VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Giảng viên: Lê Văn Khiêm

I. MỘT SỐ NÉT CƠ BẢN VỀ VỀ DỊCH TỄ VÀ LỊCH SỬ:

1. Dịch tễ học
- Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng
đầu. Theo Harvey I.P gặp 4 - 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân bị trong đời sống
của họ.
Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng.
- Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các
nhóm khác Với P<0,01. Tuổi trung bình 34,6 + 17 (số liêu 1996)
- Tỷ lệ nam nữ khác nhau không có ý nghĩa 1/1,1
2. Lịch sử nghiên cứu bệnh VRTC
Có thể tóm tắt 3 giai đoạn chính:
- Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh
làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh manh tràng
(perityphitis ).
- Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò làm
chủ ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận.
- Mestiver.M ( 1759 ), Lamotte .J ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là Melier.
F (1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của viêm phúc
mạc. Dupuyptren . B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng chậu” do hậu quả
của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa
và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát. Học thuyết của Dupuytren
đuợc nhiều người ủng hộ và tồn tại đến những năm 80 thế kỷ 19.
- Mốc đáng chú ý là:
+ Ngày 18.6.1986 Fitz R. giáo sư GPB ở Boston ( Mỹ ) lần đầu tiên báo cáo
truớc hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của VRTC và hậu quả của nó.
ông đặt tên cho bệnh là VRTC và đề xuất các phương pháp chẩn đoán và điều trị
sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz S.I..).
+ Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn
đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa.
. Điểm Mc- burney. C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán
sớm trứơc khi vỡ ruột thừa .
. Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa.
. Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ). Ông cắt ruột thừa sau
phúc mạc, bổửuột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa. Sau đó:
Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)
+ 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ trương
thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.
 II. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA RT LIÊN
QUAN ĐẾN BỆNH LÝ VÀ CHẨN ĐOÁN
- Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu ở đầu và trong
manh tràng.
- Do phát triển không đều (chủ yếu trước và phải) của manh tràng do ruột
thừa xoay dần vào trong và lên trrên.
- Ở người trưởng thành ruột thừa thông với manh tràng qua van Gerlach
(hình bán nguyệt). Kích thước ruột thừa dài từ 1 cm - 20 cm hoặc hơn, nhưng trung
bình 8-10 cm và đường kính trung bình 4-5 mm.
- Mối quan hệ giữa vị trí ruột thừa với manh tràng về bản chất không thay
đổi, nhưng đầu tự do có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau, chú ý có một tỷ lệ
bất thường do manh tràng không nằm ở HCP.
- Đối với ruột thừa thì bệnh lý gặp nhiều nhất là tình trạng VRTC, đôi khi
ruột thừa phát triển thành u như Carcioid hay adenocarcinoma.
- Khuyết tật bẩm sinh của RT như túi thừa, 2 RT hoặc không có RT đều có
thể gặp nhưng rất hiếm ( Skripnhitrenco, Detrie ) và gần đây Biemann.
- Về vị thể ruột thừa có cấu trúc giống đại tràng ( Luis C.J - 1986 ). Tổ chức
bạch huyết đầu tiên xuất hiện vào khoảng 2 tuần sau khi sinh. Số lượng nang tăng
dần và cao nhất khoảng 200 ở tuổi 20 - 30, ngoài 30 tuổi thì giảm đột ngột xuống
nửa, sau đó tiếp tục giảm và gần như mất hoàn toàn ở tuổi ngoài 60.
- Về chức năng theo Schwart S.T thì ruột thừa là một phần đặc biệt của ống
tiêu hoá. Từ những năm 60 người ta thấy các mảng payer của ruột thừa người có
thể tương đương với túi Pabricstus của loài chim. Ruột thừa tham gia chế tiết hệ
miễn dịch giống một hàng rào ngăn cản các tác nhân bên ngoài. Cắt ruột thừa tạo
nên một sự thiếu hụt (không nhìn thấy) chức năng hệ miễn dịch Globulin. Vấn đề
cắt ruột thừa liên quan đến ung thư đại tràng có nhiều ý kiến nhưng theo Moetel và
cộng sự đã chứng minh không có nguy cơ cắt ruột thừa tạo nên K đại tràng. Đây là
cơ sở đề mở rộng phạm vi cắt ruột thừa ngày nay.
III. NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VRT
- Bệnh căn học và sinh bệnh học nói chung vẫn chưa được khẳng định rõ
ràng.
- Một số thuyết đưa ra giải thích như sau:
1. Thuyết nhiễm khuẩn:
- Giải thích do nhiều loại VR gây viêm (chủ yếu là enterococus). Nhưng một
số nghiên cứu đã không phân lập được VK ở RT trong thời kỳ đầu của quá trình
viêm vì vậy học thuyết cần được giải thích điều kiện để vi khuẩn xâm nhập và ruột
thừa.
2. Thuyết rối loạn vận động:
- Cho rằng vai trò quyết của VRTC là sự rối loạn nhu động mất trương lực
cơ do đó bị ứ động phân làm tổn thương niêm mạcruột thừa tạo điều kiện cho vi
khuẩn xâm nhập phát triển. Thuyết này cũng không giải thích được nhiều trường
hợp ruột thừa viêm không có ứ đọng phân.
3. Thuyết rối loạn thần kinh vận mạnh:
- Là thuyết được giải thích nhiều nhất trong những năm gần đây:
- Cơ sở của VRTC là sự co mạch ruột thừa do tác động của thần kinh và kết
quả cuối cùng là rối loạn dịnh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển
gây nên VRTC.
4. Một số tác giả còn đưa ra thuyết dị ứng, thuyết liên quan đến vai trò
dinh dưỡng trong VRTC.
IV. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Từ khi học thuyết về VRTC ra đời 1886, nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh
VRTC đã được đưa ra.
- Fitz .R chỉ chia ra VRTC thủng và chưa thủng.
- Các phân loại khác đáng chú ý:
+ Obrasov (1895) chia 5 nhóm ( VRT sỏi phân, VRT xung huyết, VRT đơn
giản, VRT thủng và VRT mủ thối)
+ Colexop (1972) chia: VRT sỏi phân, VRT đơn giản bề mặt, VRTC hủy
hoại ( bao gồm viêm tấy, hoại thư và thủng) và các biến chứng.
- Boerma (1981), Skripnhitrenco 1986.
+ Dựa vào các phân loại trên VQY 103 từ 1993 chia ra như sau:
. VRTC xung huyết Mức I
. VRTC thể viêm tấy Mức I
. VRT mủ Mức II
. VRT hoại tử Mức II
. VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác: mức III.
Với phân loại trên thì:
. Mức I được coi là giai đoạn sớm.
. Mức II, III đượcc coi là giai đoạn muộn.
Hiện nay tỷ lệ mổ VRT muộn vẫn cao
- Theo Ricci M.A ( 1991) tình trạng VPM được chia ra:
+ VPM lan toả.
+ VPM tại chỗ ( Localized peritonitis )*
+ VPM cục bộ ( áp xe ruột thừa).
* Ricci cho rằng một tỷ lệ lớn mặc dầu ruột thừa chưa vỡ nhưng quá trình
viêm đã lan qua mạc treo ruột thừa và tổ chức xung quanh. Sự phân chia này có ý
nghĩa trong việc phân loại trên lâm sàng ruột thừa viêm ở giai đoạn sớm và giai
đoạn muộn.
V. CHẨN ĐOÁN VRTC
- Đối với VRTC thì việc chẩn đoán sớm và mổ sớm có ý nghĩa hết sức quan
trọng để làm giảm tỷ lệ biến chứng và tránh được tử vong.
 - Số liệu 1996 thì tỷ lệ biến chứng 0 % trước 6 giờ, tăng lên 91,43% sau 72h
và tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc vẫn cao 26,20 %.Theo Ricci có thể dao động từ
18- 41 %.
- Các phương pháp chẩn đoán:
1. Chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm đơn giản:
- Áp dụng cho các thể VRTC điển hình
- Những căn cứ chính để chẩn đoán:
+ Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau
1h - 34h khu trú về hố chậu phải, trung bình 6 - 8h).
+ Điểm đau khu trú ( Mc – Burney)
+ Ở giai đoạn muộn hơn thì các dấu hiện:
. Blumberg HCP ( + )
. Rowsing ( + )
. Túi cùng (P) đau.
+ Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn: Thường gập mức độ nhẹ ( 37-38
độ ) chiếm 74,54%. Nhiệt độ tăng 37,7 C.
+ Xét nghiệm: bạch cầu tăng và chuyển trái: có 76,75% BN và BC>9000/1
3
mm , 80,44% BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%
2. Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ:
- Thường áp dụng trong các trường hợp có lâm sàng không điển hình, hoặc
một số kỹ thuật được sử dụng rộng rãi coi như thường quy nhằm nâng cao chất
lượng chẩn đoán sớm và chính sác.
- Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ được chia ra làm 2 loại chính:
+ Phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
+ Các phương pháp có gây sang chấn.
2.1. Các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh:
2.1. Chụpg X quang ổ bụng không chuẩn bị:
- Phương pháp đã được sử dụng cho chẩn đoán VRTC từ 1906 ( Hoffmann )
- Có thể thấy sỏỉ phân ruột thừa, bóng hơi ruột thừa, mức nước hơi nhỏ vùn
hồi tràng… có ở 24- 95% BN VRTC
- Tuy nhiên độ tin cậy thấp vì có thể gặp ở nhiều nguyên nhân khác.
2.2. Chụp Barit bằng thụt:
- Ruột thừa bình thường có thể chứa đầy Barit khi thụt
- Nếu ruột thừa viêm, bị tắc barit không qua được: Cơ sở của chẩn đoán
- Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có thể nhầm với VRTC:
K đại tràng, viêm hồi manh tràng, viêm đại tràng co thắt.
- Tuy vậy 10% người bình thường không xác định được và mặt khác barit có
thể có trong ruột thừa viêm.
2.3. Chụp Barit đường uống:
Được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng ít được áp dụng hiện nay.
 2.4. Siêu âm:
- Siêu âm để chẩn đoán VRTC được công bố rừ 1982 ( Deutsch.A ). Những
năm gần đây nghiều nghiên cứu công bố; đặc biệt là Puylaert 1986, jeffrey 1987.
- Ở Việt Nam: Phan Thanh Hải, Nguyễn Quý Khoáng ( TPHCM ) đã công
bố những nghiên cứu của mình từ năm 1991-1994.
- Tại viên Quân y 103 đã sử dụng từ 1994.
- Theo Puylaert J.B.C.M thì ruột thừa thường không nhìn thấy trên siêu âm,
di động, đường kính = < 0,6cm, dễ ép. Khi viêm đường kính > 6mm, không bị ép,
đa số thấy được hình cắt ngang (target sign), một số ít có hình cắt dọc ( Finger
sign).
- Một số tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC trên siêu âm theo Puylaert như sau:
+ Thấy được ruột thừa với đường kính ngoài > 6mm.
+ Có dịch xung quanh
+ Ấn đau khi siêu âm
+ Độ dày thành RT > 3mm
- Kết quả siêu âm có thể đạt được độ nhạy 86.84%, độ đặc hiệu 82,35%, độ
chính xác 84,45%. Chẩn đoán được 57,57% trước 24 giờ, mức I 41,02% và ở 76%
có lâm sàng không điển hình.
2.5. Chụp cắt lớp vị tính:
- Tiến triển ở một nước kinh tế phát triển, có độ chính xác cao hơn.
- Tuy nhiên đắt tiền và có một số hạn chế khác.
2.6. Các xét nghiệm sinh hoá
- Định lượng C. Protein hoạt động < 2,5 mg/dl loại trừ
- Định lượng anpha interferon huyết thanh.
- Xác định men biến đổi tế bào bạch cầu …
2.7. Phương pháp nhu động ruột
- Theo Baklanov … thấy âm thanh tăng ở nhóm không có bệnh lý ngoại
khoa và âm thanh giảm ở nhóm có VRTC năng và viêm phúc mạc.
2.8. Phương pháp đo nhiệt độ da
- Emery M và cộng sự (1994) đã sử dụng nhiệt kế hồng ngoại đo nhiệt độ da
trong chẩn đoán VRTC.
- Đo ở hai hố chậu sau đó so sánh
- Theo tác giả không có sự khác nhau có ý nghĩa (P. 0,05)
2.9. Phương pháp bơm khí đại tràng
- Trên nguyên lý dấu hiệu Rowing (1907) dồn hơi hố chậu trái. Sau này
Gurevich H.I (1959) dồn hơi ngay tại góc gan mạnh và sâu hơn.
- Bastedo: sau khi thụt tháo, đặt 1 ống cao su sâu 15cm qua đó bơm khí vào
đại tràng (DH Bastedo) 150 - 200 ml khi bệnh nhân đau do căng vùng manh tràng -
ruột thừa.
 - Khoa B2 - bệnh viện 103 đã áp dụng từ 1991. Bơm khí đại tràng có đồng
hồ đo áp lực đạt:
. Độ chính xác: 91,86%
. Độ nhạy: 93,52%
. Độ đặc hiệu 84,84%
3. Chẩn đoán vrtc ở một số thể không điển hình:
3.1. VRTC sau manh tràng. (10 - 12%)
- Đau nhiều vùng thắt lưng
- Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc
- Khám hố chậu phải
+ Phản ứng cơ thành bụng không rõ
+ Ấn sâu mới đau
+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên
- Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)
- VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:
+ Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc
+ Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ
nhầm
3.2. VRTC ở phụ nữ có thai
- Thai dưới 4 tháng cần chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung vỡ, doạ
sảy …
- Thai trên 4 tháng tử cung to đẩy rmanh tràng lên trên và ra sau, cơ bụng
dãn nên triệu chứng có thay đổi.
+ Đau xuất hiện muộn, điểm đau cao hơn
+ Phản ứng cơ nhẹ, hoặc không rõ ràng
+ Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng
- Khi đã chẩn đoán VRTC thì có thai vẫn phải mổ, nhưng sau mổ đề phòng
sảy thai.
+ Tiêm Papaverin, Progesterol
+ Không cho Streptomycin, Peniclin, ( loại kháng sinh độc với thai)
3.3. VRTC ở trẻ nhỏ
- Trẻ thường đau cao hơn so với bình thường
- Sốt cao, các triệu chứng rầm rộn
- Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử, viêm phúc mạc
3.4. VRTC ở người già
- Triệu chứng nghèo nàn
+ Đau hố chậu pohải không đáng kể, âm ỉ
+ Sốt không cao
+ Phản ứng cơ yếu
+ Bach cầu không tăng
 - Bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy cóa khối chắc hố chậu
phải dễ nhầm với các u khác vùng manh tràng
3.5. Các thể viêm khác
- Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông bé
+ Đau thấp vùng hạ vị
+ Có biểu hiện kích thích gây mót đi ngoài, mót tiểu tiện
+ Thăm âm đạo, trực tràng đau ở túi cùng Douglas
- Viêm ruột thừa giữa các quai ruột:
+ Đau quanh rốn
+ Có trạng thái kích thích ruột nên bệnh nhân đi lỏng
+ Thưòng có triệu chứng bán tắc ruột
- Viêm ruột thừa dưới gan :
+ Biểu hiện đau khu vực dưới gan
+ Hay gặp ở trẻ nhỏ
+ Dễ nhầm túi mật, DH Rowsing (+) có giá trị chẩn đoán phân biệt
VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển:
- Nếu VRTC không được mổ kịp thời sẽ dẫn đến biến chứng
- Theo thời gian tỷ lệ biến chứng càng tăng 0% trước 6h lên 91,43% ở nhóm
sau 72h. Ở Việt Nam tỷ lệ viêm phúc mạc bệnh viện Việt Đức 25,51% (Đặng Văn
Quế - 1982), bệnh viện Hà Tây 40,92% (Đinh Quốc Triệu - 1981), Nguyễn Văn
Khoa 23% 1993 tại viện Quân y 103)
2 Các phương pháp chẩn đoán có gây sang chấn
2.1. Chọc hút hoặc chọc rửa ổ bụng
- Được Root và cộng sự mô tả và áp dụng lần đầu chọc để chẩn đoán VRTC
- Hoffmann cải tiến đưa ctheter só 5 vào khoang phúc mạc có hoặc không
bơm rửa để phát ghiện mủ hoặc biến chứng bất thường phản ứng với ruột thừa
viêm.
- Ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức sử dụng từ năm 1986, nhưng thấy tỷ lệ
âm tính từ 15 - 30 %, mặt khác để chẩn đoán VRTC thì đã muộn.
- Gần đây Young VK (1993), Caldwell MT (1994) đã thông báo kết quảt
chọc dịch hố chậu phải để chẩn đoán VRTC với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 94% và
cho đây là thử nghiệm có giá trị.
- Tuy nhiên chẩn đoán sai khoảng 10%.
2.2. Soi ổ bụng cấp cứu
- Phương pháp được Kelling thực hiện 1901 trên động vật
- Sau đó 10 năm Jocobaeus thực hiện trên người. Sau đó nhiều tác giả ứng
dụng và thông báo kết quả của mình: Lamy (1966), Fahrladerr (1966), Paolaggi
(1968)
 - Ở Việt Nam bệnh viện Việt Đức ứng dụng từ năm 70. Theo GS Nguyễn
Thuyên soi ổ bụng cho những dấu hiệu nhìn trực tiếp, chắc chắn hơn các phương
pháp khác: dễ dàng nhìn thây ruột thừa cương máu, đằu tày, khi có mủ hoại tử, khi
không nhìn thấy ruột thừa cũng nhìn thấy được hiện tượng viêm phúc mạc khu trú
ở hố chậu phải. Với ruột thừa sau manh tràng thể hiện manh tràng xung huyết và
phản ứng phúc mạc quanh manh tràng ngoài ra soi ổ bụng có thể chẩn đoán phân
biệt một số bệnh khác.
- Iudin IA (1990) đã thông báo kết quả soi 846 lần trẻ em để chẩn đoán
VRTC. Tác giả kết luận soi ổ bụng cấp cứu không chỉ chẩn đoán mà còn giảm
được tỷ lệ mổ từ 36,2 xuống 6,2%.
2.3. Nội soi qua màn hình để chẩn đoán và cắt ruột thừa
- Được mô tả từ 1976 do Michel Blanche
- Đặc biệt nhờ công trình Kurt Semm (1983) bác sỹ sản khoa. Phương pháp
chẩn đoán và cắt ruột thừa qua nội soi được phát triển nhanh.
3. Biến chứng sau mổ:
Nhiều và phức tạp
3.1. Tại vết mổ
- Chảy máu
- Nhiễm khuẩn, toác vết mổ: 15 - 40%
- Thoát vị thành bụng tại vết mổ
3.2. Tại ổ phúc mạc
- Viêm phúc mạc sau mổ
- Áp xe tồn dư
3.3. Tại ống tiêu hoá
- Rò manh tràng
- Tắc ruột sớm: trước 2 tuần
- Tắc ruột muộn: rất hay gặp, sau nhiều năm vẫ có, nguyên nhân nhiều nhất
của tắc ruột sau mổ.
3.4. Với hệ tuần hoàn
- Chảy máu do tuột mạch máu, ống dẫn lưu làm rách
- Viêm tắc tĩnh mạch mạc treo ruột non
- Tắc mạch ở xa.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc:
- Điều trị ngoại khoa cấp cứu
- Cố gắng mổ ở mức độ I
2. VRTC chưa vỡ
3. Đám quánh
- Điều trị khánh suinh phổ rộng: Metronidazol
- Theo dõi sát tiến triển
 4. Áp xe ruột thừa
- Kinh điển: mổ dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc
- Hiện nay: chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh đặc
hiệu.