ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN CKR (CEDERA KEPALA

RINGAN)

Stase : Keperawatan Medikal Bedah

Preceptor : Ns. Ratna Sari Rumakey, S.Kep.,M.Kep

NAMA : KUDSIA W. SAHUPALA

KELOMPOK : PROGSUS

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA

AMBON

2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Defenisi
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan
otak. Klasifikasi cedera kepala antara lain sebagai berikut :
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan integritas
fisik, kimia dan listrik dari sel diarea tersebut, yang menyebabkan kematian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut
yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali,
meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan
biokimia dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi
sistemik, dan infeksi local atau sistemik (Huda & Hardi, 2016).
Menurut jenis cedera, antara lain :
1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi diameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan geger otak ringan
dengan cedera serebral yang luas (Huda & Hardi, 2016).
Menurut berat atau ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale) antara
lain sebagai berikut :
1. Cedera kepala ringan atau minor
a. GCS 14-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit
c. Tidak ada fraktur tengkorak
d. Tidak ada kontusia serebral, hemotoma
2. Cedera kepala sedang
a. GCS 9-13
b. Kehilangan kesadaran, dan asam anamnesa lebih dari 30 menit kurang dari
24 jam
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
d. Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial
 3. Cedera kepala berat
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
c. Juga meliputi contusia serebral, laserasi atau hematoma intracranial (Huda
& Hardi, 2016).

1.1.2 Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-
deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.
a. Cedera akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang bergerak (misalnya alat
pemukul menghantam kepala atau peluru ditembakan ke kepala).
b. Cedera deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus
jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
c. Cedera akselerasi-deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dengan episode
kekerasan fisik.
d. Cedera coup-contre coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang
kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta
area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul
dibagian belakang kepala.
e. Cedera rotasional
Terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga
tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam
substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam rongga tengkorak (Huda & Hardi, 2016).
 1.1.3 WOC
Ekstra kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot & vaskuler
Perdarahan &
hemastoma
Perubahan sirkulasi CSS
Peningkatan TIK
Gilus medialis lobus
temporalis tergeser
Herniasi unkus
Mesenfalon tertekan
Gangguan kesadaran
Sumber :
(Huda & Hardi, 2016)
Trauma Kepala
Tulang kranial Intra kranial
Resiko perdarahan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak (kontusio
jaringan tulang laserasi)
Perubahan autoregulasi
Gangguan suplai darah Resiko infeksi Nyeri akut & eodema serebral
Iskemia
Kerusakan memori
Gangguan neurologis - Bersihan jalan napas
Hipoksia vocal
Perfusi jaringan - Obstruksi jalan napas
serebra tidak efektif - Dispneu
- Henti nafas
Deficit neurologis
- Perubahan pola nafas
- Mual muntah Resiko hipovolemia
- Paipilodema
Gangguan persepsi
- Pandangan kabur Bersihan jalan napas
sensori
- Penurunan fungsi tidak efektif
Kompresi medulla
pendengaran
- Nyeri kepala oblongata
Resiko cedera Tonsil cereblum bergeser
Imobilisasi Hambatan mobiliats fisik
Ansietas
1.1.4 Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk menentukan cedera kepala
menggunakan pemeriksaan GCS yang akan dikelompokan menjadi cedera kepala
ringan, sedang dan berat seperti diatas.
1. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur
2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung
3. Laserasi atau kontusio otak ditunjukan oleh cairan spinal berdarah (Huda & Hardi,
2016).
Kondisi cedera kepala yang dapat terjadi antara lain :
1. Komosio serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat
(pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala (Huda & Hardi, 2016).
2. Kontusio serebri
Adannya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan >10 menit) atau
terdapat lesi neurologic yang jelas. Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian
besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada
setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dalam waktu beberapa jam atau hari,
dapat berubah menjadi perdarahan interserebral yang membutuhkan tindakan
operasi (Huda & Hardi, 2016).
3. Laserasi serebri
Kerusakan otak yang luas disertai robekan durameter serta fraktur terbuka pada
cranium (Huda & Hardi, 2016).
4. Epidural hematom
Hematoma antara durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah
robeknya arteri meningea media. Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan
ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparese/plegi, pupil anisokor,
reflex patologis satu sisi). Gambaran CT Scan area hiperdens dengan bentuk
bikonvek atau lentikuler diantara 2 sutura. Jika perdarahan > 20 cc atau >1 cm
midline shift > 5 mm dilakukan operasi untuk menghentikan perdarahan (Huda &
Hardi, 2016).
5. Subdural hematom
Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat berasal dari
bridging vein, a/v cortical, sinus venous. Subdural hematom adalah terkumpulnya
darah antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut dapat terjadi dalam 48 jam-2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala-
gejalanya adalah nyeri kepala, bingung, mengantuk, berpikir lambat, kejang dan
udem pupil, sclera klinis ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya
lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent). Indikasi
operasi jika perdarahan tebalnya > 1 cm dan terjadi pergeseran garis tengah > 5
mm (Huda & Hardi, 2016).
6. SAH (Subarachnoid hematom)
Merupakan perdarahan fokal di daerah subarachnoid. Gejala klinisnya menyerupai
kontusio serebri. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi hiperdens yang
mengikuti arah girus-girus serebri di daerah yang berdekatan dengan hematom.
Hanya diberikan terapi konservatif, tidak memerlukan terapi operatif (Huda &
Hardi, 2016).
7. ICH (Intracerebral hematom)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi perdarahan di antara neuron otak yang relatif
normal. Indikasi dilakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter > 3 cm,
perifer adanya pergeseran garis tengah (Huda & Hardi, 2016).
8. Fraktur basis krani
Fraktur dari dasar tengkorak, biasanya melibatkan tulang temporal, oksipital,
sphenoid, dan etmoid. Terbagi menjadi fraktur basis krani anterior, dan posterior.
Pada fraktur anterior melibatkan tulang etmoid dan sphenoid, sedangkan pada
fraktur posterior melibatkan tulang temoral, oksipital dan beberapa bagian tulang
sphenoid. Tanda terdapat fraktur basis krani antara lain:
a. Ekimosis periorbital (raccoon’s eyes)
 b. Ekimosis mastoid (battle’s sign)
c. Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung atau telinga (rinore atau
otore)
d. Kelumpuhah nervus cranial (Huda & Hardi, 2016).

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
2. Angiografi serebral
3. Pemeriksaan MRI
4. CT Scan : indikasi CT Scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan GCS
lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi <60 kali/menit), fraktur impresi
dengan lateralisasi yang tidaks esuai, tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan
dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru (Huda & Hardi, 2016).

1.1.6 Penatalaksanaan
1. Penanganan cedera kepala
a. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breathing-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung
memperberat peninggian TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.
b. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan
pertama.
c. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-
gangguan dibagian tubuh lainnya.
d. Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motoric, verbal, pemeriksaan
pupil, refleks okuloselefatik dan refleks okuloves tubuler. Penilaian neurologis
kurang bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok).
e. Pemberian pengobatan seperti; antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium
bikarbonat.
f. Tindakan pemeriksaan diagnostic, Scan tomografi computer otak, angiografi
cerebral, dan lainnya (Huda & Hardi, 2016).
2. Indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera kepala ringan adalah :
a. Amnesia antegrade/pasca traumatic
b. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang moderat sampai berat
c. Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan
d. Intoksidasi alcohol atau obat-obatan
e. Adanya fraktur tulang tengkorak
f. Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (ottore/rinorre)
g. Cedera berat bagian tubuh lain
h. Indikasi social (tidak ada keluarga/pendamping dirumah) (Huda & Hardi,
2016).
3. Dari cedera kepala ringan dapat berlanjut menjadi sedang/berat dengan catatan bila
ada gejala-gejala seperti :
a. Mengantuk dan sukar dibangunkan
b. Mual, muntah dan pusing hebat
c. Salah satu pupil melebar atau adanya tampilan gerakan mata yang tidak biasa
d. Kelumpuhan anggota gerak salah satu sisi dan kejang
e. Nyeri kepala yang hebat atau bertambah hebat
f. Kacau/bingung (confuse) tidak mampu berkonsetrasi, terjadi perubahan
personalitas
g. Gaduh, gelisah
h. Perubahan denyut nadi atau pola pernapasan (Huda & Hardi, 2016).
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
1.2 Konsep Keperawatan
1.2.2 Pengkajian
1. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan
di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia
3. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya (Huda & Hardi, 2016)
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.
b. Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
 dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
d. Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
3) Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
4) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I
dan II murmur atau gallop
f. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
2) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
3) Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.
1.2.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf karnial
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen penceraan fisiologis
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neoromuskular
5. Defenisi perawatan diri berhubungan dengan gangguan neoromuskuler
6. Gangguan intregitas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
7. Resiko jatuh
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan neoromuskuler
9. Resiko perfusi serebral tidak efektif.
1.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

Gangguan menelan b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri: makan/minum
saraf kranialsis keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
Defenisi diharapkan masalah gangguan 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
Fungsi menelan abnormal akibat menelan dapat teatasi dengan 2. Monitor kemampuan menelan
deficit struktur atau fungsi oral, kriteria hasil : Terapeutik
faring atau esophagus Status menelan 3. Ciptakan lingkungan yang
Penyebab 1. Mempertahankan makanan menyenangkan saat makan
1. Gangguan serebrovaskuler di mulut meningkat 4. Atur posisi yang nyaman untuk
2. Gangguan saraf kranialis 2. Reflek menelan meningkat makan/minum
3. Paralisis serebral 3. Kemampuan mengosongkan 5. Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
4. Akalasia mulut meningkat kebutuhan
5. Abnormalitas laring & ofofaring 4. Frekuensi tersedak menurun 6. Berikan bantuan saat makan/minum
6. Anomaly jalan napas atas 5. Batuk menurun sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
7. Defek anatomic kongenital Kolaborasi
8. Defek laring & nasal 7. Kolaborasi pemberian obat (misalnya
9. Defek rongga nasofaring analgesic, antiemetic) sesuai indikasi
10. Defek trakea
Tanda & Gejala
Subjektif
Mengeluh sulit menelan
Objektif
1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal di rongga
mulut
5. Makanan jatuh dari mulut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
Deficit nutrisi b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia :
kebutuhan metabolisme keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
Defenisi diharapkan masalah deficit 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
Asupan nutrisi tidak cukup untuk nutrisi dapat teratasi dengan hiperglikemia
memenuhi kebutuhan metabolisme. kriteria hasil : 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
Penyebab Nafsu makan kebutuhan insulin meningkat (misalnya
1. Ketidakmampuan menelan 1. Asupan cairan meningkat penyakit kambuhan)
makanan 2. Energy untuk makan 3. Monitor kadar glukosa darah
2. Ketidakmampuan mencerna meningkat 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
makanan 3. Kemampuan menikmati (misalnya polyuria, polydipsia,
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan meningkat polifagaria, kelemahan, malaise,
makanan 4. Asupan nutrisi meningkat pandangan kabur, sakit kepala)
4. Peningkatan kebutuhan Terapeutik
metabolism 5. Berikan asupan cairan oral
5. Factor ekonomi (misalnya 6. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
finansial tidak mencukupi) ortostatik
6. Factor psikologis (misalnya Edukasi
stress, keengganan untuk makan) 7. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Tanda & gejala secara mandiri
Subjektif 8. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
1. Cepat kenyang setelah makan olahraga
2. Kram/nyeri abdomen Kolaborasi
3. Nafsu makan menurun 9. Kolaborasi pemberian insulin, jika
Objektif perlu
1. Berat badan menurun minimal 10. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
10% dibawah rentang ideal Pemberian makan
2. Bising usus hiperaktif Observasi
3. Otot menelan & pengunyah 1. Identifikasi makanan yang
lemah diprogramkan
4. Membrane mukosa pucat 2. Identifikasi kemampuan menelan
5. Serum albumin trun Terapeutik
3. Sediakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan
 4. Berikan posisi duduk semi fowler saat
makan
5. Berikan makanan sesuai keinginan, jika
memungkinkan
Edukasi
6. Anjurkan keluarga membantu memberi
makan kepada pasien
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian antiemetil
sebelum makan jika perlu
Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
fisiologis keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
Defenisi : diharapkan masalah nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau emosional dapat teratasi dengan kriteria frekuensi kualitas dan intensitas nyeri
yang berkaitan dengan kerusakan hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
jaringan actual atau fungsional, Tingkat nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan onset mendadak atau lambat 1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
dan berintensitas ringan hingga berat 2. Fungsi berkemih membaik 4. Berikan teknik nonfaramakologis untuk
yang berlangsung kurang dari 3 3. Pola tidur membaik mengurangi rasa nyeri
bulan. 5. Kontrol lingkungan yang memperberat
Penyebab : rasa nyeri
1. Agen pencedera fisiologis Edukasi
(inflamasi, iskemia, neoplasma) 6. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
2. Agen pencedera kimiawi nyeri
(terbakar, bahan kimia iritan) 7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
3. Agen pencedera fisik (abses, mengurangi rasa nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, Kolaborasi
mengangkat berat, prosedur 8. Kolaborasi dalam pemberian analgesic
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala & Tanda
Subjektif
Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tanpak meringis
2. Bersikap protektif (waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah & frekuensi nadi
meningkat
4. Sulit tidur
5. Tekanan darah meningkat
6. Pola napas berubah
7. Nafsu makan berubah
8. Proses berpikir terganggu
9. Menarik diri
Gangguan mobilitas fisik
Defenisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari
satu/lebih ektremitas secara mandiri
Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur
tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali, masa, dan
kekuatan otot
5. Keterlambatan perkembangan
6. Kekakuan sendi
7. Kontraktur
8. Malnutrisi
9. Gangguan muskuloskeletal dan
neuromuscular
10. IMT diatas presentil ke 75 sesuai
usia
11. Efek agen farmakologis
12. Program pembatasan gerak
Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
diharapkan masalah gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fisik dapat teratasi fisik lainnya
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Mobilitas fisik : pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat Terapeutik
3. ROM meningkat 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
4. Nyeri menurun alat bantu (misalnya pagar tempat tidur)
5. Kecemasan menurun 5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
6. Kaku sendi menurun perlu
7. Gerakan terbatas menurun 6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
 13. Nyeri pindah dari tempat tidur ke kursi)
14. Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
15. Kecemasan
16. Gangguan kognitif
17. Keengganan melakukan
pergerakan
18. Gangguan persepsi-sensori
Tanda dan Gejala
Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas
2. Nyeri saat bergerak
3. Merasa cemas saat bergerak
4. Keengganan melakukan
pergerakan
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. ROM menurun
3. Fisik lemah
4. Gerakan terbatas
Deficit perawatan diri b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
nerumuskular keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
Defenisi diharapkan masalah deficit 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
Tidak mampu melakukan atau perawatan diri dpaat teratasi perawatan diri sesuai usia
menyelesaikan aktivitas perawatan dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat kemandirian
diri Perawatan diri 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Penyebab 1. Kemampuan mandi kebersihan diri, berpakaian, berhias,
1. Gangguan muskuloskeletal meningkat makan dan minum
2. Gangguan neuromuskuler 2. Kemampuan mengenakan Terapeutik
3. Kelemahan pakaian meningkat 4. Siapkan keperluan pribadi
4. Gangguan psikologis dan atau 3. Kemampuan makan 5. Damping dalam melakukan perawatan
psikotik meningkat diri sampai mandiri
 5. Penurunan motivasi/minat 4. Kemampuan ke toilet 6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
Tanda & Gejala (BAB/BAK) meningkat mampu melakukan perawatan diri
Subjektif 5. Melakukan perawatan diri Edukasi
Menolak melakukan perawatan diri meningkat 7. Anjurkan melakukan perawatan diri
Objektif secara konsisten sesuai kemampuan
1. Tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian,
makan/ ke toilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri
kurang
Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
perubahan sirkulasi keperawatan 3 kali 24 jam Observasi :
Defenisi : diharapkan masalah gangguan 1. Identifikasi penyebab gangguan
Kerusakan kulit (dermis atau integritas kulit/jaringan dapat integritas kulit (misalnya perubahan
epidermis) atau jaringan (membrane teratasi dengan kriteria hasil : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
mukosa, kornea, afsia, otot, tulang Integritas kulit dan jaringan penurunan kelembaban, suhu
kartilago, kapsul sendi/ligament) 1. Kerusakan jaringan lingkungan ekstrem, penurunan
Penyebab menurun mobilitas)
1. Perubahan sirkulasi 2. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik :
2. Perubahan status nutrisi menurun 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
(kelebihan atau kekurangan) 3. Nekrosis menurun Edukasi :
3. Kekurangan/kelebihan volume 3. Anjurkan minum air yang cukup
cairan 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Penurunan mobilitas 5. Anjurkan meningkatkan buah dan sayur
5. Bahan kimia iritatif
6. Efek samping radiasi
7. Proses penuaan
8. Neuropati perifer
Tanda & gejala
Objektif
1. Kerusakan jaringan/lapisan kulit
2. Nyeri, perdarahan, kemerahan,
 hematoma
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
Defenisi keperawatan 3 kali 24 jam
Beresiko mengalami kerusakan fisik diharapkan masalah resiko jatuh
dan gangguan kesehatan akibat dapat tertasi dengan kriteria hasil
terjatuh :
Faktor resiko Tingkat jatuh
1. Usia >65 tahun atau <2 tahun 1. Jatuh dari tempat tidur
(pada anak) menurun
2. Riwayat jatuh 2. Jatuh saat dipindahkan
3. Penggunaan alat bantu berjalan menurun
4. Penrunan tingkat kesadaran 3. Jatuh saat duduk menurun
5. Perubahan kadar glukosa darah
Kondisi klinis terkait
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit serebrovaskuler
Gangguan komunikasi verbal b.d Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi: deficit bicara
gangguan neuromuskuler keperawatan 3 kali 24 jam Observasi
Defenisi diharapkan masalah gangguan 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan
Penurunan, perlambatan atau komunikasi verbal dapat teratasi fisiologis yang berkaitan dengan bicara
ketiadaan kemampuan untuk dengan kriteria hasil : (misalnya memori, pendengaran, dan
menerima, memproses, mengirim dan Komunikasi verbal bahasa)
atau menggunakan system symbol 1. Kemampuan berbicara 2. Monitor frustasi, marah, depresi, atau
Penyebab meningkat hal lain yang menganggu bicara
1. Penurunan sirkulasi serebral 2. Kemampuan mendnegar Terapeutik
2. Gangguan neuromuskuler meningkat 3. Gunakan metode komunikasi
3. Gangguan pendengaran 3. Kesesuaian ekspresi alternative (misalnya menulis, mata
4. Gangguan muskuloskeletal wajah/tubuh meningkat berkedip, papan komunikasi, dengan
5. Kelaianan palatum gambar dan hruf, isyarat tangan dan
6. Hambatan fisik komputer)
7. Hambatan individu 4. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
8. Hambatan psikologis kebutuhan
 9. Hambatan lingkungan 5. Modifikasi lingkungan untuk
Tanda & Gejala meminimalkan bantuan
1. Tidak mampu berbicara atau Edukasi
mendengar 6. Anjurkan berbicara perlahan
2. Emnunjukan respon tidak sesuai Kolaborasi
3. Afasia 7. Rujuk ke ahli patologi bicara atau
4. Disfasia terapis
5. Apraksia, disleksia, afonia
6. Pelo
7. Sulit memahami komunikasi
8. Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
9. Verbalisasi tidak tepat
10. Disorientasi
Resiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
Defenisi keperawatan 3 kali 24 jam intracranial
Beresiko mengalami penurunan diharapkan masalah resiko Observasi
sirkulasi darah ke otak perfusi serebral tidak efektif 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Penyebab dapat teratasi dengan kriteria (misalnya lesi, gangguan metabolism,
1. Hipertensi hasil : edema serebral)
2. Infark miokard akut Perfusi serebral 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan
3. Aneurisma serebri 1. Tingkat kesadaran TIK (tekanan darah meningkat)
4. Cedera kepala meningkat Terapeutik
Kondisi klinis terakit 2. Tekanan intrakaranial 3. Minimalkan stimulus dengan
1. Stroke menurun menyediakan lingkungan yang tenang
2. Cedera keala 3. Sakit kepala menurun 4. Berikan posisi semi fowler
3. Infakr miokard akut 5. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Hipertensi infeksi otak Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Huda, A., & H. K. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
Nanda NIC NOC. Jojgakarta: MediaAction.

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Purwanto, H. (2016). Keperawatan Medikal II. Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN CKR (CEDERA KEPALA
RINGAN)

Nama Mahasiswa : Kudsia W. Sahupala

NPM :
Tempat Praktek :-
Tanggal Praktek : 17 Juni 2021

A. Data Biografi
Nama : Tn.J No. Register: 0798
Umur : 18 Tahun
Suku/Bangsa : Ambon/Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Batu Merah
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2021 jam 10:30 WIT
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2021 jam 09:00 WIT
Catatan Kedatangan : Kursi Roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( ѵ )

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : Ny. Y No. Telpon: 082398045789
Umur : 49 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Batu Merah
Sumber Informasi : Ibu

B. Riwayat Kesehatan / Keperawatan

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS:
Pasien mengatakan merasa pusing
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas 2 hari yang lalu, pasien mengeluh
pusing saat duduk dan lebih menyukai tiduran.

3. Keluhan saat pengkajian:

Pasien mengatakan merasa pusing saat duduk dan lebih menyukai tiduran, tekanan
darah saat berbaring 110/70 mmHg dan ketika duduk 90/60 mmHg, pasien tampak
terlihat lemah dan selalu bedres ditempat tidur dan tidak nafsu makan.
Diagnosa Medik:
CKR (cedera kepala ringan) Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2021 jam 10:30 WIT
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021 jam 09:00 WIT

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama, dan upaya untuk mengatasi,
Riwayat Masuk RS):
Pasien mengatakan sering terkena flu
Alergi:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan maupun plester
Obat-obatan yang pernah digunakan:
Tremenza

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga:
Pasien mengataka tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi
dan penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.

E. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehataan
Persepsi terhadap penyakit:
Pasien mengatakan musibah yang dialami adalah cobaan yang Allah SWT berikan
sebagai teguran hidup yang harus dilewati
Penggunaan:
Tembakau (Bungkus / hari, Pipa, Cerutu, berapa lama, kapan berhenti):
Pasien merokok, 6-7 batang/hari
 Alkohol (Jenis, jumlah / hari / minggu / bulan):
Pasien mengatakan tidak mengkonsumi minuman beralkohol
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan maupun plester luka
Reaksi alergi:
Tidak ada
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Diet / supplement khusus:
Tidak ada
Instruksi diet sebelumnya:
Tidak ada
Nafsu makan (normal, meningkat, menurun):
Menurun
Penurunan sensasi kecap, mual muntah, stomatitis:
Tidak ada penurunan sensasi kecap, mual muntah dan stomatitis
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun):
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan atau peningkatan BB (60 Kg)
Kesulitan menelan (disfagia):
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
Gigi (lengkap / tidak, gigi palsu):
Gigi lengkap
Riwayat masalah kulit / penyembuhan (ruam, kering, keringat berlebihan,
penyembuhan abnormal):
Pasien mengatakan tidak ada riwayat masalah kulit
Jumlah minum / 24 jam dan jenis (kehausan yang sangat):
5-6 gelas/hari (1500 cc)
Frekuensi makan:
2x/hari
Jenis makanan:
Lunak, bubur ikan dan sayur
Pantangan atau alergi:
Tidak ada
Lain-lain:
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi: 1 kali/hari Waktu: Pagi hari
Warna: Kecoklatan Konsistensi: Lunak
Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia):
Tidak ada
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi: 3-4 kali/hari Warna: Kuning jernih
Kesulitan (dysuria, nokturia, hematuria, retensi, inkontinensia): Tidak ada
Lain-lain:
0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan
1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan / ketidakmampuan
2 = Dibantu orang lain
Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum ѵ
Mandi ѵ
Berpakaian / berdadan ѵ
Toiletting ѵ
Mobilisasi ditempar tidur ѵ
Berpindah ѵ
Berjalan ѵ
Menaiki tangga ѵ
Berbelanja ѵ
Memasak ѵ
Pemeliharaan Rumah ѵ
Alat bantu (kruk, pispot, tongkat, kursi roda):
Pasien tidak menggunakan alat bantu
Kekuatan otot:
5 5 Ekstremitas mampu melawan tahanan dan gravitasi maksimal
5 5
Kemampuan ROM:
Aktif Aktif
Aktif Aktif
Keluhan saat beraktivitas:
Tidak ada
4. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur: 8 Jam / malam 6 jam, tidur siang 2 jam, tidur sore
 Waktu: Tidak menentu
Kebiasaan menjelang tidur:
Berdoa
Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk):
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
Lain-lain (merasa segar / tidak setelah tidur):
Pasien mengatakan pada saat bangun tidur di pagi hari selalu merasa segar
5. Pola Kognitif dan Persepsi
Status mental (sadar / tidak, orientasi baik atau tidak): Sadar, orientasi baik
Bicara: Normal ( ѵ ), Gagap ( ), Aphasia Ekspresif ( )
Kemampuan berkomunikasi: Ya ( ѵ ), Tidak ( )
Kemampuan memahami: Ya ( ѵ ), Tidak ( )
Tingkat ansietas: Ringan ( ѵ ), Sedang ( ), Berat ( ), Panik ( )
Pendengaran: DBN ( ѵ ), Tuli ( ) Kanan / Kiri, Tinitis ( ), Alat bantu dengar ( )
Penglihatan (DBN, Buta, Katarak, Kacamata, Lensa Kontak, dll): DBN
Vertigo: Tidak ada
Ketidaknyamanan / Nyeri (Akut / Kronis): Tidak ada
Penatalaksanaan Nyeri: Tidak ada
Lain-lain:
6. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Perasaan klien tentang masalah kesehatan:
Pasien mengatakan penyakit yang diberikan adalah hikmah oleh Allah SWT yang harus
di terima, agar Allah SWT segera menyembuhkan penyakit yang diderita
Lain-lain:
7. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan: Pelajar
Sistem pendukung: Pasangan (), Tetangga ( ), Tidak ada ( ), Keluarga serumah
( ѵ ), Keluarga tinggal berjauhan ( ).
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS: Tidak ada
Kegiatan sosial: Pasien sering mengikuti kegiatan social dilingkungan kampus
Lain-lain:
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Tanggal menstruasi terakhir (TMA):
Masalah menstruasi:
 Pap Smear terakhir:
Masalah seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada
Lain-lain:
9. Pola Koping dan Toleransi Stress
Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (finansial, perawatan
diri):
Pasien mengharapkan perawat di ruangan memberikan perawatan yang maksimal
sehingga pasien bisa segera pulih dan kembali ke rumah
Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu: Tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping):
Pasien mengatakan sholat dan berdoa
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai / tegang): Santai
Lain-lain:
10. Keyakinan dan Kepercayaan
Agama: Islam
Pengaruh agama dalam kehidupan: Pedoman dalam hidup

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos mentis GCS: 15 (E:4 V:5 M:6)
Klien tampak Sehat / Sakit / Sakit Berat: Sakit
BB: 60 Kg
TB: 160 Kg
2. Tanda-Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
RR: 18 x/m
S: 36,5 0C
SPO2 : 95%
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, icterus, pucat eritema, dll):
Kuning langsat, tidak ada sianosis, aniketerik, ananemis
Kelembapan: Lembab
 Turgor kulit: <3 detik
Ada atau tidaknya oedema: Tidak ada
4. Kepala / Rambut
Inspeksi : Bentuk normal, rambut hitam, tampak bersih, rambut ikal dan lembab
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : Konjungtiva ananemis, sclera ainikteri, pupil isokor 2 mm
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Normal, tidak ada secret, tidak ada epsitaksis, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan sinus, daya penciuman hidung
kiri dan kanan normal
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri saat menelan
9. Leher
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri saat menelan
10. Thoraks atau Paru
Inspeksi : Tidak ada jejas, simetris antara kiri dan kanan, pernafasan ireguler,
penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
11. Jantung
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada pembengkakan pada kardiak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics ke 5
Perkusi : Sonor
Auskultasi : S1-S2 tunggal (lup-dup)
12. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Persitaltik usus 10x/menit
13. Genetalia
Inspeksi : Pasien dan keluarga menolak untuk dilakukan pengkajian
Palpasi : Pasien dan keluarga menolak untuk dilakukan pengkajian
14. Rektal
Inspeksi : Pasien dan keluarga menolak untuk dilakukan pengkajian
Palpasi : Pasien dan keluarga menolak untuk dilakukan pengkajian
15. Ekstremitas
Inspeksi :
5 5 Esktremitas mampu melawan tahanan dan gravitasi maksimal
5 5
Palpasi : Tidak ada edema dan nyeri tekan
16. Vaskuler Perifer
CRT : <3 detik
Clubbing : Tidak ada
Perubahan warna: Tidak ada
17. Neurologis
Status mental / GCS: 15 (E:4 V:5 M:6)
Motorik:
5 5 Esktremitas mampu melawan gravitasi dan tahanan maksimal
5 5
Sensorik:
Pendengaran normal, penglihatan kabur normal, pengecapan dan perabaan normal
Tanda Rangsangan Meningeal:
Kaku kuduk :-
Brudzinki I :-
Brudzunki II : -/-
Kernig : -/-
Lasague : -/>700
Saraf kranial:
1. Nervus I (Olfaktorius) :
Pasien dapat menyebutkan jenis bau yang dicium (alcohol)
2. Nervus II (Optikus) :
a. Daya penglihatan : Pasien dapat membaca nametag berjarak ½ meter
b. Lapang pandang : Baik <1800, tidak ada strabismus
3. Nervus III (Okulomotoris), Nervus IV (Troklearis) dan Nervus VI (Abdusens)
a. Gerakan bola mata : Tidak ada hambatan pada pergerakan bola mata
b. Kelopak mata : Normal tidak ada ptosis (kelopak mata yang tertutup)
c. Pemeriksaan pupil : Isokor 2 m
4. Nervus V (trigemenus) :
a. Motorik : Otot master teraba, pasien dapat menggerakan rahang kekiri dan
kekanan
b. Sensorik : Pasien dapat merasakan sensasi nyeri dan suhu
c. Reflex kornea : Pasien berkedip dan dapat merasakan sentuhan kapas.
5. Nervus VII (Facial) :
a. Motorik : Wajah simetris, dapat mengangkat kedua alis, dapat memoncongkan
bibir dan mengembungkan pipi
b. Sensorik : Pasien dapat mengenali rasa
6. Nervus VIII (Vestibulokokleris) :
a. Pendengaran :
1) Weber : Getaran kiri dan kanan sama
2) Rine : Hantaran udara > hantaran tulang
3) Schwabch : Getaran pada pasien dan pemeriksa sama.
b. Keseimbangan : Pasien dapat menyentuh ujung jari pemeriksa dengan keadaan
mata tertutup
7. Nervus IX (Glosofaringeus) dan Nervus X (Vagus)
a. Keadaan uvula normal, adanya reflex muntah, pasien dapat mengucapkan
artikulasi, labial fa,pa, palatal kh,ka, lingual la,la, pasien dapat batuk
b. Sensorik : Pasien dapat mengenali rasa
8. Nervus XI (Asesoris Spinal) :
Tidak bisa dikaji karena pasien belum bisa duduk.
9. Nervus XII (Hipoglosus) :
Lidah simetris, gerakan lidah norma
Refleks fisiologis:
Bisep : -/+
Trisep : -/+
KPR : -/+
APR : -/+
Refleks patologis:
Babinski :-/-
Openheim :-/-
Gordon : -/-
Schaifer : -/-
Chddoak : -/-
Rasolomo : -/-
Mandel berctrhw: -/-
Hofmen trowmer : -/-
Klonus lutut : -/- Klonus kaki : -/-
G. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik dan Laboratorium)
(Dibuat setiasp dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
No. Hari / Tgl Janis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
17-06-21 WBC 8.44 4.50-11.0 103/µL
RBC 4.70 4.20-6.10 106/µL
HGB 14.5 12.0-18.0 g/dl
HCT 40.5 37.0-52.0 %
MCV 86.2 86.0-110.0 fL
MCH 30.9 26.0-38.0 pg
MCHC 35.8 31.0-37.0 g/dl
PLT 252 150-450 103/µL
RDW-SD 37.2 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12.0 11.0-16.0 %
PDW 10.5 9.0-17.0 fL
MPV 10.0 9.0-13.0 fL
P-LCR 22.6 13.0-43.0 %
PCT 0.25 0.17-0.35 %
NEUT 5.51 1.50-7.00 103/µL
LYMPH 1.94 1.00-3.70 103/µL
EO 0.92 0.00-0.40 103/µL
BASO 0.05 0.00-0.10 103/µL
NEUT % 0.02 40.0-60.0 %
LYMPH % 65.3 20.0-35.0 %
MONO % 23.0 3.0-6.0 %
EO % 10.9 1.0-4.0 %
BASO % 0.6 0.0-1.0 %

H. Penatalaksanaan Pengobatan
No Tgl dan waktu Jenis (Oral / IV / IM / Topikal Dosis Indikasi
.
17 Juni 2021 IVFD RL 500 ml (IV)/24 jam 20 tpm Untuk penderita
dehidrasi yang
mengalami gangguan
elektrolit didalam tubuh
Injeksi ondansnetron (IV) 3x4 Untuk mengatasi mual
mg
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan merasa pusing
2. Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
1. Pasien tampak lemah dan selalu bedres di
tempat tidur
TD berbaring : 110/70 mmHg
TD duduk : 90/60 mmHg
2. 2 kali/hari ½ porsi makan tidak dihabiskan

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

17 Juni Data subjektif : Ketidakmampuan Deficit nutrisi
2021 Pasien mengatakan nafsu mencerna makanan
makan menurun
Data objektif :
2 kali/hari, ½ porsi makan
tidak dihabiksan
Data subjektif : Cedera kepala Resiko perfusi
Pasien mengatakan merasa serebral tidak efektif
pusing
Data objektif :
Pasien tampak lemah dan
selalu bedres di tempat tidur
TD berbaring : 110/70 mmHg
TD duduk : 90/60 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
 RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
17 Juni 2021 10:00 Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan Pemberian makan
WIT mencerna makanan Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi makanan yang 1. Untuk mengetahui
keperawatan 3 kali 24 jam diprogramkan jenis makanan yang
diharapkan masalah deficit nutrisi 2. Identifikasi kemampuan menelan dirogramkan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
Nafsu makan Terapeutik kemampuan menelan
1. Asupan cairan meningkat 3. Sediakan lingkungan yang pasien
2. Energy untuk makan menyenangkan selama waktu makan 3. Lingkungan yang
meningkat kondusif dapat
3. Kemampuan menikmati 4. Berikan posisi duduk semi fowler meningkatkan nafsu
makanan meningkat saat makan makan
4. Asupan nutrisi meningkat 4. Untuk
5. Berikan makanan sesuai keinginan, memaksimalkan
jika memungkinkan ekspansi paru
Edukasi
6. Anjurkan keluarga membantu 5. Untuk meningkatkan
memberi makan kepada pasien nafsu makan pasien
Kolaborasi 6. Keluarga mampu
7. Kolaborasi pemberian antiemetil memberi makan
sebelum makan jika perlu kepada pasien

7. Untuk meningkatkan
nafsu makan pasien
17 Juni 2021 10:00 Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
WIT keperawatan 3 kali 24 jam intracranial
diharapkan masalah resiko perfusi Observasi
serebral tidak efektif dapat teratasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Untuk mengetahui
TIK (misalnya lesi, gangguan penyebab peningtakan
dengan kriteria hasil : metabolism, edema serebral) TIK
Perfusi serebral 2. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui
1. Tingkat kesadaran meningkat peningkatan TIK tanda dan gejala
2. Tekanan intrakaranial Terapeutik peningkatan TIK
menurun 3. Minimalkan stimulus dengan 3. Untuk memberikan
3. Sakit kepala menurun menyediakan lingkungan yang lingkungan yang
tenang koddusif
4. Berikan posisi semi fowler 4. Memaksimalkan
ekspansi paru
5. Pertahankan suhu tubuh normal 5. Mencegah terjadinya
Kolaborasi hipertermia
6. Kolaborasi pemberian diuretic 6. Mencegah penyerapan
osmosis, jika perlu garam yang
mempengaruhi kadar
air yang diserap atau
dikeluarkan oleh
ginjal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari pertama :
HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
17 Juni 1 10:05 Pemberian makan 10:10 S : Pasien mengatakan masih
2021 WIT Observasi WIT tidak nafsu makan karena
1. Mengidentifikasi makanan yang pusing
diprogramkan O : ½ porsi makan tidak
R : Lunak, bubur, ikan dan sayur dihabiskan
2. Mengidentifikasi kemampuan menelan A : Masalah deficit nutrisi
R : Kemampuan menelan baik belum teratasi
Terapeutik P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
3. Menyeediakan lingkungan yang di lanjutkan
menyenangkan selama waktu makan Pemberian makan
R : Lingkungan yang kondusif Observasi
4. Memberikan posisi duduk semi fowler 1. Identifikasi makanan yang
saat makan diprogramkan
R : Pasien merasa pusing dan hanya 2. Identifikasi kemampuan
ingin berbarin menelan
5. Memberikan makanan sesuai keinginan, Terapeutik
jika memungkinkan 3. Sediakan lingkungan yang
R : Pasien makan bubur ayam menyenangkan selama
Edukasi waktu makan
6. Menganjurkan keluarga membantu 4. Berikan posisi duduk semi
memberi makan kepada pasien fowler saat makan
R : Keluarga dan perawat membantu 5. Berikan makanan sesuai
memberi makan kepada pasien keinginan, jika
Kolaborasi memungkinkan
7. Melakukan kolaborasi dalam Edukasi
pemberian antiemetil sebelum makan 6. Anjurkan keluarga
jika perlu membantu memberi makan
R : injeksi ondansentron kepada pasien
 Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antiemetil sebelum makan
jika perlu
17 Juni 2 10:25 Manajemen peningkatan tekanan 10:35 S : Pasien mengatakan masih
2021 WIT intracranial WIT merasa pusing saat duduk, dan
Observasi merasa lemah
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan O : Pasien tampak lemah dan
TIK (misalnya lesi, gangguan hanya berbaring ditempat tidur.
metabolism, edema serebral) TD 110/70 mmHg saat
R : Cedera kepala berbaring, 90/60 mmHg saat
2. Memonitoring tanda dan gejala bedrest
peningkatan TIK A : Masalah resiko perfusi
R : TD 110/70 mmHg saat berbaring, serebral tidak efektif belum
90/60 mmHg saat bedrest, pasien teratasi
merasa pusing P : Intervensi 1,2,3,4,5, dan 6
Terapeutik dilanjutkan
3. Meminimalkan stimulus dengan Manajemen peningkatan
menyediakan lingkungan yang tenang tekanan intracranial
R : Pasien merasa nyaman Observasi
4. Memberikan posisi semi fowler 1. Identifikasi penyebab
R : Pasien tampak pusing saat duduk peningkatan TIK
5. Mempertahankan suhu tubuh normal (misalnya lesi, gangguan
R : S : 36,5oC dalam batas normal metabolism, edema
Kolaborasi serebral)
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian 2. Monitor tanda dan gejala
diuretic osmosis, jika perlu peningkatan TIK
R : Injeksi ondansentron Terapeutik
3. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
4. Berikan posisi semi fowler
 5. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari kedua :
HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
18 Juni 1 14:05 Pemberian makan 14:10 S : Pasien mengatakan nafsu
2021 WIT Observasi WIT makan mulai meningkat
1. Mengidentifikasi makanan yang O : ½ porsi makan dihabiskan
diprogramkan A : Masalah deficit nutrisi
R : Lunak, bubur, ikan dan sayur belum teratasi
2. Mengidentifikasi kemampuan menelan P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
R : Kemampuan menelan baik di lanjutkan
Terapeutik Pemberian makan
3. Menyeediakan lingkungan yang Observasi
menyenangkan selama waktu makan 1. Identifikasi makanan yang
R : Lingkungan yang kondusif diprogramkan
4. Memberikan posisi duduk semi fowler 2. Identifikasi kemampuan
saat makan menelan
R : Pasien merasa pusing dan hanya Terapeutik
ingin berbaring 3. Sediakan lingkungan yang
5. Memberikan makanan sesuai keinginan, menyenangkan selama
jika memungkinkan waktu makan
R : Pasien makan bubur ayam 4. Berikan posisi duduk semi
Edukasi fowler saat makan
6. Menganjurkan keluarga membantu 5. Berikan makanan sesuai
memberi makan kepada pasien keinginan, jika
R : Keluarga dan perawat membantu memungkinkan
memberi makan kepada pasien Edukasi
Kolaborasi 6. Anjurkan keluarga
7. Melakukan kolaborasi dalam membantu memberi makan
pemberian antiemetil sebelum makan kepada pasien
jika perlu Kolaborasi
R : injeksi ondansentron 7. Kolaborasi pemberian
 antiemetil sebelum makan
jika perlu
18 Juni 2 14:25 Manajemen peningkatan tekanan 14:35 S : Pasien mengatakan masih
2021 WIT intracranial WIT merasa pusing dan merasa
Observasi lemah
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan O : Pasien tampak lemah dan
TIK (misalnya lesi, gangguan hanya berbaring ditempat tidur.
metabolism, edema serebral) TD 110/70 mmHg
R : Cedera kepala A : Masalah resiko perfusi
2. Memonitoring tanda dan gejala serebral tidak efektif belum
peningkatan TIK teratasi
R : Pasien merasa masih pusing, TD P : Intervensi 1,2,3,4,5, dan 6
110/70 mmHg dilanjutkan
Terapeutik Manajemen peningkatan
3. Meminimalkan stimulus dengan tekanan intracranial
menyediakan lingkungan yang tenang Observasi
R : Pasien merasa nyaman 1. Identifikasi penyebab
4. Memberikan posisi semi fowler peningkatan TIK (misalnya
R : Pasien tampak pusing saat duduk lesi, gangguan metabolism,
5. Mempertahankan suhu tubuh normal edema serebral)
R : S : 36,5oC dalam batas normal 2. Monitor tanda dan gejala
Kolaborasi peningkatan TIK
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian Terapeutik
diuretic osmosis, jika perlu 3. Minimalkan stimulus
R : Injeksi furosemide dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
4. Berikan posisi semi fowler
5. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
 perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ketiga :
HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
19 Juni 1 20:05 Pemberian makan 20:10 S : Pasien mengatakan nafsu
2021 WIT Observasi WIT makan meningkat
1. Mengidentifikasi makanan yang O : 1 porsi makan dihabiskan
diprogramkan A : Masalah deficit nutrisi
R : Lunak, bubur, ikan dan sayur teratasi
2. Mengidentifikasi kemampuan menelan P : Intervensi dihentikan
R : Kemampuan menelan baik
Terapeutik
3. Menyeediakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan
R : Lingkungan yang kondusif
4. Memberikan posisi duduk semi fowler
saat makan
R : Pasien sudah bisa duduk pada posisi
semi fowler
5. Memberikan makanan sesuai keinginan,
jika memungkinkan
R : Pasien makan bubur ayam
Edukasi
6. Menganjurkan keluarga membantu
memberi makan kepada pasien
R : Keluarga dan perawat membantu
memberi makan kepada pasien
Kolaborasi
7. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian antiemetil sebelum makan
jika perlu
R : injeksi ondansentron
19 Juni 2 20:25 Manajemen peningkatan tekanan 20:35 S : Pasien mengatakan pusing
2021 WIT intracranial WIT dan merasa lemah berkurang
Observasi O : Pasien duduk pada posisi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan semi fowler dan tampak
TIK (misalnya lesi, gangguan nyaman. TD 120/70 mmHg
metabolism, edema serebral) A : Masalah resiko perfusi
R : Cedera kepala serebral tidak efektif teratasi
2. Memonitoring tanda dan gejala P : Intervensi dihentikan
peningkatan TIK
R : Pasien mengatakan pusing
berkurang, TD 120/70 mmHg
Terapeutik
3. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
R : Pasien merasa nyaman
4. Memberikan posisi semi fowler
R : Pasien sudah bisa duduk pada posisi
semi fowler
5. Mempertahankan suhu tubuh normal
R : S : 36,5oC dalam batas normal
Kolaborasi
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
R : Injeksi furosemide