PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TIGABARU
Jl.SM.Raja No.13 Tigabaru, Kode Pos : 22283
Laman : https://puskesmas.dairikab.go.id/tigabaru
Pos-el : puskesmas.tigabaru@dairikab.go.id

SURVEY MAWAS DIRI UPT PUSKESMAS TIGABARU

A. IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya ?
a. Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan)
b. Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan………………………………………………
2. Apakah letak Puskesmas Tigabaru mudah diakses/dijangkau dari rumah anda?
a. Ya
b. Tidak, Alasan………………………………………………………
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Jaminan Kesehatan yang anda atau keluarga lainnya miliki
a. BPJS/KIS
b. Asuransi Swasta
c. Tidak mengikuti sama sekali

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK-KB (KELUARGA BERENCANA), GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah anda atau anggota keluarga sedang hamil ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, dimana rencana melahirhan ?
a. Fasilitas Kesehatan ( Rumah Sakit/Puskesmas/Praktik Swasta)
b. Dukun beranak
c. Sendiri/Keluarga

Berlaku untuk Ibu yang memiliki Keluaga Anggota berumur < 12 bulan
3. Apakah saat ibu melahirkan anak terakhir bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan…………………………………………………

Berlaku untuk ibu yang memiliki Anggota keluarga berumur 7-23 bulan
4. Apakah bayi ini pada usia 0-6 diberikan ASI Ekslusif ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan…………………………………………………

Berlaku untuk Anggota keluarga berumur 12-23 bulan

5. Apakah selama usia 0-11 bulan diberikan Imunisasi Lengkap ? (HB0, BCG, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3,Polio1 ,Polio2, Polio 3, Polia 4, Campak)
 a. Ya
b. Tidak, Alasan…………………………………………………

Berlaku untuk Anggota keluarga berumur 2-59 bulan

6. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan………………………………………………………………..

Berlaku untuk Anggota keluarga wanita berstatus menikah ( usia 10-54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia lebih ≥10 tahun)
7. Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
a. Ya, Jenis : …………………..
b. Tidak, Alasan ………………..

D. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah Anda?
a. Ya, Jenis Sumber Air…………………………..
b. Tidak
2. Apakah dirumah Anda tersedia jamban keluarga ?
a. Ya, Jenis Jamban………………………………
b. Tidak
3. Apakah Anda atau anggota keluarga anda menggunakan jamban tersebut?
a. Ya
b. Tidak, Alasan
4. Apakah anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga ?
a. Ya
b. Tidak
5. Kemanakah sampah rumah tangga anda dibuang ?
a. Diangkut oleh petugas sampah
b. Kesungai atau kali
c. Kebun atau tanah kosong
6. Apakah anda atau anggota keluarga lainnya ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak

E. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus (kencing manis) atau
Hipertensi ( Tekanan Darah Tinggi )
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, Apakah minum obat rutin ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan…………………………………………..

F. PENYAKIT MENULAR
1. Apakah anda atau anggota keluarga lainnya pernah didiagnosis menderita tuberkulosisi
(TB)paru ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan )
a. Ya
b. Tidak, Alasan, ………………………………………….
 MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

1. Menurut anda bagaimana pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Tigabaru

a. Memuaskan, Alasan……………………………………………………………..
b. Cukup memuaskan, Alasan……………………………………………………..
c. Tidak Memuaskan, Alasan………………………………………………………
2. Apa harapan/saran anda untuk UPT Puskesmas Tigabaru ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Apa kritik anda untuk UPT Puskesmas Tigabaru ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Surveyor Responden

………………………… ………………………….