‫تصـــريح أبـــوي‬

‫أنا الممضي اسفله السيد (ة)‪....................................................................... :‬‬

‫بـ ‪..................................... :‬‬ ‫المولود (ة)‪....................................... :‬‬
‫حامل (ة)‪ :‬ب‪/‬ت‪/‬و أو ر‪/‬س رم‪................................................................... :‬‬
‫الصادرة في‪ ............................................:‬من طرف بلدية ‪...................... :‬‬

‫بـ‬ ‫المولودة بتاريخ‬ ‫أصرح بشرفي بالسماح البنتي المسماة‬

‫باقتناء شريحة اتصال من نوع موبيليس‬

‫أمضيت هذا التصريح وصودق عليه لإلدالء به عند الحاجة وفي حدود ما يسمح به القانون‪,‬‬

‫قايس في ‪02/02/2023 :‬‬ ‫إمضاء المصرح‪:‬‬

‫مصادقة بلدية‬