Machine Translated by Google
CHƯƠNG 2 5
Khoang dịch cơ thể:
Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề
Việc duy trì thể tích tương đối ổn định và thành phần ổn
định của chất dịch cơ thể là điều cần thiết cho cân bằng nội
môi. Một số vấn đề phổ biến và quan trọng nhất trong y học
lâm sàng phát sinh do các ác tính bất thường trong hệ thống
kiểm soát duy trì sự ổn định tương đối của chất dịch cơ thể.
Trong chương này và các chương tiếp theo về thận, chúng ta
thảo luận về sự điều hòa tổng thể thể tích dịch cơ thể, các
thành phần của dịch ngoại bào, cân bằng axit-bazơ và kiểm
soát trao đổi chất lỏng giữa các khoang ngoại bào và nội bào.
LẤY NƯỚC VÀ ĐẦU RA
ĐƯỢC CÂN BẰNG TRONG THỜI GIAN
ĐIỀU KIỆN TRẠNG THÁI ỔN ĐỊNH
Sự ổn định tương đối của chất lỏng cơ thể là đáng chú ý vì
có sự trao đổi liên tục chất lỏng và chất hòa tan với môi
trường bên ngoài, cũng như trong các khoang cơ thể khác
nhau. Ví dụ, lượng chất lỏng đưa vào rất khác nhau và phải
được điều chỉnh cẩn thận bằng lượng nước đưa ra khỏi cơ thể
bằng nhau để ngăn lượng chất lỏng trong cơ thể tăng hoặc giảm.
NƯỚC UỐNG HÀNG NGÀY
Nước được bổ sung vào cơ thể từ hai nguồn chính: (1) được
đưa vào cơ thể dưới dạng chất lỏng hoặc nước trong thức ăn,
cả hai nguồn này thường bổ sung khoảng 2100 ml/ngày vào dịch
cơ thể và (2) nó được tổng hợp trong cơ thể. cơ thể bằng cách
oxy hóa carbohydrate, bổ sung khoảng 200 ml/ngày. Những cơ
chế này cung cấp tổng lượng nước uống vào khoảng 2300 ml/ngày
(Bảng 25-1). Tuy nhiên, lượng nước uống vào rất khác nhau
giữa những người khác nhau và thậm chí trong cùng một người
vào những ngày khác nhau, tùy thuộc vào khí hậu, thói quen
và mức độ hoạt động thể chất.
MẤT NƯỚC CƠ THỂ HÀNG NGÀY
Mất nước không bị ảnh hưởng. Một số tổn thất nước không thể
được điều chỉnh chính xác. Ví dụ, con người bị mất nước liên
tục do bốc hơi từ đường hô hấp và khuếch tán qua da, tổng
cộng mất khoảng 700 ml nước/ngày ở điều kiện bình thường.
ĐƠN
VỊ
điều kiện. Sự mất mát này được gọi là sự mất nước không nhạy cảm
bởi vì chúng ta không nhận thức được nó một cách có ý thức, mặc
dù nó liên tục xảy ra ở tất cả mọi người đang sống.
Mất nước vô cảm qua da xảy ra độc lập với mồ hôi và xuất
hiện ngay cả ở những người sinh ra không có tuyến mồ hôi;
lượng nước mất trung bình qua da là khoảng 300 đến 400 ml/
ngày. Sự mất mát này được giảm thiểu nhờ lớp sừng hóa chứa
đầy cholesterol của da, tạo ra một rào cản chống lại sự mất
mát quá mức do khuếch tán. Khi lớp sừng hóa bị bong ra, như
xảy ra khi bỏng diện rộng, tốc độ bay hơi có thể tăng gấp 10
lần, lên 3 đến 5 L/ngày. Vì lý do này, những người bị bỏng
phải được truyền một lượng lớn chất lỏng, thường là qua đường
tĩnh mạch, để cân bằng lượng chất lỏng mất đi.
Mất nước không thể nhận thấy qua đường hô hấp trung bình
khoảng 300 đến 400 ml/ngày. Khi không khí đi vào đường hô
hấp, nó trở nên bão hòa độ ẩm, đạt áp suất hơi khoảng 47 mm
Hg, trước khi bị đẩy ra ngoài.
Bởi vì áp suất hơi của không khí hít vào thường nhỏ hơn 47
mm Hg, nước liên tục bị mất qua phổi khi hô hấp. Khi thời
tiết lạnh, áp suất hơi trong khí quyển giảm xuống gần bằng
0, khiến phổi mất nhiều nước hơn khi nhiệt độ giảm. Quá trình
này giải thích cảm giác khô ở đường hô hấp khi thời tiết
lạnh.
Mất chất lỏng qua mồ hôi. Lượng nước mất đi do đổ mồ hôi rất
khác nhau, tùy thuộc vào hoạt động thể chất và nhiệt độ môi
trường. Lượng mồ hôi bình thường khoảng 100 ml/ngày, nhưng
khi thời tiết rất nóng hoặc khi tập thể dục nặng, lượng nước
mất qua mồ hôi đôi khi tăng lên 1 đến 2 L/giờ. Sự mất nước
này sẽ nhanh chóng làm cạn kiệt dịch cơ thể nếu lượng nước
đưa vào không được tăng lên bằng cách kích hoạt cơ chế khát
được thảo luận ở Chương 29.
Mất nước qua phân. Thông thường chỉ một lượng nhỏ nước (100
ml/ngày) bị mất qua phân. Sự mất mát này có thể tăng lên vài
lít mỗi ngày ở những người bị tiêu chảy nặng. Vì lý do này,
tiêu chảy nặng có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều
trị trong vòng vài ngày.
Mất nước qua thận. Lượng nước mất đi còn lại trong cơ thể
xảy ra qua nước tiểu do thận bài tiết.
305
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận

Bảng 25-1 Lượng nước vào và ra hàng ngày ĐẦU RA ĐẦU VÀO

(ml/ngày) • Thận
• Phổi
• Phân
Bình thường Kéo dài, Tập thể dục nặng
• Áo nỉ Huyết tương
Đầu vào • Da 3.0L
Chất lỏng ăn vào 2100 ?
Màng mao mạch

ạh
cuB
200 200

hy
tế
Từ quá trình trao đổi chất

gbn
xen kẽ

iạoà

t4ấ)
n hL
ỏ
1 c
l
(
2300 ?

0,
g
Tổng lượng ăn vào
dịch
đầu ra 11,0L
Không nhạy cảm: da 350 350

350 650 Màng tế bào

Không đáp ứng: phổi

Áo nỉ 100 5000

Phân 100 100

nước tiểu 1400 500

Tổng sản lượng 2300 6600 Nội bào

dịch
28,0L

Nhiều cơ chế kiểm soát tốc độ bài tiết nước tiểu.

Trên thực tế, cách quan trọng nhất để cơ thể duy trì sự
cân bằng giữa lượng nước đưa vào và thải ra, cũng như sự
cân bằng giữa lượng đưa vào và thải ra của hầu hết các
Hình 25-1. Tóm tắt về điều hòa dịch cơ thể, bao gồm các chức năng chính
chất điện giải trong cơ thể, là kiểm soát tốc độ thận bài
các khoang dịch cơ thể và các màng ngăn cách chúng
tiết những chất này. Ví dụ, lượng nước tiểu có thể thấp
ngăn. Các giá trị hiển thị là dành cho cân nặng trung bình 70 kg
tới 0,5 L/ngày ở người bị mất nước hoặc cao tới 20 L/ngày người đàn ông trưởng thành.

ở người uống rất nhiều nước.

Sự thay đổi lượng ăn vào này cũng đúng đối với hầu hết
các chất điện giải của cơ thể, chẳng hạn như natri, clorua
và kali. Ở một số người, lượng natri tiêu thụ có thể thấp
tới 20 mEq/ngày, trong khi ở những người khác, lượng natri
tiêu thụ có thể cao tới 300 đến 500 mEq/ngày. Thận phải
đối mặt với nhiệm vụ điều chỉnh tốc độ bài tiết nước và
chất điện giải để phù hợp chính xác với lượng hấp thụ các
chất này, cũng như bù đắp cho sự mất mát quá nhiều chất
lỏng và chất điện giải xảy ra ở một số tình trạng bệnh
nhất định. Trong Chương 26 đến 31, chúng ta thảo luận về
cơ chế cho phép thận thực hiện những nhiệm vụ đáng chú ý này. luận về lượng dịch cơ thể “trung bình”, chúng ta nên nhận
NGĂN CHỨA DỊCH CƠ THỂ
Tổng lượng dịch cơ thể được phân bổ chủ yếu giữa hai ngăn:
dịch ngoại bào và dịch nội bào (Hình 25-1). Dịch ngoại
bào được chia thành dịch kẽ và huyết tương.
Có một ngăn nhỏ chứa chất lỏng khác được gọi là dịch
xuyên bào. Khoang này bao gồm dịch trong các khoang hoạt
dịch, phúc mạc, màng ngoài tim và nội nhãn, cũng như dịch
não tủy; nó thường được coi là một loại dịch ngoại bào
chuyên biệt, mặc dù trong một số trường hợp, thành phần
của nó có thể khác biệt rõ rệt so với thành phần của huyết
tương hoặc dịch kẽ. Tất cả các dịch xuyên tế bào cùng nhau
tạo thành khoảng 1 đến 2 lít.
Ở một người đàn ông trưởng thành nặng 70 kg, tổng lượng nước trong
cơ thể chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể, tương đương khoảng 42 lít.
Tỷ lệ này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính và mức độ
béo phì. Khi một người già đi, phần trăm tổng trọng lượng
cơ thể là chất lỏng giảm dần. Sự giảm này một phần là do
quá trình lão hóa thường đi kèm với tỷ lệ mỡ trong cơ thể
tăng lên, làm giảm tỷ lệ nước trong cơ thể.
Bởi vì phụ nữ thường có tỷ lệ mỡ trong cơ thể cao hơn
so với nam giới nên tổng lượng nước trong cơ thể của họ
trung bình chiếm khoảng 50% trọng lượng cơ thể. Ở trẻ
sinh non và trẻ sơ sinh, tổng lượng nước trong cơ thể dao
động từ 70 đến 75% trọng lượng cơ thể. Vì vậy, khi thảo
ra rằng có sự khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính
và tỷ lệ mỡ trong cơ thể.
Ở nhiều quốc gia khác, trọng lượng cơ thể trung bình
(và khối lượng mỡ) đã tăng nhanh trong 30 năm qua.
Hiện tại, trọng lượng cơ thể trung bình của nam giới trên
20 tuổi ở Hoa Kỳ được ước tính là khoảng 86,4 kg và đối
với phụ nữ là 74,1 kg. Do đó, dữ liệu được thảo luận về
một người đàn ông nặng “trung bình” 70 kg trong chương
này (cũng như trong các chương khác) sẽ cần phải được
điều chỉnh cho phù hợp khi xem xét các khoang dịch cơ thể
ở hầu hết mọi người.
NGĂN CHỨA DỊCH TRONG TẾ BÀO
Khoảng 28 trong số 42 lít chất lỏng trong cơ thể nằm trong
100 nghìn tỷ tế bào và được gọi chung là dịch nội bào.
Do đó, dịch nội bào chiếm khoảng 40% tổng trọng lượng cơ
thể ở một người “trung bình”.

306
Machine Translated by Google

ĐƠN
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề

Chất lỏng của mỗi tế bào chứa hỗn hợp riêng biệt của
các thành phần khác nhau, nhưng nồng độ của các chất
này ở mỗi tế bào là tương tự nhau. Trên thực tế, thành
phần của dịch tế bào rất giống nhau ngay cả ở các loài
động vật khác nhau, từ những vi sinh vật nguyên thủy
nhất đến con người. Vì lý do này, chất lỏng nội bào
của tất cả các tế bào khác nhau được coi là một ngăn
chất lỏng lớn.
VỊ
các tế bào hồng cầu xảy ra, dẫn đến bệnh đa hồng cầu. Ở những
người này, hematocrit có thể tăng lên 0,65.
THÀNH PHẦN NGOÀI TẾ BÀO
VÀ DỊCH TRONG TẾ BÀO
So sánh thành phần của dịch ngoại bào, bao gồm huyết
tương, dịch kẽ và dịch nội bào được thể hiện trong
Hình 25-2 và 25-3 và Bảng 25-2.

NGĂN CHẤT LỎNG NGOẠI TẾ BÀO

Tất cả các chất lỏng bên ngoài tế bào được gọi chung
là dịch ngoại bào. Tổng cộng những chất lỏng này chiếm
khoảng 20% trọng lượng cơ thể, hay khoảng 14 lít ở một
người đàn ông nặng 70 kg. Hai ngăn lớn nhất của dịch
ngoại bào là dịch kẽ, chiếm hơn 3/4 (11 lít) dịch ngoại
bào và huyết tương, chiếm gần 1/4 lượng dịch ngoại bào,
hoặc khoảng 3 lít. Huyết tương là phần không có tế bào
của máu; nó trao đổi chất liên tục với dịch kẽ qua các
lỗ của màng mao mạch. Những lỗ này có khả năng thấm
cao đối với hầu hết các chất hòa tan trong dịch ngoại
bào ngoại trừ protein. Do đó, các dịch ngoại bào liên
tục trộn lẫn nên huyết tương và dịch kẽ có thành phần
gần như giống nhau ngoại trừ protein có nồng độ cao
hơn trong huyết tương.
THỂ TÍCH MÁU
Máu chứa cả dịch ngoại bào (dịch trong huyết tương) và
dịch nội bào (dịch trong hồng cầu). Tuy nhiên, máu được
coi là một ngăn chất lỏng riêng biệt vì nó được chứa
trong một buồng riêng là hệ tuần hoàn. Lượng máu đặc
biệt quan trọng trong việc kiểm soát động lực tim mạch.
THÀNH PHẦN ION CỦA PLASMA VÀ
CHẤT LỖI KÉP GIỐNG NHƯ VẬY
Vì huyết tương và dịch kẽ chỉ được phân tách bằng màng
mao mạch có tính thấm cao nên thành phần ion của chúng
tương tự nhau. Sự khác biệt quan trọng nhất giữa hai
ngăn này là nồng độ protein trong huyết tương cao hơn;
Bởi vì các mao mạch có độ thấm thấp đối với protein
huyết tương nên chỉ một lượng nhỏ protein bị rò rỉ vào
khoảng kẽ ở hầu hết các mô.
Do hiệu ứng Donnan, nồng độ các ion tích điện dương
(cation) trong huyết tương cao hơn một chút (~2%) so
với trong dịch kẽ.
Các protein huyết tương có điện tích âm và do đó có
xu hướng liên kết các cation như ion natri và kali, do
đó giữ lại một lượng lớn các cation này trong huyết
tương cùng với protein huyết tương. Ngược lại, các ion
tích điện âm (anion) có xu hướng có nồng độ cao hơn
một chút trong dịch kẽ so với huyết tương, bởi vì điện
tích âm của protein huyết tương đẩy lùi các anion tích
điện âm. Để thực hành
Cation Anion
150

Lượng máu trung bình của người trưởng thành là

100
khoảng 7% trọng lượng cơ thể, tương đương khoảng 5 lít.
Khoảng 60% máu là huyết tương và 40% là hồng cầu, nhưng
tỷ lệ này có thể khác nhau đáng kể ở những người khác
50
nhau, tùy thuộc vào giới tính, cân nặng và các yếu tố khác.
GT
IẠOẾ N

Hematocrit (Khối lượng tế bào hồng cầu đóng gói). Na+ ++

Cái đó Cl
3OCH

0
Hematocrit là phần máu bao gồm các tế bào hồng cầu, ++
/qEL
m

Mg K+
được xác định bằng cách ly tâm máu trong “ống
ấạ
tm hđ
C

hematocrit” cho đến khi các tế bào được nén chặt ở đáy
50
ống. Bởi vì quá trình ly tâm không hoàn toàn đóng gói
các tế bào hồng cầu lại với nhau nên khoảng 3 đến 4%
- nouiơữnàchav

huyết tương vẫn bị giữ lại trong các tế bào và

--4

100
hematocrit thực sự chỉ bằng khoảng 96% hematocrit đo
IỘB
N

được.

Ở nam giới, hematocrit đo được thường là khoảng 0,40 150

và ở phụ nữ là khoảng 0,36. Ở những người bị thiếu máu
nặng, hematocrit có thể giảm xuống mức 0,10, một giá
trị gần như không đủ để duy trì sự sống. Ngược lại, ở
những người mắc một số bệnh trạng sản xuất quá mức
Hình 25-2. Các cation và anion chính của dịch nội bào và
ngoại bào. Nồng độ của Ca++ và Mg++ đại diện cho
tổng của hai ion này. Nồng độ hiển thị đại diện cho tổng số
ion tự do và ion phức tạp.

307
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận

Bảng 25-2 Các chất thẩm thấu ở ngoại bào

và dịch nội bào

Huyết Khoảng kẽ Nội bào (mOsm/

tương (mOsm/L (mOsm/L L

Phospholipid: 280 mg/dl H2O) H2O) H2O)

Na+ 142 139 14

K+ 4.2 4.0 140

Ca++ 1.3 1.2 0

Mg++ 0,8 0,7 20

Cl 106 108 4

HCO3 24 28,3 10
Cholesterol: 150 mg/dl

HPO4 , H2PO4 2 2 11

SO4 0,5 0,5 1

Phosphocreatine 45

Chất béo trung tính: 125 mg/dl Carnosine 14

Đường: 90 mg/dl Axit amin 2 2 số 8

Creatine 0,2 0,2 9

Urê: 14 mg/dl
lactat 1.2 1.2 1,5
Axit lactic: 10 mg/dl

Axit uric: 3 mg/dl Adenosine 5

Creatinin: 1,0 mg/dl triphotphat

Bilirubin: 0,5 mg/dl Hexose 3,7

Muối mật: dấu vết monophotphat

Glucose 5.6 5.6

Hình 25-3. Chất không điện giải của huyết tương.
Chất đạm 1.2 0,2 4

urê 4 4 4

Tuy nhiên, vì mục đích này, nồng độ ion trong dịch Người khác 4,8 3,9 10
kẽ và trong huyết tương được coi là tương đương nhau.
Tổng mOsm/L 299,8 300,8 301.2

Thẩm thấu hiệu chỉnh 282.0 281.0 281.0

Xem lại Hình 25-2, người ta có thể thấy rằng dịch
hoạt động
ngoại bào, bao gồm huyết tương và dịch kẽ, chứa một (mOsm/L)
lượng lớn ion natri và clorua, một lượng lớn ion Tổng thẩm thấu 5441 5423 5423
bicarbonate, nhưng chỉ có một lượng nhỏ kali, canxi, áp suất ở 37°C
magie. ion photphat và axit hữu cơ. (mm Hg)

Thành phần của dịch ngoại bào được điều chỉnh cẩn
thận bởi nhiều cơ chế khác nhau, đặc biệt là bởi
thận, như sẽ được thảo luận sau. Quy định này cho
ĐO LƯỜNG CHẤT LỎNG
phép các tế bào được tắm liên tục trong chất lỏng có
KHỐI LƯỢNG KHÁC NHAU
chứa nồng độ chất điện giải và chất dinh dưỡng thích
NGĂN CHỨA DỊCH CƠ THỂ—THE
hợp để tế bào hoạt động tối ưu.
NGUYÊN TẮC CHỈ TIÊU-PHA LOÃNG

THÀNH PHẦN CHẤT LỎNG TRONG TẾ BÀO
Dịch nội bào được ngăn cách với dịch ngoại bào bằng
màng tế bào có tính thấm cao với nước nhưng không
thấm vào hầu hết các chất điện giải trong cơ thể.
Ngược lại với dịch ngoại bào, dịch nội bào chỉ chứa
một lượng nhỏ ion natri và clorua và hầu như không
có ion canxi. Thay vào đó, nó chứa một lượng lớn ion
kali và photphat cộng với lượng vừa phải ion magie và
sunfat, tất cả đều có nồng độ thấp trong dịch ngoại
bào.
Ngoài ra, tế bào còn chứa một lượng lớn protein - gần gấp bốn
lần lượng protein trong huyết tương.
Thể tích của một ngăn chất lỏng trong cơ thể có thể
được đo bằng cách đặt một chất chỉ thị vào ngăn đó,
cho phép nó phân tán đều khắp chất lỏng của ngăn, sau
đó phân tích mức độ mà chất đó bị pha loãng. Hình
25-4 cho thấy phương pháp “pha loãng chỉ thị” này để
đo thể tích của ngăn chứa chất lỏng. Phương pháp này
dựa trên nguyên lý bảo toàn khối lượng, nghĩa là tổng
khối lượng của một chất sau khi phân tán trong ngăn
chất lỏng sẽ bằng tổng khối lượng được bơm vào ngăn.
Trong ví dụ ở Hình 25-4, một lượng nhỏ thuốc nhuộm
hoặc chất khác có trong ống tiêm được bơm vào một
buồng và chất này được phép

308
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề

ĐƠN
Bảng 25-3 Đo thể tích dịch cơ thể

VỊ
Âm lượng Các chỉ số

3 2
Tổng lượng nước cơ thể H2O, H2O, antipyrin
Chất chỉ thị Khối lượng A = Thể tích A × Nồng độ A
Dịch ngoại bào 22Na, 125I-iothalamat, thiosunfat,
inulin

Khối lượng chất chỉ thị A = Khối lượng chất chỉ thị B Chất lỏng Nội bào (Tính bằng tổng lượng nước cơ thể
thể tích dịch ngoại bào)

Thể tích huyết tương 125I-albumen, thuốc nhuộm xanh Evans (T-1824)

Thể tích máu Hồng cầu có nhãn 51Cr, vàng

được tính bằng thể tích máu

= thể tích huyết tương/(1 hematocrit)

Dịch kẽ (Tính theo dịch ngoại bào

thể tích - thể tích huyết tương)

Chất chỉ thị Khối lượng B = Thể tích B × Nồng độ B

XÁC ĐỊNH
Thể tích B = Khối lượng chất chỉ thị B/Nồng độ B
KHỐI LƯỢNG CƠ THỂ CỤ THỂ

Hình 25-4. Phương pháp pha loãng chất chỉ thị để đo thể tích chất lỏng. NGĂN CHẤT LỎNG

Đo tổng lượng nước trong cơ thể. Nước phóng xạ (tritium,

3 2
H2O) có thể được
H2O) sử dụng
hoặc nước để đo (đơteri,
nặng tổng lượng nước trong cơ
phân tán khắp buồng cho đến khi hòa trộn với nồng độ bằng thể. Những dạng nước này trộn với tổng lượng nước trong cơ
nhau ở tất cả các khu vực. Sau đó, mẫu chất lỏng chứa chất thể trong vòng vài giờ sau khi được tiêm vào máu, và nguyên
phân tán được loại bỏ và nồng độ được phân tích về mặt hóa tắc pha loãng có thể được sử dụng để tính tổng lượng nước
học, quang điện hoặc bằng các phương pháp khác. Nếu không trong cơ thể (Bảng 25-3).
có chất nào rò rỉ ra khỏi ngăn thì tổng khối lượng chất Một chất khác được sử dụng để đo tổng lượng nước trong cơ

trong ngăn (Thể tích B × Nồng độ B) sẽ bằng tổng khối thể là antipyrine, chất này rất hòa tan trong lipid và có
lượng chất được bơm vào (Thể tích A × Nồng độ A). Bằng thể nhanh chóng xuyên qua màng tế bào và phân bố đồng đều
cách sắp xếp lại phương trình đơn giản, người ta có thể khắp các khoang nội bào và ngoại bào.
tính được thể tích chưa biết của buồng B như sau:

Khối lượng A Nồng
¥ độ A
Tập B =
Nồng độ B
Lưu ý rằng tất cả những gì người ta cần biết để tính
toán này là (1) tổng lượng chất được bơm vào buồng (tử số
của phương trình) và (2) nồng độ của chất lỏng trong buồng
sau khi chất đó đã được phân tán (mẫu số).
Ví dụ: nếu 1 ml dung dịch chứa 10 mg/ml thuốc nhuộm
Đo thể tích dịch ngoại bào. Thể tích dịch ngoại bào
có thể được ước tính bằng cách sử dụng bất kỳ chất
nào phân tán trong huyết tương và dịch kẽ nhưng không
dễ dàng thấm vào màng tế bào. Chúng bao gồm natri
phóng xạ, clorua phóng xạ, iothalamate phóng xạ, ion
thiosulfate và inulin.
Khi một trong những chất này được tiêm vào máu, nó thường
phân tán gần như hoàn toàn vào dịch ngoại bào trong vòng
30 đến 60 phút. Tuy nhiên, một số chất này, chẳng hạn như

được phân tán vào buồng B và nồng độ cuối cùng trong buồng natri phóng xạ, có thể khuếch tán vào tế bào với số lượng

là 0,01 miligam cho mỗi mililit chất lỏng thì thể tích nhỏ. Do đó, người ta thường nói đến không gian natri hoặc
chưa biết của buồng có thể được tính như sau: không gian inulin,
thay vì gọi phép đo là thể tích dịch ngoại bào thực sự.

1ml 10¥ mg/ml

Thể tích B = = 1000 ml 0,01mg/ml
Phương pháp này có thể được sử dụng để đo thể tích của
hầu hết mọi ngăn trong cơ thể miễn là (1) chất chỉ thị
phân tán đều khắp ngăn, (2) chất chỉ thị chỉ phân tán
trong ngăn đang được đo và (3) chất chỉ thị không được
chuyển hóa hoặc bài tiết. Nếu chất chỉ thị bị chuyển hóa
hoặc bài tiết ở dạng me, thì phải điều chỉnh lượng chất
chỉ thị bị mất khỏi cơ thể. Một số chất có thể được sử
dụng để đo thể tích của từng loại dịch cơ thể khác nhau.
Tính toán thể tích nội bào. Thể tích nội bào không
thể đo trực tiếp được. Tuy nhiên, nó có thể được tính
như
Thể tích nội bào
-
= Tổng lượng nước trong cơ thể
Đo thể tích huyết tương. Để đo thể tích huyết tương,
phải sử dụng một chất không dễ dàng thấm qua màng mao
mạch nhưng vẫn còn trong hệ thống mạch máu sau khi
tiêm. Một trong những chất được sử dụng phổ biến nhất
để đo thể tích huyết tương là huyết thanh.

309
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận
albumin được đánh dấu bằng iod phóng xạ (125I-albumin).
Ngoài ra, thuốc nhuộm liên kết chặt chẽ với protein huyết tương, chẳng
hạn như thuốc nhuộm xanh Evans (còn gọi là T-1824), có thể được sử
dụng để đo thể tích huyết tương.
Tính toán thể tích chất lỏng kẽ. Thể tích dịch kẽ không thể đo
trực tiếp nhưng có thể tính bằng công thức
Thể tích dịch kẽ
- tương
= Thể tích dịch ngoại bào Thể tích huyết
Đo lượng máu. Nếu người ta đo thể tích huyết tương bằng các
phương pháp được mô tả trước đó, thể tích máu cũng có thể được
tính nếu người ta biết hematocrit
(một phần của tổng thể tích máu gồm các tế bào), sử dụng phương
trình sau:
Thể tích huyết tương
Tổng lượng máu = nước sẽ nhanh chóng khuếch tán từ tế bào qua màng tế bào vào
1- Hematocrit
Ví dụ: nếu thể tích huyết tương là 3 lít và hematocrit là 0,40
thì tổng thể tích máu sẽ được tính như sau:
3 lít
= 5 lít
1 -0,4
Một cách khác để đo thể tích máu là tiêm vào các tế bào hồng
cầu đang lưu thông đã được dán nhãn chất phóng xạ. Sau khi hỗn
hợp này được đưa vào tuần hoàn, có thể đo được hoạt độ phóng xạ
của mẫu máu hỗn hợp và có thể tính toán tổng thể tích máu bằng
nguyên tắc pha loãng chất chỉ thị. Một chất thường được sử dụng
để đánh dấu các tế bào hồng cầu là crom phóng xạ ( 51Cr), chất
này liên kết chặt chẽ với các tế bào hồng cầu.
QUY ĐỊNH TRAO ĐỔI CHẤT LỎNG
VÀ CÂN BẰNG THẨM QUYỀN
GIỮA NỘI BỘ
VÀ CHẤT NGOẠI TẾ BÀO
Một vấn đề thường gặp trong điều trị bệnh nhân nặng là duy trì
đủ lượng dịch ở một hoặc cả hai khoang nội bào và ngoại bào.
Như đã thảo luận trong Chương 16 và phần sau của chương này,
lượng dịch ngoại bào tương đối được phân bổ giữa huyết tương và
khoảng kẽ được xác định chủ yếu bởi sự cân bằng của lực thẩm
thấu thủy tĩnh và keo qua màng mao mạch.
Ngược lại, sự phân bố chất lỏng giữa các khoang nội bào và
ngoại bào được xác định chủ yếu bởi hiệu ứng thẩm thấu của các
chất hòa tan nhỏ hơn—
đặc biệt là natri, clorua và các chất điện giải khác—
tác động qua màng tế bào. Lý do cho điều này là màng tế bào có
khả năng thấm nước cao nhưng lại tương đối không thấm đối với
các ion nhỏ như natri và clorua. Do đó, nước di chuyển qua màng
tế bào một cách nhanh chóng và dịch nội bào vẫn đẳng trương với
dịch ngoại bào.
310
Trong phần tiếp theo, chúng ta thảo luận về mối tương quan
giữa thể tích dịch nội bào và ngoại bào và các yếu tố thẩm thấu
có thể gây ra sự dịch chuyển dịch giữa hai ngăn này.
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA THẨM THẤU
VÀ ÁP SUẤT THẨM THẤU
Các nguyên tắc cơ bản của thẩm thấu và áp suất thẩm thấu đã được
trình bày trong Chương 4. Do đó, ở đây chúng tôi chỉ xem xét
những khía cạnh quan trọng nhất của những nguyên tắc này khi
chúng áp dụng cho việc điều chỉnh thể tích.
Bởi vì màng tế bào tương đối không thấm đối với hầu hết các
chất hòa tan nhưng lại có tính thấm cao với nước (nghĩa là chúng
có tính thấm chọn lọc), bất cứ khi nào có nồng độ chất tan cao
hơn ở một bên của màng tế bào, nước sẽ khuếch tán qua màng về
phía vùng có nồng độ chất tan cao hơn. nồng độ chất tan. Do đó,
nếu một chất tan như natri clorua được thêm vào dịch ngoại bào,
dịch ngoại bào cho đến khi nồng độ nước ở cả hai bên màng trở
nên bằng nhau. Ngược lại, nếu chất tan như natri clorua được
loại bỏ khỏi dịch ngoại bào, nước sẽ khuếch tán từ dịch ngoại
bào qua màng tế bào và vào trong tế bào. Tốc độ khuếch tán của
nước được gọi là tốc độ thẩm thấu.
Độ thẩm thấu và độ thẩm thấu. Nồng độ thẩm thấu của một dung
dịch được gọi là độ thẩm thấu khi nồng độ được biểu thị bằng
nồng độ thẩm thấu trên kilogam nước; nó được gọi là độ thẩm thấu
khi nó được biểu thị bằng độ thẩm thấu trên một lít dung dịch.
Trong các dung dịch loãng như dịch cơ thể, hai thuật ngữ này có
thể được sử dụng gần như đồng nghĩa vì sự khác biệt là nhỏ.
Trong hầu hết các trường hợp, việc biểu thị lượng chất lỏng
trong cơ thể bằng lít chất lỏng sẽ dễ dàng hơn so với tính bằng
kilogam nước. Do đó, hầu hết các tính toán được sử dụng trên lâm
sàng và các tính toán được trình bày trong một số chương tiếp
theo đều dựa trên độ thẩm thấu hơn là độ thẩm thấu.
Tính toán độ thẩm thấu và áp suất thẩm thấu của một dung dịch.
Sử dụng định luật van't Hoff, người ta có thể tính toán áp suất
thẩm thấu tiềm tàng của dung dịch, giả sử rằng màng tế bào không
thấm vào chất tan.
Ví dụ, áp suất thẩm thấu của dung dịch natri clorua 0,9 phần
trăm được tính như sau: Dung dịch 0,9 phần trăm có nghĩa là có
0,9 gam natri clorua trên 100 ml dung dịch, hoặc 9 g/L. Vì trọng
lượng phân tử của natri clorua là 58,5 g/mol nên nồng độ mol của
dung dịch là 9 g/L chia cho 58,5 g/mol, tương đương khoảng 0,154
mol/L. Vì mỗi phân tử natri clorua bằng 2 osmol nên độ thẩm thấu
của dung dịch là 0,154 × 2, hay 0,308 osm/L. Do đó, độ thẩm thấu
của dung dịch này là 308 mOsm/L. Do đó, áp suất thẩm thấu tiềm
tàng của dung dịch này sẽ là 308 mOsm/L × 19,3 mm Hg/mOsm/L,
hay 5944 mm Hg.
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề
Tính toán này là gần đúng vì các ion natri và clorua
không hoạt động hoàn toàn độc lập trong dung dịch do lực
hút liên ion giữa chúng.
Người ta có thể hiệu chỉnh những sai lệch so với dự đoán
của định luật Van't Hoff bằng cách sử dụng hệ số hiệu
chỉnh gọi là hệ số thẩm thấu. Đối với natri clorua, hệ số
thẩm thấu là khoảng 0,93. Do đó, độ thẩm thấu thực tế của
dung dịch natri clorua 0,9% là 308 × 0,93, hay khoảng 286
mOsm/L. Vì lý do thực tế, hệ số thẩm thấu của các chất tan
khác nhau đôi khi bị bỏ qua khi xác định độ thẩm thấu và
áp suất thẩm thấu của dung dịch sinh lý.
Thẩm thấu của chất lỏng cơ thể. Quay lại bảng
25-2, lưu ý độ thẩm thấu gần đúng của các chất có hoạt
tính thẩm thấu khác nhau trong huyết tương, dịch kẽ và
dịch nội bào. Lưu ý rằng khoảng 80% tổng áp suất thẩm thấu
của dịch kẽ và huyết tương là do các ion natri và clorua,
trong khi đối với dịch nội bào, gần một nửa áp suất thẩm
thấu là do các ion kali và phần còn lại được chia cho
nhiều chất nội bào khác.
Như trình bày trong Bảng 25-2, tổng áp suất thẩm thấu
của mỗi ngăn trong số ba ngăn là khoảng 300 mOsm/L, với
huyết tương lớn hơn khoảng 1 mOsm/L so với áp suất thẩm
thấu của dịch kẽ và dịch nội bào. Sự khác biệt nhỏ giữa
huyết tương và dịch kẽ là do tác dụng thẩm thấu của
protein huyết tương, giúp duy trì áp suất trong mao mạch
cao hơn khoảng 20 mm Hg so với khoảng kẽ xung quanh, như
đã thảo luận ở Chương 16.
Hoạt động thẩm thấu được điều chỉnh của chất lỏng cơ thể.
Ở cuối Bảng 25-2 thể hiện hoạt động thẩm thấu đã hiệu
chỉnh của huyết tương, dịch kẽ và dịch nội bào. Lý do cho
những hiệu chỉnh này là vì các cation và anion tạo ra lực
hút giữa các ion, có thể làm giảm nhẹ “hoạt động” thẩm
thấu của chất hòa tan.
CÂN BẰNG OSMOTIC ĐƯỢC DUY TRÌ
GIỮA NỘI TẾ BÀO VÀ
CHẤT LỎNG NGOẠI TẾ BÀO
Áp suất thẩm thấu lớn có thể phát triển qua màng tế bào
với những thay đổi tương đối nhỏ về nồng độ các chất hòa
tan trong dịch ngoại bào. Như đã thảo luận trước đó, đối
với mỗi gradient nồng độ milliosmole của chất tan không
thấm (chất không thấm vào màng tế bào), áp suất thẩm thấu
khoảng 19,3 mm Hg được tác động qua màng tế bào. Nếu màng
tế bào tiếp xúc với nước tinh khiết và độ thẩm thấu của
dịch nội bào là 282 mOsm/L thì áp suất thẩm thấu tiềm
năng có thể phát triển trên màng tế bào là hơn 5400 mm
Hg, điều này chứng tỏ lực lớn có thể di chuyển nước qua
màng tế bào khi dịch nội bào và ngoại bào không ở trạng
thái thẩm thấu
ĐƠN
VỊ
CÓ
280 mOsm/L
B
đẳng trương
VS
Không thay đổi
200 mOsm/L 360 mOsm/L
NHIỆT ĐỘ TUYỆT VỜI
Tế bào sưng lên Tế bào co lại
Hình 25-5. Tác dụng của đẳng trương (A), ưu trương (B) và nhược trương
(C) giải pháp về thể tích tế bào.
sự cân bằng. Kết quả của những lực này là những thay đổi
tương đối nhỏ về nồng độ các chất hòa tan không thấm trong
dịch ngoại bào có thể gây ra những thay đổi lớn về thể
tích tế bào.
Chất lỏng đẳng trương, nhược trương và ưu trương. Ảnh
hưởng của nồng độ khác nhau của chất tan không thấm trong
dịch ngoại bào đến thể tích tế bào được thể hiện trong
Hình 25-5. Nếu tế bào được đặt trong dung dịch chất tan
không thấm có độ thẩm thấu 282 mOsm/L, tế bào sẽ không co
lại hoặc phồng lên vì nồng độ nước trong dịch nội bào và
ngoại bào bằng nhau và chất hòa tan không thể ra vào tế
bào. Dung dịch như vậy được gọi là dung dịch đẳng trương
vì nó không làm tế bào co lại cũng như không phồng lên.
Ví dụ về dung dịch đẳng trương bao gồm dung dịch natri
clorua 0,9% hoặc dung dịch glucose 5%. Những dung dịch này
rất quan trọng trong y học lâm sàng vì chúng có thể được
truyền vào máu mà không có nguy cơ làm mất cân bằng thẩm
thấu giữa dịch nội bào và dịch ngoại bào.
Nếu đặt tế bào vào dung dịch nhược trương có nồng độ
chất tan không thấm thấp hơn (<282 mOsm/L), nước sẽ khuếch
tán vào tế bào, khiến tế bào trương lên; nước sẽ tiếp tục
khuếch tán vào tế bào, làm loãng dịch nội bào đồng thời
cô đặc dịch ngoại bào cho đến khi cả hai dung dịch có cùng
độ thẩm thấu. Dung dịch natri clorua có nồng độ dưới 0,9%
là dung dịch nhược trương và khiến tế bào sưng lên.
Nếu tế bào được đặt trong dung dịch ưu trương có nồng
độ chất tan không thấm cao hơn, nước sẽ chảy ra khỏi tế
bào vào dịch ngoại bào, làm cô đặc dịch nội bào và làm
loãng dịch ngoại bào. Trong trường hợp này, ô sẽ co lại
cho đến khi hai
311
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận
nồng độ trở nên bằng nhau. Dung dịch natri clorua lớn hơn
0,9% là dung dịch ưu trương.
Chất lỏng đẳng trương, ưu trương và giảm thẩm thấu.
Các thuật ngữ đẳng trương, nhược trương và ưu trương đề
cập đến việc liệu các dung dịch có gây ra sự thay đổi về
thể tích tế bào hay không. Độ trương của dung dịch phụ
thuộc vào nồng độ chất tan không thấm. Tuy nhiên, một số
chất hòa tan có thể thấm qua màng tế bào. Các dung dịch
có độ thẩm thấu giống như tế bào được gọi là đẳng trương,
bất kể chất tan có thể xuyên qua màng tế bào hay không.
Thuật ngữ tăng thẩm thấu và giảm thẩm thấu dùng để chỉ
các dung dịch có độ thẩm thấu cao hơn hoặc thấp hơn tương
ứng so với dịch ngoại bào bình thường, mà không quan tâm
đến việc chất tan có thấm qua màng tế bào hay không. Các
chất có tính thấm cao, chẳng hạn như urê, có thể gây ra sự
thay đổi nhất thời về thể tích dịch giữa dịch nội bào và
dịch ngoại bào, nhưng nếu có đủ thời gian, nồng độ của các
chất này cuối cùng sẽ trở nên bằng nhau ở hai ngăn và ít
ảnh hưởng đến thể tích nội bào ở trạng thái ổn định. điều
kiện.
Cân bằng thẩm thấu giữa chất lỏng nội bào và ngoại bào
nhanh chóng đạt được. Sự vận chuyển chất lỏng qua màng tế
bào xảy ra nhanh đến mức bất kỳ sự khác biệt nào về áp
suất thẩm thấu giữa hai ngăn này thường được điều chỉnh
trong vòng vài giây hoặc nhiều nhất là vài phút. Sự di
chuyển nhanh chóng của nước qua màng tế bào không có nghĩa
là sự cân bằng hoàn toàn xảy ra giữa các khoang nội bào và
ngoại bào trên toàn bộ cơ thể trong cùng một khoảng thời
gian ngắn. Lý do cho điều này là chất lỏng thường đi vào
cơ thể qua ruột và phải được máu vận chuyển đến tất cả các
mô trước khi cân bằng thẩm thấu hoàn toàn có thể xảy ra.
Thường mất khoảng 30 phút để đạt được trạng thái cân bằng
thẩm thấu ở mọi nơi trong cơ thể sau khi uống nước.
KHỐI LƯỢNG VÀ ĐỘ Thẩm thấu
CỦA NGOẠI TẾ VÀ
CHẤT DỊCH TRONG TẾ BÀO
TRẠNG THÁI BẤT THƯỜNG
Một số yếu tố khác nhau có thể làm cho thể tích ngoại bào
và nội bào thay đổi rõ rệt là uống quá nhiều hoặc thận giữ
nước, mất nước, truyền các loại dung dịch khác nhau vào
tĩnh mạch, mất một lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa và mất
lượng chất lỏng bất thường bằng cách đổ mồ hôi hoặc qua
thận.
Người ta có thể tính toán cả những thay đổi về thể tích
dịch nội bào và ngoại bào cũng như các loại trị liệu nên
được thực hiện nếu ghi nhớ các nguyên tắc cơ bản sau:
1. Nước di chuyển nhanh qua màng tế bào;
do đó, độ thẩm thấu của nội bào và
312
dịch ngoại bào hầu như vẫn giữ nguyên sự cân bằng
với nhau ngoại trừ vài phút sau khi có sự thay đổi ở
một trong các ngăn.
2. Màng tế bào gần như không thấm hoàn toàn đối với
nhiều chất hòa tan, chẳng hạn như natri và clorua;
do đó, số lượng thẩm thấu trong dịch ngoại bào hoặc
nội bào thường không đổi trừ khi các chất hòa tan
được thêm vào hoặc mất đi từ dịch ngoại bào.
ngăn.
Với những nguyên tắc cơ bản này, chúng ta có thể phân
tích tác động của các tình trạng dịch bất thường khác
nhau lên thể tích và độ thẩm thấu của dịch ngoại bào và nội bào.
TÁC DỤNG CỦA BỔ SUNG DUNG DỊCH MUỐI
ĐẾN CHẤT LỎNG NGOẠI TẾ BÀO
Nếu thêm nước muối đẳng trương vào khoang dịch ngoại bào
thì độ thẩm thấu của dịch ngoại bào không thay đổi; do đó,
không có sự thẩm thấu xảy ra qua màng tế bào. Tác dụng duy
nhất là tăng thể tích dịch ngoại bào (Hình 25-6A). Natri
và clorua phần lớn vẫn còn trong dịch ngoại bào vì màng tế
bào hoạt động như thể nó hầu như không thấm natri clorua.
Nếu dung dịch ưu trương được thêm vào dịch ngoại bào,
độ thẩm thấu ngoại bào sẽ tăng lên và gây ra hiện tượng
thẩm thấu nước từ tế bào vào khoang ngoại bào (xem Hình
25-6B). Một lần nữa, gần như toàn bộ natri clorua bổ sung
vẫn còn trong khoang ngoại bào và chất lỏng khuếch tán từ
tế bào vào không gian ngoại bào để đạt được trạng thái
cân bằng thẩm thấu. Tác động thực sự là tăng thể tích
ngoại bào (lớn hơn thể tích dịch thêm vào), giảm thể tích
nội bào và tăng độ thẩm thấu ở cả hai ngăn.
Nếu dung dịch nhược trương được thêm vào dịch ngoại
bào, độ thẩm thấu của dịch ngoại bào giảm và một phần nước
ngoại bào khuếch tán vào tế bào cho đến khi khoang nội bào
và ngoại bào có cùng độ thẩm thấu (xem Hình 25-6C). Cả thể
tích nội bào và ngoại bào đều tăng lên khi bổ sung dịch
nhược trương, mặc dù thể tích nội bào tăng lên ở mức độ
lớn hơn.
Tính toán độ dịch chuyển chất lỏng và độ thẩm thấu sau khi
truyền dung dịch muối ưu trương. Chúng ta có thể tính
toán các tác động tuần tự của việc truyền các dung dịch
khác nhau lên thể tích dịch ngoại bào và nội bào cũng như
áp suất thẩm thấu. Ví dụ, nếu 2 lít dung dịch natri clorua
3,0% ưu trương được truyền vào khoang dịch ngoại bào của
một bệnh nhân nặng 70 kg có độ thẩm thấu huyết tương ban
đầu là 280 mOsm/L, thì thể tích và áp suất thẩm thấu của
dịch nội bào và ngoại bào sẽ là bao nhiêu? sau khi cân
bằng thẩm thấu?
Bước đầu tiên là tính toán các điều kiện ban đầu, bao
gồm thể tích, nồng độ và tổng số mili mol trong mỗi ngăn.
Giả sử thể tích dịch ngoại bào là 20% trọng lượng cơ thể
và thể tích nội bào
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề

ĐƠN
VỊ
Chất lỏng Nội bào Dịch ngoại bào

Trạng thái bình thường A. Thêm NaCl đẳng trương

300

200

100

ộĐ
10 20 30 40

Thể tích (lít)

C. Thêm NaCl nhược trương B. Thêm NaCl ưu trương

Hình 25-6. Tác dụng của việc bổ sung dung dịch đẳng trương, ưu trương, nhược trương vào dịch ngoại bào sau khi cân bằng thẩm thấu. Bình thường
trạng thái được biểu thị bằng các đường liền nét và sự thay đổi so với bình thường được thể hiện bằng các vùng bóng mờ. Thể tích nội bào và ngoại bào
các ngăn chất lỏng được thể hiện trong trục hoành của mỗi sơ đồ và độ thẩm thấu của các ngăn này được thể hiện trên tọa độ.

thể tích chất lỏng bằng 40% trọng lượng cơ thể, có được tính bằng cách chia 5971 miliosmol cho 16 lít
thể tính được thể tích và nồng độ sau đây. để thu được nồng độ khoảng 373 mOsm/L. Do đó, các giá
trị sau sẽ xuất hiện ngay sau khi thêm giải pháp.
Bước 1. Điều kiện ban đầu

Âm lượng Nồng độ (mOsm/L) Tổng

(Lít) cộng (mOsm) Bước 2. Hiệu quả tức thời của việc thêm 2 lít 3,0
Phần trăm natri clorua
Dịch ngoại bào 14 280 3920

Chất lỏng Nội bào 28 280 7840 Âm lượng Nồng độ (mOsm/L) Tổng

(Lít) cộng (mOsm)

Tổng lượng dịch cơ thể 42 280 11.760
Dịch ngoại bào 16 373 5971

Chất lỏng Nội bào 28 280 7840

Tiếp theo, chúng tôi tính toán tổng số miliosmol
được thêm vào dịch ngoại bào trong 2 lít natri clorua
3,0%. Dung dịch 3,0 phần trăm có nghĩa là có 3,0 g/
100 ml, hoặc 30 gam natri clorua trong mỗi lít.
Vì trọng lượng phân tử của natri clorua là khoảng
58,5 g/mol, điều này có nghĩa là có khoảng 0,5128 mol
natri clorua trong mỗi lít dung dịch. Đối với 2 lít
dung dịch, đây sẽ là 1,0256 mol natri clorua.
Bởi vì 1 mol natri clorua tương đương với khoảng 2
osmoles (natri clorua có hai hạt hoạt tính thẩm thấu
trên mỗi mol), hiệu quả thực của việc thêm 2 lít dung
dịch này là thêm 2051 miliosmol natri clorua vào dịch
ngoại bào.
Ở Bước 2, chúng tôi tính toán tác động tức thời
của việc thêm 2051 miliosmol natri clorua vào dịch
ngoại bào cùng với 2 lít thể tích. Sẽ không có sự
thay đổi về nồng độ hoặc thể tích dịch nội bào và sẽ
không có sự cân bằng thẩm thấu. Tuy nhiên, trong dịch
ngoại bào sẽ có thêm 2051 miliosmol tổng chất tan,
tạo ra tổng cộng 5971 miliosmol. Vì khoang ngoại bào
lúc này có thể tích 16 lít nên nồng độ có thể
Tổng lượng dịch cơ thể 44 Không có sự cân bằng 13.811
Ở bước thứ ba, chúng tôi tính toán thể tích và
nồng độ sẽ xảy ra trong vòng vài phút sau khi trạng
thái cân bằng thẩm thấu phát triển. Trong trường hợp
này, nồng độ trong khoang dịch nội bào và ngoại bào
sẽ bằng nhau và có thể được tính bằng cách chia tổng
số miliosmol trong cơ thể, 13.811, cho tổng thể tích,
hiện nay là 44 lít. Tính toán này mang lại nồng độ
313,9 mOsm/L. Do đó, tất cả các khoang dịch trong cơ
thể sẽ có cùng nồng độ này sau khi cân bằng thẩm
thấu. Giả sử rằng không có chất tan hoặc nước nào bị
mất khỏi cơ thể và không có sự di chuyển của natri
clorua vào hoặc ra khỏi tế bào, khi đó chúng tôi tính
toán thể tích của các khoang nội bào và ngoại bào.
Thể tích dịch nội bào được tính bằng cách chia tổng
số milliosmol trong dịch nội bào (7840) cho nồng độ
(313,9 mOsm/L), để thu được thể tích 24,98 lít. Thể
tích dịch ngoại bào được tính bằng cách chia tổng số
milliosmol trong dịch ngoại bào (5971) cho nồng độ
(313,9 mOsm/L),

313
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận
để có thể tích 19,02 lít. Một lần nữa, những tính toán
này dựa trên giả định rằng natri clorua được thêm vào
dịch ngoại bào vẫn ở đó và không di chuyển vào tế bào.
Bước 3. Tác dụng của việc thêm 2 lít natri 3,0%
Clorua sau khi cân bằng thẩm thấu
Âm lượng Nồng độ (mOsm/L) Tổng
(Lít) cộng (mOsm)
Dịch ngoại bào 19.02 313,9 5971
Chất lỏng Nội bào 24,98 313,9 7840
Tổng lượng dịch cơ thể 44,0 313,9 13.811
Vì vậy, từ ví dụ này, người ta có thể thấy rằng việc
thêm 2 lít dung dịch natri clorua ưu trương sẽ làm tăng
hơn 5 lít thể tích dịch ngoại bào trong khi làm giảm thể
tích dịch nội bào gần 3 lít.
Phương pháp tính toán sự thay đổi thể tích và độ thẩm
thấu dịch nội bào và ngoại bào này có thể được áp dụng
cho hầu hết mọi vấn đề lâm sàng về điều chỉnh thể tích
dịch. Người đọc nên làm quen với các phép tính như vậy
vì sự hiểu biết về các khía cạnh toán học của trạng thái
cân bằng thẩm thấu giữa các khoang dịch nội bào và ngoại
bào là điều cần thiết để hiểu được hầu hết các bất thường
về dịch trong cơ thể và cách điều trị chúng.
GLUCOSE VÀ KHÁC
GIẢI PHÁP ĐIỀU HÀNH
VÌ MỤC ĐÍCH DINH DƯỠNG
Nhiều loại dung dịch được tiêm tĩnh mạch để cung cấp dinh
dưỡng cho những người không thể ăn đủ lượng dinh dưỡng.
Dung dịch glucose được sử dụng rộng rãi, còn dung dịch
axit amin và chất béo đồng nhất được sử dụng ở mức độ
thấp hơn. Khi sử dụng các dung dịch này, nồng độ các chất
có hoạt tính thẩm thấu thường được điều chỉnh gần như
đẳng trương hoặc được truyền đủ chậm để không làm đảo lộn
trạng thái cân bằng thẩm thấu của dịch cơ thể.
Sau khi glucose hoặc các chất dinh dưỡng khác được
chuyển hóa, lượng nước dư thừa thường vẫn còn, đặc biệt
nếu uống thêm chất lỏng. Thông thường, thận bài tiết chất
lỏng này dưới dạng nước tiểu loãng. Do đó, kết quả cuối
cùng là chỉ bổ sung chất dinh dưỡng cho cơ thể.
Bảng 25-4 Những bất thường trong điều chỉnh thể tích dịch cơ thể: Hạ natri máu và tăng natri máu
Bất thường Gây ra
Hạ natri máu – mất nước Suy thượng thận; lạm dụng thuốc lợi tiểu
Hạ natri máu—thừa nước ADH dư thừa (SIADH); gây phế quản
khối u
Tăng natri máu – mất nước Bệnh đái tháo nhạt; đổ quá nhiều mồ hôi
Tăng natri máu—bệnh Cushing quá nhiều nước; cường aldosterone nguyên phát
ADH, hormone chống bài niệu; SIADH, hội chứng ADH không phù hợp.
314
Dung dịch glucose 5%, gần như đẳng trương, thường được
sử dụng để điều trị tình trạng mất nước. Bởi vì dung dịch
có tính thẩm thấu nên nó có thể được truyền vào tĩnh mạch
mà không gây sưng hồng cầu, như xảy ra khi truyền nước
tinh khiết. Bởi vì glucose trong dung dịch được vận chuyển
nhanh chóng vào tế bào và được chuyển hóa, truyền dung
dịch glucose 5% làm giảm áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào
và do đó giúp điều chỉnh sự gia tăng áp suất thẩm thấu
dịch ngoại bào liên quan đến mất nước.
BẤT THƯỜNG LÂM SÀNG
KHỐI LƯỢNG CHẤT LỎNG
ĐIỀU CHỈNH: HẠ NÀY
VÀ CĂNG TUYỆT VỜI
Một phép đo sẵn có cho bác sĩ lâm sàng để đánh giá tình
trạng dịch của bệnh nhân là nồng độ natri huyết tương. Độ
thẩm thấu huyết tương không được đo thường xuyên, nhưng
vì natri và các anion liên quan của nó (chủ yếu là clorua)
chiếm hơn 90% chất tan trong dịch ngoại bào, nồng độ natri
huyết tương là một chỉ số hợp lý về độ thẩm thấu huyết
tương trong nhiều điều kiện. Khi nồng độ natri huyết
tương giảm hơn một vài mili đương lượng dưới mức bình
thường (khoảng 142 mEq/L), một người được cho là bị hạ
natri máu. Khi nồng độ natri huyết tương tăng cao hơn mức
bình thường, một người được cho là bị tăng natri máu.
NGUYÊN NHÂN HẠ NÀY: THIẾU
NƯỚC HOẶC MẤT Natri
Nồng độ natri huyết tương giảm có thể do mất natri clorua
từ dịch ngoại bào hoặc do bổ sung nước dư thừa vào dịch
ngoại bào (Bảng
25-4). Mất natri clorua tiên phát thường dẫn đến hạ natri
máu và mất nước và liên quan đến giảm thể tích dịch ngoại
bào. Các tình trạng có thể gây hạ natri máu do mất natri
clorua bao gồm tiêu chảy và nôn mửa. Việc lạm dụng thuốc
lợi tiểu ức chế khả năng tiết kiệm natri của thận và một
số loại bệnh thận gây lãng phí natri cũng có thể gây ra
tình trạng hạ natri máu ở mức độ vừa phải. Cuối cùng,
bệnh Addison, do giảm tiết hormone aldosterone, làm suy
giảm khả năng hoạt động của thận.
Na+ huyết tương ngoại bào Nội bào
Sự tập trung Khối lượng chất lỏng Khối lượng chất lỏng
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề

ĐƠN
tái hấp thu natri và có thể gây hạ natri máu ở mức độ vừa Na+/H2O
phải.

VỊ
Hạ natri máu cũng có thể liên quan đến tình trạng giữ
nước quá mức, làm loãng natri trong dịch ngoại bào, một tình
K+, Na+
trạng được gọi là hạ natri máu—
Hữu cơ
thừa nước. Ví dụ, việc tiết quá nhiều hormone chống bài chất hòa tan
H2O
niệu khiến ống thận tái hấp thu nhiều nước hơn, có thể dẫn
đến hạ natri máu và thừa nước.

HẬU QUẢ CỦA HẠ NÀY: Bình thường hóa máu

SƯNG TẾ BÀO
2
Những thay đổi nhanh chóng về thể tích tế bào do hạ natri 1 3
máu có thể ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng mô và cơ quan, Na+/ H2O
đặc biệt là não. Ví dụ, việc giảm nhanh nồng độ natri trong
huyết tương có thể gây phù tế bào não và các triệu chứng
thần kinh, bao gồm đau đầu, buồn nôn, thờ ơ và mất phương K+, Na+

hướng. Nếu nồng độ natri huyết tương nhanh chóng giảm xuống Hữu cơ
chất hòa tan
dưới 115 đến 120 mmol/L, sưng não có thể dẫn đến co giật, H2O
hôn mê, tổn thương não vĩnh viễn và tử vong. Vì hộp sọ cứng
nên não không thể tăng thể tích lên quá 10% nếu không bị ép
xuống cổ (thoát vị), điều này có thể dẫn đến chấn thương não
vĩnh viễn và tử vong.

Hạ natri máu cấp tính

Khi hạ natri máu tiến triển chậm hơn trong vài ngày, não
và các mô khác sẽ phản ứng bằng cách vận chuyển natri,
clorua, kali và các chất hòa tan hữu cơ, chẳng hạn như Na+/ H2O
glutamate, từ tế bào vào khoang ngoại bào. Phản ứng này làm
giảm dòng thẩm thấu của nước vào tế bào và làm giảm sự sưng
tấy của các mô (Hình 25-7). K+, Na+
Tuy nhiên, việc vận chuyển các chất hòa tan từ tế bào Hữu cơ
chất hòa tan
trong quá trình hạ natri máu phát triển chậm có thể khiến H2O
não dễ bị tổn thương nếu tình trạng hạ natri máu được điều
chỉnh quá nhanh. Khi các dung dịch ưu trương được thêm vào
quá nhanh để điều chỉnh tình trạng hạ natri máu, sự can
thiệp này có thể vượt quá khả năng của não trong việc lấy
lại các chất hòa tan bị mất khỏi tế bào và có thể dẫn đến
hạ natri máu mãn tính
tổn thương thẩm thấu của các tế bào thần kinh có liên quan
Hình 25-7. Điều chỉnh thể tích tế bào não trong quá trình hạ natri máu.
đến quá trình khử myelin, mất vỏ myelin từ dây thần kinh.
Trong trường hợp hạ natri máu cấp tính do mất Na+ hoặc thừa H2O,
Có thể tránh được quá trình khử myelin qua trung gian thẩm
có sự khuếch tán H2O vào tế bào (1) và sưng não
thấu này của tế bào thần kinh bằng cách hạn chế điều chỉnh mô (được biểu thị bằng các đường đứt nét). Quá trình này kích thích sự vận
tình trạng hạ natri máu mạn tính ở mức dưới 10 đến 12 mmol/ chuyển Na+ , K+, và các chất hữu cơ ra khỏi tế bào (2), sau đó

L trong 24 giờ và dưới 18 mmol/L trong 48 giờ. Tốc độ điều
chỉnh chậm này cho phép não phục hồi lượng thẩm thấu bị mất
do thích nghi với tình trạng hạ natri máu mãn tính.
Hạ natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất gặp
trong thực hành lâm sàng và có thể xảy ra ở 15% đến 25% bệnh
nhân nhập viện.
NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG TỆ:
MẤT NƯỚC HOẶC DƯ THẾ Natri
Tăng nồng độ natri trong huyết tương, cũng gây ra tăng độ
thẩm thấu, có thể là do mất nước từ dịch ngoại bào, nơi tập
gây ra sự khuếch tán nước ra khỏi tế bào (3). Với tình trạng hạ natri máu
mạn tính, tình trạng sưng não sẽ giảm đi nhờ sự vận chuyển các chất hòa tan từ
các tế bào.
Mất nước nguyên phát từ dịch ngoại bào dẫn đến tăng natri
máu và mất nước. Tình trạng này có thể xảy ra do không có
khả năng tiết ra hormone chống bài niệu, hormone cần thiết
để thận tiết kiệm nước. Do thiếu hormone chống bài niệu,
thận bài tiết một lượng lớn nước tiểu loãng (một rối loạn
được gọi là bệnh đái tháo nhạt “trung tâm”), gây mất nước
và tăng nồng độ natri clorua trong dịch ngoại bào. Trong một
số loại bệnh thận, thận không thể đáp ứng với hormone chống

trung các ion natri hoặc do dư thừa natri trong dịch ngoại bài niệu, gây ra một loại bệnh thận.
bào.

315
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận
bệnh đái tháo nhạt “gây thận”. Một nguyên nhân phổ biến hơn
của tăng natri máu liên quan đến giảm thể tích dịch ngoại
bào là tình trạng mất nước đơn giản do lượng nước uống vào
ít hơn lượng nước mất đi, như có thể xảy ra khi đổ mồ hôi
khi tập thể dục nặng và kéo dài.
Tăng natri máu cũng có thể xảy ra khi thêm quá nhiều
natri clorua vào dịch ngoại bào. Điều này thường dẫn đến
tăng natri máu - tình trạng thừa nước vì natri clorua ngoại
bào quá mức thường liên quan đến việc giữ nước ở thận ở mức
độ nào đó. Ví dụ, việc tiết quá nhiều hormone aldosterone
giữ natri có thể gây tăng natri máu ở mức độ nhẹ và thừa
nước. Sở dĩ tình trạng tăng natri máu không trầm trọng hơn
là do tình trạng giữ natri do tăng tiết aldosterone cũng
kích thích tiết hormone chống bài niệu và khiến thận cũng
tái hấp thu lượng nước lớn hơn.
Vì vậy, khi phân tích những bất thường về nồng độ natri
huyết tương và quyết định liệu pháp điều trị thích hợp,
trước tiên người ta phải xác định liệu sự bất thường đó là
do mất hoặc tăng natri nguyên phát hay do mất hoặc tăng
nước nguyên phát.
Hậu quả của tăng huyết áp:
TẾ BÀO THU HÚT
Tăng natri máu ít phổ biến hơn nhiều so với hạ natri máu và
các triệu chứng nghiêm trọng thường chỉ xảy ra khi nồng độ
natri huyết tương tăng nhanh và lớn trên 158 đến 160 mmol/
L. Một lý do cho hiện tượng này là tăng natri máu thúc đẩy
cơn khát dữ dội và kích thích tiết hormone chống bài niệu,
vừa bảo vệ chống lại sự gia tăng lớn natri trong huyết
tương và dịch ngoại bào, như đã thảo luận ở Chương 29. Tuy
nhiên, tăng natri máu nặng có thể xảy ra ở bệnh nhân với
các tổn thương vùng dưới đồi làm giảm cảm giác khát, ở trẻ
sơ sinh không được tiếp cận với nước, ở bệnh nhân cao tuổi
có tình trạng tâm thần thay đổi hoặc ở người mắc bệnh đái
tháo nhạt.
Việc điều chỉnh tình trạng tăng natri máu có thể đạt
được bằng cách sử dụng dung dịch natri clorua hoặc dextrose
có độ thẩm thấu thấp. Tuy nhiên, cần thận trọng điều chỉnh
tình trạng tăng natri máu từ từ ở những bệnh nhân có nồng
độ natri huyết tương tăng mãn tính vì tăng natri máu cũng
kích hoạt các cơ chế bảo vệ bảo vệ tế bào khỏi những thay
đổi về thể tích. Các cơ chế bảo vệ này trái ngược với cơ
chế xảy ra khi hạ natri máu và bao gồm các cơ chế làm tăng
nồng độ natri và các chất hòa tan khác trong tế bào.
PHÙ: DỪA CHẤT LỎNG
TRONG VẢI
Phù đề cập đến sự hiện diện của chất lỏng dư thừa trong các
mô cơ thể. Trong hầu hết các trường hợp, phù nề xảy ra chủ
yếu ở khoang dịch ngoại bào, nhưng nó cũng có thể liên
quan đến dịch nội bào.
316
PHÙ NỘI BỘ
Ba tình trạng đặc biệt dễ gây sưng nội bào: (1) hạ natri
máu, như đã thảo luận trước đó; (2) suy giảm hệ thống trao
đổi chất của mô; và (3) thiếu dinh dưỡng đầy đủ cho tế bào.
Ví dụ, khi lưu lượng máu đến mô giảm, việc cung cấp oxy và
chất dinh dưỡng sẽ giảm. Nếu lưu lượng máu trở nên quá thấp
để duy trì quá trình trao đổi chất bình thường ở mô, thì
bơm ion ở màng tế bào sẽ bị ức chế. Khi các máy bơm bị suy
giảm, các ion natri thường rò rỉ vào bên trong tế bào không
còn có thể được bơm ra khỏi tế bào nữa và các ion natri nội
bào dư thừa sẽ gây ra hiện tượng thẩm thấu nước vào tế bào.
Đôi khi quá trình này có thể làm tăng thể tích nội bào của
một vùng mô—thậm chí của toàn bộ chân bị thiếu máu chẳng hạn
—lên hai đến ba lần bình thường. Khi sự gia tăng thể tích
nội bào xảy ra, nó thường là dấu hiệu báo trước cho cái
chết của mô.
Phù nội bào cũng có thể xảy ra ở các mô bị viêm.
Tình trạng viêm thường làm tăng tính thấm của màng tế bào,
cho phép natri và các ion khác khuếch tán vào bên trong tế
bào, sau đó là sự thẩm thấu nước vào tế bào.
PHÙ NGOÀI TẾ BÀO
Phù dịch ngoại bào xảy ra khi chất lỏng dư thừa tích tụ
trong khoang ngoại bào. Có hai nguyên nhân chung gây phù
ngoại bào: (1) sự rò rỉ bất thường của chất lỏng từ huyết
tương vào khoảng kẽ qua các mao mạch và (2) hệ bạch huyết
không thể đưa chất lỏng từ kẽ trở lại vào máu, thường được
gọi là phù bạch huyết. Nguyên nhân lâm sàng phổ biến nhất
của sự tích tụ dịch kẽ là do lọc dịch mao mạch quá mức.
Các yếu tố có thể tăng
cường lọc mao mạch
Để hiểu nguyên nhân của quá trình lọc mao mạch quá mức, cần
xem lại các yếu tố quyết định quá trình lọc mao mạch được
thảo luận trong Chương 16. Về mặt toán học, tốc độ lọc mao
mạch có thể được biểu thị bằng
Lọc = K (PP f
¥ - - π π
vs nếu như vs + )
nếu như
Trong đó Kf là hệ số lọc mao mạch (tích của độ thấm và diện
tích bề mặt của mao mạch), Pc
là áp suất thủy tĩnh mao mạch, Pif là áp suất thủy tĩnh
dịch kẽ, πc là áp suất thẩm thấu keo huyết tương mao mạch,
và πif là áp suất thẩm thấu keo dịch kẽ. Từ phương trình
này, người ta có thể thấy rằng bất kỳ một trong những thay
đổi nào sau đây đều có thể làm tăng tốc độ lọc mao mạch:
• Tăng hệ số lọc mao mạch
• Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch
• Áp suất thẩm thấu keo huyết tương giảm
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề
Phù bạch huyết—Các mạch bạch huyết không thể đưa chất
lỏng và protein vào máu
Khi chức năng bạch huyết bị suy giảm nghiêm trọng do tắc nghẽn
hoặc mất mạch bạch huyết, tình trạng phù nề có thể trở nên
đặc biệt nghiêm trọng do protein huyết tương rò rỉ vào kẽ
không có cách nào khác để loại bỏ.
Sự gia tăng nồng độ protein làm tăng áp suất thẩm thấu keo
của dịch kẽ, hút nhiều chất lỏng ra khỏi mao mạch hơn.
Sự tắc nghẽn dòng bạch huyết có thể đặc biệt nghiêm trọng
với các bệnh nhiễm trùng hạch bạch huyết, chẳng hạn như xảy
ra khi bị nhiễm giun chỉ tuyến trùng (Wuchereria bancrofti),
là những loại giun cực nhỏ, giống như sợi chỉ. Giun trưởng
thành sống trong hệ thống bạch huyết của con người và được
muỗi truyền từ người này sang người khác. Những người bị
nhiễm trùng giun chỉ có thể bị phù bạch huyết nặng và bệnh
chân voi và nam giới có thể bị sưng bìu, gọi là tràn dịch tinh mạc.
Bệnh giun chỉ bạch huyết ảnh hưởng đến hơn 120 triệu người ở
80 quốc gia trên khắp vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới ở Châu
Á, Châu Phi, Tây Thái Bình Dương và một phần vùng Caribe và
Nam Mỹ.
Phù bạch huyết cũng có thể xảy ra ở những người mắc một số
loại ung thư hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ hoặc tắc nghẽn các
mạch bạch huyết. Ví dụ, một số lượng lớn các mạch bạch huyết
bị loại bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, làm
suy giảm khả năng loại bỏ chất lỏng khỏi vùng vú và cánh tay,
đồng thời gây phù nề và sưng tấy các không gian mô. Một số
mạch bạch huyết cuối cùng sẽ quay trở lại sau loại phẫu thuật
này và do đó tình trạng phù nề kẽ thường chỉ là tạm thời.
TÓM TẮT NGUYÊN NHÂN
PHÙ NGOÀI TẾ BÀO
Một số lượng lớn các tình trạng có thể gây ra sự tích tụ
chất lỏng trong các khoảng kẽ do sự rò rỉ chất lỏng bất thường
từ các mao mạch hoặc bằng cách ngăn cản bạch huyết đưa chất
lỏng từ kẽ trở lại tuần hoàn. Sau đây là danh sách một phần
các tình trạng có thể gây phù ngoại bào do hai loại bất thường
này:
I. Tăng áp lực mao mạch
A. Thận giữ muối và nước quá mức
1. Suy thận cấp hoặc mãn tính
2. Dư thừa Mineralocorticoid
B. Áp lực tĩnh mạch cao và co thắt tĩnh mạch
1. Suy tim
2. Tắc nghẽn tĩnh mạch
3. Hỏng bơm tĩnh mạch
(a) Liệt cơ
(b) Cố định các bộ phận của cơ thể
(c) Hở van tĩnh mạch
C. Sức cản tiểu động mạch giảm
1. Thân nhiệt quá mức
2. Suy giảm hệ thần kinh giao cảm
3. Thuốc giãn mạch
ĐƠN
II. Giảm protein huyết tương
A. Mất protein qua nước tiểu (hội chứng thận hư)
VỊ
B. Mất protein ở vùng da bị bong tróc
1. Bỏng
2. Vết thương
C. Không sản xuất được protein
1. Bệnh gan (ví dụ xơ gan)
2. Suy dinh dưỡng nghiêm trọng về protein hoặc calo
III. Tăng tính thấm mao mạch
A. Phản ứng miễn dịch gây ra sự giải phóng hista-mine
và các sản phẩm miễn dịch khác
B. Độc tố
C. Nhiễm khuẩn
D. Thiếu vitamin, đặc biệt là vitamin C
E. Thiếu máu cục bộ kéo dài
F. Bỏng
IV. Sự tắc nghẽn của bạch huyết trở lại
A.Ung thư
B. Nhiễm trùng (ví dụ giun chỉ)
C.Phẫu thuật
D. Sự vắng mặt bẩm sinh hoặc bất thường của mạch bạch
huyết
Phù nề do suy tim. Một trong những nguyên nhân gây phù nề
nghiêm trọng và phổ biến nhất là suy tim. Trong bệnh suy tim,
tim không thể bơm máu bình thường từ tĩnh mạch vào động mạch,
làm tăng áp lực tĩnh mạch và áp lực mao mạch, làm tăng quá
trình lọc mao mạch. Ngoài ra, huyết áp có xu hướng giảm khiến
thận giảm đào thải muối và nước, khiến tình trạng phù nề càng
trầm trọng hơn. Ngoài ra, lưu lượng máu đến thận giảm ở những
người bị suy tim, và lưu lượng máu giảm này sẽ kích thích
tiết renin, làm tăng hình thành angiotensin II và tăng tiết
aldosterone, cả hai đều gây giữ thêm muối và nước cho thận.
Vì vậy, ở những người bị suy tim không được điều trị, tất cả
các yếu tố này tác động cùng nhau gây ra chứng phù ngoại bào
toàn thân nghiêm trọng.
Ở những bệnh nhân bị suy tim trái nhưng không có suy tim
nặng ở bên phải, máu được bơm vào phổi bình thường bởi bên
phải tim nhưng không thể thoát ra dễ dàng từ tĩnh mạch phổi
sang bên trái tim vì phần này của trái tim đã bị suy yếu rất
nhiều. Hậu quả là tất cả áp lực mạch máu phổi, bao gồm cả áp
lực mao mạch phổi, tăng cao hơn mức bình thường, gây phù
phổi nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. Khi không được điều
trị, chất lỏng tích tụ trong phổi có thể tiến triển nhanh
chóng và gây tử vong trong vòng vài giờ.
Phù nề do thận giảm bài tiết muối và nước. Hầu hết natri
clorua được thêm vào máu vẫn còn ở khoang ngoại bào và chỉ
một lượng nhỏ đi vào tế bào. Do đó, trong các bệnh thận làm
suy giảm khả năng bài tiết muối và nước qua nước tiểu, một
lượng lớn natri clorua và nước sẽ được thêm vào dịch ngoại
bào. Hầu hết lượng muối và nước này rò rỉ từ
317
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận

máu vào khoảng kẽ, nhưng một số vẫn còn trong máu. Tác
động chính của hiện tượng này là (1) tăng thể tích dịch kẽ
(phù ngoại bào) trên diện rộng và (2) tăng huyết áp do
tăng thể tích máu, như đã giải thích ở Chương 19. Ví dụ, ở
trẻ em bị viêm cầu thận cấp tính, ở khi cầu thận bị tổn
thương do viêm và do đó không thể lọc đủ lượng chất lỏng,
phù dịch ngoại bào nghiêm trọng cũng phát triển; cùng với
phạm vi áp suất âm, (2) khả năng lưu lượng bạch huyết tăng
gấp 10 đến 50 lần và (3) “thổi trôi” nồng độ protein trong
dịch kẽ, làm giảm áp suất thẩm thấu keo của dịch kẽ khi
quá trình lọc mao mạch tăng lên.
Hệ số an toàn do sự tuân thủ thấp của kẽ trong phạm

phù nề, bệnh tăng huyết áp nặng thường phát triển. vi áp suất âm

Phù nề do giảm Protein huyết tương. Việc không sản xuất
được lượng protein bình thường hoặc sự rò rỉ protein từ
huyết tương khiến áp suất thẩm thấu keo huyết tương giảm.
Điều này dẫn đến tăng cường lọc mao mạch khắp cơ thể và
phù ngoại bào.
Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất làm giảm
nồng độ protein huyết tương là mất protein qua nước tiểu ở
một số bệnh thận, tình trạng này được gọi là hội chứng
thận hư. Nhiều loại bệnh thận có thể làm tổn thương màng
cầu thận, khiến màng bị rò rỉ protein huyết tương và thường
khiến một lượng lớn protein này đi vào nước tiểu. Khi sự
mất mát này vượt quá khả năng tổng hợp protein của cơ thể,
nồng độ protein trong huyết tương sẽ giảm. Phù toàn thân
nghiêm trọng xảy ra khi nồng độ protein huyết tương giảm
xuống dưới 2,5 g/100 ml.
Trong Chương 16, chúng tôi đã lưu ý rằng áp suất thủy tĩnh
của dịch kẽ trong hầu hết các mô dưới da lỏng lẻo của cơ
thể thấp hơn một chút so với áp suất khí quyển, trung bình
khoảng -3 mm Hg. Lực hút nhẹ này trong các mô giúp giữ các
mô lại với nhau. Hình 25-8 cho thấy mối quan hệ gần đúng
giữa các mức áp suất dịch kẽ và thể tích dịch kẽ khác
nhau, được ngoại suy cho con người từ các nghiên cứu trên
động vật. Lưu ý trong Hình 25-8
rằng miễn là áp suất dịch kẽ ở mức âm, những thay đổi nhỏ
về thể tích dịch kẽ có liên quan đến những thay đổi tương
đối lớn về áp suất thủy tĩnh của dịch kẽ. Do đó, trong
phạm vi áp suất âm, độ giãn nở của các mô, được định nghĩa
là sự thay đổi thể tích trên mỗi milimet thay đổi áp suất
thủy ngân, là thấp.
Làm thế nào mà độ giãn nở thấp của các mô trong phạm vi
áp suất âm đóng vai trò như một yếu tố an toàn chống phù
nề? Để trả lời câu hỏi này hãy nhớ lại các yếu tố quyết định

Xơ gan là một tình trạng khác gây giảm nồng độ protein

60
huyết tương. Xơ gan có nghĩa là sự phát triển của một
lượng lớn mô sợi trong các tế bào nhu mô gan. Một kết quả 56 Chất lỏng tự do Gel lỏng

là các tế bào này không sản xuất đủ protein huyết tương, 52

dẫn đến giảm áp suất thẩm thấu keo huyết tương và phù nề
48
toàn thân đi kèm với tình trạng này.
44

Một nguyên nhân khác khiến xơ gan gây phù nề là do xơ 40

gan đôi khi chèn ép các mạch dẫn lưu tĩnh mạch cửa ở bụng
36
khi chúng đi qua gan trước khi đổ trở lại hệ tuần hoàn dịch
Tổng
kẽ

32
chung.
hí
)t ểl
c h(
í
ị
ẽ T
t
d
k

Sự tắc nghẽn dòng chảy ra từ tĩnh mạch cửa này làm tăng áp 28 (Cao
lực thủy tĩnh mao mạch khắp khu vực đường tiêu hóa và làm 24
Tuân thủ)

tăng thêm khả năng lọc chất lỏng ra khỏi huyết tương vào
20
các vùng trong ổ bụng. Khi điều này xảy ra, tác động kết
Bình thường

hợp của việc giảm nồng độ protein huyết tương và áp lực 16

mao mạch cửa cao gây ra sự thấm một lượng lớn chất lỏng 12
và protein vào khoang bụng, một tình trạng được gọi là cổ
số 8

trướng. (Tuân thủ thấp)

4

0
YẾU TỐ AN TOÀN THÔNG THƯỜNG
10 8 6 4 2 0 2 4 6
PHÒNG NGỪA PHÙ
Áp lực dịch tự do kẽ
Mặc dù nhiều rối loạn có thể gây phù nề, nhưng thông thường (mm Hg)

sự bất thường phải nghiêm trọng trước khi phù nề nghiêm Hình 25-8. Mối quan hệ giữa áp suất thủy tĩnh dịch kẽ

trọng phát triển. Lý do khiến sự bất thường phải nghiêm
trọng là vì ba yếu tố an toàn chính ngăn chặn sự tích tụ
dịch quá mức trong khoảng kẽ: (1) độ giãn nở của kẽ thấp
khi áp suất dịch kẽ ở mức cao.
và thể tích dịch kẽ, bao gồm tổng thể tích, thể tích dịch tự do
thể tích và thể tích chất lỏng gel cho các mô lỏng lẻo như da. Ghi chú
rằng lượng chất lỏng tự do đáng kể chỉ xuất hiện khi các kẽ
áp suất chất lỏng trở nên dương. (Sửa đổi từ Guyton AC, Granger
HJ, Taylor AE: Áp suất chất lỏng kẽ. Physiol Rev 51:527, 1971.)

318
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề
lọc mao mạch đã thảo luận trước đây. Khi áp suất thủy
tĩnh của dịch kẽ tăng lên, áp suất tăng lên này có xu
hướng cản trở quá trình lọc mao mạch hơn nữa.
Do đó, miễn là áp suất thủy tĩnh dịch kẽ nằm trong
phạm vi áp suất âm, sự gia tăng nhỏ về thể tích dịch kẽ
gây ra sự gia tăng tương đối lớn áp suất thủy tĩnh dịch
kẽ, cản trở quá trình lọc thêm dịch vào mô.
Bởi vì áp suất thủy tĩnh dịch kẽ bình thường là -3
mm Hg, áp suất thủy tĩnh dịch kẽ phải tăng khoảng 3 mm
Hg trước khi một lượng lớn dịch bắt đầu tích tụ trong
các mô.
Vì vậy, yếu tố an toàn chống phù nề là sự thay đổi áp
suất dịch kẽ khoảng 3 mm Hg.
Khi áp suất dịch kẽ tăng lên trên 0 mm Hg, độ giãn
nở của các mô tăng lên rõ rệt, cho phép một lượng lớn
dịch tích tụ trong các mô với sự gia tăng tương đối nhỏ
về áp suất thủy tĩnh của dịch kẽ. Do đó, trong phạm vi
áp lực mô dương, yếu tố an toàn chống phù nề này bị mất
do độ giãn nở của mô tăng lên đáng kể.
Tầm quan trọng của gel kẽ trong việc ngăn ngừa tích tụ
chất lỏng trong kẽ. Lưu ý trong Hình 25-8
rằng trong các mô bình thường có áp suất dịch kẽ âm,
hầu như tất cả dịch trong kẽ đều ở dạng gel. Nghĩa là,
chất lỏng được liên kết trong một mạng lưới proteoglycan
sao cho hầu như không có không gian chất lỏng “tự do”
nào có đường kính lớn hơn vài phần trăm micromet.
Tầm quan trọng của gel là nó ngăn chặn chất lỏng chảy
dễ dàng qua các mô do bị cản trở từ “đống bàn chải” của
hàng nghìn tỷ sợi proteoglycan. Ngoài ra, khi áp suất
chất lỏng kẽ giảm xuống giá trị rất âm, gel không co
lại nhiều vì mạng lưới các sợi proteoglycan mang lại
khả năng chống nén đàn hồi. Trong phạm vi áp suất chất
lỏng âm, thể tích dịch kẽ không thay đổi nhiều, bất kể
mức độ hút chỉ vài mm áp suất âm thủy ngân hay áp suất
âm 10 đến 20 mm Hg. Nói cách khác, khả năng tuân thủ
của các mô trong phạm vi áp suất âm là rất thấp.
Ngược lại, khi áp suất dịch kẽ tăng lên đến phạm vi
áp suất dương, sẽ có sự tích tụ rất lớn chất lỏng tự
do trong các mô. Trong phạm vi áp suất này, các mô tuân
thủ, cho phép một lượng lớn chất lỏng tích tụ với sự
gia tăng tương đối nhỏ về áp suất thủy tĩnh của dịch
kẽ. Hầu hết chất lỏng dư thừa tích tụ là “chất lỏng tự
do” vì nó đẩy đống sợi proteoglycan ra xa nhau. Do đó,
chất lỏng có thể chảy tự do qua các khoảng mô vì nó
không ở dạng gel. Khi dòng chất lỏng tự do này xảy ra,
tình trạng phù nề được cho là phù nề vì người ta có thể
ấn ngón tay cái vào vùng mô và đẩy chất lỏng ra khỏi
vùng đó. Khi rút ngón tay cái ra, một vết lõm sẽ xuất
hiện trên da trong vài giây cho đến khi chất lỏng chảy
ngược trở lại từ các mô xung quanh. Loại phù nề này là
ĐƠN
được phân biệt với chứng phù nề không lõm, xảy ra khi
các tế bào mô sưng lên thay vì kẽ hoặc khi chất lỏng
VỊ
trong kẽ bị đông lại bởi fibrino-gen khiến nó không
thể di chuyển tự do trong các khoảng mô.
Tầm quan trọng của các sợi Proteoglycan như một “vùng
đệm” cho tế bào và ngăn chặn dòng chất lỏng nhanh chóng
trong các mô. Các sợi proteoglycan, cùng với các sợi
collagen lớn hơn nhiều ở các khoảng kẽ, hoạt động như
một “miếng đệm” giữa các tế bào. Các chất dinh dưỡng
và ion không dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào; do
đó, nếu không có khoảng cách thích hợp giữa các tế bào,
các chất dinh dưỡng, chất điện giải và chất thải của tế
bào này không thể được trao đổi nhanh chóng giữa các
mao mạch máu và các tế bào nằm ở khoảng cách xa nhau.
Các sợi proteoglycan cũng ngăn chất lỏng chảy quá dễ
dàng qua các khoảng mô. Nếu không có các sợi
proteoglycan, hành động đơn giản của một người đứng lên
sẽ khiến một lượng lớn chất lỏng kẽ chảy từ phần trên
cơ thể xuống phần dưới cơ thể.
Khi có quá nhiều chất lỏng tích tụ trong kẽ, như xảy ra
trong chứng phù nề, chất lỏng dư thừa này tạo ra các
kênh lớn cho phép chất lỏng dễ dàng chảy qua kẽ. Vì
vậy, khi chân bị phù nặng, dịch phù nề thường có thể
giảm bớt bằng cách nâng cao chân.
Mặc dù chất lỏng không dễ dàng chảy qua các mô khi
có các sợi proteoglycan được nén chặt, các chất khác
nhau trong chất lỏng có thể khuếch tán.
xuyên qua các mô ít nhất 95% dễ dàng như khi chúng
khuếch tán thông thường. Do đó, sự khuếch tán chất
dinh dưỡng thông thường đến tế bào và loại bỏ các chất
thải ra khỏi tế bào không bị ảnh hưởng bởi các sợi
proteoglycan của kẽ.
Tăng lưu lượng bạch huyết như một yếu tố an
toàn chống phù nề
Chức năng chính của hệ bạch huyết là đưa chất lỏng và
protein được lọc từ mao mạch vào kẽ trở lại tuần hoàn.
Nếu không có sự quay trở lại liên tục của các protein
và dịch đã lọc vào máu, thể tích huyết tương sẽ nhanh
chóng bị cạn kiệt và phù nề kẽ sẽ xảy ra.
Hệ bạch huyết hoạt động như một yếu tố an toàn chống
phù nề vì lưu lượng bạch huyết có thể tăng gấp 10 đến
50 lần khi chất lỏng bắt đầu tích tụ trong các mô. Lưu
lượng bạch huyết tăng lên này cho phép bạch huyết mang
đi một lượng lớn chất lỏng và protein để đáp ứng với
quá trình lọc mao mạch tăng lên, ngăn ngừa áp lực kẽ
tăng lên phạm vi áp suất dương. Hệ số an toàn do lưu
lượng bạch huyết tăng lên đã được tính toán là khoảng
7 mm Hg.
“Rửa trôi” chất lỏng kẽ
Protein là yếu tố an toàn chống phù nề
Khi lượng dịch được lọc vào khoảng kẽ tăng lên, áp
suất dịch kẽ tăng lên, gây ra
319
Machine Translated by Google
Phần V Dịch cơ thể và Thận
tăng lưu lượng bạch huyết. Ở hầu hết các mô, nồng độ protein
ở kẽ giảm khi lưu lượng bạch huyết tăng lên, bởi vì lượng
protein được mang đi nhiều hơn mức có thể được lọc ra khỏi mao
mạch; Nguyên nhân của hiện tượng này là do các mao mạch tương
đối không thấm được protein so với các mạch bạch huyết. Do đó,
các protein bị “rửa sạch” khỏi dịch kẽ khi lưu lượng bạch
huyết tăng lên.
Do áp suất thẩm thấu keo dịch kẽ do protein gây ra có xu
hướng hút chất lỏng ra khỏi mao mạch, nên việc giảm protein
dịch kẽ làm giảm lực lọc qua mao mạch và có xu hướng ngăn chặn
sự tích tụ thêm chất lỏng. Hệ số an toàn từ hiệu ứng này đã
được tính toán là khoảng 7 mm Hg.
TỔNG HỢP CÁC YẾU TỐ AN TOÀN
ĐỂ NGĂN NGỪA PHÙ
Tổng hợp tất cả các yếu tố an toàn chống phù nề, chúng tôi
nhận thấy như sau:
1. Hệ số an toàn do độ giãn nở của mô thấp trong phạm vi
áp suất âm là khoảng 3 mm Hg.
2. Hệ số an toàn do lưu lượng bạch huyết tăng lên là
khoảng 7mm Hg.
3. Hệ số an toàn do sự rửa trôi protein từ khoảng kẽ là
khoảng 7 mm Hg.
Do đó, tổng hệ số an toàn chống phù nề là khoảng 17 mm Hg.
Điều này có nghĩa là áp lực mao mạch ở mô ngoại biên về mặt
lý thuyết có thể tăng thêm 17 mm Hg, hoặc xấp xỉ gấp đôi giá
trị bình thường, trước khi xảy ra tình trạng phù nề rõ rệt.
CHẤT LỎNG TRONG “KHÔNG GIAN TIỀM NĂNG”
CỦA CƠ THỂ
Một số ví dụ về “các khoang tiềm năng” là khoang màng phổi,
khoang màng ngoài tim, khoang phúc mạc và khoang hoạt dịch,
bao gồm cả khoang khớp và túi hoạt dịch.
Hầu như tất cả các không gian tiềm năng này đều có bề mặt gần
như chạm vào nhau, chỉ có một lớp chất lỏng mỏng ở giữa và các
bề mặt trượt lên nhau. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc
trượt, một chất lỏng có protein nhớt sẽ bôi trơn các bề mặt.
Chất lỏng được trao đổi giữa các mao mạch và các khoang tiềm
năng. Màng bề mặt của khoang điện thế thường không có khả năng
cản trở đáng kể đối với sự đi qua của chất lỏng, chất điện
giải hoặc thậm chí cả protein, tất cả đều di chuyển qua lại
giữa khoảng trống và dịch kẽ trong mô xung quanh một cách
tương đối dễ dàng.
Vì vậy, mỗi không gian tiềm năng trên thực tế là một không
gian mô lớn. Do đó, dịch trong các mao mạch gần với khoang
điện thế không chỉ khuếch tán vào dịch kẽ mà còn vào khoang
điện thế.
Mạch bạch huyết hút protein từ không gian tiềm năng. Protein
tập hợp trong các không gian tiềm năng bởi vì
320
rò rỉ ra khỏi mao mạch, tương tự như sự tích tụ protein trong
các khoảng kẽ khắp cơ thể.
Protein phải được loại bỏ thông qua bạch huyết hoặc các kênh
khác và quay trở lại tuần hoàn. Mỗi khoang tiềm năng được kết
nối trực tiếp hoặc gián tiếp với các mạch bạch huyết. Trong
một số trường hợp, chẳng hạn như khoang màng phổi và khoang
phúc mạc, các mạch bạch huyết lớn phát sinh trực tiếp từ chính
khoang đó.
Chất lỏng phù nề trong các khoang tiềm năng được gọi
là tràn dịch. Khi phù xảy ra ở các mô dưới da gần
với khoang tiềm ẩn, dịch phù nề cũng thường tích tụ
trong khoang tiềm ẩn; chất lỏng này được gọi là tràn
dịch. Do đó, tắc nghẽn bạch huyết hoặc bất kỳ bất
thường nào có thể gây ra sự lọc mao mạch quá mức có
thể gây ra tràn dịch giống như gây ra phù nề kẽ.
Khoang bụng đặc biệt dễ bị tích tụ dịch tràn, và
trong trường hợp này, dịch tràn được gọi là cổ
trướng. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể tích
tụ từ 20 lít dịch báng trở lên.
Các khoang tiềm năng khác, chẳng hạn như khoang màng phổi,
khoang màng ngoài tim và các khoang khớp, có thể bị sưng tấy
nghiêm trọng khi có phù nề toàn thân. Ngoài ra, chấn thương
hoặc nhiễm trùng cục bộ ở bất kỳ khoang nào cũng thường làm
tắc nghẽn đường thoát bạch huyết, gây sưng tấy đơn độc trong khoang.
Động lực trao đổi chất lỏng trong khoang màng phổi được
thảo luận chi tiết trong Chương 39. Những động lực này chủ
yếu đại diện cho tất cả các khoang tiềm năng khác. Áp suất
dịch bình thường ở hầu hết hoặc tất cả các khoang tiềm năng ở
trạng thái không bị bong ra là âm giống như áp suất âm (dưới
cầu) trong mô dưới da lỏng lẻo. Ví dụ, áp suất thủy tĩnh dịch
kẽ thường khoảng 7 đến 8 mm Hg trong khoang màng phổi, 3
đến 5 mm Hg trong khoang khớp và 5 đến 6 mm Hg trong
khoang màng ngoài tim.
Thư mục
Adrogué HJ, Madias NE: Thử thách của tình trạng hạ natri máu. J Am Sóc
Nephrol 23:1140, 2012.
Aukland K: Tại sao chân chúng ta không sưng lên khi đứng thẳng? Tin tức
Physiol Khoa học 9:214, 1994.
Berl T: Một bệnh nhân lớn tuổi bị hạ natri máu mãn tính. Lâm J Am Sóc
Nephrol 8:469, 2013.
Bhave G, Neilson EG: Động lực học chất lỏng cơ thể: quay lại tương lai. Mứt
Sóc Nephrol 22:2166, 2011.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh: Ký sinh trùng: giun chỉ bạch huyết.
Có tại www.cdc.gov/parasites/lymphaticfilararios/index
.html/.
Damkier HH, Brown PD, Praetorius J: Sự tiết dịch não tủy bằng
đám rối màng mạch. Physiol Rev 93:1847, 2013.
Guyton AC, Granger HJ, Taylor AE: Áp suất chất lỏng kẽ. Physiol
Rev 51:527, 1971.
Jovanovich AJ, Berl T: Trường hợp vaptan phù hợp và không phù hợp trong điều trị
hạ natri máu. Thận Int 83:563, 2013.
Jussila L, Alitalo K: Yếu tố tăng trưởng mạch máu và sự hình thành mạch bạch huyết.
Physiol Rev 82:673, 2002.
Lindner G, Funk GC: Tăng natri máu ở bệnh nhân nguy kịch. Chăm sóc chí mạng J
28:216.e11, 2013.
Machine Translated by Google
Chương 25 Các khoang dịch của cơ thể: Dịch ngoại bào và nội bào; phù nề
Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, et al: Quan điểm hiện tại về phương
pháp chẩn đoán và điều trị phù bạch huyết. Am J Med 125:134, 2012.
Oliver G, Srinivasan RS: Sự phát triển mạch bạch huyết: hiện tại
các khái niệm. Ann NY Acad Sci 1131:75, 2008.
Parker JC: Độ dẫn thủy lực của kiểu hình nội mô phổi và các yếu tố
an toàn của Starling chống phù nề. Am J Physiol Tế bào phổi Mol
Physiol 292:L378, 2007.
Planas-Paz L, Lammert E: Các lực cơ học trong sự phát triển và bệnh
mạch bạch huyết. Khoa học cuộc sống tế bào Mol 70:4341, 2013.
Sam R, Feizi I: Tìm hiểu về chứng tăng natri máu. Am J Nephrol 36:97,
2012.
ĐƠN
Schrier RW, Sharma S, Shchekochikhin D: Hạ natri máu: không chỉ là
dấu hiệu đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh? Nat Rev Nephrol
VỊ
9:37, 2013.
Sterns RH, Hix JK, Silver SM: Quản lý hạ natri máu trong ICU. Rương
144:672, 2013.
Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS: Phù nề: chẩn đoán và
quản lý. Am Fam Bác sĩ 88:102, 2013.
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al: Chẩn đoán, đánh giá
và điều trị hạ natri máu: khuyến nghị của hội đồng chuyên gia.
Am J Med 126(10 Phụ 1):S1, 2013.
321