‫مـــديــــــريــــــة الشئون االجتمــــــاعــــية‬

‫رقم قيد الطلب ‪:‬‬ ‫اإلدارة االجتمـــــاعيــــــة‪ /‬لجنة الضمان االجتماعي‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تــــــاريخـــــه ‪:‬‬ ‫مــــــــركـــــز الخــــدمـــــات االجتمـــــــاعيــــــــة‬

‫أوالا‪ :‬بيانات خاصة بطالب الخدمة‬

‫درجة القرابة بالمستفيد من الخدمة ‪:‬‬ ‫________________________________‬ ‫اســـم الطالب ‪:‬‬
‫______________________‬
‫الــرقم القومي ‪:‬‬
‫ثانيا‪ :‬بيانات خاصة بالمستفيد من الخدمة‬
‫______________________________________________________‬
‫الجنسيــة ‪ :‬ـــــــــ‬ ‫اســـــم المستفيد ‪:‬‬
‫____‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬ ‫السـن ‪________ :‬‬ ‫الــــرقم القومـي ‪:‬‬

‫متزوج ( ) أرمل ( ) مطلق ( ) أعزب ( ) هجر ( )‬ ‫الحـالة االجتمـاعيـة ‪:‬‬

‫أمي ( ) يقرأ ويكتب ( ) االبتـدائيـة ( ) اإلعدادية ( ) ثـانـويــة عـامــة ( ) مــؤهـل متـوســط ( ) مؤهل فوق المتوسط ( )‬ ‫الحــالـة التعليميـة ‪:‬‬
‫مـؤهل جامعي ( ) مؤهل فـوق الجامعي ( ) دون سن التعليم ( )‬
‫عدد األبناء في التعليم ‪ ________ :‬عدد األفراد العاملين ‪ :‬ـــــــــ‬ ‫عــدد أفـراد األسرة ‪_______________ :‬‬
‫)‬ ‫ال (‬ ‫يوجد شخص مريض مرض مزمن ‪ :‬نعم ( )‬ ‫)‬ ‫ال (‬ ‫يـوجد شخص معـاق ‪ :‬نعم ( )‬
‫____________________________‬
‫عـدد حجرات المنزل ‪_________________ :‬‬ ‫عنـــوان السكـن ‪:‬‬
‫___‬
‫_________________ قرية ‪ /‬شياخة ‪ :‬ـــــــــــ‬ ‫مركز‪ /‬قسم ‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫المحـــافظـــة ‪:‬‬
‫الـمـحـمــول ‪:‬‬ ‫التـلـيفـــــون ‪:‬‬
‫مصـــادر الــدخل ‪ :‬ـــــــــــــــــــــ‬ ‫_____________________________‬ ‫الـدخـل الشهــري ‪:‬‬
‫)‬ ‫ال (‬ ‫يوجد تأمين اجتماعي لرب األسرة ‪ :‬نعم ( )‬ ‫________________________‬ ‫العمــــــــل ‪:‬‬
‫نــوع العمــل ‪ :‬منقطع أو موسمي ( ) مؤقت ( ) دائم ( ) اليوجد ( )‬ ‫_______________________‬ ‫جهـــة العمــل ‪:‬‬
‫ملكية أرض زراعية ‪ :‬ــــــــــــــ فدان ــــــــــــــ قيراط ـــــــــــــ سهم‬ ‫ال ( )‬ ‫نعم ( )‬ ‫‪:‬‬ ‫ملكية سيارة‬
‫ملكيـة أرض مبـاني ‪ :‬ـــــــــــــــــــ متر مربع‬ ‫ال ( )‬ ‫نعم ( )‬ ‫‪:‬‬ ‫ملكية جرار زراعي‬
‫الخدمة المطلوبة ‪:‬‬
‫هل سبق الحصول عليها من قبل‬
‫نعــم‬ ‫ال‬ ‫نوع الخدمة‬ ‫م‬
‫الجهة المقدمة للخدمة‬ ‫القيمة‬ ‫تاريخ الحصول عليها‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫إقــــــــرار‬
‫اقر أنا ‪ __________________ /‬طالب الخدمة بأن جميع البيانات المدونة أعاله صحيحة وعلى مسئوليتي وإذا اتضح أنها غير صحيحة‬
‫ومن شأنها حصولي على مبالغ ال استحقها ‪ ،‬سقط حقي في الخدمة وااللتزام برد ما سبق صرفه بدون وجه حق ‪.‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫مقدم الطلب ‪ :‬االســم ‪__________________________________________ /‬‬

‫___________________________________‬
‫توقيع رئيس المركز ‪:‬‬ ‫‪___________________________________________ :‬‬ ‫اسم مستلم الطلب‬
‫__________________‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
 ‫إيصــــال استـــــــــالم‬
‫مركززززز الخززززدمات االجتماعيززززة ‪ _________________________ :‬التززززابع إلدارة‪ ______________ :‬االجتماعيززززة بمحافظززززة ‪--------------- :‬‬
‫استلمت أنا ‪ ________________________________ /‬مبلغ جنيه (في حالة الخدمات المالية) لرقم قيد الطلب‪ _________ :‬بتاريخ ‪/ /‬‬
‫ت‪ -‬اإلدارة االجتماعية ‪_______________________________________ /‬‬ ‫لالستعالم عن الطلب ‪ :‬ت‪ -‬المركز ‪/‬‬
‫في حالة عدم الحصول على الخدمة في التوقيت المحدد أو طلب مستندات أو رسوم إضافية يمكنك االتصال بإحدى الجهات التالية‬
‫محافظة بالبريد ‪ -‬الرقابة اإلدارية بالبريد ‪ -‬وزارة التنمية اإلدارية بالبريد ‪ -‬وزارة التامينات والشئون االجتماعية بالبريد الخط الساخن ‪19468 /‬‬