱۵.۳‬الف) مشابه به غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬بوده‪ ،‬اما‬
‫عمده آن داشتن پروتین کمتر شیر (در ‪ RUSF‬حاوی ‪ ٪۱۰‬و ‪ RUTF‬حاوی ‪)٪۲۰‬‬ ‫ٔ‬ ‫تفاوت‬
‫می باشد؛ آن یک غذای ضمیموی بوده نه اینکه غذای جاگزین؛ هر پاکت آن حاوی ‪۱۰۰‬‬
‫استفاده آن مشابه هم میبشاد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫گرام غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬می باشد‪ .‬طرز‬
‫مشخصات تخنیکی غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را میتوان به خط الکترونیکی ذیل‬
‫دریافت نمود‪:‬‬
‫‪http://documents.wfp.org/stellent/groups/public/documents/manual_guide_p‬‬
‫‪roced/wfp281200.pdf‬‬

‫‪278‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱۵.۳‬الف‪ .‬مشخصات غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬و مقدار اصغری‬
‫اجزای ترکیبی آن در هر ‪ ۱۰۰‬گرام‬
‫مقدار‬ ‫مواد مغذی‬ ‫مقدار‬ ‫مواد مغذی‬
‫‪۵۵۰‬‬ ‫‪۵۱۰‬‬
‫ریتینول (ویتامین ‪)A‬‬ ‫انرژی‬
‫مایکروگرام‬ ‫کیلوکالوری‬
‫پروتین شیر‬
‫‪ ۱‬ملی گرام‬ ‫تیامین (ویتامین ‪)B1‬‬ ‫‪ ۳.۶‬گرام‬ ‫خشک بدون‬
‫چربی‬
‫‪ ۲.۱‬ملی گرام‬ ‫رایبوفالوین (ویتامین ‪)B2‬‬ ‫‪ ۲۶‬گرام‬ ‫شحمیات‬
‫‪ ۱۳‬ملی گرام‬ ‫نیاسین (ویتامین ‪)B3‬‬ ‫‪-‬‬ ‫سودیم‬
‫‪ ۴‬ملی گرام‬ ‫پانتوتنیک اسید (ویتامین ‪)B5‬‬ ‫‪ ۹۰۰‬ملی گرام‬ ‫پوتاشیم‬
‫‪ ۱.۸‬ملی گرام‬ ‫پایریدوکسین (ویتامین ‪)B6‬‬ ‫‪ ۵۳۵‬ملی گرام‬ ‫کلسیم‬
‫‪۱۰۰‬‬
‫‪ ۶۰‬مایکروگرام‬ ‫بایوتین (ویتامین ‪)B7‬‬ ‫آیودین‬
‫مایکروگرام‬
‫‪۳۳۰‬‬
‫مایکروگرام‬ ‫فولیک اسید (ویتامین ‪)B9‬‬ ‫‪ ۱۵۰‬ملی گرام‬ ‫مگنیزیم‬
‫‪DFE‬‬
‫‪ ۲.۷‬مایکروگرام‬ ‫کوبالمین (ویتامین ‪)B12‬‬ ‫‪ ۱۰‬ملی گرام‬ ‫آهن‬
‫‪ ۶۰‬ملی گرام‬ ‫آسکوربیت (ویتامین ‪)C‬‬ ‫‪ ۱۱‬ملی گرام‬ ‫زینک‬
‫‪ ۱۵‬مایکروگرام‬ ‫کولی کلسیفیرول (ویتامین ‪)D‬‬ ‫‪ ۱.۴‬ملی گرام‬ ‫مس‬
‫‪ ۱۶‬ملی گرام‬
‫توکوفیرول اسیتیت (ویتامین ‪)E‬‬ ‫‪ ۱۰‬مایکروگرام‬ ‫سلینیوم‬
‫‪aTE‬‬
‫‪ ۲۷‬مایکروگرام‬ ‫فیتومینادیون (ویتامین ‪)K‬‬ ‫‪ ۵۵۰‬ملی گرام‬ ‫فاسفورس‬
‫‪ ۲.۶‬گرام‬ ‫اسیدهای شحمی ‪n-6‬‬ ‫‪ ۱.۲‬ملی گرام‬ ‫منگنیز‬
‫‪ ۰.۳‬گرام‬ ‫اسیدهای شحمی ‪n-3‬‬

‫حبوبات عالی برای خانمهای حامله و شیرده‬

‫حبوبات عالی عبارت از مخلوط از آرد گندم و سویا همراه با بوره می باشد که منحیث‬
‫ضمایم غذایی در تداوی سوء تغذی حاد متوسط در نزد خانمهای حامله و شیرده مورد‬
‫استفاده قرار میگیرد‪ .‬این غذا در اثر بریان نمودن آرد گندم و سویا با عالوه نمودن ویتامین‬
‫ها و منرالها تهیه میگردد و بعدآ به شکل حلوا یا اوماچ از آن استفاده صورت میگیرد‪ .‬در‬
‫اثنای تهیهٔ آن باید تناسب مناسب از آرد و آب پاک کار گرفته شود (مثآل‪ ۴۰ ،‬گرام از‬
‫حبوبات عالی همراه با ‪ ۲۵۰‬گرام آب) که بعد از بجوش آمدن باید برای مدت پنج الی ده‬
‫دقیقه جوش داده شود‪ .‬معلومات مزید راجع به مشخصات آن را میتوان از ادرس ذیل‬
‫انترنتی بدست آورد‪:‬‬
‫‪http://documents.wfp.org/stellent/groups/public/documents/manual_guide_p‬‬
‫‪roced/wfp251123.pdf‬‬

‫‪279‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مدیریت زنجیر ٔه تدارکات‬

‫طرزالعمل های معیاری مدیریت زنجیرهٔ تدارکات تغذی [‪ ]۶۹‬راجع به حواله و توزیع‬
‫مواد تغذی‪ ،‬به شمول فورم های معیاری جهت درخواست های ربعوار مواد تغذی‪ ،‬راجع‬
‫به کارت ذخیره گاه و اجناس‪ ،‬تاریخ انقضاء و شاخص های نظارتی تسهیالت راهنمایی‬
‫ارائه می نماید‪.‬‬

‫موثر خدمات ضروری‬ ‫اکماالت غیر متقطع محصوالت ضمیموی و معالجوی جهت ارائ ٔه ٔ‬
‫میباشد‪ .‬از سبب طبیعت غیر مرکزی ‪ OPD-SAM‬و ‪ IPD-SAM‬و این حقیقت که‬
‫زنجیره‬
‫ٔ‬ ‫محصوالت (‪ RUTF‬و حبوبات عالی) ثقیل‪ ،‬محجم و دارای ارزش بلند می باشند‪،‬‬
‫زنجیره مؤثر تدارکات نیاز به یک سلسله‬
‫ٔ‬ ‫تدارکات آنها چالش زا میباشد‪ .‬جهت حمایت از‬
‫اقدامات میباشد‪:‬‬
‫پیش بینی نمودن نیازمندی ها‬ ‫‪‬‬
‫تعریف سویهٔ اصغری ذخیره گاه به سطح مراکز صحی و ولسوالی‪ :‬الزامی است تا‬ ‫‪‬‬
‫از هر مرکز صحی و ولسوالی در حص ٔه تعیین سوی ٔه اصغری ذخیره گاه حمایت‬
‫صورت گیرد تا مطمئن گردیم که حواله جات به اسرع وقت صورت میگیرد‬
‫کنترول نمودن ذخیره گاه‪ :‬ذخیره گاه باید از نزدیک و به شکل دقیق نظارت صورت‬ ‫‪‬‬
‫گیرد زیرا هجوم پذیرش مریضان میتواند سبب تخلیهٔ سریع ذخیره گاه گردد‬
‫حالت مناسب ذخیره نمودن‬ ‫‪‬‬
‫مرکز صحی فورم تقاضا و مکتوب را به اساس تخمین و سوی ٔه اصغری ذخیره گاه‬ ‫‪‬‬
‫به آفیسر تغذی والیتی می فرستد که از طریق وی به ریاست صحت عامه گسیل‬
‫ساخته میشود‪ .‬مواد از گدام های مرکزی یونیسف یا سازمان خوراکی جهان )‪(WFP‬‬
‫به والیات فرستاده میشود و در آنجا توزیع بعدی آن توسط شرکا صورت میگیرد‪.‬‬

‫محاسب ٔه نیازمندی های تدارکاتی‪:‬‬

‫فورم درخواستی ربعوار مواد تغذی جهت حواله و تخمین اجناس مورد استفاده قرار‬
‫میگیرد‪ .‬جهت تخمین نیازمندی ها‪ ،‬نیاز به تخمین تعداد متوقع پذیرش مریضان می باشد‪.‬‬
‫در جاهای که خدمات از قبل وجود دارد‪ ،‬در آنجا میتوان از گزارش های پذیرش و‬
‫حوالجات قبلی جهت تنظیم امور ذیل استفاده نمود‪:‬‬

‫‪ ‬فیصدی گزارش دهی‪ ،‬مثآل‪ ،‬اگر تنها ‪ ۷۵‬فیصد از مراکز صحی که دارای خدمات‬
‫‪ IMAM‬هستند گزارش های خویش را ارئه می نمایند و نشان میدهند که به تعداد‬

‫‪280‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ۳۶۲‬پذیرش مجموعی اطفال مریض داشته اند‪ ،‬پس تخمین بسیار سریع برای ‪۱۰۰‬‬
‫فیصد از مراکز صحی چنین خواهد بود‪.(362/75) x 100 :‬‬
‫‪ ‬عالوه نمودن تعداد تخمینی واقعات جهت پوشش موج از واقعات پیشگویی شده که در‬
‫نتیجهٔ آن پذیرش مریضان از سبب حوادث بیجا شده گان یا مرکز زدایی بیشتر خدمات‬
‫صورت میگیرد‪.‬‬
‫‪ ‬افزایش تخمینی در شیوع در مقایسه با سال گذشته (مثآل‪ ،‬در واقعاتیکه شاخص های‬
‫هشداردهی مقدم افزایش بیشتر موسمی را نسبت به معمول تخمین می نماید)‪.‬‬

‫‪281‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫محاسب ٔه اهداف برای خدمات ‪ IMAM‬تازه کار‪ :‬هدف ‪ = )MAM( SAM‬جمعیت ‪-۶‬‬
‫‪ ۵۹‬ماههٔ موجود در ساحهٔ جغرافیایی ‪[ x‬شیوع ‪( + )MAM( SAM‬شیوع ‪SAM‬‬
‫(‪ x ])۱.۶ x )MAM‬سطح پوشش تداوی (‪)٪‬‬

‫جمعیت‪ ۵۹ -۶‬ماهه در یک ساحهٔ جغرافیایی مورد هدف = جمعیت مجموعی‬ ‫‪-‬‬

‫در یک ساحهٔ جغرافیایی مورد هدف (‪ x )n‬تناسب تخمینی اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه‬
‫در بین جمعیت (‪.)٪‬‬
‫شیوع ‪ = )MAM( SAM‬شیوع ‪ )MAM( SAM‬از آخرین سروی که در‬ ‫‪-‬‬
‫ساحه انجام شده باشد‪.‬‬
‫‪ ۱.۶‬عبارت از یک فکتور تبدیل (تخمینی) جهت محاسبهٔ وقوع ‪SAM‬‬ ‫‪-‬‬
‫دوره یک سال‬
‫ٔ‬ ‫(‪ )MAM‬از شیوع بوده که اجازه میدهد تا تعداد تخمینی را در‬
‫مکمل تخمین نماییم‪.‬‬
‫شده تداوی می باشد که باید‬
‫سطح پوشش تداوی = تخمین سطح پوشش طراحی ٔ‬ ‫‪-‬‬
‫در سال اول حاصل شود‪.‬‬

‫برای مراکز صحی که به تازگی اقدام به تطبیق ‪ IMAM‬نموده باشند یک تخمین‬

‫بسیار سریع از پذیرش های مورد هدف برای مدت یک سال جهت پالنگذاری را‬
‫میتوان با استفاده از معادلهٔ فوق بدست آورد‪ .‬در صورتیکه خدمت جدید باشد‪ ،‬مهم‬
‫است تا تخمین های تدارکات را بعد از چند ماه اول تطبیق عیار نمود تا ازدحام‬
‫واقعات تجربه شده را منعکس ساخت‪ .‬طریقهٔ دیگری تخمین عبارت از استفاده از‬
‫تعداد پذیرش های مرکز صحی که در همسایگی قرار دارد و ‪ IMAM‬را برای‬
‫تعداد مشابه از جمعیت تطبیق می نماید می باشد‪ .‬وقتیکه خدمت ‪ IMAM‬به شکل‬
‫درست فعالیت نماید‪ ،‬تعداد را میتوان به اساس پذیرش های قبلی محاسبه نمود‪.‬‬

‫گزارش ماهوار ذخیره گاه و ماترکس توازن برای ‪ OPD-MAM/SAM‬و ‪IPD-‬‬

‫‪ SAM‬یک بخش از گزارش ماهوار ‪ OPD-MAM/SAM‬و ‪ IPD-SAM‬را‬
‫تشکیل داده (فورم های ‪ )۱۴ -۱۲‬و در جدول ‪۳.۱۶‬الف تکثیر گردیده است‪.‬‬
‫درخواست ربعوار تغذی (فورم ‪ )۲۰‬یک صفحهٔ محاسبوی ایکسل بوده که با خانه‬
‫پری بعضی از بخش های کلیدی آن‪ ،‬نیازمندی های تدارکاتی را به شکل خودکار‬
‫محاسبه می نماید (جدول ‪۱۷.۳‬الف)‪.‬‬

‫‪282‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫گزارش ماهوار ‪ IPD-SAM‬همراه با گزارش اکماالت ذخیره گاه و ماترکس متوازن‬

‫گزارش و توازن اکماالت ذخیره گاه‬
‫مقدار مورد‬ ‫تعداد‬ ‫بیالنس‬ ‫مقدار‬ ‫مقدار‬ ‫بیالنس‬ ‫اقالم‬
‫نیاز‬ ‫تخمینی‬ ‫اختتامیه‬ ‫استفاده شده‬ ‫حاصل شده‬ ‫افتتاحیه‬
‫مریضان‬
‫‪F75‬‬
‫‪F100‬‬
‫غذای‬
‫معالجوی‬
‫آماده شده‬
‫)‪(RUTF‬‬
‫‪ReSoMal‬‬
‫(ریزومل)‬
‫‪CMV‬‬
‫فورم ها‬

‫جدول ‪۱۷.۳‬الف‪ .‬فورم درخواست ربعوار مواد تغذی (صفح ٔه محاسب ٔه ایکسل)‬

‫‪283‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اکماالت ‪ OPD-MAM/SAM‬از نظر غذای آماده به خوردن‪:‬‬

‫هر طفل شامل ‪ OPD-SAM‬حدود ‪ ۲۰‬پاکت غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را در‬
‫هفته مصرف می نماید‪ ،‬به این معنی که در جریان تداوی ‪ ۸ -۶‬هفته ای به مقدار ‪۱۵‬‬
‫کیلوگرام آن را به مصرف میرساند‪ .‬به یاد داشته باشید که مقدار مجموعی مورد نیاز غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مربوط به مدت تداوی و وزن طفل در آغاز تداوی میشود‪.‬‬
‫مقدار مجموعی مورد نیاز آن برای یک ساحه میتواند به اساس غایبین اصالح گردد‪.‬‬

‫هر طفل شامل ‪ OPD-MAM‬حدود ‪ ۷‬پاکت غذای ضمیموی آماده شده (‪ )RUSF‬را در‬
‫هفته مصرف می نماید‪ ،‬به این معنی که در جریان تداوی ‪ ۸ -۶‬هفته ای به مقدار ‪۵‬‬
‫کیلوگرام آن را به مصرف میرساند‪ .‬به یاد داشته باشید که مقدار مجموعی مورد نیاز‬
‫‪ RUSF‬مربوط به مدت تداوی میشود‪ .‬مقدار مجموعی مورد نیاز آن برای یک ساحه‬
‫میتواند به اساس غایبین اصالح گردد‪.‬‬

‫اکماالت ‪ IPD-SAM‬از نظر غذای معالجوی‪:‬‬

‫روزه تداوی‪ ،‬مقدار ‪ ۲‬کیلوگرام (‪ )F75‬را میتوان برای‬‫ٔ‬ ‫با در نظرداشت مدت اوسط ‪۱۰‬‬
‫هر طفل جهت پالنگذاری استفاده نمود‪ .‬اکثرآ کمتر از ‪ ٪۵‬اطفال بستر شده از اثر سوء‬
‫تغذی حاد شدید اختالطی‪ ،‬در مرحلهٔ احیای مجدد قادر به خوردن غذای معالجوی آماده‬
‫شده )‪ (RUTF‬نخواهند بود که اینها نیاز به ‪ F100‬خواهند داشت‪ .‬برای چنین اطفال باید‬
‫‪ ۹‬کیلوگرام ‪ F100‬برای هر طفل در تمام مرحل ٔه احیای مجدد پالن گردد‪ .‬این مقدار معادل‬
‫به ‪ ۶‬کیلوگرام ‪ F75‬خشک ماهانه برای هر بستر اطفال که جهت اهتمامات اشکال‬
‫اختالطی سوء تغذی حاد شدید اختصاص داده شده است میباشد‪ .‬غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬برای هر طفل که در مرحلهٔ انتقالی و تمام اطفال که در تحت مراقبت داخل‬
‫بستر قرار دارند (در هر مرحلهٔ که باشند) و اشتها داشته باشند‪ ،‬برای چند روز محدود نیاز‬
‫می باشد‪.‬‬

‫اکماالت ‪ OPD-MAM‬از نظر غذای ضمیموی برای خانمهای حامله و شیرده‪:‬‬

‫هر خانم حامله و شیرده به شکل ماهوار مقدار ‪ ۷.۵‬کیلوگرام از حبوبات عالی را حاصل‬
‫نموده و این مقدار را میتواند برای مدت اعظمی ‪ ۱۲‬ماهه بدست آورند‪.‬‬

‫نگهداری محصوالت تغذی‪:‬‬

‫محصوالت تغذی نیز تاریخ انقضای محدود دارند‪ .‬تاریخ انقضای آنها اساسآ توسط پایداری‬
‫ویتامین ها و منرالهای حاوی محصوالت تعیین میشود‪ .‬تاریخ انقضای غذای معالجوی‬

‫‪284‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آماده شده )‪ (RUTF‬و شیر معالجوی ‪ ۲۴‬ماه میباشد و آن روی بسته بندی به الفاظ‪ ،‬چون‪:‬‬
‫«بهتر است قبل از تاریخ‪ ...‬به مصرف برسد» عالمت گذاری شده است‪.‬‬

‫نشاندهنده مدت زمانی است که تولید‬

‫ٔ‬ ‫جملهٔ «بهتر است قبل از تاریخ‪ ...‬به مصرف برسد»‬
‫کننده تا آن مدت از مشخصات محصول تضمین می نماید‪ .‬استفاده از محصوالت بعد از‬
‫تاریخ انقضاء توصیه نمیشود‪ .‬طویل ساختن تاریخ انقضای محصوالت به اساس آزمایشات‬
‫تجزیوی نمونه های محصوالت ممکن نمیباشد‪.‬‬
‫وضعیت نامناسب نگهداری محصوالت میتواند باالی تاریخ انقضای آنها اثرگذار باشد‪.‬‬
‫رطوبت زیاد و حرارت بیش از حد پروس ٔه تجزیهٔ ویتامین ها را سریع میسازد‪ .‬از همین‬
‫سبب مهم است تا در هنگام نگهداری محصوالت تغذی هدایات تولید کنندگان را مراعات‬
‫نمود‪ .‬موضوعات ذیل باید مدنظر گرفته شود‪:‬‬
‫محصوالت را در گدام های پاک‪ ،‬خشک و سرد‪ ،‬دور از شعاع مستقیم آفتاب نگهداری‬ ‫‪‬‬
‫نمایید‪.‬‬
‫درجهٔ حرارت و رطوبت را در گدام به شکل منظم بررسی و ثبت نمایید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫محصوالت را طوری نگهداری نمایید تا از وزش هوا ممانعت نگردد و تغییر و تبدیل‬ ‫‪‬‬
‫منظم ذخیره گاه تأمین گردد‪.‬‬

‫‪285‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیم ٔه ‪ .۴‬ظرفیت سازماندهی در ارتباط به خدمات اهتمامات ادغام‬

‫یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫مانند سایر فعالیت های صحی‪ ،‬روش اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد )‪(IMAM‬‬
‫متشکل از یک شبکهٔ از ساختارها جهت تصمیم گیری و تمویل مالی‪ ،‬نظارت و حمایت‪،‬‬
‫قوه کار و غیره می باشد‪ .‬فعالیت های‬
‫جریان معلومات‪ ،‬نشست های مباحثوی‪ ،‬خدمات‪ٔ ،‬‬
‫تقویهٔ ظرفیت در ارتباط به ‪ IMAM‬به اساس نیازمندی های مشخص ساخته شده و‬
‫معلومات بدست آمده از نظارت حمایتی یا بازنگری ها صورت گرفته و میتواند در تجزیهٔ‬
‫نشاندهنده چهار ردیف سلسل ٔه مراتب ظرفیت‬
‫ٔ‬ ‫خالها مورد استفاده قرار گیرد‪ .‬شکل ‪۱.۴‬الف‬
‫ساده تخنیکی‬
‫ٔ‬ ‫سازی و حرکت ارتقایی از مغلق عناصر اجتماعی‪ -‬فرهنگی به عناصر‬
‫میباشد‪ )۱ :‬ساختارها‪ ،‬سیستم ها و نقش ها‪ )۲ ،‬پرسونل و تسهیالت‪ )۳ ،‬مهارتها و ‪)۴‬‬
‫ابزار [‪.]۷۰‬‬

‫شکل ‪۱.۴‬الف‪ .‬هرم ظرفیت‬

‫فعالیت های مربوط به ظرفیت جهت بهبود مدیریت امور ‪ IMAM‬باید تمام عناصر تقویهٔ‬
‫ظرفیت را به اساس کوتاهی های تشخیصیه در نظر بگیرد نه اینکه تنها باالی آموزش‬
‫نشاندهنده موضوعات ذیل می باشد‬
‫ٔ‬ ‫قوای کار تمرکز نماید‪ -‬حرکت به طرف پایین هرم‬
‫[‪:]۷۰‬‬
‫ظرفیت اجراات‪ :‬کارکنان صحی دارای وسایل کافی تشخیصیه‪ ،‬ادویه جات‪ ،‬مواد‬ ‫‪‬‬

‫‪286‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫معالجوی و وسایل کمکی کاری می باشند‪.‬‬

‫ظرفیت انفرادی‪ :‬کارکنان صحی دارای دانش و مهارتهای کافی بوده و اعتماد باالی‬ ‫‪‬‬
‫انجام وظایف شان دارند‪ .‬آنها آموزش دیده اند؛ با تجربه و با انگیزه هستند؛ دسترسی‬
‫به دانش جدید دارند و مهارتهای تخنیکی‪ ،‬مدیریتی‪ ،‬بین الفردی‪ ،‬حساس از نظر جندر‬
‫و مهارتهای خاص مربوط به نقش دارند‪.‬‬
‫ظرفیت مرکز صحی‪ :‬مراکز صحی دارای ظرفیت جوابگویی به ازدحام مریضان‬ ‫‪‬‬
‫بوده‪ ،‬پرسونل مناسب داشته و تعداد پرسونل آنها نیز کافی میباشد‪ .‬محل بود و باش‬
‫پرسونل کافی بوده و دفاتر‪ ،‬اطاق های معاینه یا بخش ها و گدام های کافی جهت‬
‫حمایت واقعات وجود دارد‪.‬‬
‫ظرفیت مجادله با فشار کاری‪ :‬پرسونل کافی با مهارتهای وسیع جهت مجادله با فشار‬ ‫‪‬‬
‫کاری وجود دارد؛ الیحهٔ وظایف عملی گردیده و ترکیب مهارتها مناسب می باشد‪.‬‬
‫ظرفیت نظارتی‪ :‬یک سیستم ریکارد‪ ،‬نظارت و گزارشدهی همراه با مسئولیت های‬ ‫‪‬‬
‫واضح وجود دارد‪ .‬ناظرین وسایل فزیکی جهت نظارت افراد زیر دست شان دارند‬
‫و میتوانند غرض نظارت سفر نمایند و در این ارتباط انگیزه و مجوز قانونی دارند‪.‬‬
‫ظرفیت حمایت از خدمات‪ :‬البراتوارها‪ ،‬نهادهای آموزشی‪ ،‬سیستم های تدارکاتی‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫خدمات تعمیراتی‪ ،‬پرسونل اداری‪ ،‬دوبی خانه و خدمات کافی کنترول کیفیت وجود‬
‫دارد‪.‬‬
‫ظرفیت انجام نقش ها‪ :‬افراد‪ ،‬تیم ها و ساختارها صالحیت و مسئولیت اخذ تصامیم‬ ‫‪‬‬
‫ضروری جهت بهبود اجراات و شریک ساختن یا محول ساختن وظایف یا کار را در‬
‫تیم ها دارند‪.‬‬
‫ظرفیت سیستم ها‪ :‬جریان معلومات‪ ،‬تصامیم در مورد امور پولی و اداری به وقت‬ ‫‪‬‬
‫و زمان و به شکل موثر صورت میگیرد؛ خریداری ها بدون تأخیر طویل المدت‬
‫جهت اخذ اجازهٔ رسمی انجام میشود؛ از سیستم مناسب فایلینگ و معلومات استفاده‬
‫صورت میگیرد؛ خدمات سکتور خصوصی بناء بر ضرورت قرارداد میگردد؛‬
‫موسسات غیر دولتی وجود‬ ‫ارتباطات خوب با جامعه وجود دارد؛ ارتباطات کافی با ٔ‬
‫دارد‪.‬‬
‫ظرفیت ساختاری‪ :‬مجالس تصمیم گیری جهت مباحثات بین سکتوری و جمع آوری‬ ‫‪‬‬
‫تصامیم اتخاذ شده وجود داشته‪ ،‬ریکاردها حفظ میگردد و از افراد جهت عدم اجراات‬
‫شان بازجویی صورت میگیرد‪.‬‬

‫‪287‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ارتقای ظرفیت برای ارائهٔ خدمات با کیفیت ‪ IMAM‬به این منظور صورت میگیرد تا‬
‫نتایج صحی بهبود یابند‪ ،‬پایداری و ادغام خدمات در سیستم صحی تأمین گردد‪ .‬پالن نمودن‬
‫نظارت مراقبت انفرادی در مطابقت به دانش مسلکی و کیفیت تخنیکی جاری [‪]۴۹[ ]۴۸‬‬
‫و پالن نمودن و نظارت کیفیت خدمات جهت موثریت‪ ،‬دسترسی‪ ،‬متمرکز بودن مردم‪،‬‬
‫تساوی‪ ،‬پوشش (و وسعت) و مصئونیت معمول می باشد [‪.]۵۰‬‬

‫تقویت ادغام سازی و پایداری خدمات که در مورد آن باید مدیریت امور ‪ IMAM‬همراه‬
‫با کیفیت پالن و نظارت گردد کمتر معمول می باشد‪.‬‬

‫ادغام سازی عبارت از داشتن ظرفیت غرض ارائهٔ مراقبت های جامع صحی همراه‬ ‫‪‬‬
‫با تداوم مراقبت در سطوح و محالت مختلف در مطابقت به نیازمندی های مادام‬
‫العمری می باشد [‪ .]۷۱‬جهت حصول آن باید ابعاد مختلف ادغام سازی مدنظر باشد‬
‫[‪:]۷۲‬‬
‫به سطح کوچک (مراقبت صحی)‪:‬‬
‫ادغام سازی کلینیکی‪ :‬مراقبت جامع به مراجعین از طریق اقدامات هماهنگ‬ ‫‪-‬‬
‫افراد مختلف مسلکی و عرضه کنندگان در یک پروس ٔه مجرد و منسجم ارائه‬
‫میگردد‪.‬‬
‫به سطح متوسط (ادارات)‪:‬‬
‫ادغام سازی حرفه ای‪ :‬هم در ارتباط به خدمات و هم در بین خدمات یا ادارات‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫افراد مسلکی مسئولیت مشترک در راستای ارائهٔ مراقبت های متداوم جامع و‬
‫همآهنگ دارند‪.‬‬
‫ادغام سازی اداری‪ :‬ادارات از طریق ادغام یا اشتراک‪ ،‬یا عمآل از طریق شبکه‬ ‫‪-‬‬
‫های عرضه کنندگان‪ ،‬یا از راه قراردادهای کار مشترک جهت رسیدن به یک‬
‫هدف مشترک با هم رسمآ یکجا ساخته میشوند‪.‬‬
‫به سویهٔ بزرگ (سیاست)‪:‬‬
‫ادغام سیستمیک‪ :‬سیاست ها‪ ،‬نقش ها و مقررات منسجم و جامع می باشند‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫در تمام سطوح‪:‬‬
‫ادغام وظیفوی (یا اداری)‪ :‬حمایت غیر کلینیکی و وظایف دفتری و سیستم های‬ ‫‪-‬‬
‫مالی از طریق واحدها و سطوح هم تراز ساخته میشود‪.‬‬

‫‪288‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫موسسات‪ ،‬گروه های‬ ‫ادغام معیاری‪ :‬ارزش ها‪ ،‬فرهنگ و دیدگاه از طریق ٔ‬ ‫‪-‬‬
‫مسلکی و افراد از راه انکشاف اهداف ادغام سازی مشترک‪ ،‬مشخص سازی‬
‫خالهای ارتباطی‪ ،‬ایجاد ارتباطات کلینیکی و اعتماد از طریق حوادث محلی یا‬
‫دخیل ساختن استفاده کنندگان خدمات و جوامع وسیع شریک ساخته میشود‪.‬‬
‫ادغام افقی و عمودی‪ :‬وظایف سیستم ها در بین سطوح مختلف به شکل افقی‬ ‫‪-‬‬
‫که سکتورهای مختلف را در عین سطح سیستم صحی ارتباط میدهد و به شکل‬
‫عمودی که سطوح مختلف سیستم صحی را ارتباط میدهد مدغم ساخته میشود‪.‬‬

‫پایداری عبارت از ظرفیت یک سیستم صحی جهت ادامهٔ فعالیت های نارمل آن در‬ ‫‪‬‬
‫آینده به یک سویهٔ می باشد که بتواند بعد از قطع کمک های عمدهٔ مالی‪ ،‬مدیریتی و‬
‫تخنیکی تمویل کنندگان خارجی‪ ،‬وقایه و تداوی مشکالت صحی را فراهم نماید [‪]۷۴‬‬
‫[‪:]۷۵‬‬
‫‪ -‬پایداری مالی عبارت از داشتن ظرفیت برای حفظ سطح کافی بودجوی جهت‬
‫ادامهٔ فعالیت ها می باشد (مثآل‪ ،‬جاگزین سازی بودجهٔ تمویل کننده)‪.‬‬
‫اداره منابع ضروری‬
‫ٔ‬ ‫پایداری بنیادی عبارت از ظرفیت برای جمع آوری و‬ ‫‪-‬‬
‫موفقانهٔ فعالیت های نارمل می باشد (مثآل‪ ،‬ظرفیت دولت‪،‬‬
‫مالی جهت پیشبرد ٔ‬
‫جوامع و جامعهٔ مدنی جهت حمایت سیستم صحی با مقاصد مختلف و اهداف‬
‫مشترک)‪.‬‬

‫ظرفیت تغییر پذیری عبارت از توانایی افراد‪ ،‬جوامع و سیستم ها جهت مقاومت‬ ‫‪‬‬
‫موثر از تاثیرات یک صدمه (یک‬ ‫کردن‪ ،‬جذب نمودن و بهبودی به موقع و به روش ٔ‬
‫حادثهٔ منتشر نادر که میتواند مثبت یا منفی باشد) میباشد [‪ .]۷۶‬فعالیت های برخوردار‬
‫از حمایت باید تاثیرات سیستم ها را در نظر بگیرد و طوری طراحی گردد که در‬
‫برابر صدمات مربوط به شرایط عکس العمل نشان دهند‪ ،‬از پروسه ها و نتایج آن‬
‫باید نظارت صورت گیرد‪.‬‬

‫سایر فعالیت های که از سیستم صحی حمایت می نمایند (برای فعالیت های مربوط به‬
‫‪ )IMAM‬و فعالیت های که سبب تقویت سیستم صحی میگردند (برای بهبود مبتنی بر‬
‫سیستم) در راستای بهبود ظرفیت های تغییر پذیری و کاهش وابستگی ضروری می باشند‪.‬‬

‫‪289‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ضمیم ٔه ‪ .۵‬اهتمامات سوء تغذی حاد شدید در سایر گروه های سنی‬
‫این ضمیمه راجع به اهتمامات سوء تغذی حاد شدید )‪ (SAM‬در نزد اطفال سن مکتب‪،‬‬
‫نوجوانان و بزرگساالن در حصهٔ تداوی واقعات انفرادی (که بخش از روش ادغام یافتهٔ‬
‫اهتمامات سوء تغذی حاد )‪ (IMAM‬نباشند) معلومات ارائه می نماید [‪.]۷۹-۷۷‬‬

‫اصول مراقبت‬
‫سوء تغذی حاد شدید در نزد اطفال سن مکتب (‪ ۵-۹‬سال)‪ ،‬نوجوانان (‪ ۱۸ -۱۰‬سال) و‬
‫بزرگساالن (باالتر از ‪ ۱۸‬سال) در نتیجهٔ امراض انتانی و غیر انتانی که سبب اختالل اخذ‬
‫مواد مغذی یا استقالب و رژیم غذایی ناکافی یا هردو میگردد رخ میدهد‪ .‬این یک اختالل‬
‫ابتدایی در حاالت عدم مصئونیت غذایی‪ ،‬یا در حاالت وابستگی و محرومیت می باشد‪،‬‬
‫طور مثال‪ ،‬در افراد مسن‪ ،‬افراد مصاب به امراض روانی و زندانیان‪.‬‬

‫چونکه سوء تغذی در نزد افراد مسن معموآل با سایر امراض‪ ،‬چون‪ :‬انتانات مزمن‪ ،‬اختالل‬
‫جذب معایی‪ ،‬اعتیاد الکول و مواد مخدر‪ ،‬امراض کبدی‪ ،‬امراض اندوکراین و اوتوامیون‪،‬‬
‫سرطان‪ ،‬ایچ آی وی و توبرکلوز مترافق می باشد‪ ،‬فلهذا‪ ،‬جهت مشخص سازی سبب سوء‬
‫تغذی و تداوی اختالالت ابتدایی آن نیاز به معاینات مکمل می باشد تا سوء تغذی مربوطه‬
‫از بین برود‪ .‬در واقعهٔ توبرکلوز و ایچ آی وی فعال‪ ،‬هردو یعنی هم سوء تغذی و هم مرض‬
‫زمینه ساز باید تداوی گردد‪.‬‬

‫سوء تغذی حاد شدید در نزد اطفال سن مکتب‪ ،‬نوجوانان و بزرگساالن سبب عین تغییرات‬
‫گردیده و پروتوکول های تداوی آن مشابه می باشد (اما تداوی آن به اساس شاخص های‬
‫انتروپومتریک عیار ساخته شده به اساس سن‪ ،‬مقدار غذای های مورد نیاز و تغییرات‬
‫ادویه جات مانند سوء تغذی حاد شدید در نزد اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه صورت میگیرد)‪.‬‬

‫در واقعات سوء تغذی متوسط‪ ،‬مشوره دهی در مورد بهبود کیفیت و تنوع رژیم غذایی و‬
‫عملکردهای حفظ الصحوی ارائه میگردد‪ .‬در واقعات سوء تغذی متوسط همراه با توبرکلوز‬
‫یا ایچ آی وی فعال در این گروه سنی یک ضمیمهٔ غذایی ممکن مدنظر گرفته شود‪ .‬خاصتآ‪،‬‬
‫اگر از دست دادن وزن در جریان تداوی توبرکلوز یا ناکامی در وزن گیری ‪ ۲‬ماه بعد از‬
‫تداوی موجود باشد‪ ،‬به افراد ماؤف باید غذای مغذی یا ضمایم غنی ساخته شده داده شود‪.‬‬

‫یکی از مشکالت بسیار عمده در تداوی نوجوانان و بزرگساالن‪ ،‬به استثنای قحطی‪،‬‬
‫موجودیت اذیمای تغذیوی میباشد‪ .‬سوء تغذی حاد شدید (همچنان در این گروه سنی بنام‬

‫‪290‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫الغری نیز یاد میشود) نادرآ پیوسته با رژیم غذایی میباشد و اینکه تغییر دادن رژیم غذایی‬
‫ممکن کمک کننده باشد‪ .‬نوجوانان و بزرگساالن اکثرآ در حصهٔ اخذ غذاهای معالجوی بی‬
‫میلی نشان میدهند‪ ،‬مگر اینکه آنها وادار ساخته شوند که چنین غذاها اشکال از ادویه جات‬
‫می باشند‪ .‬آنها اکثرآ ممکن بدون غذهای سنتی در اخذ هر غذای دیگر مخالفت نشان دهند؛‬
‫بعضی غذاها همچنان ممکن به اساس عقاید فرهنگی و مذهبی محدود ساخته شوند‪.‬‬

‫شناخت سوء تغذی حاد شدید‬

‫جهت شناخت سوء تغذی حاد شدید در نزد اطفال سن مکتب‪ ،‬نوجوانان و بزرگساالن ممکن‬
‫به اساس موجودیت اذیما و ارزیابی محیط قسمت متوسط بازو )‪z-score ،(MUAC‬‬
‫وزن نظر به قد و شاخص کتل ٔه بدن )‪ (BMI‬از شاخص های مختلف استفاده صورت گیرد‪.‬‬

‫اذیمای تغذیوی‬
‫موجودیت اذیمای تغذیوی به عین طریقهٔ که در نزد اطفال کمتر از ‪ ۵‬سال مشخص میشود‬
‫در نزد افراد بزرگتر نیز به همان روش یعنی معاین ٔه اذیمای دو طرفه در ساق پا و اطراف‬
‫سفلی‪ ،‬به شمول شدت آن از نظر درجه (‪ )++( ،)+‬و (‪ )+++‬مشخص ساخته میشود‪.‬‬

‫محیط قسمت متوسط بازو یا ‪MUAC‬‬

‫‪ MUAC‬به عین طریقهٔ که در نزد اطفال کمتر از ‪ ۵‬سال تعیین شده در نزد افراد بزرگتر نیز تعیین‬
‫نشاندهنده شدت سوء تغذی هستند نظر به سن متفاوت می باشند‬
‫ٔ‬ ‫میشود‪ ،‬اما حدود ‪ MUAC‬که‬
‫[‪.]۸۱ ،۸۰‬‬

‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۳۰‬ملی متر در نزد اطفال سن مکتب‪ ،‬کمتر از ‪ ۱۶۰‬ملی متر‬

‫نشاندهنده شدت سوء‬
‫ٔ‬ ‫در نزد نوجوانان و کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر در نزد بزرگساالن‬
‫تغذی می باشد‪.‬‬

‫‪ z-score‬وزن نظر به قد نظر به سن‬

‫اطفال سن مکتب و نوجوانان هنوز هم در حالت رشد و انکشاف هستند‪ .‬از همین سبب‪،‬‬
‫سن و جنس باید در اثنای تعیین حالت تغذیوی آنها با استفاده از ‪ z-score‬وزن نظر به قد‬
‫مدنظر گرفته شود‪ z-score .‬وزن نظر به قد نظر به سن شرح میدهد که اندازه گیری‬
‫انتروپومتریک یک شخص در مقایسه با میانگین معیاری قیمت مرجع افراد عین سن و‬
‫جنس در مرجع رشد سال ‪ ۲۰۰۷‬سازمان صحی جهان به کدام اندازه دور و به کدام جهت‬
‫انحراف دارد [‪.]۸۲‬‬

‫‪291‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ z-score‬وزن نظر به قد نظر به سن کمتر از ‪ -۳‬در نزد اطفال سن مکت و‬

‫نشاندهنده سوء تغذی شدید می باشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫نووجوانان (‪ ۱۸ -۵‬سال)‬

‫شاخص کتل ٔه بدن )‪(BMI‬‬

‫‪ BMI‬الغری را اندازه نموده و منحیث یک شاخص خوب ذخایر شحم و پروتین بدن‬
‫مدنظر گرفته میشود‪ .‬ذخایر بدن دارای ارزش هستند زیرا آنها جهت مجادله با فشار‬
‫فزیولوژیک از سبب اخذ ناکافی و تقاضای بلند از سبب فعالیت زیاد‪ ،‬حاملگی و امراض‬
‫ضرورت می باشند‪.‬‬

‫‪ BMI‬ذریع ٔه تقسیم نمودن وزن به کیلوگرام بر قد به متر مربع بدست می آید‪:‬‬

‫‪۲‬‬
‫‪ = BMI‬وزن\(قد)‬
‫مثال‪ :‬یک مرد با وزن ‪ ۵۵.۵‬کیلوگرام و قد ‪ ۱۶۲.۵‬سانتی متر دارای ‪ BMI‬ذیل خواهد‬
‫بود‪.)۵۵.۵/)۱.۶۲۵ x۱.۶۲۵(( = ۲۰.۹ :‬‬

‫وقتیکه یک شخص بزرگسال بسیار مریض باشد یا دارای سوء شکل ستون فقرات باشد‪،‬‬
‫محدوده نصف بازو اندازه شود تا قد آنها تخمین گردد‪ .‬این محدوده عبارت‬
‫ٔ‬ ‫در آنصورت باید‬
‫از فاصله بین فرورفتگی قص الی نوک انگشت وسطی در حالیکه بازو بطرف بیرون و‬
‫به شکل افقی در جنب گرفته شده باشد می باشد‪ .‬هردو طرف باید اندازه شود‪ .‬هرگاه‬
‫اختالف وجود داشته باشد‪ ،‬در آنصورت باید اندازه گیری ها تکرار شود و طوالنی ترین‬
‫آن انتخاب شود‪.‬‬

‫بعدآ قد (در متر) میتواند قرار ذیل محاسبه گردد‪ :‬قد = [‪ x ۲( x ۰.۷۳‬محدودهٔ نصف بازو‬
‫)] ‪۰.۴۳ +‬‬
‫بعدآ ‪ BMI‬به اساس قد تطابق داده شده و وزن اندازه شده محاسبه میگردد‪.‬‬

‫‪ BMI‬میتواند برای بزرگساالن مورد استفاده قرار گیرد زیرا اکثریت افراد بیشتر از ‪۱۸‬‬
‫سال انکشاف فزیکی شان را به پایان رسانده اند‪ .‬از ‪ BMI‬در حصهٔ خانم های حامله‬
‫نشاندهنده حدود ‪ BMI‬برای حالت تغذیوی‬
‫ٔ‬ ‫استفاده صورت نمیگیرد‪ .‬جدول ‪۱.۵‬الف‬
‫بزرگساالن می باشد‪.‬‬

‫نشاندهنده سوء تغذی شدید‬

‫ٔ‬ ‫‪ BMI‬کمتر از ‪ ۱۶‬در بزرگساالن (بدون خانمهای حامله)‬
‫می باشد‪.‬‬

‫‪292‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول ‪۱.۵‬الف‪ .‬حدود ‪ BMI‬برای حالت تغذیوی بزرگساالن باالتر از سن ‪ ۱۸‬سال (به‬
‫استثنای خانمهای حامله)‬

‫حدود ‪ BMI‬برای بزرگساالن‬

‫چاقی‬ ‫اضافه وزنی‬ ‫نارمل‬ ‫الغری متوسط‬ ‫الغری شدید‬

‫‪≥ 30.0‬‬ ‫< ‪≥ 25.0 to‬‬ ‫< ‪≥ 18.5 to‬‬ ‫< ‪≥ 16.0 to‬‬ ‫‪< 16.0‬‬
‫‪30.0‬‬ ‫‪25.0‬‬ ‫‪18.5‬‬

‫‪ BMI‬بر سن‬
‫تا جایکه اطفال سن مکتب و بزرگساالن هنوز هم در حال رشد و انکشاف هستند‪ ،‬وقتیکه‬
‫جهت تعیین حالت تغذیوی آنها از ‪ BMI‬استفاده صورت میگیرد سن و جنس آنها باید‬
‫مدنظر گرفته شود‪ BMI .‬بر سن در ‪ z-score‬نشان داده میشود و شرح میدهد که اندازه‬
‫گیری انتروپومتریک یک شخص در مقایسه با میانگین معیاری قیمت مرجع افراد عین‬
‫سن و جنس به کدام اندازه دور و به کدام جهت انحراف دارد [‪.]۸۲ ،۸۳‬‬

‫‪ BMI z-score‬بر سن کمتر از ‪ -۳‬در نزد اطفال سن مکتب و نوجوانان (‪۱۸ -۵‬‬
‫نشاندهنده سوء تغذی شدید میباشد‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫سال)‬

‫جهت تسهیل استفاده از ‪ BMI‬و ‪ BMI‬بر سن‪ ،‬از جداول معلوماتی و چرخ ‪©BMI‬‬
‫میتوان استفاده نمود‪.‬‬

‫ارزیابی و تشخیص ابتدایی‬

‫جهت مشخص نمودن (یا رد نمودن) مریضی یا حاالت که سبب بروز سوء تغذی ثانوی‬
‫میشود باید معاینات مکمل طبی و اخذ تاریخچهٔ طبی و غذایی و آزمایشات البراتواری‬
‫انجام شود‪.‬‬

‫اسباب غیر تغذیوی اذیمای دو طرفه و باختن وزن را میتوان توسط معاینات کلینیکی‪،‬‬
‫تاریخچه و آزمایشات البراتواری مشخص ساخت‪ .‬طور مثال‪ ،‬تعیین شکر خون‬
‫میتواند مرض شکر مزه دار را رد کند؛ معاینهٔ ادرار میتواند در تعین پروتین یوری‬
‫شدید (نفروتیک سندروم)‪ ،‬التهاب کلیه‪ ،‬فیلیاریازیس حاد (نهایات گرم و دردناک)‪،‬‬
‫عدم کفایهٔ قلبی‪ ،‬بیری بیری مرطوب کمک کننده باشد؛ سبب معمول اذیما در نزد‬
‫خانمهای حامله پری ایکالمپسیا میباشد‪.‬‬

‫‪293‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اسباب تغذیوی اذیمای دو طرفه و باختن وزن‪ ،‬طور مثال‪ ،‬میتواند عدم مصئونیت‬
‫شدید غذایی به علت خشک سالی شدید یا کشمکش های داخلی باشد که در نتیجه‪،‬‬
‫عالوه از اطفال کمتر از ‪ ۵‬سال‪ ،‬سبب وقوع سوء تغذی شدید در سایر گروه های‬
‫سنی میگردد‪.‬‬

‫ارزیابی سوء تغذی حاد شدید‪:‬‬

‫اطفال سن مکتب (‪ ۹ -۵‬ساله)‬

‫موجودیت اذیمای تغذیوی یا الغری شدید‪ ،‬موجودیت سوء تغذی حاد شدید را تعریف‬
‫می نماید‪.‬‬
‫الغری توسط یکی از شاخص های ذیل ارزیابی میگردد‪:‬‬
‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۳۰‬ملی متر‪ ،‬یا‬
‫‪ z-score‬وزن نظر به قد نظر به سن کمتر از ‪ ،-۳‬یا‬ ‫‪‬‬
‫‪ BMI z-score‬بر سن کمتر از ‪-۳‬‬ ‫‪‬‬

‫نوجوانان (‪ ۱۸ -۱۰‬ساله)‬
‫موجودیت اذیمای تغذیوی یا الغری شدید همراه با باختن وزن در ‪ ۴‬هفتهٔ اخیر‪،‬‬
‫موجودیت سوء تغذی حاد شدید را تعریف می نماید‪.‬‬
‫الغری توسط یکی از شاخص های ذیل ارزیابی میگردد‪:‬‬
‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۶۰‬ملی متر‪ ،‬یا‬
‫‪ z-score ‬وزن نظر به قد نظر به سن کمتر از ‪ ،-۳‬یا‬
‫‪ z-score ‬یی ‪ BMI‬بر سن کمتر از ‪-۳‬‬

‫خانمهای حامله و شیرده‬

‫موجودیت اذیمای تغذیوی یا الغری شدید که توسط ‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی‬
‫متر ارزیابی شده باشد‪ ،‬سوء تغذی حاد شدید را تعریف می نماید‪.‬‬

‫بزرگساالن (باالتر از ‪ ۱۸‬سال) (به استثنای خانمهای حامله)‬

‫موجودیت اذیمای تغذیوی یا الغری شدید همراه با باختن وزن در ‪ ۴‬هفتهٔ اخیر‪،‬‬
‫موجودیت سوء تغذی حاد شدید را تعریف می نماید‪ .‬الغری توسط یکی از شاخص‬
‫های ذیل ارزیابی میگردد‪:‬‬
‫‪ MUAC ‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی متر‪ ،‬یا‬
‫‪ BMI ‬کمتر از ‪۱۶‬‬

‫‪294‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نشاندهنده شاخص های ارزیابی سوء تغذی حاد شدید جهت تداوی‬
‫ٔ‬ ‫جدول ‪۲.۵‬الف‪.‬‬
‫می باشد‪.‬‬

‫جدول ‪۲.۵‬الف‪ .‬تصنیف بندی سوء تغذی جهت تداوی اطفال سن مکتب‪ ،‬نوجوانان و‬
‫بزرگساالن‬
‫شاخص های سوء تغذی‬
‫نظریات‬ ‫سوء تغذی‬ ‫گروه از جمعیت‬
‫سوء تغذی شدید‬
‫متوسط‬
‫استفاده از ‪ MUAC‬در این‬ ‫اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا ‪MUAC‬‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫اطفال سن‬
‫گروه های سنی هنوز در‬ ‫کمتر از ‪ ۱۳۰‬ملی متر‪ ،‬یا ‪z-‬‬ ‫نیست*‬ ‫مکتب ‪ ۵‬الی ‪۹‬‬
‫ساحه مورد آزمایش قرار‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد نظر به‬ ‫ساله‬
‫نگرفته است [‪.]۸۱ ،۸۰‬‬ ‫سن کمتر از ‪ ،-۳‬یا ‪z-score‬‬
‫نمرات ‪ z-score‬وزن نظر‬ ‫یی ‪ BMI‬بر سن کمتر از ‪-۳‬‬
‫به قد نظر به سن و ‪z-‬‬ ‫اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا ‪MUAC‬‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫بزرگساالن سن‬
‫‪ score‬یی ‪ BMI‬بر سن از‬ ‫کمتر از ‪ ۱۶۰‬ملی متر‪ ،‬یا ‪z-‬‬ ‫نیست*‬ ‫‪ ۱۰‬الی ‪۱۸‬‬
‫میانگین مرجع رشد سال‬ ‫‪ score‬وزن نظر به قد نظر به‬ ‫ساله‬
‫‪ ۲۰۰۷‬سازمان صحی جهان‬ ‫سن کمتر از ‪ ،-۳‬یا ‪z-score‬‬
‫محاسبه میگردد [‪.]۸۴ ،۸۲‬‬ ‫یی ‪ BMI‬بر سن کمتر از ‪-۳‬‬
‫اهتمامات سوء تغذی متوسط‬ ‫خانم های حامله و شیرده‬ ‫‪ MUAC‬کمتر‬ ‫خانم های‬
‫در نزد خانمهای حامله و‬ ‫دارای اطفال شیرخوار کمتر‬ ‫از ‪ ۲۳۰‬ملی متر‬ ‫حامله و شیرده‬
‫شیرده دارای اطفال شیرخوار‬ ‫از ‪ ۶‬ماهه‬ ‫دارای اطفال‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه یک بخش از‬ ‫شیرخوار کمتر‬
‫‪ IMAM‬می باشد‪.‬‬ ‫از ‪ ۶‬ماهه‬
‫مرجع حدود ‪.]۸۱[ MUAC‬‬ ‫اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫بزرگساالن ‪۱۸‬‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی‬ ‫نیست*‬ ‫ساله و بیشتر‬
‫متر‪ ،‬یا ‪ BMI‬کمتر از ‪۱۶‬‬ ‫از آن (غیر‬
‫حامله)‬
‫‪ BMI‬ممکن قابل اعتماد‬ ‫اذیمای دو طرفه‪ ،‬یا‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫افراد مسن‬
‫نباشد و ‪ BMI‬که برای قد‬ ‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۸۵‬ملی‬ ‫نیست*‬ ‫ضعیف‬
‫عیار ساخته شده باشد جهت‬ ‫متر‬
‫استفاد ٔه کلینیکی پیچیده‬
‫میباشد‪.‬‬
‫در حاالت اضطراری‪ ،‬افراد‬
‫مسن مصاب به سوء تغذی‬
‫متوسط و شدید به شکل فعال‬
‫مورد هدف قرار میگیرند‪.‬‬
‫* سوء تغذی متوسط جهت تداوی مورد هدف قرار نگرفته اما مشوره دهی جهت بهبود کیفیت رژیم‬
‫غذایی با غذاهای خانگی ارائه میگردد‪.‬‬

‫‪295‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اهتمام عمومی واقعه‬

‫تغذی ٔه معالجوی را آغاز نمایید‪:‬‬

‫اطفال سن مکتب‪ ،‬نوجوانان و بزرگساالن‪ ،‬به شمول خانمهای حامله و شیرده مصاب به‬
‫سوء تغذی حاد شدید تغذیهٔ معالجوی و سایر تداوی را مطابق به تشخیص آغاز خواهند‬
‫نمود‪.‬‬
‫به آنها عین غذاهای معالجوی که مطابقت به مشخصات سازمان صحی جهان برای اطفال‬
‫‪ ۵۹ -۶‬ماهه داشته باشد داده میشود و در صورت موجودیت اشتها‪ ،‬استفاده از غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬ترجیح داده میشود‪ .‬مقدار غذای که به این افراد فی کیلوگرام‬
‫وزن بدن آنها داده میشود به تناسب اطفال سنین الی ‪ ۷‬ساله به مراتب کمتر میباشد و با‬
‫کننده نیازمندی های کمتر بزرگساالن می باشد‪ .‬مقادیر‬
‫ٔ‬ ‫ازدیاد سن کاهش میابد که منعکس‬
‫تغذیه های معالجوی توصیه شده که نیازمندی های مواد مغذی را برآورده میسازد در‬
‫جدول ‪۳.۵‬الف نشان داده شده اند‪.‬‬
‫جدول ‪۳.۵‬الف‪ .‬رژیم های تغذی ٔه معالجوی‬
‫حجم روزان ٔه رژیم غذایی‬ ‫نیازمندی روزانه در‬ ‫سن‬
‫انرژی*‬ ‫(سال)‬
‫غذای معالجوی‬ ‫‪( F100‬ملی‬ ‫‪( F75‬ملی‬ ‫(کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام)‬
‫آماده شده‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام)‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام)‬
‫)‪(RUTF‬‬
‫(گرام‪/‬کیلوگرام)‪°‬‬
‫‪۱۳،۸‬‬ ‫‪۳،۰‬‬ ‫‪۴،۵‬‬ ‫‪۷۵‬‬ ‫‪۱۰ -۷‬‬
‫‪۱۱،۰‬‬ ‫‪۲،۵‬‬ ‫‪۳،۵‬‬ ‫‪۶۰‬‬ ‫‪۱۴ -۱۱‬‬
‫‪۹،۲‬‬ ‫‪۲،۰‬‬ ‫‪۲،۸‬‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫‪۱۸ -۱۵‬‬
‫‪۷،۴‬‬ ‫‪۱،۷‬‬ ‫‪۲،۲‬‬ ‫‪۴۰‬‬ ‫‪۷۵ -۱۹‬‬
‫‪۶،۴‬‬ ‫‪۱،۵‬‬ ‫‪۲،۰‬‬ ‫‪۳۵‬‬ ‫اضافه تر‬
‫از ‪۷۵‬‬
‫* نیازمندی های انفرادی ممکن الی ‪ ٪۳۰‬از این مقادیر متفاوت باشد؛ ‪ °‬غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬دارای ‪ ۵.۴‬کیلوکالوری‪/‬گرام میباشد‪.‬‬

‫اطفال سن مکتب‪ ،‬نوجوانان و بزرگساالن مصاب به سوء تغذی حاد شدید ممکن بی اشتها‬
‫باشند‪ ،‬از همین سبب در ظرف چند روز اول برایشان شیر مصنوعی از طریق تیوب انفی‬
‫معدوی داده میشود‪ .‬آنها همچنان در معرض هایپوگالیسیمیا و هایپوترمیا قرار دارند‪.‬‬
‫اهتماامات هایپوترمیا در نزد چنین افراد مانند اطفال ‪ ۵۹ -۶‬ماهه صورت میگیرد‪ .‬به آنها‬
‫باید همچنان فورآ یک انتی بیوتیک سیستمیک و یک هفته بعد از تداوی یک ادویهٔ ضد‬
‫کرم داده شود‪ .‬هر قدر زود که اشتهای آنها برگشت نماید‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده‬
‫)‪ (RUTF‬باید به مریضان پیشکش و غذاهای خانوادگی باید به تدریج معرفی شود‪.‬‬

‫‪296‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫نظارت از پیشرفت تداوی‪:‬‬

‫اشتهای رو به بهبود نشاندهنده آغاز مرحلهٔ احیای مجدد می باشد‪ .‬در مرحلهٔ احیای مجدد‬
‫نوجوانان معموآل بسیار گرسنه می باشند‪ ،‬اکثرآ از اخذ شیر مصنوعی خودداری می کنند‬
‫و تقاضا می نمایند تا برایشان به مقدار زیاد غذای جامد داده شود‪ .‬وقتیکه چنین یک مسئله‬
‫رخ میدهد‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬باید معرفی شود (اگر قبآل این کار صورت‬
‫نگرفته باشد) و به شکل ضمیموی همراه با رژیم غذایی غذاهای سنتی داده میشود‪ ،‬ولی‬
‫یک مقدار روغن و مخلوط از منرالها و ویتامین ها باید با آن عالوه گردد‪ .‬هر قدر زود که‬
‫آنها غذاهای مختلف را تحمل نمایند‪ ،‬مریضان را برای رخصت نمودن آماده سازید‪ .‬به‬
‫مریضان اجازه دهید تا به هر اندازه غذا را که میخواهند آنرا بخورند‪.‬‬

‫ناکامی در برابر تداوی‪:‬‬

‫ناکامی در برابر تداوی در نزد نوجوانان و بزرگساالن اکثرآ از سبب یک مریضی زمینه‬
‫ساز ناشناخته شده‪ ،‬فقدان مواد مغذی یا رد نمودن رعایت رژیم تداوی یا سایر مسایل‬
‫مربوط به کیفیت مراقبت میباشد‪.‬‬

‫تصمیم گیری در مورد ختم تداوی (رخصت نمودن از شفاخانه)‪:‬‬

‫اطفال سن مکتب میتوانند زمانی از مراقبت سراپا رخصت شوند که آنها به شکل درست‬
‫غذا بخورند و وزن بگیرند‪ .‬آنها باید تا زمانی به اخذ رژیم غذایی ضمیموی ادامه دهند که‬
‫‪ MUAC‬آنها بیشتر از یا مساوی به ‪ ۱۶۵‬ملی متر گردد‪ ،‬یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد‬
‫نظر به سن یا ‪ z-score‬یی ‪ BMI‬نظر به سن آنها بیشتر یا مساوی به ‪ -۲‬گردد‪ .‬از عین‬
‫شاخص در تشخیص آغاز تداوی جهت تصمیم گیری در مورد ختم تداوی استفاده صورت‬
‫میگیرد‪ .‬نوجوانان و بزرگساالن میتوانند زمانی از مراقبت داخل بستر رخصت شوند که‬
‫آنها به شکل درست غذا بخورند و وزن بگیرند‪ ،‬منابع قابل اعتماد غذاهای مغذی در خارج‬
‫از شفاخانه داشته باشند و سایر مشکالت صحی آنها تشخیص و تداوی شده باشند‪ .‬آنها باید‬
‫تا زمانی به اخذ رژیم غذایی ضمیموی ادامه دهند که ‪ MUAC‬نوجوانان بیشتر از یا‬
‫مساوی به ‪ ۱۸۵‬ملی متر گردد‪ ،‬یا ‪ z-score‬وزن نظر به قد نظر به سن یا ‪ z-score‬یی‬
‫‪ BMI‬نظر به سن آنها بیشتر یا مساوی به ‪ -۲‬گردد و ‪ MUAC‬بزرگساالن بیشتر از یا‬
‫مساوی به ‪ ۲۳۰‬ملی متر یا ‪ BMI‬نظر به سن آنها بیشتر یا مساوی به ‪ ۱۸.۵‬گردد‪ .‬از‬
‫عین شاخص در تشخیص آغاز تداوی جهت تصمیم گیری در مورد ختم تداوی استفاده‬
‫صورت میگیرد‪.‬‬

‫‪297‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۱ appendix‬ارزیابی اذیمای تغذیوی‬

‫جهت ارزیابی اذیمای تغذیوی‪ :‬فشار ثابت باید همزمان باالی هر دو قدم پاها برای مدت ‪۳‬‬
‫ثانیه وارد گردد (توسط شمارش "یکهزار و یک‪ ،‬یکهزار و دو‪ ،‬یکهزار و سه ")‪ .‬هرگاه‬
‫اذیما در قدم پاها دریافت گردد‪ ،‬همین پروسه باالی ساق پاها و دستان نیز عملی میگردد‪.‬‬
‫اذیمای اطراف چشم را با چشمان تان ارزیابی نمایید؛ از وارد نمودن فشار در نواحی‬
‫اطراف چشم خودداری کنید‪.‬‬
‫قدمه های مشخص نمودن شدت اذیمای دو طرفه‪:‬‬

‫قدم ٔه ‪:۱‬‬
‫حفره را در هردو قدم پاها دیده و حس کنید‪ .‬اذیما‬
‫تنها در قدم پاها به شکل اذیمای خفیف (‪)+‬‬
‫تصنیف میگردد‪.‬‬
‫هرگاه اذیما در قدم پاها دریافت نگردد‪ ،‬توقف‬
‫کنید‪ .‬اذیمای تغذیوی همیشه از پاها بطرف باال‬
‫انتشار میکند‪.‬‬

‫قدم ٔه ‪:۲‬‬
‫اگر اذیما در قدم پاها موجود باشد‪ ،‬در آنصورت‬
‫اذیما را در ساق پاها جستجو کنید‪ .‬بخاطر‬
‫بررسی هردو طرف از عین تخنیک که در‬
‫حص ٔه قدم پاها استفاده شده بود کار گیرید‪.‬‬

‫اذیمای ‪ Pitting‬دو طرفه در قدم و ساق پاها به‬

‫شکل اذیمای درج ٔه متوسط (‪ )++‬تصنیف‬
‫میگردد‪.‬‬

‫‪298‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫قدم ٔه ‪:۳‬‬
‫اگر اذیما در قدم و ساق پاها موجود باشد‪ ،‬در‬
‫آنصورت دستها را بررسی کنید‪ .‬از عین تخنیک‬
‫کار بگیرید‪.‬‬
‫اذیمای دو طرفه در قدم و ساق پاها و دستها نیز‬
‫به شکل اذیمای درج ٔه متوسط (‪ )++‬تصنیف‬
‫میگردد‪.‬‬

‫قدم ٔه ‪:۴‬‬
‫هرگاه اذیمای متوسط تشخیص گردد‪ ،‬در‬
‫آنصورت اذیما را در اطراف چشم بررسی‬
‫نمایید (اذیمای اطراف کرهٔ عین)‪ .‬جهت تعیین‬
‫اذیما باالی چشم فشار وارد نکنید‪.‬‬

‫موجودیت اذیما در قدم و ساق پاها‪ ،‬دست ها و‬

‫واطراف چشمان به شکل اذیمای درجه شدید‬
‫(‪ )+++‬تصنیف میگردد‪ .‬اطفال که دارای‬
‫اذیمای درجه (‪ )+++‬هستند دارای خطر بلند‬
‫وفیات بوده و همیشه در در مراقبت داخل بستر‬
‫تداوی میگردند‪.‬‬

‫‪299‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۲ appendix‬اندازه نمودن قسمت محیط متوسط بازو‬

‫)‪(MUAC‬‬
‫یقینی سازید که از یک فیته با برش درست ‪ MUAC‬استفاده صورت گیرد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫سایر فیته ها را هدر سازید‪ .‬فیت ٔه ‪ MUAC‬باید حاالت ذیل را نشان دهد‪:‬‬
‫نشاندهنده سوء تغذی حاد شدید مییاشد‬
‫ٔ‬ ‫سرخ کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی متر‬ ‫‪‬‬
‫زرد از ‪ ۱۱۵‬ملی متر الی کمتر از ‪ ۱۲۵‬ملیمتر نشاندهنده سوء تغذی‬ ‫‪‬‬
‫حاد متوسط مییاشد‬
‫سبز مساوی یا بزرگتر از ‪ ۱۲۵‬ملی متر نارمل میباشد‬ ‫‪‬‬

‫لباس طفل را بکشید تا بازوی چپ وی نمایان گردد‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫نقط ٔه متوسط بازوی چپ را بین نوک شانه و نوک آرنج مشخص سازید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫موقعیت نقطهٔ متوسط را توسط مارکر نشانی نموده یا انگشت خویش را باالی‬ ‫‪o‬‬
‫محل قرار دهید‪.‬‬
‫فیت ٔه ‪ MUAC‬را در اطراف نقطه متوسط بازوی چپ بسته کنید‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫یقینی سازید که فیته باید به شکل مناسب در مقابل جلد بدون خالیگاه قرار گرفته‬ ‫‪o‬‬
‫باشد (زیاد سست نباشد)‪.‬‬

‫‪300‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫یقینی سازید که فیته نباید جلد بازو را حتی اندکی هم فشار دهد (زیاد محکم‬ ‫‪o‬‬
‫نباشد)‪.‬‬
‫همان نقطه را بخوانید که توسط تیر نشان داده شده است‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫انداز ٔه ‪ MUAC‬در قسمت تیر‬

‫اندازه گیری ‪ MUAC‬در نزد اطفال بزرگتر و بزرگساالن به عین طریقه صورت میگیرد‪.‬‬

‫‪301‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۳ appendix‬اندازه نمودن وزن‬

‫وزن را میتوان با استفاده از ترازوی فنری آویزان نوع سالتر )‪ (Salter-type‬یا ذریع ٔه‬
‫ترازوی برقی (مثآل‪ SECA scale ،‬یا ‪ )UNISCALE‬که امکان وزن نمودن طفل را‬
‫در آغوش مادر‪/‬مواظبت کننده مهیا میسازد‪ ،‬انجام داد‪.‬‬

‫از یک ترازوی ‪ 25‬کیلوگرامه فنری آویزان که دقت ‪ ۱۰۰‬گرامه داشته باشد باید مورد‬
‫استفاده قرار گیرد‪ .‬در شرایط ساحوی‪ ،‬ترازو باالی یک درخت‪ ،‬یک سه پایه یا یک چوب‬
‫که توسط دو نفر محکم گرفته شده باشد آویزان میگردد‪ .‬در یک کلینیک‪ ،‬ترازو به چت یا‬
‫یک پایه نصب میگردد‪ .‬فکتورهای مهم در اینجا عبارت اند از اینکه‪ ،‬وقتیکه یک طفل‬
‫وزن میگردد او باید به شکل آزاد آویزان باشد‪ ،‬با سایر اشیاء تماس نداشته باشد و اینکه‬
‫ترازو باید چنین یک موقعیت داشته باشد که درجهٔ آن به سویهٔ چشم قابل خوانش باشد‪.‬‬

‫طفل باید به شکل برهنه وزن گردد و ترجیحآ باید این کار غرض حفظ محرمیت در یک‬
‫اطاق جداگانه صورت گیرد‪ .‬هرگاه لباس بر تن باشد در آنصورت باید بسیار نازک باشد‬
‫(تنها زیر پوشی های نازک)‪ .‬تشخیص غلط وزن میتواند تاثیرات ناگوار باالی تصنیف‬
‫بندی سوء تغذی و تداوی داشته باشد‪.‬‬

‫چطور باید از ترازوی سالتر استفاده نمود (شکل ‪:)۱‬‬

‫‪ .۱‬قبل از وزن نمودن طفل‪ ،‬تمام لباس های وی را بکشید‪.‬‬
‫‪ .۲‬عقربهٔ ترازوی اندازه گیری وزن را باالی صفر بیاورید (خریطهٔ وزن گیری باید‬
‫متوصل باشد)‪.‬‬
‫خریطه‪/‬گهواره ترازوی اندازه گیری وزن جابجا سازید‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫‪ .۳‬طفل را در‬
‫‪ .۴‬طفل را در خریطهٔ وزن گیری ترازو آویزان نموده و خود را مطمئن سازید که طفل‬
‫با اشیای دیگر تماس نکند‪.‬‬
‫‪ .۵‬وزن طفل را بخوانید‪ .‬تیر (عقربه) باید ثابت باشد و وزن‪/‬ترازو باید به سویه چشم‬
‫خوانده شود‪.‬‬
‫‪ .۶‬اگر طفل بسیار ناارام باشد‪ ،‬ممکن تیر (عقربه) بطور قابل مالحظه حرکت کند‪ .‬در‬
‫این صورت باید انتظار بکشید تا طفل ارام گردد یا وزن اوسط بین دو نهایت را اخذ‬
‫نمایید‪.‬‬
‫‪ .۷‬وزن را به کیلوگرام الی نزدیکترین ‪ ۱۰۰‬گرام ثبت کنید (مثآل‪ ۶.۴ ،‬کیلوگرام)‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫‪302‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ ‬مطمئن سازید که طفل در خریطهٔ ترازوی اندازه گیری وزن به شکل مصئون‬
‫قرار گیرد‪ ،‬یک دست خویش را در پیشرو و دست دیگر را در عقب تسمه ها‬
‫قرار دهید تا بدینوسیله تعادل حفظ و طفل به شکل راست اویزان گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در موسم سرد یقینی سازید که ساحه برای اندازه گیری وزن باید گرم ساخته‬
‫شده باشد و طفل برای کمترین مدت برهنه ساخته شود‪.‬‬
‫ترازو باید روزانه توسط یک وزن معین چک گردد‪ .‬غرض انجام این کار‪ ،‬ترازو را به‬
‫حالت صفر درآورید و اوزان معلوم را در آن وزن نمایید (مثآل‪ ۵ ،۲ ،۱ ،‬و ‪ ۰‬کیلوگرام)‪.‬‬
‫اگر اوزان با وزن بدست آمده به اندازه ‪ ۱۰۰‬گرام مطابقت نکند در آنصورت باید ترازو‬
‫دوباره عیار گردد یا باید عوض گردد‪.‬‬

‫شکل ‪ .۱‬چطور باید طفل را با استفاده از ترازوی سالتر وزن نمود‬

‫چطور باید از ترازوی ‪ UNISCALE‬استفاده نمود (شکل ‪)۲‬‬

‫‪ .۱‬ترازو را روشن سازید‪ .‬صفحهٔ نوری ترازو را برای ‪ ۲‬ثانیه بپوشانید‪ .‬وقتیکه عدد‬
‫"صفر" نمایان گردید‪ ،‬در آنصورت ترازو آماده است‪.‬‬
‫‪ .۲‬مادر باید پاپوش خویش را بکشد‪ .‬یک شخص کمک کننده باید طفل شیرخوار‪/‬طفل را‬
‫نگهدارد‪.‬‬
‫‪ .۳‬از مادر تقاضا نمائید تا در وسط ترازو طور ایستاده شود که پاهای وی معمولی از هم‬
‫دور باشند و در همین حالت به شکل مستقیم و آرام باقی بماند‪.‬‬
‫‪ .۴‬به مادر خاطر نشان سازید که تا زمانی باید باالی ترازو بایستد تا که برایش اعالن‬
‫گردد که اندازه گیری وزن تکمیل گردید‪.‬‬

‫‪303‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وقتیکه مادر هنوز باالی ترازو مستقیم و آرام ایستاده است و وزن وی باالی صفحهٔ‬ ‫‪.۵‬‬
‫نمایش ترازو ظاهر گردیده‪ ،‬صفحهٔ نوری ترازو را برای ‪ ۲‬ثانیه توسط پوشانیدن به‬
‫صفر درآورید‪ .‬حال باید در صفحهٔ ترازوی که مادر به تنهایی باالی آن ایستاده است‬
‫صفر دیده شود‪.‬‬
‫به مادر گفته شود تا باالی ترازو مستقیم و آرام بایستد و طفل شیرخوار‪/‬طفل برهنه را‬ ‫‪.۶‬‬
‫به مالیمت به مادر بدهید‪.‬‬
‫وزن طفل باالی صفحه ترازو نمایان خواهد شد‪ .‬این وزن را یادداشت نمائید و محتاط‬ ‫‪.۷‬‬
‫باشید تا اعداد را درست بخوانید‪.‬‬
‫اگر طفل ‪ ۲‬ساله باشد یا قادر به ایستادن بطور درست و آرام باشد در آنصورت او‬ ‫‪.۸‬‬
‫میتواند به تنهایی باالی ترازو وزن گردد‪.‬‬

‫شکل ‪ .۲‬چطور باید طفل را با استفاده از ترازوی ‪ UNISCALE‬وزن نمود‬

‫چطور باید از ترازوی برقی اطفال شیرخوار استفاده نمود (شکل ‪)۳‬‬
‫از مواظبت کننده تقاضا کنید تا لباس ها‬ ‫‪‬‬
‫طفل را بکشد و طفل را بگیرد‪.‬‬
‫یک تکهٔ نرم یا یکي از تکه ها را که برای‬ ‫‪‬‬
‫پیچانیدن طفل استفاده میشود باالی ترازو‬
‫جابجا سازید و ترازو را روشن سازید‪.‬‬
‫انتظار بکشید تا ترازو صفر گردد‪.‬‬
‫در جریان ‪ ۶۰‬ثانیهٔ که ترازو در حال‬ ‫‪‬‬
‫نشان دادن عدد صفر باشد‪ ،‬از مواظبت‬
‫کننده تقاضا نمایید تا طفل را باالی ترازو جابجا سازد‪ .‬به مواظبت کننده‬

‫‪304‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫توصیه نمایید تا نزدیک ترازو ایستاده شود اما با طفل شیرخوار و ترازو باید‬
‫تماس نه نماید‪ .‬ترازو وزن طفل شیرخوار را نشان خواهد داد‪.‬‬
‫وزن طفل شیرخوار را با دقت ‪ ۱۰‬گرام خوانده و آن را بنویسید (مثآل ‪۳‬‬ ‫‪‬‬
‫کیلوگرام و ‪ ۴۷۰‬گرام)‪.‬‬
‫ترازو را خاموش نموده و طفل را از روی آن بردارید‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ملحق یا ‪ .۴ appendix‬اندازه نمودن قد یا طول‬

‫بخاطر دقت و درستی بیشتر‪ ،‬جهت اندازه گیری طول و قد همیشه به دو تن نیاز میباشد‪.‬‬

‫اطفال ‪ ۲‬ساله یا بزرگتر در حالت ایستاده اندازه میگردند‪ ،‬در حالیکه اطفال کمتر از ‪۲‬‬
‫ساله در حالت خوابیده اندازه میگردند‪ .‬اگر ارزیابی سن دشوار باشد‪ ،‬اطفالیکه حد اقل ‪۸۷‬‬
‫سانتی متر قد داشته باشند (با استفاده از معیارات سال ‪ ۲۰۰۶‬سازمان صحی جهان) در‬
‫حالت ایستاده اندازه میگردند‪ ،‬و آنهای که قد کمتر از ‪ ۸۷‬سانتی متر داشته باشند‪ ،‬به شکل‬
‫خوابیده اندازه میگردند‪ .‬اگر اطفال سنین ‪ ۲‬ساله یا بیشتر‪ ،‬یا حد اقل با قد ‪ ۸۷‬سانتی متر‬
‫به شکل خوابیده اندازه میگردند‪ ،‬در آنصورت ‪ ۰.۷‬سانتی متر از اندازه گیری منفی‬
‫میگردد‪.‬‬

‫اطفال سنین ‪ ۲‬سال‪:‬‬

‫پاپوش طفل کشیده میشود‪.‬‬ ‫‪.۱‬‬

‫طفل باالی تختهٔ قد به گونهٔ جابجا میگردد که طور مستقیم باید در وسط تخته‬ ‫‪.۲‬‬
‫ایستاده شود و دستان وی باید به دو طرف بدن آویزان باشند‪.‬‬
‫کمک کننده ساق و زانوی پاها را در برابر تخته محکم میگیرد‪ ،‬در حالیکه‬ ‫‪.۳‬‬
‫شخصیکه اندازه گیری را انجام میدهد سر طفل را مستقیم نگهمیدارد‪.‬‬
‫سر‪ ،‬شانه ها‪ ،‬سرین ها‪ ،‬و کروی پاها باید به تماس تخته و پاها باید با هم نزدیک‬ ‫‪.۴‬‬
‫باشند‪.‬‬
‫اندازه کننده به تختهٔ متحرک وضعیت داده و اندازه گیری را الی نزدیکترین ‪۰.۱‬‬ ‫‪.۵‬‬
‫سانتی متر انجام میدهد‪.‬‬
‫اندازه کننده اندازه گیری را اعالن میدارد و کمک کننده آنرا بخاطر تایید تکرار‬ ‫‪.۶‬‬
‫مینماید و آنرا در فورمهٔ انتروپومتری یا کارت صحی درج مینماید‪.‬‬

‫‪305‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫اطفال سنین کمتر از ‪ ۲‬سال‪:‬‬

‫تختهٔ قد به شکل هموار‪/‬افقی باالی زمین قرار داده میشود‪.‬‬ ‫‪.۱‬‬

‫پاپوش طفل کشیده میشود‪.‬‬ ‫‪.۲‬‬
‫طفل به مالیمت تخته به پشت در وسط تخته جابجا میگردد‪ ،‬روی وی مستقیمآ‬ ‫‪.۳‬‬
‫بطرف باال‪ ،‬دستهایش به دو طرف تنه قرار داده شده و پاها باید به زاویهٔ قایمه‬
‫درآورده شوند‪.‬‬
‫کمک کننده سر طفل را از دو جنب گرفته و آنرا باالی تخته وضعیت میدهد‪.‬‬ ‫‪.۴‬‬

‫‪306‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۵‬اندازه گیرنده در حالیکه ساق ها یا زانوهای طفل را بطرف پایین محکم گرفته‪،‬‬
‫تختهٔ متحرک را بطرف کف پاهای طفل حرکت میدهد و اندازه گیری را الی‬
‫نزدیکترین ‪ ۰.۱‬سانتی متر اخذ میدارد‪.‬‬
‫‪ .۶‬اندازه کننده اندازه گیری را اعالن میدارد و کمک کننده آنرا بخاطر تایید تکرار‬
‫مینماید و آنرا در فورمهٔ انتروپومتری یا کارت صحی درج مینماید‪.‬‬

‫‪307‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۵ appendix‬جدول های معلوماتی وزن نظر به قد‬

‫(معیارات رشد اطفال سازمان صحی جهان)‬
‫جدول معلوماتی وزن نظر به طول اطفال ‪ ۲۳ -۶‬ماهه‬
‫اگر سن طفل کمتر از ‪ ۲‬سال یا هم قد وی ‪ ۸۷‬سانتی متر باشد و سن وی نا معلوم باشد‪،‬‬
‫طول طفل را در حالت خوابیده اندازه نمایید‪ .‬از جدول معلوماتی وزن نظر به طول استفاده‬
‫نمایید‪.‬‬

‫طو‬
‫وزن (‪ )kg‬پسرها‬ ‫ل‬ ‫وزن (‪ )kg‬دخترها‬
‫‪(-3‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-1‬‬ ‫‪(c‬‬ ‫‪(-3‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-1‬‬
‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪m‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬
‫‪1.9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪2.3‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫‪2.1‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.6‬‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.7‬‬
‫‪2.4‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.9‬‬
‫‪2.6‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪3.1‬‬
‫‪2.7‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3.3‬‬
‫‪2.9‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.5‬‬
‫‪3.1‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3.7‬‬
‫‪3.3‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.9‬‬
‫‪3.6‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫‪3.8‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4.4‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.6‬‬
‫‪4.3‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.9‬‬
‫‪4.5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪5.1‬‬
‫‪4.7‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪5.4‬‬
‫‪4.9‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.6‬‬
‫‪5.1‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.8‬‬
‫‪5.3‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪308‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪5.5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪6.3‬‬

‫‪5.7‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.9‬‬ ‫‪5.9‬‬ ‫‪6.5‬‬
‫‪5.9‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.7‬‬
‫‪6.1‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.9‬‬
‫‪6.3‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪7.1‬‬
‫‪6.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪7.3‬‬
‫‪6.6‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫‪7.5‬‬
‫‪6.8‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7.7‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.8‬‬
‫‪7.2‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪7.3‬‬ ‫‪7.9‬‬ ‫‪7.9‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪8.2‬‬
‫‪7.5‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪8.4‬‬
‫‪7.6‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪8.5‬‬
‫‪7.8‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8.7‬‬
‫‪7.9‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪8.9‬‬
‫‪8.1‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪9.1‬‬
‫‪8.2‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪9.2‬‬
‫‪8.4‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪9.4‬‬
‫‪8.5‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪9.6‬‬
‫‪8.7‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9.8‬‬
‫‪8.9‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪10.1‬‬
‫‪9.1‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪10.3‬‬
‫‪9.3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪10.5‬‬

‫‪309‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫جدول معلوماتی وزن نظر به قد اطفال ‪ ۵۹ -۲۴‬ماهه‬

‫اگر سن طفل ‪ ۲‬ساله یا بیشتر باشد‪ ،‬یا هم قد وی جد اقل ‪ ۸۷‬سانتی متر باشد و سن وی نا‬
‫معلوم باشد‪ ،‬قد وی را در حالت ایستاده اندازه نمایید‪ .‬از جدول معلوماتی وزن نظر به طول‬
‫استفاده نمایید‪ .‬اگر طفل ‪ ۲‬ساله یا حد اقل دارای قد ‪ ۸۷‬سانتی متر توان ایستادن را نداشته‬
‫باشد‪ ،‬در آن صورت طول وی را در حالت خوابیده اندازه نمایید و ‪ ۰.۷‬را از طول وی‬
‫منفی نمایید تا قد وی بدست آید‪ .‬از جدول معلوماتی وزن نظر به قد استفاده نمایید‪.‬‬

‫وزن (‪ )kg‬پسرها‬ ‫قد‬ ‫وزن (‪ )kg‬دخترها‬

‫‪(-3‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-1‬‬ ‫‪(c‬‬ ‫‪(-3‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-2‬‬ ‫‪(-1‬‬
‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪m‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬ ‫)‪SD‬‬
‫‪9.6‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10.9‬‬
‫‪9.8‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪11.1‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪11.4‬‬
‫‪10.2‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11.9‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪11.6‬‬
‫‪10.4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10.9‬‬ ‫‪10.9‬‬ ‫‪11.8‬‬
‫‪10.6‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫‪12.3‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪11.1‬‬ ‫‪11.1‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪10.8‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪12.3‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪12.5‬‬
‫‪11.1‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪12.7‬‬
‫‪11.3‬‬ ‫‪12.2‬‬ ‫‪12.2‬‬ ‫‪13.2‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪10.9‬‬ ‫‪11.9‬‬ ‫‪11.9‬‬ ‫‪12.9‬‬
‫‪11.5‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫‪13.4‬‬ ‫‪97‬‬ ‫‪11.1‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪13.2‬‬
‫‪11.7‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫‪13.7‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪12.3‬‬ ‫‪12.3‬‬ ‫‪13.4‬‬
‫‪11.9‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪99‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪13.7‬‬
‫‪10‬‬
‫‪12.1‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪13.9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪12.3‬‬ ‫‪13.3‬‬ ‫‪13.3‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14.2‬‬
‫‪10‬‬
‫‪12.5‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪12.2‬‬ ‫‪13.3‬‬ ‫‪13.3‬‬ ‫‪14.5‬‬
‫‪10‬‬
‫‪12.8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪14.9‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪14.7‬‬
‫‪10‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪15‬‬

‫‪310‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪10‬‬
‫‪13.2‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪15.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15.3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪13.4‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪15.6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪13.7‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪16.1‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪13.4‬‬ ‫‪14.6‬‬ ‫‪14.6‬‬ ‫‪15.9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪13.9‬‬ ‫‪15.1‬‬ ‫‪15.1‬‬ ‫‪16.4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪13.7‬‬ ‫‪14.9‬‬ ‫‪14.9‬‬ ‫‪16.3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪14.1‬‬ ‫‪15.3‬‬ ‫‪15.3‬‬ ‫‪16.7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪16.6‬‬
‫‪11‬‬
‫‪14.4‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪15.5‬‬ ‫‪15.5‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪11‬‬
‫‪14.6‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪17.3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫‪17.3‬‬
‫‪11‬‬
‫‪14.9‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪17.7‬‬
‫‪11‬‬
‫‪15.2‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪15.1‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪11‬‬
‫‪15.4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪15.4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪18.4‬‬
‫‪11‬‬
‫‪15.7‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫‪18.8‬‬
‫‪11‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪17.4‬‬ ‫‪17.4‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪19.2‬‬
‫‪11‬‬
‫‪16.2‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫‪19.3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪16.3‬‬ ‫‪17.8‬‬ ‫‪17.8‬‬ ‫‪19.6‬‬
‫‪11‬‬
‫‪16.5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪19.7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16.6‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫‪19.9‬‬
‫‪11‬‬
‫‪16.8‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪16.9‬‬ ‫‪18.5‬‬ ‫‪18.5‬‬ ‫‪20.3‬‬
‫‪12‬‬
‫‪17.1‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫‪20.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪17.3‬‬ ‫‪18.9‬‬ ‫‪18.9‬‬ ‫‪20.7‬‬

‫‪311‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۶ appendix‬جدول معلوماتی و توصیه ها راجع به‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬در ‪ ۵۰۰( IPD-SAM‬کیلوکالوری‪ ۹۲/‬گرام پاکت)‬
‫مرحلهٔ احیای مجدد‬
‫‪۲۰۰‬‬ ‫مرحلهٔ انتقال‬
‫کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬ ‫‪ ۱۵۰‬کیلوکالوری‪/‬کیلوگرام‪/‬روز‬
‫تعداد پاکت ها در روز‬ ‫تعداد پاکت ها در روز‬ ‫وزن طفل (کیلوگرام)‬
‫‪۲‬‬ ‫‪۱.۲‬‬ ‫‪۳.۹ -۳.۵‬‬
‫‪۲.۵‬‬ ‫‪۱.۵‬‬ ‫‪۴.۹ -۴‬‬
‫‪۳‬‬ ‫‪۲.۱‬‬ ‫‪۶.۹ -۵‬‬
‫‪۳.۵‬‬ ‫‪۲.۵‬‬ ‫‪۸.۴ -۷‬‬
‫‪۴‬‬ ‫‪۲.۸‬‬ ‫‪۹.۴ -۸.۵‬‬
‫‪۴.۵‬‬ ‫‪۳.۱‬‬ ‫‪۱۰.۴ -۹.۵‬‬
‫‪۵‬‬ ‫‪۳.۶‬‬ ‫‪۱۱.۹ -۱۰.۵‬‬
‫‪۲‬‬ ‫‪۴‬‬ ‫بیشتر یا مساوی به ‪۱۲‬‬
‫* اطفال شیرخوار بزرگتر از ‪ ۶‬ماه و کمتر از ‪ ۴‬کیلوگرام که با مراعات نمودن پروتوکول های تداوی اطفال شیرخوار‬
‫کمتر از ‪ ۶‬ماهه در ‪ IPD-SAM‬تداوی گردیده باشند‪.‬‬

‫پیامها راجع به غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬

‫پیامهای ذیل باید به مادران یا مواظبت کنندگان در هنگام پیشکش نمودن غذای معالجوی‬
‫آماده شده )‪ (RUTF‬در دیپارتمنت سراپا )‪ (OPD‬ارائه گردد و در جریان بازدیدهای‬
‫تعقیبی باید تکرار گردند‪:‬‬

‫‪ .۱‬غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را با سایر افراد شریک نه سازید‪ .‬غذای معالجوی‬
‫آماده شده )‪ (RUTF‬تنها غذا و معالجهٔ اطفال بسیار الغر و اذیمایی می باشد‪.‬‬

‫‪ .۲‬به طفل مقادیر کوچک و منظم غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬داده شود‪ ،‬وی‬
‫تشویق گردد تا آنرا مکررآ بخورد (‪ ۶ -۵‬مرتبه در روز)‪ .‬طفل شما باید روزان به‬
‫ــــــــ مقدار پاکت ها را حاصل نماید‪.‬‬

‫‪ .۳‬به دادن شیر مادر به شکل منظم ادامه دهید (اگر قابل تطبیق باشد)‪ .‬قبل از هر بار‬
‫تغذیه با غذای معالجوی آماده شده )‪ ،(RUTF‬اول به طفل شیر مادر داده شود‪.‬‬

‫‪ .۴‬در اثنای خوردن غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬به طفل آب پاک کافی بدهید تا‬
‫بنوشد‪ .‬چنین اطفال نسبت به نارمل به نوشیدن آب بیشتر نیاز دارند‪.‬‬

‫‪312‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫برعالوه شیر مادر‪ ،‬غذای معالجوی آماده شده‬

‫ٔ‬ ‫‪ .۵‬از دادن سایر غذاها خودداری کنید‪.‬‬
‫)‪ (RUTF‬یگانه غذای می باشد که جهت شفایابی اطفال مریض نیاز می باشد‪ .‬سایر‬
‫غذاها‪ ،‬مانند غذاهای خانگی (از نام های محلی یا حلوا استفاده نمایید) هنگامی به طفل‬
‫داده میشود که وضعیت طفل بخوبی رو به شفایابی باشد‪.‬‬

‫‪ .۶‬در صورت امکان دستها و روی طفل را قبل از تغذیه با آب و صابون بشوئید‪ .‬پاکت‬
‫غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را پاک نمایید‪.‬‬

‫‪ .۷‬غذا را پاک و سر پوشیده نگهدارید‪.‬‬

‫‪ .۸‬هنگامیکه طفل مصاب به اسهال باشد‪ ،‬تغذی ٔه وی را متوقف نه سازید‪ .‬دادن غذای‬
‫معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬را برایش ادامه دهید و (اگر قابل تطبیق باشد) برایش‬
‫شیر مادر بدهید‪.‬‬

‫‪ .۹‬طفل را پیچانیده و گرم نگهدارید‪.‬‬

‫‪ .۱۰‬هر وقتیکه وضعیت طفل خرابتر میشود یا طفل به شکل درست غذا خورده نمیتواند‪،‬‬
‫دوباره به مرکز صحی مراجعه نمایید‬

‫به مادر یا مواظبت کننده هدایت داده شود تا وقتیکه طفل بخوبی رو به شفایابی باشد‪ ،‬بعد‬
‫از اخذ مقدار روزانهٔ غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬به وی دادن غذاهای خانگی‬
‫مغذی ضمیموی را آغاز نماید‪.‬‬

‫‪313‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۷ appendix‬جدول معلوماتی ‪F75‬‬

‫مقدار ‪ F75‬برای اطفال مصاب به سوء تغذی حاد و اذیمای ‪ +‬و ‪++‬‬
‫لیتر)الف‬
‫‪ ٪۸۰‬از‬ ‫مقدار‬ ‫مقدار ‪ F75‬در هر وعد ٔه تغذی (ملی‬
‫مقدار‬ ‫مجموعی‬ ‫هر ‪ ۴‬ساعت‬ ‫هر ‪ ۳‬ساعت‬ ‫هر ‪ ۲‬ساعت‬ ‫وزن طفل‬
‫بعدب‬ ‫بعدج‬ ‫بعدب‬
‫مجموعی‬ ‫روزانه (‪۱۳۰‬‬ ‫(کیلوگرام)‬
‫روزانهالف‬ ‫ملی‬ ‫(‪ ۶‬وعد ٔه تغذی)‬ ‫(‪ ۸‬وعد ٔه تغذی)‬ ‫(‪ ۱۲‬وعد ٔه‬
‫(اصغری)‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام)‬ ‫تغذی)‬
‫‪210‬‬ ‫‪260‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪2.0‬‬
‫‪230‬‬ ‫‪286‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪2.2‬‬
‫‪250‬‬ ‫‪312‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫‪265‬‬ ‫‪338‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪2.6‬‬
‫‪290‬‬ ‫‪364‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪2.8‬‬
‫‪310‬‬ ‫‪390‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪3.0‬‬
‫‪335‬‬ ‫‪416‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪355‬‬ ‫‪442‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪3.4‬‬
‫‪375‬‬ ‫‪468‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪3.6‬‬
‫‪395‬‬ ‫‪494‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪3.8‬‬
‫‪415‬‬ ‫‪520‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪4.0‬‬
‫‪435‬‬ ‫‪546‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫‪460‬‬ ‫‪572‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪4.4‬‬
‫‪480‬‬ ‫‪598‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪4.6‬‬
‫‪500‬‬ ‫‪624‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪4.8‬‬
‫‪520‬‬ ‫‪650‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪5.0‬‬
‫‪540‬‬ ‫‪676‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪5.2‬‬
‫‪560‬‬ ‫‪702‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪5.4‬‬
‫‪580‬‬ ‫‪728‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪5.6‬‬
‫‪605‬‬ ‫‪754‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪5.8‬‬
‫‪625‬‬ ‫‪780‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪6.0‬‬
‫‪645‬‬ ‫‪806‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪6.2‬‬
‫‪665‬‬ ‫‪832‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪6.4‬‬
‫‪685‬‬ ‫‪858‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪6.6‬‬
‫‪705‬‬ ‫‪884‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪6.8‬‬
‫‪730‬‬ ‫‪910‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪7.0‬‬
‫‪750‬‬ ‫‪936‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪7.2‬‬
‫‪770‬‬ ‫‪962‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪7.4‬‬
‫‪790‬‬ ‫‪988‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪7.6‬‬

‫‪314‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪810‬‬ ‫‪1014‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪7.8‬‬

‫‪830‬‬ ‫‪1040‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪8.0‬‬
‫‪855‬‬ ‫‪1066‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪8.2‬‬
‫‪875‬‬ ‫‪1092‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪8.4‬‬
‫‪895‬‬ ‫‪1118‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪8.6‬‬
‫‪915‬‬ ‫‪1144‬‬ ‫‪195‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪8.8‬‬
‫‪935‬‬ ‫‪1170‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪9.0‬‬
‫‪960‬‬ ‫‪1196‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪9.2‬‬
‫‪980‬‬ ‫‪1222‬‬ ‫‪205‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪9.4‬‬
‫‪1000‬‬ ‫‪1248‬‬ ‫‪210‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪9.6‬‬
‫‪1020‬‬ ‫‪1274‬‬ ‫‪215‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪9.8‬‬
‫‪1040‬‬ ‫‪1300‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪10.0‬‬
‫الف مقادیر موجود در این ستون ها الی نزدیکترین ‪ ۵‬ملی لیتر به عدد صحیح تبدیل شده است‪.‬‬
‫ب طفل را حد اقل در روز اول هر دو ساعت بعد تغذیه نمایید‪ .‬بعدآ‪ ،‬وقتیکه استفراغات طفل کمتر یا از بین‬
‫میرود‪ ،‬اسهال اندک موجود باشد (تغوط آبگین کمتر از ‪ ۵‬مرتبه در روز) و او بتواند مقدار بیشتری از‬
‫غذاهای خویش را تمام نماید‪ ،‬تغذیهٔ وی را هر سه ساعت بعد انجام دهید‪.‬‬
‫ج بعد از یک روز که در طی آن هر سه ساعت بعد تغذیه صورت گرفته باشد‪ :‬اگر استفراغات موجود‬
‫نباشد‪ ،‬اسهال کمتر شده باشد و طفل بتواند بیشتری از غذاهای خویش را بخورد‪ ،‬تغذی ٔه وی را هر چهار‬
‫ساعت بعد انجام دهید‪.‬‬

‫‪315‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مقدار ‪ F75‬برای اطفال مصاب به اذیمای شدید دو طرفه (‪)+++‬‬

‫مقدار ‪ F75‬در هر وعده تغذی (ملی لیتر)الف‬
‫مقدار‬ ‫ٔ‬ ‫وزن طفل با‬
‫‪ ٪۸۰‬از مقدار‬ ‫مجموعی‬ ‫هر ‪ ۳‬ساعت هر ‪ ۴‬ساعت‬ ‫هر ‪۲‬‬
‫مجموعی‬ ‫روزانه (‪۱۰۰‬‬ ‫بعدب‬ ‫بعدج‬ ‫ساعت بعدب‬ ‫داشتن اذیمای‬
‫روزانهالف‬ ‫ملی‬ ‫(‪ ۶‬وعد ٔه‬ ‫(‪ ۸‬وعد ٔه‬ ‫(‪ ۱۲‬وعد ٔه‬ ‫‪+++‬‬
‫(اصغری)‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام)‬ ‫تغذی)‬ ‫تغذی)‬ ‫تغذی)‬ ‫(کیلوگرام)‬
‫‪240‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪3.0‬‬
‫‪255‬‬ ‫‪320‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪270‬‬ ‫‪340‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪3.4‬‬
‫‪290‬‬ ‫‪360‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪3.6‬‬
‫‪305‬‬ ‫‪380‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪3.8‬‬
‫‪320‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪4.0‬‬
‫‪335‬‬ ‫‪420‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫‪350‬‬ ‫‪440‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪4.4‬‬
‫‪370‬‬ ‫‪460‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪4.6‬‬
‫‪385‬‬ ‫‪480‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪4.8‬‬
‫‪400‬‬ ‫‪500‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪5.0‬‬
‫‪415‬‬ ‫‪520‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪5.2‬‬
‫‪430‬‬ ‫‪540‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪5.4‬‬
‫‪450‬‬ ‫‪560‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪5.6‬‬
‫‪465‬‬ ‫‪580‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪5.8‬‬
‫‪480‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪6.0‬‬
‫‪495‬‬ ‫‪620‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪6.2‬‬
‫‪510‬‬ ‫‪640‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪6.4‬‬
‫‪530‬‬ ‫‪660‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪6.6‬‬
‫‪545‬‬ ‫‪680‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪6.8‬‬
‫‪560‬‬ ‫‪700‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.0‬‬
‫‪575‬‬ ‫‪720‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.2‬‬
‫‪590‬‬ ‫‪740‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.4‬‬
‫‪610‬‬ ‫‪760‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪7.6‬‬
‫‪625‬‬ ‫‪780‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪7.8‬‬
‫‪640‬‬ ‫‪800‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪8.0‬‬
‫‪655‬‬ ‫‪820‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪8.2‬‬
‫‪670‬‬ ‫‪840‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪8.4‬‬
‫‪690‬‬ ‫‪860‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪8.6‬‬
‫‪705‬‬ ‫‪880‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪8.8‬‬
‫‪720‬‬ ‫‪900‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪9.0‬‬
‫‪735‬‬ ‫‪920‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪9.2‬‬

‫‪316‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪750‬‬ ‫‪940‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪9.4‬‬

‫‪770‬‬ ‫‪960‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪9.6‬‬
‫‪785‬‬ ‫‪980‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪9.8‬‬
‫‪800‬‬ ‫‪1000‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪10.0‬‬
‫‪815‬‬ ‫‪1020‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪10.2‬‬
‫‪830‬‬ ‫‪1040‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪10.4‬‬
‫‪850‬‬ ‫‪1060‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪10.6‬‬
‫‪865‬‬ ‫‪1080‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪10.8‬‬
‫‪880‬‬ ‫‪1100‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪11.0‬‬
‫‪895‬‬ ‫‪1120‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪11.2‬‬
‫‪910‬‬ ‫‪1140‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪11.4‬‬
‫‪930‬‬ ‫‪1160‬‬ ‫‪195‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪11.6‬‬
‫‪945‬‬ ‫‪1180‬‬ ‫‪195‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪11.8‬‬
‫‪960‬‬ ‫‪1200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪12.0‬‬
‫الف مقادیر موجود در این ستون ها الی نزدیکترین ‪ ۵‬ملی لیتر به عدد صحیح تبدیل شده است‪.‬‬
‫ب طفل را حد اقل در روز اول هر دو ساعت بعد تغذیه نمایید‪ .‬بعدآ‪ ،‬وقتیکه استفراغات طفل کمتر یا از بین‬
‫میرود‪ ،‬اسهال اندک موجود باشد (تغوط آبگین کمتر از ‪ ۵‬مرتبه در روز) و او بتواند مقدار بیشتری از‬
‫غذاهای خویش را تمام نماید‪ ،‬تغذیهٔ وی را هر سه ساعت بعد انجام دهید‪.‬‬
‫ج بعد از یک روز که در طی آن هر سه ساعت بعد تغذیه صورت گرفته باشد‪ :‬اگر استفراغات موجود‬
‫نباشد‪ ،‬اسهال کمتر شده باشد و طفل بتواند بیشتری از غذاهای خویش را بخورد‪ ،‬تغذیهٔ وی را هر چهار‬
‫ساعت بعد انجام دهید‪.‬‬

‫‪317‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۸ appendix‬جدول معلوماتی راجع به ‪ F100‬معالجوی‬

‫حدود مقادیر ‪ F100‬برای تغذی ٔه آزادانه‬
‫حدود مقادیر ‪ F100‬برای تغذی ٔه‬
‫هر چهار ساعت بعد (‪ ۶‬وعد ٔه‬
‫حدود مقادیر روزان ٔه ‪F100‬‬ ‫تغذی روزانه)‬ ‫وزن طفل‬
‫اصغری (‪۱۵۰‬‬ ‫(کیلوگرام)‬
‫اعظمی (‪ ۲۲۰‬ملی‬ ‫ملی‬ ‫اعظمی (ملی‬ ‫اصغری (ملی‬
‫الف‬
‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‬ ‫لیتر‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‬ ‫لیتر)‬ ‫لیتر)‬
‫‪440‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪2.0‬‬
‫‪484‬‬ ‫‪330‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪2.2‬‬
‫‪528‬‬ ‫‪360‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫‪572‬‬ ‫‪390‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪2.6‬‬
‫‪616‬‬ ‫‪420‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪2.8‬‬
‫‪660‬‬ ‫‪450‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪3.0‬‬
‫‪704‬‬ ‫‪480‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪748‬‬ ‫‪510‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪3.4‬‬
‫‪792‬‬ ‫‪540‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪3.6‬‬
‫‪836‬‬ ‫‪570‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪3.8‬‬
‫‪880‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪4.0‬‬
‫‪924‬‬ ‫‪630‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫‪968‬‬ ‫‪660‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪4.4‬‬
‫‪1012‬‬ ‫‪690‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪4.6‬‬
‫‪1056‬‬ ‫‪720‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪4.8‬‬
‫‪1100‬‬ ‫‪750‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪5.0‬‬
‫‪1144‬‬ ‫‪780‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪5.2‬‬
‫‪1188‬‬ ‫‪810‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪5.4‬‬
‫‪1232‬‬ ‫‪840‬‬ ‫‪205‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪5.6‬‬
‫‪1276‬‬ ‫‪870‬‬ ‫‪215‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪5.8‬‬
‫‪1320‬‬ ‫‪900‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪6.0‬‬
‫‪1364‬‬ ‫‪930‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪6.2‬‬
‫‪1408‬‬ ‫‪960‬‬ ‫‪235‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪6.4‬‬
‫‪1452‬‬ ‫‪990‬‬ ‫‪240‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪6.6‬‬
‫‪1496‬‬ ‫‪1020‬‬ ‫‪250‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪6.8‬‬
‫‪1540‬‬ ‫‪1050‬‬ ‫‪255‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪7.0‬‬
‫‪1588‬‬ ‫‪1080‬‬ ‫‪265‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪7.2‬‬

‫‪318‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪1628‬‬ ‫‪1110‬‬ ‫‪270‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪7.4‬‬

‫‪1672‬‬ ‫‪1140‬‬ ‫‪280‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪7.6‬‬
‫‪1716‬‬ ‫‪1170‬‬ ‫‪285‬‬ ‫‪195‬‬ ‫‪7.8‬‬
‫‪1760‬‬ ‫‪1200‬‬ ‫‪295‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪8.0‬‬
‫‪1804‬‬ ‫‪1230‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪205‬‬ ‫‪8.2‬‬
‫‪1848‬‬ ‫‪1260‬‬ ‫‪310‬‬ ‫‪210‬‬ ‫‪8.4‬‬
‫‪1892‬‬ ‫‪1290‬‬ ‫‪315‬‬ ‫‪215‬‬ ‫‪8.6‬‬
‫‪1936‬‬ ‫‪1320‬‬ ‫‪325‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪8.8‬‬
‫‪1980‬‬ ‫‪1350‬‬ ‫‪330‬‬ ‫‪225‬‬ ‫‪9.0‬‬
‫‪2024‬‬ ‫‪1380‬‬ ‫‪335‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪9.2‬‬
‫‪2068‬‬ ‫‪1410‬‬ ‫‪345‬‬ ‫‪235‬‬ ‫‪9.4‬‬
‫‪2112‬‬ ‫‪1440‬‬ ‫‪350‬‬ ‫‪240‬‬ ‫‪9.6‬‬
‫‪2156‬‬ ‫‪1470‬‬ ‫‪360‬‬ ‫‪245‬‬ ‫‪9.8‬‬
‫‪2200‬‬ ‫‪1500‬‬ ‫‪365‬‬ ‫‪250‬‬ ‫‪10.0‬‬
‫وعده غذایی الی نزدیکترین ‪ ۵‬ملی لیتر به عدد صحیح تبدیل شده است‪.‬‬
‫ٔ‬ ‫الف مقادیر در هر‬

‫‪319‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۹ appendix‬جداول معلوماتی غذای معالجوی برای‬

‫اطفال شیرخوار کمتر از سن ‪ ۶‬ماه‬
‫جدول معلوماتی راجع به شیر مصنوعی ضمیموی ‪ F100‬رقیق ساخته شده (ذوب‬
‫شدگی شدید عضلی) یا ‪( F75‬اذیمای دو طرفه) برای اطفال شیرخوار که تحت تغذی‬
‫شیر مادر قرار دارند‬
‫شیر مصنوعی ‪F100‬‬
‫رقیق ساخته شده (یا‬ ‫شیر مصنوعی ‪ F100‬رقیق‬
‫ساخته شده (یا ‪ F75‬در صورت ‪ F75‬در صورت‬
‫وزن طفل شیرخوار‬
‫موجودیت اذیما) (ملی لیتر در هر موجودیت اذیما) (ملی‬
‫(کیلوگرام)‬
‫لیتر در هر وعد ٔه تغذی‪،‬‬ ‫وعد ٔه تغذی‪ ،‬در صورت ‪۱۲‬‬
‫در صورت ‪ ۸‬مرتبه‬ ‫مرتبه تغذیه در روز)‬
‫تغذیه در روز)‬
‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪< 1.3‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪1.3–1.5‬‬
‫‪35‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪1.6–1.8‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪1.9–2.1‬‬
‫‪45‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪2.2–2.4‬‬
‫‪50‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪2.5–2.7‬‬
‫‪55‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪2.8–2.9‬‬
‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪3.0–3.4‬‬
‫‪65‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪3.5–3.9‬‬
‫‪70‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪4.0–4.4‬‬

‫جدول معلوماتی راجع به شیر مصنوعی ضمیموی ‪ F100‬رقیق ساخته شده (ذوب‬
‫شدگی شدید عضلی) یا ‪( F75‬اذیمای دو طرفه) برای اطفال شیرخوار در مرحل ٔه ثبات‬
‫که تحت تغذی شیر مادر قرار ندارند‬
‫شیر مصنوعی ‪ F100‬رقیق‬
‫شیر مصنوعی ‪F100‬‬
‫ساخته شده (یا ‪ F75‬در‬
‫رقیق ساخته شده (یا‬ ‫وزن طفل‬
‫صورت موجودیت اذیما) (ملی‬
‫‪ F75‬در صورت‬ ‫شیرخوار‬
‫لیتر در هر وعد ٔه تغذی‪ ،‬در‬
‫موجودیت اذیما) (ملی‬ ‫(کیلوگرام)‬
‫صورت ‪ ۱۲‬مرتبه تغذیه در‬
‫لیتر در هر وعد ٔه تغذی‪،‬‬
‫روز)‬

‫‪320‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫در صورت ‪ ۸‬مرتبه‬

‫تغذیه در روز)‬
‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪< 1.3‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪1.3–1.5‬‬
‫‪35‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪1.6–1.8‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪1.9–2.1‬‬
‫‪45‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪2.2–2.4‬‬
‫‪50‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪2.5–2.7‬‬
‫‪55‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪2.8–2.9‬‬
‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪3.0–3.4‬‬
‫‪65‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪3.5–3.9‬‬
‫‪70‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪4.0–4.4‬‬

‫جدول معلوماتی راجع به شیر مصنوعی ضمیموی ‪ F100‬رقیق ساخته شده (ذوب‬
‫شدگی شدید عضلی) یا ‪( F75‬اذیمای دو طرفه) برای اطفال شیرخوار در مرحل ٔه انتقالی‬
‫و ثبات که تحت تغذی شیر مادر قرار ندارند‬
‫شیر مصنوعی مرحل ٔه‬
‫شیر مصنوعی مرحل ٔه‬
‫احیای مجدد‪ ،‬یعنی‬
‫انتقالی‪ ،‬یعنی ‪ F100‬رقیق‬ ‫وزن طفل‬
‫‪ F100‬رقیق ساخته شده‬
‫ساخته شده (ملی لیتر در‬ ‫شیرخوار‬
‫(ملی لیتر در هر وعد ٔه‬
‫هر وعد ٔه تغذی‪ ،‬در صورت‬ ‫(کیلوگرام)‬
‫تغذی‪ ،‬در صورت ‪-۸۶‬‬
‫‪ ۸‬مرتبه تغذیه در روز)‬
‫‪ ۸‬مرتبه تغذیه در روز)‬
‫‪60‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪< 1.6‬‬
‫‪70‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪1.3–1.5‬‬
‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪1.6–1.8‬‬
‫‪90‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪1.9–2.1‬‬
‫‪100‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪2.2–2.4‬‬
‫‪110‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪2.5–2.7‬‬
‫‪120‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪2.8–2.9‬‬
‫‪130‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪3.0–3.4‬‬
‫‪140‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪3.5–3.9‬‬

‫‪321‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۱۰ appendix‬حد اقل مواد مورد نیاز ‪OPD-‬‬

‫‪MAM/SAM‬‬
‫مواد که در اینجا لست گردیده مقادیر مورد نیاز را جهت آغاز تداوی روزانه در ‪OPD-‬‬
‫‪ MAM/SAM‬برای حد اوسط ‪ ۱۰‬طفل مصاب به سوء تغذی حاد متوسط یا سوء تغذی‬
‫حاد شدید برای مدت ‪ ۳‬ماه مدنظر دارد‪ .‬نیازمندی های هر ساحه را میتوان مطابق به‬
‫واقعات فعلی یا طراحی شده عیار ساخت‪ .‬لست ادویه جات و وسایل مرکز صحی را همیشه‬
‫بررسی کنید تا آنعده اقالم را مشخص بسازید که در پهلوی تأمینات عادی برای آنها‬
‫ضرورت میباشد‪.‬‬

‫ادویه جات و مواد پانسمان‬

‫واحد قیاسی‬ ‫مقدار‬ ‫مواد‬
‫تابلیت‬ ‫‪۷۵۰‬‬ ‫اموکسی سلین ‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬
‫تابلیت‬ ‫‪۷۵‬‬ ‫کوتری مکسازول ‪ ۱۲۰‬ملی گرام‬
‫تابلیت‬ ‫‪۱۰۰‬‬ ‫میبندازول ‪ ۱۰۰‬ملی گرام‬
‫تست‬ ‫‪۳۰‬‬ ‫پاراچک‬
‫دوز تداوی‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫‪ACT‬‬
‫تابلیت‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫مترونیدازول ‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬
‫تابلیت‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫نستاتین ‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‬
‫تابلیت‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫پاراستامول ‪ ۱۰۰‬ملی گرام‬
‫لیتر‬ ‫‪۰.۵‬‬ ‫بنزایل بنزوات ‪ ۱ ،٪۹۰‬لیتر‬
‫تیوب‬ ‫‪۳۰‬‬ ‫مرهم تتراسکلین هایدروکلوراید ‪ ٪۱‬چشم‪ ۵ ،‬گرامه‬
‫تیوب‬ ‫‪۳۰‬‬ ‫مرهم ‪Witfield‬‬
‫‪۲۵‬‬ ‫ظرف‬
‫‪۱‬‬ ‫کرستال های جنشن وایلیت‪ ۲۵ ،‬گرام‬
‫گرامه‬
‫تیوب ‪۱۰۰‬‬
‫‪۱‬‬ ‫مرهم ‪ ٪۱۰‬زینک اوکساید‬
‫گرامه‬
‫‪۳۰‬‬ ‫تیوب‬
‫‪۲۵‬‬ ‫مرهم نستاتین ‪ ۱۰۰۰۰۰‬واحد بین المللی‪/‬گرام‬
‫گرامه‬
‫بوتل‬ ‫‪۲‬‬ ‫محلول بیتادین‬
‫بسته (رول)‬ ‫‪۳‬‬ ‫پنبه‬
‫جوره‬ ‫‪۳۰‬‬ ‫دستکش معاینه‪ ،‬متوسط‪ ،‬یکبار مصرف‬
‫عدد‬ ‫‪۵۰‬‬ ‫بکس ادویه جات‬
‫عدد‬ ‫‪۱۰‬‬ ‫ترمامیتر‬
‫پاکت‬ ‫‪۲۰‬‬ ‫گاز‬
‫عدد‬ ‫‪۱۰‬‬ ‫بنداژهای کوچک‬

‫‪322‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫عدد‬ ‫‪۲‬‬ ‫نوار چسب دار‬

‫عدد‬ ‫‪۵‬‬ ‫‪ ۱۰۰‬ملی لیترمحلول نارمل سالین برای استفاده در زخم ها‬
‫عدد‬ ‫‪۲‬‬ ‫قیچی پانسمان‬

‫تجهیزات‬
‫مقدار‬
‫مواد‬
‫‪۱۰۰‬‬ ‫ریکاردهای ‪OPD-MAM/SAM‬‬
‫‪۲‬‬ ‫مارکر‪ ،‬قلم‬
‫‪۲‬‬ ‫تختهٔ گیرادار‬
‫‪۱‬‬ ‫ستیپلر و قطی سوزن های ستیپلر‬
‫چند عدد‬ ‫قلم‬
‫‪ ۱‬جوره‬ ‫قیچی‬
‫‪۱‬‬ ‫کتابچهٔ یادداشت‬
‫‪۱‬‬ ‫ماشین حساب‬
‫‪۱‬‬ ‫ساعت دیواری کوچک دارای عقربهٔ ثانیه سنج‬
‫‪۲‬‬ ‫سطل سرپوش دار‬
‫‪ ۳‬عدد‬ ‫صابون دست شویی‬
‫‪۱‬‬ ‫ظرف کوچک‬
‫‪۱‬‬ ‫جک کوچک‬
‫‪۲‬‬ ‫دستپاک‬
‫‪۲‬‬ ‫جک آب (سرپوش دار)‬
‫‪۲۰‬‬ ‫پیاله های پالستیکی‬
‫‪۲‬‬ ‫قاشق های فلزی‬
‫‪۶‬‬ ‫قاشق های چای خوری یا پیاله های طبی‬
‫‪۵‬‬ ‫ترمامیتر‬
‫‪۱‬‬ ‫ترازوی سالتر (‪ ۲۵‬کیلوگرامه) همراه به خریط ٔه وزن نمودن‬
‫‪۱‬‬ ‫‪Uniscale‬‬
‫‪۱‬‬ ‫تختهٔ اندازه نمودن قد‬
‫‪۱۰‬‬ ‫نوار ‪MUAC‬‬
‫‪۱‬‬ ‫ناخن گیر‬

‫تدارکات که باید در ذخیره گاه نگهداری گردد‬

‫مقدار‬ ‫مواد‬
‫‪۵۰‬‬ ‫بکس جهت انتقال غذای معالجوی آماده شده )‪( (RUTF‬در صورت‬
‫ضرورت)‬
‫‪ ۱‬بوتل بزرگ‬ ‫آب آشامیدنی‬
‫‪ ۵۰۰‬گرام‬ ‫بوره جهت تهیهٔ محلول ‪ ٪۱۰‬بوره‬
‫‪ ۲۰‬عدد‬ ‫صابون جهت توزیع‬

‫‪323‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫غذای معالجوی آماده شده )‪(RUTF‬‬

‫محاسبهٔ ماهوار‪:‬‬
‫تعداد مستفدین (‪)A‬‬
‫استفاده ماهوار پاکت ها برای هر طفل ‪ ۲۰( ۸۰‬پاکت برای هر طفل در یک‬
‫ٔ‬
‫هفته)‬
‫استفاده ماهوار کارتن ها‪ ۱۵۰( A x ۸۰/۱۵۰ :‬پاکت در یک کارتن)‬
‫ٔ‬

‫غذای ضمیموی آماده شده (‪)RUSF‬‬

‫محاسبهٔ ماهوار‪:‬‬
‫تعداد مستفدین (‪)A‬‬
‫استفاده ماهوار پاکت ها برای هر طفل ‪ ۷( ۲۸‬پاکت برای هر طفل در یک هفته)‬
‫ٔ‬
‫استفاده ماهوار کارتن ها‪ ۱۵۰( A x ۲۸/۱۵۰ :‬پاکت در یک کارتن)‬
‫ٔ‬

‫حبوبات عالی‬
‫محاسبهٔ ماهوار‪:‬‬
‫تعداد مستفدین (‪)A‬‬
‫مقدار ماهوار برای هر خانم حامله و شیرده ‪ ۷.۵‬کیلوگرام‬
‫مقدار ماهوار در هر مرکز‪ ۷.۵ :‬کیلو گرام ‪A x‬‬

‫‪324‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ملحق یا ‪ .۱۱ appendix‬حد اقل مواد مورد نیاز ‪IPD-SAM‬‬

‫تجهیزات‬ ‫ادویه جات‬
‫ستیتوسکوپ‬ ‫ویتامین ‪ ۲۰۰۰۰۰ A‬واحد‬
‫بین المللی‬ ‫کپسول‬
‫سفیگمومانومیتر (آلهٔ فشار) اطفال‬ ‫فولیک اسید‪ ۵ ،‬ملی گرام‬ ‫تابلیت‬
‫اوتوسکوپ اطفال‬ ‫فیروس سلفیت‪ ۶۰ ،‬ملی گرام‬ ‫تابلیت‬
‫ترمامیتر برای مریضان‬ ‫اموکسی سلین ‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬ ‫شربت‬
‫ترمامیتر برای بخش داخل بستر‬ ‫کوتری مکسازول‬ ‫شربت‬
‫باطله دانی‬ ‫امپسلین ‪ ۵۰۰‬ملی گرام‬ ‫ویال‬
‫قیچی اندازهٔ متوسط‬ ‫سفتریاکسون ‪ ۱‬گرام‬ ‫ویال‬
‫تیوب انفی معدوی ‪ ۸ -۶‬گیج‬ ‫جنتامایسین ‪ ۴۰‬ملی گرام‬ ‫امپول‬
‫ماسک و امبوبگ اطفال‬ ‫سپروفلوکساسین‬ ‫شربت‬
‫کانول وریدی‪۲۴ ،‬‬ ‫نالیدکسیک اسید ‪ ۲۵۰‬ملی‬
‫گرام‬ ‫شربت‬
‫سرنج ‪ ۲‬ملی لیتر‪ ۵ ،‬ملی لیتر و ‪ ۱۰‬ملی‬ ‫مترونیدازول ‪ ۲۰۰‬ملی گرام‬
‫لیتر‬ ‫شربت‬
‫دستکش ‪ ۷‬و ‪۷.۵‬‬ ‫مگنیزیم سلفیت ‪٪۵۰‬‬ ‫امپول‬
‫فورسپس‬ ‫فروساماید ‪ ۱۰‬ملی گرام‬ ‫امپول‬
‫ترازوی وزن گیری اطفال‬ ‫دیکستروز ‪ ۵۰۰ ،٪۵‬ملی‬
‫لیتر‬ ‫سیروم‬
‫تختهٔ اندازه گیری قد‬ ‫رینگر ‪ ۵۰۰‬ملی لیتر‬ ‫سیروم‬
‫نوار ‪MUAC‬‬ ‫نارمل سالین ‪ ۵۰۰‬ملی لیتر‬ ‫سیروم‬
‫‪ ،Uniscale‬ترازوی برقی وزن گیری‬ ‫پاراستامول ‪ ۱۲۵‬ملی گرام‬ ‫شربت‬
‫دایجوکسین‬ ‫امپول‬
‫اجناس آشپزخانه‬ ‫ادرینالین ‪ ۱‬ملی گرام‪ ۱/‬ملی‬
‫لیتر‬ ‫امپول‬
‫دیگ پخت و پز‪ ۱۰ ،‬لیتره‬ ‫کلسیم گلوکونات‪ ۱۰ ،‬ملی‬
‫لیتر‬ ‫امپول‬
‫سطل (پالستیکی غیر قابل نفوذیهٔ غذا)‬ ‫امینوفلین ‪ ۲۵۰‬ملی گرام‬ ‫امپول‬
‫آب دان ‪ ۵۰‬لیتره‬ ‫آب مقطر برای زرقیات‪۵ ،‬‬
‫سی سی‬ ‫امپول‬
‫پیاله و بشقاب سرامیک دارای کیفیت عالی‬ ‫گلوکوز ‪ ۵ ،٪۵۰‬سی سی‬ ‫ویال‬
‫چمچهٔ فوالدی ضد زنگ‬ ‫نستاتین‬ ‫مرهم جلدی‬
‫جگ ها برای اندازه نمودن‪ ۱ ،‬لیتره‪۲ ،‬‬ ‫تتراسکلین‬
‫لیتره‬ ‫مرهم چشم‬
‫قاشق غذا خوری فوالدی ضد زنگ‬ ‫اتروپین‬ ‫قطره چشم‬
‫ٔ‬
‫ترازوی نوع آشپزخانه‬ ‫کلورامفینیکول‬ ‫قطره چشم‬
‫ٔ‬

‫‪325‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مخلوط کن دستی‬ ‫پاویدون آیودین (‪ ۵۰۰‬ملی‬

‫لیتر)‬ ‫محلول‬
‫برس‬ ‫جینشن وایلیت ‪ ۲۵‬گرام‬ ‫محلول‬
‫پیش بند اطفال‬ ‫زینک اوکساید ‪٪۰.۱‬‬ ‫محلول‬
‫پیش بند آشپز‬ ‫ریزومل‬ ‫پاکت‬
‫جوسر‬ ‫غذای معالجوی آماده شده‬
‫پاکت‬
‫)‪(RUTF‬‬
‫ظروف غذا خوری‬ ‫‪F75‬‬ ‫قطی‬
‫پیاله فوالدی ضد زنگ‬ ‫‪F100‬‬ ‫قطی‬
‫یخچال ‪16 f‬‬ ‫اقالم مربوط به فعالیت های روانی‪-‬‬
‫اجتماعی‬
‫چای جوش برقی‬ ‫ماشین خیاطی برای مادران‬
‫بازیچه های دارای قابلیت شستشو برای‬
‫اطفال‬

‫‪326‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ راجستر پیگیری تغذی طفل‬.۱ ‫فورم‬

Name of the child: Date of birth:

Father’s Name: House No:
Date Wei Nutrition Action agreed upon Action practiced or not
of ght al status
weigh of
ing the
chil
d

327
 ‫مراجعهٔبعد از غیابت‬

‫رجعت داده شده‬

‫‪SAM‬‬
‫به ‪(OPD-MAM,‬‬
‫‪OPD-SAM/IPD-‬‬

‫‪OPD-SAM/IPD-‬‬
‫‪SAM/‬‬ ‫واقع ٔه‬
‫‪Transfer‬جدید‬

‫رجعت داده اشده از‬

‫نوع پذیرش‬
‫‪ OPD-MAM‬دیگر‬

‫مراجع ٔه بعد از غیابت‬

‫‪OPD-MAM‬‬
‫واقع ٔه جدید‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر به قد‬

‫کمتر از ‪-۳‬‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۱۱۵‬‬

‫‪SAM‬‬
‫ملی متر‬

‫اذیما‬

‫‪OPD-SAM/IPD-‬‬
‫)‪(0,+,++,+++‬‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر به قد‬

‫کمتر از ‪-۲‬‬ ‫معیارات پذیرش‬

‫‪MAM‬‬
‫‪OPD-‬‬
‫‪ MUAC‬کمتر از ‪-۱۲۵‬‬
‫‪ ۱۱۵‬ملی متر‬

‫قد (سانتی متر)‬

‫وزن (کیلوگرام)‬

‫‪328‬‬
‫شمار ٔه تیلفون خانه‪/‬پدر‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫وزارت صحت عامه‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬

‫کتاب راجستر سوء تغذی حاد برای اطفال‬

‫ادرس (قریه‪ ،‬کوچه)‬

‫تاریخ پذیرش (بستر)‬

‫معلومات عمومی‬

‫سن (ماه)‬

‫جنس‬

‫اسم پدر‬
‫‪IPD-SAM‬‬
‫‪OPD-MAM, OPD-SAM,‬‬

‫اسم طفل‬

‫شمار ٔه راجستر‬
‫ولسوالی‪:‬‬
‫والیت‪:‬‬

‫نوع خدمت‪:‬‬
‫کود مرکز صحی‪:‬‬
‫نام و نوع مرکز صحی‪:‬‬
‫‪OPD-MAM ،OPD-SAM، IPD-SAM‬فورم ‪ .۲‬راجستر‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
 ‫‪0.0‬‬

‫‪0.0‬‬
‫بلی‬

‫کمتر از ‪-۳‬‬

‫‪۱۱۲‬‬

‫‪۸۴‬‬
‫‪۵.۳‬‬

‫‪329‬‬
‫‪077xxxxxxx‬‬

‫سپین کلی‪ ،‬میا‬

‫دیره‬

‫‪۱۲.۱۲.۲۰۱۷‬‬

‫‪۲۶‬‬

‫ذکور‬

‫اکرم خان‬

‫اورنگ زیب‬
‫‪9‬‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬

‫‪10‬‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
 ‫مالحظات‬
‫وزن گیری اوسط‬

‫وزن گیری در جریان‬

‫باقی ماندن (گرام)‬
‫مدت مجموعی باقی‬
‫باقی ماندن و وزن گیری‬

‫ماندن‪/‬روز‬

‫معالجه نا شده‬

‫رجعت داده‬
‫شده‪/‬انتقال داده شده‬

‫فوتی‬
‫پایان تداوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫وزارت صحت عامه‬

‫غایب‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬

‫‪330‬‬
‫کتاب راجستر سوء تغذی حاد برای اطفال‬

‫معالجه شده‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر‬
‫به قد‬
‫قد (سانتی متر)‬

‫وزن (کیلوگرام)‬

‫‪ MUAC‬به ملی‬
‫متر‬

‫اذیما‬
‫معلومات عمومی‬

‫)‪(0,+,++,+++‬‬

‫سن (ماه)‬

‫تاریخ‬
‫ولسوالی‪:‬‬
‫والیت‪:‬‬

‫نوع خدمت‪OPD-MAM, OPD-SAM, IPD-SAM :‬‬

‫نام و نوع مرکز صحی‪:‬‬
‫کود مرکز صحی‪:‬‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
 ‫برای راجستر خانمهای حامله و شیرده‪OPD-MAM‬فورم ‪.۳‬‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫کتاب راجستر ‪ OPD-AM-PLW‬برای خانمهای حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی حاد‬

‫کود مرکز صحی‪:‬‬ ‫موسس ٔه تطبیق کننده‪:‬‬

‫ٔ‬ ‫نام و نوع مرکز صحی‪:‬‬ ‫نام ولسوالی‪:‬‬ ‫نام والیت‪:‬‬

‫نوع پذیرش‬
‫پذیرش‬

‫خانم حامله‪/‬خانم شیرده‬

‫مادران حامله و شیرده‬
‫توزیع‪... -‬‬ ‫توزیع‪۳ -‬‬ ‫توزیع‪۲ -‬‬

‫شمار ٔه راجستر‬
‫اسم شوهر‬
‫ادرس‬

‫اسم‬
‫سن‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫انتقال داده شده‪/‬رجعت‬

‫مراجع ٔه بعد از غیابت‬

‫واقع ٔه جدید‬
‫‪MUAC‬‬

‫‪MUAC‬‬

‫‪MUAC‬‬

‫‪MUAC‬‬

‫داده شده‬
‫تاریخ‬

‫تاریخ‬

‫تاریخ‬

‫تاریخ‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪331‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۴‬کارت تصویری ارتقا و نظارت تغذی‬

‫‪332‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪333‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۵‬کارت نظارت رشد طفل‬

‫کارت آبی مربوط پسرها و کارت گالبی مربوط دخترها می باشد‪.‬‬

‫‪334‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪OPD-MAM/SAM‬فورم ‪ .۶‬کارت تداوی سوء تغذی حاد‬

‫‪335‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪IPD-SAM‬فورم ‪ .۷‬ریکارد‬

‫‪336‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪337‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪338‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪339‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪340‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫برای خانمهای حامله و شیرده‪OPD-MAM‬فورم ‪ .۸‬ریکارد‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫کارت تداوی خانمهای حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی حاد‬

‫معلومات عمومی‬
‫ولسوالی‬ ‫والیت‬

‫نوع مرکز صحی‬ ‫نام مرکز صحی‬

‫شمار ٔه راجستر‬ ‫گروه مورد هدف‬

‫‪ O‬حامله ‪ O‬شیرده‬ ‫(نشانی نمایید)‬

‫مشخص نمودن استفاده کنندگان‬

‫شمار ٔه کارت صحت طفل و مادر‪ -‬مراقبت‬ ‫اسم‪:‬‬
‫قبل از والدت‪/‬مراقبت بعد از والدت‬
‫اسم شوهر‪:‬‬
‫سن خانم‪:‬‬
‫ادرس‪/‬قریه‬

‫‪( MUAC‬ملی‬
‫تاریخ پذیرش‬
‫متر)‬ ‫معیارات پذیرش‬
‫نوع پذیرش‬
‫‪ O‬انتقال داده شده ‪ O‬غایب برگشتی ‪ O‬واقع ٔه جدید‬
‫اطمینان حاصل نمایید که مادر آهن و فولیک اسید را از بخش صحت طفل و مادر بدست آورد‪ .‬استفاده ( √ )‬
‫و‬ ‫ضمایم آهن‬
‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فولیک اسید‬
‫در هر بازدید‬
‫تفصیالت و تاریخ‪:‬‬ ‫سایر تداوی های دوایی‪:‬‬

‫تاریخ‪:‬‬ ‫معلومات راجع به ختم تداوی‪:‬‬

‫به گون ٔه ذیل‬
‫رجعت داده شده‪/‬انتقال داده شده‬ ‫معالجه نا شده‬ ‫فوت‬ ‫غایب‬ ‫نتایج را نشانی نمایید‪ :‬معالجه شده‬ ‫خارج شد‪:‬‬
‫‪( MUAC‬ملی متر)‬

‫‪341‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۹‬تالی شیت سکریننگ‬

‫تالی شیت برای ریکارد نمودن اطفال زیر ‪ ۵‬سال که در مراکز صحی سکریننگ‬
‫گردیده و به کارکنان صحی جامعه رجعت داده شده اند‬

‫‪342‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۰‬گزارش ماهوار نظارتی تصویری پوستهٔ صحی مربوط به بستهٔ تغذی‬
‫مبتنی بر جامعه‬

‫‪343‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۱‬گزارش نظارتی تصویری برای ناظرین صحی جامعه‬

‫‪344‬‬
 ‫‪IPD-SAM‬فورم ‪ .۱۲‬فورم گزارشدهی ماهوار‬
‫نام مرکز صحی‬ ‫والیت‬

‫کود مرکز صحی‬ ‫ولسوالی‬

‫موسسهٔ‬‫ٔ‬
‫تهیه شده توسط‬ ‫وزارت صحت عامه‬ ‫تطبیق‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬ ‫کننده‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫ماه‪/‬سال‬ ‫نوع برنامه‬

‫برنامهٔ اهتمامات سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سطح‬

‫چوکات گزارشدهی ماهوار‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫نتیجه تداوی‬ ‫راجع شده‬ ‫پذیرش جدید‬
‫مجموع در ختم ماه )‪(D‬‬

‫مجموع ارجاع شده گان‬

‫مجموع پذیرش ها )‪(B‬‬
‫مجمو‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر به قد‬

‫از ‪IPD-SAM/OPD-‬‬

‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۱۱۵‬‬
‫ع در‬

‫مراجع ٔه بعد از قیابت‬

‫مجموع خروج )‪(C‬‬

‫از ‪OPD-MAM‬‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫رجعت داده شده‬
‫شفایاب نا شده‬

‫آغاز‬ ‫گروه سنی‬

‫معالجه شده‬

‫کمتر از ‪-۳‬‬
‫ملی متر‬
‫مجموع‬
‫ماه‬

‫‪SAM‬‬
‫غایبین‬

‫ذکور‬

‫اذیما‬
‫فوت‬

‫اناث‬
‫)‪(A‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬

‫‪345‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ ۲۳ -۶‬ماه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ ۵۹ -۲۴‬ماه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مجموع ٔه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عمومی‬

‫‪#DIV/‬‬ ‫‪#DIV/‬‬ ‫‪#DIV/‬‬ ‫‪#DIV/‬‬

‫!‪#DIV/0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫میزان معالجه شدهگان‪ ،‬فوت شده گان‪ ،‬غایبین‪ ،‬معالجه نا شده گان و انتقال شده گان‬

‫‪IPD-‬‬ ‫معیار (حدود)‬

‫‪<15%‬‬ ‫‪<10%‬‬ ‫‪>75%‬‬ ‫‪SAM‬‬
‫‪D=(A+B)-‬‬
‫‪C‬‬

‫کواشیورکو‬
‫مرسموس‬ ‫ر‬
‫وزن گیری اوسط‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫مدت زمان اوسط باقی ماندن‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫مدت زمان اوسط باقی ماندن = مجموع طول باقی ماندن (در روزها)‪/‬تعداد واقعات معالجه شده در گروپ‪.‬‬
‫وزن گیری = {وزن زمان رخصت به گرام – وزن اصغری به گرام} ‪{ /‬وزن اصغری به کیلوگرام ‪ x‬تعداد روزها بین وزن اصغری و روز رخصت}‬
‫وزن گیری اوسط = مجموع ٔه وزن گیری (گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‪ /‬تعداد معالجه شدگان در گروپ‬

‫‪346‬‬
 ‫گزارش و بالنس ذخیره گاه تدارکات‬

‫‪OPD-SAM‬فورم ‪ .۱۳‬فورم گزارشدهی ماهوار‬

‫نام مرکز صحی‬ ‫والیت‬

‫کود مرکز‬
‫ولسوالی‬
‫صحی‬

‫تهیه شده‬ ‫موسسهٔ‬

‫ٔ‬
‫توسط‬ ‫وزارت صحت عامه‬ ‫تطبیق کننده‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫ماه‪/‬سال‬ ‫نوع برنامه‬

‫برنامهٔ اهتمامات سوء تغذی حاد شدید‬ ‫سطح‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫چوکات گزارشدهی ماهوار‬

‫ختم تداوی‬ ‫راجع شده‬ ‫پذیرش جدید‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫مجموع در ختم ماه )‪(D‬‬

‫مجموع ارجاع شده گان‬

‫مجموع پذیرش ها )‪(B‬‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر به قد کمتر‬

‫‪ MUAC‬کمتر از ‪ ۱۱۵‬ملی‬
‫از ‪IPD-SAM/OPD-‬‬
‫مجموع‬
‫مراجع ٔه بعد از غیابت‬
‫مجموع خروج )‪(C‬‬

‫از ‪OPD-MAM‬‬
‫رجعت داده شده‬
‫شفایاب نا شده‬

‫در آغاز‬ ‫گروه سنی‬

‫معالجه شده‬

‫مجموع‬
‫‪SAM‬‬
‫ماه )‪(A‬‬
‫غایبین‬

‫از ‪-۳‬‬
‫ذکور‬

‫اذیما‬
‫فوت‬

‫اناث‬

‫متر‬
‫‪347‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کمتر از ‪ ۶‬ماه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ ۲۳ -۶‬ماه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ ۵۹ -۲۴‬ماه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مجموع ٔه عمومی‬

‫‪#DIV/‬‬ ‫‪#DI‬‬ ‫‪#DI‬‬ ‫‪#DIV‬‬ ‫‪#DIV‬‬

‫!‪0‬‬ ‫!‪V/0‬‬ ‫!‪V/0‬‬ ‫!‪/0‬‬ ‫!‪/0‬‬ ‫میزان معالجه شدهگان‪ ،‬فوت شده گان‪ ،‬غایبین‪ ،‬معالجه نا شده گان و انتقال شده گان‬

‫‪<15‬‬ ‫‪<10‬‬ ‫‪>75‬‬ ‫معیار (حدود)‬

‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬
‫‪D=(A+‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫‪B)-C‬‬

‫مرسموس‬ ‫کواشیورکور‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫وزن گیری اوسط‬

‫مدت زمان اوسط باقی ماندن‬

‫مدت زمان اوسط باقی ماندن = مجموع طول باقی ماندن (در روزها)‪/‬تعداد واقعات معالجه شده در گروپ‪.‬‬
‫وزن گیری = {وزن زمان رخصت به گرام – وزن اصغری به گرام} ‪{ /‬وزن اصغری به کیلوگرام ‪ x‬تعداد روزها بین وزن اصغری و روز رخصت}‬
‫وزن گیری اوسط = مجموع ٔه وزن گیری (گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز)‪ /‬تعداد معالجه شدگان در گروپ‬

‫‪348‬‬
 ‫گزارش و بالنس ذخیره گاه تدارکات‬

‫‪OPD-MAM‬فورم ‪ .۱۴‬فورم گزارشدهی ماهوار‬

‫نام مرکز صحی‬ ‫والیت‬

‫کود مرکز صحی‬ ‫ولسوالی‬

‫ماه‪/‬سال‬
‫موسس ٔه تطبیق‬
‫ٔ‬
‫وزارت صحت عامه‬ ‫کننده‬
‫‪FL‬‬ ‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫‪A#‬‬ ‫ریاست تغذی عامه‬
‫‪FR‬‬
‫تاریخ آغاز پروژه‬
‫‪N#‬‬ ‫‪ OPD-MAM‬و ‪ OPD‬برای خانمها حامله و شیرده مصاب به سوء تغذی حاد‬

‫چوکات گزارشدهی ماهوار‬

‫‪End of treatment‬‬ ‫‪New Admissions‬‬
‫مجموع اخذ کنندگان غذا )‪(D‬‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫مجموع در آغاز ماه )‪(A‬‬
‫مجموع در ختم ماه )‪(E‬‬

‫پذیرش عمومی )‪(B‬‬

‫‪ Z-score‬وزن نظر به قد‬

‫کمتر از ‪ -۲‬الی بیشتر یا‬
‫مجموع خارج شده گان‬

‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۲۳۰‬‬

‫‪ MUAC‬کمتر از ‪۱۲۵‬‬

‫مساوی به ‪ ۱۲۵‬ملی‬
‫ملی متر یا بیشتر یا‬
‫ارجاع شده‬
‫رجعت داده شده‬
‫شفایاب نا شده‬

‫مساوی به ‪-۳‬‬
‫مستفدین‬
‫فوت شده‬

‫ملی متر‬
‫شفایاب‬

‫مجموع‬
‫غایب‬

‫ذکور‬
‫)‪(C‬‬

‫اناث‬

‫متر‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫قابل‬
‫اطفال ‪۲۳ -۶‬‬
‫‪#REF‬‬ ‫تطبیق‬
‫ماهه‬
‫‪0‬‬ ‫!‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نیست‬
‫قابل‬
‫اطفال ‪۵۹ -۲۴‬‬
‫‪#REF‬‬ ‫تطبیق‬
‫ماهه‬
‫‪0‬‬ ‫!‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نیست‬

‫‪349‬‬
 ‫قابل تطبیق‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫قابل تطبیق‬
‫‪#REF‬‬ ‫خانمهای حامله‬
‫‪0‬‬ ‫!‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نیست‬ ‫نیست‬ ‫نیست‬

‫قابل تطبیق‬ ‫قابل تطبیق‬ ‫قابل تطبیق‬

‫‪#REF‬‬ ‫خانمهای شیرده‬
‫‪0‬‬ ‫!‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نیست‬ ‫نیست‬ ‫نیست‬

‫‪#REF‬‬ ‫مجموع ٔه‬

‫‪0‬‬ ‫!‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عمومی‬
‫‪#DI‬‬ ‫‪#DI‬‬ ‫‪#DIV‬‬ ‫‪#DIV/‬‬ ‫‪MAM-‬‬
‫!‪V/0‬‬ ‫!‪V/0‬‬ ‫!‪/0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫‪CH‬‬
‫شاخص های اجراات‬
‫‪#DI‬‬ ‫‪#DIV‬‬ ‫‪#DIV/‬‬ ‫‪AM-‬‬
‫!‪V/0‬‬ ‫!‪/0‬‬ ‫!‪0‬‬ ‫‪PLW‬‬
‫‪SPHE‬‬
‫‪RE‬‬
‫‪<15‬‬ ‫‪Standa‬‬
‫‪%‬‬ ‫‪<3%‬‬ ‫‪>75%‬‬ ‫‪rds‬‬
‫=‪E‬‬
‫‪(A +‬‬
‫وزن گیری اوسط** تنها برای اطفال‬ ‫مدت زمان اوسط باقی ماندن* تنها برای اطفال‬
‫‪B) -‬‬
‫‪C‬‬
‫گزارش و بالنس ذخیره گاه (کیلوگرام)‬

‫مدت زمان اوسط باقی ماندن* = مجموع طول باقی ماندن (در روزها)‬

‫اقالم غذایی‬
‫تمام اطفال که در جریان ماه به شکل معالجه شده رخصت شده اند‪/‬تعداد‬
‫اخذ کنندگان احتمالی ماه آینده‬

‫مجموعی اطفال که در جریان ماه به شکل معالجه شده رخصت گردیده‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫مقدار مورد نیاز ماه آینده‬

‫مقدار برگشت داده شده‬

‫مقدار انتقال داده شده‬

‫اند‬
‫مقدار حاصل شده‬
‫مقدار توزیع شده‬

‫بالنس در آغاز‬
‫بالنس در آخر‬

‫وزن گیری اوسط** = مجموع ٔه تمام وزن گیری ها‬

‫ضایعات‬

‫(گرام‪/‬کیلوگرام‪/‬روز) در جریان ماه‪/‬تعداد مجموعی اطفال که در‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫جریان ماه به شکل معالجه شده رخصت گردیده اند‬
‫وزن گیری = (وزن زمان رخصت به گرام – وزن زمان پذیرش به‬
‫گرام)‪/‬وزن زمان پذیرش (به کیلوگرام)‪/‬مجموع طول باقی ماندن به‬
‫روزها‬
‫‪#RE‬‬ ‫‪#RE‬‬ ‫حبوبات‬ ‫حبوبات‬ ‫مالحظات‪:‬‬
‫!‪F‬‬ ‫!‪F‬‬ ‫عالی‬ ‫عالی‬

‫‪#RE‬‬ ‫‪#RE‬‬
‫‪RUSF‬‬ ‫‪RUSF‬‬
‫!‪F‬‬ ‫!‪F‬‬

‫‪350‬‬
‫‪#RE‬‬ ‫‪#RE‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مجموع‬
‫!‪F‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫!‪F‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪0.0‬‬ ‫‪0.0‬‬
‫*** مقدار انتقال داده شده = غذاهای که از یک ساح ٔه برنامه به ساح ٔه‬
‫دیگر انتقال یافته باشد‬

‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬

‫رهنمودهای ملی‬
‫‪351‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۵‬فورم سواالت اساسی ارزیابی نیازمندی ها جهت گزارشدهی ماهوار‬

‫نام مرکز صحی‬ ‫والیت‬

‫کود مرکز صحی‬ ‫ولسوالی‬

‫وزارت صحت عامه‬ ‫موسس ٔه‬

‫ٔ‬
‫گزارش داده شده توسط‬
‫ریاست عمومی طب وقایوی‬ ‫تطبیق کننده‬
‫ریاست تغذی عامه‬
‫ماه‪/‬سال‬ ‫سواالت اساسی ارزیابی نیازمندی ها‬ ‫نوع برنامه‬

‫در فورم داخل بستر سوء تغذی حاد شدید‪:‬‬

‫‪ -۱‬ذخیره گاه برای چند هفته با کمبود غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مواجه بوده است؟‬
‫‪0‬‬
‫‪ -۲‬تعداد پذیرش های جدید راجع ساخته شده توسط کارکنان صحی جامعه؟‬
‫‪0‬‬

‫در فورم مریضان سراپای سوء تغذی حاد شدید‪:‬‬

‫‪ -۱‬مرکز برای چند هفته با کمبود غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مواجه بوده است؟‬
‫‪0‬‬
‫‪ -۲‬ت عداد پذیرش های جدید راجع ساخته شده توسط کارکنان صحی جامعه؟‬
‫‪0‬‬

‫در فورم اهتمامات سوء تغذی حاد متوسط‪:‬‬

‫‪ -۱‬مرکز برای چند هفته با کمبود غذای معالجوی آماده شده )‪ (RUTF‬مواجه بوده است؟‬
‫‪0‬‬
‫‪ -۲‬تعداد پذیرش های جدید راجع ساخته شده توسط کارکنان صحی جامعه؟‬
‫‪0‬‬

‫سکریننگ‬

‫در مرکز صحی در جریان یک ماه به تعداد چند طفل کمتر از ‪ ۵‬سال و خانمهای حامله و شیرده سکریننگ گردیده اند؟‬

‫‪0‬‬ ‫‪ -۱‬دخترها‬

‫‪0‬‬ ‫‪ -۲‬پسرها‬

‫‪0‬‬ ‫‪ -۳‬خانمهای حامله و شیرده‬

‫‪352‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۶‬کارت رجعت دهی کارکن صحی جامعه‬

‫‪353‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۷‬کارت رجعت دهی مرکز صحی‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب معالجوی‬

‫کارت رجعت دهی‬

‫ادرس فعلی‪:‬‬ ‫مشخصات مریض‪:‬‬ ‫الف‬

‫جنس‪:‬‬ ‫اسم و تخلص‪:‬‬

‫تاریخ تولد‪/‬سن‬
‫ادرس شفاخانه‪:‬‬ ‫نام مرکز صحی که مریض را راجع ساخته است‪:‬‬ ‫ب‬

‫زمان رجعت دهی‪:‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬

‫شمار ٔه تیلفون‪:‬‬ ‫اسم شخص رجعت دهند ٔه مریض‪:‬‬

‫شمار ٔه راجستر مریض‪:‬‬ ‫ایمیل ادرس‪:‬‬

‫نخیر‬ ‫بلی‬ ‫آیا نیاز به امبوالنس است؟‬

‫شمار ٔه تیلفون‪:‬‬ ‫نام مرکز صحی که واقع ٔه راجع ساخته شده را می پذیرد‪:‬‬

‫تاریخ رجعت دهی‪:‬‬ ‫ادرس‪:‬‬

‫زمان رجعت دهی‪:‬‬

‫میزان عاجل بودن رجعت دهی‪:‬‬

‫واقع ٔه عادی (در ‪ ۲‬روز الی ‪ ۲‬هفته)‬ ‫عاجل (در ظرف ‪ ۲۴‬ساعت)‬ ‫فوری (در ظرف ‪ ۸‬ساعت)‬

‫معلومات عمومی (شکایات عمده‪ ،‬دریافت های کلینیکی‪ ،‬دریافت های البراتواری و تشخیص ابتدایی)‬

‫تاریخچ ٔه قبلی‪:‬‬

‫تاریخچ ٔه حساسیت دوایی‪:‬‬

‫علل رجعت دهی‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫امضاء‪ .................................................‬تاریخ‬ ‫اسم داکتر‪..............................................‬‬

‫نخیر‪:‬‬ ‫آیا شما اسناد تداوی مریض را همراه با این کارت رجعت دهی می فرستید؟ بلی‪:‬‬

‫‪354‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۸‬سوالنامهٔ بازدید خانگی‬

‫سوالنام ٔه بازدید خانگی‬

‫‪ .۱‬طفل شما چی وقت شامل تداوی گردیده بود؟ ________________________________‬

‫‪ .۲‬شما چطور میدانید که طفل شما به تداوی نیاز دارد؟ ________________________________‬

‫‪ .۳‬آیا مراقبت و هدایات را که شما در مرکز صحی حاصل نموده اید جهت مراقبت طفل شما در خانه قناعت بخش و‬
‫کافی می باشد؟‬
‫____________________________________________________________________________‬

‫‪ .۴‬هرگاه طفل در برابر تداوی بخوبی پاسخ ندهد‪ :‬آیا هدایات را که شما در مرکز صحی دریافت کرده اید رعایت نموده‬
‫می توانید؟ برای شما منحیث مراقبت کننده‪ ،‬انجام کدام کار دشوار می باشد؟‬
‫____________________________________________________________________________‬

‫____________________________________________________________________________‬

‫‪ .۵‬در صورت غیابت طفل‪ :‬شما چرا از بردن طفل خویش به مرکز صحی جهت تداوی منصرف شدید؟ (علل را لست‬
‫نمایید)‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬

‫____________________________________________________________________________‬

‫‪ .۶‬آیا شما طفل تانرا جهت ادام ٔه تداوی به مرکز صحی باز می گردانید؟ بلی‪/‬نخیر‬
‫در صورت «نخیر»‪ ،‬چرا «نخیر»؟ _____________________________________________________‬

‫‪ .۷‬اگر طفل فوت نموده باشد‪ ،‬سبب دریافت شدهٔ مرگ چی بوده است؟________________________________‬

‫‪355‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۱۹‬کارت نسخه‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫کارت نسخ ٔه ‪ IMAM‬برای اطفال و خانمهای حامله و شیرده‬

‫والیت‬ ‫سن‬ ‫اسم‪:‬‬
‫ولسوالی‬ ‫جنس‬ ‫اسم پدر‪/‬شوهر‬
‫قریه‬ ‫شمار ٔه راجستر‬ ‫نام مرکز صحی‬
‫‪OPD-MAM‬‬ ‫‪OPD-SAM‬‬ ‫نوع خدمت‪:‬‬
‫حبوبات عالی‪:‬‬ ‫غذای معالجوی آماده شده (‪:)RUTF‬‬ ‫مشخصات اموال‪ :‬غذای ضمیموی آماده شده (‪:)RUSF‬‬
‫امضاء‬ ‫تاریخ بازدید‬ ‫مقدار غذا‬ ‫نوع غذا‬ ‫تاریخ‬ ‫شمار ٔه بازدید‬
‫بعدی‬
‫‪۱‬‬
‫‪۲‬‬
‫‪۳‬‬
‫‪۴‬‬
‫‪۵‬‬
‫‪۶‬‬
‫‪۷‬‬
‫‪۸‬‬
‫‪۹‬‬
‫‪۱۰‬‬
‫‪۱۱‬‬
‫‪۱۲‬‬

‫‪356‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فورم ‪ .۲۰‬چکلست های نظارتی مرکز صحی‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طفل وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چکلست نظارتی فعالیت های تغذی به سطح مراکز صحی‬

‫مشخصات‬
‫)‬ ‫) سال (‬ ‫) ماه (‬ ‫تاریخ‪ :‬روز (‬ ‫سوال‬
‫‪۱‬‬
‫)‬ ‫)‪ /‬ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬والیت (‬ ‫سوال‬
‫‪۲‬‬
‫نوع مرکز صحی‪،SHC .5 ،BHC .4 ،CHC .3 ،DH .2 ،PH .1 :‬‬ ‫سوال‬
‫شماره (‪ )ID‬مرکز صحی‪_______________ :‬‬
‫ٔ‬ ‫)‬ ‫‪ .6‬وغیره (‬ ‫‪۳‬‬
‫شمار ٔه‬
‫نظریات‬ ‫مالحظات‬ ‫جوابات‬ ‫سواالت‬
‫مسلسل‬
‫دهنده‬
‫ٔ‬ ‫یک مشوره‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا پرسونل که در‬
‫دیده ‪ IYCF‬باید‬
‫آموزش ٔ‬ ‫‪ .۲‬بلی (اما موجود نیست)‬ ‫قسمت مشوره‬
‫کورس آموزشی یک‬ ‫‪ .۳‬بلی (موجود است)‬ ‫دهی ‪IYCF‬‬
‫سوال‬
‫هفته ای راجع به‬ ‫آموزش دیده باشد‬
‫‪۴‬‬
‫مهارتهای مشوره دهی‬ ‫وجود دارد؟‬
‫‪ IYCF‬را اخذ نموده‬
‫باشد‪.‬‬
‫به شمول پوسترهای‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مواد ‪ IEC‬در‬
‫قابل دید همگانی‪ ،‬رساله‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما نه اینکه در مورد تمام‬ ‫مورد موضوعات‬ ‫سوال‬
‫ها برای توزیع‬ ‫موضوعات‬ ‫تغذی موجود‪/‬قابل‬ ‫‪۵‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬در مورد تمام موضوعات‬ ‫دید هستند؟‬
‫_________________‬ ‫تعداد اوسط‬ ‫سوال‬
‫مشوره دهی در‬ ‫‪۶‬‬
‫مورد تغذیه با شیر‬
‫مادر‪/‬روز در‬
‫جریان ماه گذشته‪:‬‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا اطفال و مادران‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما به شکل نادرست‬ ‫که ضمایم‬ ‫‪۷‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬به شکل درست‬ ‫مایکرونیوترینت‬
‫ها را حاصل می‬
‫نمایند به شکل‬
‫درست راجستر و‬
‫ریکارد میگردند؟‬

‫‪357‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪_________________SAM‬‬ ‫تعداد اوسط‬ ‫سوال‬

‫پذیرش واقعات‬ ‫‪۸‬‬
‫‪________________MAM‬‬ ‫سوء تغذی حاد‬
‫شدید و سوء تغذی‬
‫حاد متوسط‪/‬روز‬
‫در جریان ماه‬
‫گذشته‪:‬‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا جهت تداوی‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما کافی نیست‬ ‫اطفال سوء تغذی‬ ‫‪۹‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی است‬ ‫شدید غذای‬
‫معالجوی کافی‬
‫وجود دارد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‪ ،‬هیچ اندازه گیری را‬ ‫آیا پرسونل وزن و‬ ‫سوال‬
‫انجام نه میدهد‬ ‫قد اطفال را به‬ ‫‪۱۰‬‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما نه به شکل درست‬ ‫شکل درست‬
‫‪ .۳‬بلی‬ ‫اندازه می نماید؟‬
‫درست‪ :‬قابل دید‪ ،‬خوانا‪.‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا فلوچارت‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما به شکل نادرست‬ ‫رهنمود عملیاتی‬ ‫‪۱۱‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬به شکل درست‬ ‫در مورد اهتمامات‬
‫سوء تغذی حاد‬
‫روی دیوار دیده‬
‫میشود؟‬
‫درست‪ :‬یک تابلیت آهن‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا قابله ها ضمایم‬ ‫سوال‬
‫و فولیک اسید (‪۶۰‬ملی‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما به شکل نادرست‬ ‫آهن و فولیک اسید‬ ‫‪۱۲‬‬
‫گرام‪۴۰۰+‬مایکروگرام)‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬به شکل درست‬ ‫را به خانمهای‬
‫در روز‪.‬‬ ‫حامله و خانمهای‬
‫دوره بعد از‬
‫ٔ‬ ‫که در‬
‫والدت قرار دارند‬
‫به شکل درست‬
‫تجویز می نمایند؟‬
‫درست‪ :‬برای اطفال‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا دوکتوران‬ ‫سوال‬
‫بزرگتر از ‪ ۶‬ماه ‪۲۰‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما به شکل نادرست‬ ‫زینک و او آر اس‬ ‫‪۱۳‬‬
‫ملی گرام‪/‬روز برای‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬به شکل درست‬ ‫را برای اطفال‬
‫‪ ۱۰‬روز و برای اطفال‬ ‫مصاب به اسهال‬
‫کوچکتر از ‪ ۶‬ماه ‪۱۰‬‬ ‫به شکل درست‬
‫ملی گرام‪/‬روز برای‬ ‫تجویز می نمایند؟‬
‫‪ ۱۰‬روز‪.‬‬
‫پیشنهادات‪:‬‬

‫‪358‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫این چکلست توسط سوپروایزر‪/‬نظارت کننده خانه پری گردید‪:‬‬

‫اسم‪/‬امضاء‪:‬‬
‫وظیفه‪:‬‬

‫و توسط آمر مرکز صحی تایید یا تصدیق گردید‪:‬‬

‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬

‫وظیفه‪:‬‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طفل وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چکلست نظارتی کورس های آموزشی تغذی عامه‬

‫مشخصات‬
‫)‬ ‫)‪ /‬روز (‬ ‫)‪ /‬ماه (‬ ‫تاریخ‪ :‬سال (‬
‫سوال ‪۱‬‬

‫)‬ ‫)‪/‬مرکز آموزشی (‬ ‫)‪ /‬ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬والیت (‬

‫سوال ‪۲‬‬
‫عنوان کورس آموزشی‪ )۱ :‬کورس آموزشی تغذی برای دوکتوران طب‪ )۲ ،‬کورس‬
‫آموزشی تغذی برای نرسها و قابله ها‪ )۳ ،‬کورس آموزشی تغذی برای سوپروایزران‪)۴ ،‬‬
‫کورس آموزشی تغذی برای ناظرین صحی جامعه‪ )۵ ،‬کورس آموزشی تغذی برای‬ ‫سوال ‪۳‬‬
‫کارکنان صحی جامعه‪ )۶ ،‬کورس آموزشی ‪ )۷ ،IPD-SAM‬کورس آموزشی تغذی در‬

‫‪359‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫حاالت اضطراری‪ )۸ ،‬کورس آموزشی ‪ )۹ ،SMART‬کورس آموزشی ‪ )۱۰ ،RNA‬و‬

‫غیره‬

‫نوع کورس آموزشی‪ .۱ :‬کورس ابتدایی‪ .۲ ،‬کورس ریفریشر‪ .۳ ،‬کورس آموزشی‬

‫آموزگاران )‪(TOT‬‬ ‫سوال ‪۴‬‬

‫‪..‬‬ ‫‪\.. \..‬‬ ‫تاریخ کورس آموزشی‪:‬‬

‫سوال ‪۵‬‬

‫حمایت کننده‪__________:‬‬
‫سوال ‪۶‬‬

‫تدویر کننده‪__________:‬‬
‫سوال ‪۷‬‬

‫تعداد اشتراک کنندگان‪__________:‬‬

‫سوال ‪۸‬‬

‫تعداد تسهیل کنندگان‪__________:‬‬ ‫سوال ‪۹‬‬

‫شمار ٔه‬
‫نظریات‬ ‫مالحظات‬ ‫جوابات‬ ‫سواالت‬ ‫مسلسل‬
‫قابل از کورس آموزشی‪:‬‬
‫به اساس نیاز‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا کورس آموزشی به‬
‫سنجی آموزشی‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫اساس نیاز سنجی‬
‫سوال ‪۱۰‬‬
‫)‪(TNA‬‬ ‫آموزشی )‪ (TNA‬پالن‬
‫گردیده است؟‬
‫مایکروپالن‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا پالن کورس آموزشی‬
‫کورس های‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫با وزارت صحت‬
‫آموزشی مطابق به‬ ‫عامه‪/‬ریاست تغذی عامه‬
‫سوال ‪۱۱‬‬
‫نمونهٔ ریاست تغذی‬ ‫شریک ساخته شده و‬
‫عامه‬ ‫تائیدی آنها اخذ گردیده‬
‫است؟‬
‫نیاز است تا با‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا کورس آموزشی با‬
‫ریاست صحت‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫ریاست صحت عام ٔه‬
‫عامهٔ والیت از قبل‬ ‫سوال ‪ ۱۲‬والیت همآهنگ و‬
‫شریک و همآهنگ‬ ‫شریک ساخته شده بود؟‬
‫ساخته شود‪.‬‬
‫در جریان کورس آموزشی‪:‬‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مرکز آموزشی‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مناسب جهت تدویر‬
‫کورس آموزشی وجود‬ ‫سوال ‪۱۳‬‬
‫دارد؟‬

‫‪360‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫تجهیزات مورد‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تجهیزات مورد نیاز‬

‫نیاز‪ :‬کمپیوتر لپ‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما نا مکمل‬ ‫کورس آموزشی وجود‬
‫تاپ‪ ،‬پروجکتور‪،‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مکمل‬ ‫دارد؟‬
‫صفحه (سکرین)‪،‬‬
‫اشاره گر (پاینتر)‪،‬‬
‫مارکر‪ ،‬فلیپ‬
‫چارت‪ ،‬پایه‪،‬‬ ‫سوال ‪۱۴‬‬
‫پرینتر‪ ،‬ستیپلر‬
‫(سنجاق)‪ ،‬کامره)‬
‫و سایر مواد‬
‫مطابق به عنوان‬
‫کورس آموزشی)‬

‫مواد مورد نیاز‪:‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مواد مورد نیاز‬

‫بازیچه‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما نا مکمل‬ ‫کورس آموزشی مطابق‬
‫های‪ ،IYCF‬مواد‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مکمل‬ ‫ٔ‬
‫جلسه‬ ‫به پالن موجود‬
‫نمایش غذایی‪،‬‬ ‫آموزشی می باشد؟‬
‫مواد تهیهٔ شیر‪،‬‬
‫سوال ‪۱۵‬‬
‫فیت ٔه ‪،MUAC‬‬
‫جداول ‪Z-‬‬
‫‪،Score‬میزها‪،‬‬
‫تختهٔ اندازه گیری‬
‫قد و غیره‪...‬‬
‫قرطاسیه‪ :‬خریطه‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا برای اشتراک‬
‫نگهدارنده‬
‫ٔ‬ ‫یا‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما تنها کتاب‬ ‫کنندگان مواد آموزشی به‬
‫دوسیه‪ ،‬کتابچهٔ‬ ‫راهنمای آموزشی‬ ‫شمول کتاب راهنمای‬
‫یادداشت‪ ،‬قلم‪،‬‬ ‫)‪(SOP‬‬ ‫آموزشی )‪ (SOP‬و‬ ‫سوال ‪۱۶‬‬
‫پنسل‪ ،‬پنسل تراش‪،‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬تنها‬ ‫قرطاسیه وجود دارد؟‬
‫پنسل پاک‪،‬‬ ‫قرطاسیه‬
‫هایالیتر‪.‬‬
‫‪ .۱‬بلی‬ ‫آیا ورقهٔ راجستر‪،‬‬
‫‪ .۲‬تنها تقسیم اوقات‬ ‫حاضری و تقسیم اوقات‬
‫‪ .۳‬تنها راجستریشن‬ ‫وجود دارد و به شکل‬
‫‪ .۴‬تنها ورق حاضری‬ ‫منظم تعقیب میگردد؟‬ ‫سوال ‪۱۷‬‬

‫تعداد کافی اشتراک‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تعداد کافی اشتراک‬

‫کنندگان‪۳۰ -۲۰ :‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما تنها‬ ‫کنندگان و تسهیل کنندگان‬
‫اشتراک کننده در‬ ‫اشتراک کنندگان‬ ‫در صنف وجود دارد؟‬
‫هر صنف‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬تنها تسهیل‬
‫سوال ‪۱۸‬‬
‫تعداداد کافی‬ ‫کنندگان‬
‫تسهیل کنندگان‪:‬‬ ‫‪ .۴‬بلی‪ ،‬اشتراک‬
‫‪ ۴ -۲‬تسهیل کننده‬ ‫کنندگان و تسهیل‬
‫در هر صنف‬ ‫کنندگان‬

‫‪361‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا در هنگام دروس‪،‬‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تقسیم اوقات به صورت‬
‫سوال ‪۱۹‬‬
‫درست تعقیب میگردد؟‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تسهیل کنندگان روش‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تدریسی را در مطابقت‬
‫به رهنمود تسهیل‬ ‫سوال ‪۲۰‬‬
‫کنندگان به شکل درست‬
‫تعقیب می نمایند؟‬
‫‪ .۱‬توضیح تخنیکی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تسهیل کنندگان توان‬
‫دروس‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تسهیل دروس را به شکل‬
‫‪ .۲‬مدیریت وقت‬ ‫درست دارند؟‬
‫‪ .۳‬خود باوری‬ ‫سوال ‪۲۱‬‬
‫‪ .۴‬کنترول صنف‬

‫کار عملی در‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا آنها جهت کار عملی‬
‫مرکز صحی‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫بازدیدهای ساحوی را‬
‫مطابق به رهنمود‬ ‫انجام میدهند؟‬ ‫سوال ‪۲۲‬‬
‫تسهیل کنندگان‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا اشتراک کنندگان‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫امتحان قبل و بعد از‬
‫سوال ‪۲۳‬‬
‫کورس آزموشی را‬
‫سپری می نمایند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مصارف حق الزحمه‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫و ترانسپورت مطابق به‬
‫پالن بودجوی کورس‬ ‫سوال ‪۲۴‬‬
‫آموزشی صورت‬
‫میگیرد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا آنها به اشتراک‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫کنندگان سرتیفیکیت‬ ‫سوال ‪۲۵‬‬
‫توزیع می نمایند؟‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا آنها در سرتیفیکیت ها‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫سوال ‪ ۲۶‬شمار ٔه مسلسل را اضافه‬
‫می نمایند؟‬
‫بعد از کورس آموزشی‪:‬‬
‫اوسط فیصدی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫با در نظرداشت امتحان‬
‫نمرات امتحان قبل‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫قبل و بعد از کورس‬
‫از کورس را با‬ ‫آموزشی‪ ،‬آیا کدام‬
‫اوسط فیصدی‬ ‫تغییرات قابل مالحظه‬ ‫سوال ‪۲۷‬‬
‫نمرات امتحان بعد‬ ‫وجود داشت؟‬
‫از کورس مقایسه‬
‫نمایید‪.‬‬

‫‪362‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا آنها گزارش کورس‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫آموزشی را به وزارت‬
‫سوال ‪۲۸‬‬
‫صحت عامه‪/‬ریاست‬
‫تغذی عامه می فرستند؟‬
‫پیشنهادات‪:‬‬

‫این چکلست توسط سوپروایزر‪/‬نظارت کننده خانه پری گردید‪:‬‬

‫اسم‪/‬امضاء‪:‬‬
‫وظیفه‪:‬‬
‫و توسط آمر مرکز صحی تایید یا تصدیق گردید‪:‬‬

‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬

‫وظیفه‪:‬‬

‫‪363‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چکلست نظارتی برای دیپارتمنت داخل بستر سوء تغذی حاد شدید )‪(IPD-SAM‬‬

‫مشخصات‬
‫)‬ ‫)‪ /‬روز (‬ ‫)‪ /‬ماه (‬ ‫تاریخ‪ :‬سال (‬ ‫سوال ‪۱‬‬

‫)‬ ‫)‪ /‬ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬والیت (‬ ‫سوال ‪۲‬‬

‫نوع مرکز صحی‪،SHC .5 ،BHC .4 ،CHC .3 ،DH .2 ،PH .1 :‬‬ ‫سوال ‪۳‬‬
‫شماره (‪ )ID‬مرکز صحی‪_______________ :‬‬
‫ٔ‬ ‫)‬ ‫‪ .6‬وغیره (‬

‫شمار ٔه‬
‫نظریات‬ ‫مالحظات‬ ‫جوابات‬ ‫سواالت‬
‫مسلسل‬
‫شاخص های ورودی‬
‫‪ ۰‬داکتر‪ ۲ ،‬نرس‪۱ ،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تعداد‬ ‫سوال ‪۴‬‬
‫کارگر‪/‬آشپز برای همه‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مناسب‬
‫اوقات‬ ‫پرسونل‬
‫برای ‪IPD-‬‬
‫‪SAM‬‬
‫وجود دارد؟‬
‫آموزش یک هفته یی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مرکز‬ ‫سوال ‪۵‬‬
‫مطابق به رهنمود‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬ولی بدون سرتیفیکیت‬ ‫صحی‬
‫وزارت صحت عامه‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬با سرتیفیکیت‬ ‫دارای‬
‫پرسونل که‬
‫راجع به‬
‫سوء تغذی‬
‫حاد شدید‬
‫آموزش دیده‬
‫باشد‪ ،‬است؟‬

‫‪364‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا حد اقل‬ ‫سوال ‪۶‬‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫یک کاپی از‬
‫رهنمودهای‬
‫قابل‬
‫دسترس‬
‫وزارت‬
‫صحت عامه‬
‫در مورد‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫حاد شدید‬
‫موجود‬
‫است؟‬
‫مناسب‪ :‬قابل دید‪ ،‬قابل‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مواد‬ ‫سوال ‪۷‬‬
‫خواندن‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬مناسب‪/‬کافی نیستند‬ ‫‪IEC‬‬
‫کافی‪ :‬بسنده برای‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب‪/‬کافی هستند‬ ‫(پوسترها‪،‬‬
‫توزیع (به اساس‬ ‫رساله های‬
‫واقعات)‬ ‫کوچک‬
‫معلوماتی‬
‫برای‬
‫خانواده ها‪،‬‬
‫فلیپ‬
‫چارتها) در‬
‫مورد‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫شدید که در‬
‫مرکز‬
‫صحی قابل‬
‫دستر باشند‪،‬‬
‫وجود‬
‫دارند؟‬
‫‪MSS ،TSS‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تعداد‬ ‫سوال ‪۸‬‬
‫کارتهای تداوی در‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند‬ ‫کافی فورم‬
‫خانه‪ ،‬کارتهای‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫ها و‬
‫تعقیبی‪ ،‬کتاب‬ ‫ساختار های‬
‫راجستر‪ ،‬جدول وزن‬ ‫الزم برای‬
‫نظر به سن (‪z-‬‬ ‫‪MSM‬‬
‫‪)score‬‬ ‫وجود‬
‫دارند؟‬
‫مناسب‪ :‬قابل دید و‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا فلوچارت‬ ‫سوال ‪۹‬‬
‫قابل خوانش‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬ولی مناسب نیست‬ ‫رهنمود‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب است‬ ‫عملیاتی‬
‫قابل دید‬
‫روی دیوار‬
‫وجود دارد؟‬

‫‪365‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ترازوی اطفال‪ ،‬تخته‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مرکز‬ ‫سوال ‪۱۰‬‬

‫اندازه گیری‪ ،‬ترازوی‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند*‬ ‫تجهیزات‬
‫سالتر‪ ،‬فیته ‪،MUAC‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫کافی دارد؟‬
‫چپرکت ها‪ ،‬بازیچه ها‬
‫‪ ،F100 ،F75‬خمیر‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا در مرکز‬ ‫سوال ‪۱۱‬‬
‫ممپلی‪،CMV ،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند*‬ ‫صحی‬
‫ریزومل (حد اقل برای‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫تدارکات‬
‫یک ماه)‬ ‫کافی برای‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫شدید وجود‬
‫دارد؟‬
‫تدارکات منظم ادویه‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا ادویه‬ ‫سوال ‪۱۲‬‬
‫جات‪ ،‬انتی بیوتیک‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند*‬ ‫جات کافی‬
‫های خط ‪ ۱‬و ‪( ،۲‬به‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫جهت تداوی‬
‫اساس واقعات‬ ‫سوء تغذی‬
‫ماهوار)‪ ،‬ویتامین ‪،A‬‬ ‫شدید وجود‬
‫آهن‪ ،‬فولیک اسید‬ ‫دارند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا لوازم‬ ‫سوال ‪۱۳‬‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی نیستند‬ ‫کافی جهت‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی هستند‬ ‫تهیه غذا‬
‫برای اطفال‬
‫وجود‬
‫دارند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا برای‬ ‫سوال ‪۱۴‬‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند*‬ ‫مادران‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫تسهیالت‬
‫مناسب‬
‫جهت حمام‬
‫و لباس‬
‫شویی وجود‬
‫دارند؟‬
‫پروسه‬
‫نه خیر‬ ‫‪.۱‬‬ ‫آیا معیارات‬ ‫سوال ‪۱۵‬‬
‫در قسمت پذیرش بلی‪ ،‬ولی در‬ ‫‪.۲‬‬ ‫پذیرش و‬
‫مورد رخصت نه خیر‬ ‫رخصت‬
‫در قسمت رخصت بلی‪ ،‬ولی در‬ ‫‪.۳‬‬ ‫بصورت‬
‫مورد پذیرش نه خیر‬ ‫درست‬
‫در قسمت پذیرش و رخصت‬ ‫‪.۴‬‬ ‫مطابق به‬
‫بلی‬ ‫پروتوکول‬
‫تعقیب‬
‫میگردند؟‬

‫‪366‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا انتقال‬ ‫سوال ‪۱۶‬‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مریضان از‬
‫فاز اول به‬
‫فاز دوم و‬
‫غیره‬
‫بصورت‬
‫درست‬
‫مطابق به‬
‫پروتوکول‬
‫صورت‬
‫میگیرد؟‬
‫(سبب سوء تغذی‪،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا پرسونل‬ ‫سوال ‪۱۷‬‬
‫عواقب‪ ،‬وقایه‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬غیر کافی‬ ‫به مشتریان‬
‫اهتمامات‪ ،‬تعقیب‪)...‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‬ ‫مشوره‬
‫میدهند؟‬

‫آیا داکتر‪:‬‬ ‫سوال ‪۱۸‬‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫با مادر‬ ‫الف‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مصاحبهٔ‬
‫خوب‬
‫میکند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫معاینات‬ ‫ب‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مکمل‬
‫کلینیکی را‬
‫انجام‬
‫میدهد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫نسخهٔ مکمل‬ ‫ج‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تغذی را‬
‫مینویسد؟‬
‫‪ ۳۰ -۲۷‬درج ٔه سانتی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا درجهء‬ ‫سوال ‪۱۹‬‬
‫گرید‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫حرارت‬
‫اطاق ها‬
‫برای اطفال‬
‫سوء تغذی‬
‫مناسب‬
‫میباشد؟‬
‫مطابق به جدول ‪z-‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا وزن و‬ ‫سوال ‪۲۰‬‬
‫‪score‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫طول اطفال‬
‫به شکل‬
‫درست‬
‫اندازه و‬
‫تعبیر‬
‫میگردد؟‬

‫‪367‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫درست‪ :‬اندازه گیری‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا شیر‬ ‫سوال ‪۲۱‬‬

‫صحیح‪ ،‬ظروف پاک‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫معالجوی به‬
‫آب مصئون‪،‬‬ ‫شکل درست‬
‫موجودیت اجزای‬ ‫تهیه میگردد‬
‫ترکیبی‬ ‫(به اساس‬
‫پروتوکول)؟‬
‫مطابق به دوسیهٔ طفل‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا اطفال‬ ‫سوال ‪۲۲‬‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما تغذیه و ثبت نمودن‬ ‫مطابق به‬
‫درست نیست‬ ‫تقسیم اوقات‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬تغذیه و ثبت نمودن درست‬ ‫تغذیه‬
‫است‬ ‫میگردد و‬
‫آن بصورت‬
‫درست ثبت‬
‫میگردد؟‬
‫موجودیت‪ ،‬صابون‪،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا پرسونل‬ ‫سوال ‪۲۳‬‬
‫آب‪ ،‬دست شویی‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫امکانات‬
‫دستپاک تمیز‬ ‫شستن دستها‬
‫را توسط‬
‫آب و‬
‫صابون‬
‫دارد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا اطفال به‬ ‫سوال ‪۲۴‬‬
‫‪ .۲‬بلی مناسب است ولی بازیچه ها‬ ‫اطاق مجهز‬
‫کافی نیستند‬ ‫کافی بازی‬
‫‪ .۳‬بلی مناسب است‬ ‫دسترسی‬
‫دارند؟‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مادران‬ ‫سوال ‪۲۵‬‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫امکانات‬
‫شستن دستها‬
‫را توسط‬
‫آب و‬
‫صابون‬
‫دارند؟‬
‫نتیجه‬

‫راجستر را‬ ‫سوال ‪۲۶‬‬

‫به منظور‬
‫ذیل چک‬
‫کنید‪:‬‬
‫_________________‬ ‫حد اوسط‬ ‫الف‬
‫تعداد‬
‫پذیرش‬

‫‪368‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ها‪/‬در روز‬
‫در جریان‬
‫ماه اخیر‬
‫مناسب‪ :‬خانه پری‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫راجستر‬ ‫ب‬
‫واضح تمام بخش های‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬ولی نه به شکل مناسب‬ ‫درست‬
‫ضروری‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬به شکل مناسب‬ ‫مشتریان‬
‫مطابق به‬
‫فورم‬
‫معیاری‬
‫______________________‬ ‫میزان‬ ‫ج‬
‫شفایابی‪:‬‬

‫_______________________‬ ‫مدت زمان‬ ‫د‬

‫باقی ماندن‬

‫_____________________‬ ‫میزان‬ ‫ذ‬

‫غایبین‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا سیستم‬ ‫سوال ‪۲۷‬‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫ثبت‬
‫(فایلینگ)‬
‫اطفال به‬
‫شکل درست‬
‫تکمیل‬
‫میگردد؟‬
‫پیشنهادات‪:‬‬

‫این چکلست توسط سوپروایزر‪/‬نظارت کننده خانه پری گردید‪:‬‬

‫اسم‪/‬امضاء‪:‬‬
‫وظیفه‪:‬‬

‫و توسط آمر مرکز صحی تایید یا تصدیق گردید‪:‬‬

‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬

‫وظیفه‪:‬‬

‫‪369‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چک لست نظارتی برای دیپارتمنت سراپای سوء تغذی حاد شدید )‪(OPD-SAM‬‬
‫مشخصات‬
‫)‬ ‫)‪ /‬روز (‬ ‫)‪ /‬ماه (‬ ‫تاریخ‪ :‬سال (‬ ‫سوال ‪۱‬‬

‫)‬ ‫)‪ /‬ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬والیت (‬ ‫سوال ‪۲‬‬

‫نوع مرکز صحی‪،SHC .5 ،BHC .4 ،CHC .3 ،DH .2 ،PH .1 :‬‬ ‫سوال ‪۳‬‬
‫شماره (‪ )ID‬مرکز صحی‪_______________ :‬‬
‫ٔ‬ ‫)‬ ‫‪ .6‬وغیره (‬

‫نظری‬
‫مالحظات‬ ‫جوابات‬ ‫سواالت‬ ‫شماره‬
‫ات‬
‫شاخص های ورودی‬
‫‪ ۰‬داکتر‪ ۱ ،‬نرس‪۱ ،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تعداد‬ ‫سوال ‪۴‬‬
‫کارگر‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مناسب‬
‫پرسونل‬
‫برای ‪OPD-‬‬
‫‪ SAM‬وجود‬
‫دارد؟‬
‫آموزش یک هفته یی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مرکز‬ ‫سوال ‪۵‬‬
‫مطابق به رهنمود وزارت‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬ولی بدون سرتیفیکیت‬ ‫صحی دارای‬
‫صحت عامه‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬با سرتیفیکیت‬ ‫پرسونل که‬
‫راجع به سوء‬
‫تغذی حاد‬
‫شدید آموزش‬
‫دیده باشد‪،‬‬
‫است؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا حد اقل‬ ‫سوال ‪۶‬‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫یک کاپی‬
‫قابل دسترس‬
‫از رهنمود‬

‫‪370‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزارت‬
‫صحت عامه‬
‫در مورد‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫حاد شدید‬
‫موجود است؟‬
‫مناسب‪ :‬قابل دید‪ ،‬قابل‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مواد ‪IEC‬‬ ‫سوال ‪۷‬‬
‫خواندن‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬مناسب‪/‬کافی نیستند‬ ‫(پوسترها‪،‬‬
‫کافی‪ :‬بسنده برای توزیع‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب‪/‬کافی هستند‬ ‫رساله های‬
‫کوچک‬
‫معلوماتی‬
‫برای خانواده‬
‫ها‪ ،‬فلیپ‬
‫چارتها) در‬
‫مورد‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫شدید که در‬
‫مرکز صحی‬
‫قابل دستر‬
‫باشند‪ ،‬وجود‬
‫دارند؟‬
‫کارتهای تداوی در خانه‪،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تعداد کافی‬ ‫سوال ‪۸‬‬
‫کارتهای تعقیبی‪ ،‬کتاب‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند‬ ‫فورم ها و‬
‫راجستر‪ ،‬جدول وزن نظر‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫نمونه های‬
‫به سن (‪)z-score‬‬ ‫الزم برای‬
‫‪OPD-‬‬
‫‪ SAM‬وجود‬
‫دارند؟‬
‫مناسب‪ :‬قابل دید و قابل‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا فلوچارت‬ ‫سوال ‪۹‬‬
‫خوانش‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬ولی مناسب نیست‬ ‫رهنمود‬
‫‪ .۳‬بلی مناسب است‬ ‫عملیاتی قابل‬
‫دید روی‬
‫دیوار وجود‬
‫دارد؟‬
‫ترازوی اطفال‪ ،‬تخته اندازه‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مرکز‬ ‫سوال‬
‫گیری‪ ،‬ترازوی سالتر‪ ،‬فیته‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند*‬ ‫صحی وسایل‬ ‫‪۱۰‬‬
‫‪MUAC‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫کافی اندازه‬
‫گیری دارد؟‬

‫‪371‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫خمیر ممپلی (پلمپی نت)‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مطابق به‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند‬ ‫واقعات‬ ‫‪۱۱‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫ماهوار در‬
‫مرکز صحی‬
‫وسایل کافی‬
‫برای‬
‫اهتمامات‬
‫سوء تغذی‬
‫شدید وجود‬
‫دارند؟‬
‫انتی بیوتیک ها و سایر‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا ادویه‬ ‫سوال‬
‫ادویه جات الزمه‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل نیستند‬ ‫جات کافی‬ ‫‪۱۲‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی‪/‬مکمل هستند‬ ‫وجود دارند‬
‫تا ذریعهٔ آن‬
‫سوء تغذی‬
‫شدید را‬
‫مطابق به‬
‫واقعات‬
‫ماهوار‬
‫تداوی نمود؟‬
‫پروسه‬
‫‪ .1‬نه خیر‬ ‫آیا معیارات‬ ‫سوال‬
‫‪ .2‬در حصه پذیرش بلی‪ ،‬ولی‬ ‫پذیرش و‬ ‫‪۱۳‬‬
‫در حصه رخصت نه خیر‪،‬‬ ‫رخصت به‬
‫‪ .3‬در حصه رخصت بلی‪ ،‬ولی‬ ‫شکل درست‬
‫در حصه پذیر نه خیر‬ ‫مطابق به‬
‫‪ .4‬در حصه پذیرش و‬ ‫پروتوکول‬
‫رخصت بلی‬ ‫تطبیق‬
‫میگردند؟‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا تمام‬ ‫سوال‬

‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬کافی نیستند‬ ‫مشوره‬ ‫‪۱۴‬‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬کافی هستند‬ ‫دهندگان‬
‫دارای‬
‫سرتیفیکیت‬
‫وزارت‬
‫صحت عامه‬
‫هستند؟‬
‫آیا داکتر‪:‬‬ ‫سوال‬
‫‪۱۵‬‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫با مادران‬ ‫الف‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مصاحبهٔ‬
‫خوب میکند؟‬

‫‪372‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫معاینات‬ ‫ب‬

‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مکمل‬
‫کلینیکی را‬
‫انجام میدهد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫نسخ ٔه مکمل‬ ‫ج‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تغذی را‬
‫مینویسد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫اشتهای طفل‬ ‫د‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫را به شکل‬
‫درست‬
‫ارزیابی‬
‫میکند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫مشوره‬ ‫ذ‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫میدهد؟‬
‫‪ ۳۰ – ۲۷‬درج ٔه سانتی‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا درجه‬ ‫سوال‬
‫گرید‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫حرارت‬ ‫‪۱۶‬‬
‫اطاق ها‬
‫برای اطفال‬
‫سوء تغذی‬
‫مناسب‬
‫میباشد؟‬
‫مطابق به جدول ‪z-score‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا وزن و‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫طول اطفال‬ ‫‪۱۷‬‬
‫به شکل‬
‫درست اندازه‬
‫و تعبیر‬
‫میگردد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا پرسونل‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫توان شستن‬ ‫‪۱۸‬‬
‫دستها را‬
‫توسط آب و‬
‫صابون‬
‫دارد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مادران‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫توان شستن‬ ‫‪۱۹‬‬
‫دستها را‬
‫توسط آب و‬
‫صابون‬
‫دارند؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آِیا اطفال به‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫شکل درست‬ ‫‪۲۰‬‬
‫به ‪IPD-‬‬
‫‪ SAM‬یا‬
‫‪OPD-‬‬
‫‪MAM‬‬

‫‪373‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫فرستاده‬
‫میشوند؟‬

‫نتیجه‬
‫راجستر را‬ ‫سوال‬
‫به منظور‬ ‫‪۲۱‬‬
‫ذیل چک‬
‫کنید‪:‬‬
‫_________________‬ ‫حد اوسط‬ ‫الف‬
‫تعداد پذیرش‬
‫ها‪/‬در روز‪،‬‬
‫در ماه‬
‫گذشته‪:‬‬
‫مناسب‪ :‬خانه پری واضح‬ ‫‪ .1‬نه خیر‬ ‫راجستر‬ ‫ب‬
‫تمام بخش های ضروری‬ ‫‪ .2‬بلی‪ ،‬ولی نه به شکل‬ ‫درست‬
‫مناسب‬ ‫مراجعه‬
‫بلی‪ ،‬به شکل مناسب‬ ‫کنندگان‬
‫مطابق به‬
‫فورمه‬
‫معیاری‬
‫___________________‬ ‫میزان‬ ‫ج‬
‫___‬ ‫شفایابی‪:‬‬
‫___________________‬ ‫میزان‬ ‫د‬
‫__‬ ‫غایبین‪:‬‬
‫‪ .1‬نه خیر‬ ‫آیا سیستم‬ ‫سوال‬
‫‪ .2‬بلی‬ ‫ثبت‬ ‫‪۲۲‬‬
‫(فایلینگ)‬
‫اطفال به‬
‫شکل درست‬
‫تکمیل‬
‫میگردد؟‬
‫پیشنهادات‪:‬‬

‫* اگر تکمیل نشده باشد‪ ،‬در آنصورت اقالمی را که موجود‬

‫نیست حلقه نمایید‪.‬‬
‫این چک لست توسط سوپروایزر‪ /‬نظارت کننده خانه پری‬
‫گردید‪:‬‬
‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬
‫وظیفه‪:‬‬
‫‪.‬‬

‫‪374‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫و توسط آمر مرکز صحی تایید یا تصدیق گردید‪:‬‬

‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬

‫وظیفه‪:‬‬

‫‪375‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چک لست نظارتی برای دیپارتمنت سراپای‬

‫‪OPD-MAM/ OPD-AM-PLW‬‬
‫معلومات عمومی‬
‫)‬ ‫) روز (‬ ‫)‪/‬ماه (‬ ‫تاریخ بازدید‪ :‬سال (‬
‫)‬ ‫موسس ٔه تطبیق کننده‪( :‬‬
‫ٔ‬
‫)‬ ‫) وظیفه (‬ ‫نظارت کننده‪ :‬اسم (‬
‫)‬ ‫اداره (‬

‫)‬ ‫)‪/‬نام و کود ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬نام و کود والیت (‬

‫)‪،‬‬ ‫نوع مرکز صحی‪ .6 ،SHC .5 ،BHC .4 ،CHC .3 ،DH .2 ،PH .1 :‬وغیره (‬
‫کود مرکز صحی‪ ________:‬و نام مرکز صحی‪:‬‬

‫جوابات (‪=۱‬‬ ‫سواالت‬ ‫شمار ٔه‬

‫مالحظات‬ ‫بلی‪ =۰ ،‬نه‬
‫مسلسل‬
‫خیر)‬ ‫شاخص های ورودی‬
‫آیا تعداد مناسب پرسونل برای‬ ‫سوال ‪۱‬‬
‫‪ OPD-MAM‬وجود دارد؟‬
‫آیا پرسونل فنی اناثیه جهت اندازه‬ ‫سوال ‪۲‬‬
‫گیری وضعیت تغذی خانمهای‬
‫حامله و شیرده وجود دارد؟‬
‫آیا پرسونل صحی مربوطه‬ ‫سوال ‪۳‬‬
‫آموزش ابتدایی و ریفریشر (هر‬
‫‪ ۶ -۳‬ماه) را حاصل نموده‬
‫است؟‬
‫آیا الیحهٔ واضح وظایف برای هر‬ ‫سوال ‪۴‬‬
‫کارکن ‪ OPD-MAM‬وجود‬
‫دارد؟‬
‫آیا کتاب راجستر مرکز تغذی به‬ ‫سوال ‪۵‬‬
‫شکل درست و منظم خانه پری‬
‫میگردد؟‬

‫‪376‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آیا معلومات موجود در کتاب‬ ‫سوال ‪۶‬‬

‫راجستر‪ ،‬گزارش ماهوار‪،‬‬
‫گزارش ذخیره گاه‪ ،‬کارت‬
‫مریضان و غیره با هم سازگار‬
‫می باشد؟‬
‫آیا سیستم فایلینگ‪/‬حفظ ریکارد‬ ‫سوال ‪۷‬‬
‫برای ‪ OPD-MAM‬وجود‬
‫دارد؟‬
‫آیا جداول‪ ،‬چارتها‪/‬گراف های که‬ ‫سوال ‪۸‬‬
‫روی دیوار جابجا شده دارای‬
‫معلومات کلیدی (پذیرش ماهوار‪،‬‬
‫میزان شفایابی‪ ،‬غیابت‪ ،‬وفیات‪،‬‬
‫نقشهٔ ساحهٔ تحت پوشش) می‬
‫باشند؟‬
‫آیا نقش ٔه ساح ٔه تحت پوشش برنامه‬ ‫سوال ‪۹‬‬
‫وجود دارد؟‬
‫آیا پالن کاری ‪،OPD-MAM‬‬ ‫سوال‬
‫پالن‪/‬تقسیم اوقات توزیع موجود‬ ‫‪۱۰‬‬
‫بوده و از آن استفاده صورت‬
‫میگیرد؟‬
‫آیا رهنمود و ‪ SOP‬تغذی موجود‬ ‫سوال‬
‫بوده و از آن توسط پرسونل‬ ‫‪۱۱‬‬
‫مربوطه استفاده صورت میگیرد؟‬
‫آیا پرسونل مربوطه‬ ‫سوال‬
‫ارقام‪/‬شاخص های اجراات‬ ‫‪۱۲‬‬
‫‪ OPD-MAM‬را به شکل منظم‬
‫مرور می نماید و راجع به آن در‬
‫مجالس هفته وار و ماهوار‬
‫اقدامات الزم می نماید؟‬
‫آیا تجهیزات الزم جهت ارزیابی‬ ‫سوال‬
‫وضعیت تغذی و اندازه گیری‬ ‫‪۱۳‬‬
‫غذاها وجود دارد؟‬
‫آیا تجهیزات اندازه گیری دقیق‬ ‫سوال‬
‫هستند و روزانه چک میگردند؟‬ ‫‪۱۴‬‬
‫آیا برای پرسونل‪ ،‬مستفیدین و‬ ‫سوال‬
‫مواظبت کنند گان آب مصئون‬ ‫‪۱۵‬‬
‫وجود دارد؟‬
‫آیا جهت دست شستن‪ ،‬صابون و‬ ‫سوال‬
‫آب موجود میباشد؟‬ ‫‪۱۶‬‬
‫آیا اطاق ها و محوط ٔه ‪OPD-‬‬ ‫سوال‬
‫‪ MAM‬پاک است؟‬ ‫‪۱۷‬‬

‫‪377‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫آیا تعداد مورد نیاز تشناب ها‬ ‫سوال‬

‫وجود دارند و آنها پاک می‬ ‫‪۱۸‬‬
‫باشند؟‬
‫آیا جهت عرضهٔ خدمات ‪OPD-‬‬ ‫سوال‬
‫‪ MAM‬جای کافی موجود است؟‬ ‫‪۱۹‬‬
‫آیا طاقچه ها و زمین عاری از‬ ‫سوال‬
‫اجزا‪/‬پس مانده های غذایی می‬ ‫‪۲۰‬‬
‫باشد؟‬
‫آیا وسایل‪/‬ظروف به شکل درست‬ ‫سوال‬
‫شسته‪ ،‬خشک و در جای پاک‬ ‫‪۲۱‬‬
‫نگهداری می گردد؟‬
‫پروسه‬
‫آیا ‪ MUAC‬به شکل درست‬ ‫سوال‬
‫اندازه میگردد؟‬ ‫‪۲۲‬‬
‫آیا وزن و قد به شکل درست‬ ‫سوال‬
‫اندازه میگردد؟‬ ‫‪۲۳‬‬
‫آیا شاخص انتروپومتریک به‬ ‫سوال‬
‫گونهٔ صحیح محاسبه میگردد و‬ ‫‪۲۴‬‬
‫حالت تغذی بصورت درست‬
‫ارزیابی میگردد؟‬
‫آیا معیارات پذیرش و رخصت‬ ‫سوال‬
‫به شکل درست تطبیق میگردند؟‬ ‫‪۲۵‬‬
‫آیا ‪ ۵‬قدمهٔ پذیرش ‪MAM-CH‬‬ ‫سوال‬
‫و ‪ AM-PLW‬به شکل درست‬ ‫‪۲۶‬‬
‫تعقیب میگردد؟‬
‫آیا ‪ MAM-CH‬و ‪AM-PLW‬‬ ‫سوال‬
‫جهت مراقبت طبی مورد نیاز‬ ‫‪۲۷‬‬
‫(تطبیق واکسین‪ ،‬از بین بردن‬
‫کرم ها‪ ،‬مراقبت قبل از والدت‪،‬‬
‫مراقبت بعد از والدت و غیره)‬
‫رجعت داده میشود؟‬
‫آیا به خانمهای حامله و شیرده و‬ ‫سوال‬
‫مواظبت کنندگان اطفال تعلیمات‬ ‫‪۲۸‬‬
‫صحی و تغذی به شکل منظم‬
‫ارائه میگردد؟‬
‫اندازه خوراک مطابق به‬
‫ٔ‬ ‫آیا‬ ‫سوال‬
‫پروتوکول وزارت صحت عامه‬ ‫‪۲۹‬‬
‫می باشد (کیفیت و کمیت مواد‬
‫مغذی)‬
‫آیا مواد غذایی در جای پاک و‬ ‫سوال‬
‫تحت کنترول نگهداری میگردد؟‬ ‫‪۳۰‬‬
‫آیا ذخیره گاه مواد غذایی به شکل‬ ‫سوال‬
‫درست مدیریت میگردد (کارتهای‬ ‫‪۳۱‬‬

‫‪378‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ذخیره گاه‪ LIFO ،FIFO ،‬و‬

‫غیره)؟‬
‫آیا واقعات غایب‪/‬غیرحاضر به‬ ‫سوال‬
‫شکل منظم و به موقع تعقیب‬ ‫‪۳۲‬‬
‫میگردد؟‬
‫نتیجه‬
‫آیا خوراک های توزیع شده‬ ‫سوال‬
‫اندازه‬
‫ٔ‬ ‫مناسب و مطابق به‬ ‫‪۳۳‬‬
‫خوراک های تعیین شده و‬
‫سازگار با تعداد مستفیدین‬
‫میباشد؟‬
‫آیا افراد جامعه با اهداف و طرح‬ ‫سوال‬
‫‪ OPD-MAM‬موافق هستند؟‬ ‫‪۳۴‬‬

‫‪٪۰‬‬ ‫مجموع نمرات (‪)٪‬‬

‫راه حل ها‪/‬هدایات‬ ‫خالها‪/‬مشکالت‬

‫وزارت صحت عامه‬

‫ریاست عمومی طب وقایوی‬
‫ریاست تغذی عامه‬

‫چکلست نظارتی فعالیت های ‪ IYCF‬در مراکز صحی‬

‫مشخصات‬
‫)‬ ‫)‪ /‬روز (‬ ‫)‪ /‬ماه (‬ ‫سوال تاریخ‪ :‬سال (‬
‫‪۱‬‬

‫‪379‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫)‬ ‫)‪ /‬ولسوالی (‬ ‫موقعیت‪ :‬والیت (‬ ‫سوال‬

‫‪۲‬‬

‫نوع مرکز صحی‪،SHC .5 ،BHC .4 ،CHC .3 ،DH .2 ،PH .1 :‬‬ ‫سوال‬

‫شماره (‪ )ID‬مرکز صحی‪_______________ :‬‬
‫ٔ‬ ‫)‬ ‫‪ .6‬وغیره (‬ ‫‪۳‬‬

‫شماره‬
‫ٔ‬
‫مالحظات‬ ‫جوابات‬ ‫سواالت‬ ‫مسلسل‬
‫شاخص های ورودی‬
‫دهنده‬
‫ٔ‬ ‫یک مشوره‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫دهنده‬
‫ٔ‬ ‫آیا در مرکز صحی مشوره‬ ‫سوال‬
‫دیده ‪ IYCF‬باید‬
‫آموزش ٔ‬ ‫‪ .۲‬بلی (اما موجود نیست)‬ ‫دیده ‪ IYCF‬وجود دارد؟‬
‫آموزش ٔ‬ ‫‪۴‬‬
‫کورس آموزشی یک‬ ‫‪ .۳‬بلی (موجود است)‬
‫هفته ای راجع به‬
‫مهارتهای مشوره دهی‬
‫‪ IYCF‬را اخذ نموده‬
‫باشد‪.‬‬
‫آیا در کلینیک حد اقل یک نسخه‬ ‫سوال‬
‫از رهنمودهای وزارت صحت‬ ‫‪۵‬‬
‫عامه در مورد ‪ IYCF‬قابل‬
‫دسترس می باشد؟‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫رهنمود مشوره دهی راجع به‬ ‫الف‬
‫‪ .۲‬بلی‬ ‫تغذیه با شیر مادر‪:‬‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫ابتکار شفاخانهٔ دوستدار طفل‬ ‫ب‬

‫‪ .۲‬بلی‬
‫‪ .۳‬نیاز نیست‬

‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫تغذی ٔه متمم‬ ‫ج‬

‫‪ .۲‬بلی‬
‫مناسب‪ :‬قابل خوانش‪،‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا در مرکز صحی پوسترهای‬ ‫سوال‬
‫پاک و در جای نصب‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما مناسب نیست‬ ‫‪ IYCF‬دیده میشود؟‬ ‫‪۶‬‬
‫شده باشند که به‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب است‬
‫مراجعین قابل دید باشند‪.‬‬
‫رساله های که به خانه‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا در مرکز صحی رساله های‬ ‫سوال‬
‫برده میشود باید موجود‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما برای توزیع‬ ‫‪ IYCF‬جهت توزیع به مراجعین‬ ‫‪۷‬‬
‫و برای کسانی توزیع‬ ‫کافی نیست‬ ‫موجود اند؟‬
‫شود که جهت اخذ‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬توزیع گردیده‬
‫مشوره مراجعه می‬
‫نمایند‪.‬‬

‫سایر مواد ‪ IEC‬مربوط‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا در مرکز صحی سایر مواد‬ ‫سوال‬
‫‪ IYCF‬مشتمل اند‪ ،‬بر‪:‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬استفاده نه میگردد‬ ‫‪ IEC‬در مورد ‪ IYCF‬وجود‬ ‫‪۸‬‬
‫فلیپ چارت‪ ،‬فلیپ‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬استفاده میگردد‬ ‫دارد؟‬

‫‪380‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫کارت‪ ،‬مودل ها و‬
‫غیره‪.‬‬

‫به شمول فورم راجستر‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا فورم ها و نمونه های ثبت و‬ ‫سوال‬
‫و فورم گزارشدهی که‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما مکمل نیست‬ ‫گزارشدهی در مورد مشوره دهی‬ ‫‪۹‬‬
‫توسط وزارت صحت‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مکمل است‬ ‫‪ IYCF‬وجود دارد؟‬
‫عامه تائید شده باشد‪.‬‬
‫شاخص های پروسه‬
‫پرسونل صحی (داکتر‬ ‫آیا پرسونل صحی در مورد‬ ‫سوال‬
‫طب‪ ،‬نرس و قابله)‪.‬‬ ‫پیامهای کلیدی ذیل ‪IYCF‬‬ ‫‪۱۰‬‬
‫معلومات دارد؟‬
‫آغاز تغذیه با شیر مادر‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آغاز مقدم‬ ‫الف‬
‫در جریان ساعت اول‬ ‫‪ .۲‬بلی‬
‫بعد از والدت‪.‬‬
‫تغذی ٔه منحصر (خالص)‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫تغذی ٔه منحصر (خالص) با شیر‬ ‫ب‬
‫با شیر مادر در جریان‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫مادر‬
‫‪ ۶‬ماه اول حیات‪.‬‬
‫معرفی غذاهای غنی از‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫تغذیهٔ متمم‬ ‫ج‬
‫مواد مغذی در سن ‪۶‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‬
‫ماهگی‪.‬‬
‫منع ترویج و توزیع‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫مقرره جانشین های شیر مادر‬
‫ٔ‬ ‫د‬
‫رایگان جانشین های‬ ‫‪ .۲‬بلی‬
‫شیر مادر‪.‬‬
‫مشوره دهی مناسب‪:‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مشوره دهنده به مادران حامله‬ ‫سوال‬
‫مشتمل است‪ ،‬بر‪ :‬گوش‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما مناسب نیست‬ ‫و شیرده مشوره دهی راجع به‬ ‫‪۱۱‬‬
‫دادن درست به مادران‪،‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب است‬ ‫تغذیهٔ شیر مادر ارائه می نماید؟‬
‫ارائهٔ توضیحات به شکل‬
‫واضح و کمک‬
‫نمودن‪/‬نشان دادن‬
‫بعضی از روش های‬
‫مهم‪.‬‬
‫مشوره دهی مناسب‪:‬‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا مشوره دهنده راجع به تغذیهٔ‬ ‫سوال‬
‫نشاندهنده زمان‪ ،‬دفعات‬
‫ٔ‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما مناسب نیست‬ ‫متمم مشوره دهی مناسب ارائه می‬ ‫‪۱۲‬‬
‫و دادن انواع درست‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب است‬ ‫نماید؟‬
‫غذاها می باشد‪ ،‬مثآل‪:‬‬
‫غذای نیمه جامد یا جامد‪.‬‬
‫شاخص های ورودی‬
‫راجستر ‪ IYCF‬را برای موارد‬ ‫سوال‬
‫ذیل بررسی نمایید‪:‬‬ ‫‪۱۳‬‬

‫_________________‬ ‫تعداد اوسط مشوره دهی‪/‬روز در‬ ‫الف‬

‫جریان ماه گذشته‪:‬‬

‫‪381‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مناسب‪ :‬واضح‪ ،‬خانه‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫راجستر نمودن درست مراجعین‬ ‫ب‬
‫پری تمام بخش های‬ ‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬اما مناسب نیست‬ ‫مطابق به فورم معیاری‬
‫ضروری‪.‬‬ ‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬مناسب است‬

‫راجع ساخته شده توسط‬ ‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا خانمهای وجود دارد که از‬ ‫ج‬
‫کارکنان صحی جامعه‪،‬‬ ‫‪ .۲‬بلی‬ ‫جامعه غرض اخذ مشوره به‬
‫گروپ های حمایتی یا‬ ‫مرکز صحی فرستاده شده باشند؟‬
‫گروپ های عمل صحت‬
‫خانواده‪. .‬‬
‫‪ .۱‬نه خیر‬ ‫آیا خانمهای که در مرکز صحی‬ ‫سوال‬
‫‪ .۲‬بلی‪ ،‬در ظرف ‪۶‬‬ ‫والدت می نمایند‪ ،‬تغذیه از پستان‬ ‫‪۱۴‬‬
‫ساعت‬ ‫را فورآ آغاز می نمایند؟‬
‫‪ .۳‬بلی‪ ،‬در ظرف یک‬
‫ساعت‬
‫پیشنهادات‪:‬‬

‫این چکلست توسط سوپروایزر‪/‬نظارت کننده خانه پری گردید‪:‬‬

‫اسم‪/‬امضاء‪:‬‬
‫وظیفه‪:‬‬

‫و توسط آمر مرکز صحی تایید یا تصدیق گردید‪:‬‬

‫اسم‪ /‬امضاء‪:‬‬

‫وظیفه‪:‬‬

‫‪382‬‬
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫ فورم حواله جات ربعوار تغذی‬.۲۱ ‫فورم‬

!!!! Please go to a separate row for

each province, each item and each partner Quarterly Nutrition Supply Request Form 0
!!!!
# children
Current balance from
For Request expected to be Needed quantity for BUFFER Total quantity to be Request quantity
last release next 3 months stock allocated of Non-
Implementing Item Date admitted in next
Province Item description Program IPD_SAM Quarter quarter consumable items Comments
Partner Name numb (Select (cartons for therapeutic,
TFU or SC (Last quarter (in cartons and ONLY (20% buffer (Needs + Buffer - (heightboard, scales,
dd-mm-yy units for non-consumable
for therapeutic Supply) stock) Current balance) ..)
items ) admissions from
Nut.database)

0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1/0/00 0 0 0 0

383
 ‫حادحاد‬ ‫تغذی‬
‫تغذی‬ ‫سوءسوء‬
‫یافت ٔهیافت ٔه‬ ‫ادغام‬
‫ادغام‬ ‫اهتمامات‬
‫اهتمامات‬
‫رهنمودهای ملی‬

‫مأخذ‬
1. World Health Organization. Paediatric emergency triage, assessment and
treatment. Care of critically ill children. Updated guideline. Geneva: WHO;
2016.
2. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. National
Public Nutrition Policy and Strategy 1388-1392 (2009-2013). Kabul: MOPH;
2009, 2015 Updated.
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth
Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-
for-height and body mass index-for-age. Methods and development. Geneva:
WHO; 2006.
4. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. National
Guidelines on Micronutrients. Kabul MOPH; 2010.
5. United Nations Children's Fund. Conceptual framework of malnutrition.
New York: UNICEF; 1997.
6. United Nations Children's Fund. Multisectoral approaches to nutrition:
Nutrition-specific and nutrition sensitive interventions to accelerate progress.
New York: UNICEF.
7. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health, UNICEF.
National Nutrition Survey Afghanistan 2013. Kabul MOPH; 2014.
8. Islamic Republic of Afghanistan Central Statistics Organization MoPH.
Demographic and Health Survey 2015. Kabul 2017.
9. ACC/SCN. Second report on the World Nutrition Situation. Geneva;
Washington: WHO, IFPRI; 1992.
10. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, De Onis M et
al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and
middle-income countries. Lancet (London, England). 2013;382(9890):427-
51.
11. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. Nutrition
Action Framework. Kabul: MOPH; 2012.
12. Islamic Republic of Afghanistan. Afghanistan Food Security and
Nutrition Agenda (AFSANA). Kabul: IRA; 2012.
13. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. National
Reproductive, Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Strategy
2017−2021. Kabul: MOPH; 2016.
14. World Health Organization. Integrated management of childhood illness.
Chart booklet. Geneva: WHO; 2014.

384
 ‫حادحاد‬ ‫تغذی‬
‫تغذی‬ ‫سوءسوء‬
‫یافت ٔهیافت ٔه‬ ‫ادغام‬
‫ادغام‬ ‫اهتمامات‬
‫اهتمامات‬
‫رهنمودهای ملی‬

15. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. A Basic

Package of Health Services (BPHS). Kabul MOPH; 2010.
16. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children:
guidelines for the management of common childhood illnesses. 2nd ed.
Geneva: WHO; 2013.
17. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. Essential
Package of Hospital Services (EPHS). Kabul MOPH; 2013.
18. Briend A, Garenne M, Maire B, Fontaine O, Dieng K. Nutritional status,
age and survival: the muscle mass hypothesis. European journal of clinical
nutrition. 1989;43(10):715-26.
19. Myatt M, Khara T, Collins S. A review of methods to detect cases of
severely malnourished children in the community for their admission into
community-based therapeutic care programs. Food and nutrition bulletin.
2006;27(3 Suppl):S7-23.
20. United Nations Children's Fund, UNSCN, World Food Programme,
World Health Organization. Community-based management of severe acute
malnutrition: A joint statement. Geneva: WHO; 2007.
21. Briend A, Maire B, Fontaine O, Garenne M. Mid-upper arm
circumference and weight-for-height to identify high-risk malnourished
under-five children. MaternChild Nutr. 2012;8(1):130-3.
22. World Health Organization. Guideline: updates on the management of
severe acute malnutrition in infants and children. Geneva: WHO; 2013.
23. World Health Organization. Child growth standards: Arm circumference
for age. WHO. http://www.who.int/childgrowth/standards/ac_for_age/en/.
24. Emergency Nutrition Network. C-MAMI Tool: Community management
of uncomplicated acute malnutrition in infants <6 months (MAMI). Oxford:
ENN; 2015.
25. World Health Organization. WHO Growth Velocity Standards. Geneva:
WHO; 2006.
26. Briend A, Mwangome MK, Berkley JA. Using Mid-Upper Arm
Circumference to Detect High-Risk Malnourished Patients in Need of
Treatment. In: Preedy V, Patel VB, editors. Handbook of Famine, Starvation,
and Nutrient Deprivation: From Biology to Policy. Cham: Springer
International Publishing; 2017. p. 1-17.
27. Kranzer K, Houben RM, Glynn JR, Bekker LG, Wood R, Lawn SD. Yield
of HIV-associated tuberculosis during intensified case finding in resource-
limited settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet
Infectious diseases. 2010;10(2):93-102.

385
 ‫حادحاد‬ ‫تغذی‬
‫تغذی‬ ‫سوءسوء‬
‫یافت ٔهیافت ٔه‬ ‫ادغام‬
‫ادغام‬ ‫اهتمامات‬
‫اهتمامات‬
‫رهنمودهای ملی‬

28. Golub J, Mohan C, Comstock G, Chaisson R. Active case finding of

tuberculosis: historical perspective and future prospects The International
Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2005;9(11):1183-203.
29. Tadesse AW, Tadesse E, Berhane Y, Ekström E-C. Comparison of Mid-
Upper Arm Circumference and Weight-for-Height to Diagnose Severe Acute
Malnutrition: A Study in Southern Ethiopia. Nutrients. 2017;9(3):267.
30. World Health Organization. Referral Systems: A summary of key
processes to guide health services managers. Geneva: WHO; 2005.
31. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine. Community-based healthcare (CBHC)
strategy. Kabul: MOPH; 2015.
32. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine Public Nutrition Department.
Community-Based Nutrition Package (CBNP) Guidelines. Kabul: MOPH;
2017.
33. ALIMA. Mother-driven detection of malnutrition in Niger as part of the
“Mothers understand and can do it” study. Niamey: ALIMA; 2012.
34. Blackwell N, Myatt M, Allafort-Duverger T, Balogoun A, Ibrahim A,
Briend A. Mothers Understand And Can do it (MUAC). Archives belges de
sante publique. 2015;73(1):26.
35. ALIMA. PB mères. Dépistage de la malnutrition par les mères. Mode
d'emploi. Montreuil: ALIMA; 2016.
36. ALIMA. Mother-MUAC: Teaching mothers to screen for malnutrion.
Guidelines for Training of Trainers. Montreuil: ALIMA; 2016.
37. World Health Organization. Updated Guideline. Paediatric emergency
triage, assessment and treatment. Care of critically ill children Geneva:
WHO; 2016.
38. World Health Organization, United Nation Children's Fund. Home visits
for the newborn child: a strategy to improve survival. Joint Statement.
Geneva, Switzerland. 2009.
39. United Nations University, World Health Organization, Food and
Agriculture organisation of the United Nations. Human energy requirements.
Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Rome, 17-24
October 2001. Rome: FAO, WHO; 2004.
40. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine Public Nutrition Department.
Community-Based Nutrition Programme Guidelines. Kabul: MOPH; 2017.

386
 ‫حادحاد‬ ‫تغذی‬
‫تغذی‬ ‫سوءسوء‬
‫یافت ٔهیافت ٔه‬ ‫ادغام‬
‫ادغام‬ ‫اهتمامات‬
‫اهتمامات‬
‫رهنمودهای ملی‬

41. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General

Department of Preventive Medicine. Mother and Child Health Handbook.
Kabul: MOPH; 2017.
42. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine. National Mental Health Strategy 2011-
2015. Kabul: MOPH; 2010.
43. Concern Worldwide. Meeting peaks in demand for nutrition services
through government health systems: A description of Concern Kenya's surge
model for community-based management of acute malnutrition. Dublin:
Concern Worldwide; 2013.
44. Concern Worldwide, FANTA Project, United Nations Children's Fund,
Valid International. Training guide for community-based management of
acute malnutrition. Washington: FANTA, FHI360; 2008.
45. United Nation's Children Fund, World Health Organization. Integrating
early childhood development (ECD) into nutrtion programmes in
emergencies. Why, what and how: A joint statement. New York: UNICEF;
2012.
46. World Health Organization. Algorithm for treatment of profuse acute
watery diarrhea in children with severe acute malnutrition. Geneva: WHO;
2017.
47. IASC Global Nutrition Cluster. Nutrition Cluster Handbook. A practical
guide for country-level action. Switzerland: UNICEF; 2013.
48. Bloom BS. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st
century. JAMA: The Journal of the American Medical Association.
2002;287(5):646-7.
49. Kruk ME, Freedman LP. Assessing health system performance in
developing countries: a review of the literature. Health policy (Amsterdam,
Netherlands). 2008;85(3):263-76. doi:10.1016/j.healthpol.2007.09.003.
50. World Health Organization. Opportunities for global health initiatives in
the health system action agenda. Geneva: WHO 2006.
51. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine Public Nutrition Department. Supply
Chain Management Standard Operating Procedures. Kabul: MOPH; 2017.
52. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health
care. Geneva: WHO; 2009.
53. Myatt M, Guevarra E, Fieschi L et al. Semi-quantitative evaluation for
access and coverage/Simplified lot quality assurance sampling evaluation of
access and coverage. Washington: FANTA, FHI360; 2012.

387
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

54. Coverage Monitoring Network (CMN). Coverage assessment: Huambo

Province Angola2013.
55. Becart E. Meta-analysis of barriers and boosters from 78 coverage
assessments supported by the CMN. London: CMN; 2014.
56. Rogers E, Myatt M, Woodhead S, Guerrero S, Alvarez JL. Coverage of
community-based management of severe acute malnutrition programmes in
twenty-one countries, 2012-2013. PloS one. 2015;10(6):e0128666.
57. The Sphere Project. Humanitarian charter and minimum standards in
disaster response. Rugby: Practical Action Publishing; 2011.
58. de Savigny D, Adam T. Systems thinking for health systems
strengthening. World Health Organization; 2009.
59. Deconinck H. Integration of severe acute malnutrition services into
national health systems in low- and middle-income countries. Compendium
of learning on integration. Brussels: Université de Louvain; 2017.
60. Amadi B, Fagbemi AO, Kelly P, Mwiya M, Torrente F, Salvestrini C et
al. Reduced production of sulfated glycosaminoglycans occurs in Zambian
children with kwashiorkor but not marasmus. The American journal of
clinical nutrition. 2009;89(2):592-600.
61. Jones K, Berkley J. Severe acute malnutrition and infection. Technical
brief: CMAM Forum; 2013.
62. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health. Integrated
management of neonatal and childhood illness (IMNCI) charts. Kabul:
MOPH; 2013.
63. Ververs M, Narra R. Treating cholera in severely malnourished children
in the Horn of Africa and Yemen. The Lancet.
64. World Health Oganization, United Nations Children's Fund, Ministry of
Health Ethiopia. Algorithm for treatment of profuse acute watery
diarrhea/cholera in children with Severe Acute Malnutrition. WHO; 2017.
65. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Directorate of Control of Communicable Disease. National Malaria
Treatment Guideline. Kabul: MOPH; 2010.
66. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Directorate of Health Service Provision Directorate of Communicable
Disease Control National Tuberculosis Control Program. National guidelines
for tuberculosis control program in Afghanistan. Kabul: MOPH; 2010.
67. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the
United Nations. Safe preparation, storage and handling of powdered infant
formula guidelines. Geneva: WHO; 2007.

388
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫ملیملی‬ ‫رهنمودهای‬
‫رهنمودهای‬

68. World Health Oganization. Home-modified animal milk for replacement

feeding: Is It feasible and safe? Consultation background document. Geneva:
WHO; 2006.
69. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health General
Department of Preventive Medicine Public Nutrition Department. Nutrition
Supply Chain Management Standard Operating Procedures. Kabul: MOPH;
2017.
70. Potter C, Brough R. Systemic capacity building: a hierarchy of needs.
Health policy and planning. 2004;19(5):336-45.
71. World Health Organization. Integrated health service. What and why?
Technical brief. Geneva: WHO; 2008.
72. Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA. Understanding
integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the
integrative functions of primary care. International journal of integrated care.
2013;13.
73. Health Systems 20/20. The health system assessment approach: a how to
manual. Washington; 2012.
74. Claquin P. Sustainability of EPI: Utopia or sine qua non condition of child
survival. Resources for Child Health Project; 1989.
75. Islam M. Health systems assessment approach: A how-to manual.
Arlington: Health 20/20 Project; 2007.
76. World Health Organization. Health systems strengthening glossary.
http://www.who.int/healthsystems/hss_glossary/en/.
77. World Health Oganization. Guideline: implementing effective actions for
improving adolescent nutrition. Geneva: WHO; 2018.
78. World Health Oganization. Integrated management of adult and
adolescent illness IMAI district clinician manual: hospital care for
adolescents and adults. Geneva: WHO; 2011.
79. World Health Organization. Management of severe malnutrition: a
manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO; 1999.
80. de Onis M, Yip R, Mei Z. The development of MUAC-for-age reference
data recommended by a WHO Expert Committee. Bulletin of the World
Health Organization. 1997;75(1):11-8.
81. Tang A, Chung M, Dong K, Wanke C, Bahwere P, Bose K et al.
Determining a Global Mid-Upper Arm Circumference Cutoff to Assess
Underweight in Adults (Men and Nonpregnant Women). Washington, DC:
FHI 360/FANTA; 2017.

389
 ‫اهتمامات ادغام یافت ٔه سوء تغذی حاد‬
‫رهنمودهای ملی‬

82. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J.

Development of a WHO growth reference for school-aged children and
adolescents. Bulletin of the World Health Organization. 2007;85(9):660-7.
83. World Health Organization. Guidelines for an integrated approach to the
nutritional care of HIV-infected children (6 months – 14 years). Geneva:
WHO; 2008.
84. World Health Organization. WHO reference 2007, Growth reference data
for 5-19 years. WHO, Geneva. 2007. http://www.who.int/growthref/en/.

390