PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti

Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

85PFC Upitnik za muškarca

Ime: Prezime:
Datum rodjenja: OIB:
Državljanstvo: Bračni status:
Ulica: Grad/Poštanski
broj/Država:
Mob. telefon: Email adresa:
Profesija: Skype:
Zdravstveno Krvna grupa i Rh
osiguranje: faktor:
Visina (cm): Težina (kg):
Boja kose: Boja očiju:

Rezultat poslednjeg spermograma:

Datum
Broj spermatozoida u 1 ml ejakulata
Postotak pokretnih spermatozoida u
ejakulatu
Postotak normalnih formi spermatozoida
(morfologija)

Rezultat poslednjeg nalaza krvi na polno prenosive bolesti:

Datum
HIV (negativan/pozitivan)
Sifilis (negativan/pozitivan)
Hepatitis B (negativan/pozitivan)
Hepatitis C (negativan/pozitivan)

Da li imate dece? Ako imate, navedite godinu rodjenja dece. Da li sa sadašnjom

partnerom/ženom?

Da li se lečite od nekih ozbiljnih oboljenja? Ukoliko se lečite, navedite kojih.

Da li redovno uzimate lekove? Ukoliko uzimate, napišite naziv leka i dozu.

Da li ste imali neke operacije? Ukoliko jeste, navedite godinu i vrstu operacije.

Zahvaljujemo na ispunjavanju upitnika!

1

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15
 PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti
Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15