МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ІНФЕКЦІЙНИХ

ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ № 4

Тема 1. Герпесвірусні інфекції. Інфекційний мононуклеоз.
Тема 2. Дифтерія.

ПРОСТИЙ ГЕРПЕС
(HERPES SIMPLEX)
http://emedicine.medscape.com/article/218580-overview
https://www.cdc.gov/std/herpes/stdfact-herpes.htm
http://health-ua.com/articles/713.html
Загальна характеристика герпесвірусів

Ці віруси належать до родини Herpesviridae, мають опортуністичні

властивості, характеризуються значним поширенням і пантропізмом. Це
складні ДНК-вмісні агенти, які мають ікосаедральний тип симетрії капсиду;
середній розмір віріону становить близько 100-200 нм (рис. 1). На сьогодні
відомо 8 видів патогенних для людини герпесвірусів, які здатні спричинити
антропонозні захворювання з переважним аерозольним механізмом передачі
інфекції (див. таблицю).

Герпесвірусам притаманна складна стратегія паразитування у

сприйнятливому організмі, що передбачає можливість формування
латентної, персистувальної або реактивованої форм інфекції залежно від
умов, в яких реалізується біологічна програма збудника. Згідно з класичними
уявленнями, латентний стан вірусу або персистенція відбуваються в
імунокомпетентному організмі, який здатен реалізувати ефективну імунну
відповідь проти збудника, що здійснює активну репродукцію дочірніх
віріонів. Однак у імунокомпрометованих пацієнтів, організм яких не в змозі
здійснити належний імунний нагляд за ендогенним патогеном, розвиваються
реактивовані форми інфекції, що призводять до тяжких клінічних наслідків.
Непоодинокі повідомлення про розвиток реактивованих форм
1
герпесвірусних інфекцій у цілком імунокомпетентних осіб, отримані
останнім часом, суперечать усталеним поглядам на стратегію паразитування
цих інфекційних агентів у людському організмі. Така ситуація потребує
спеціального аналізу нагромадженої інформації про випадки реактивації
герпесвірусів у осіб із нормальним імунним статусом, що може допомогти
поглибити розуміння походження цих вірусних уражень і удосконалити
наявні діагностичні та терапевтичні стратегії.

Класифікація герпесвірусів людини

Підродина Рід Вірус
Вірус простого герпесу 1
типу
Віруси простого герпесу H. simplex type 1 (HSV-1)
α-
(Simplexvirus Вірус простого герпесу 2
герпесвіруси
Вірус вітряної типу
(Alpha-
віспи/оперізувального герпесу H. simplex type 2 (HSV-2)
herpesvirinae)
(Varicellovirus) Вірус вітряної віспи
Varicella zoster virus type 3
(VZV)
Цитомегаловірус
Cytomegalovirus type 5
(CMV)Вірус герпесу
людини 6А типу
Human herpesvirus type 6A
Цитомегаловірус
β- (HHV-6A)
(Cytomegalovirus)
герпесвіруси Вірус герпесу людини 6В
Віруси, що утворюють
(Beta- типу
розеоли
herpesvirinae) Human herpesvirus type 6B
(Roseolovirus)
(HHV-6B)
Вірус герпесу людини 7
типу
Human herpesvirus type 7
(HHV-7)
Епштейна – Барр вірус
Лімфотропні віруси
Epstein-Barr virus type 4
γ-герпесвіруси (Lymphocryptovirus)
(EBV)
(Gamma- Вірус, асоційований із
Вірус герпесу людини 8
herpesvirinae) саркомою Капоші
типу
(Rhadinovirus)
Human herpesvirus type 8
2
 (HHV-8)

Герпетична хвороба (простий герпес) – вірусна хвороба з групи

інфекцій дихальних шляхів, яка проявляється висипкою на шкірі, слизових
оболонках згрупованих дрібних пухирців на гіперемічній та інфільтрованій
поверхні, що супроводжується свербінням, печією, болем.
Збудники належать до родини герпесвірусів, що містять ДНК. Відомо
два типи вірусів, які спричиняють простий герпес: ВПГ-1, виділений з
уражених ділянок шкіри та слизових оболонок, й ВПГ-2 – з геніталій (мал. 1).

Рис. 1. Збудник простого герпесу

Епідеміологія.
Джерело збудника при простому герпесі – хвора людина і вірусоносій.
Збудник передається зі слиною і статевим шляхом, а також під час медичних
маніпуляцій. Первинне інфікування може статися внутрішньоутробно, при
пологах і в перші місяці життя, після чого залишається довічне
вірусоносійство. Під впливом провокуючих чинників можуть виникати
рецидиви хвороби.
3
 Найбільша кількість захворювань на обидва герпеси виникає у холодну
пору року. Імунітет, очевидно, інфекційний.
Клініка.
Інкубаційний період триває від 2 до 12 діб.
За часом виникнення розрізняють природжений і набутий, первинний і
рецидивний герпеси, за локалізацією – з ураженням шкіри чи слизових
оболонок (порожнини рота, очей, верхніх дихальних шляхів, статевих
органів), за розповсюдженням – обмежений, розповсюджений,
генералізований (з ураженням центральної нервової системи, внутрішніх
органів). До атипових форм відносять абортивну, набрякову, зостериформну,
дисеміновану, геморагічну, геморагічно-некротичну, елефантоподібну.
Найчастіші клiнiчнi варiанти: герпетичнi ураження шкiри, герпетичнi
ураження слизових оболонок, гострi респіраторні захворювання, генiтальний
герпес, герпетичнi ураження очей (офтальмогерпес), герпетичний енцефалiт,
енцефаломенiнгiт, вiсцеральнi форми (пневмонiя, гепатит), генералiзований
герпес.
Клінічні прояви хвороби після первинного інфікування відзначаються
лише у 10-15 % осіб. Найчастіше розвивається локалізований герпес шкіри,
рідше – слизової оболонки ротової порожнини, офтальмогерпес, генітальний.
При типовій формі герпесу шкіри виникають згруповані везикульозні
висипання на інфільтрованій шкірі навколо рота, носа, слизових оболонках
губ (мал. 2, 3), рідше – на щоках, повіках і вушних раковинах, в інших
місцях. Появі висипки передують свербіння, печія або біль у відповідній
ділянці тіла. Пухирці мають прозорий вміст, який пізніше мутніє. Через 3-4
дні вони розкриваються, оголюючи дрібні ерозії. Останні вкриваються
жовтими кірочками, які протягом тижня відпадають. Ерозії епітелізуються,
не залишаючи помітних змін на шкірі. У маленьких дітей герпес шкіри може
перебігати у вигляді тяжкої екземи з високою летальністю.
Ураження герпесом слизової оболонки рота супроводжується
гарячкою, печією в місці ураження, яка посилюється під час їди. На слизовій
4
оболонці щік, піднебіння, язика, ясен з’являються пухирчики з прозорим
вмістом, які через 2-3 дні перетворюються в ерозії (мал. 4). Іноді
захворювання перебігає у формі гострого або рецидивного афтозного
стоматиту, який супроводжується рясною слинотечею, поганим запахом з
рота і гарячкою. На слизовій оболонці можна побачити афти в діаметрі до 1
см, які вкриті жовто-сірим нальотом. Підщелепні та шийні лімфатичні вузли
збільшені. Захворювання триває 1-2 тижні.

Мал. 2. Висипання при простому герпесі

5
Мал. 3. Herpes labialis

6
 Мал. 4. Herpes simplex язика та м´якого піднебіння

Офтальмогерпес проявляється інфільтрацією епітеліального шару і

везикульозним кератитом з підвищенням температури тіла до 39-40 °С та
іншими симптомами інтоксикації (мал. 5).

7
 Мал. 5. Офтальмогерпес
Герпетичний уретрит у чоловіків проявляється дискомфортом і
свербінням у сечовивідному каналі, гіперемією вічка, мізерним виділенням
слизу (мал. 6). Герпес геніталій у жінок характеризується виникненням
великої кількості везикул на статевих губах, слизовій оболонці уретри, піхви,
шийки матки, шкірі промежини. Ці місцеві зміни супроводжуються
загальною інтоксикацією з помірною гарячковою реакцією, болем внизу
живота, свербінням, розладом сечовипускання і виділеннями з піхви.
Хвороба триває близько тижня і довше, часто спостерігаються рецидиви,
зв'язані з менструацією. https://www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htm
Герпетичні енцефаліт і менінгоенцефаліт починаються гостро з
підвищення температури до 39-40 °С, блювання, сильного болю голови,
судом. З перших днів виникають менінгеальні симптоми, патологічні
рефлекси, затьмарюється свідомість. Згодом приєднуються парези і паралічі.
У лікворі знаходять лімфоцитарний плеоцитоз з підвищенням вмісту білка.

Мал. 6. Генітальний герпес

8
 Генералізована форма герпесу частіше розвивається у новонароджених
і грудних дітей. Клінічна картина нагадує сепсис. Основні прояви хвороби:
гарячка до 40 °С і вища, тяжка загальна інтоксикація, герпетична висипка та
геморагії на обличчі й тулубі, жовтяниця, гепатолієнальний синдром,
пневмонія, менінгоенцефаліт. Захворювання ускладнюється інфекційно-
токсичним шоком або гепатаргією і закінчується летально.
Діагностика шкірної форми простого герпесу при типових проявах не
складна. Значні труднощі виникають у випадку генералізованого герпесу,
ураження очей, центральної нервової системи тощо.
У таких випадках проводять лабораторні дослідження (вірусологічні,
імунофлюоресцентні, цитологічні та серологічні), які здійснюють в умовах
стаціонару. З метою діагностики простого герпесу також використовують
шкірну алергічну пробу з герпетичним антигеном.
https://www.cdc.gov/std/herpes/treatment.htm
Диференційний діагноз. З урахуванням клінічної форми герпесу
необхідно виключити вітрянку, бешиху, сибірку, ентеровірусну герпангіну,
екзему, ураження очей і центральної нервової системи іншої етіології.
Для ентеровірусної герпангіни характерне розміщення пухирців
переважно на піднебінних дужках, рідше на м'якому піднебінні, язичку,
мигдаликах. Кожен пухирчик оточений червоним вінчиком. При
герпетичному стоматиті вони розташовані на слизовій оболонці у ділянці
щік, кута рота, на яснах, язику, болючіші і зберігаються довше.
Лікування. Хворі на простий герпес шкіри лікуються переважно в
домашніх умовах. При інших формах герпесів питання госпіталізації
вирішується з врахуванням клінічного перебігу хвороби.
Висипку змазують фукорцином або брильянтовим зеленим. Місцево
також застосовують мазі 1-2 % оксолінову, 3-5 % теброфенову і 50 %
інтерферонову, 5 % крем зовіракса. Вогнища на слизових оболонках
змочують розчинами інтерферону, новокаїну, пізніше змащують
обліпиховою та шипшиновою олією. При офтальмогерпесі в кон'юнктиву
9
закапують розчин інтерферону, ацикловіру, лікування здійснює окуліст. При
тяжкому перебігу хвороби і генералізованій формі застосовують інтерферон
внутрішньом'язово (інтрон А, лаферон) і ацикловір усередину та
внутрішньовенно, одночасно дають великі дози дексаметазону (до 1,5 мг/кг
маси тіла на добу), специфічний імуноглобулін. Якщо приєдналась
бактерійна інфекція, показана антибіотикотерапія.
Для лікування і профілактики рецидивів застосовують донорський
імуноглобулін, індуктори ендогенного інтерферону (циклоферон, амізон,
аміксин, гропринозин), імунофан, неспецифічні адаптогени (елеутерокок,
жень-шень). Суттєво збільшує міжрецидивні періоди герпетична
полівакцина: 0,1-0,2 мл внутрішньошкірно 2 рази на тиждень, курс 5-10
ін'єкцій.
Диспансеризацію здійснюють при рецидивному герпесі, а також
ускладнених формах. Осіб, які перенесли герпетичний менінгіт і енцефаліт,
спостерігає невропатолог, офтальмогерпес – окуліст. Хворим, які страждають
на часті рецидиви герпесу, наведений вище курс полівакцини повторюють
через кожні 3-6 міс. протягом 3-5 років.
Профілактика та заходи в осередку. З метою запобігання герпесів слід
уникати переохолодження і перевтоми, загартовувати організм. Щоб
запобігти герпесу у новонароджених, необхідно уникати статевих стосунків
наприкінці вагітності, своєчасно лікувати чоловіків і жінок з генітальною
інфекцією. Дезінфекцію в епідемічному осередку не проводять.

ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС
(HERPES ZOSTER)
http://emedicine.medscape.com/article/231927-overview
Оперізувальний герпес – вірусна хвороба з групи інфекцій дихальних
шляхів, яка спричиняється вірусом Varicella-Zoster (мал. 1) і
характеризується запаленням задніх корінців спинного мозку та
міжхребцевих гангліїв з появою гарячки, загальної інтоксикації і
10
 везикульозної екзантеми за ходом чутливих нервів. Збудник оперізувального
герпесу є вірусом герпесу 3-го типу.

Мал. 1. Human herpesvirus 3 (varicella-zoster virus)

Епідеміологія.
Хворіють особи, які раніше перенесли вітряну віспу. Тому
оперізувальний герпес частіше виникає в осіб похилого і старечого віку, іноді
повторно. Важливою передумовою захворювання є зниження імунологічної

11
реактивності організму. Захворюваність носить спорадичний характер,
підвищується в холодну пору року. Хворі мало заразні для інших осіб. Проте в
дітей, які раніше не хворіли на вітрянку, після спілкування з хворим на
оперізувальний герпес може виникнути типова вітряна віспа.
Клініка.
Розрізняють типову та атипову форми оперізувального герпесу з
локалізованим або генералізованим процесом різного ступеня тяжкості.
У типових випадках за декілька днів до появи висипки хворі
відзначають швидку втомлюваність, біль у голові, локальне свербіння,
гіперестезію, парестезію і/або пекучий біль за ходом периферичних нервів на
місці майбутніх вогнищ. Через 3-4 дні (іноді через тиждень) виникає
інфільтрація і гіперемія шкіри, на якій з’являються пухирці, що зливаються
між собою і заповнюються прозорим, а згодом мутним вмістом. Пухирці
підсихають і перетворюються у кірочки, які з часом відпадають, залишаючи
легку пігментацію.
Локалізація болю та екзантеми відповідає проекції того чи іншого
чутливого нерва і має однобічний оперізувальний характер. Найчастіше
елементи висипу групуються за ходом міжреберних нервів, гілок трійчастого
нерва на обличчі, рідше – в проекції нервів кінцівок. Болі іноді нестерпні,
посилюються при найменшому дотику до шкіри чи рухах. З появою висипань
інтенсивність болю зменшується. Біль може зберігатися тривалий час і після
зникнення висипки.
Висипання на шкірі часто супроводжуються загальною інтоксикацією.
Температура тіла може підніматися до 39-40 °С. Хворі скаржаться на
ослаблення, ломоту в тілі, біль голови, нудоту, іноді з блюванням.
Відмічається припухлість і болючість регіонарних лімфатичних вузлів.
При генералізованій формі хвороби висипка з’являється на різних
ділянках шкіри, попри типові пухирці за ходом чутливих нервів. Серед
атипових форм виділяють бульозну форму (пухирці набувають великих
розмірів); геморагічну (пухирці наповнюються геморагічним вмістом),
12
гангренозну (виникає чорний струп на місці пухирців, а згодом розвивається
глибокий некроз шкіри й утворюються рубці з пігментацією), абортивну
(з’являються лише згруповані папули, які розміщені на еритематозних
плямах). Геморагічна та генералізована форми частіше спостерігаються в
осіб, які тривалий час отримували глюкокортикоїди, рентгенотерапію, інші
імунодепресанти.
За локалізацією патологічного процесу розрізняють спінальні та
черепно-мозкові форми герпесу, серед спінальних – шийна, грудна й
попереково-крижова. Найчастішою формою є грудний гангліоніт, при якому
поряд із загальноінфекційними симптомами спостерігаються висипка і
сильний біль за ходом міжреберних нервів; біль може імітувати ішемічну
хворобу серця (мал. 2). При шийному гангліоніті герпетичні висипання
з’являються на голові. При нижньошийному і верхньогрудному гангліонітах
спостерігається симптом Стейнброккера: пекучий біль у кисті, який
поширюється на всю уражену кінцівку та супроводжується набряком і
трофічними змінами. При поперековому гангліоніті висипка локалізується на
шкірі поперекової ділянки, сідниць і нижніх кінцівок (мал. 3).

13
 Мал. 2. Грудна форма оперізувального герпесу

Мал. 3. Поперекова форма оперізувального герпесу

У випадку черепно-мозкових гангліонітів патологічний процес може

локалізуватися у вузлі трійчастого нерва (очна форма герпесу (мал. 4) або
колінчастому вузлі лицевого нерва (вушна форма). При очній формі
локалізація висипань залежить від того, яка гілка 5-ї пари черепних нервів
уражена: якщо верхня – висипання виникають на волосяній частині голови, в
ділянці лоба, носа, очей; середня – на шкірі щік, слизовій оболонці
піднебіння; нижня гілка – на язиці та в ділянці нижньої щелепи. Може
розвинутися специфічний вірусний кератит, рідше ірит, глаукома. При
вушній формі висипка з’являється на вушній раковині і навколо неї, може
бути і в зовнішньому слуховому проході (синдром Рамзая-Ханта).
Захворювання може ускладнитися менінгітом або енцефалітом.

14
 Мал. 4. Очна форма оперізувального герпесу

Діагностика
https://www.cdc.gov/shingles/hcp/diagnosis-testing.html
оперізувального герпесу при типових проявах не складна. Діагноз
ставиться на основі виявлення характерних згрупованих пухирців на
еритематозних плямах з одного боку тіла за ходом чутливих нервів. Беруть
до уваги анамнестичні дані про перенесену в минулому вітряну віспу та
наявний імунодефіцитний стан організму. Значні труднощі виникають при
15
генералізованому герпесі, ураженні очей, центральної нервової системи
тощо.
Аналіз крові вказує на лейкопенію і лімфоцитоз. Але показники крові
можуть змінюватися залежно від основного захворювання, на тлі якого
активізувався вірус, а також внаслідок приєднання вторинної інфекції. У разі
рецидивів оперізувального герпесу треба дослідити стан імунної системи та
виключити ймовірність СНІДу.
Для лабораторних досліджень використовують кров і ліквор хворих, а
також вміст пухирців, біоптати шкіри, виділення з носоглотки. З допомогою
мікроскопа в мазках з вмісту пухирців виявляють багатоядерні клітини з
еозинофільними включеннями в ядрі. Вдаються також до
імунофлюоресцентного фарбування клітин, взятих з основного шару шкіри.
Для культивування вірусу придатні фібробласти шкірно-м’язової тканини та
епітеліальні клітини ембріона людини.
Для оцінки імунної відповіді організму використовують
імунофлюоресцентне виявлення антитіл до антигенів вірусу, твердофазний
імуноферментний аналіз. Розроблено тести для виявлення ДНК вірусу за
допомогою ПЛР.
Диференційна діагностика.
Герпетична хвороба (простий герпес) найчастіше локалізується
навколо рота, на губах, крилах носа, рідше поширюється на інші ділянки.
Супроводжується свербінням і печією. При огляді виявляють щільну групу
пухирців, що розміщені безладно, а не за ходом нервів, однобічна локалізація
не характерна.
Гангренозну форму оперізувального герпесу відрізнити від сибірки
дають змогу інтенсивний біль, а також відсутність синдрому зональності та
великого набряку.
При екземі буде виражене свербіння в ділянці ураженої шкіри за
відсутності болю; висипання не за ходом чутливих нервів; немає інтоксикації
і асиметрії ушкоджень.
16
 При алергічному дерматиті допомагають анамнестичні дані з
вказівкою на ймовірний алерген. Висипання симетричні, частіше
еритематозно-папульозного характеру. В ділянці ураженої шкіри виражене
свербіння, але немає больового відчуття.
Лікування.
http://emedicine.medscape.com/article/1966889-overview
http://www.vitapol.com.ua/user_files/pdfs/uzdvk/498948652342711_09102
009235153.pdf
Ефективний противірусний препарат ацикловір (зовіракс, віролекс,
герпевір), особливо якщо його використати в перші 3-4 дні захворювання.
Призначають у таблетках по 0,8 г 5 разів на добу протягом 5 днів. Також
використовують віразол, бонафтон, алізарин, фамцикловір, валацикловір,
відарабін.
З інших етіотропних засобів заслуговують на увагу препарати
інтерферону (реаферон, лаферон, віферон та ін.) або його комбінація з
ацикловіром, а також індуктори інтерферону (аміксин, циклоферон,
протефлазид, гропринозин), імунофан.
Висипку змащують фукорцином або брильянтовим зеленим, кірочки –
5 % дерматоловою маззю. Місцево також застосовують мазі оксолінову,
теброфенову та інтерферонову. Вогнища на слизових оболонках змочують
розчином лаферону, лейкоцитарного інтерферону, новокаїну, пізніше
змащують обліпиховою та шипшиновою олією. При офтальмогерпесі в
кон’юнктиву закапують розчин генно-інженерного або лейкоцитарного
інтерферону.
При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію. Для
лікування невриту використовують протизапальні і десенсибілізувальні
засоби, вітаміни (тіамін, піридоксин, нікотинову кислоту). З метою зняття
больового синдрому застосовують ненаркотичні аналгетики (реопірин,
баралгін, нейралгін), антиконвульсанти (карбамазепін), трициклічні
антидепресанти (амітриптилін, доксепін). Додатково проводять електрофорез
17
новокаїну, новокаїнову блокаду, призначають діатермію. Для зменшення
набряку підшкірної клітковини при наявності висипань на обличчі і повіках
можна застосувати сечогінні препарати (верошпірон, фуросемід).
У випадках активації вторинної бактерійної флори показані
антибіотики.
Профілактика і заходи в осередку.
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/index.html
Хворих на оперізувальний герпес необхідно ізолювати від дітей, які не
хворіли на вітрянку, терміном на 5 днів після останнього висипання.
Приміщення, в якому перебуває хворий, старанно провітрюють, щодня
проводять вологе прибирання. Інші методи дезінфекції не потрібні.
Пасивну імунізацію донорським імуноглобуліном доцільно проводити
людям з імунодефіцитами, лейкозами, пухлинами, СНІДом, а також при
тривалому лікуванні цитостатиками і гормонами та ін. Використання
імуноглобуліну не завжди є надійним засобом профілактики, але зменшує
тяжкість перебігу захворювання.
Герпесвірусні ураження ЦНС у імунокомпетентних осіб
Більшість видів герпесвірусів володіють вираженим нейротропізмом,
тому ураження ЦНС є однією з найпоширеніших форм реактивованої
інфекції у імунокомпрометованих пацієнтів, наприклад у хворих на СНІД або
реципієнтів органів і тканин. Однак, як свідчать наукові повідомлення, тяжкі
герпесвірусні нейроінфекції можуть також розвиватися в осіб з нормальним
імунним статусом.
Класичною формою герпесвірусної нейроінфекції є геморагічно-
некротичний скроневий енцефаліт, зумовлений HSV-1, проте останнім
часом значно збільшилася кількість публікацій про розвиток тяжких
енцефалітів, спричинених EBV, HHV-6 та HHV-7.
http://emedicine.medscape.com/article/219019-overview

18
 Зокрема, K. Druschky, J. Walloch зі співавт. (2000) описали випадок
хронічного менінгоенцефаліту в імунокомпетентної пацієнтки. Діагноз було
встановлено на підставі виявлення ДНК парвовірусу в біоптаті мозку та ДНК
EBV в спинномозковій рідині (СМР). Відповідно до цього, D. Francisci, A.
Sensini зі співавт. (2004) повідомили про випадок гострого геморагічно-
некротичного енцефаліту EBV-етіології з летальним наслідком у дорослого
імунокомпетентного чоловіка. Діагноз було верифіковано на підставі
результатів досліджень ПЛР з виділенням ДНК EBV у біоптаті тканини
головного мозку. E. Isaacson, C.A. Glaser зі співавт. (2005) навели описання
клінічних випадків виявлення ДНК HHV-6 в СМР у 4 імунокомпетентних
осіб, хворих на гострий енцефаліт. C.H. Trabue, K.C. Bloch (2008)
опублікували повідомлення про випадок розвитку менінгоенцефаліту,
асоційованого з HHV-6, у імунокомпетентного пацієнта, який в анамнезі мав
цукровий діабет. Діагноз обґрунтовано завдяки виявленню лімфоцитарного
плеоцитозу та ідентифікації зразків ДНК HHV-6 в СМР за допомогою ПЛР.
M. Sanefuji, S. Ohga зі співавт. (2009) описали випадок тяжкого
менінгоенцефаломієліту, асоційованого з EBV. Діагноз було встановлено на
підставі виявлення великої кількості копій ДНК EBV під час дослідження
СМР за допомогою ПЛР. Терапія ганцикловіром сприяла вираженому
позитивному клінічному ефекту.
F. Frantzidou, F. Kamaria та співробітники Департаменту мікробіології
(2008) повідомили про численні випадки асептичного менінгіту й енцефаліту,
спричинених герпесвірусами та ентеровірусами в імунокомпетентних осіб
похилого та літнього віку. Діагноз обґрунтовували на підставі результатів
клінічних і лабораторних досліджень, зокрема ПЛР, які свідчили, що
ентеровіруси в поєднанні з HSV-1 є основними етіологічними чинниками
енцефаліту в зазначеної категорії пацієнтів.
R. Spiegel, D. Miron (2009) розглянули клінічний випадок
менінгоенцефаліту, зумовленого реактивованою VZV-нейроінфекцією, яка
розвинулася через 10 років після відповідного щеплення. Діагноз було
19
підтверджено завдяки виявленню ДНК VZV в СМР за допомогою ПЛР та
використання додаткових методів дослідження, зокрема МРТ головного
мозку, яка дала змогу візуалізувати ознаки васкуліту церебральних судин. E.
Denes, L. Magy зі співавт. (2004) опублікували повідомлення про випадок
герпесвірусного енцефаломієліту у імунокомпетентного пацієнта. Діагноз
хвороби було підтверджено на підставі виявлення ДНК HHV-6 в СМР за
допомогою ПЛР.
A. Rigamonti, S. Usai зі співавт. (2005) описали випадок CMV-
асоційованого поперечного мієліту у чоловіка віком 73 років. Результати
досліджень СМР вказували на системне запалення ЦНС, а MРТ-знімки
продемонстрували вогнище гіпоінтенсивного в Т1- і гіперінтенсивного
сигналу в Т2-зважених зображеннях в ділянці між С7 та Тh2. Крім того,
зазначено підвищений вміст специфічних IgG у СМР [63]. C.A. Fux, S. Pfister
зі співавт. (2003) повідомили про випадок поперечного мієліту як
ускладнення CMV-інфекції у імунокомпетентних пацієнтів. Діагноз
первинної цитомегаловірусної інфекції було підтверджено на підставі
виявлення CMV-антигенемії та високих титрів IgM і IgG до CMV в сироватці
крові. За даними досліджень СМР було встановлено плеоцитоз, але дані ПЛР
виявилися негативними.
Герпесвірусні інфекції травної системи у імунокомпетентних
пацієнтів
Герпесвірусні інфекції травної системи є частими ускладненнями
цитостатичної хіміотерапії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями й
автоімунною патологією, однак є численні повідомлення про розвиток
клінічно маніфестних уражень травного тракту у пацієнтів з нормальним
імунним статусом.
Відомо, що герпесвіруси здатні спричинювати в імунокомпетентних
пацієнтів гастрит, ентерит, ентероколіт, коліт, а також запускати
патологічний процес при гострому апендициті. В деяких випадках ці хвороби

20
можуть імітувати іншу патологію, наприклад H. pylori-асоційований гастрит,
хворобу Менетріє, хворобу Крона, природжений мегаколон, тому значення
особливої настороженості щодо герпесвірусних інфекцій та специфічних
лабораторних досліджень важко переоцінити.
Зокрема, J. Ranamathan (2001) повідомив про випадок езофагіту HSV-1
етіології у імунокомпетентного пацієнта. Діагноз було підтверджено на
підставі результатів ендоскопії (пухка гіперемійована слизова оболонка та
численні виразки) й імуногістохімічного аналізу біоптатів стравоходу з
ідентифікацією ДНК HSV-1.Y.Н. Lin, C.J. Yeh зі співавт. (2010) описали
випадок розвитку повторних епізодів CMV-коліту з подальшим
формуванням мегаколона в імунокомпетентного чоловіка похилого віку.
Діагноз було підтверджено на підставі імуногістохімічного аналізу біоптатів
товстої кишки, отриманих під час колоноскопічного дослідження.
T. Himoto, F. Goda зі співавт. (2009) опублікували повідомлення про
випадок гастриту, асоційованого з CMV, у пацієнта з нормальним імунним
статусом, діагноз якого було підтверджено на підставі результатів біопсії
слизової оболонки шлунка, виконаної під час фіброгастроскопічного
дослідження.
M.L. Abbo зі співавт. (2007) повідомили про випадок блискавичної
відмови печінки, спровокованої реактивованою HSV-1-інфекцією, у
імунокомпетентного чоловіка похилого віку з подальшим розвитком
внутрішньосудинної коагулопатії та септичного шоку. Діагноз верифіковано
за результатами виявлення в біоптатах печінки ДНК HSV-1 за допомогою
ПЛР in situ та антигенів цього збудника імуноферментним методом, а також
під час імуногістохімічного дослідження.
O. Ak, O. Uygur Bayramiсli зі співавт. (2007) описали випадок гепатиту,
асоційованого з HSV-1-інфекцією, у імунокомпетентної жінки, що
супроводжувався формуванням множинних вогнищ некрозу в паренхімі

21
органа і появою специфічних герпетичних висипань на слизових оболонках
та шкірі.
D. Carter, D. Olchovsky зі співавт. (2006) повідомили про клінічний
випадок цитомегаловірусного коліту в імунокомпетентної жінки похилого
віку. Діагноз ґрунтувався на результатах гістологічних методів досліджень з
виявленням цитомегалічних клітин, ідентифікацією специфічного антигену
та високого титру IgM до CMV в периферійній крові. M. Petrova, M.
Muhtarova зі співавт. (2006) опублікували повідомлення про випадки
хронічного гепатиту, асоційованого з EBV, у імунокомпетентних пацієнтів.
Діагноз підтверджували на підставі результатів серологічних досліджень, а
також виявлення ДНК EBV за допомогою ПЛР у всіх пацієнтів.
C. Vujacich, G. Vidiella зі співавт. (2006) під час проведення
ретроспективного аналізу відомостей історій хвороб пацієнтів, які проходили
лікування в клініці інфекційних хвороб Буенос-Айреса в період з 1999 по
2004 р., підтвердили діагноз герпесвірусної інфекції (здебільшого CMV і
EBV) у 73 імунокомпетентних дорослих з проявами лихоманки, астенії,
лімфомоноцитозом, підвищеним рівнем трансаміназ, гепатомегалією,
лімфаденопатією і фарингітом (за підвищеним рівнем специфічних IgM або
методом парних сироваток).
А. Maiorana, Baccarini зі співавт. (2003) навели описання 11 випадків
CMV-інфекцій у імунокомпетентних осіб, які проявлялися діареєю,
епігастральним болем, шлунково-кишковим дискомфортом. Діагноз було
підтверджено гістологічним (цитомегалічні клітини з феноменом «совиного
ока») й імуногістохімічним методами.
W.R. Suter, J. Neuweiler зі співавт. (2000) повідомили про розвиток
гіпертрофічного гастриту, подібного до такого при хворобі Менетріє, у
імунокомпетентного 34-річного пацієнта, у якого вдалося досягнути
вилікування завдяки застосуванню специфічних противірусних препаратів .
J.L. Estival, P. Debourdeau зі співавт. (2001) повідомили про випадок
спонтанного портального тромбозу, асоційованого з реактивованою
22
цитомегаловірусною інфекцією, у імунокомпетентної особи. В анамнезі –
періоди підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів,
шкідливі звички (куріння) та застосування оральної контрацепції. Клінічні
аналізи виявили підвищений рівень ферментів печінки в сироватці крові, а за
даними ультрасонографії зазначено частковий портальний тромбоз. Діагноз
CMV-інфекції було підтверджено на підставі результатів ПЛР сироватки
крові (вірусемія). Після проведеного курсу антикоагулянтами хвора повністю
одужала. Автори припускають, що у разі ушкодження ендотелію СMV
поводить себе як асоційований фактор, який запускає каскад розвитку
тромбозу глибоких вен. Z.A. Kanafani, A.I. Sharara зі співавт. (2004) описали
клінічний випадок гострого апендициту в імунокомпетентного пацієнта, який
розвинувся на тлі первинної EBV-інфекції, однак в тканині ураженого
червоподібного відростка було ідентифіковано антигени CMV [39].
F.N. Khan зі співавт. (2009) описали у імунокомпетентного юнака віком
19 років випадок CMV-ентериту, що імітував хворобу Крона. Лікування
ганцикловіром продемонструвало високу клінічну ефективність [40]. M.
Lempinen, L. Halme (2009) провели дослідження біоптатів кишечнику,
отриманих від 82 пацієнтів після трансплантації нирок, 49 хворих із
хронічною нирковою недостатністю та 53 імунокомпетентних осіб, у яких
спостерігали симптоми вірусного ураження травного тракту. CMV-позитивні
зразки було ідентифіковано в 68% пацієнтів після трансплантації, у 31%
хворих, які перебували на діалізі, та в 45% імунокомпетентних осіб, що
свідчить про відсутність статистично значущої різниці у поширеності
реактивованих CMV-інфекцій кишечнику у пацієнтів з імуносупресією та
нормальним імунним статусом, однак вірусне навантаження все-таки
виявилося більшим в імунокомпрометованих осіб [43].
Герпесвірусні ураження дихальної системи у імунокомпетентних
осіб
Ураження дихальної системи є однією з типових форм реактивованої
герпесвірусної інфекції як у імунокомпрометованих пацієнтів, так і в осіб з
23
нормальним імунним статусом. Частіше за все формується так званий
інтерстиційний пневмоніт, в основі розвитку якого – процес лімфоцитарної
інфільтрації інтерстицію легенів з подальшим різким погіршенням дифузії
газів внаслідок стовщення альвеоло-капілярної мембрани. На рентгенівських
знімках зазначають характерні затемнення у вигляді сітчастих структур, так
званого матового скла, або (рідше) плямистих вогнищ переважно в нижніх
частках легенів (рис. 4).
Зокрема, T.H. Mogensen, C.S. Larsen (2006) описали випадок тяжкої
асептичної пневмонії, спричиненої реактивацією вірусу оперізувального
лишаю, в двох пацієнтів з нормальним імунним статусом [52].
Відповідно до цього, C.V. Reyes, J.R. Bolden зі співавт. (2009)
повідомляють про випадок пневмонії, спричиненої HSV-1, у
імунокомпетентної жінки, у якої відзначали виражену позитивну клінічну
динаміку на тлі лікування ацикловіром [61].
У той самий час, C. Costa, M. Bergallo зі співавт. (2009) розглянули
випадок гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з HHV-7,
у імунокомпетентного пацієнта. Діагноз було підтверджено результатами
ПЛР бронхоальвеолярних змивів і біоптатів уражених ділянок легенів [19].
B.A. Cunha зі співавт. (2009) повідомили про випадок тяжкої
позалікарняної пневмонії, зумовленої CMV, у імунокомпетентного пацієнта
[22]. A.M. Jones зі співавт. (2001) описали випадки пневмонітів, сричинених
VZV, у пацієнтів з нормальним імунним статусом, які, зважаючи на тяжкість
стану, потребували лікування в реанімаційних відділеннях стаціонарів [38].
D. Siret, V. David (2002) опублікували повідомлення про випадок тяжкої
CMV-пневмонії у імунокомпетентного новонародженого і виражений
позитивний ефект від лікування специфічним противірусним засобом –
ганцикловіром [70]. A. Miyazato, H. Kishimoto та співавт. (2001) описали
випадок HSV-1-бронхопневмонії в пацієнта з нормальним імунним статусом
[50]. Подібно до цього, J. Merk, F.X. Schmidt (2005) повідомили про розвиток
тяжкого HHV-6-пневмоніту в імунокомпетентної жінки [48]. У той самий
24
час, K. Yamamoto, T. Yoshikawa та співавт. (2005) у 19 (79,2%) із 24
імунокомпетентних пацієнтів з клініко-рентгенологічною картиною
пневмоніту верифікували реактивовану HHV-7-інфекцію завдяки кількісному
дослідженню біопсійних зразків ураженої легеневої тканини за допомогою
ПЛР [83]. G. Alvarez-Uria та співавт. (2008) повідомили про розвиток
герпесвірусного трахеобронхіту, ускладненого полібактеріальною
пневмонією, у пацієнта з нормальним імунним статусом [4]. Нещодавно
з’явилася публікація A. Beby-Defaux та співавт. (2009), в якій наведено
відомості про розвиток тяжкого пневмоніту та інших органних уражень,
зумовлених вірусом вітряної віспи, у імунокомпетентного пацієнта.
B. Tarp, J. Kelsen зі співавт. (2001) провели аналіз документації у ВІЛ-
інфікованих осіб та імунокомпетентних пацієнтів з аномально частими
випадками синуїтів. За даними серологічних досліджень, у частини пацієнтів
(ВІЛ-інфікованих) виявляли ДНК герпесвірусів 1 та 8 типів, EBV і CMV в
аспіраті приносових пазух, у імунокомпетентних осіб – HHV-6. Це свідчить
про персистенцію герпесвірусів в пазухах та їх виділення під час носового
дихання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із синуїтами в анамнезі, що не є
характерним для синуїтів у осіб з нормальним імунним статусом. Однак, як
показали результати дослідження, ця особливість не поширюється на HHV-6-
інфекцію у цілком імунокомпетентних осіб. Основною причиною зазначених
відмінностей може бути безконтрольна репродукція низки герпесвірусів, яка,
як правило, відбувається активніше в імунокомпрометованих осіб [76].
Результати систематичного огляду, проведеного P.I. Rafailidis та
співавт. (2008), показали, що з 1950 по 2007 р. в науковій періодичній
літературі опубліковано 89 статей, присвячених описанню 290 клінічних
випадків різних органних уражень у імунокомпетентних осіб (в тому числі
вірусних пневмонітів), зумовлених CMV. Ці відомості свідчать про те, що
реактивована CMV-інфекція досить часто формується у пацієнтів із
нормальним імунним статусом [59].

25
 Можливо, шляхи патогенезу герпесвірусних пневмонітів допоможуть
зрозуміти роботи, присвячені вивченню імунітету при мікобактеріозах,
збудники яких також є внутрішньоклітинними патогенами, а при ураженні
легенів, яке вони спричинюють, формується лімфоцитарна інфільтрація. Так,
R. Vankayalapati, B. Wizel зі співавт. (2001) провели оцінку імунних чинників
(зокрема продукції цитокінів мононуклеарами периферійної крові), що
сприяють захисту від Micobacterium avium complex (MAC), в групі пацієнтів з
легеневою MAC та контрольній групі здорових пацієнтів з проявами реакції
гіперчутливості після шкірної проби. Як виявилося, у пацієнтів з MAC
мікобактерії стимулювали продукцію моноцитами вищих концентрацій ІЛ-
10, але нижчих – інтерферона-γ (ІФН-γ), ІЛ-12 та фактора некрозу пухлин
альфа (ФНП-α), порівняно з контрольною групою. Альвеолярні макрофаги
продукували ФНП-α та ІЛ-10 у відповідь на MAC, що, своєю чергою,
пояснює посилене вироблення цитокінів в легенях у пацієнтів із
захворюваннями, спричиненими цим патогеном. Отримані відомості
свідчать, що ІФН-γ, ФНП-α та ІЛ-12 сприяють захисту від MAC, тоді як ІЛ-
10 опосередковує стан імуносупресії [80].
Герпесвірусні інфекції як етіологічний чинник онкозахворювань у
імунокомпетентних пацієнтів
Онкогенні властивості герпесвірусів дотепер є добре відомими і
вивченими. Зокрема, встановлено, що EBV спричинює лімфому Беркітта,
назофарингеальну карциному, В-клітинні лімфоми і рак шлунка, HHV-6 –
низку Т-клітинних лімфом, а HHV-8 – саркому Капоші. CMV у поєднанні з
онкогенними штамами папіломавірусів бере участь в індукції раку шийки
матки.
Завдяки останнім дослідженням з’ясовано, що вірусіндуковані
онкологічні ускладнення можуть розвиватися не лише у
імунокомпрометованих, але й у імунокомпетентних осіб.

26
 P.A. Chabay, E.N. De Matteo зі співавт. (2002) вивчили вміст латентного
EBV методом імуногістохімічного маркування, гібридизації in situ та ПЛР у
тканинних зразках неходжкінських лімфом, отриманих ретроспективно від
32 пацієнтів дитячого віку з Аргентини. Результати серологічних досліджень
та виявлення ДНК EBV були позитивними в 11 (31%) зразках, що свідчить
про можливість асоціації EBV із розвитком неходжкінської лімфоми у
імунокомпетентних дітей з Аргентини [15].
B. Kim, Y.K. Jeon зі співавт. (2009) опублікували повідомлення про
випадок саркоми Капоші, асоційованої з герпесвірусною інфекцію, в
комбінації з рідкісним ускладненням у вигляді гемофагоцитарного синдрому
у імунокомпетентного пацієнта 62 років. Під час дослідження біоптатів
лімфатичних вузлів було виявлено ДНК HHV-8 за допомогою ПЛР. На тлі
лейкопенії (після лікування преднізолоном), гемолітичної анемії,
тромбоцитопенії, лихоманки у хворого розвинулися прояви ниркової
недостатності. Після внутрішньовенного введення імуноглобулінів та
плазмаферезу стан хворого покращився, проте зберігалася інфільтрація
лімфатичних вузлів гістіоцитами, а ДНК HHV-8 виявляли в біоптатах
слизової оболонки шлунка, легенів, печінки. Це перший описаний випадок
поліорганного ураження, зумовленого HHV-8, що включає саркому Капоші у
поєднанні з гемофагоцитарним синдромом у ВІЛ-негативного
імунокомпетентного пацієнта [41].
S. Yokoi, T. Iizasa зі співавт. (2006) опублікували повідомлення про клінічний
випадок лейоміосаркоми у жінки з нормальним імунним статусом, діагноз
якої підтвердився на підставі виявлення ДНК вірусу EBV в тканині пухлини
через 4 роки після клінічно маніфестної первинної інфекції EBV [85]. C.F. Li,
H. Ye зі співавт. (2006) повідомили про випадок HHV-8-асоційованого
плазмобластного варіанта полісистемної хвороби Кастельмана у ВІЛ-
негативного імунокомпетентного пацієнта 61 року. Зокрема під час
дослідження біоптатів пахвового лімфатичного вузла було виявлено
плазмобластну інфільтрацію з вузловими скупченнями плазмобластів. Крім
27
того, діагноз було верифіковано на підставі виявлення IgM до HHV-8-
асоційованого ядерного антигену й ідентифікації вірусного ІЛ-6 [45].
A. Santon Roldan, S. De San Jose зі співавт. (2002) провели дослідження з
виявлення HHV-8-інфекції у імунокомпетентних пацієнтів. За даними
досліджень, HHV-8-асоційований з усіма епідеміологічними формами
саркоми Капоші у цих хворих [67].
J. Biagi, R.G. MacKenzie зі співавт. (2000) описали клінічний випадок
первинної лімфоми Ходжкіна з ураженням ЦНС у імунокомпетентного
пацієнта, якого попередньо лікували від гіпертироїдизму. Гістологічно було
виявлено класичну вузлову форму пухлини Ходжкіна; спостерігали непрямі
ознаки вірусної інфекції [11].
S.T. Chang зі співавт. (2007) дослідили 58 пацієнтів з підозрою на хронічну
вірусну інфекцію, серед яких, за даними цитоморфологічного дослідження,
двоє страждали на плазмобластому, четверо – на плазмоцитому. Серед
виявлених пухлин 4 були асоційовані з EBV [16].
J.A. van Laar, C.M. Buysse зі співавт. (2002) описали 2 випадки блискавичного
інфекційного мононуклеозу та вірусіндукованого гемофагоцитозу в
імунокомпетентних юнаків. За результатами ПЛР встановлено високий
рівень ДНК EBV в сироватці крові. Після проведеної гормональної
(кортикостероїди) та антивірусної (ацикловір) терапії один пацієнт почав
швидко одужувати, а інший – помер без ознак позитивної відповіді на
отримане лікування. Автори пропонують контроль клінічного курсу
блискавичного інфекційного мононуклеозу в імунокомпетентних осіб
шляхом виділення ДНК EBV та швидким курсом кортикостероїдів і
противірусної терапії у разі високого вірусного навантаження [79].
І, нарешті, W. Au, A. Pang зі співавт. (2004) описали 39 випадків EBV-
позитивних лімфом у імунокомпетентних осіб, продемонструвавши
кореляцію між величиною вірусного навантаження і стадією хвороби, рівнем
молочнокислої дегідрогенази, тривалістю життя пацієнтів [7].
Ураження очей герпесвірусної етіології у пацієнтів з нормальним
28
імунним статусом
Ураження очей герпесвірусного походження, особливо спричинені
EBV, HHV-6 і HHV-7, все ще залишаються досить частою, однак
недооціненою патологією як у імунокомпрометованих, так і в
імунокомпетентних пацієнтів. При цьому можуть розвиватися кератит (при
HSV-1), увеїт (при CMV-, EBV-, HHV-6- і HHV-7-інфекціях), хореоретиніт з
відшаруваннями сітківки (здебільшого при VZV- та CMV-інфекціях), неврит
зорових нервів (при VZV- та HHV-6-інфекціях) а іноді навіть панофтальміт,
що може стати показанням до виконання хірургічної енуклеації ураженого
очного яблука.
Зокрема C. Costagliola, M.R. Romano зі співавт. (2009) описали випадок
активації CMV-інфекції у імунокомпетентної дівчинки з ураженням сітківки
ока [20]. S. Chee, K. Bacsal (2008) описали випадок увеїту, зумовленого CMV,
в імунокомпетентних пацієнтів на тлі попередньо підвищеного
внутрішньоочного тиску. За даними лабораторних досліджень (ПЛР)
встановлено, що 24 пацієнти мали позитивні результати виявлення ДНК
СМV, однак лише у 12 з них зазначали негативні результати ПЛР-
діагностики після лікування ганцикловіром під час повторного обстеження, а
решта 9 пацієнтів потребували продовження лікування [18]. L.A. van Boxtel,
A. van der Lelij зі співавт. (2007) опублікували 7 випадків однобічного
хронічного увеїту з рецидивним перебігом, зумовленого СМV, у осіб з
нормальним імунним статусом. Для дослідження використовували методи
повного офтальмологічного огляду, серологічні дослідження
внутрішньоочної рідини. За допомогою ПЛР виділено ДНК СМV у
внутрішньоочній рідині. Всі інші лабораторні показники були в межах
норми; жодних інших етіологічних чинників увеїту не було ідентифіковано
[78]. M.S. Benz, J.S. Glaser (2003) опублікували повідомлення про випадок
швидкопрогресуючого некрозу сітківки в імунокомпетентних осіб,
спричиненого VZV. Діагноз було підтверджено на підставі виявлення вірусу
за допомогою камерного парацентезу. Автори дійшли висновку, що
29
прогресуючий некроз сітківки, спровокований VZV, може розвиватися не
лише у пацієнтів з імунодефіцитом, але й у імунокомпетентних осіб [10].
E. Miserocchi, G. Modorati (2005) розглянули випадок гострого некрозу
сітківки в 45-річного чоловіка, що скаржився на різке зниження зору в
правому оці протягом місяця. Хворий отримував ганцикловір через підозру
на наявність ретиніту СМV-етіології. Однак, за результатами вірусологічного
дослідження рідини камер ока, було підтверджено інфекцію HSV-1 за
появою характерної цитопатичної дії в культурі чутливих клітин.
P. Gain, C. Chiquet та співавт. (2002) спостерігали випадок асоціації
енцефаліту та синдрому гострого некрозу сітківки, зумовленого HSV-1, у
пацієнта з нормальним імунним статусом. Діагноз захворювання було
підтверджено за допомогою ПЛР. Пацієнту було призначено фоскавіром, і
вже через 6 тиж спостерігали негативні результати ПЛР СМР, однак прояви
синдрому однобічного гострого некрозу сітківки зберігалися [32].
M.A. Saidel, J. Berreen зі співавт. (2005) повідомили про рідкісне
ускладнення у вигляді білої плями на сітківці та розвиток ретиніту CMV-
етіології у чоловіка похилого віку з нормальним імунним статусом, який
страждав на цукровий діабет. Діагноз підтвердився на підставі результатів
ПЛР з виявленням зразків ДНК CMV in vitro [65].
S.D. Pendergast, J. Werner (2000) методом ПЛР дослідили 75 зразків (35
– сльозної рідини та 40 – склоподібного тіла), які взяли у імунокомпетентних
пацієнтів з клінічними проявами вірусного ураження очей, яким проводили
хірургічні втручання. Отримані результати порівнювали з результатами ПЛР
із видоспецифічними праймерами CMV, EBV, HSV-1 та серологічних тестів,
зокрема виявлення молекул специфічних IgM в сироватці крові. Було
встановлено, що чутливість до CMV становить 0,08, а до VZV – 0,03 у. о.
Цим було продемонстровано високий ступінь взаємовідповідності між
результатами дослідження крові і зразків середовищ ока, отриманих
хірургічним шляхом [56].

30
 N. Assy, H. Gefen зі співавт. (2007) спостерігали випадок CMV-інфекції
в імунокомпетентного чоловіка, яка набула блискавичного перебігу після
виконаної спленектомії. У хворого зазначено позитивну CMV-антигенемію,
високий лімфоцитоз, масивну печінково-синусоїдальну інфільтрацію та
запалення сітківки. Виконана спленектомія з приводу вираженої
спленомегалії, що загрожувала розвитком внутрішньої кровотечі, порушила
імунний захист від наявної вірусної інфекції, зумовивши блискавичний
перебіг захворювання [6].
Ураження шкіри і слизових оболонок, зумовлені герпесвірусними
агентами у імунокомпетентних осіб
Хронічні або атипово тяжкі гострі форми уражень шкіри, спричинених
VZV та HSV-1, добре відомі як своєрідні маркери імунодефіцитних хвороб;
їх часто виявляють у пацієнтів зі СНІДом або у хворих, що тривало
вживають імуносупресивні засоби. Однак часто подібні ускладнення
реєструють у імунокомпетентних осіб.
Зокрема, C. De Vivo, M.G. Bansal зі співавт. (2001) повідомили про
випадок конкуруючої інфекції, зумовленої HSV-1 та VZV, що проявлялася
епізодичними спалахами інфекції в одному й тому ж V2 дерматомері в
імунокомпетентного пацієнта. S. Schunemann зі співавт. описали випадки
субклінічної активації вірусу оперізувального лишаю/вітряної віспи у
імунокомпетентних осіб віком до 50 років та імунокомпрометованих
пацієнтів, зокрема хворих на СНІД [68]. T. Oskay, A. Karademir зі співавт.
(2003) описали клінічний випадок ураження шкіри у вигляді везикулярної та
пустульозної висипки, спричиненої CMV-інфекцією, у імунокомпетентного
пацієнта [53]. K.A. Giehl, E. Muller-Sander зі співавт. (2008) дослідили 20
імунокомпетентних пацієнтів з клінічно маніфестною інфекцією,
зумовленою одночасним ураженням одного й того самого сенсорного
нервового вузла вірусами VZV та HSV-1. Методом ПЛР у всіх випадках було
підтверджено наявність ДНК VZV та HSV-1 в уражених ділянках шкіри [33].
J.D. Kriesel, S.L. Spruance зі співавт. (2005) повідомили про розвиток
31
рецидивної інфекції, спричиненої HSV-2, з ураженням геніталій в
імунокомпетентного чоловіка, причому збудник проявляв резистентність до
специфічних медикаментів – ацикловіру та пенцикловіру.
Герпесвірусні інфекції у імунокомпетентних дітей
Періоди внутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства є
критичними щодо виникнення тяжких реактивованих форм герпесвірусних
інфекцій, що можна пояснити більшою поширеністю спадкових і
природжених імунодефіцитів серед дитячого населення порівняно з
дорослими. Крім того, варто враховувати можливість стану так званого
фізіологічного імунодефіциту в дітей, імунна система яких є незрілою і
протягом перших років життя зазнає активного становлення. Насьогодні є
низка повідомлень про розвиток реактивованих форм герпесвірусної інфекції
у дітей з нормальним імунним статусом.
M. Portolani, M. Pecorari зі співавт. (2002) опублікували повідомлення
про клінічний випадок розвитку тяжкої енцефалопатії на тлі реактивованої
інфекції, зумовленої HHV-6, у 6-річної дитини з нормальним імунним
статусом. Діагноз було підтверджено на підставі виявлення геному HHV-6 в
СМР як на початку, так і під час рецидиву хвороби, а також з урахуванням
підвищеного рівня специфічних IgG в сироватці крові під час першого
обстеження.
M. Andreoni, L. Sarmati зі співавт. (2002) описали випадки первинної
HHV-8-інфекції у імунокомпетентних дітей віком 1-4 років, асоційованої з
макулопапульозною висипкою на шкірі на тлі лихоманки. Результати
серологічних досліджень, ПЛР крові та слини були позитивними у більшості
таких дітей [5].
M. Shimizu, K. Ohta зі співавт. (2006) повідомили про випадок тривалої
профузної діареї на тлі інфекції травного тракту, асоційованої з CMV, у
імунокомпетентного хлопчика, що було підтверджено результатами ПЛР з
виділенням ДНК CMV в слизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки.

32
В отриманих біоптатах виявляли виражену лімфоцитарну і гістіоцитарну
інфільтрацію [69].
J. Takeyama, D. Abukawa зі співавт. (2007) повідомили про випадок
швидкопрогресуючого тяжкого гастроентериту у дитини 3 років,
асоційованого з CMV-інфекцією. Діагноз було підтверджено завдяки
виявленню IgG та IgM до антигенів CMV в сироватці крові. Під час
дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та кишківнику гістологічно
виявлено картину еозинофільного гастроентериту й ознаки CMV-інфекції
(цитомегалічні клітини) [74].
J. Franco, R. Fernandes зі співавт. (2009) описали клінічний випадок
гострого панкреатиту, асоційованого з вірусом оперізувального герпесу, у 6-
річної дитини з нормальним імунним статусом. Діагноз було підтверджено
на підставі результатів лабораторних та інструментальних досліджень: даних
КТ підшлункової залози, підвищеного рівня амілази в сироватці крові та
позитивних серологічних досліджень, виконаних методом парних сироваток
[29].
H.H. Park, M.H. Lee зі співавт. (2004) опублікували повідомлення про
випадок конкуруючої реактивації HSV-1 на обличчі та оперізувального
герпесу в ділянці L2 дерматомеру справа у 8-річної дівчинки, що є досить
рідкісним випадком для імунокомпетентних осіб [54].
M. Sanefuji, S. Ohga зі співавт. (2008) зафіксували випадок
інтратекальної реактивації вірусу EBV, що спровокував розвиток тяжкого
менінгоенцефаліту у дівчинки з нормальним імунним статусом. Діагноз було
підтверджено на підставі результатів дослідження СМР з виділенням зразків
ДНК EBV методом ПЛР [66].
Інші герпесвірусні ураження у імунокомпетентних осіб
M. Flont зі співавт. (2008) описали випадок тромбоцитопенії,
асоційованої з CMV-інфекцією, у 46-річної імунокомпетентної жінки.
Застосування кортикостероїдів призвело до короткочасного полегшення

33
стану, а лікування ганцикловіром дало змогу досягнути повної ремісії
гематологічного захворювання [27].
C. Alliot, M. Barrios зі співавт. (2005) описали ще один випадок CMV-
асоційованої тромбоцитопенії та хронічного коліту в імунокомпетентного
чоловіка похилого віку. Після невдалого лікування преднізолоном було
призначено внутрішньовенне введення імуноглобуліну, яке дало позитивний
вірусологічний і гематологічний ефект [3].
D. Bravo, B. Munoz-Cobo зі співавт. (2009) описали 20 випадків тяжкого
інфекційного мононуклеозу EBV-етіології та 15 випадків
мононуклеозоподібного синдрому, зумовленого CMV, HHV-6 та
парвовірусом В19, у імунокомпетентних пацієнтів та запропонували
методику визначення IgM проти білка ZEBRA для диференційної
діагностики цих хвороб [12].
Y.L. Chang, M.E. Parker зі співавт. (2003) описали випадок
блискавичного міокардиту та гепатиту, асоційованих з HHV-6, у
імунокомпетентного чоловіка. За даними досліджень, у пацієнтів виявлено
підвищений рівень АЛТ і ЛДГ у сироватці крові. На 3-й день захворювання
пацієнт помер від серцевої аритмії. На розтині встановлено дрібно
вогнищевий міокардит з гранулематозною та моноцитозною інфільтрацією,
некротизуючий артеріїт коронарних артерій та блискавичний гепатит зі
стеатозом і некрозом. Діагноз встановлено на підставі результатів ПЛР з
виділенням зразків ДНК EBV в тканині серця, печінки, легенів [17].
F. Roubille, G. Gahide зі співавт. (2008) повідомили про випадок
міоперикардиту у імунокомпетентного чоловіка, що нещодавно переніс
первинну EBV-інфекцію. Діагноз встановлено на підставі виявлення
високого рівня тропоніну в сироватці крові та множинних вогнищ запалення
на МРТ-знімках органа [64].
D. Ye, T.C. Nichols зі співавт. (1997) вивчали роль HHV-8 у розвитку
атеросклерозу серед імунокомпетентного населення США. Діагноз

34
підтверджено на підставі виявлення структур HHV-8 в ендотелії уражених
судин [84].
Недоліки сучасних підходів до оцінки імунного статусу пацієнта
Таким чином, на сьогодні в науковій медичній літературі є велика
кількість обґрунтованих повідомлень про розвиток реактивованих
герпесвірусних інфекцій у імунокомпетентних осіб, що суперечить
усталеним поглядам на герпесвірусні агенти як виключно опортуністичні
патогени, що здатні спричинити клінічно маніфестні ураження лише у
пацієнтів з порушеним імунним статусом.
Можна впевнено стверджувати, що тяжкі реактивовані
герпесвірусні інфекції досить часто розвиваються у пацієнтів з імунною
системою, що нормально функціонує.
Показовою в цьому відношенні є робота C. Steininger, M. Kundi зі
співавт. (2004), які порівнювали результати досліджень 51
імунокомпетентного та 27 пацієнтів після пересадки нирок щодо швидкості
дозрівання специфічних антитіл і динаміки рівня ДНК CMV після
первинного інфікування. Хоча дозрівання антитіл і тривалість віремії
виявилися вищими в імунокомпрометованих пацієнтів, у частини
імунокомпетентних осіб спостерігали затримку становлення ефективного
антитілогенезу проти CMV на 1 рік і більше, що сприяло розвитку хронічних
форм інфекції [72]. Відповідно до цього, T.G. Wreghitt, E.L. Teare зі співавт.
(2003) вивчали результати серологічних досліджень 7 630 пацієнтів, що
проходили лікування у Кембріджі і в сироватці крові яких визначали
наявність IgM до CMV. Ступінь авідності молекул IgG до антигенів CMV
було використано для підтвердження діагнозу СМV-інфекції у 124 пацієнтів,
які проходили лікування у лікарів загальної практики. Основними
симптомами хвороби були: загальна слабість (67%), лихоманка (46%),
підвищена пітливість (46%), порушення функцій печінки (69%), а в 12%
випадків реєстрували тривалі рецидивні форми захворювання. Це дало змогу

35
ідентифікувати поширені симптоми, асоційовані з CMV-інфекцією, в
імунокомпетентних осіб, обстежених у поліклініках [82].
Понад те, завдяки останнім дослідженням стало зрозуміло, що
герпесвіруси мають імуносупресивні властивості і здатні індукувати
розвиток вторинного імунодефіциту в організмі людини. Такий перегляд
поглядів на походження герпесвірусних інфекцій людини спонукає до
ширшого застосування специфічних діагностичних тестів для виявлення
герпесвірусних агентів при різних клінічних формах патології, яка
потенційно може бути спричинена цими збудниками. Відсутність ознак
імунодефіциту не може бути критерієм виключення діагнозу герпесвірусної
інфекції, якщо на це вказують інші клінічні симптоми, дані анамнезу,
результати інструментальних або лабораторних досліджень.
До опортуністичних збудників крім герпесвірусів належить ще низка
інфекційних агентів, зокрема поліомавіруси, токсоплазма, пневмоциста,
криптококи та ін. Важливим є питання, чи є здатність до реактивації у
імунокомпетентних осіб властивістю виключно герпесвірусів, чи її мають і
інші опортуністичні збудники? A. Behzad-Behbahani, P.E. Klapper зі співавт.
(2003) доповіли про етіологічну роль поліомавірусів в розвитку
менінгоенцефалітів у імунокомпетентних та імунокомпрометованих осіб,
діагноз якого підтверджено результатами ПЛР-дослідження з виявленням
специфічних послідовностей ДНК цих вірусів [9]. N.C. Patel, R.A. Vilchez зі
співавт. (2008) на підставі аналізу результатів досліджень 220
імунокомпетентних дітей продемонстрували, що вірус SV40 може уражати
лімфатичну тканину, а мигдалики є постійним місцем перебування
поліомавірусів. Автори дійшли висновку, що імуногістохімічний метод не є
досить інформативним для виявлення поліомавірусів в прицільному
дослідженні, оскільки не всі клітини ураженої системи можуть бути залучені
в патологічний процес [55]. Відповідно до цього, T.F. Leung, P.C. Ng зі
співавт. (2000) описали клінічний випадок пневмоцистної пневмонії в

36
імунокомпетентної дитини з природженою CMV-інфекцією та дефіцитом
цинку [44].
Поліомавіруси і пневмоциста, як і віруси герпесу, належать до
опортуністичних збудників, тому показовим є те, що відомості про
поширеність цих хвороб у імунокомпетентних осіб відповідають таким
при герпесвірусних інфекціях.
Тому можна зробити висновок, що здатність до реактивації у осіб з
нормальним імунним статусом мають й інші опортуністичні патогени, тобто
така властивість герпесвірусів не є унікальною, однак, на жаль, ми ще
занадто мало знаємо про шляхи патогенезу реактивованих опортуністичних
інфекцій у імунокомпетентних пацієнтів.
Важливо зазначити, що в сучасній діагностиці стану
імунокомпетентності людини є певні протиріччя та недоліки. Як зазначено
вище, всі автори наведених публікацій вказували на стан
імунокомпетентності у пацієнтів з верифікованими реактивованими
герпесвірусними інфекціями. Важливо з’ясувати, на підставі яких критеріїв
було встановлено, що досліджувані пацієнти мали нормальний імунний
статус?
Сьогодні використовують 2 різних підходи для встановлення факту
імунокомпетентності особи. Одні дослідники оцінюють імунний статус
пацієнта як нормальний за умови виключення відомих причин імуносупресії,
таких як СНІД, вживання імунодепресивних препаратів, наркоманія,
наслідки променевої терапії та первинний імунодефіцит; інші ж роблять
обґрунтований висновок на підставі результатів лабораторних імунологічних
тестів. Обидва підходи мають значні методологічні недоліки, що не виключає
помилок під час оцінки імунного статусу.
Перелік загальновизнаних причин імунодепресії занадто вузький, щоб
відображати весь спектр захворювань та патологічних станів, які можуть
зумовлювати розвиток вторинного імунодефіциту, тим самим

37
опосередковуючи реактивацію герпесвірусних інфекцій. У той самий час, до
складу сучасних імунограм, які використовують у клінічний практиці,
входить досить обмежена кількість лабораторних тестів, за допомогою яких
не можна надати вичерпну характеристику імунного статусу людини.
Зокрема, сьогодні описано більше 150 первинних імунодефіцитів, для
діагностики переважної більшості яких необхідно проведення специфічних
імунологічних аналізів. У той самий час, у рутинних імунограмах оцінюють
не більше 30-40 імунних показників, тому видається очевидним, що деякі
імунні порушення лишаються поза полем зору діагностичного пошуку. Крім
того, лабораторні тести, що їх застосовують для оцінки різних ланок
імунітету, досі не уніфіковано і не стандартизовано належним чином, тому
все ще виникають певні труднощі під час порівняння результатів
імунологічних досліджень, виконаних у різних лабораторних центрах.
Деякі класичні первинні імунодефіцити у пацієнтів з гетерозиготним станом
патологічного гену (наприклад синдром Віскотта–Олдрича у жінок)
проявляються стертою клініко-лабораторною симптоматикою або зовсім не
супроводжуються появою симптомів упродовж тривалого часу, з чим можуть
бути пов’язані діагностичні помилки при оцінці імунного статусу пацієнта.
Понад те, останнім часом описано низку так званих селективних
первинних імунодефіцитів, які зумовлюють підвищену чутливість лише
до одного певного інфекційного агенту і не проявляються жодною іншою
клінічною симптоматикою.
Прикладом цього може бути Х-зчеплений лімфопроліферативний
синдром Дункана, при якому спостерігають імунодефіцит до EBV, завдяки
чому останній набуває здатності до формування септичної форми
інфекційного мононуклеозу, тяжких органних уражень, гемофагоцитарного
синдрому та низки потенційно летальних лімфопроліферативних ускладнень,
хоча всі інші інфекційні захворювання у таких пацієнтів мають звичайний
перебіг. Одразу 2 нещодавно відкриті первинні імунодефіцити пов’язані з

38
підвищеною чутливістю до HSV-1. Йдеться про автосомно-домінантний
дефект експресії Toll-like рецептора 3 типу [86] та автосомно-рецесивну
недостатність білка UNC-93B [14], які призводять до зниження продукції
інтерферонів α, β та λ в тканині ЦНС у відповідь на вторгнення зазначеного
вірусного агенту, тим самим опосередковують підвищену схильність до
розвитку скроневого HSV-1-енцефаліту.
Крім того, в імунограмах здебільшого визначають показники
системного імунітету, а реактивована герпесвірусна інфекція може бути
зумовлена дефектом місцевого імунного захисту, з чим потенційно
можуть бути пов’язані деякі діагностичні помилки.
Так, K. Heseler та співавт. (2008) в серії експериментальних робіт
виявили специфічний дефект місцевого імунітету легенів, який сприяє
розвитку виражених лімфопроліферативних змін при герпесвірусному
пневмоніті. Було встановлено, що порушення роботи триптофанруйнівного
ферменту індоламіну-2-3-гідроксилази призводить до зниження чутливості
легеневих клітин до дії ІФН-γ. В нормі під впливом цього цитокіну
активовані легеневі клітини блокують Т-клітинну проліферацію та
обмежують репродукцію герпетичних агентів; до того ж ці ефекти
підсилюються при стимуляції з боку ІЛ-1 та ФНП-α [35]. Дефект місцевого
протиінфекційного захисту легенів міг би пояснити випадки розвитку
герпесвірусного пневмоніту в пацієнтів з нормальними лабораторними
показниками системного імунітету.
Якщо говорити про випадки вірусіндукованих пухлин у
імунокомпетентних осіб, то варто зазначити, що для розвитку деяких форм
таких неоплазій важливу роль має не лише стан імунного нагляду, а й деякі
інші чинники, зокрема стан коінфекції (з папіломавірусами у разі рака шийки
матки, збудником тропічної малярії при лімфомі Беркітта, аденовірусом при
індукції лімфом), генетична схильність (наявність локусу HLA DR2 у разі

39
назофарингеальної карциноми) та дієтичні особливості (зокрема вживання
надлишку нітрозамінів у разі раку носоглотки).
Також потрібно наголосити, що дітей не можна розглядати як цілком
імунокомпетентних осіб, враховуючи численні критичні періоди становлення
імунної системи, які супроводжуються станом фізіологічного імунодефіциту.
Фізіологічний імунодефіцит також спостерігають у осіб похилого віку. Такі
особливості пояснюють більшу поширеність реактивованих герпесвірусних
інфекцій у дітей та пацієнтів третього періоду життя.
І, нарешті, генетичні дослідження продемонстрували схожість між
проявами деяких спадкових хвороб і герпесвірусних інфекцій, що може
зумовити псевдопозитивні результати під час діагностики герпесвірусної
патології. Зокрема, в низці випадків, коли у пацієнтів було виявлено
природжену CMV-інфекцію (епілепсія, розумова відсталість,
внутрішньомозкові кісти, вогнища ураження білої речовини, кортикальні
мальформації, кальцифікати), результати діагностики щодо виявлення CMV-
інфекції були негативними [52]. М. Henneke зі співавт. повідомили про
наявність у таких пацієнтів мутації за типом втраченої функції гену, який
кодує глікопротеїн RNASET-2 з роду РНК-аз. Вони зазначали, що втрата
функції протеїну може порушувати ангіогенез, що призводить до некрозу
паренхіми або гідролізу з подальшим нагромадженням одноланцюгової РНК
та індукції відповіді з боку системи природженого імунітету [34]. Синдром
Aicardi – Goutieres, що є енцефалопатією, яка дебютує в неонатальному
періоді і супроводжується мікроцефалією, утворенням кальцифікатів в
головному мозку та підвищеною концентрацією ІФН-α в СМР, також може
імітувати природжену інфекцію, що уражує головний мозок [21]. Як
повідомили G.L. Rice зі співавт., описаний синдром пов’язаний з різними
мутаціями, що порушують метаболізм РНК або синтез протеїнів, які
запобігають самоактивації клітин природженого імунітету
внутрішньоклітинними компонентами [62].

40
 Враховуючи наведені відомості, можна припустити, що принаймні
частина із описаних вище пацієнтів могли бути помилково розцінені як
імунокомпетентні особи, хоча насправді мали певну патологію імунної
системи.
Таке припущення підтверджують результати низки досліджень.
Зокрема A. Tandon, S. Challa та співавт. (2009) не виявили ознак EBV під час
проведення серологічних досліджень і ДНК-гібридизації in situ у 30
імунокомпетентних осіб з лімфомами ЦНС, хоча цю інфекцію часто
спостерігають у імунокомпрометованих хворих з лімфомами [75]. Подальші
дослідження, присвячені вивченню реактивованих герпесвірусних інфекцій в
імунокомпетентних осіб, які б могли пролити світло як на шляхи активації
гeрпесвірусів в умовах нормального імунного статусу, так і на способи
удосконалення оцінки функціонального стану імунної системи, видаються
нам нагальною необхідністю найближчого майбутнього.
Висновки
Зважаючи на велику доказову базу щодо розвитку тяжких
герпесвірусних ускладнень у імунокомпетентних пацієнтів, виключення
діагнозу герпесвірусної інфекції лише на підставі встановлення факту
імунокомпетентності особи є помилковою діагностичною стратегією, яка не
відповідає сучасному рівню знань з окресленої проблеми. В усіх сумнівних
випадках доцільно проводити раціонально сплановані молекулярно-
генетичні, імуногістохімічні і серологічні дослідження для виключення
герпесвірусної етіології наявної патології. Такий підхід обґрунтовує
необхідність поглиблених знань з клініки, діагностики і лікування
герпесвірусних інфекцій у практичних лікарів різного профілю.
Однак, потрібно розуміти, що сучасні методи оцінки імунного статусу
є недосконалими, тому можна припустити, що, принаймні, деякі пацієнти з
недіагностованими імунними порушеннями можуть бути помилково
зараховані до групи імунокомпетентних осіб. Описано понад 150 форм

41
первинних імунодефіцитів, з’ясовано важливу роль дефектів місцевого
імунітету в розвитку реактивованих герпесвірусних інфекцій, нещодавно
ідентифіковано низку селективних форм хвороб імунної системи та деяких
генетичних захворювань, клінічні прояви яких імітують відомі ознаки
герпесвірусної патології, – все це дає змогу розглядати результати наведених
повідомлень про розвиток тяжких герпесвірусних уражень у пацієнтів з
нормальним імунним статусом з певним скепсисом. Нагромаджені останнім
часом відомості в царині клінічної імунології створюють підґрунтя для
проведення поглибленого аналізу імунного статусу у хворих з
верифікованою реактивованою герпесвірусною інфекцією з метою
ідентифікації імунних дефектів, які раніше перебували поза полем
діагностичного пошуку, що дало б змогу досягти значного прогресу в
оптимізації лікування завдяки своєчасному призначенню базисної терапії
імунодефіцитного захворювання.

ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ
(MONONUCLEOSІS ІNFECTІOSA)
http://emedicine.medscape.com/article/222040-overview
https://www.cdc.gov/epstein-barr/about-mono.html
Інфекційний мононуклеоз – гостра хвороба з групи інфекцій дихальних
шляхів, що її спричиняє вірус герпесу людини 4-го типу (вірус Епштейна–
Барр). Проявляється гарячкою, явищами тонзиліту, генералізованою
лімфаденопатією, збільшенням печінки і селезінки, появою атипових
мононуклеарів у крові.
Етіологія
https://www.cdc.gov/epstein-barr/about-ebv.html
Збудником є вірус герпесу людини 4-го типу (ВГЛ-4), або вірус
Епштейна-Барра, що належить до ДНК- вмісних вірусів. Цей вірус вибірково
уражає лімфоїдну тканину. у довкіллі вірус є малостійким.
Патогенез
42
 Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки і верхніх
дихальних шляхів. Вірус інфекційного мононуклеозу є тропним до
лімфоїдної і ретикулярної тканини, внаслідок чого уражуються лімфатичні
вузли, печінка, селезінка, деякою мірою — кістковий мозок, нирки.
Лімфогенно збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, де
розвивається первинний лімфаденіт. У разі руйнування лімфатичного бар'єра
виникає вірусемія і відбувається генералізація процесу. Наступна фаза
патогенезу — інфекційно-алергічна, яка зумовлює хвилеподібний перебіг
хвороби. Остання фаза — формування імунітету і видужання.
Ураження лімфоїдної і ретикулярної тканини призводить до
збільшення в крові кількості лімфоцитів, моноцитів і наявності
моноцитоподібних лімфоцитів, які називають по-різному: атипові
мононуклеари, клітини залозистої гарячки, віроцити, плазматизовані
лімфоцити тощо. Вірус не руйнує інфіковані клітини (В-лімфоцити), а
стимулює їх розмноження; може довго персистувати в лімфоцитах. Фіксація
збудника на поверхні В-лімфоцитів спричиняє активізацію факторів захисту
організму. До них належать циркулюючі антитіла проти поверхневого
антигена вірусу Епштейна — Барра, цитотоксичні лімфоцити, природні
кілери. Основний механізм руйнування інфікованих клітин при інфекційному
мононуклеозі — це утворення специфічних цитотоксичних Т-кілерів, які
здатні розпізнавати інфіковані клітини.
Епідеміологія
Джерело збудника – хворий на інфекційний мононуклеоз і вірусоносій.
Хвороба передається переважно за допомогою крапельного механізму.
Можливе зараження також через воду, харчові продукти, при тісному
контакті (хвороба «поцілунків»), переливанні крові. Хвороба
малоконтагіозна, проте трапляються сімейні та групові спалахи інфекції.
Хворіють переважно діти та особи молодого віку, частіше взимку і навесні.
Вважають, що хворі з типовою клінічною картиною інфекційного

43
мононуклеозу становлять незначну частку тих, хто захворів. Після
перенесеного захворювання зберігається стійкий імунітет.
Клініка
Інкубаційний період від декількох діб до 1-2 міс. Починається хвороба
звичайно гостро, з високої гарячки (38-40 °С). Хворі скаржаться на загальну
слабкість, біль у голові, м'язах і суглобах. Гарячка неправильного типу,
триває 1-3 тиж., іноді довше.
З перших днів хворі скаржаться на біль при ковтанні, розвиваються
симптоми тонзиліту – від катарального до некротично-виразкового з
утворенням фібринових плівок, які інколи можуть виходити за межі
мигдаликів. Наліт, як правило, нещільний, легко знімається шпателем,
слизова оболонка під ним не кровоточить (рис 17). У зв'язку з ураженням
піднебінних і носоглоткових мигдаликів відзначають закладення носа,
утруднення носового дихання, сиплий голос; виділень з носа немає.

Рис. 17. Ангіна при інфекційному мононуклеозі.

Обличчя бліде, одутле, часто набряклі повіки (рис 18 ).

44
 Рис. 18. Вигляд хворого на інфекційний мононуклеоз.
Типовим є поліаденіт – збільшення всіх груп лімфовузлів, особливо
задньошийних і підщелепних, вони на дотик щільнуваті, еластичні,
малоболючі, не спаяні між собою та з навколишньою клітковиною; розміри
їх – від дрібної горошини до курячого яйця. Збільшення лімфовузлів часто
випереджає інші характерні симптоми хвороби.
У кожного четвертого хворого спостерігають екзантему, характер якої і
строки появи різні. Висипка може бути подібна на корову, скарлатинозну,
уртикарну чи геморагічну, триває 1-3 дні. У хворих, які нещодавно
отримували ампіцилін, частота появи висипань збільшується до 80-85 %. З 3-
5-го дня хвороби практично у всіх пацієнтів збільшені печінка і селезінка;
селезінка дещо ущільнена, болюча при пальпації; гепатоспленомегалія
триває до 3-4 тиж. і довше, особливо при жовтяничній формі.(рис. 19.)

45
 Рис. 19. Типовий вигляд хворого: гепато- і спленомегалія

За клінічною симптоматикою розрізняють типову та атипові форми

інфекційного мононуклеозу. Серед атипових форм виділяють мезаденіт,
гепатит, пневмонію, нефрит, респіраторну форму та ін.). На тлі
імунодефіциту, наприклад СНІДу, інфекційний мононуклеоз може перебігати
з тотальним ураженням усіх органів.
У більшості випадків інфекційний мононуклеоз перебігає у стертій або
субклінічній формі, яку виявляють при лабораторному обстеженні
контактних.
Дуже характерні зміни крові: лейкоцитоз із різким збільшенням числа
одноядерних клітин (лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари), які
можуть зберігатись 3-6 міс. і довше. Кількість атипових мононуклеарів
коливається від 15 до 40-50 %. Нерідко настає зсув лейкоцитарної формули
вліво за рахунок паличкоядерних нейтрофілів, ШОЕ помірно збільшена.

46
 Ускладнення інфекційного мононуклеозу трапляються рідко, але
можуть бути тяжкими. До найголовніших належать бактерійна пневмонія,
інфекційно-алергічний міокардит, синусити, отит, дуже рідко розрив
селезінки, гостра гемолітична анемія, менінгоенцефаліт,
полірадикулоневрити, поперечний мієліт, синдром Гійєна-Барре.
Встановлено зв’язок між розвитком неопластичного процесу та
інфекційним мононуклеозом, перенесеним менше ніж за 5 років до
діагностування пухлини.
Діагностика
https://www.cdc.gov/epstein-barr/laboratory-testing.html
Грунтується на врахуванні провідних клінічних симптомів (гарячка,
тонзиліт, поліаденіт, гепатоспленомегалія) та характерної гематологічної
картини (збільшення числа лімфоцитів більш як на 15 % порівняно з віковою
нормою, поява атипових мононуклеарів (рис 20). Для лабораторного
підтвердження можна використати серологічні реакції Пауля–Буннеля,
Гоффа–Бауера, Ловріка–Лі–Давидсона (модифікації реакції гетеро-
гемаглютинації з баранячими або конячими еритроцитами); діагностичним
вважають зростання титрів антитіл у 4 рази і більше. Безперечним
підтвердженням діагнозу слід вважати виявлення самого збудника за
допомогою сучасних високочутливих методів – ІФА, ПЛР, РІА, а також
специфічних антитіл до нього (IgM, IgG). Діагноз атипових форм можливий
на підставі гематологічних, вірусологічних і серологічних даних.

47
 Рис. 20. Атипові мононуклеари: мазок крові

Усі хворі на інфекційний мононуклеоз, за їх згодою, обов’язково

повинні бути обстежені на ВІЛ-інфекцію/СНІД.
Диференційний діагноз
На відміну від інфекційного мононуклеозу, при ангіні збільшені лише
регіонарні (кутощелепні) лімфовузли, немає гепатоспленомегалії, атипових
мононуклеарів у крові.
При дифтерії ротоглотки нальоти на піднебінних мигдаликах щільні,
поширюються за їх межі. Токсикоз супроводжується набряком шийної
клітковини; менше виражена гарячкова реакція; немає гепатолієнального
синдрому, збільшення інших груп лімфовузлів (крім шийних),
48
мононуклеарної реакції крові. Необхідне дослідження мазків із ротоглотки і
носа на наявність збудника.
Лістеріозу властивий тяжчий і тривалий перебіг хвороби, гарячка
гектична або неправильного типу, повторні озноби і пітливість. Окрім
виразково-некротичної ангіни можуть з’являтись вторинні септичні вогнища
(ендокардит, менінгіт тощо). Вирішальними в діагностиці є дані
бактеріологічного дослідження (виявлення лістерій у лікворі, сечі, крові) і
серологічних реакцій.
При появі жовтяниці виникає необхідність диференціації з вірусними
гепатитами, які починаються поступово або підгостро, мають
переджовтяничний період, часто з диспепсичним синдромом, а жовтяниця
перебігає на тлі нормальної температури тіла. Для вірусного гепатиту не є
характерними тонзиліт, поліаденіт, зміни крові, що властиві інфекційному
мононуклеозу. Необхідно враховувати відповідну епідеміологічну ситуацію
(спілкування з хворим, парентеральні маніпуляції), значне підвищення
активності сироваткової АлАТ і знаходження специфічних маркерів вірусу.
Від аденовірусної хвороби інфекційний мононуклеоз відрізняється
мононуклеарною реакцією крові та відповідними серологічними даними, від
інших ГРВІ — також наявністю тонзиліту, поліаденіту, гепатоспленомегалії.
Деформація в привушній і підщелепній ділянках при епідемічному
паротиті може нагадувати інфекційний мононуклеоз, однак для першого
характерне ураження слинних залоз, їх болючість, симптом Мурсона, але
немає явищ тонзиліту, збільшення регіонарних лімфовузлів,
гепатоспленомегалії, відповідних змін крові.
Коли інфекційний мононуклеоз супроводжується високими
лейкоцитозом і лімфоцитозом, необхідно виключити гострий лімфолейкоз. В
обох випадках спостерігаються виражена гарячка та гепатолієнальний
синдром. Але у хворого на гострий лімфолейкоз тонзиліт приєднується в
термінальний період хвороби, шкіра дуже бліда, часто виникає яскравий
геморагічний синдром. Гемограма засвідчує зменшення кількості
49
гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, появу нормобластів, дуже збільшену
ШОЕ.
Значне збільшення шийних лімфатичних вузлів і тривала хвилеподібна
гарячка можуть заставити думати про лімфогранулематоз. При цій хворобі в
крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілію, а в пунктаті з
лімфатичного вузла – клітини Березовського–Штернберга, чого при
інфекційному мононуклеозі не буває.
Лікування
У складних для діагностики випадках, при тяжкому перебігу і
ускладненнях показана госпіталізація. Призначають ліжковий режим і рідку
молочно-рослинну їжу на весь гарячковий період. У лікуванні
використовують вітаміни і симптоматичні засоби, полоскання ротоглотки
антисептичними розчинами. Показані противірусні препарати: ацикловір,
ганцикловір, фоскарнет, інтерферони (лаферон, віферон) або стимулятори
ендогенного інтерфероноутворення (циклоферон, аміксин, протефлазид,
неовір). При виражених некротичних змінах піднебінних мигдаликів і
нашаруванні вторинної бактерійної інфекції – бензилпеніцилін, оксацилін в
середніх дозах (протипоказані левоміцетин і сульфаніламіди, які пригнічують
кровотворення). У тяжких випадках ефективні глюкокортикоїди,
імуноглобулін. Жовтяничні форми лікують як вірусний гепатит.
За наявності залишкових змін периферичної крові реконвалесценти
підлягають диспансерному нагляду з контролем через 1, 3, 6 міс. гемограми,
імунологічних маркерів – антитіл до ЕА (раннього) та EBNA (ядерного)
антигенів і ДНК вірусу. У випадку збереження реплікації вірусу і відсутності
адекватної сероконверсії слід продовжити диспансерне спостереження до 5
років.
Профілактика та заходи в осередку
Хворих госпіталізують в інфекційне відділення або ізолюють вдома.
Спеціальні профілактичні заходи не проводять. Медичне спостереження за
контактними особами з епідемічного осередку здійснюють протягом 20 днів.
50
Деякі епідеміологи радять робити заключну дезінфекцію в осередку, але
ефективність її не доведено.

ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)
http://emedicine.medscape.com/article/782051-overview
https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html
http://www.who.int/immunization/diseases/diphtheria/ru/
http://ukrmedserv.com/content/view/748/316/lang,uk/
Про затвердження Порядку проведення епідеміологічного нагляду
за дифтерією
Дифтерія – гостра бактерійна хвороба з групи інфекцій дихальних
шляхів, яка характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок
ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної і
нервової систем.
Етіологія
Збудник – дифтерійна паличка (Соrіnеbacterium diphtheriae). (Рис. 1),
або паличка Леффлера,— належить до роду Corynebacterium. Це нерухлива,
грампозитивна паличка 1—8 мкм завдовжки, 0,3-0,8 мкм г завширшки, не
утворює спор, часто має вигляд римської цифри V. Коринебактерія має на
кінцях булавоподібні стовщення — зерна волютину (согупе — булава).
Збудник дифтерії — аероб або факультативний анаероб — добре росте на
середовищах, які містять кров або її сироватку, оптимальна температура
росту 36— 37°С.
Основним фактором патогенності збудника дифтерії є екзотоксин, який
належить до сильнодіючих бактеріальних токсинів і поступається тільки
ботулінічному і правцевому. Захворювання спричиняють лише токсигенні
коринебактерії. Здатність до токсиноутворення— генетично закріплена
ознака збудника дифтерії. Під впливом вірусів бактерій (фагів) на їх геном
нетоксигенні культури перетворюються в токсигенні. Крім токсину,
дифтерійні палички продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу,
51
некротизуючий і дифузійний фактори. За характером росту на телуритових
середовищах і деякими біохімічними властивостями розрізняють
:культурально-біологічні варіанти збудника:—gravis, mitis, intermedius. Тип
gravis найбільш токсигенний і вірулентний, однак певної відповідності між
типом коринбактерії і тяжкістю хвороби немає.
Збудник стійкий проти факторів зовнішнього середовища. У
дифтерійній плівці, краплинах слини, що прилипли до стінок посуду, до
ручок дверей, іграшок, зберігається протягом 15, у воді, молоці — близько 20
днів. Добре переносить висушування. При низькій температурі зберігається
протягом 6 місяців без втрати патогенних властивостей. Бактерії чутливі до
дії високої температури (гинуть при 58°С), прямого сонячного світла,
дезинфікуючих засобів (хлорамін, ртуті дихлорид — сулема, карболова
кислота, спирт).

Рис. 1.Збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae)

Патогенез

52
 Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних
мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон'юнктиви,
пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий
рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в
організмі. Пра цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть
і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів
вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає,
розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове
бактеріоносійство.
Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина
хвороби. З дією токсину пов'язані всі клінічні і морфологічні ознаки хвороби.
Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє
коагуляційний некроз епітелію.
Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і
кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення
проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному
просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю
тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин,
внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний
наліт (плівка) —характерна ознака дифтерії.
Якщо процес розвивається на слизовій оболонці, покритій
одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), то
коагуляційному некрозу піддається лише епітеліальний шар, розвивається
крупозне запалення, при якому утворена плівка нещільно зв'язана з
підлеглою тканиною і може легко відділитися від неї (іноді у вигляді зліпків)
(рис.2.). У разі локалізації процесу на слизових оболонках, покритих
багатошаровим плоским епітелієм (ніс, глотка, надгортанник, зовнішні
статеві органи), розвивається дифтеритичне запалення, коли некротизується
не лише епітеліальний покрив, а й сполучнотканинна основа слизової

53
оболонки. Потрапивши в кров, токсин уражує органи кровообігу і нервову
систему, надниркові залози, нирки.

Рис.2. Дифтерійний трахеобронхіт (гістологічний препарат:) А-

фібринозна плівка, В-підслизовий шар, С- хрящ.
Дифтерійний токсин є інгібітором ацетилхолінестерази. Дія його на
нервову систему призводить до накопичення: ацетилхоліну, що шкідливо
впливає на структури центральної і периферичної нервової системи. При
токсичній дифтерії з великою стабільністю відзначаються дегенеративні
зміни канальців нефронів, які переважно зумовлені впливом токсину на
епітелій канальців. Важливу роль у патогенезі ураження нирок відіграє також
розвиток інфекційно-токсичного шоку (шокова нирка), ДВЗ-синдрому в
гострому періоді хвороби. При цьому переважно уражуються судини
ниркових клубочків. Можливий розвиток гострої недостатності нирок.

54
 Своєрідність клінічного перебігу токсичних і гіпертоксичних форм
дифтерії пояснюється неспецифічною сенсибілізацією організму і масивним
утворенням токсину. Певну роль відіграють імунодефіцитний стан і
неповноцінна функція ендокринної системи (схема 1.).

Схема 1. Патогенез дифтерії

Епідеміологія
Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або
здоровий носій токсигенних штамів збудника. Тривале носійство
спостерігається в осіб з хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів і
при хронічному тонзиліті. Передача здійснюється головним чином за
допомогою крапельного механізму з розвитком дифтерії мигдаликів,
носоглотки та гортані. Зрідка факторами передачі служать забруднені руки,
побутові речі, білизна, трапляється аліментарна передача за контамінації
продуктів (молоко). У таких випадках виникають екстрабукальні форми.
55
Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова
імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти
старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії.
Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають
вроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, в
останні десятиріччя відзначається епідемічне її поширення на території
Східної Європи. Після хвороби імунітет не стійкий. Сезонні підйоми
припадають на осінньо-зимовий період.
Клініка
Тривалість інкубаційного періоду – від 2 до 10 діб. Клінічні прояви
дифтерії різноманітні. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють такі форми
дифтерії: 1) дифтерія мигдаликів; 2) назофарингеальна (назофарингіт,
фарингіт); 3) дифтерія переднього відділу носа; 4) ларингеальна (ларингіт,
ларинготрахеїт); 5) дифтерія інших (рідкісних) локалізацій. Захворювання
можуть бути легкого, середньотяжкого, тяжкого ступеня, а також особливо
тяжкого ступеня (гіпертоксичний, геморагічний).
Найчастіше (98 % хворих) виявляється дифтерія мигдаликів. Вона
буває локалізованою (катаральною, острівчастою, плівчастою), поширеною
(коли плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія
мигдаликів і переднього відділу носа, мигдаликів і гортані).
Катаральна та острівчаста форми дифтерії характеризуються легким
перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка зі
застійною гіперемією, мигдалики набряклі. При острівчастій формі
спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих
форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому
бактеріологічному обстеженні.
До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з
підвищення температури тіла, явищ інтоксикації (нездужання, біль голови,
слабкість). Біль у горлі незначний. При огляді виявляють застійну неяскраву
гіперемію ротоглотки, збільшені набряклі мигдалики, на їх поверхні помітні
56
суцільні щільні сіруваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. (рис.
3,4) Останні мають такі властивості: часто виходять за межі мигдаликів,
поширюються на дужки, язичок, м'яке піднебіння; знімаються шпателем з
великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить; через
15-20 хв після змащування 2 % розчином телуриту калію плівка чорніє.
Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

Рис.3. Локалізована дифтерія ротогорла

57
 Рис.4. Поширена дифтерія ротогорла

У щеплених осіб дифтерія часто перебігає атипово – у вигляді ангіни, з

утворенням «нефібринових» плівок, тобто наліт ніжний, легко знімається
шпателем без кровоточивості підлеглої слизової оболонки.
Для тяжкої дифтерії мигдаликів і назофарингеальної форми
характерний бурхливий початок з високою температурою (до 39-40 °С),
вираженою загальною інтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне
блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці – картина плівчастого
тонзиліту, відчувається специфічний солодко-гнильний запах з рота.
Відзначається характерний набряк шиї: однобічний навколо регіонарних
лімфовузлів (згладжування шийної складки) або поширений двобічний до
середини шиї, ключиці, а то й нижче від ключиці. Набряк підшкірної
клітковини пухкий, неболючий, без зміни кольору шкіри. Характерні блідість
шкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску крові,
тахікардія. Виявляється тенденція до зниження температури тіла при
посиленні симптомів загального токсикозу. За гіпертоксичної форми (рис. 5)
виникають розлади свідомості та корчі, геморагічної – геморагічний
синдром.
58
 Рис.5. Дифтерія ротогорла (гіпертоксична форма)

Тяжкий токсикоз може бути також при поширеній і комбінованій

формах дифтерії(рис. 6-8), що не супроводжуються набряком підшкірної
клітковини шиї, тому останній не можна вважати єдиним і обов’язковим
критерієм тяжкості хвороби. Оцінка тяжкості дифтерії повинна ґрунтуватись
на сукупності суб’єктивних і об’єктивних проявів загальної інтоксикації та
набряку, а також враховувати наявні ускладнення.

59
 Рис.6 Дифтерія з явищами токсикозу („бичача шия”)

Рис.7-8. Дифтерія (гіпертоксична форма) до і після лікування

Дифтерія переднього відділу носа (рис.9) перебігає зі слабо вираженою
інтоксикацією, сукровичним виділенням з носа (найчастіше однобічним),
мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці з’являються
фібринові плівки та ерозії, можливі носові кровотечі.

60
 Рис. 9 Дифтерія носа

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок

поширення процесу з мигдаликів, глотки чи носа. (рис.10) У перші 1-2 дні –
«гавкаючий» кашель, сиплий голос, слабка інтоксикація зі субфебрильною
температурою. На цьому фоні з'являються симптоми дифтерійного крупу, які
можуть швидко наростати.

Рис. 10. Дифтерія гортані

61
 Виділяють 3 стадії стенозу гортані (Табл. 1): І (катаральна) –
утруднений вдих, втягування міжреберних проміжків, грубий «гавкаючий
кашель» (триває 2-4 доби), сиплість голосу; II (стенозуюча) – шумне дихання,
інспіраторна задишка з подовженим вдихом, який чути на відстані, участь у
диханні допоміжних м'язів, афонія; III (асфіктична) – зростаюча киснева
недостатність, неспокій, що змінюється на сонливість, ціаноз, холодний піт,
корчі, парадоксальний пульс.
Таблиця 1

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих

органів, шкіри.
Так зване «дифтерійне бактеріоносійство» є субклінічною формою
дифтерії ротоглотки. При обстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті чи
інші зміни ЕКГ, а також динаміку титрів антибактерійних антитіл.
З ускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити – ранні (з 2-
5-го дня хвороби) і пізні (на 2-6-му тижні). Вони супроводжуються
зростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді

62
блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів,
тахікардія, порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм
галопу), зниження артеріального тиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців,
порушення скоротливості міокарда, процесів реполяризації,
атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного кровообігу, яке іноді
трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є
збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання
повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.
Для дифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів
хвороби. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди.
При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м'якого
піднебіння, порушення зору внаслідок паралічу акомодації, косоокість, птоз.
Дещо пізніше (на 4-6-му тижні) з'являються полірадикулоневрити
(периферичні в'ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних
рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення.
Можуть розвинутись паралічі, зокрема ковтальних, міжреберних м'язів і
діафрагми, м'язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі кінцівок виявляють при
розширенні рухового режиму – неможливість ходити, хиткість ходи,
слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м'язів. Зміни нервової
системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та інвалідності,
процес одужання повільний.
Часте ускладнення з боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості,
від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка,
еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших
ускладнень можливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.
У гострий період дифтерії в крові виявляють нейтрофільний
лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.
Діагностика

63
 Грунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. З
метою ранньої діагностики дифтерії хворих на ангіну з патологічними
нашаруваннями на мигдаликах лікар оглядає вдома не рідше ніж 3 дні підряд.
Підтвердженням діагнозу є виявлення в мазках з мигдаликів, носа чи
інших ділянок дифтерійної палички, особливо токсигенних штамів. Забирати
мазок слід на межі нальоту і здорової тканини, не раніше ніж через 2 год
після приймання хворим їжі, бажано до початку лікування; перед
процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.
При попередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять
негайно за підозри на дифтерію, видно типове розташування паличок у
вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях. Одночасно
висівають матеріал на зсілу сироватку або телуритовий кров'яний агар для
виділення чистої культури (рис. 11) і визначення її токсигенності (рис.12,13).
Посіви роблять тричі. Результати одержують через 48-96 год. Успіх
бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття матеріалу і посіву
його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в лабораторію
терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно
пересилати у 5 % розчині гліцерину.

64
 Рис. 11. Колонії Corynebacterium diphtheriae

Рис.12. Визначення токсигенності збудника дифтерії методом

імунодифузії

65
 Рис.13. Визначення токсигенності збудника дифтерії in vivo
Підтвердити діагноз може встановлення зростання у сироватці крові
рівня антимікробних антитіл у РПГА. Наявність антитоксичних антитіл
свідчить лише про ефективність проведеної раніше імунізації.

Диференційний діагноз
На відміну від дифтерії, ангіна починається гостро з високої
температури і значної інтоксикації, біль у горлі сильний, гіперемія слизової
оболонки ротоглотки яскрава, регіонарні лімфовузли збільшені та болючі
(рис.14,15). Вирішальне значення для диференціації мають дані
лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством
дифтерійної палички (токсигенний штам) не є правомірним.

Рис.14. Фолікулярна ангіна

66
 Рис.15. Лакунарна ангіна
З метою диференційної діагностики дифтерії та ангін зі супутнім
носійством визначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров
хворого до введення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби.
Відсутність специфічного антитоксину або низький його рівень свідчать на
користь дифтерії, вищий – проти. Знаходження антитоксину в пізніші
терміни може свідчити про наявність хвороби.
Паратонзилярний абсцес відрізняється від дифтерії сильним болем у
горлі, неможливістю ковтання їжі і навіть слини, наявністю тризму
жувальних м’язів, обмеженням відкривання рота; характерна однобічна
локалізація процесу з різкою гіпертрофією мигдалика і значним набряком
прилеглих тканин.
При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з
мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних груп,
особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у
крові виявляють атипові мононуклеари.
У випадку скарлатини зів «палаючий», ангіна фолікулярна або
лакунарна, язик «малиновий», на слизовій оболонці ротової порожнини є
енантема, а на шкірі – точкові висипання на гіперемічному фоні, стійкий
білий дермографізм. Згодом відбувається послідовне пластинчасте лущення,
починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. Подібна картина спостерігається при
псевдотуберкульозі, але при ньому також часто уражаються суглоби;
відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають бактеріологічні
та серологічні дослідження.
67
 Дифтерію може нагадувати ангінозно-бубонна форма туляремії, однак
для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, наліт за їх межі не
виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, підщелепні)
лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для встановлення
етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом,
внутрішньошкірну пробу з тулярином, біологічну пробу.
Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним
збільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше
однобічним ураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з
нерівними краями, дно якої вкрито брудним зеленкувато-сірим нальотом;
плівки легко знімаються. В мазку виявляють веретеноподібну паличку і
спірохету.
Лістеріоз, крім змін з боку мигдаликів, характеризується високою
гарячкою, значною інтоксикацією, збільшенням і болючістю шийних і
пахвинних лімфовузлів, можливі нежить, кон’юнктивіт, поліморфна висипка
на шкірі. Діагноз встановлюють за результатами бактеріологічного
обстеження (виявлення лістерій в лікворі, крові, сечі) і серологічних даних
(РЗК).
При грибковому ураженні мигдаликів наліт крихтоподібний, білий,
легко знімається шпателем, іноді поширюється на піднебінні дужки, язичок,
задню стінку глотки. (рис.16.)Загальний стан хворого страждає мало.
Підтвердженням діагнозу служить виявлення у мазках грибів Candida.
Захворювання в більшості випадків самостійно минає після відміни
антибіотиків.

68
 Рис.16. Кандидоз рота

Згладжування завушної ямки при епідемічному паротиті може

нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак
припухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і
набряк соска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в
ротоглотці. Велике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на
коринебактерії дифтерії.
Своєрідне ураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних
пухирців, що швидко тріскаються з утворенням ерозій, є типовим для
герпетичної ангіни, яка спричиняється ентеровірусами групи Коксакі. Її
діагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і
РГГА з відповідними вірусами, виявленням ДНК вірусу в ПЛР.
Гострий тонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній
хворобі, однак для цього захворювання характерні також фарингіт,
кон'юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.
Гострий тонзиліт іноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге).
При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, вкриті сіруватим
нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу гарячку,
брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки,
гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного
досліджень.

69
 Зміни в ротоглотці при сифілісі характеризуються виникненням
первинної сифіломи (частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії
та збільшення одного з мигдаликів без болю в горлі, склерозуючого
підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого шанкру виявляють
ерозію зі щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при
дифтерієподібній формі на уражених ділянках відзначають наліт фібрину.
Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на
фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в кінцівках і характерної
розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких хворих з'являються
помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м'якому і
твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що
оточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення
виразок), глибокі тріщини у кутиках рота, що не загоюються. Діагноз
сифілісу підтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції
Васермана, Закса-Вітебського).
Явища некротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому
лейкозі та агранулоцитозі. При цьому характерні гектична гарячка – з
ознобом і рясним потовиділенням, різка загальна слабкість, часто
відзначають геморагічний синдром, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію.
Суттєве значення має виявлення анемії, тромбоцитопенії, бластних клітин.
Зіставлення клінічних ознак при різних гострих тонзилітах наведено в
таблиці .
Таблиця 2 Диференційна діагностика гострих тонзилітів
Ангіна
Симановськог Інфекційний Псевдотуберкул
Симптом Ангіна Дифтерія Скарлатина
о-Плаута- мононуклеоз ьоз
Венсана
Підвищення
Субфебриль
температур Високе – Високе Високе Високе
не
и тіла
Інтоксикаці Помірна Помірна або Помірна або
Виражена – Виражена
я виражена виражена

70
 Помірний або Помірний
Біль в горлі Сильний Помірний Сильний Помірний
відсутній
Гіперемія
Помірна, з Яскрава
слизової
Яскрава Помірна ціанотичним Яскрава («палаючий Яскрава
оболонки
відтінком зів»)
ротоглотки
Виразка,
Гнійні вкрита Фібриновий Гнійні Гнійні
Зміни на фолі-кули, крихтоподібн наліт, сірі фолікули, фолікули, Гнійні фолікули,
мигдаликах гній в им плівки, які гній в гній в гній в лакунах
лакунах жовтуватим важко зняти лакунах лакунах
нальотом
Генералізова
Збільшення Підщелеп на Шийні та
– – Підщелепні
лімфовузлів ні, болючі лімфаденопа мезентеріальні
тія
Точкова
Можливі екзантема
Зміни на Скарлатиноподі
– – – різні на
шкірі бні
висипання гіперемічно
му фоні
Лущення Пластинчаст
– – – – Пластинчасте
епідермісу е
Пронос – – – – – +
Збільшення
– – – + – +
печінки
Збільшення
– – – + – +
селезінки
Лейкоцитоз,
Лейкоцит лімфомо-
Лейкоцитоз, Лейкоцитоз,
Зміни оз, ноцитоз, Лейкоцитоз,
– нейтрофільо нейтрофільо
гемограми нейтрофіл атипові нейтрофільоз
з з
ьоз моно-
нуклеари
Помірно
ШОЕ Збільшена Нормальна Збільшена Збільшена Збільшена
збільшена

Несправжній круп розвивається при ГРВІ, зокрема при парагрипі. Він

пов’язаний з набряком слизової оболонки гортані або спазмом, плівки
відсутні. Потрібно лабораторне обстеження на наявність збудника дифтерії.
Лікування
71
 Дифтерія, симптоми і лікування дифтерії (стаття)
Хворого на дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою
запобігання ускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод
лікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної
сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної
десенсибілізації. При задовільному стані хворого вводять 30-40 тис. МО
сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, тяжкому – 90-120 тис. МО,
дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. (Табл.3 )При токсичних явищах сироватку
вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази
більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до ПДС доцільно
застосувати імунофан. Введення сироватки не показане, якщо хворого
почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.
Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин,
азитроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При
токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж.
застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів,
дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 до 35-45 днів,
що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.
У разі появи перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати
ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові
інгаляції, гірчичники, заспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію
всередину, бронхолітичні засоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові
(сечогінні) препарати – фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно
вводять гіпертонічні розчини – 20 % глюкози, 10 % кальцію хлориду,
глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 %
розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає
необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов'язково починають введення
антибіотиків.
Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати
набір інструментів для інтубації.
72
 Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних
симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох
бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і носа на збудника дифтерії
з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до
роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження
в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше ніж через 3 дні
після виписування з лікарні).
Диспансеризація
Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію,
перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять
фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.
Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і
паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не
менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.
Профілактика та заходи в осередку
Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку
проводять у плановому порядку всім дітям (див. додаток 6) і далі дорослим
через кожні 10 років.
У зв'язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено перелік
абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні
новоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і
променевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією
(підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт,
розсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в
стадії декомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні
лімфоми; епілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових
протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2
категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та
неінфекційні захворювання. Їх вакцинують у поліклініці через 2 тиж. після
одужання, у сумнівних випадках – в умовах стаціонару. Другу категорію
73
складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм
проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації
імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж. від
початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до щеплення, в день його
здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в поєднанні з
адаптогенами у віковій дозі).
В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану
імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб
протягом декількох годин. За захисний рівень імунітету вважають показник
0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл необхідно встановити
медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних
симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл
нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних –
дворазово (з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною
ревакцинацією через 6 міс. За наявності протипоказань до імунізації
доцільними є превентивна санація антибіотиками, виведення з осередку та
спостереження.
В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і
госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. (Схема 2) Video 1. У
всіх хворих на ангіну обов'язково беруть мазки з ротоглотки і носа на
дифтерійну паличку.

74
 Схема 2: Тактика лікаря в осередку дифтерії
Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й
підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без
бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на
ГРВІ підлягають обов'язковому обстеженню на наявність дифтерійної
палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідемстанцію
подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне
спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд,
термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне
носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають
карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює
отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і
лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому
закладі, групу (або весь заклад) роз'єднують на 7 днів. У приміщенні роблять
заключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних
культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку
роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок),
75
використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або пароформалінову
камеру.
Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у
дітей при їх вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих –
при вступі на роботу в дитячі заклади, у пологові будинки, а також при
госпіталізації до ЛОР-відділення.
Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу
епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп
підлягають обов'язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого
бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні
захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове
опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком;
імунофан, метилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов'язковому
бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-
якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну,
інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.

КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ

ПРОТОКОЛ

діагностики та лікування дифтерії

у дорослих
Дифтерія – гостре антропонозне інфекційне захворювання з повітряно-крапельним
механізмом передавання, зумовлене дифтерійними коринебактеріями і характеризується
місцевим фібринозним запаленням (частіше слизових оболонок ротоглотки) та явищами
загальної інтоксикації с переважним ураженням серцево-судинної системи, нервової
системи та нирок.
Шифр МКХ 10
А36 Дифтерія
А36.0 Дифтерія глотки
 дифтерійна мембранозна ангіна
тонзилярна дифтерія
А36.1 Дифтерія носоглотки
А36.2 Дифтерія гортані
 ларинготрахеїт дифтерійний
А36.3 Дифтерія шкіри

76
А36.8 Інша дифтерія
 кон’юнктивальна дифтерія
 дифтерійний міокардит
 дифтерійний поліневрит
А36.9 Дифтерія неуточнена

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
КЛІНІЧНІ:
Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії, тяжкості перебігу та
локалізації процесу.
Ступінь тяжкості дифтерії оцінюють насамперед за вираженістю загального токсикозу,
характеру, строком появи і тяжкості ускладнень. У відповідності з даними критеріями
виділяють легкий, середньо тяжкий і тяжкий перебіг захворювання. Особливо тяжкий
перебіг дифтерії, який супроводжується розвитком ІТШ та (або) ДВЗ-синдрому,
розглядають відповідно як гіпертоксичну форму. Як окремий тип інфекційного процесу
виділяють носійство коринебактерій дифтерії.
Дифтерія мигдаликів з інтоксикацією легкого ступеня тяжкості:
 захворювання починається гостро або підгостро;
 температура тіла нормальна або субфебрильна, триває 1-3 дні;
 симптоми інтоксикації виражені незначно: невелика загальна слабкість,
можливий незначний головний біль;
 гіперемія слизової оболонки мигдаликів з ціанотичним відтінком;
 набряк незначний;
 наліт на мигдаликах частіше острівчастий, рідше – фібринозний плівчастий;
наліт сірого або білого кольору, виступає над поверхнею мигдаликів, не знімається
шпателем, при намаганні зняти – виникає кровоточивість; наліт розміщується на одному
або двох мигдаликах, наліт може зніматися протягом 1-2 дня хвороби; іноді можуть бути
нашарування гнійного характеру;
 біль у горлі незначний;
 регіонарний підщелепний лімфаденіт помірний;
 можливі епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим чи
дитиною.
Дифтерія мигдаликів з інтоксикацією середнього ступеня тяжкості
 захворювання починається гостро або підгостро;
 температура тіла фебрильна або субфебрильна, триває 3-5 днів;
 симптоми інтоксикації виражені помірно: загальна слабкість, знижений
апетит, помірний. головний біль;
 блідість шкіри
 гіперемія слизової оболонки мигдаликів з ціанотичним відтінком;
 набряк виражений або помірний, часто переважає продуктивні зміни;
 наліт на мигдаликах частіше фібринозний плівчастий; наліт сірого або
білого кольору, блискучий виступає над поверхнею мигдаликів, часто виходить за межі
мигдаликів, не знімається шпателем, при намаганні зняти – виникає кровоточивість; наліт
розміщується на одному або двох мигдаликах, наліт може зніматися протягом 1-2 дня
хвороби; рідше – острівчастий;
 біль у горлі незначний або помірний, часто не відповідає вираженості
місцевих змін;
 виражений регіонарний підщелепний лімфаденіт;
 іноді набряк шийної клітковини в підщелепній ділянці;
 тахікардія;

77
 можливі епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим чи
дитиною.
Дифтерія мигдаликів з тяжкою інтоксикацією
 захворювання починається гостро;
 температура тіла гектична, фебрильна з перших годин захворювання, у
подальшому нормальна або субфебрильна, на тлі значного погіршенн загального стану;
 симптоми інтоксикації яскраво виражені: виражена загальна слабкість,
відсутність апетиту, безсоння, головний біль, нудота;
 виражена блідість шкіри, ціаноз губ;
 гіперемія слизової оболонки мигдаликів з ціанотичним відтінком;
 можливі крововиливи на слизовій оболонці ротоглотки;
 набряк виражений, внаслідок чого часто неможливий огляд гортані;
 наліт на мигдаликах фібринозний плівчастий; наліт сірого або білого, іноді
брудно-сірого кольору, виступає над поверхнею мигдаликів, часто виходить за межі
мигдаликів з ураженням дужок, язичка, м’якого і твердого піднебіння, слизової оболонки
щік, губ, бічній та задній стінці глотки, не знімається шпателем, при намаганні зняти –
виникає кровоточивість; наліт розміщується на одному або двох мигдаликах, наліт може
зніматися протягом 1-2 дня хвороби;
 біль у горлі незначний або помірний, часто відчуття клубка в горлі;
неможливість ковтати часто навіть рідину;
 виражений регіонарний підщелепний лімфаденіт;
 часто набряк шийної клітковини різного поширення (можливий перехід на
обличчя чи грудку клітку) тістоподібної консистенції, може бути асиметричним або
однобічним;
 неприємний гнильний запах з роту, приторний;
 тахікардія;
 гіпотонія;
 ранні ускладнення;
 можливі епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим чи
дитиною.
Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів
 захворювання починається гостро, бурхливо;
 температура тіла гіперпіретична з перших годин захворювання,
 симптоми інтоксикації яскраво виражені: виражена загальна слабкість до
неспроможності піднятися з ліжка, відсутність апетиту, безсоння, головний біль, нудота,
блювання;
 виражена блідість шкіри, ціаноз губ, кінчика носа;
 гіперемія слизової оболонки мигдаликів з ціанотичним відтінком;
 крововиливи на слизовій оболонці ротоглотки, шкірі шиї;
 набряк виражений, внаслідок чого неможливий огляд гортані;
 наліт на мигдаликах фібринозний плівчастий; наліт сірого або білого, іноді
брудно-сірого кольору, виступає над поверхнею мигдаликів, часто виходить за межі
мигдаликів з ураженням дужок, язичка, м’якого і твердого піднебіння, слизової оболонки
щік, губ, бічній та задній стінці глотки, не знімається шпателем, при намаганні зняти –
виникає кровоточивість; наліт розміщується на одному або двох мигдаликах, наліт вже
наприкінці 1 доби хвороби стає фібринозним; іноді нальоти не встигають розвинутися;
 біль у горлі виражений, важко відкривати рот; неможливість ковтати навіть
рідину;
 виражений регіонарний підщелепний лімфаденіт, вузли болісні при
пальпації;
78
 часто набряк шийної клітковини різного поширення (можливий перехід на
обличчя чи грудку клітку) тістоподібної консистенції, може бути асиметричним або
однобічним;
 тахікардія;
 гіпотонія;
 ранні специфічні та неспецифічні ускладнення;
 можливі епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим чи
дитиною.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп
 початок поступовий;
 температура субфебрильна;
 осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, у подальшому – афонія;
 кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім беззвучний;
 симптоми інтоксикації виражені незначно або помірно;
 швидко наростають симптоми дихальної інтоксикації;
 у розпал хвороби властиве утруднений вдих, шумне дихання з подовженим
видихом, участь допоміжної дихальної мускулатури;
 характерна стадійність розвитку – катаральна стадія – стенотична –
асфіктична;
 в асфіктичну стадію – приглушеність тонів серця, тахікардія, аритмія,
зниження артеріального тиску, сплутана свідомість, непритомність, судоми;
 при ларингоскопії виявляють набряк, гіперемію слизової оболонки гортані,
сірі плівки в гортані та на справжніх голосових складках, при поширеному крупі –
розповсюдження плівок в трахею;
 часте поєднання з дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією;
 при комбінованому ураженні ротоглотки та гортані на тлі раннього
міокардиту смерть часто настає в стенотичну стадію за рахунок декомпенсації серцевої
недостатності у зв’язку з дихальною гіпоксією.
Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт)
 поступовий початок;
 утруднене носове дихання;
 гугнявість голосу;
 біль у горлі з іррадіацією у вуха;
 сукровице-гнійні помірні виділення з носу;
 відсутнє видиме запалення в порожнині носа;
 при задній риноскопії – набряк, помірна гіперемія слизової оболонки
глоткового мигдалика та/або фібринозні плівки на його поверхні;
 задньошийний регіонарний лімфаденіт;
 прояви загальної інтоксикації помірні або значні.
Дифтерія переднього відділу носа
 утруднення носового дихання;
 сукровице-гнійні, кров’янисто-гнійні виділення з носа;
 подразнення шкіри навколо отворів носа з тріщинками;
 інтоксикація незначна або помірна;
 температура тіла переважно субфебрильна;
 в’ялий затяжний перебіг;
 під час риноскопії виявляють типові фібринозні нальоти на перегородці носа, іноді
поверхневі ерозії, можуть знаходитися на раковинах, дні носа, у навколо носових пазухах;
 починається з ураження однієї половини носа, можливий перехід на другу
половину;
79
 набряк в ділянці щік, перенісся, під очима за тяжкого перебігу.
Дифтерія іншої локалізації
 можливе ураження очей, вух, пошкодженої шкіри (ранова дифтерія), зовнішніх
статевих органів, стравоходу, шлунку;
 часто комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;
 характерні типові місцеві зміни (див. вище);
 регіонарний лімфаденіт;
 набряк навколишньої підшкірної клітковини;
 переважно незначна інтоксикація.
Комбінована форма
 найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів та дифтерійний фарингіт;
 дифтерія мигдаликів та переднього відділу носа;
 дифтерія мигдаликів та ларингеальна дифтерія;
 характерно швидке наростання клінічних симптомів;
 виражена інтоксикація;
 поліморфізм клінічних симптомів.
ПАРА КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
 у загальному аналізі крові коливання кількості лейкоцитів залежно від тяжкості
перебігу від нормоцитозу до помірного лейкоцитозу з помірним паличкоядерним зсувом
та помірним підвищенням ШОЕ; частота досліджень варіює від 1 разу на 10 днів до 3
разів на тиждень залежно від тяжкості перебігу; при гіпертоксичних формах можливий
гіперлейкоцитоз;
 у загальному аналізі сечі зміни залежно від тяжкості перебігу – від норми до до
помірної протеїнурії, гематурії, лейкоцитурії, циліндроурії; частота досліджень варіює від
1 разу на 10 днів до 2 разів на тиждень залежно від тяжкості перебігу;
 при бактеріологічному обстеженні можливе виявлення збудника – С.diphtheria,
токсигенного або нетоксигенного штаму; обстеження проводиться під час поступання, до
початку антибактерійної терапії та після закінчення антибактерійного лікування;
 під час бактеріоскопічного обстеження можливе виявлення грам-позитивних
паличок, морфологічно схожих з С. diphtheria; обстеження проводиться під час
поступання;
 РНГА з дифтерійним діагностикумом в динаміці з наростанням титрів антитіл в
динаміці 4 й більше разів; обстежується до початку серотерапії та чере2 тижні після
останнього введення протидифтерійної антитоксичної сироватки;
 РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у
сироватці крові;
 за умови розвитку міокардиту – підвищення активності АлАТ, АсАТ, КФК, ЛДГ;
 можливе ураження печінки з незначним підвищенням активності АлАТ, АсАТ,
білірубіну;
 при розвитку токсичного нефрозо-нефритуї можливе підвищення рівня креатиніну,
сечовини, гіперелектролітемія;
 під час розвитку ГДН – зміни з боку КОС, рівня газів крові;
 у коагулограмі зміни від помірної гіперкоагуляції до ознак коагулопатії, залежно
від тяжкості перебігу;
 на ЕКГ зміни від варіантів норми до різноманітних порушень провідності,
дифузних змін залежно від тяжкості перебігу ускладнення - міокардиту; частота
обстеження варіює від 1 разу на тиждень до щоденного залежно від тяжкості перебігу;
 ехокардіоскопія - падіння скорочувальної здатності міокарда, вираженість якого
залежить від тяжкості перебігу ускладнення - міокардиту; частота обстеження варіює від
1 разу на тиждень до 2 разів за період захворювання залежно від тяжкості перебігу.
80
 ОГЛЯД ОСНОВНИМИ СУМІЖНИМИ ФАХІВЦЯМИ
 огляд отоларингологом, кардіологом, неврологом у динаміці;
 пряма та/або непряма ларингоскопія при ларингеальній дифтерії в динаміці;
 повторна риноскопія при назофарингеальній дифтерії;
 задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ
Діагноз „дифтерія” – насамперед клінічний. За наявності типової клінічної картини ніякі
негативні результати специфічних методів дослідження (бактеріоскопії, бактеріологічного
посіву, титрів РПГА) не повинні бути підставою для знімання діагнозу.
В діагнозі слід вказати локалізацію процесу, його характер та поширеність, тяжкість
перебігу та характер ускладнень. Якщо виділено збудник, слід вказати його тип,
токсигенність.
ЛІКУВАННЯ
 усі хворі на дифтерію незалежно від її тяжкості та клінічної форми повинні бути
обов’язково госпіталізовані до інфекційного стаціонару в можливо ранні терміни. До
відділення реанімації госпіталізують хворих з тяжким перебігом, ознаками ІТШ,
коагулопатії, дифтерійним крупом.
 режим ліжковий, тривалість якого залежить від тяжкості перебігу захворювання;
 дієта стіл №15, при ураженні гортані, бульбарній нейропатії - №2 (рідка), при
розвитку тяжкого міокардиту - №10, при розвитку тяжкої нефропатії з явищами ниркової
недостатності - №7;
 етіотропна терапія: ПДС вводять негайно при поступленні хворого до стаціонару у
випадку наявності місцевих клінічних змін та інтоксикації з дотриманням
загальноприйнятих вимог щодо введення гетерогенних сироваток. Орієнтовні разові дози
наведені у таблиці і залежать від тяжкості хвороби. Кратність введення – 1 раз при
легкому і середньотяжкому перебігу, 2-3 рази – за тяжкого перебігу або при
гіпертоксичній формі через 12-24 год після першого введення. При тяжкому перебігу
частина першої дози може вводитися внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині
натрію хлориду під прикриттям преднізолону – 90 – 120 мг;
Тяжкість стану Дози сироватки, МЕ
Задовільний 30 000-40 000
Середньотяжкий 50 000-80 000
Тяжкий 90 000-120 000
Дуже тяжкий (ІТШ, ДВЗ-синдром) 120 000-150 000

 антибіотикотерапія: пеніцилін 1млн 6 разів ана добу дом’язово тривалістю від 5 до

10 діб залежно від тяжкості до ліквідації місцевого процесу або еритроміцин по 0,5 г 4
рази на добу всередину від 5 до 10 діб залежно від тяжкості до ліквідації місцевого
процесу;
 патогенетична терапія: преднізолон 60 мг 2-3 рази на добу дом’язово або
довенно; введення рекомендоване при середньотяжкому перебігові профілактично
протягом 5 діб, при тяжкому від 5 до 21 доби залежно від тяжкості основного процесу чи
специфічних ускладнень;
 кристалоїдні розчини (5% глюкоза, Рингера тощо) по 15-40 мл на кг маси протягом
доби, доза залежить від вираженості серцевої недостатності; дезінтоксикаційна
внутрішньовенна терапія триває від 2-3 днів при середньотяжкому перебігові до 2-3
тижнів при тяжкому перебігові з можливим скороченням або подовженням цих термінів
залежно від тяжкості розвитку ускладнень; хворі на тяжку форму дифтерії мигдаликів

81
часто поступають у стані зневоднення (порушення ковтання), що потрібно враховувати у
лікуванні;
 протигістамінні засоби: супрастін 0,12 рази на день всередину при субклінічному
легкому та середньотяжкому перебігові;
 сечогінні: фуросемід 20 мг 2 рази на добу довенно наприкінці сеансу
внутрішньовенної дезінтоксикаційної терапії після відновлення ОЦК;
 додаткове лікування: плазмаферез з видаленням 25% ОЦП 1 раз на добу при
тяжких і гіпертоксичних формах; проводиться 2 рази через 20-24 год після першого
ведення ПДС, повторно через 20-24 після другого введення ПДС або першого сеансу при
тяжкому перебігові та гіпертоксичній формі; застосовують також при коагулопатії;
 контрикал (можливі інші інгібітори протеаз з відповідним перерахуванням дози) 40-50
тис МО 2рази на добу довенно крапельно на 0,9% розчині натрію хлориду; введення
рекомендоване при тяжкому та гіпертоксичному перебігові від 2 до 5 діб залежно від
тяжкості основного процесу чи ускладнень; застосовують також при коагулопатії;
 реосорбілактн по 200 мл, ксилат по 400 мл 1 раз на добу; застосовується при тяжких та
гіпертоксичних формах при дезінтоксикаційному лікуванні протягом 3-5 днів
 гепарин по 2,5 тис МО підшкірно в передньо-бічну поверхню живота; застосовується
при тяжких та гіпертоксичних формах, розвитку коагулопатії протягом 5-10 діб, можливе
застосування низькомолекулярного гепарину у відповідних дозах 1-2 рази на добу.
 особливості лікування крупу І-ІІ стадії: якщо на тлі лікування круп прогресує від І
стадії до ІІ стадії або лікування не призводить до зменшення проявів дихальної
недостатності при ІІ стадії крупу, то показана трахеостомія.
УСКЛАДНЕННЯ (лікування за відповідними протоколами):
 дифтерійний міокардит – стрихнін по 1 мл п/ш 2-3 р/д;
 дифтерійна полінейропатія;
 дифтерійний нефрозо-нефрит;
 метаболічна енцефалопатія,
набряк головного мозку;
 гостра ниркова недостатність;
 інфекційно-токсичний шок;
 синдром дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові;
 серцево-судинна недостатність;
 дихальна недостатність;
 поліорганна недостатність;
 пневмонія специфічна;
 неспецифічні ускладнення (паратонзилярний абсцес, пневмонія неспецифічна).

Протокол діагнгостики та лікування дифтерії у дітей

ПРОТОКОЛ

діагностики та лікування інфекційного мононуклеозу у дорослих

Інфекційний мононуклеоз  захворювання, що спричинюється вірусом Епштейна-Барр і

характеризується лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом,
гепатоспленомегалією, характерними змінами гемограми.

Шнфр МКХ-10
В27 Інфекційний мононуклеоз
В27.0 Мононуклеоз, спричинений γ-герпетичним вірусом
82
В27.8 Інший інфекційний мононуклеоз
В27.9 Інфекційний мононуклеоз, не уточнений
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
 інкубаційний період від 5 до 14 днів;
 початок хвороби гострий (рідко підгострий);
 інтоксикаційний синдром (біль голови, м’язові і суглобові болі, слабкість, рідко – біль в
животі, нудота, блювання);
– гарячка фебрильна 6-10 діб (інколи до 3 тиж., дво- або трихвильова), часто
субфебрильна після основної хвилі;
 тонзиліт (на мигдаликах пухкі, сироподібні нашарування, які легко знімаються);
 ураження носоглотки (порушення носового дихання, гугнявий відтінок голосу, гіперемія
і набряк задньої стінки глотки з гіперплазією лімфоїдної тканини);
– генералізована лімфаденопатія; триває 1-2 тижні, рідко – 1,5-2 міс.;
 гепатоспленомегалія, може бути жовтяниця;
 екзантема (висипання поліморфні).

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові  в перші дні хвороби лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, з 3-
4-го дня – лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, атипові мононуклеари – понад 10 % .
2. Біохімічний аналіз крові  гіпербілірубінемія, активність амінотрансфераз помірна;
підвищення тимолової проби впродовж 15-20 днів, інколи 3-6 міс. (при жовтяничній
формі).
3. Серологічні дослідження – ІФА (VCA IgM, EA, EBNA, VCA IgG).
4. Метод ПЛР – виявлення ДНК EBV у крові, слині, лікворі.
5. Проведення інструментальних обстежень (УЗД); досліджень, уточнюючих
функціональний стан внутрішніх органів і систем, а також допоміжних обстежень з метою
диференціальної діагностики (за показаннями).
ЛІКУВАННЯ:
Госпіталізації підлягають хворі на середньотяжкі, тяжкі та ускладнені форми.
Дієта №5 за Певзнером.
– полоскання порожнини роту дезінфікуючими розчинами (розчином фурациліну,
ромашкою);
– при високій гарячці жарознижувальні препарати (парацетамол, ібупрофен, німесулід);
– антигістамінні засоби;
– при тяжких формах - детоксикаційна терапія ;
– При приєднанні бактерійної інфекції – антибіотики: пеніцилін, цефалоспорини 1-2
поколінь, макроліди.
– Протипоказані ампіцилін, амоксацилін, левоміцетин, сульфаніламіди;
– Глюкокортикоїдні гормони - при тяжких формах захворювання;
– Режим напівліжковий.
– Обмеження фізичних навантажень протягом 6 місяців.
УСКЛАДНЕННЯ (лікування згідно відповідних протоколів):
• гематологічні ускладнення (автоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія,
гранулоцитопенія);
• кардіологічні (перикардит, міокардит);
• неврологічні (менінгіт, менінгоенцефаліт, мієліт, нейропатії);
• пневмонія;
• гепатит;
• увеїт.
• розрив селезінки

83
 USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2018: 5-Book (Р. 235-235)

Фарингіт
Фарингіт - це подразнення або запалення задньої стінки горла (або
глотки). Хоча більшість фарингіальних інфекцій викликані вірусами,
найважливішою причиною є бета-гемолітичні стрептококи групи А (S.
pyogenes). Це пов’язано з можливістю викликати в організмі ревматизм або
гломерулонефрит. На S. pyogenes припадає лише на 15-20% випадків
фарингіту. Біль у горлі, шийна аденопатія та запалення глотки з
ексудативними нашаруваннями вкрай свідчить про S. pyogenes. Більшість
вірусів не дають ексудату, хоча вірус Епштейна-Барр може. Легкий перебіг
інфекції S. pyogenes може не давати ексудату, і це одна з причин, через яку
корисні діагностичні тести. Хриплість і кашель не свідчать про фарингіт.

•
• Малюнок 7-3. Гострий фарингіт.
• Діагностика. Швидкий тест на стрептококовий антиген чутливий на 80%,
але специфічний > 95%. Позитивний тест можна розглядати як еквівалент
позитивної культури, тоді як негативний тест повинен бути підтверджений з
культурою.
• Лікування. Пеніцилін залишається основою терапії. Макроліди та
пероральні цефалоспорини другого покоління є альтернативою у пацієнта з
алергією на пеніцилін.
84
85