Міністерство Оборони України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 027/0
Військово-медичний клінічний центр
Південного регіону
м. Одеса вул. Пироговська, 2
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 0 8 1 9 9 96 9
1 4 0 2 20 12 № 1/10
ВИПИСКА
із медичної карти стаціонарного хворого № 1131/68 ангіоневрологічного відділення
клініки нейрохірургії і неврології Військово-медичного клінічного центру
Південного регіону України
y поліклініку за місцем проживання та КАПД ВМКЦ ПР

(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров'я, куди направляється виписка

1. Прізвище, ім'я, по батькові
хворого
КОЗЛОВ Ігор Миколайович
2. Дата народження 0 8 0 5 7 0

(число, місяць, рік)

3. Місце проживання хворого: м. Одеса, вул. контр-адмірала Луніна 11, кв. 2
4. Місце роботи (посада) солдат В/4 A-7349

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання
(число, місяць, рік)
направлення в
стаціонар
(число, місяць, рік) 15 06 22

б) у стаціонарі находження
У ангіоневрологічне відділення
ВМКЦ ПР

(число, місяць, рік) 15 06 22

ВИПИСКИ
3 ангіоневрологічного відділення
ВМКЦ ПРУ
(число, місяць, рік) 25 06 22
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
Церебральний атеросклероз. Дисциркуляторна енцефалопатія 3 ст., складного генез
(післятравматична, гіпертензивна, атеросклеротична) у вигляді дрібноосередкової
неврологічної симптоматики з помірно вираженими вестибуло-атактичним, астено-
вегетативним синдромами
Вiддалені наслідки після перенесеної мінно-вибухової травми (09.01.2005), забою головного
мозк важкого ступеню у вигляді післятравматичного церебрального, конвекситального
симптоматики з помірно вираженими вестибуло-атактичним, астено-вегетативним
важкого ступеню у вигляді післятравматичного церебрального, конвекситальног арахноїдиту
лікворо-динамічними розладами. ІХС . Дифузний кардіосклероз. СН I ст. Ангіопатія сітківки
обс
очей. Міопія середнього ступеня, лівого ока. Правобічний коксартроз II ст., з больови
синдромами. Деформуючий артроз лівого колінного суглобу ІІ ст. з больовим синдромом
порушенням функції кінцівки.

7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан

при
направленні, при виписці: Скарги на сильний головний біль, запаморочення, шум в обох
вухаха
мерехтіння «мушок» перед очима, порушення координації, нудоту, позиви на блювоту,
задуху, зниження фону настрою, зниження пам'яті, зниження слуху, дзвін у вухах, розлади
сну, дратівливість, біль у
правому кульшовому та колінному суглобах, що посилюється при фізичних навантаженнях,
загальну
слабкість.
Анамнез захворювання: Вважає себе хворим з січня 2005р., коли перебуваючи в складі
інженерно-
саперному підрозділі, на території Іраку під час розвантаження боєприпасів, отримав мінно-
вибухону
травму (підтверджено довідкою про обставини травми № 3 видана командиром в/ч А1295). З
даного
приводу регулярно лікується стаціонарно в неврологічних відділеннях. У зв'язку зі значним
погіршенням самопочуття, появи виразних головних болів та блюванням на висоті головних
боліч,
прибув до приймального відділення ВМКЦ ПР, оглянутий черговим лікарем, неврологом
госпіталізований в ангіоневрологічне відділення ВМКЦ ПР.
Анамнез життя: туберкульоз, венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує.
Алергологічний
анамнез не обтяжений.
Об'єктивно: Рівень свідомості по шкалi Глазго - 15 балів. Нормостенік, задовільної
вгодованості.
Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Периферичні лімфатичні
вузли на
збільшені, з оточуючими тканинами не спаяні, болючості при пальпації не виявлено.
Периферичних
набряків не виявлено. Дихання везикулярне, ослаблене в нижньо-задніх відділах обох легень.
Хрипи на
вислуховуються. Серцеві тони ослаблені, АТ-160 і 80 мм рт. ст. Пульс-88 за 1 хвилину,
задовільни
якостей. Язик вологий, обложений білим нальотом. Живіт м'який, болючості при пальпації
не виявлен
Печінка та селезінка не збільшені. Симптом поштовхування в поперековій ділянці
негативний з обох
боків. Фізіологічні відправлення в нормі.
Неврологічний статус: Зіниці S=D, середніх розмірів. Очні щілини D>S. Лiву зіницю не
доводить до
зовнішнього кута на 4 мм. Фотореакції ослаблені. Рухи очних яблук обмежені. Слабкість
конвергенції з
обох боків. Горизонтальний установочний ністагм при погляді вліво. Ліва носо-губна
зморшка
згладжена. Девіація язика вліво. Викликаються рефлекси орального автоматизму. Мова
повільна
невпевнена. Сухожилкові та періостальні відрухи S>D. Черевні аBS. М'язова сила знижена в
правих
кінцівках (до 4-5 балів). Розлади чутливості за «мозаїковим» типом. Правобічна геміатаксія.
В пові
Ромберга правобічна латералізація. Менінгеальних симптомів не виявлено. Симптом
Марінеску
Радовичі позитивний з обох боків. Координаційні проби виконує невпевнено та не чітко з
обох сторін.
можливо провести. Тремор пальців витягнутих рук, повік очей. Хода атактична. Виражені
вегетативнi стигми. Спостерігається надмірна деталізація на психотравмуючих подіях та
власному стані
здоров'я (замикається в собі). Астенізований. Емоційні реакції лабільні. Критична самооцінка
знижена
Спостерігається тенденція до знецінення власної особистості. Мислення дещо сповільнене за
темпом,
змінене за органічним типом.
Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та
інших):
Загальний аналіз крові від 16.06.2022: Нв -119 г/л, Er.- 3,43 х10¹2/л, L - 5,5 x109.)|
тромбоцити-142; Г/л, ШОЕ-10 мм/год. Коагулограма від 16.06.2022: ПТІ-68 %, фібриноген А
4,95 г/л, МНО-1,47. Біохімічний аналіз крові від 15.06.2022: загальний білок - 73,8 г/д
сечовина-3,6 ммоль/л, креатинін-0,048 ммоль/л; глюкоза-5,6 ммоль/л, заг.білірубін-14,
мкмоль/л; непрямий-12,4 мкмоль/л; ACT-27 U/L; АЛТ-29 U/L; Амілаза-100 U/L; ГГТП - 19
U/L,
Біохімічний аналіз №2 від 17.062022: тригліцериди – 1,72 ммоль/л; загальний холестерин
5,3ммоль/л; ЛПВЩ-1,4 ммоль/л; ЛПНЩ- 3,12 ммоль/л; індекс атерогенності 2,8 Абс
Загальний аналіз сечі від 17.062022: Питома вага - 1,012; с/ж, прозорість - повна, реакція-
лужна, л --0-2 у п/з, еп. пл.-0-1 у п/3; ЕКГ від 1806.2022: синусовий ритм з ЧСС-62 за хай
Горизонтальна EBC. ЕЕГ від 18.06.2022р.:
Реєструється низькоамплітудна
елекроенцефалограма. Під час запису у фоновій кривій домінує альфа-ритм низької
амплітуди.
Альфа ритм слабко-модельований зі злегка згладженими зональними відмінностями.
Депресія
альфа-ритму при спробі відкривання очей задовільно виражена. Повільнохвильова
активність
нелокалізована Ta представлена низькоамплітудними коливаннями B тета-діапазоні
Міжпівкулева асиметрiя незначна та проявляється переважно в адбфа-діапазоні в
паріетальних
відведеннях та потиличних відведеннях з лівопівкулевим переважанням. При фоно-
фотостимуляції відсутнє засвоєння ритму. Реактивність нейронів кори задовільна. ФГ ОГК
від
26.01.2022p. - Легеневі поля без видимих патологічних тіньових утворень. Серце та аорта без
змін. УЗДГ+ТКДГ від 19.06.2022р.: КІМ - 1,1 мм. Діаметри БЦА не змінені. Лінійна
швидкість
кровотоку не змінена. В правій ЗСА в ділянці біфуркації візуалізується потовщена КІМ до
1,5
мм. Екстравазальна компресія обох ХА, лінійна швидкість кровотоку знижена в обох ХА до
35%. ТКДГ — лінійна швидкість кровотоку симетрично знижена. Венозний відтік
утруднений
КТ ГМ від 16.06.2022: Медіальна стінка лівої очниці деформована, ймовірно внаслідок язмін
шийного відділу
застарілого консолідованого перелому. В м'яких тканинах правої нічної ділянки
візуалізується
інородне тіло металевої щільності до 4,5 мм. КТ ШВх від 18.06.2022: КТ-картин
дегенеративно-дистрофічних
хребта, по типу міжхребцевого
остеохондрозу на рівні С2-С7. Унковертебральний артроз. Деформуючий спондильоз. Стено
корінцевих каналів на рівні С4-С5. Дослідження біоматеріалу методом ІФА від 306.2012г.
antibody IgM SARS-CoV-2 -не виявлено. РГ лівого колінного суглобу від 24.062022:
Деструкції
кісткової тканини не виявлено, контури чіткі, рівні. Суглобова шлина нерівномірної ширини
(по
зовнішньому краю 0,6 см; по внутрішньому краю 0,4 см). Суглобові поверхні ущільнені,
склерозовани
Визначаються додаткові кісткові розростання шипоподібної, губовидної форми в ділянці
латерального
мищелку стегнової кістки, мищелків великогомілкової кістки, полюсів надколінника. В
проекц
латеральних відділів суглобової щілини відмічається тінь округлої форми, кісткової
щільності 0,4 х 0
см. РГ правого кульшового суглобу від 24.06.2022: деструкцийї кісткової тканини,
травматични
ушкоджень не виявлено. Суглобова щілина кульшового суглоба нерівномірно різко звужена
(0,3 см),
суглобові поверхні ущільнені, частково склерозовані. Відмічаються шипоподібні кісткові
розростання в
ділянці країв суглобових поверхонь.
Проведене лікування: режим, дієта 10, РГГ+ЛФК, вінпоцетин 2,0+ NaCl 200,0 в/в крап,
Армадин 2,0+NaCl 200,0 в/в крап.; реосорбілакт 200 в/в крап.; ліра 4,0-1000 в/в стр.;
рибоксин
2%-10 в/в стр.; аскорбінова к-та 5%-6,0 в/в стр.; пірацетам, диклофенак, магнікор, лівостор
омепразол.
Результати лікування: Після проведеного лікування відмічається покращення загального
стану. В неврологічному статусі при виписці дрібноосередкова неврологічна симптоматика
Зменшились напади головних болів та їх інтенсивність, емоційно стабільний, покращився
сон.
8. Лікувальні і трудові рекомендації
клініці АПД.
1. Динамічне спостереження неврологом, терапевтом, при
2. ЛФК, дієта №10.
3. Магнікор 0,075 1 таб 1 раз пiсля вечері, постійно.
4. Ноофен 0,25 по одній табл. два рази на добу, 14 діб.
674
187
5. Нейрорубін форте лактаб, одна табл. в день, протягом 10 діб.
6. Аркоксія 90 мг по одній табл., після їжі протягом 1 тижня, далі 60 мг по 1 табл., протягой
ТИЖНЯ.
7. Диклофенак гель 5 %, наносити на ділянку лівого колінного суглобу 3 рази на добу,
протяго
1 міс.
Провідний терапевт (регіону) ВМКЦ ПР,
полковник м/с
Олексій Телятников
Начальник клініки
нейрохірургії і неврології ВМКЦ ПР
полковник м/с
Михайло Козлюк
Начальник ангіоневрологічного відділення, Засл лікар України
к.мед.н, п-к м/с
Віктор Тещук
ординатор АНВ, майору Олександр Бендяк

05 червня 2022р.