CHẤN THƢƠNG RĂNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Liệt kê được 10 kiểu chấn thương răng
2. Mô tả được từng kiểu chấn thương răng trên lâm sàng và trên phim
3. Mô tả được đặc điểm sinh học từng loại chấn thương
4. Trình bày nguyên tắc điều trị từng loại chấn thương răng
5. Trình bày được lựa chọn điều trị tối ưu trong các khả năng điều trị trên từng
trường hợp cụ thể chấn thương răng.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Gãy thân răng (crown fracture):

a. Chƣa lộ tuỷ (without pulp exposure):
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
- Nứt răng (infracture) làm gãy vỡ các trụ men mà không làm mất chất
răng, kéo dài tới bề mặt men đến đường nối men- ngà.
- Gãy men răng (enamel fracture): mất chất của răng giới hạn ở phần
men
- Gãy men-ngà (enamel - dentin fracture): mất chất của răng giới hạn ở
phần men và ngà nhưng không liên quan đến tuỷ răng (đường gãy thân răng không
phức tạp).

Hình ảnh X quang

Phần thân răng bị mất luôn thể hiện rõ, trong khi đường nứt có thể không được
thấy.
Sinh học và nguyên tắc điều trị
- Vi khuẩn phát triển bên trong các ống ngà lộ và khuếch tán độc tố của chúng
vào trong tuỷ dẫn tới viêm tuỷ. Tủy có khả năng tự phòng vệ qua 2 cơ chế:
+ Cơ chế thụ động: dịch ngà trong ống ngà thoát ra ngoài do áp lực
thủy tĩnh chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
 +Cơ chế chủ động: khả năng tủy gây phản ứng viêm ngay lập tức đối với các
kích thích từ bên ngoài, độc tố vi khuẩn, hoặc vi khuẩn qua tuần hoàn máu. Mức
độ của đáp ứng viêm này tuỳ thuộc vào tình trạng tuần hoàn của tuỷ đã bị ảnh
hưởng do sự chấn thương, nghĩa là không liên quan đến phân bố thần kinh.Tuần
hoàn bị đình trệ hay tổn thương là trạng thái lý tưởng giúp vi khuẩn xâm nhập qua
ống ngà vào tuỷ. Điều trị chủ yếu bao gồm bảo vệ tuỷ khỏi sự xâm lấn của vi
khuẩn từ bên ngoài, phục hồi chức năng bình thường và thẩm mỹ. Nếu không có
chấn thương nha chu kèm theo, nên trám ngay lập tức bằng composite hay dán lại
bằng mảnh thân răng gãy. Trường hợp có chấn thương trật khớp cùng lúc làm răng
lung lay, chảy máu nướu, nên trám tạm. Chú ý không để vật liệu trám tạm ấn vào
khoảng dây chằng nha chu đã bị đứt. Vật liệu hàn kín tốt là xi măng glass ionomer.

b. Có lộ tuỷ (with pulp exposure)

Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Đường gãy có liên quan đến men và ngà, mất chất của răng và lộ tuỷ (đường gãy
thân răng phức tạp). Tuỳ thuộc vào việc có hay không chấn thương trật khớp cùng
lúc, tuỷ sẽ có biểu hiện là màu đỏ tươi, xanh tím hay thiếu màu cục bộ. Tuỷ chảy
máu.

Hình ảnh X quang

Răng mất chất rõ cũng như sự thay đổi của nha chu khi có sự trật khớp kèm theo.
Sinh học
 Mô tuỷ lộ sẽ có khả năng lành thương tốt nếu
che kín vùng bộc lộ bằng cách hình thành một
hàng rào ngà khi sử dụng những vật liệu che tuỷ
thích hợp. Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy
nếu thời gian bộc lộ (ngày hay tuần) không làm
giảm cơ hội lành thương mô cứng. Điều trị ngay
lập tức hay trì hoãn theo kiểu che tuỷ hay lấy tuỷ
buồng bán phần/toàn phần là giải pháp tốt nhất
khi có thể. Trám tạm rất dễ có vi kẽ làm xâm
nhập vi khuẩn yếm khí vào tuỷ lộ, có thể dẫn đến
hoại tử toàn phần hay bán phần do nhiễm khuẩn.
Vật liệu che tuỷ hay dùng trong lấy tuỷ là hợp chất hydroxide calcium và MTA
(Mineral Trioxide Aggregate), cả hai đều cho thấy thành lập cầu nối mô cứng trong
hơn 90% trường hợp. Khi thực hiện che tuỷ hay lấy tuỷ buồng bán phần (hình A)
với calcium hydroxide được xem như vật liệu đặt trên phần tuỷ còn lại (vùng màu
tối) thì sự lành thương sau đó sẽ xảy ra. Hoại tử đông được thấy ở mô ngay bên
dưới vùng calcium hydroxide (hình B). Ngay bên dưới vùng này, đáp ứng lành
thương được thấy nhờ đó các nguyên bào tạo ngà mới được biệt hoá và bắt đầu
hình thành lớp ngà mới (Hình C). Sau 2-3 tháng, cầu ngà có thể được thấy trên lâm
sàng hay X quang. Vào thời điểm này, một lớp ngà mới lên tới 5µm có thể được
lắng đọng mỗi ngày, có nghĩa sau 2-3 tháng tiếp, một hàng rào mô cứng đáng kể đã
được hình thành bên dưới vị trí tuỷ bị thương. MTA là chất thay thế cho hydroxide
calcium và nếu được dùng thì vùng hoại tử đông sẽ trở nên rất nhỏ và cầu ngà sẽ
cứng hơn.
Điều trị
Hàng rào mô cứng được mong đợi thành lập bên trong những tình huống như sau:
tình trạng tuỷ bình thường trước khi chấn thương, cung cấp máu cho tuỷ vẫn
nguyên vẹn sau chấn thương, sử dụng kỹ thuật che tuỷ hay lấy bỏ bớt phần tuỷ
thích hợp, ngăn chặn vi khuẩn trong vùng che tuỷ hay lấy bỏ tuỷ trong quá trình
lành thương. Nếu tiên lượng việc che tuỷ không thuận lợi, hay việc lấy tuỷ cần
thiết hơn (nghĩa là, do cần làm mão sau này hay cần đặt chốt chân răng) thì chỉ
định điều trị tuỷ toàn phần. Nhưng trong trường hợp chân răng vẫn còn tiếp tục
phát triển thì ta cần cố gắng bảo tồn tuỷ để chân răng tiếp tục phát triển.
Che tuỷ
Lấy tuỷ buồng bán phần
Lấy tủy buồng toàn phần

2. Gãy thân-chân răng (crown-root fracture)

Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Đường gãy liên quan men, ngà, xê măng, có hay không ảnh
hưởng tuỷ.
Đường gãy thường bắt đầu ở phần giữa mặt ngoài thân răng và kéo dài xuống phía
dưới nướu, phiá trong.
Hình ảnh X quang
Với đường gãy ngoài trong chỉ trên bờ cắn và phần phía ngoài của đường gãy có
thể nhận diện được, trong khi phần phía trong và về phía chóp hơn của đường gãy
có thể không thấy được do bị chập. Đặc biệt, đường gãy thân-chân hai bên thấy rất
rõ trên phim.
Sinh học
Biểu hiện về mô học trong tuỷ ở trường hợp này giống với đường gãy thân răng
phức tạp và đơn giản, tuỳ thuộc vào vị trí đường gãy. Do sự tích tụ mảng bám trên
đường gãy nên dây chằng nha chu kế cận đường gãy cũng cho thấy hiện tượng
viêm.
Nguyên tắc điều trị
Lý tưởng, nguyên tắc điều trị bao gồm việc hàn kín các ống ngà bị bộc lộ, bảo vệ
tuỷ và phục hồi lại răng trở về chức năng và thẩm mỹ ban đầu.
Phạm vi đường nứt bên dưới đường viền nướu, vì có liên quan đến chiều dài và
hình thái của chân răng nên chọn lựa việc điều trị. Mục tiêu chính là tạo ra tình
trạng có thể phục hồi được răng sau khi lấy bỏ phần gãy ở thân răng. Trong một
vài trường hợp, phần chóp được giữ nguyên và răng có thể được phục hồi có hay
không có bộc lộ phần dưới nướu của đường gãy, hoặc răng có thể được phẫu thuật
hay chỉnh nha kéo trồi ra để có thể phục hồi (trám) được. Tất cả các hình thức điều
trị có thể thực hiện ngay hay sau một vài ngày hay một vài tuần. Nếu phải trì hoãn
điều trị thì đoạn gãy phần thân răng phải được nẹp cố định vào răng kế cận bằng
cách xoi mòn và dán bằng composite. Việc cố định các phần lỏng lẻo của mảnh
gãy sẽ làm giảm nhẹ các triệu chứng, làm bệnh nhân thoải mái cho đến khi được
điều trị dứt điểm.
Loại bỏ mảnh gãy và tái bám dính nướu
Lấy bỏ đoạn gãy thân răng, cho phép nướu tái bám dính vào phần ngà bị bộc lộ
(nghĩa là, bởi sự hình thành một biểu mô liên kết nối dài). Sau vài tuần, có thể trám
phần trên nướu.
Loại bỏ mảnh gãy và phẫu thuật bộc lộ phần gãy dưới nướu
Nếu đoạn gãy kéo dài xuống dưới mào xương ổ, có thể bộc lộ phần gãy dưới nướu
bằng cách cắt nướu và cắt xương sau khi đã lấy bỏ phần thân răng gãy. Khi nướu
lành thương, có thể phục hồi răng với mão, có chốt lưu giữ. Tuy nhiên, thẩm mỹ
lâu dài có thể bị ảnh hưởng do sự tích tụ mô hạt trong khe nướu phía khẩu cái, và
mô này có thể di cư ra phía ngoài của răng được phục hồi.
Loại bỏ mảnh gãy và chỉnh nha làm trồi răng
Đoạn gãy thân răng đầu tiên được giữ cố định vào răng bên cạnh. Lấy tuỷ và trám
bít ống tuỷ với gutta-percha và sealer vào buổi hẹn sau. Tiếp theo nhổ bỏ đoạn gãy
thân răng và làm trồi răng trong khoảng 4- 6 tuần. Nên làm trồi răng hơi lố một
chút khoảng 0,5 mm do nguy cơ tái phát. Sau đó thực hiện phẫu thuật cắt nướu mặt
ngoài về phía chóp 1mm đến mức nướu mong đợi sau này để bù trừ với sự phát
triển trở lại mong đợi của nướu sau khi răng được phục hồi.
Loại bỏ mảnh gãy và phẫu thuật làm trồi răng
Sau khi loại bỏ phần thân răng gãy, làm lung lay chân răng với nạy và kềm và đặt
lại răng ở vị trí về phía bờ cắn hơn để toàn bộ bề mặt đường gãy được bộc lộ trên
mức nướu. Trong vài trường hợp, việc xoay chân răng 90-1800 có thể là một thuận
lợi để bảo đảm bộc lộ ít nhất bề mặt chân răng trong xoang miệng. Sau đó, cố định
phần chân răng bằng nẹp dẻo. Lấy tuỷ và bít kín lối vào ống tuỷ bằng xi măng tạm.
Sau 4 tuần, khi răng ổn định trong ổ răng, hoàn thành điều trị nội nha và sau 4-5
tuần nữa thì phục hồi răng.
Lấy bỏ răng một phần hay toàn bộ
Chỉ định trong trường hợp đường gãy quá sâu bên dưới bờ nướu mà tỉ lệ thân chân
sau khi nhổ không cho phép phục hồi thân răng. Trong trường hợp trẻ con có sự
tăng trưởng xương ổ răng còn lại thì có thể lấy bỏ thân răng để bảo tồn thể tích
mào xương ổ ở chức năng và thẩm mỹ ban đầu.
3. Gãy chân răng (Root fracture)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng

Đường gãy chân răng liên quan đến men, ngà và tuỷ. Chúng có thể được phân loại
thêm dựa trên sự di chuyển của mảnh gãy thân răng. Trên lâm sàng, răng dài ra và
thường bị đẩy vào phía trong. Thân răng có sự đổi màu thoáng qua (đỏ hay xám).

Hình ảnh X quang

Đường thấu quang chia chân răng ra làm hai đoạn gãy hay nhiều hơn. Mảnh gãy
phía chóp luôn nguyên vị trí, trong khi mảnh thân răng thường bị dời chỗ. Chú ý
rằng trong trường hợp trật khớp rất ít (nghĩa là răng lung lay, bán trật khớp) của
đoạn gãy thân răng thì đường gãy chân răng có thể không rõ ràng cho đến khi chụp
một phim sau đó vài ngày.
Sinh học
Đây là một chấn thương phức tạp đến dây chằng nha chu, xê măng, ngà, tuỷ. Chấn
thương đoạn thân răng có thể được cho là một chấn thương trật khớp với một tổn
thương tổng hợp đến dây chằng nha chu, sự phân bố thần kinh mạch máu đến tuỷ
thân. Ngược lại, đoạn gãy phía chân vẫn nguyên vẹn không tổn thương. Để việc
lành thương dễ dàng, cần thiết phải xem xét việc đặt lại đúng vị trí tối ưu. Nẹp
trong khoảng thời gian 4 tuần trong hầu hết các trường hợp để bảo đảm sự lành
thương. Trong trường hợp đoạn gãy chân răng có bị trật khớp thì nên đặt lại đoạn
gãy thân răng nhẹ nhàng. Thủ thuật này thường không đau, vì vậy hiếm khi chỉ
định gây tê tại chỗ. Sau khi đã định vị lại thì nên chụp phim để kiểm tra. Răng sau
đó được nẹp lại. Sử dụng nẹp mềm dẻo trong 4 tuần. Trong trường hợp đoạn gãy
xảy ra ở vùng cổ răng thì thời gian nẹp lâu hơn (4 tháng) mặc dù không có bằng
chứng xác định. Người ta khuyên nên theo dõi tình trạng lành thương trong ít nhất
1 năm để xác định tình trạng của tuỷ.
Nguyên tắc điều trị
Những khả năng lành thương sau gãy chân răng
Kết quả lành thương sau khi gãy chân răng có thể chia thành 3 nhóm:
Lành thương mô cứng (HT) Khi ngà được hình thành từ nguyên bào ngà và xê
măng được hình thành từ mô nha chu xâm lấn nối với khe nứt
Lành thương mô liên kết (CT) Khi các tế bào dây chằng nha chu xâm lấn và lấp kín
toàn bộ khe của đường gãy.
Sự can thiệp của mô hạt (GT) Xảy ra khi tuỷ thân hoại tử sau đó bị nhiễm khuẩn
bởi sự xâm lấn của vi khuẩn tại chỗ gián đoạn đầu tiên trong dây chằng nha chu.
Sau đó mô hạt hình thành giữa hai đoạn gãy như là một đáp ứng đối với tuỷ chân
và tủy thân nhiễm trùng. Khi GT được xử lý thành công về mặt nội nha (đoạn gãy
thân răng), thì lý tưởng là sử dụng bột nhão calcium hydroxide tạm thời, rồi trám
ống tuỷ chân răng bằng gutta percha hay MTA thì sự lành thường sẽ xảy ra như
CT.
Các dấu hiệu lâm sàng và trên phim có thể ghi nhận mà chỉ ra kiểu lành thương:
HT: Độ lung lay răng bình thường, nhạy cảm của tuỷ bình thường, đường gãy có
thể thấy hơi rõ và ống tủy còn nguyên vẹn có thể thấy được trên phim.
CT: Độ lung lay đoạn gãy thân răng tăng, nhạy cảm tuỷ bình thường, đường gãy
thấy rõ đáng kể, và sự phá huỷ ống tủy thấy trên phim.
GT: Độ lung lay của răng liên quan tăng nhiều, răng luôn trồi, sự nhạy cảm của tuỷ
âm tính, khoảng cách giữa hai đoạn gãy trên phim tăng và tiêu xương ngay tại
đường gãy (thấu quang).

4. Gãy mào xƣơng ổ (Alveolar Process Fracture)

Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Toàn bộ tổn thương nằm ở mào xương ổ, có thể có hay không có liên quan đến ổ
răng.
Biểu hiện lâm sàng của dạng này thường là một tổn thương trong đó đường gãy có
chứa một hay nhiều răng bị dời chỗ theo chiều trục hay chiều sang bên, thông
thường dẫn đến rối loạn khớp cắn. Khi thực hiện test lung lay răng, toàn bộ
đường gãy di động (nhiều răng như là một khối cùng di động), test gõ răng cho âm
thanh đục. Nướu thấy có vết rách.
Hình ảnh X quang
Luôn quan sát thấy đường gãy tuỳ thuộc vào góc độ của chùm tia trung tâm. Chiều
ngang của đường gãy thường thấy được ở mọi vị trí, trong khoảng từ cổ răng đến
chóp hay vùng quanh chóp. Sự thay đổi góc độ chùm tia trung tâm tại đường gãy
chân răng cũng không làm thay đổi vị trí đường gãy trên bề mặt chân răng. Tuy
nhiên, trong trường hợp gãy xương ổ răng, đường gãy sẽ di chuyển lên trên hay
xuống dưới dọc theo bề mặt chân răng tuỳ theo góc độ chùm tia X. Phim toàn cảnh
sẽ có giá trị nhiều trong việc xác định chiều hướng và vị trí đường gãy. Nếu được,
có thể chỉ định chụp cone beam CT để khảo sát toàn bộ chiều ngoài trong của
đường gãy.
Sinh học
Đường gãy xương có thể làm gián đoạn sự cung cấp máu dẫn đến có thể làm hoại
tử tuỷ. Do tổn thương trật khớp và hư hỏng dây chằng nha chu thường xảy ra cùng
lúc, nên đôi khi có sự tiêu chóp chân răng xảy ra.
Nguyên tắc điều trị
Thường nên nắn chỉnh răng về đúng vị trí và cố định đoạn
gãy răng-xương đã bị dời chỗ, theo dõi độ sống của tuỷ.
Gây tê vùng hay gây tê thấm bề mặt để định vị lại đường
gãy. Khi có trật khớp sang bên, đôi khi cần phải đẩy vùng
chóp răng bị kẹt ra khỏi khối xương bằng cách dùng áp lực
ngón tay hay kéo đoạn gãy theo trục ban đầu. Nẹp đoạn gãy
với nẹp bán cứng.
5. Chấn động răng (Concussion)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Sang thương này là một tổn thương đến cấu trúc nâng đỡ răng mà không làm lung
lay hay di chuyển răng, nhưng có đau khi gõ răng.
Hình ảnh X quang
Răng thấy có vị trí bình thường trong ổ răng.
Sinh học
Tổn thương dây chằng nha chu bao gồm xung huyết và chảy máu. Một ảnh hưởng
thêm vào là có khả năng làm tổn thương đến sự phân bố thần kinh mạch máu cung
cấp cho tuỷ răng.

Nguyên tắc điều trị

Không cần thiết phải điều trị. Tuy nhiên, khi răng cài khớp, cần giảm nhẹ lực của
răng đối diện. Theo dõi tình trạng của tuỷ ít nhất 1 năm. Nẹp răng để bệnh nhân
thoải mái (khoảng 2 tuần) hoặc trong chấn thương nhiều răng.
Tái khám theo chỉ định, sau 4 tuần, 6-8 tuần hay 1 năm.
6. Trật khớp nhẹ (subluxation)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Kiểu trật khớp này là tổn thương đến cấu trúc nâng đỡ răng dẫn đến làm lung lay
răng nhưng không làm thay đổi vị trí của răng. (Chấn động răng thì răng không
lung lay hay bị di chuyển). Chảy máu từ khe nướu là chẩn đoán xác định.
Răng trật khớp nhẹ (răng cửa giữa bên phải) lung lay và có chảy máu từ khe nướu.

Hình ảnh X quang

Răng thấy có vị trí bình thường trong ổ răng.
Sinh học
Tổn thương đến dây chằng nha chu do đó có sự xung huyết, chảy máu và rách các
sợi dây chằng nha chu. Ảnh hưởng thứ phát là khả năng đứt một phần hay toàn bộ
phân bố thần kinh- mạch máu cung cấp cho tuỷ răng.
Nguyên tắc điều trị
Giảm nhẹ lực tác động từ răng đối diện và cho bệnh nhân ăn thức ăn mềm trong
thời gian 2 tuần. Răng được nẹp lại khoảng 2 tuần để bệnh nhân thoải mái…. Theo
dõi đáp ứng của tuỷ cho đến khi có chẩn đoán cuối cùng. Chỉ cần tái khám theo dõi
vài lần, sau 6-8 tuần và sau 1 năm.
7. Trồi răng (Extrusive luxation)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Răng đi ra khỏi ổ răng một phần.
Răng dài hơn và thường bị đẩy vào phía trong. Răng rất lung lay và có chảy màu từ
khe nướu.

Hình ảnh X quang

Răng sai chỗ, phần chóp của ổ răng bị trống
Sinh học
Đứt một phần sự bám dính dây chằng nha chu cũng như đứt bó thần kinh mạch
máu vùng chóp làm răng lung lay và nhồi máu tuỷ (hoại tử đông). Sự gián đoạn
cung cấp thần kinh mạch máu thường cho kết quả đáp ứng tuỷ âm tính. Sự lành
thương gồm có tái tổ chức và tái thành lập tính liên tục của các sợi dây chằng nha
chu cũng như sự tái tuần hoàn và tái phân bố thần kinh của tuỷ.
Mục tiêu điều trị thường là tái lập lại vị trí tối ưu. Điều này làm cho sự lành thương
của dây chằng nha chu và tái lập tuần hoàn tuỷ tuỷ dễ dàng nếu vùng chóp mở đủ
rộng (ít nhất 1mm đường kính) cũng như bảo đảm độ sống của bao biểu mô chân
răng Hertwig và sự phát triển chân răng tiếp tục. Răng được nẹp lại để duy trì vị trí
giải phẫu đúng của răng trong quá trình lành thương và ngăn chặn răng bị trồi lại.
Nguyên tắc điều trị:
Nên đưa răng về đúng vị trí nhẹ nhàng bằng cách dùng ngón tay ấn theo trục răng
từ bờ cắn. Gây tê tại chỗ thường không cần thiết. Khi răng đã về đúng vị trí, kiểm
tra lại khớp cắn. Cố định răng 2 tuần bằng nẹp mềm. Chụp phim để chắc chắn là
răng đúng vị trí, theo dõi tình trạng tuỷ trên phim và lâm sàng sau 2- 4 tuần, 6-8
tuần, 6 tháng, 1 năm và mỗi năm một lần trong 5 năm. Nếu không có dấu hiệu có
sự thay đổi mô cứng (nghĩa là, tiêu chân răng, mất xương), thì lấy bỏ nẹp trong 2
tuần. Trong trường hợp có chóp mở, cần thăm khám trên phim và thử độ sống của
tuỷ trong thời gian dài để chẩn đoán không có biến chứng trong lành thương (hoại
tử tuỷ sơ khởi). Nếu răng đã đóng chóp, khả năng tái tuần hoàn rất giảm. Vì vậy,
việc điều trị tuỷ có thể bắt đầu ngay trước khi lấy bỏ nẹp. Tuy nhiên, một ngoại lệ
cho trường hợp bệnh nhân không được chụp phim theo dõi liên tục và thử tuỷ để
xác định tủy chắc chắn lành thương hay hoại tử, nên ghi nhớ rằng nếu tuỷ bắt đầu
hoại tử thì chân răng sẽ chịu sự tiêu chân do nhiễm trùng.
8. Trật khớp sang bên (lateral luxation)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Răng có sự di chuyển lệch tâm trong ổ răng, kết hợp sự vỡ vụn hay đường gãy của
bản xương ổ phía ngoài hay trong.
Thân răng rõ ràng có sự di chuyển trong ổ răng, thường về phía trong. Răng bất
động do vị trí bị kẹt trong xương và có âm thanh đanh sắc giống âm thanh cứng
khớp khi gõ. Có thể có hoặc không có sự chảy máu từ khe nướu. Chóp chân răng
và xương phía ngoài bị di chuyển có thể sờ thấy ở vùng đáy hành lang (sulcus)(mũi
tên).

Hình ảnh X quang:

Chụp phim lệch tâm hay mặt nhai để bộc lộ sự di lệch. Răng cho thấy sự chuyển
chỗ với phần ngoài hay trong ổ răng bị trống
Sinh học
Tổn thương rất giống với trồi răng. Tuy nhiên, nó phức tạp hơn với sự xuất hiện
của đường gãy bản xương phía ngoài cũng như vùng bị ép ở vùng cổ răng phía
trong.
Mục tiêu điều trị là điều chỉnh răng về đúng vị trí tối ưu. Điều này làm cho sự lành
thương của tuỷ và nha chu được dễ dàng. Răng nên được nẹp lại trong suốt quá
trình lành thương do quá trình tổ chức lại lan rộng trong ổ răng.
Nguyên tắc điều trị
Răng bị di chuyển thường bị kẹt cứng ở vị trí mới của nó. Đưa răng về vị trí cũ đòi
hỏi việc giải phóng răng ra khỏi tình trạng bị kẹt của nó. Cần thiết gây tê vùng
thích hợp (nhánh dưới ổ mắt) bởi vì việc đưa răng về vị trí là một thủ thuật gây đau
khác. Dùng kềm hay ngón tay ấn theo hướng từ phía chóp về bờ cắn, nhờ đó răng
ban đầu trồi hơi nhẹ để giải phóng chóp răng sau đó đẩy theo hướng chóp để tái
định vị răng. Sau khi tái định vị, nên kiểm tra lại khớp cắn và chụp phim kiểm tra
để xác định vị trí đúng. Nên nẹp răng với nẹp mềm trong 4 tuần. Theo dõi tình
trạng tuỷ và nếu tuỷ bắt đầu hoại tử nên điều trị nội nha để tránh tình trạng tiêu
chân răng. Tái khám và chụp lại phim theo dõi sau 2 và 4 tuần. Nếu theo dõi không
thấy có dấu hiệu của bể bờ và vùng quanh chóp thì tháo bỏ nẹp. Nếu có bất cứ dấu
hiệu nào thì nên duy trì tiếp trong 4 tuần nữa vì răng có thể rất lung lay trong giai
đoạn lành thương này do tổn thương tạm thời dây chằng nha chu. Tiếp tục theo dõi
trong 6-8 tuần, 6 tháng, 1 năm và mỗi năm một lần trong 5 năm.
9. Lún răng (intrusive luxation)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Răng bị đẩy vào trong ổ răng và bị kẹt ở vị trí này trong xương. Tổn thương kèm
theo bể vụn hay gãy xương ổ.
Trên lâm sàng, răng thấy ngắn hơn. Có sự chảy máu từ nướu. Răng bất động và khi
gõ có âm sắc (high).

Hình ảnh X quang

Răng cho thấy thay đổi vị trí về chóp với sự mất một phần hay toàn bộ khoảng dây
chằng nha chu. Đặc biệt, điều này rất rõ ở vùng cổ răng. Tuy nhiên, hình ảnh trên
phim không phải luôn luôn là để chẩn đoán. Khi gõ âm thanh cứng khớp đanh sắc
luôn là nét đặc trưng để chẩn đoán.
Sinh học
Lún răng là một thương tổn phức tạp liên quan đến sự gãy vỡ độ khít sát (hàn kín)
nướu viền, sự đụng dập của xương ổ, đứt các sợi dây chằng nha chu, tổn thương xê
măng, gián đoạn thần kinh mạch máu cung cấp cho tuỷ. Một tổn thương mà liên
quan đến sự đụng dập tất cả những thành phần của phức hợp răng- xương ổ như
thế cho thấy rất khó lành thương. Sự lành thương của mô nha chu tuỳ thuộc vào
phần lớn vùng mô nha chu không bị tổn thương, vốn rất ít có sau sự đụng dập. Vì
vậy, xương thường sẽ di chuyển dây chằng nha chu và dẫn tới cứng khớp. Hiện
nay, mức tái định vị ưu tiên cấp của răng bị lún là không chắc chắn. Sự mọc lại
răng có hướng dẫn hay tự động được phát hiện là dẫn tới sự lành thương trong xấp
xỉ một nửa các trường hợp. Tuy nhiên, sự mọc lại răng tự động bình thường có thể
xảy ra trong những trường hợp mà sự hình thành chân răng chưa hoàn toàn.
Nguyên tắc điều trị
Răng có chóp mở
Trẻ em dưới 16 tuổi, sự tái định vị răng tự động là có thể và khi điều đó xảy ra, kết
quả là điều mong muốn. Nếu không thấy có sự di chuyển trong vòng 3 tuần, cần
chỉnh nha nhanh chóng. Nếu sự tái định vị tự động không xảy ra hoặc sự lún nhiều
hơn 7mm, người ta có thể chọn sự tái định vị răng có trợ giúp bằng phẫu thuật.
Gây tê vùng hay gây tê thấm, kéo răng ra bằng kềm hay lung lay răng nhẹ để giải
phóng răng ra khỏi vị trí kẹt trong xương và rồi để cho răng tự trồi lên lại. Hoặc là,
kéo trồi răng bằng chỉnh nha để đảm bảo tái định vị răng trong vòng 3 tuần sau
chấn thương, để điều trị nội nha can thiệp nếu tuỷ hoại tử hay sự tiêu ngót do viêm
xảy ra. Bán trật khớp bằng phẫu thuật (surgical luxation) có thể kết hợp với làm
trồi răng bằng chỉnh nha. Tuy nhiên không nên làm trồi răng bằng chỉnh nha trong
cùng một ngày sau khi đã kéo răng trồi ra.
Răng có chóp đóng
Trong trường hợp này sự mọc răng tự động là khó xảy ra. Nên tái
định vị răng bằng phẫu thuật hay chỉnh nha càng sớm càng tốt. Tuỷ
sẽ chắc chắn hoại tử và điều trị nội nha với hydroxide calcium trong
thời gian ngắn (dưới 30 ngày). Nếu răng bị lún hoàn toàn, cần thiết
phải kéo răng ra một phần đủ để gắn mắc cài. Nên hoàn tất làm trồi
răng trong vòng 3 tuần sau chấn thương. Theo dõi sát sao sau 2 tuần,
6-8 tuần, 6 tháng, 1 năm và mỗi năm một lần trong 5 năm vì nhiều
biến chứng có thể xảy ra do tổn thương tuỷ và dây chằng nha chu sâu
sắc. Tái định vị bằng thủ thuật cho thấy là một điều trị được chọn
trong trường hợp lún răng nhiều với chóp đóng. Trong trường hợp này, quan trọng
là nướu bị rách sẽ thích ứng tốt và được may vòng quanh vùng cổ răng. Nên đặt và
duy trì máng dẻo trong vòng 4-8 tuần.
10. Rơi răng ra ngoài (Avulsion)
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Trong trường hợp này, răng bị rơi hoàn toàn ra khỏi ổ răng. Trên lâm sàng, ổ răng
trống hoàn toàn và lấp đầy bởi cục máu đông.

Hình ảnh X quang

Ổ răng trống hoàn toàn và có thể có sự hiện diện đường gãy trên ổ răng
Sinh học
Ngay lập tức sau chấn thương, tuỷ và dây chằng nha chu của răng rơi ra bắt đầu bị
thiếu máu cục bộ, điều này làm xấu thêm khi răng bị để khô, tiếp xúc với vi khuẩn
hay các hoá chất kích thích. Những điều này có thể giết chết các tế bào dây chằng
nha chu và tuỷ răng trong thời gian ngắn khi răng ở ngoài xương ổ. Kết quả điều trị
tuỳ thuộc mạnh mẽ vào thời gian răng ở ngoài xương ổ bị để khô và môi trường
lưu trữ được dùng. Nếu khoảng thời gian răng rơi ra ngoài ít hơn 1 giờ thì sự lành
thương một phần hay hoàn toàn của dây chằng nha chu là có thể. Tuy nhiên, nếu
răng rơi ra ngoài để khô kéo dài hơn 1 giờ (cắm răng lại trễ) dây chằng nha chu
chết hoàn toàn và kết quả là sự tiêu chân răng sẽ tiến triển. Trong khi vẫn có một
số ý kiến cho rằng chắc chắn có sự tiêu ngót chân răng trên những răng được cắm
lại với thời gian rơi ra ngoài xương ổ hơn 1 giờ, nên những răng như thế không nên
cắm lại, thì điều quan trọng cần xem xét là với kỹ thuật cắt thân răng
(decoronation), cắm ghép muộn trên trẻ em có thể giúp cho giữ và duy trì sự phát
triển xương ổ răng. Khi các răng đã mọc đầy đủ trên bệnh nhân này, có thể cho
phép việc cắm ghép muộn sau nhiều năm để có kết quả tốt.
Nguyên tắc điều trị:
Sơ cứu răng rơi ra ngoài
Một răng vĩnh viễn rơi ra ngoài là một trong vài tình huống cấp cứu trong nha
khoa. Cần gia tăng nhận thức cho công chúng và các nhân viên y tế, cha mẹ, thầy
cô giáo biết cách làm thế nào để bắt xử lý tình huống mà không trì hoãn. Hướng
dẫn cha mẹ qua điện thoại khi xảy ra trường hợp khẩn cấp. Nếu răng đã bị rơi ra,
hãy chắc chắn nó là răng vĩnh viễn (răng sữa không cần phải cắm lại).
Khi răng đã bị rơi ra:
- Giữ cho bệnh nhân bình tĩnh
- Tìm và cầm nó ở phần thân răng (phần màu trắng), tránh chạm vào
chân răng.
- Nếu răng bị bẩn, rửa nhanh trong 10 giây dưới vòi nước chảy rồi cắm
lại. Cố gắng động viên cha mẹ/bệnh nhân cắm lại răng. Cắn lên khăn tay để
giữ nó nguyên vị trí.
- Nếu không thể cắm lại răng, đặt răng vào trong một môi trường thích
hợp như ly sữa hay một dung dịch lưu trữ đặc biệt dành cho răng rơi ra
ngoài, nếu có. Răng có thể được đặt vào miệng, giữ nó giữa các răng cối lớn,
bên trong má, tránh giữ trong nước.
- Tìm một cơ sở nha khoa để điều trị ngay lập tức.
Kịch bản điều trị
Những tình huống sau đây có thể làm cản trở việc cắm lại răng rơi ra ngoài: tuổi
bệnh nhân (răng sữa), răng bị phá huỷ nhiều do sâu răng, mất nhiều nâng đỡ nha
chu xung quanh, bệnh nhân đang bị các bệnh lý (nhiễm trùng nội tâm mạc, điều trị
ức chế miễn dịch).
Chóp đóng: răng được cắm lại trước khi đến phòng khám
 Để răng nguyên vị trí
 Rửa vùng xung quanh với tia nước, nước muối hay chlorhexidine
 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Chóp đóng: thời gian ngoài miệng ít hơn 1 giờ, răng được giữ trong môi trường
lưu trữ sinh lý
Môi trường lưu trữ sinh lý gồm: dung dịch nước muối cân bằng Hank, sữa, nước
muối sinh lý hay nước bọt.
 Rửa răng bằng nước muối
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
 Thăm khám xương ổ răng. Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng,
tái định vị răng bằng dụng cụ thích hợp
 Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng, không được dùng lực mạnh!
 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Chóp đóng: thời gian răng ngoài miệng để khô lâu hơn 60 phút hay răng được
lưu giữ trong môi trường không sinh lý
Việc cắm lại răng muộn có tiên lượng lâu dài kém. Dây chằng nha chu sẽ bị hoại tử
và khó lành thương. Mục tiêu của việc cắm lại răng muộn là để thúc đẩy sự tăng
trưởng của xương ổ để đóng kín răng được cắm lại. Kết quả có thể là sự cứng khớp
hay tiêu chân răng. Trên trẻ dưới 15 tuổi, khi cứng khớp xảy ra, và khi vị trí bên
dưới thân răng nhiều hơn 1mm, cần thực hiện cắt thân răng để bảo tồn đường viền
gờ xương ổ. Trước khi cắm lại răng, nên ngâm trong dung dịch sodium fluoride
2%, thủ thuật này làm giảm sự tiêu chân răng sau đó.
 Loại bỏ mô mềm bám dính hoại tử bằng gạc
 Thực hiện điều trị nội nha trước khi cắm, hoặc tiến hành muộn hơn 7-
10 ngày sau đó
 Ngâm răng trong trong dung dịch sodium fluoride 2% trong 20 phút
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
 Thăm khám xương ổ răng. Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng,
tái định vị răng bằng dụng cụ thích hợp
 Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng
 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Bất động răng bằng nẹp dẻo trong 4 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Chóp mở: răng được cắm lại trước khi đến phòng khám
 Để răng nguyên vị trí
 Rửa vùng xung quanh với tia nước, nước muối hay chlorhexidine
 May nướu rách nếu có
  Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Chóp mở: thời gian ngoài miệng ít hơn 1 giờ, răng được giữ trong môi trường
lưu trữ sinh lý
Môi trường lưu trữ sinh lý gồm dung dịch nước muối cân bằng Hank, sữa, nước
muối sinh lý hay nước bọt.
 Rửa răng bằng nước muối
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
 Nếu được, phủ bề mặt chân răng bằng những hạt nhỏ minocycline
hydrochloride trước khi cắm lại răng hay ngâm răng trong dung dịch
doxycycline (1mg/20ml nước muối)
 Thăm khám xương ổ răng. Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng,
tái định vị răng bằng dụng cụ thích hợp
 Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng, không được dùng lực mạnh!
 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Chóp mở: thời gian răng ngoài miệng để khô lâu hơn 60 phút hay răng được
lưu giữ trong môi trường không sinh lý
Việc cắm lại răng muộn có tiên lượng lâu dài kém. Dây chằng nha chu sẽ bị hoại tử
và khó trông mong lành thương được. Mục tiêu của việc cắm lại răng muộn của
răng chưa trưởng thành trẻ con là để duy trì đường viền mào xương ổ. Kết quả có
thể là sự cứng khớp hay tiêu chân răng. Điều quan trọng cần nhận ra là nếu trì hoãn
cắm lại răng trên trẻ em, kế hoạch điều trị tương lai phải tính đến sự cứng khớp và
ảnh hưởng của sự cứng khớp trên sự phát triển mào xương ổ. Khi sự cứng khớp
xảy ra và khi vị trí bên dưới thân răng nhiều hơn 1mm, cần thực hiện cắt thân răng
(decoronation) để bảo tồn đường viền gờ xương ổ. Trước khi cắm lại răng, nên
ngâm trong dung dịch sodium fluoride 2%, thủ thuật này làm giảm sự tiêu chân
răng sau đó.
 Loại bỏ mô mềm bám dính hoại tử bằng gạc
 Thực hiện điều trị nội nha trước khi cắm lại răng qua lỗ chóp mở
 Ngâm răng trong trong dung dịch sodium fluoride 2% trong 20 phút
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
 Thăm khám xương ổ răng. Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng,
tái định vị răng bằng dụng cụ thích hợp
 Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng
 May nướu rách nếu có
  Xác định răng cắm lại đúng vị trí trên lâm sàng và trên phim
 Bất động răng bằng nẹp dẻo trong 4 tuần
 Kháng sinh toàn thân
Kháng sinh
Giá trị của kháng sinh toàn thân sau khi cắm lại răng rơi ra ngoài vẫn còn bàn cãi
vì các nghiên cứu trên lâm sàng chưa chứng tỏ được giá trị của chúng. Tuy nhiên,
nghiên cứu trên động vật thường cho thấy một vài hiệu quả tích cực trên cả lành
thương dây chằng nha chu và lành thương tuỷ khi áp dụng kháng sinh tại chỗ.
Tetracycline là lựa chọn đầu tiên (doxycycline 2 lần/ngày trong 7 ngày với liều
thích hợp theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân). Nguy cơ làm đổi màu răng vĩnh
viễn phải được xem xét trước khi dùng đường toàn thân của tetracycline trên bệnh
nhân còn nhỏ (ở nhiều nước, cấm sử dụng tetracycline trên trẻ em dưới 12 tuổi).
Đối với những bệnh nhân này, dùng phenoxymethyl penicilline (Pen V) với liều
thích hợp theo tuổi và cân nặng để thay thế.
Phòng ngừa uốn ván
Nếu răng rơi ra dính đất cát và nếu không chắc chắn bệnh nhân đã được tiêm ngừa
uốn ván thì nên chuyển bác sĩ để đánh giá và tiêm ngừa.
Hƣớng dẫn bệnh nhân
Ăn đồ mềm 2 tuần
Chải răng với bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn
Dùng nước súc miệng Chlorhexidine (0,1%) hai lần/ngày trong 1 tuần
Xem xét việc điều trị nội nha
Do tổn thương liên quan đến tuỷ và dây chằng nha chu nên nguy cơ tiêu chân răng
rất cao. Hậu quả là, nguyên tắc điều trị nội nha được đề nghị dựa trên những
nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, cũng như những hướng dẫn được đề nghị.
Răng có chóp đóng
Sự tái tuần hoàn tuỷ không chắc chắn xảy ra vì vậy, để tránh sự tiêu chóp chân
răng xảy ra nên cần lấy tuỷ 7-10 ngày sau khi cắm lại răng. Nên đặt hydroxide
calcium trong ống tuỷ và sau đó trám bít ống tuỷ với gutta percha và sealer sau 2-4
tuần.
Răng có chóp mở
Sự tái tuần hoàn tuỷ là có thể mặc dù hơi hiếm. Hoại tử tuỷ thường xảy ra sau 2-4
tuần và các biểu hiện tiêu xương quanh chóp với việc có hay không sự tiêu chân
răng do viêm kèm theo. Ngay khi chẩn đoán hoại tử tuỷ, nên lấy tuỷ và làm sạch
ống tuỷ bằng sinh cơ học và băng thuốc với hydroxide calcium.
Theo dõi
Lấy bỏ nẹp sau 2 hay 4 tuần nếu dây chằng nha chu đã bị mất. Nếu không có tái
tuần hoàn tuỷ, lấy tuỷ trước khi tháo bỏ nẹp và đặt hydroxide calcium làm băng
thuốc tạm trong ống tuỷ. Hoàn tất điều trị nội nha. Trong tất mọi trường hợp, nên
chụp phim theo dõi mỗi tuần một lần trong suốt tháng đầu tiên. Tại thời điểm này,
nếu xuất hiện dấu hiệu tiêu ngót chân răng do nhiễm trùng, hoặc khi chân răng đã
hình thành đầy đủ, thực hiện việc lấy tủy. Thực hiện việc tái khám theo dõi sau 3
tháng, 6 tháng và mỗi năm trong thời gian 5 năm, thời điểm mà sự cứng khớp xảy
ra nếu có. Sự lành thương tuỷ và nha chu được thấy chủ yếu dựa vào 3 yếu tố:
 Thời gian răng lưu trữ ngoài xương ổ
 Môi trường lưu trữ
 Giai đoạn phát triển chân răng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. J.O. Andreasen, L.K Baklend, M.T. Flores, F.M. Andreasen,
L.Anderssen. “Traumatic Dental Injuries A manual”.Wiley Blackwell. 2011, Vol
3,p. 28-52.
2. J.O. Andreasen, F.M. Andreasen. “Essentials of Traumatic Injuries to
the Teeth”. Blackwell, 2004, Vol 2, p. 21- 254.
3. Pitt Fords. “Problem - Based Learning in Endodontology”.Wiley
Blackwell. 2011, Vol 1, p. 247-278.