PATIËNTENVERSLAG

● Algemene gegevens:
Naam, geslacht, leeftijd, burgerlijke staat (gehuwd, samenwonend, alleenstaand),
werk/hobby’s en eventueel roken en alcoholgebruik.

Voorbeelden

- Vandaag zag ik mevrouw Annie de Wit. Zij is 50 jaar, alleenstaand en werkt als
verpleegkundige.

- Vandaag kwam Bram Foekens, een man van 28 op mijn spreekuur. Hij werkt als
machinist bij de NS en is gehuwd. Ze hebben geen kinderen. Hij rookt 20 sigaretten per dag.

● Kern (ziektebeeld):
Hier ga je in op de beschrijving van de klacht, verloop van het ziektebeeld, andere
aandoeningen, erfelijkheid (komt het in de familie voor), kortom: alles wat in het
consultgesprek aan de orde is gekomen en van belang is.

● Hulpvraag:
Hulpvraag of hulpvragen. Wil hij/zij gerustgesteld worden, wil hij/zij van de pijn af, of een
doorverwijzing naar een specialist?

Voorbeelden:
- Mevrouw Kramer vraagt zich af of fysiotherapie verlichting van de klachten kan geven.
- Mevrouw wil graag van de pijn af en vraagt hiervoor medicatie.
- Meneer Bos maakt zich zorgen. Hij is bang dat hij longkanker heeft.
- Meneer de Boer wil dat er foto’s van zijn enkel worden gemaakt.

Maak gebruik van alinea’s (witregels) om de leesbaarheid te vergroten.

Zie het uitgewerkte voorbeeld op de volgende pagina!
VOORBEELD PATIËNTENVERSLAG

Vandaag zag ik mevrouw Marie Kampstra, 48 jaar. Zij werkt als studieadviseur op de universiteit. Ze is
gehuwd. Ze heeft twee kinderen, een dochter van 14 en een zoon van 16.

Mevrouw Kampstra heeft de afgelopen drie maanden erge last van overgangsklachten. 8 jaar
geleden is ze voor het laatst ongesteld geweest. Haar cyclus was onregelmatig en ze had altijd veel
bloedverlies tijdens de menstruatie.

Ze klaagt nu over stemmingsveranderingen, opvliegers, nachtzweten en ze is erg moe. Ze is vaak

chagrijnig en kan weinig hebben van de kinderen. De klachten hebben invloed op haar werk. Ze heeft
regelmatig opvliegers en dan kan ze een paar minuten niet verder werken. Ze slaapt ook slecht door
het vele transpireren.

Mevrouw Kampstra wil graag van de klachten af en vraagt of het gebruik van hormonen de klachten
kan verminderen. Ze is wel bang dat hormonen de kans op borstkanker vergroten. Ook wil ze weten
wat eventuele bijwerkingen zijn. Ze wil graag advies.