1 Godlewski_Layout 1 25.09.

2020 11:22 Strona 1

O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2020; 4(6); Vol. 22, 213-220
ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY / REVIEW ARTICLE DOI: 10.5604/01.3001.0014.3457

Zalety i wady stosowania różnego rodzaju implantów

międzytrzonowych w chirurgii kręgosłupa szyjnego.
Krytyczny przegląd piśmiennictwa
Advantages and Disadvantages of the Use of Various
Types of Interbody Implants in Cervical Spine
Surgery. Critical Review of the Literature
Bartosz Godlewski(A,B,D,E,F), Maciej Dominiak(B,D,F)
Oddział Kliniczny Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu z Pododdziałem Chirurgii Kręgosłupa. Scanmed – Szpital św. Rafała
w Krakowie, Polska
Department of Orthopaedics and Musculoskeletal Traumatology, with Spinal Surgery Ward. Scanmed – St. Raphael Hospital
in Cracow, Poland

STRESZCZENIE
Wstęp. Większość zabiegów operacyjnych kręgosłupa szyjnego polega na wykonaniu discektomii, usunięciu osteofi-
tów tylnych krawędzi trzonów oraz następnie na przeprowadzeniu stabilizacji międzytrzonowej. Stosowane implanty mogą
być wykonane z różnego rodzaju materiałów, posiadają różną budowę, kształt oraz strukturę powierzchni. Biorąc pod
uwagę, że połączenie pomiędzy implantem a tkanką kostną pacjenta jest kluczowe dla długoterminowego pozytywnego
efektu, wybór odpowiedniego implantu ma istotne znaczenie kliniczne i pozostaje przedmiotem wielu badań.
Materiał i metody. Dokonano przeglądu aktualnych doniesień naukowych bazy danych Medline (przez PubMed),
oparto się również na doświadczeniach własnych. Strategia wyszukiwania została oparta na słowach kluczowych dotyczą-
cych implantów w chirurgii kręgosłupa szyjnego. Praca przedstawia najczęściej stosowane rodzaje implantów opisując ich
właściwości, wskazuje ich wady, zalety, różnice między nimi.
Wyniki. Najczęściej stosowane obecnie klatki międzytrzonowe wykorzystywane w chirurgii kręgosłupa szyjnego to implanty
z polyetheretherketonu (PEEK), z PEEK pokrytego warstwa tytanową oraz implanty tytanowe. Poza rodzajem materiału z któ-
rego są wykonane, kształt i struktura powierzchni implantów wydają się mieć znaczącą rolę w uzyskiwaniu zrostu kostnego.
Wnioski. 1. Druk 3D oraz możliwość wytworzenia przestrzennych, trójwymiarowych, porowatych implantów otwiera
duże możliwości zastosowania w produkcji nowoczesnych implantów. 2. Implanty, które ułatwiają zazębianie (zablokowa-
nie) większej objętości tkanki kostnej zapewniają lepsze umocowanie implantu, rodzaj materiału z którego są wykonane
ma mniejsze znaczenie.

Słowa kluczowe: mocowanie implantu, zrost kostny, polyetheretherketone (PEEK), powłoka tytanowa

SUMMARY
Background. Most cervical spine procedures in patients with degenerative disc disease involve discectomy and remo-
val of osteophytes in posterior vertebral body surfaces followed by interbody stabilisation with an interbody implant.
Interbody implants are made of a variety of materials, differing in structural design, shape and surface topography.
Considering that fusion between the implant and host bone is crucial for long-term positive outcomes, the choice of an
appropriate implant is significantly important clinically and continues to be an important area of study.
Material and methods. Relevant published studies indexed by Medline were identified via PubMed and reviewed. The
findings were combined with the authors’ experiences. The database query was based on keywords related to implants in
cervical spine surgery. This article presents the currently most popular types of implants by describing their properties and
indicating their strengths and weaknesses as well as differences between different implant types.
Results. Currently, the most popular interbody cages in cervical spine surgery are polyetheretherketone (PEEK) im-
plants, titanium-coated PEEK implants and titanium implants. Besides the type of material used, the shape and surface
structure of an implant appear to be of significant importance for a successful bony fusion.
Conclusions. 1. 3D printing and the ability to produce 3-dimensional porous-surfaced implants opens up considerable pro-
spects for this technique in the production of modern interbody implants. 2. Implants that facilitate the engagement (interlocking)
of greater volumes of bone (e.g. porous implants) offer better implant fixation, with the type of material used being less important.

Key words: implant fixation, bony fusion, polyetheretherketone (PEEK), titanium coating

213
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 2
Godlewski B. i wsp. Implanty międzytrzonowe w chirurgii kręgosłupa szyjnego. Krytyczny przegląd piśmiennictwa
WSTĘP
Większość zabiegów operacyjnych kręgosłupa szyj-
nego w przypadku choroby zwyrodnieniowej, dysko-
patycznej polega na wykonaniu discektomii, usunię-
ciu osteofitów tylnych krawędzi trzonów oraz na-
stępnie na przeprowadzeniu stabilizacji międzytrzo-
nowej z wykorzystaniem implantu międzytrzonowe-
go. Stosowane do tego implanty mogą być wykonane
z różnego rodzaju materiałów, posiadają różną budo-
wę, kształt oraz rodzaj powierzchni. Generalnie, bio-
rąc pod uwagę rodzaj materiału z którego wykonany
jest implant można je podzielić na metaliczne-, poli-
merowe- i wykonane na bazie ceramiki. Struktury
powierzchni implantów dzieli się na dwuwymiarowe
(2D) oraz trójwymiarowe (3D). Biorąc pod uwagę,
że połączenie pomiędzy implantem a tkanką kostną
pacjenta jest kluczowe dla długoterminowego, pozy-
tywnego efektu, wybór odpowiedniego implantu ma
istotne znaczenie kliniczne i pozostaje przedmiotem
wielu badań. Praca przedstawia najczęściej stosowa-
ne obecnie rodzaje implantów opisując ich właści-
wości, wskazuje ich zalety, wady oraz różnice mię-
dzy nimi.
MATERIAŁ I METODY
W niniejszej pracy dokonano przeglądu aktualnych
doniesień naukowych bazy danych Medline (przez
PubMed), oparto się również na doświadczeniach
własnych. Strategia wyszukiwania została oparta na
słowach kluczowych dotyczących implantów w chi-
rurgii kręgosłupa szyjnego. Praca przedstawia naj-
częściej stosowane obecnie rodzaje implantów opi-
sując ich właściwości, wskazuje ich wady, zalety,
różnice między nimi.
WYNIKI
Najczęściej stosowane obecnie klatki międzytrzo-
nowe wykorzystywane w chirurgii kręgosłupa szyj-
nego to implanty z polyetheretherketonu (PEEK),
z PEEK pokrytego warstwa tytanową oraz implanty
tytanowe. Poza rodzajem materiału z którego są
wykonane, kształt i struktura powierzchni implantów
wydają się mieć znaczącą rolę w uzyskiwaniu zrostu
kostnego. Druk 3D oraz możliwość wytworzenia prze-
strzennych, trójwymiarowych, porowatych implan-
tów otwiera duże możliwości zastosowania w pro-
dukcji nowoczesnych implantów
Implanty wykonane z polyetheretherketone
(PEEK)
Większość stosowanych obecnie syntetycznych
klatek międzytrzonowych wykonanych jest z polimeru
o nazwie polyetheretherketone (PEEK). Wprowa-
214
BACKGROUND
Most cervical spine procedures in patients with de-
generative disc disease involve discectomy and re-
moval of osteophytes in posterior vertebral body sur-
faces followed by interbody stabilisation with an in-
terbody implant. Interbody implants are made of a va-
riety of materials, differing in structural design, shape
and surface topography. Generally, implants may be
divided according to the material used to make the
cage into metal-, polymer- and ceramic-based. Sur-
face topography may be two- (2D) or three-dimen-
sional (3D). Considering that fusion between the
implant and host bone is crucial for long-term posi-
tive outcomes, the choice of an appropriate implant
is significantly important clinically and continues to
be an important area of study. This article presents
the currently most popular types of implants by de-
scribing their properties and indicating their strengths
and weaknesses as well as differences between dif-
ferent implant types.
MATERIAL AND METHODS
Relevant published studies indexed by Medline
were identified via PubMed and reviewed. The find-
ings were combined with the authors’ experiences.
The database query was based on keywords related
to implants in cervical spine surgery. This article pre-
sents the currently most popular types of implants by
describing their properties and indicating their strengths
and weaknesses as well as differences between dif-
ferent implant types.
RESULTS
Currently, the most popular interbody cages in cer-
vical spine surgery are polyetheretherketone (PEEK)
implants, titanium-coated PEEK implants and titani-
um implants. Besides the type of material used, the
shape and surface structure of an implant appear to
be of significant importance for a successful bony
fusion. 3D printing and the ability to produce 3-dimen-
sional porous-surfaced implants opens up consider-
able prospects for this technique in the production of
modern interbody implants.
Polyetheretherketone (PEEK)
cages
Most synthetic interbody cages available today are
made of a polymer called polyetheretherketone (PEEK).
Introduced in the 1990’s, PEEK has been universally
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 3
Godlewski B. et al. Interbody Implants in Cervical Spine Surgery. Critical Review of Literature
dzony w latach 90 został powszechnie zaakceptowa-
ny w chirurgii kręgosłupa w związku z jego właści-
wościami mechanicznymi, z powodu dużej wytrzyma-
łości tego materiału. PEEK posiada moduł Younga,
który jest porównywalny do tego, który posiadają
kości. PEEK charakteryzuje się dobrymi właściwo-
ściami w późniejszym, pooperacyjnym diagnozowa-
niu obrazowym, nie zniekształca obrazu anatomicz-
nego. PEEK jest przezierny dla promieni Rtg, po-
zwala na dobrą ocenę wrastania kości w obręb im-
plantu i powoduje mniej artefaktów niż implanty me-
taliczne w badaniach MR i TK. Badania biomechanicz-
ne wskazują, że implanty z PEEK powodują mniejszą
siłę nacisku na blaszki graniczne niż implanty meta-
liczne co może ograniczać niekorzystne zjawisko
osiadania implantów [1-5]. Wadą tego materiału jest
jego stosunkowo słaba osteointegracja. Badania his-
tologiczne wykazały, że w bezpośrednim sąsiedztwie
implantów formuje się więcej tkanki włóknistej niż
tkanki kostnej, zjawisko to jest określane jako tzw.
fibrous encapsulation. Stabilność uzyskuje się głów-
nie przez “mostowanie”, czyli wytworzenie zrostu kost-
nego przez otwory wewnątrz implantu oraz wokół
niego, rzadziej przez bezpośrednie zespolenie kostne
między implantem a kością [6-10]. W celu lepszego
zakotwiczenia w przestrzeni międzytrzonowej pro-
ducenci oferują implanty w wersjach z karbowanymi
powierzchniami oraz dodatkowymi, wystającymi kol-
cami tytanowymi umieszczonymi (zatopionymi) w gór-
nych i dolnych powierzchniach implantu. Dostępne
są również tzw. hybrydy zbudowane z klatki między-
trzonowej połączonej ze śrubami lub płytką i śrubami,
które wkręca się w sąsiadujące trzony.
Implanty tytanowe
Stopy tytanowe mają wyższy moduł sprężystości
niż kość. W związku z tym, w porównaniu z implan-
tami zbudowanymi z PEEK częściej obserwuje się
zjawisko osiadania implantów przy zastosowaniu tra-
dycyjnych implantów tytanowych. Tradycyjne im-
planty tytanowe dają duże artefakty w kontrolnych,
pooperacyjnych badaniach rezonansu magnetyczne-
go co utrudnia dokładną ocenę struktur anatomicznych.
Implanty tytanowe charakteryzują się jednak lepszą os-
teointegracją w porównaniu z implantami z PEEK
[11-14]. Te dwa materiały mają zasadniczo różną cha-
rakterystykę powierzchni, szczególnie w skali mikro-
nowej. Chirurdzy kręgosłupa tradycyjnie wykorzy-
stują substytuty kości takie jak np. hydroksyapatyt
do wypełnienia wnętrza koszyków międzytrzonowych
w celu promowania zrostu kostnego. Właśnie dlate-
go trudno jest dostrzec znaczące różnice między im-
plantami tytanowymi a implantami z PEEK w bada-
niach klinicznych. Badania laboratoryjne wskazują,
accepted in spinal surgery owing to its mechanical pro-
perties, and more specifically, high durability. PEEK
has a similar Young’s module to that of bone. PEEK
also offers benefits in subsequent post-operative ima-
ging follow-up as it does not distort the anatomical
image. PEEK is radiolucent, allowing for good assess-
ment of bone in-growth, and produces fewer artifacts
than metallic implants on MRI and CT scans. Bio-
mechanic studies indicate that PEEK implants exert
less pressure on endplates than metallic implants, which
may limit undesirable implant subsidence [1-5]. A dis-
advantage of PEEK is its relatively poor osseointe-
gration. Histological studies have revealed that more
fibrous tissue than bone forms in the immediate vici-
nity of implants, a phenomenon termed fibrous encap-
sulation. Stability is achieved mainly through “bridg-
ing”, i.e. producing bony fusion through apertures
inside and around the implant, less often via a direct
implant-bone integration [6-10]. To improve implant
anchoring in interbody space, implant manufacturers
offer models with notched surfaces and additional pro-
truding titanium spikes placed (immersed) within the
implant’s upper and lower surfaces. Hybrid solutions
are also available where the interbody cage is con-
nected with screws or a plate and screws that are
driven into adjacent vertebral bodies.
Titanium cages
Titanium alloys have a higher resilience module
than bone. Consequently, implant subsidence is more
common with traditional titanium implants than with
PEEK implants. Traditional titanium implants produce
considerable artifacts on follow-up post-operative
MRI scans, hampering detailed assessment of anato-
mical structures. At the same time, titanium implants
offer better osseointegration than PEEK implants [11-
14]. The two materials display fundamentally different
surface characteristics, especially on a micron scale.
Spinal surgeons traditionally use bone substitutes
such as hydroxyapatite to fill the inside of interbody
cages in order to promote bony fusion. That is the
very reason why it is difficult to detect differences
between titanium and PEEK implants in clinical stud-
ies. Laboratory studies indicate that the formation of
fibrous tissue around PEEK implants may be caused
by a number of factors, such as reduced osteoblastic
differentiation of progenitor cells and the develop-
215
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 4
Godlewski B. i wsp. Implanty międzytrzonowe w chirurgii kręgosłupa szyjnego. Krytyczny przegląd piśmiennictwa
że wytworzenie tkanki włóknistej wokół implantów
PEEK może być spowodowane kilkoma czynnikami,
między innymi zmniejszonym różnicowaniem oste-
oblastycznym komórek progenitorowych i wytwa-
rzaniem w okolicy implantu środowiska zapalnego.
Powierzchnie implantów zbudowane ze stopów tyta-
nu, zwłaszcza o chropowatej powierzchni promują
różnicowanie osteoblastyczne i sprzyjają powstawa-
niu specyficznego środowiska komórkowego, które
sprzyja tworzeniu kości [7,8,13,15]. Obecne na ryn-
ku implanty z tzw. tytanu komórkowego (cellular ti-
tanium) o budowie porowatej wykonane w oparciu
o metody laserowej technologii druku 3D w odróż-
nieniu od tradycyjnych tytanowych implantów nie
dają istotnych artefaktów w pooperacyjnej ocenie
w badaniach rezonansu magnetycznego (MR) i po-
zwalają na dokładną pooperacyjną ocenę struktur ana-
tomicznych kręgosłupa szyjnego.
Implanty wykonane z PEEK pokryte warstwą
tytanu (Titanium-coated PEEK cages)
Zachowane są biomechaniczne i radiologiczne za-
lety PEEK, natomiast zwiększoną osteointegrację uzy-
skuje się przez dodanie warstwy tytanu na powierz-
chni implantów (titanium plasma-sprayed layer). Im-
planty te charakteryzują się większą osteointegracją
oraz umocowaniem w porównaniu do implantów
zbudowanych wyłącznie z PEEK. W przypadku im-
plantów zbudowanych wyłącznie z PEEK typowym
zjawiskiem jest obecność warstwy tkanki włóknistej
pomiędzy PEEK a tkanką kostną sąsiadujących trzo-
nów. W publikacji Walsh WR i wsp. nie stwierdzono
obecności takiej warstwy tkanki włóknistej w przy-
padkach implantów PEEK pokrytych powłoką tyta-
nową [16]. Powłoka tytanowa zapewnia lepsze
warunki do bezpośredniego wrastania tkanki kostnej.
Wykazano, że klatki międzytrzonowe z PEEK pokryte
warstwą tytanu mają znacznie większą wytrzymałość
na działanie sił ścinających na styku implantu i kości
niż wykonane z niepowlekanego PEEK [8,16-18].
Niektóre badania laboratoryjne opisują jednak roz-
warstwienie pokrycia tytanowego w tego rodzaju
implantach. Fragmenty tytanu uwolnione w wyniku
ścierania powierzchni implantu mogą indukować
miejscową reakcję zapalną, powodować zwiększoną
aktywność osteoklastów a w konsekwencji osteolizę.
Rozdrobniony gruz powstały w wyniku ścierania
powierzchni implantu może mieć negatywny wpływ
na zrost kostny i prowadzić do aseptycznego obluzo-
wania (aseptic loosening) [19]. Cunningham i wsp.
zbadali 11 różnych materiałów wykorzystywanych
w produkcji implantów kręgosłupowych (między in-
nymi tytan oraz PEEK) aplikując ich fragmenty na
powierzchnię worka oponowego królików. Badania
216
ment of an inflammatory microenvironment around
the implant. Titanium implant surfaces, especially
with a rough texture, promote osteoblastic differenti-
ation and the development of a special cellular envi-
ronment that is conducive to bone formation
[7,8,13,15]. In contrast with traditional titanium im-
plants, commercially available so-called cellular tita-
nium implants displaying a porous texture and manu-
factured with 3D printing laser technology do not pro-
duce significant artifacts on post-operative MRI scans,
thus allowing for detailed post-operative assessment
of the anatomical structures of the cervical spine.
Titanium-coated PEEK cages
These implants preserve the biomechanical and
radiographic advantages of PEEK, with improved os-
seointegration being achieved by adding a plasma-
sprayed surface layer of titanium. They are characte-
rised by enhanced osseointegration and fixation com-
pared to PEEK-only cages. A typical finding with
PEEK-only cages is the presence of a fibrous layer
between the PEEK structure and bone tissue of the
adjacent vertebral bodies. Walsh WR et al. did not find
a fibrous tissue layer around titanium-coated PEEK
implants [16]. The titanium coating ensures better con-
ditions for direct in-growth of bone tissue. Titanium-
coated PEEK cages have been shown to display much
greater shearing strength at the implant-bone inter-
face than uncoated PEEK implants [8,16-18]. How-
ever, some laboratory studies have described delam-
ination of the titanium coating in these implants.
Titanium fragments detached as a result of abrasion
of the implant surface may induce a local inflamma-
tory response and cause increased osteoclastic activi-
ty, leading to osteolysis. The fine rubble produced by
implant surface abrasion may also negatively affect
bone union and lead to aseptic loosening [19]. Cunnin-
gham et al. studied 11 different materials used in spinal
implants, including titanium and PEEK, by applying
fragments of each onto the surface of the rabbit me-
ningeal sac. Examinations revealed a chronic inflam-
matory response mainly localised to the surface of
the dura mater. There was no evidence of an acute
local or general inflammatory response with typical
histological lesions [20].
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 5
Godlewski B. et al. Interbody Implants in Cervical Spine Surgery. Critical Review of Literature
wykazały przewlekłą reakcję zapalną zlokalizowaną
głównie na powierzchni opony twardej. Nie zaobser-
wowano dowodów występowania ostrej odpowiedzi
zapalnej miejscowej oraz ogólnej z typowymi dla
niej zmianami histopatologicznymi [20].
Wpływ struktury powierzchni i kształtu
implantów na osteointegrację (zrost kostny)
Chociaż w celu lepszego umocowania, stosuje się
implanty o różnego rodzaju strukturze powierzchni
to szczegóły odpowiedzi osteogennej pozostają nie-
jasne. Badania in vitro i in vivo wykazują zwiększo-
ną odpowiedź komórek osteoprogenitorowych na chro-
powate powierzchnie w pewnych określonych zakre-
sach szorstkości. Implanty o gładkiej powierzchni mo-
gą ograniczać efektywną osteointegrację i umocowa-
nie implantu [21-25]. Struktury powierzchni implan-
tów dzielą się na dwuwymiarowe (2D) trójwymiaro-
we (3D). Większość powierzchni 2D posiada chro-
powatości naśladujące zagłębienia wywoływane
prze osteoklasty i ich działanie polega głównie na
korzystnej odpowiedzi tkanki kostnej na taką budo-
wę [26,27]. W kontraście do implantów 2D, porowa-
te powierzchnie 3D charakteryzują się połączoną
porowatą, przestrzenną siecią aby wzmacniać wra-
stanie kości i powodować mechaniczne zablokowa-
nie (zaplątanie) powierzchni kości z powierzchnią
implantu [28-30]. Gładka powierzchnia tradycyjne-
go implantu z PEEK może utrudniać efektywną oste-
ointegrację oraz umocowanie implantu. Nowsze tech-
nologie z implantami o chropowatej lub porowatej
powierzchni pozwalają na lepsze wrastanie i umoco-
wanie implantu z kością [18,31-33]. Z drugiej strony
implanty o chropowatej lub porowatej powierzchni
mogą być bardziej podatne na ścieranie i rozwar-
stwienie w trakcie śródoperacyjnego umieszczenia
ich w powierzchni międzytrzonowej. Porowata struk-
tura implantów odpowiada strukturalnym oraz me-
chanicznym właściwościom kości beleczkowej aby
wspierać wrastanie kości i umocowanie implantu. Ba-
dania laboratoryjne na zwierzętach pokazują, że tyta-
nowe implanty o porowatej powierzchni mają istot-
nie większą wytrzymałość na działanie sił ścinają-
cych na styku implantu i kości niż implanty o chropo-
watej oraz gładkiej powierzchni. Tytanowe implanty
nowszej generacji o porowatej powierzchni wykona-
ne w oparciu o metody laserowej technologii druku
3D w odróżnieniu od tradycyjnych tytanowych im-
plantów nie dają istotnych artefaktów w pooperacyj-
nej ocenie w badaniach rezonansu magnetycznego
(MR) i pozwalają na dokładną pooperacyjną ocenę
struktur anatomicznych kręgosłupa szyjnego. Bada-
nie laboratoryjne porównujące różnego rodzaju po-
wierzchnie implantów tytanowych wykazały różnice
Influence of implant surface structure
and shape on osseointegration (bony fusion)
Although implants displaying different character-
istics of surface structure are used to improve fixa-
tion, the details of the osteogenic response remain
unclear. In vitro and in vivo research shows an incre-
ased progenitor cell response to rough surfaces for
certain ranges of roughness. Smooth-surfaced implants
may limit effective osseointegration and implant fix-
ation [21-25]. Implants Surface structures are classi-
fied as two- (2D) and three-dimensional (3D). Most
2D surfaces have a rough texture to emulate indenta-
tions produced by osteoclasts. Their action relies main-
ly on a desirable response of the bone tissue to this
structural design [26,27]. In contrast to 2D implants,
porous 3D surfaces are characterised by an intercon-
nected 3D porous network to strengthen bone in-
growth and cause mechanical interlocking (entangle-
ment) of bone surface with implant surface [28-30].
The smooth surface of the traditional PEEK implant
may impede effective implant osseointegration and
fixation. Newer technologies producing rough or porous
implant surfaces allow for better bone in-growth and
implant fixation [18,31-33]. At the same time, rough-
or porous-surfaced implants may be more prone to
abrasion and delamination while they are being placed
in the interbody space during a procedure. The po-
rous texture of implants corresponds to structural and
mechanical properties of trabecular bone to support
implant osseointegration and fixation. Animal labora-
tory studies show that porous-surfaced titanium im-
plants are characterised by significantly higher shear-
ing strength at the implant-bone interface than im-
plants with a rough or smooth surface. Unlike tradi-
tional implants, newer-generation porous-surfaced tita-
nium implants manufactured with 3D printing laser
technology do not produce significant artifacts on
post-operative MRI scans, thus allowing for detailed
post-operative assessment of the anatomical structu-
res of the cervical spine. Laboratory studies compar-
ing different surfaces of titanium implants revealed
differences between them. Smooth-surfaced implants
have the lowest shearing strength at the implant-bone
interface compared to other implant surfaces. For
rough-surfaced implants, additional coating with a layer
of hydroxyapatite significantly increases the resist-
ance of the implant-bone interface, this effect being
absent in the case of porous implants [31,32]. 3D
217
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 6
Godlewski B. i wsp. Implanty międzytrzonowe w chirurgii kręgosłupa szyjnego. Krytyczny przegląd piśmiennictwa
między nimi. Gładkie implanty mają najmniejszą wy-
trzymałość na działanie sił ścinających na styku im-
plantu i kości w porównaniu do pozostałych. W przy-
padku implantów chropowatych pokrycie ich dodat-
kowo warstwą hydroksyapatytu istotnie zwiększa
wytrzymałość połączenia kość-implant, w przypad-
ku implantów porowatych dodatkowa warstwa hy-
droksyapatytu nie powoduje istotnego zwiększenia
wytrzymałości [31-32]. Stosunkowo nowym produk-
tem są implanty z PEEK wykonane w technologii 3D
o porowatej powierzchni. Badania laboratoryjne wy-
kazały, że porowaty PEEK powoduje zwiększone róż-
nicowanie komórek w kierunku osteoblastów in vitro
i większą osteointegrację in vivo w porównaniu do
zarówno gładkiego jak i powlekanego tytanem PEEK.
Wyniki te przypisuje się zwiększonemu mechanicz-
nemu zablokowaniu kości przez porowatą, przestrzen-
ną powierzchnię implantu. Wyniki te potwierdzają,
że struktura powierzchni odgrywa większą rolę niż
sam materiał z którego wykonany jest implant a prze-
strzenna, porowata struktura wykazujące lepszą
funkcjonalną osteointegrację w porównaniu do gład-
kich i chropowatych powierzchni [33-36]. Badania
laboratoryjne wykazały również, że implanty PEEK
z porowatą powierzchnią wykazują minimalne znisz-
czenie w trakcie uderzania/agresywnego wprowa-
dzania implantów w porównaniu do PEEK pokry-
tych tytanem, gdzie implant może tracić znaczną ilość
pokrywającego go tytanu i powodować miejscową
reakcje zapalną [19,22,37-40].
PODSUMOWANIE
Wraz z rozwojem technologii powstają coraz to
nowsze implanty stosowane w chirurgii kręgosłupa.
Druk 3D oraz możliwość wytworzenia przestrzennych,
trójwymiarowych, porowatych implantów otwiera
duże możliwości zastosowania w produkcji nowo-
czesnych implantów. Kształt i struktura powierzchni
wydaje się mieć znaczącą rolę w uzyskiwaniu zrostu
kostnego. Prawidłowo wrośnięty implant powinien
przenosić fizjologiczne obciążenia na otaczającą kość
i tkanki miękkie bez doprowadzenia do rozluźnienia
połączenia implant-kość i wywoływania dalszych kom-
plikacji. Implanty, które ułatwiają zazębianie (zabloko-
wanie) większej objętości tkanki kostnej (np. implan-
ty porowate) zapewniają lepsze umocowanie implan-
tu, rodzaj materiału z którego są wykonane ma mniej-
sze znaczenie. Dobry implant powinien nie dawać
artefaktów i pozwalać na dokładną, pooperacyjną ocenę
struktur anatomicznych oraz stopnia osteointegracji
w badaniach obrazowych takich jak Rtg, TK i MR.
218
PEEK implants with a porous surface are a relatively
new solution. Laboratory studies have revealed that
porous-surfaced PEEK induces intensified osteoblas-
tic differentiation of progenitor cells in vitro and im-
proves osseointegration in vivo compared to both
smooth and titanium-coated PEEK. These effects have
been attributed to increased mechanical bone inter-
locking by the porous 3D implant surface. These re-
sults confirm that surface structure plays a more im-
portant role than the implant material and that 3D
porous textures display superior functional osseointe-
gration compared to smooth and rough surfaces [33-
36]. Laboratory studies have also shown that PEEK
implants with porous surfaces demonstrate minimum
destruction on impacted/aggressive implant insertion
compared to titanium-coated PEEK implants, where
the implant may lose a considerable amount of the
titanium coating and induce a local inflammatory
response [19,22,37-40].
SUMMARY
Technological advances yield increasingly newer
implants for spinal surgery. 3D printing and the abili-
ty to produce 3-dimensional porous-surfaced implants
opens up considerable prospects for this technique in
the production of modern interbody implants.
Implant shape and surface structure appear to play an
important role in ensuring bony fusion. A properly
osseointegrated implant should transmit physiologi-
cal loads to the surrounding bone and soft tissues with-
out loosening the implant-bone connection or pro-
ducing further complications. Implants that facilitate
interlocking of greater volumes of bone (e.g. porous
implants) provide for better implant fixation and the
type of material that the implant is made of is less
important. A good implant should not produce imag-
ing artifacts and should allow for detailed post-oper-
ative assessment of anatomical structures and the
degree of osseointegration on imaging studies such
as conventional radiographs, CT and MRI.
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 7

Godlewski B. et al. Interbody Implants in Cervical Spine Surgery. Critical Review of Literature

WNIOSKI
1. Druk 3D oraz możliwość wytworzenia przestrzen-
nych, trójwymiarowych, porowatych implantów
otwiera duże możliwości zastosowania w produk-
cji nowoczesnych implantów.
2. Implanty, które ułatwiają zazębianie (zablokowa-
nie) większej objętości tkanki kostnej zapewniają
lepsze umocowanie implantu, rodzaj materiału
z którego są wykonane ma mniejsze znaczenie.
CONCLUSIONS
1. 3D printing and the ability to produce 3-dimensional
porous-surfaced implants opens up considerable pro-
spects for this technique in the production of modern
interbody implants.
2. Implants that facilitate the engagement (interlock-
ing) of greater volumes of bone (e.g. porous im-
plants) offer better implant fixation, with the type of
material used being less important.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES
1. Kurtz SM, Devine JN. PEEK biomaterials in trauma, orthopedic, and spinal implants. Biomaterials 2007;28:4845-69.
2. Kersten RF, van Gaalen SM, de Gast A, Oner FC. Polyetheretherketone (PEEK) cages in cervical applications: a systematic
review. Spine J 2015;15(6):1446-60.
3. Williams D, McNamara A, Turner R. Potential of polyetheretherketone (PEEK) and carbon-fibre-reinforced PEEK in medical
applications. J Mater Sci Lett 1987;6:188-90.
4. Seaman S, Kerezoudis P, Bydon M, Torner JC, Hitchon PW. Titanium vs. polyetheretherketone (PEEK) interbody fusion:
Meta-analysis and review of the literature. J Clin Neurosci 2017;44:23-9.
5. Papavero L, Lepori P, Schmeiser G. Revision surgery in cervical spine. Eur Spine J 2020;29:47-56.
6. Vadapalli S, Sairyo K, Goel VK, et al. Biomechanical rationale for using polyetheretherketone (PEEK) spacers for lumbar
interbody fusion-a finite element study. Spine 2006;31:E992-8.
7. Chen Y, Wang X, Lu X, et al. Comparison of titanium and polyetheretherketone (PEEK) cages in the surgical treatment of
multilevel cervical spondylotic myelopathy: a prospective, randomized, control study with over 7-year follow-up. Eur Spine
J 2013;22:1539-46.
8. Pelletier MH, Cordaro N, Punjabi VM, Waites M, Lau A, Walsh WR. PEEK versus Ti interbody fusion devices: resultant
fusion, bone apposition, initial and 26 biomechanics. Clin Spine Surg 2016;29(4):E208-14.
9. Godlewski B, Grochal M, Jekimov R, Wojcik R, Radek M, Radek A. Evaluation of outcome after surgical treatment of cervi-
cal disc disease with DERO C-Disc PEEK cages. Neurol Neurochir Pol 2007;41(5):417-26.
10. Cheng BC, Koduri S, Wing CA, Woolery N, Cook DJ, Spiro RC. Porous titanium-coated polyetheretherketone implants exhi-
bit an improved bone-implant interface: an in vitro and in vivo biochemical, biomechanical, and histological study. Med De-
vices (Auck) 2018;11:391-402.
11. Godlewski B, Stachura MK, Czepko RA, Banach M, Czepko R. Analysis of changes in cervical spinal curvature and interver-
tebral disc space height following ACDF surgery in a group of 100 patients followed up to 12 months. J Clin Neurosci 2018;
52:92-9.
12. Barsa P, Suchomel P. Factors affecting sagittal malalignment due to cage subsidence in standalone cage assisted anterior cervi-
cal fusion. Eur Spine J 2007;16:1395-400.
13. Schmieder K, Wolzik-Grossmann M, Pechlivanis I, Engelhardt M, Scholz M, Harders A. Subsidence of the wing titanium cage
after anterior cervical interbody fusion: 2-year follow-up study. J Neurosurg Spine 2006;4:447-53.
14. Wu WJ, Jiang Ls, Liang Y, Dai Ly. Cage subsidence does not, but cervical lordosis improvement does affect the long-term
results of anterior cervical fusion with stand-alone cage for degenerative cervical disc disease: a retrospective study. Eur Spine
J 2012;21:1374-82.
15. Olivares-Navarette R, Hyzy SL, Slosar PJ, Schneider JM, Schwartz Z, Boyan BD. Implant materials generate different peri-
implant inflammatory factors. Spine 2015;40:399-404.
16. Walsh WR, Bertollo N, Christou C, Schaffner D, Mobbs RJ. Plasma-sprayed titanium coating to polyetheretherketone im-
proves the bone-implant interface. Spine J 2015;15(5):1041-9.
17. Hickey DJ, Lorman B, Fedder IL. Improved response of osteoprogenitor cells to titanium plasma-sprayed PEEK surfaces.
Colloids Surf B Biointerfaces 2019;175:509-16.
18. Kotsias A, Mularski S, Kuhn B, Hanna M, Suess O. Does partial coating with titanium improve the radiographic fusion rate
of empty PEEK cages in cervical spine surgery? A comparative analysis of clinical data . Pateient Saf Surg 2017;28:11:13.
19. Wang JC, Yu WD, Sandhu HS, Betts F, Bhuta S, Delamarter RB. Metal debris from Titanium Spinal Implants. Spine 1999;
24:899-903.
20. Cunningham BW, Hallab NJ, Hu N, McAfee PC. Epidural application of spinal instrumentation particulate wear debris: a com-
prehensive evaluation of neurotoxicity using an in vivo animal model. J Neurosurg Spine 2013;19:336-350.
21. Cheng CK, Wang XH, Luan YC, et al. Med Eng Phys 2019;72:49-54.
22. Bowers KT, Keller JC, Randolph BA, Wick DG, Michaels CM. Optimization of surfaces morphology for enhanced osteoblast
responses in vitro. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:307-10.
23. Brunette DM. The effects of implant surface topography on the behavior of cells. Int Oral Maxillofac Implants 1988;3:231-46.
24. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration
of titanium implants: A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991;25:889-901.

219
1 Godlewski_Layout 1 25.09.2020 11:22 Strona 8

Godlewski B. i wsp. Implanty międzytrzonowe w chirurgii kręgosłupa szyjnego. Krytyczny przegląd piśmiennictwa

25. Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with
a sandblasted and etched surface: A histometric study in the canine mandible. J Biomed Mater Res 1998;40:1-11.
26. Feighan JE, Goldeberg VM, Davy D, Parr JA, Stevenson S. The influence of surface-blasting on the incorporation of titanium-
alloy implants an a rabbit intamedullary model. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1380-95.
27. Martin JY, Schwartz Z, Hummert TW, et al. Effect of titanium surface roughness on proliferation, differentiation, and protein
synthesis of human osteoblast-like cells (MG63). J Biomed Mater Res 1995;29:389-401.
28. Wennerberg A, Albrktsson T. Effects of titanium surface topography on bone integration: a systemic review. Clin Oral Implants
Res 2009;20:172-84.
29. Karageorgiou V, Kaplan D. Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis. Biomaterials 2005;26:5474-91.
30. Converse GL, Conrad TL, Roeder RK. Mechanical properties of hydroxyapatite whisker reinforced polyetheretherketone
composite scaffolds. J Mech Behav Biomed Mater 2009;2:627-35.
31. Lewallen EA, Riester SM, Bonin CA, et al. Biological strategies for improved osseointegration and osteoinduction of porous
metal orthopedic implants. Tissue Engineering Part B: Reviews 2014;21:218-30.
32. Svehla M, Morberg P, Zicat B, Bruce W, Sonnabend D, Walsh WR. Morphometric and mechanical evaluation of titanium
implant integration: comparison of five surface structures. J Biomed Mater Res 2000;51:15-22.
33. Torstic FB, Safranski DL, Burkus JK, Chappuis JL, Guldberg RE, Smith KE. Getting PEEK to stick bone: the development
of porous PEEK for interbody fusion devices. Tech Orthop 2017;32:158-66.
34. Guyer RD, Abitbol JJ, Ohnmeiss DD, Yao C. Evaluating osseointergration into a deeply porous titanium scaffold: a biome-
chanical comparison with PEEK and allograft. Spine 2016;41:E1146-50.
35. Carpenter RD, Klosterhoff BS, Torstrick FB, et al. Effect of porous orthopaedic implant material and structure on load sharing
with simulated bone ingrowth: A finite element analysis comparing titanium and PEEK. J Mech Behav Biomed Mater
2018;80:68-76.
36. Gunzburg R, Colloca CJ, Jones CF, et al. Does nanoscale porous titanium coating increase lumbar spinal stiffness of an inter-
body fusion cage? An in vivo biomechanical analysis in an ovine model. Clinical Biomechanics 2019;67:187-96.
37. Torstrick FB, Lin ASP, Potter D, et al. Porous PEEK improves the bone-implant interface compared to plasma-sprayed tita-
nium coating on PEEK. Biomaterials 2018;185:106-16.
38. Torstrick FB, Klosterhoff BS, Westerlund LE, et al. Impaction durability of porous polyether-ether-ketone (PEEK) and tita-
nium-coated PEEK interbody fusion devices. Spine J 2018;18:857-65.
39. Zhou W, Huang Ou, Gan Y, Qishun L, Zhou T, Xi W. Effect of titanium implants with coatings of different pore sizes on adhe-
sion and osteogenic differentiation of BMSCs. Artif Cells Nanomed Biotechnol 2019;47:290-9.
40. Moussa A, Tanzer M, Pasini D. Cervical fusion cage computationally optimized with porous architected Titanium for mini-
mized subsidence. J Mech Behav Biomed Mater 2018;85:134-51.

Liczba słów/Word count: 4832 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 0 Piśmiennictwo/References: 40

Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr n. med. Bartosz Godlewski, Oddział Kliniczny Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu.
Pododdział Chirurgii Kręgosłupa. Scanmed – Szpital św. Rafała w Krakowie, ul. Adama Bochenka Otrzymano / Received 01.04.2020 r.
12, 30-693 Kraków, tel. +48 12 3855634, e-mail: bartoszgodlewski@wp.pl Zaakceptowano / Accepted 16.06.2020 r.

220