3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Retinopatia diabètica

Sobre aquesta guia...

Autor: Vanessa Álvarez García. EAP Raval Nord (Barcelona).

Aquesta Guia ha estat elaborada a partir del Clinical Guidelines: Retinopathy - screening and early
management del National Institute for Health and Clinical Excellence del Regne Unit [1], la Guia de
tractament de la Diabetes Mellitus i les seves complicacions de l’American Diabetes Association [2]
i la Guia de recomanacions per al tractament de la diabetis tipus 2 en atenció primària del Gedaps
(Grup d’estudi de la Diabetis en Atenció Primària de Salut) [3].

Versió 1.0: publicada el febrer de 2008.

Propera revisió el febrer de 2011.

Objectiu i àmbit

Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals sanitaris.

Objectius d'aquesta guia:

Assessorar sobre la prevenció i el maneig de la retinopatia en la diabetis mellitus (DM) tipus 2

a tot el personal sanitari tant d’atenció primària com especialitzada, a fi de reduir les
complicacions i millorar la qualitat de vida en aquests pacients.

Introducció

L’augment de la prevalença de la diabetis mellitus tipus 2 al nostre país i la importància de les

seves complicacions i seqüeles han de ser considerades no només en cada pacient sinó en els
serveis de salut pública. Moltes d’aquestes complicacions es poden reduir o fins i tot prevenir
amb un maneig adequat i un tractament precoç.

La retinopatia diabètica és la principal causa de ceguesa en persones menors de 60 anys en

països industrialitzats [1]. La prevalença de retinopatia està relacionada amb el temps
d’evolució de la diabetis. Als 20 anys del diagnòstic de la diabetis, més del 60% de pacients
amb DM tipus 2 tenen retinopatia [4]. Les cataractes, glaucoma i altres patologies oculars són
altres causes de pèrdua visual en persones amb diabetis per la qual cosa també haurien de
ser avaluades.

Molts pacients romanen sense símptomes fins que la malaltia està molt avançada. La

1 de 6 11/10/18 15:18
3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

importància de realitzar proves de detecció en persones amb diabetis tipus 2 està relacionada
amb la troballa que entre el 21 i el 39% d’aquestes persones ja té algun grau de retinopatia
en el moment del diagnòstic [5]. En persones amb DM tipus 2, la maculopatia és la principal
causa de pèrdua de visió.

En diversos estudis aleatoritzats s’ha demostrat que el control intensiu de la glucèmia pot
prevenir o retardar el desenvolupament de retinopatia diabètica [6]. Altres factors
semblen augmentar el risc de retinopatia com la presència de nefropatia o nivells elevats de
pressió arterial [7].

El risc de deteriorament visual i ceguesa es pot reduir mitjançant un programa que

combini mètodes per al diagnòstic precoç i tractament efectiu de la retinopatia
diabètica. La clau principal en el cribatge de la retinopatia diabètica és identificar aquells
pacients amb afectació visual incipient que poden requerir tractament preventiu.

El cribatge i tractament de la retinopatia diabètica no eliminarà en tots els casos la pèrdua de

visió, però sí que pot reduir el nombre de pacients amb pèrdua visual deguda a retinopatia.

Estadis de la retinopatia diabètica

A. Absència de retinopatia

B. Retinopatia diabètica no proliferativa

Lleu: microaneurismes amb hemorràgies retinals lleus, exsudats durs i tous

Moderada: microaneurismes amb qualsevol de les següents:

1. microaneurismes/hemorràgies moderades a 4 quadrants o greus a menys de 4

quadrants

2. venes en rosari (constricció irregular) lleu en 1 quadrant

3. anomalies microvasculars intraretinianes lleus en 1-4 quadrants

Greu: microaneurismes associats amb signes de retinopatia diabètica no proliferativa

moderada i/o qualsevol de la regla 4-2-1:

1. microaneurismes/ hemorràgies greus a 4 quadrants

2. venes en rosari en almenys 2 quadrants

3. anomalies microvasculars intraretinianes moderades o extenses en almenys 1

quadrant

C. Retinopatia diabètica proliferativa

Recomanacions

A totes les persones amb diabetis

Segons les guies de l'ADA (American Diabetes Association) per a la prevenció de la RPD o de la
seva progressió els objectius de control serien:

1. Mantenir les xifres de pressió sistòlica <130 mmHg (C) i diastòlica <80 mmHg (B)

2 de 6 11/10/18 15:18
3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

2. Mantenir nivells de HbA1c <7% (B) en general (el més proper a 6% de forma individual sense
hipoglucèmies significatives). El grup estableix com a objectiu de control una Hb A1C <7% i
intervenció farmacològica si la HbA1C >8%.

3. S'hauria de realitzar un examen oftalmològic per un metge entrenat poc temps després del
diagnòstic de la diabetis (B) i un examen periòdic pel cribatge o seguiment en funció de
l’estadiatge.

Exploració oftalmològica de la retinopatia diabètica

Examen oftalmològic en persones amb DM tipus 2 en el moment del diagnòstic i després

almenys una vegada a l'any (D).

Realitzar una prova per al cribratge de la retinopatia acceptable i apropiada (D).

Usar proves que hagin demostrat sensibilitat igual o superior al 80%; especificitat igual o
superior a 95% i una proporció d'error en la tècnica igual o inferior al 5% (C):

1. Fotografia estereoscòpica a color del fons d'ull quan és realitzada i avaluada per
personal entrenat (C).

2. Oftalmoscòpia indirecta amb làmpada de fenedura (o realització del fons d'ull amb
oftalmoscopi indirecte) quan és realitzada per personal entrenat (C).

Usar el col·liri de tropicamida (per produir la midriasi) quan no estigui contraindicat (vegeu
contraindicacions) en el cas d’exploració amb oftalmoscopi.

El cribratge oportunista no és un substitut adequat d’un programa de cribratge formal. És una

opció només si el cribratge formal no és possible (D).

Revisió oftalmològica rutinària

Revisió de forma anual si:

no hi ha retinopatia present (D)

hi ha retinopatia mínima o reversible (D)

Revisió oftalmològica primerenca

Revisió en 3-6 mesos si:

existència de lesions des de l'última revisió (D)

exsudats dispersos de més d'un diàmetre de disc de la fòvea (D)

si la persona té un alt risc de progressió (augment ràpid de la pressió arterial, presència

d'hipertensió arterial o malaltia renal) (D)

Derivació a oftalmòleg

Derivar l'oftalmòleg si:

**** pèrdua sobtada de visió (D)

**** hi ha evidència de despreniment de retina (D)

3 de 6 11/10/18 15:18
3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

*** existència de neovascularització (D)

*** hi ha evidència d'hemorràgia retinal i/o vítria (D)

*** presència de rubeosi de l’iris (D)

** pèrdua inexplicable en l'agudesa visual (D)

** traspuats durs a menys d'un diàmetre de disc de la fòvea (D)

** hi ha edema macular

** troballes en retina inexplicables (D)

** presència de retinopatia preproliferativa o més avançada (severa) (D)

Es recomana:

**** visita per especialista immediatament (un dia)

*** visita per especialista urgentment (<1 setmana)

** visita preferent (<4 setmanes)taula1

Contraindicacions del coliri de tropicamida

Pacients amb antecedents de glaucoma

Pacients amb PIO elevada i angle normal

Pacients amb síndrome de Down

Pacients amb dany cerebral (lesions focals, malalties neurodegeneratives, …)

Enolisme actiu

Nivells d'evidència

La definició dels diferents tipus d’evidència utilitzats en aquesta Guia procedeixen de l'US Agency
for Health Care Policy and Research.

Nivells d'evidència

Nivell Tipus d'evidència

Ia Proves procedents de metanàlisis d’assaigs clínics aleatoritzats

Ib Proves procedents d'almenys un assaig clínic aleatoritzat

IIa Proves procedents d'estudis controlats sense aleatorització

IIb Proves procedents d'almenys un estudi quasi- experimental d’un altre tipus

III Proves procedents d’estudis descriptius no experimentals, com estudis comparatius, estudis de correlació i estudis

de casos i controls

IV Proves procedents d’informes de comitès d’experts o opinions i /o experiència clínica d’autoritats respectades

4 de 6 11/10/18 15:18
3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

L'esquema de graduació o categorització de les recomanacions usat en aquesta Guia prové

d'Eccles M i col·laboradors [8].

Graus o categories de les recomanacions

Graus

de Tipus d'evidència

recomanació

A Basada directament en proves de la categoria I

B Basada directament en proves de la categoria II o recomanació extrapolada de proves de la categoria I

C Basada directament en proves de la categoria III o recomanació extrapolada de proves de les categories

I i II

D Basada directament en proves de la categoria IV o recomanació extrapolada de proves de les

categories I, II o III

Referències

1. 1.Williams R, Steevens A, Raferty J, eds. Health Care Needs Assesment. Oxford University
Press. 1994; :31-57.

2. American Diabetes Association. Tractament de la diabetis mellitus i les seves

complicacions. Quarta edició (traducció al castellà). 2005;

3. Gedaps (Grup d`Estudi de la Diabetis en Atenció primària de Salut ). Guia de

recomanacions per al tractament de la diabetis tipus 2 en Atenció primària. Elsevier.
2004; 4ª ed. Madrid.

4. 2. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets, DL. The Wisconsin epidemiologic study
of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age
diagnosi is less than 30 years. Arxivis of Ophtalmology. 1984; (102) :527-532.

5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Canadian

Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. 2003; (27 (suppl 2)) :s76-80.

6. UK Prospective Diabetes Study ( UKPDS). Intensive blood-glucose control with

sulfonylureas or insulin compared with convencional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetis. Lancet. 1998; 352 :837-853.

7. UKPDS. Effect on intensive blood-glucose control with metformin on complications in

overweight patients with type 2 diabetis. Lancet. 1998; 352 :854-865.

8. Eccles M, Freemantle N and Mason J. North of England evidence based development

project: guideline for angiotensin converting enzyme inhibitors in primary care
management of adults with symptomatic heart failure. BMJ (Clinical research ed.). 1998
May 2; 316 (7141) :1369-75. link

9. O`Hare JP, Hopper A, Madhaven C, Charny M, et al. Adding retinal photography to

screening for diabetic retinopathy: a prospective study in primary care. BMJ. 1966;

5 de 6 11/10/18 15:18
3clics - Retinopatia diabètica https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

312 :679-682.

10. Owens DR, Gibbins RL, Lewis PA, Wall S, Allen JC et al. Screening for diabetic retinopathy
by general practitioners: oftalmoscopy or retinal photography as 35 mm colour
transparencies?. Diabet Med. 1998; 15 (2) :170-175.

11. Griffith SP, Freeman WL, Shaw CJ, Mitchell WH, Olden CR, Kinyoun JL. Screening for diabetic
retinopathy in a clinical setting: a comparison of direct oftalmoscopy by primary
care physicians with fundus photography. J Fam Pract. 1993; 37 (1) :49-56.

12. Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA, Watters JA et al. Screening for diabetic retinopathy.
The wide angle retinal camera. Diabetis Care. 1993; 16 (6) :889-895.

6 de 6 11/10/18 15:18