BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya, ………..…..................................…….……............................................……. KP ………...…………………..

Ibu Bapa/Penjaga kepada murid yang bernama ……..……………...............….......……..….……............... dalam
Tahun/Tingkatan ………...…......……… yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh)

SEKOLAH KEBANGSAAN PAROI, KM 8, JALAN KUALA PILAH, SEREMBAN dengan ini mengizinkan
anak saya untuk menyertai PROGRAM LAWATAN SAMBIL BELAJAR 2.0 KE PIZZA HUT & PUSAT SAINS
NEGARA daripada 23 NOVEMBER 2023 di KUALA LUMPUR.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan
beliau menyertai program ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/ perubatan/
pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan

Nama : …………………………………………………………………....…

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………

Alamat Penuh Rumah : ……………………………………………………………………...

.....……………………………………………………………………………………………………….....

Telefon: (Rumah) : …………………………..…………………

(Pejabat) : ……………………………..……..............

(HP) : …………………………………………….

Pengesahan Pihak Sekolah

…………………………………………
( )
Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:

Tarikh: .......................................... Cop Sekolah

 BORANG DEKLARASI PESERTA

PROGRAM : PROGRAM LAWATAN SAMBIL BELAJAR 2.0 KE PIZZA HUT & PUSAT SAINS NEGARA

Tarikh : 23 NOVEMBER 2023

Nama Penuh: (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

……………....................................................…………………………

Alamat: ………………………………...............................................................................……

No. Telefon: …………………………….......….....

Jantina (L/P) ..…... Umur: …..... Tahun …..... Bulan Tarikh Lahir: .…../ ….… / ……...

Pihak yang perlu dihubungi jika berlakunya kecederaan atau kemalangan:

Nama: ………….…………………………………………………………………………………....

Hubungan: ………….……………………………………………………………………………….

Alamat: ………………………………………………………………………………………………

No. Telefon: ………………………. No. Tel. Bimbit: ………………………………………

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: ……/ ……/ ……………

Sila tandakan / pada ruangan Ya / Tidak pada ruangan yang berkenaan

PERKARA YA TIDAK PERKARA YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau
tulang pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah Penafasan/
ubatan, air laut dll. Penyakit asma
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau Diabetes
kelakuan
Migrain/ pening kepala yang Lain-lain masalah
teruk (nyatakan)
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa
aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.