I.

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Vũ Thị Chiến

2. Giới tính: Nữ

3. Tuổi: 75

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Hưu trí

6. Địa chỉ: Xã Nhân Quyền – Huyện Bình Giang – TP Hải Dương

7. Địa chỉ liên hệ: Con trai Tuân – 0363960759

8. Phòng: 4xx - G9

9. Ngày vào viện: 0h30 06/12/2023

10. Ngày làm bệnh án: 10h00 12/12/2023

II. CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: Đau bụng

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng vị (sau
ăn trưa 1h), không lan, đau dữ dội, liên tục và tăng dần kèm vã mồ hôi, không có tư
thế giảm đau, bệnh nhân không sốt, không nôn. Cách vào viện 1 ngày, triệu chứng
đau không giảm, BN sốt 39 độ, buồn nôn, vào viện đa khoa tỉnh Hải Dương được
chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng; xử trí: phẫu thuật Newman + mở
thông hỗng tràng nuôi ăn. Chẩn đoán sau mổ viêm phúc mạc do thủng mặt trước
môn vị dạ dày. Sau mổ => chuyển BV Việt Đức trong tình trạng:

- BN tỉnh, thở qua nội khí quản, SpO2 100%

- HA: 165/96 M: 116 không vận mạch
- Da niêm mạc nhợt
- Vết mổ 25cm đường trắng giữa trên rốn, băng thấm dịch
- Dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch hồng
- Dẫn lưu Newman ra ít dịch bẩn
- Gas (-)
CLS tại cấp cứu:

- CTM: RBC: 3.26, HGB: 98, HCT: 0.284, WBC: 9.07, PLT: 288
- Sinh hóa: Na: 127.4, K: 3.97, Ca: 1.84; Ure: 8.55, Creatinin: 201.67; AST:
38.11, ALT: 23.55
- Siêu âm: ổ bụng hạn chế đánh giá, các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường

BN được truyền 1 đv khối hồng cầu O+ (350ml) và bù điện giải, CTM sau truyền:
RGB: 4, HGB: 120, HCT: 0.345, WBC: 12.78, %BCTT: 95.5, PLT: 296. Vào
khoa 78 điều trị tiếp

3. Tiền sử:

- Bản thân: XHTH cao (T5/2023) được nội soi cầm máu tại bệnh viện Bạch Mai,
loét dạ dày tá tràng (? năm)

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh: hậu phẫu ngày 7

4.1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ

- Da niêm mạc nhợt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn

+ Mạch: 75 lần/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhiệt độ: 36.5 độ C + Nhịp thở: 20 lần/phút

- Thể trạng TB: BMI: 20.81 kg/m2

4.2. Khám cơ quan:

4.2.1. Khám tiêu hóa

- Bụng chướng nhẹ di động theo nhịp thở, tuần hoàn bàng hệ quanh rốn và hai mạn
sườn.

- Vết mổ đường trắng giữa trên rốn 25cm, băng thấm dịch, không có dịch mủ.

- 5 dẫn lưu: dẫn lưu Newman ra 400ml dịch xanh vàng, dẫn lưu ổ bụng (dưới gan,
dưới lách, Douglas) ra 200ml dịch hồng, dẫn lưu mở thông hỗng tràng (ra ít dịch
xanh, chưa được nuôi ăn)

- Bụng mềm, đau nhẹ vết mổ

- Gan lách hạn chế đánh giá

- PUTB (-), CUPM (-)

- Gõ?

- Nghe?

- Đại tiện bình thường?

4.2.2. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 75 tuổi. Tiền sử XHTH do loét dạ dày tá tràng. Vào viện vì đau
bụng, bệnh diễn biến 2 ngày. Chẩn đoán trước mổ: VFM do thủng tạng rỗng, chẩn
đoán sau mổ: VFM do thủng mặt trước môn vị dạ dày. Bệnh nhân được Phẫu
thuật: Newman + mở thông hỗng tràng nuôi ăn. Hiện tại hậu phẫu ngày 7, qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những hội chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu (+): Da niêm mạc nhợt

- Hội chứng nhiễm trùng (-): Không sốt, không môi khô lưỡi bẩn

- Dẫn lưu Newman ra 400ml dịch xanh vàng bẩn. Dẫn lưu ổ bụng ra 200ml dịch
hồng

- Vết mổ?

- Đau âm ỉ khắp bụng, đại tiểu tiện bình thường

6. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 7 sau phẫu thuật Newman + mở thông
hỗng tràng nuôi ăn do VFM do thủng mặt trước môn vị dạ dày, hiện tại bệnh nhân
ổn định.

7. Cận lâm sàng đề xuất:

- CTM
- Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, điện giải đồ
- Siêu âm ổ bụng

8. CLS

9. Chần đoán xác định: Hậu phẫu ngày thứ 7 sau phẫu thuật Newman + mở thông
hỗng tràng nuôi ăn do VFM do thủng mặt trước môn vị dạ dày, hiện tại bệnh nhân
ổn định.

9. Điều trị:

- Theo dõi tình trạng lâm sàng, dẫn lưu, kết quả lâm sàng
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn và điện giải
- Nuôi ăn đường tĩnh mạch, đảm bảo đủ năng lượng
- Kháng sinh toàn thân + Giảm đau đường tĩnh mạch

Câu hỏi:

1. Tại sao vẫn ỉa phân đen? Theo dõi biến chứng gì? Nếu có chảy máu ổ loét
tái phát đi phát hiện được qua DL Newmann hay DL hỗng tràng không?
2. Bao giờ được cho ăn qua ống thông hỗng tràng?
3. Khi nào rút Newmann? Hướng điều trị sau rút Newmann?
4. Có cần sử dụng PPI và thuốc kháng H2 ở bệnh nhân này không?
5. Thủng dạ dày và thủng tá tràng khác nhau gì trong hướng tiếp cận và điều
trị?