Tc

No. Form : FM-106-001

FIELD MATERIAL REQUESTION
(FMR) No. Urut : zRD - L0G-FM R- o5123 - 0003
Tanggal 02 Juni 2023 Rig Number/Bagian: IDB#07_Dept.HSE
Rev / Igl Referensi : Stock Opname
TglDiperlukan No Referensi :

Field Zamrud
Part Number/ Delivery Jml
No Kode Barang Nama Barang Satuan Sisa Stock
Specification Time (Day) 0rder
1 7003a.0272 WEARPACK ''AZZAHRA" XXL 2 EA

2 900.30.7544 SAFETY SHOES RUBBER NO.7 1 PR

E-

Alasan Kebutuhan : No.1 F/ Haris. A & T. Hendri. S Company Man.No. 2 F/ lrsan. H Derickrnan

Catatan :

Halaman : *1116. Mengetahui : Disetujui Warehouse Man :

/ s sup"rdilM"ai ( Nana.S ) (M.R Mooduto) Hariska

 FORMULIR No. Document l D B/HSE/rRlrv/25

SURAT PERNYATAAN lssued Date 15 December 2017

{Statement Letter) o

Senga* ini ;aya bertanda tanEan di bawah ini menyatakan kronaingis dan keterangan yang. sebenarnya tsilps
ada rekayasafpaksaan dari pihak- manapuir; dan saya siap untuk n:*mpertanggungjawabk-annya.

REPORTED BY (Pelapor) TIME CASE RECORD (Waktu Kejadian)

Name IBTAN HAPtrHAP Date 90 rrer yL3 t
Badge Time O$ l oo w\S
Fosition )ERRlckYrlA\"l Location Tfr *a?
Leader/5PV Subject flretT JHa€s

Statement / chronological :
Pernyataan / Kronalogis :
lG&I' 9aa* (dva brIm16. rlnovrqrctf o(v- & knerolr^ gAlu \.4t^/,ouk^ \*qq6
.ruk-;*.q,{n::Aieel4:,.ffi1ty:Jfi*..tq{+.sri; i:U[-id::^U:::$:k{xffi;:$e"Vfuj6;,
frreTn"rttaalli-c+^ kb^tu taq^ fdat-\c

bertanda ta n dibawah ini memberi kesaksian sebenarnya, sesuaidengan dilaporkan si la r:

WITNESS {Saksi} 1 WITNESS (sa&sll2_
Name Azr.,tt Name HArA\4.,0ts.,'
Radop Badge
0nr iti nn
ftort*crl^ Dncilinn t\oorw.a,""

Signature

D*anaparl
rrEPqrEq
h.,
u7, Da.,ia'.,all
tig Ylgtt-u ,
Signature
$ A nara.,a;l
6l,lrr vrEv
Dr.,
vt,

#-
fistoittrri ii ffi Aifit c4' to u i ii i ti ato i ,"rr,uu-,, Ate* iviuiiagvi
Name IFSAV HSEA+{AP I'lame Ast'' jr{-+rn Name t'teDe*r
Eadge Badge Eadge
Dete hO nqa Lozt Date z8 MEl e) 4 Date 24 Me\ 2P27
-a :'t

ltl FOTO EVIDENT SAFETY SHOES

Nama : IRSAAN FIARAHAP

Joru
Jabatan : Derricknnan ( Crew A )
t "tJ^t
( NnuamVPr

,,&.
ffi

4
.'
l+
.'.1
L

.,. -".."r
,i

.rd:
"*,,