UPALNE BOLESTI SRCA

Infekcijski endokarditis (Endocarditis infectiva)

Definicija. - Infekcijski endokarditits (I E) je upalni proces koji zahvata endokard (upala zalistaka ili
zidova srčanih šupljina), koji nastaje naseljavanjem mikroba na najčešće već oštećenom endokardu.
Ranije se smatralo da se upalne promjene javljaju samo na već oštećenim zaliscima (srčane mane,
prolaps mitralnog zaliska i ugrađeni vještački zalisci), ali se danas sve česce javlju promene na
prethodno zdravim, neoštećenim zaliscima (intravenski narkomani).

Etiologija i patogeneza. – Najčešći uzročnici oboljenja su bakterije (gram negativne i stafilokok,

streptokok), gljivice ili rikecije. Kao što je već napomenutu IE se danas sve češće javlja kod
intravenskih narkomana, kod bolesnika koji su bili podvrgnuti invazivnim dijagnostičkim i
terapeutskim procedurama na srcu ( pace maker, cardioverter defibrilator, vještačke valvule), te
bolesnici na hemodijalizi.

Bolest može imati akutan tok, ako je izazvana bakterijama kao što su stafilokoke, pneumokoke, beta-
hematolitičke streptokoke i gram-negativni koliformin bacili, ili subakutan tok, ako je uzročnik
Streptococcus viridans ili Staphylococcus epidermidis. Granica izmedju ova dva oblika nije oštra,
povremeno ih je teško razlikovati, te se sve češće govori o bakterijskom endokarditisu.

Klinička slika. – Simptomi i znaci kod IE mogu se podijeliti u dvije grupe:

Opći simptomi: umor, pospanost, bol u mišićima i zglobovima, gubitak apetita i tjelesne težine,
bljedilo kože, znojenje, subfebrilne temperature koje ne traju preko cijelog dana, zbog čega treba
mjeriti temperaturu svaka 2 - 3 sata.

Komplikacije IE: javljaju se kod neadekvatno ili nedovoljno dugo liječenih bolesnika. Najčešće
komplikacije su: pojava embolija na mozgu, slezeni i bubrezima, plućima, ekstremitetima, oku, srčana
insuficijencija koja nastaje zbog stvaranja vegetacija na zaliscima.

Prema kliničkom toku IE se dijeli na : akutni, subakutni te danas posebno opisivan neinfekcijski
endokarditis kojeg karakterišu prisustvo sterilnih vegetacija na endokardu koje su pogodne za
naseljavanje mikroba

Dijagnoza: Sedimentacija eritrocita (SE) je povišena, javlja se anemija, u krvi se nalaze cirkulirajući
imunokompleksi, pozitivan je rumatoidni faktor.

Najvažnija pretraga za potvrdu bolesti je hemokultura sa izolacijom uzročnika. potrebno je uzet 3-6
hemokultura te ih treba kultivisati na aerobe, anaerobe i gljivice.

Ehokariografskim pregledom mogu se vidjeti vegetacije na zaliscima, kao i nastanak rupture listića.

Liječanje. - Liječenje novootkrivenog IE može biti konzervativno i hirurško. Odmah posle uzimanja
hemokultrue treba početi sa liječenjem pencilinom, i to kristalnim, koji se daje na 4 ili 6 sati. Ako je
osoba alergična na penicillin primjenjuju se Cefazolin, Vankomicin, Eritromicin. Kada pristignu
rezultati hemokulture, uključuje se antibiotik na koji je izolovana klica osjetljiva.

Hirurško liječenje se sprovodi na valvulama bilo prirodnim ili vještačkim

1
Profilaksa bakterijskog endokarditsa mora se sprovoditi kod svih bolesnika sa urođenim ili stečenim
srčanim manama, sa prolapsom zalistaka i sa ugrađenim vještačkim zaliscima. Profilaksa se sprovodi
u svim stanjima gde postoji mogućnost prodora bakterija u krv (bakteriemija), a to su operativni
zahvati, vađenje zuba, bronhoskopija, cistoskopija, kiretaža.

Miokarditis (Myocarditis)

Miokarditis je upalni proces koji zahvata srčani mišić, a koji može biti difuzan ili fokalan, u vidu manjih
žarišta.

Etiologija: – Uzročnici mogu biti infektivni i neinfektivni. Najčešći uzročnici su:

- virusi – kardiotropni virusi (Coxsackie virus grupe B, virus gripe, rubeole, hepatitisa,
polimielitisa, infektivne mononukleoze) a
- drugi uzročnici su: bakterije (kod difterije, šarlaha, pneumonije i druge septikemije),
- rikecije, spirohete, gljivice i paraziti ili
- poslije uzimanja nekih lijekova.
Klinička slika. - Klinička slika varira od asimptomatskih oblika u sklopu infektivne bolesti pa sve do
fulminantnih oblika kod kojih brzo nastupa kardiogeni šok i smrt.

Bolest najčešće počinje sa simptomima od strane respiratornog trakta ili gastrointestinalnim

simptomima. Javlja se febrilno stanje sa opštom slabošću, bolovima u zglobovima, grudima,
dispnejom na napor i lupanjem srca, sinkopom. Kod teških oblika zbog naglog pada udarnog
volumena dolazi do pojave cijanoze, ekstremiteti postaju hladni, mišići mlitavi. Puls ovih bolesnika je
slab, mekan, filiforman, a krvni pritisak snižen.

Dijagnoza. - Za postavljanje dijagnoze koristi se laboratorijske analize: SE, krvna slika, bakteriološke,
parazitološke i serološke pretrage (određivanje titra antitjela i imunološki testovi), ehokardiografija
(uzv srca), rendgenski nalaz (pokazuje uvećanje srčane sjene), elektrokardiogram. Endomiokardna
biopsija i patohistološka analiz danas se smatra zlatnim standardom u dijagnostici ovog oboljenja.

2
Liječenje. - Bolesnika sa miokarditisom treba hospitalizirati i pratiti radi prepoznavanja pogoršanja
srčane insuficijencije, pojave aritmija, embolija.
Bolesnik treba da miruje dok se proces ne smiri. Mirovanje je važno zbog štednje miokarda, a
dokazano je da se virusi brze razmnožavaju prikikom tjelesnog naprezanja, a isto tako može doći do
brzog pogoršanja prilikom fizičkog napora.
Ishrana ovih bolesnika treba da bude lagana, hrana lako svarljiva, podijeljena u više obroka, uz
redukciju soli. Od medikamenata primenjuje se simptomatska terapija, a u teškim slučajevima i
kortikosteroidi.

Perikarditis (Pericarditis)

Perikarditis predstavlja upalu srčanih ovojnica. Postoje dva oblika perikarditisa: upalna reakcija s
taloženjem fibrina (pericarditis sicca), i upalna reakcija sa stvaranjem tečnosti unutar šupljina, između
parijetalnog i viseralnog lista (percarditis exudativa). Tečnost može biti serozno gnojnog ili
hemoragičnog karaktera. Poslije povlačenja tečnosti može doći do srašćivanja listova perikarda, sa
ožiljnim tkivom koje stvara oklop oko srca (pericarditis constrictiva).

Etiologija. – Uzroci perikarditisa su :

- infektivni (bacil tuberkuloze, bakterije: stafilokoke, pneumokoke, steptokoke, gram -

negativne klice, virusi: Coxackie, virusi gripa, mononukleoze, varicele i parotitisa),
- perikarditis u toku reumatske groznice,
- idiopatski perikarditis (nepoznate etiologije),
- perikarditis u toku akutnog infarkta miokarda,
- uremijski perikarditis,
- perikarditis u toku malignih bolesti (metastaze karcinoma dojke, pluća, limfomi, leukemija);
- traumatski perikarditis (tupa povreda grudnog koša ili povreda u toku kateterizacije srca),
perikarditis u bolesti vezivnog tkiva (sistemski lukus, reumatoidni artritis).

3
Prema kliničkom toku perikarditis može biti akutan i hroničan.

Akutni perikarditis (Pericarditis acuta)

Klinička slika. - Akutni perikarditis obično počinje nespecifičnim simptomima kao što je temperatura
(i do 39 C), praćena jezom i groznicom uz preznojavanje i izraženu malaksalost.
U daljem toku bolesti javljaju se:
- bolovi iza grudne kosti koji se pojačavaju pri dubokom disanju, kašlju i ležanju na leđima, a
smanjuju se u sjedećem položaju tako da ovi bolesnici zauzimaju prinudan polusjedeći
položaj u postelji.
- Uz bolove se javlja dispneja, ortopneja, suh nadražajni kašalj.
- Pri nakupljanju većih količina tečnosti u perikardu dolazi do povećanja pritiska u srčanoj kesi,
te dovodi do otežanog punjenje srca za vrijeme dijastole i dovodi do pada udarnog
volumena. Ako do toga dođe naglo nastaje kardiogeni šok. Ovakvo stanje se označava kao
tamponada srca i prestavlja tešku komplikaciju perikarditisa.
Ovi bolesnici su:
- blijedi,
- oznojeni,
- dispnoični,
- tahipnoični,
- filiformnog, jedva opipljivog pulsa sa nabreklim venama na vratu, a
- žale se na razdirući bol iza grudne kosti.
Za postavljanje dijagnoze koristi se:
- rendgenski pregledi (srce ima izgled boce),
- ehokardiografski pregled (postoji razdvajanje listova perikarda,
- kao i mjerenje venskog pritiska i elektrokardiogram,
- CT i MRI grudnog koša.
Lijčenje. - Bolesnik treba miruje sve dok temperatura ne spadne i bol potpuno ne prestane.
U zavisnosti od etiologije primjenjuje se:
- specifični lijekovi (antibiotici, antituberkulotici, antimikotici) i
- kortikosteroidi u malim dozama.
- U slučaju velikog izljeva i prijeteće tamponade srca treba uraditi hitnu perikardiocentezu
(odstranjenje tekućine iz perikarda punkcijom).
- Pored terapijske perikardne punkcije, često se radi i dijagnostička punkcija,. Dobijeni
materijal šalje se na laboratorijsko, citološko i bakteriološko ispitivanje.

Hronični perikarditis (Pericarditis chronica)

Obično se nastavlja na akutni, a karakteriše ga zadebljenje perikarda. Zadebljani perikard srasta sa

srcem i izaziva njegovu kompresiju, onemogućavajući širenje i punjenje srca za vreme dijastole. Sve
ovo izaziva zastoj krvi u venskom sistemu, a sa druge strane smanjenje udarnog volumena. Najčešće
nastaje kao posledica akutnog idiopatskog perikarditisa, zatim neoplazijskog, tuberkuloznog i
perikarditisa posije radijacije.

Klinička slika. - Najvažniji klinički simptomi su brzo zamaranje, dispneja pri naporu, otok trbuha i blag
otok oko stopala.

Liječenje se sprovodi hirurški, resekcijom perikarda.

4
Reumatska groznica (Febris rheumatica)

Definicija. - Reumatska groznica je imunološki posredovana upalna reumatska bolest a nastaje poslije
streptokokne infekcije beta (B) hemolitičkim streptokokama grupe A gornjih respiratornih puteva.
Nastaje poslije 10 do 30 dana, najčešće 18 dana poslije infekcije gornjih dišnih puteva.

Učestalost.- Reumatska groznica se najčešće javlja kod školske djece (oko osme godine života). Javlja
se i kod mlađih osoba. Zahvaljujući primjeni antibiotika, boljim uslovima života te boljoj zdravstvenoj
prosvjećenosti ova bolest je danas rjeđa.

Patoloski nalaz. – Reumatska groznica dovodi do zapaljenskih promjena na raznim organima.

Naročito su značajne promjene na srcu kada biva zahvaćen endokard (srčani zalisci), miokard i
perikard, mada se mogu javiti i na zglobovima, moždanoj opni, kao i na koži i potkožnom tkivu.

Klinička slika. - Opšti simptomi: povišena temperatura, znojenje, bezvoljnost, gubitak apetita,
slabost, malaksalost, manje ili više izraženi, javljaju se u svim kliničkim oblicima.

Glavne manifestacije reumatske groznice:

Poliartritis (reumatsko zapaljenje zglobova) karakteriše migrirajući bol i otoci zglobova, a nekad
samo tupi bolovi u zglobovima. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi-skočni zglobovi, koljena, laktovi i
zglobovi doručja. Zahvaćeni zglobovi su crveni, topli, bolni, ograničenih pokreta.

Karditis (reumatsko oboljenja srca-miokarditis, endokarditis, perikarditis)

Dominira kliničkom slikom i određuje tok i prognozu bolesti.

Endokarditis se javlja u prvom napadu reumatske groznice čak kod polovine bolesnika, obično u
trećoj nedjelji bolesti. Dolazi do pojave šumova na srcu, koji poslije liječenja mogu nestati, mada
nekad ostaju kao znak zaostalih stalnih promjena na zaliscima (srčane mane).

Miokarditis je zapaljenje srčanog mišića koje prati otežano disanje i bljedilo, ubrzanje srčanog rada,
veće nego što odgovara temperaturi, eventualno trostruki ritam, takozvani "srčani galop" i nepravilan
srčani rad, uvećanje srca, a ponekad u teškim slučajevima, i drugi znaci srčane bolesti, pa je moguć
(danas rijetko) i fatalni završetak.

Perikarditis je zapaljenje srčane kese, a na to ukazuje bol u grudima, gušenje i perikardijalno trenje.
Moguć je i izljev u sršanu kesu. Pankarditis postoji ukoliko su reumatskim procesom zahvaćeni
endokard, miokard i perikard.

Noduli subcutanei - Pojava sitnih, čvrstih i bezbolnih potkožnih čvorića na spoljnjoj strani zglobova
lakta, članka, koljena takođe ima dijagnostički značaj.

Erithema marginatum - Promjene na koži započinju kao ruzičaste mrlje koje brzo mjenaju oblik, a
imaju svijetlu sredinu i ružičaste ivice. Pojavljuju se na trupu i ekstremitetima.

Horea minor je neurološki poremećaj a manifestuje se kao beskorisni, bezvoljni, brzi pokreti
ekstremiteta, udne grimase na licu, a u težim slučajevima mišićna slabost. Javlja oko dva mjeseca
poslije streptokokne infekcije.

5
Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu revidiranih Jonesovih kriterija. Artritis, karditis, noduli reumatici i
eritema marginatum su glavne major (veliki znaci) manifestacije bolesti uz prethodno dokazanu
streptokoknu infekciju. Minor ili mali znaci su temperatura, artralgija, povišena SE i CRP povišene
vrijednosti fibrina i komplementa te promjene u EKG – u (produžen PQ interval).

Specifična antitjela za postavljanje dijagnoze prethodno preležane streptokokne infekcije jesu anti-
DNA-ze B (anti dezoksiribonukleaza), antistreptolizinski titar ASTO (antistreptolizin O),
antihijaluronidaza i anti streptozom. Najčešće se određuje titar antistreptolizina O (ASTO).

Liječenje.- Terapija se zasniva na odmoru i ležanju u postelji. Dužina liječenja zavisi od oblika,
odnosno težine reumatske groznice. U akutnoj fazi potrebno je mirovanje.

Terapija lijekovima započinje pencilinom i traje 10 dana da bi se eliminisala streptokokna infekcija. U

slučaju preosetljivost na pencilin, daje se eritromicin. Primenjuje se takodjer antireumatska terapija,
salicilati i kortikosteroidi.

Prevencija. - Najbolja prevencija reumatske groznice je postizanje povoljnog socijalno-ekonomskog

stanja. Zdravstveno prosvjećivanje takođ je od velikog značaja.

Primarna prifilaksa predstavlja kvalitetno liječenje upala gornjih disajnih puteva da bi se spriječilo
nastajanje reumatske groznice.

Sekundarna prevencija sprovodi se u osoba koje su već preležale reumatsku groznicu da bi se

spriječila streptokokna infekcija i nastanak recidiva. Prevencija se vrši pencilinom, eritromicinom ili
sulfadiazinskim preparatima.