Professional Documents
Culture Documents
Novel Coronavirus Case Questionnaire
Novel Coronavirus Case Questionnaire
Novel Coronavirus Case Questionnaire
COVID-19
المقابلة األولية
المقابلة
مرحبا ،أنا د ,-------------------------- .أنا اتصل من المركز الصحي .----------------------------يلزم إجراء مقابلة متعلقة باختبارك المتعلق ب .covid -19هل استيطع الحصول
على اسم طبيبك المعالج السابق ------------------------------------
قمت مؤخراً بإجراء مسحة وكانت النتيجة إيجابية لفيروس كورونا .نحتاج الى قام طبيبك المشرف بإعالمنا أن نتيجة المسحة الخاصة بك إيجابية لفيروس كورونا.
جمع بعض المعلومات الخاصة بوضعك الصحي واألشخاص المرجح اتصالك نحتاج إلى جمع بعض المعلومات بالوضع الصحي ونسبة المخالطة
بهم.
حالة المريض
اسم المحافظة/المدينة/القرية
دمشق
حلب
حماة
ساحل
حماة
غير معروف
سبب الوفاة
.2العالج في المشفى
تاريخ القبول-----------------------------------------------------------
سبب القبول:
.3األعراض:
.
هل يعاني المريض من أعراض نعم ,يرجى ذكر التاريخ--------------------------- ال غ .م
في حالة المريض الغير عرضي .يرجى تحديد األسباب التي استدعت إجراء المسحة
سكري سرطان
أمراض كبد امراض بولية
كبت مناعي غسيل كلوي
سمنة*
*يجب السؤال عن الوزن الحالي للمريض لحساب BMI.
أمراض اخرى
مدخن حاليا نعم ____ سنوات التدخين ____اذكر العدد ال غ .م
.5متعقب المخالطة
فترة اإلصابة :قبل 48ساعة من تاريخ ظهور األعراض ----------------------------حتى إجراء هذه المقابلة
استخدم تاريخ أخذ المسحة بالنسبة للمريض الغير عرضي----------------------------
األسئلة التالية ستساعد الطبيب المعالج على تحديد حاالت محتملة أخرى وذلك ألخذ االحتياطات الالزمة والتزام الحجر
تاريخ ------------------الى .------------------------- تتعلق هذه األسئلة من
أهل المنزل
كتابة أسماء األشخاص القاطنين في نفس منزلك (زوج/زوجة/األوالد/ابوين/زمالء سكن)
زمالء العمل
هل يمارس المريض عمل خارج منزل ه/ها
في حال اإلجابة بنعم يجب كتابة أسماء الزمالء ومكان سكنهم
----------------------------
اخرون
هل قدم المريض رعاية صحية ألحد
يرجى كتابة أسماء أشخاص اخرين مخالطين للمريض (أصدقاء)
----------------------------------
جدول المخالطة
يرجى تسجيل جميع المعلومات الخاصة باألفراد المخالطين للحالة اإليجابية
االسم العمل رقم الموقع /مكان السكن تاريخ اخر مخالطة زمالء العمل
الهاتف
4
.6مصدر العدوى
سفر المريض:
هل قام المريض بالسفر خارج مدينته /او دولته سورية خالل 14يوم قبل ظهور األعراض
نعم ال غ .م
في حال تم اإلجابة بنعم ,يرجى كتابة اسم المدينة أو الدولة وكتابة أسم ورقة الرحلة في الطائرة او وسيلة النقل المأخوذ بها
خالل ال 14يوم قبل ظهور األعراض هل خالطت الحالة مريض ظهرت عليه أعراض رئوية (حالة اشتباه) (سعال/حمى/نقص في التنفس)--
دار مسنين
معهد
جامعة
افتراضية
اخرى
عناية صحية مشفى حكومي
مشفى خاص
طبيب محلي
زيارة منزلية
مركز صحي
سيارة اسعاف
صيدلية
عناية سنية
عناية نفسية
اخرى
منشأة تأهيلية
سجن
مطار
منشاة عسكرية
حديقة
سباحة
رياضة
نادي
أماكن تنزه
فنادق
مطاعم
منزل مع افراد
منزل فارغ
مكان عبادة
مكتب
مسارح
مركز تسوق
مكتبة
متحف
مصفف شعر
اخر
.7خلفية المريض
بلد الوالدة
الخلفية الثقافية
والدينية
الوضع المنزلي
في منزل دار مسنين منشأة تعليمية سكن مشترك
اسم المشفى/الوحدة
رقم الهاتف
بالنسبة للمرضى أصحاب السكن المشرك ,هل يمكن أن يقوم أحد بتأمين وجباتك اليومية
هل يحتاج المريض إلى تأمين الرعاية الصحية (طفل معاق/ابوين مسنين)
هل يعيش أفراد حساسين للعدوى واإلصابة مع المريض (مرضى الجهاز المناعي/مسنين)
هل يملك المريض مخاوف تتعلق بالحجر الصحي لمدة أسبوع أو اثنين
.
اليوم 2
اليوم 3
اليوم 4
اليوم 5
اليوم 6
اليوم 7
اليوم 9
اليوم 10
اليوم 11
اليوم 12
اليوم 13
اليوم 14