___________________________ Red.br.

(ime i prezime podnositelja zahtjeva) upisa u MR _________________

(popunjava matičar)
___________________________
(adresa)

GRADSKI URED ZA
OPĆU UPRAVU

MATIČNI URED _______________

PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprava

iz matice rođenih

Molim da mi izdate (zaokružite traženo):

1. RODNI LIST
2. IZVADAK IZ MATICE ROĐENIH
3. MEĐUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROĐENIH
4. POTVRDU O ROĐENJU
5. POTVRDU O SLOBODNOM BRAČNOM STANJU

Ime i prezime _________________________________________________________________

Djevojačko prezime ____________________________________________________________

Dan, mjesec i godina rođenja _________________________ Spol M Ž

Ime i prezime oca _______________________________________________________________

Ime majke i djev.prezime ________________________________________________________

Isprava mi je potrebna u svrhu ___________________________________________________

Svojstvo podnositelja zahtjeva u odnosu na osobu za koju se traži isprava (osobno, otac,
majka, sin, kćer, pravni interes - priložiti dokaz) _____________________________________

Zagreb, _____________________ __________________________

(Potpis podnositelja zahtjeva)

KLASA: 223-02/
URBROJ: 251-07-02/

a/a - 2 godine
___________________________________________________________________________
Napomena: Obveznik plaćanja upravne pristojbe za jedan primjerak isprave iz matice rođenih plaća upravnu pristojbu
u iznosu od 20,00 kuna.
Cijene obrazaca: 1. Rodni list - 4 kn
2. Izvadak iz MR - 5 kn
3. Međunarodni izvadak iz MR - 20 kn
4. Potvrda o rođenju - 4 kn
5. Potvrda o slobodnom bračnom stanju - 5 kn