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Seminario

la enfermedad de Chagas

Anis Rassi Jr, Anis Rassi, José Antonio Marin­Neto

Lanceta 2010; 375: 1388–402 La enfermedad de Chagas es una infección parasitaria sistémica crónica causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, y fue
División de Cardiología, Anis descubierta en 1909. La enfermedad afecta a unos 8 millones de personas en América Latina, de las cuales el 30­40% tienen o
Hospital Rassi, Goiânia, GO, desarrollarán cardiomiopatía, megasíndromes digestivos , o ambos. En las últimas tres décadas, el control y manejo de la enfermedad
Brasil (A Rassi Jr MD, 1999).
de Chagas ha experimentado varias mejoras. Los programas de control de vectores a gran escala y la detección de donantes de
Prof. A Rassi MD); y División de
Cardiología, Departamento de
sangre han reducido la incidencia y la prevalencia de la enfermedad. Aunque se necesitan fármacos tripanocidas más eficaces, el
Medicina Interna, Médica tratamiento con benznidazol (o nifurtimox) es razonablemente seguro y eficaz, y ahora se recomienda para una gama más amplia de
Escuela de Ribeirão Preto, pacientes. Se encuentran disponibles modelos mejorados para la estratificación del riesgo, y ciertos tratamientos guiados podrían
Universidad de Sao Paulo,
detener o revertir la progresión de la enfermedad. Por el contrario, quedan algunos desafíos: la enfermedad de Chagas se está
Ribeirão Preto, SP, Brasil
(Prof. JA Marin­Neto MD) convirtiendo en un problema de salud emergente en áreas no endémicas debido a los crecientes movimientos de población; la
Correspondencia a:
detección temprana y el tratamiento de personas asintomáticas están infrautilizados; y los beneficios potenciales de las terapias
Dr. Anis Rassi Jr, Hospital novedosas (p. ej., desfibriladores cardioversores implantables) deben evaluarse en ensayos aleatorios prospectivos.
Anis Rassi, Avenida José Alves
453, Setor Oeste, Goiânia GO, Introducción gatos y cobayos) y mamíferos salvajes (p. ej., roedores,
Brasil, CEP
Reconocida por la OMS como una de las 13 enfermedades
74110­020 arassijr@terra.com.br
marsupiales y armadillos) principalmente por grandes chinches
tropicales más desatendidas del mundo1, la enfermedad de reduvíidos chupadores de sangre de la subfamilia Triatominae,
Chagas ha sido un flagelo para la humanidad desde la antigüedad, dentro de tres ciclos superpuestos: doméstico, peridoméstico y
y continúa siendo un problema social y económico relevante en selvático.7 Aunque más de 130 especies de Se han identifi cado
muchos países de América Latina.2,3 Esta infección de por vida , chinches triatominos, sólo unos pocos son vectores competentes
también conocida como try panosomiasis americana, es causada para T cruzi. 8,9 Triatoma infestans,
por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi y fue descubierta Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata son las tres especies
en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas (1879­1934). El de vectores más importantes en la transmisión de T. cruzi al
informe original de Chagas4 es único en la historia de la medicina, hombre.10,11 Históricamente, T. infestans ha sido con mucho el
en el sentido de que un solo científico describió con gran detalle vector más importante y ha sido el principal vector en regiones
tanto el ciclo de transmisión (vector, huéspedes y un nuevo endémicas sub­amazónicas (sur de América del Sur). R prolixus
organismo infeccioso) como las manifestaciones clínicas agudas se reporta típicamente en el norte de América del Sur y América
del primer humano. caso. Los resultados de los estudios de Central, y T dimidiata ocupa un área similar, pero también se
paleoparasitología que recuperaron el ADN de T. cruzi de las extiende más al norte hacia México. Los triatominos tienen cinco
momias humanas mostraron que la enfermedad de Chagas estadios ninfales y adultos de ambos sexos, todos los cuales
afectó al hombre hace ya 9000 años.5 En particular, el primer pueden albergar y transmitir T cruzi. La probabilidad de que un
caso informado de la enfermedad de Chagas podría haber triatomino se infecte con T cruzi aumenta de acuerdo con el
precedido al descubrimiento de Carlos Chagas, muy posiblemente número de tomas de sangre, por lo que los estadios mayores y
Charles Darwin. contrajo la infección por T. cruzi durante su los adultos tienden a tener las tasas de infección más altas.
expedición a América del Sur en 1835, como lo sugiere su vívida
descripción del contacto con la chinche, el triatomino, y algunos de sus síntomas en su vida posterior.6
Otros mecanismos de transmisión La
Etiología enfermedad de Chagas puede transmitirse al hombre por
Transmisión por vectores mecanismos no vectoriales, como la transfusión de sangre y
La enfermedad de Chagas se transmite a los seres humanos y a verticalmente de madre a hijo. El riesgo de contraer la enfermedad
más de 150 especies de animales domésticos (p. ej., perros, de Chagas después de la transfusión de una unidad de sangre
de un donante infectado es inferior al 10­20% y depende de
varios factores, incluida la concentración de parásitos en la
Estrategia de búsqueda y criterios de selección sangre del donante, el componente sanguíneo transfundido y, tal
Se realizaron búsquedas en PubMed de informes publicados entre enero de 1999 y septiembre de
vez, , la cepa del parásito.12,13 El riesgo de transmisión parece
2009, utilizando los términos "enfermedad de Chagas", "tripanosomiasis americana", "Trypanosoma
ser mayor para la transfusión de plaquetas que para otros
cruzi" y otros términos específicos cuando fue necesario. No se impuso ninguna restricción de idioma
componentes de la sangre. La transmisión congénita ocurre en
en las búsquedas e incluimos algunos artículos seminales, artículos de revisión y capítulos de libros a
el 5 % o más de los embarazos en mujeres crónicamente
los que se hace referencia con frecuencia y más antiguos. Completamos la búsqueda con nuestra
infectadas en algunas regiones de Bolivia, Chile y Paraguay, y
base de datos personal de referencias y con una búsqueda manual de referencias de informes
en el 1–2 % o menos en la mayoría de los demás países
seleccionados. También revisamos resúmenes de reuniones científicas pertinentes y publicaciones de la
endémicos.10,14,15 Estas diferencias pueden deberse a a la
OMS, TDR (Programa especial de investigación y capacitación en enfermedades tropicales de la OMS)
cepa del parásito, el estado inmunológico de las madres
y la Organización Panamericana de la Salud. Se agregaron algunas referencias adicionales en
infectadas, los factores placentarios y las diferentes metodologías
respuesta a las sugerencias de los árbitros.
utilizadas para la detección de casos congénitos. Transmisiones
basadas en transfusiones y congénitas

1388 www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010

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Los tripomastigotes se transforman en

epimastigotes y los epimastigotes se replican
por fisión binaria (intestino medio)

Triatoma infestante
Los epimastigotes migran hacia el
intestino posterior y el recto y se diferencian en
tripomastigotes metacíclicos que se liberan con la
Foregut
defecación.

Tripomastigotes metacíclicos infecciosos liberados

Rhodnius prolixus en la piel de un huésped mamífero en las heces

Los tripomastigotes metacíclicos ingresan al huésped a

través del frotamiento o rascado de la herida de la

harina de sangre Insecto triatomino mordedura, o a través de superficies mucosas o

Triatoma reducido a la mitad
conjuntivales permisivas.
Huésped mamífero Piel o mucosa

Señales de portal de entrada*

Tripomastigote en
El reclutamiento y la fusión de los
frotis de sangre
Tripomastigotes en el
lisosomas de la célula huésped son
torrente sanguíneo
necesarios para que los tripomastigotes
Infección de penetren en las células locales.
nuevas células.

Lisis celular
Tripomastigote en una
vacuola unida a la
membrana derivada de
un lisosoma

Propagación de la infección‡
Escape de la
Romaña sign
vacuola†
Transformación de Diferenciación
Replicación de
amastigotes en en amastigotes
amastigotes por
Después de décadas
tripomastigotes
fisión binaria

Célula miocárdica llena de amastigotes

megaesófago megacolon Miocardiopatía

Huelga
Fase crónica de la enfermedad de Chagas
Fase aguda de la enfermedad de Chagas

Figura 1: Transmisión vectorial y ciclo de vida de Trypanosoma

cruzi ); una mordedura en cualquier otra parte de la piel puede provocar una reacción en el tejido subcutáneo con edema e induración local, congestión vascular e infiltración
celular (chagoma). †Los tripomastigotes en la célula huésped escapan de la vacuola parasitófora y se liberan en el citoplasma por un mecanismo inusual: los tripomastigotes
se transforman en amastigotes esféricos que comienzan la replicación, y cuando la célula local se hincha con amastigotes, se transforman nuevamente en tripomastigotes
con crecimiento de fl agelas. ‡Los tripomastigotes lisan las células infectadas, invaden los tejidos adyacentes y se diseminan a través de los vasos linfáticos y el torrente
sanguíneo a sitios distantes, principalmente células musculares (cardíacas, lisas y esqueléticas) y células ganglionares, donde experimentan ciclos adicionales de multiplicación
intracelular. La imagen del letrero de Romaña se ha reproducido de Rassi y colegas;21 copyright 2009 Editora Roca.

son las principales formas de infestación del ser humano en zonas para brotes regionales de infección aguda en áreas desprovistas
urbanas y en países no endémicos. de insectos vectores domiciliados. La ingestión de alimentos
La transmisión de la infección de un donante crónicamente contaminados, como jugo de caña de azúcar, jugo de fruta de açaí
infectado de un órgano sólido o médula ósea también es posible y o carne cruda, generalmente se asocia con una infestación
ha sido bien documentada en América Latina. En regiones no parasitaria masiva, lo que resulta en una presentación clínica
endémicas, como EE . de inmigrantes de áreas endémicas de aguda más grave y una alta mortalidad.20
América Latina.
Ciclo de vida de T
cruzi El ciclo de vida de T cruzi es complejo, con varias etapas de
desarrollo en insectos vectores y mamíferos huéspedes; el insecto
vector parece no verse afectado por la infección del parásito. Los
En raras ocasiones, la enfermedad de Chagas se puede contraer tripomastigotes del torrente sanguíneo no replicativos y los
por la ingestión de alimentos o líquidos contaminados con T cruzi amastigotes intracelulares replicativos son las formas típicas del
y por accidentes en laboratorios que trabajan con parásitos vivos. organismo que se identifican en huéspedes mamíferos, mientras
La enfermedad de Chagas de transmisión oral suele ser responsable que los epimastigotes replicativos

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al norte de la cuenca del Amazonas. T cruzi II, que predomina en

1980–85 2005
el ambiente doméstico en los países del Cono Sur, parece haber
Individuos infectados Individuos en Individuos infectados Individuos en
aumentado la resistencia a los fármacos tripanocidas y, al menos
riesgo de infección riesgo de infección
en Brasil y Argentina, se ha relacionado de manera convincente
Iniciativa del Cono Sur (lanzada en 1991) con el daño tisular causado por la enfermedad de Chagas.27, 28
Argentina 2 640 000 (10∙0%) 23% 1 600 000 (4∙1%) 19% El linaje T cruzi II se subdivide en cinco unidades de tipificación
Bolivia 1 300 000 (24∙0%) 32% 6 180 620 000 (6∙8%) 35% discretas: IIa, IIb, IIc, IId y IIe.29 En 2006, se informó la existencia
Brasil 32% 12%
000 (4∙2%) 1 900 000 (1∙0%) de un linaje T cruzi III.30 Sin embargo, no existe una correlación
Chile 1 460 000 (16∙9%) 63% 160 200 (1∙0%) 5% definida entre se ha establecido la gravedad de la enfermedad y el
Paraguay 397 000 (21∙4%) 31% 150 000 (2∙5%) 58% linaje del parásito.
Uruguay 37 000 (3∙4%) 33% 21 700 (0∙7%) 19% La finalización de la secuencia del genoma de la cepa31 de T cruzi
Iniciativa del Pacto Andino (lanzada en 1997) CL Brener (miembro de la unidad IIe) abre perspectivas para el
Colombia 900 000 (30∙0%) 11% 436 000 (1∙0%) 11% desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas y de diagnóstico, y
Ecuador 30 000 (10∙7%)* 41% 621 230 000 (1∙7%) 47% podría aumentar nuestra comprensión de los mecanismos de la
Perú 000 (9∙8%) 39% 192 000 (0∙7%) 12% enfermedad.
Venezuela 1 200 000 (3∙0%) 72% 310 000 (1∙2%) 18%

Iniciativa Centroamérica (lanzada en 1997) Epidemiología La

Belice ∙∙ ∙∙
2000 (0∙7%) 50% enfermedad de Chagas se limitó originalmente a las zonas rurales
Costa Rica 130 000 (11∙7%) 45% 23 000 (0∙5%) 23% pobres de América del Sur y Central, en las que se produce la
El Salvador 900 000 (20∙0%) 45% 232 000 (3∙4%) 39% transmisión al hombre por vectores. En los últimos 20 años, se
Guatemala 1 100 000 (16∙6%) 54% 250 000 (2∙0%) 17% mejoraron los programas de control de vectores (como la Iniciativa
Honduras 300 000 (15∙2%) 47% 220 000 (3∙1%) 49% del Cono Sur para el Control/Eliminación de la Enfermedad de
Nicaragua
∙∙ ∙∙
58 600 (1∙1%) 25%
Chagas, la Iniciativa del Pacto Andino para el Control/Eliminación
Panamá 200 000 (17∙7%) 47% 21 000 (0∙01%) 31%
de la Enfermedad de Chagas y la Iniciativa Centroamericana para
México ∙∙ ∙∙
1 100 000 (1∙0%) 28% 7 694
el Control/Eliminación de la Enfermedad de Chagas) y la sangre
Total 17 395 000 (4∙3%) 25% 500 (1∙4%)† 20%
obligatoria. Las pruebas de detección en bancos han reducido
sustancialmente los nuevos casos de infección y disminuido la
∙∙=datos no disponibles. *Se subestimó la prevalencia de personas infectadas.33 †Incluye alrededor de 150 000 personas carga de la enfermedad de Chagas en América Latina.32
infectadas que viven en los EE. UU. y 18 000 en las Guayanas, pero los datos de estas regiones no se muestran en la tabla.
En encuestas nacionales realizadas en la década de 1980, se
Cuadro 1: Prevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en los países de América Latina en 1980–8510 y 2005,34 y estimó que 100 millones de personas (es decir, el 25% de todos
efecto de las iniciativas para controlar o eliminar la enfermedad de Chagas los habitantes de América Latina) estaban en riesgo de infección,
y 17,4 millones estaban infectados en 18 países endémicos en
y los tripomastigotes metacíclicos infecciosos infectan al vector 1980–85 (tabla 1 ).10 Según estimaciones de la Organización
triatomino (figura 1).21–23 Durante Panamericana de la Salud,34 el 20% de la población de América
la etapa aguda, todos los tipos de células nucleadas en el Latina estaba en riesgo (109 millones de personas) y cerca de 7,7
huésped humano son objetivos potenciales para la infección. millones de personas estaban infectadas en 2005 (tabla 1).33,34
Con el desarrollo de la respuesta inmunitaria, la parasitemia se Además, la transmisión de T cruzi por la principal especie de vector
reduce a una concentración subpatente y el número de parásitos domiciliario, T infestans, se detuvo en Uruguay en 1997, Chile en
en los tejidos disminuye sustancialmente, lo que indica el final de 1999 y Brasil en 2006. De acuerdo con la legislación federal, varios
la fase aguda. Sin embargo, dado que el parásito no se elimina por países endémicos ahora están detectando T cruzi en prácticamente
completo, la infección de tejidos específicos, como músculos o todas las donaciones de sangre,3 y el número de muestras de
ganglios entéricos, persiste indefinidamente durante la vida del sangre infectada ha disminuido sustancialmente en todos los países
huésped. de América Latina.10,34,35
Otros logros importantes fueron las reducciones en la incidencia
Diversidad genética de T cruzi de nuevos casos de la enfermedad de Chagas (700 000 por año
T cruzi pertenece a una especie heterogénea que consiste en un en 1990 frente a 41 200 por año en 2006) y el número de muertes
grupo de cepas, stocks o aislados que circulan entre mamíferos por la enfermedad de Chagas (alrededor de 50 000 por año frente
huéspedes e insectos vectores. La heterogeneidad del parásito ha a 12 500 por año) .3 Sin embargo, la reciente afluencia de
sido ampliamente estudiada por métodos biológicos, bioquímicos inmigrantes de países donde la enfermedad es endémica ha
y moleculares, y podría explicar las variadas manifestaciones significado que la enfermedad de Chagas se esté convirtiendo en
clínicas de la enfermedad de Chagas y las diferencias geográficas un importante problema de salud en los EE. UU. y Canadá y en
en morbilidad y mortalidad.24,25 En 1999, un consenso sobre las muchas partes de Europa y el Pacífico occidental, donde un
cepas de Se llegó a T cruzi y se describieron dos linajes número cada vez mayor de personas infectadas ha sido identificado
principales.26 T cruzi I, que predomina en el ciclo de transmisión (figura 2).36–39 El destino más común para los migrantes de
selvático, parece ser menos resistente a los fármacos tripanocidas América Latina son los EE. UU., donde se estima que 300 167
y está asociado con enfermedades humanas en todos los países personas (principalmente de México) están infectadas con T cruzi.
endémicos. 37 España tiene el segundo mayor número de inmigrantes infectados, una estimació

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Canada
ciervo
Belice
México
Nicaragua
Costa Rica
Guatemala
Panamá
Honduras
El Salvador
Colombia
Individuos infectados Ecuador
0–100
Perú
100–500
500–1000
1000–2000 Bolivia
3000–4000
Paraguay
4000–5000
47000–67000 Chile
300000
Países endémicos*
Datos no disponibles
Figura 2: Número estimado de inmigrantes con infección por Trypanosoma cruzi que viven en países no endémicos Se
proporcionan datos para Canadá, Australia y Japón en 2006;36 EE. UU. en 2005;37 España en 2008;38 y otros países europeos en 2004–06.39 *La prevalencia de la infección
por T cruzi se muestra en la tabla 1.
47 738–67 423, con la mayoría originarios de Ecuador, Argentina,
Bolivia y Perú.38
Fases, formas y evolución clínica La fase inicial
de la infección por T cruzi tiene una duración de 4 a 8 semanas y
la fase crónica persiste durante toda la vida del huésped.10,40,41
La fase aguda suele ser asintomática o puede presentarse como
una auto­ limitando la enfermedad febril. Los síntomas aparecen
de 1 a 2 semanas después de la exposición a insectos triatominos
infectados, o hasta unos meses después de la transfusión de
sangre infectada. El tratamiento con un fármaco antiparasitario,
como el benznidazol, suele curar la infección aguda42,43 y
prevenir las manifestaciones crónicas. La muerte ocurre
ocasionalmente en la fase aguda (<5­10% de los casos
sintomáticos) como resultado de miocarditis severa o
meningoencefalitis, o ambas (figura 3).
Las manifestaciones de la enfermedad aguda se resuelven
espontáneamente en alrededor del 90% de las personas
infectadas, incluso si la infección no se trata con fármacos
tripanocidas. Alrededor del 60 al 70% de estos pacientes nunca
desarrollarán una enfermedad clínicamente aparente. Estos
pacientes tienen la forma indeterminada de la enfermedad de
Chagas crónica, que se caracteriza por la positividad de
anticuerpos contra T cruzi en suero, un electrocardiograma (ECG)
de 12 derivaciones normal y un examen radiológico normal de
tórax, esófago y colon. El 30­40% restante de los pacientes
desarrollará posteriormente una determinada forma de enfermedad
crónica, es decir, cardíaca, digestiva (megaesófago y megacolon)
o cardiodigestiva, generalmente 10­30 años después de la
infección inicial (figura 3).44 Se ha registrado una progresión
directa de la fase aguda a una forma clínica de la enfermedad de
Chagas en unos pocos pacientes (5­10%). La reactivación de la
enfermedad de Chagas también puede ocurrir en pacientes con infección crónica que se Sin
enfermedad.55–57
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Dinamarca Noruega
Países Bajos
Suecia
Reino Unido
Alemania
Bélgica
Austria
Francia
España Italia
Grecia
Portugal
Suiza
Japón
Venezuela
Brasil
Australia
Uruguay
Argentina
comprometidos, como los que están coinfectados con el VIH o
los que están recibiendo medicamentos inmunosupresores.45
Patogenia y mecanismos fisiopatológicos El daño
a órganos y
tejidos durante la infección aguda por T cruzi es causado por el
propio parásito y por la respuesta inmunoinflamatoria aguda del
huésped, que se desencadena por la presencia del parásito.46
Hallazgos de varios estudios en modelos experimentales de
infección por T cruzi han sugerido que una fuerte respuesta
inmune T­helper­1 con células CD4 y CD8, y caracterizada por la
producción de algunas citocinas específicas, como interferón γ,
factor de necrosis tumoral α e interleucina 12, es importante en
el control de parasitismo.47–50 En comparación, la producción
de interleucina 10 y factor de crecimiento transformante β está
relacionada con la replicación del parásito mediante la inhibición
de la actividad tripanocida de los macrófagos.51,52 La respuesta
inmune T­helper­1 tiene un papel protector principalmente a
través de la síntesis de nítrico. óxido, que ejerce una potente
acción tripanocida.53,54 Durante la infección crónica, el equilibrio
entre la contención del parásito mediada por el sistema inmunitario
y la inflamación dañina de los tejidos del huésped probablemente
determina el curso de la enfermedad. Si la respuesta inmunológica
es ineficaz o, paradójicamente, conduce al daño tisular, aumentan
tanto la carga parasitaria como la inflamación inmunomediada.
Por el contrario, una respuesta inmunitaria bien ejecutada, en la
que se reduce la carga de parásitos y se reducen al mínimo las
consecuencias inflamatorias, da como resultado una reducción
del daño tisular.55
Aunque la patogenia de la enfermedad de Chagas crónica no
se conoce completamente, un consenso creciente indica que se
necesita la persistencia del parásito para el desarrollo de la
vuelven inmunológicamente
embargo, aún no sabemos
1391
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Cura (50­80% de Medicamento antiparasitario
los casos)
Cura (20­60% de Medicamento antiparasitario
los casos)
Figura 3: Historia natural de la enfermedad de Chagas en el hombre
si el daño tisular es causado principalmente por factores
parasitarios directos, o se desencadena indirectamente a través
de inmunopatología impulsada por parásitos o incluso
mecanismos autoinmunes. 58­60 La autoinmunidad se observa
en algunos pacientes y en modelos animales, y podría surgir de
la activación policlonal , mimetismo por antígenos de parásitos,62
o epítopos crípticos compartidos por el huésped y los parásitos.63
Sin embargo, para justificar un papel patogénico predominante
de la autoinmunidad en la enfermedad de Chagas, debemos
demostrar inequívocamente que la transferencia de anticuerpos
o células T de animales infectados con El T cruzi en receptores
ingenuos produce miocarditis, emulando el curso clínico de la
cardiopatía chagásica crónica. Por el contrario, el establecimiento
de una infección crónica por T cruzi está relacionado con una
depresión generalizada de la respuesta de las células T64.
En la cardiopatía chagásica crónica, una miocarditis de baja
intensidad, lentamente progresiva pero incesante, conduce al
deterioro de la función contráctil y la dilatación de las cuatro
cavidades. Un aneurisma apical del ventrículo izquierdo y otras
anomalías segmentarias del movimiento de la pared, similares
a las observadas en la cardiopatía coronaria, son frecuentes y
suelen aparecer en estadios iniciales.65 El examen histológico
muestra destrucción generalizada de las células miocárdicas,
fibrosis difusa, edema, células mononucleares. infi ltración del
miocardio y cicatrización del sistema de conducción66. Este
daño explica la frecuente aparición de bloqueos
auriculoventriculares, bloqueos intraventriculares y disfunción
del nodo sinusal en la cardiopatía chagásica. La destrucción
progresiva de las fibras cardíacas y la fi brosis intensa por el
reemplazo de los miocitos muertos predispone al paciente a
insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares.67,68 Anomalías
en el microcoronario
1392
Exposición humana a T cruzi
(vectorial, por transfusión, congénita, oral, por
trasplante de órganos, accidental)
Sin infección
<5–10% de
Infección aguda de Chagas los casos sintomáticos Muerte por miocarditis o
(asintomática o sintomática) meningoencefalitis
Curación (menor proporción
Fase crónica en 10­30 años después Fase crónica en Medicamento antiparasitario
de casos que para la
forma indeterminada forma determinada
forma indeterminada)
Inmunosupresión
Reactivación
Forma
Cardíaco Cardiodigestivo Digestivo
indeterminada permanente
la vasculatura y la hipoperfusión focal podrían contribuir al daño
miocárdico.69,70 La enfermedad
gastrointestinal chagásica crónica es causada por la
destrucción de los ganglios autonómicos intramurales, que
afecta predominantemente al esófago, el colon o ambos.71 La
despoblación neuronal llamativa también puede ocurrir en el
corazón, y la llamada teoría neurogénica para la patogenia de
la miocardiopatía chagásica postula que el sistema parasimpático
trastornado permite una hiperactividad simpática sin oposición.71
Sin embargo, esta teoría adolece de muchos obstáculos
conceptuales y experimentales, que incluyen la sutileza y la
variabilidad de la intensidad denervación en pacientes con
cardiopatía chagásica, la ausencia de correlación entre la
denervación parasimpática y el grado de disfunción miocárdica,
y el hecho de que la denervación simpática (principalmente en
el nodo sinusal y en el miocardio) también ocurre durante las
primeras etapas de la enfermedad60.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Chagas
aguda En la mayoría de los individuos, independientemente del
mecanismo de transmisión, la infección de Chagas aguda suele
ser asintomática, lo que probablemente se deba a que la carga
parasitaria es bastante pequeña. Cuando se presentan síntomas,
incluyen: fiebre prolongada; malestar; agrandamiento del hígado,
el bazo y los ganglios linfáticos; edema subcutáneo (localizado
o generalizado); y, en el caso particular de la transmisión
vectorial, los signos de puerta de entrada de T cruzi a través de
la piel (chagoma) oa través de las mucosas oculares (signo de
Romaña; fi gura 1, tabla 2). Un ECG puede mostrar taquicardia
sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado, baja
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Distribución Población Incubación Presentación clínica Diagnóstico Mortalidad

geográfica predominante tiempo

vectorial Países Niños y 1–2 semanas Asintomático; fiebre, malestar general, linfadenopatía, Detección de parásitos por microscopía: muestra de Bajo (<5–10%)*
endémicos adolescentes hepatoesplenomegalia, edema subcutáneo; letreros de portal de sangre fresca; frotis de sangre teñidos; preparación de
entrada (Romaña sign, chagoma); miocarditis, meningoencefalitis buff y coat (técnica de microhematocrito); o precipitado de
suero (técnica de Strout)

basado en Países Adultos 8–120 días Igual que para vectorial pero excluyendo las señales del portal de entrada Igual que para vectorial Variable†
transfusiones endémicos y
no endémicos

Congénito Países Recién nacidos y Hasta unas pocas asintomático; aborto, muerte neonatal, prematuridad, bajo peso al Microhematocrito con sangre de cordón o sangre periférica Desconocido
endémicos y niños menores de 1 semanas nacer, puntaje de Apgar bajo; hipotonicidad, fiebre, de neonato; dos o más muestras en el primer mes de vida;
no endémicos año hepatoesplenomegalia, dificultad respiratoria, anemia; miocarditis, Serología IgG a los 6­9 meses de edad si microhematocrito
meningoencefalitis, megavísceras, edema negativo o no realizado

Oral cuenca Individuos de cualquier 3–22 días Igual que para transfusión más dolor de cabeza, mialgia, vómitos, dolor Igual que para vectorial Alto (8–35 %)
amazónica y edad de la misma abdominal, ictericia, diarrea y hemorragia digestiva
brotes familia o
regionales comunidad.

Basado en Países Pacientes con Variable Lo mismo que para transfusiones más paniculitis, nódulos Igual que para vectorial, y también se pueden detectar Variable†
reactivación endémicos y estados subcutáneos que contienen parásitos y úlceras cutáneas parásitos en tejidos por microscopía o PCR
no endémicos inmunosupresores asociados

*Se refiere a casos sintomáticos; dado que el 95% de las infecciones agudas por transmisión vectorial son asintomáticas y el 5­10% de los pacientes con síntomas agudos mueren, la mortalidad estimada en esta fase de
la infección es de uno en 200 a uno en 400. †Depende de la enfermedad de base y de los pacientes. condición clínica.

Tabla 2: Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda o reactivada por mecanismo de adquisición de la enfermedad

Cambios en el voltaje del QRS o en la onda T primaria; y una
radiografía de tórax puede mostrar grados variables de
cardiomegalia.10,72 La repetición del ECG y la radiografía de
tórax es crucial para la detección de estas anomalías. En los
lactantes infectados congénitamente, los síntomas más
frecuentes, que pueden manifestarse al nacer o desarrollarse
semanas después del parto, son hipotonicidad, fiebre, hepatoesplenomegalia
Otros hallazgos incluyen prematuridad, bajo peso al nacer y
puntaje de Apgar bajo.73,74 Las infecciones en el útero también
se asocian con aborto y placentitis. Las manifestaciones graves,
como miocarditis, meningoencefalitis y neumonitis, son poco
comunes, pero tienen un alto riesgo de muerte (tabla 2).15 Una
mujer infectada con T cruzi, en cualquier etapa de la enfermedad, sistema de conducción, bradiarritmias y taquiarritmias,
podría dar a luz a un feto infectado durante cualquiera de sus
embarazos
Enfermedad de Chagas
crónica El resultado clínico de la fase crónica de la enfermedad
de Chagas varía desde la ausencia de signos y síntomas de la
enfermedad (forma indeterminada) hasta la enfermedad grave y
la muerte prematura (tabla 3). Las manifestaciones clínicas
típicas de esta fase están relacionadas con la afectación
patológica de corazón, esófago, colon o una combinación, y se
agrupan en tres formas principales: cardiaca, digestiva y
cardiodigestiva67,75,76.
La forma digestiva se presenta casi exclusivamente al sur de
la cuenca del Amazonas (principalmente en Argentina, Brasil,
Chile y Bolivia), y es raro en el norte de América del Sur, América
Central y México. Esta distribución geográfica probablemente se
deba a las diferencias en las cepas de parásitos.77,78 La
disfunción gastrointestinal (principalmente megaesófago,
megacolon o ambos)79 se desarrolla en aproximadamente el
10­15% de los pacientes con infección crónica. El megaesófago
provoca disfagia con odinofagia, combinada con epigástrica.
dolor, regurgitación, ptialismo y desnutrición en casos severos.
El megacolon a menudo afecta el segmento sigmoideo, el recto
o el colon descendente, o una combinación, y produce
estreñimiento prolongado, distensión abdominal y, en ocasiones,
obstrucción del intestino grueso debido a fecaloma o vólvulo
sigmoideo. Los pacientes con megaesófago tienen una mayor
prevalencia
de cáncer de esófago.80 Por el contrario, no se ha
y anemia.
informado una mayor frecuencia de cáncer colorrectal en
pacientes con megacolon chagásico.81
La forma cardíaca es la manifestación más grave y frecuente
de la enfermedad de Chagas crónica. Se desarrolla en el 20­30
% de los individuos y generalmente conduce a anomalías del
aneurismas apicales, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo
y muerte súbita.67,75,76 Las anomalías ECG más comunes son
el haz derecho bloqueo de rama, bloqueo fascicular anterior
izquierdo, latidos ventriculares prematuros, cambios ST­T, ondas
Q anormales y bajo voltaje de QRS. La combinación de bloqueo
de rama derecha y bloqueo fascicular anterior izquierdo es muy
típica en la cardiopatía chagásica.
Las extrasístoles ventriculares frecuentes y complejas, que
incluyen coplas y rachas de taquicardia ventricular no sostenida,
son un hallazgo común en la monitorización Holter o en las
pruebas de estrés. Los latidos ventriculares prematuros se
correlacionan con la gravedad de la disfunción ventricular, pero
también pueden ocurrir en pacientes con función ventricular
bastante bien conservada. Los episodios de taquicardia
ventricular no sostenida se observan en alrededor del 40 % de
los pacientes con anomalías leves del movimiento de la pared y
en prácticamente todos los pacientes con insuficiencia cardíaca,
que es más frecuente que en otras miocardiopatías82. La
taquicardia ventricular sostenida es otra característica distintiva
de la enfermedad . Esta arritmia potencialmente mortal puede
reproducirse durante la estimulación ventricular programada en alrededor del 85% de los pacientes y

www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010 1393

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Cardíaco clase de cambios en el electrocardiograma Holter de 24 h ecocardiograma 2D Taquicardia La muerte

síntomas* la NYHA Radiografía de (arritmias Tromboembolismo ventricular súbita

tórax (cardiomegalia) ventriculares sostenida

complejas†)

Anormalidades del Aneurisma apical

movimiento de la del ventrículo izquierdo
pared del ventrículo izquierdo

Indeterminado Ausente ∙∙ Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Muy raro

Ausente ∙∙ Ausente Ausente Extraño Extraño Ausente Ausente Ausente

Digestivo‡ Muy raro

estadio Ausente o ∙∙ Ausente Extraño Extraño Extraño Extraño

No específico§ Muy raro Muy raro
cardiaco I mínimo

Estadio Equitativamente
yo o yo Bloqueo de rama derecha del haz de His Ausente o leve Frecuente Ausente o Común Equitativamente
común común

cardíaco II común con o sin bloqueo fascicular anterior izquierdo, segmentario común

extrasístoles ventriculares monomórficos,

cambios de ST­T difusos, bloqueo
auriculoventricular de primer o segundo grado

Estadio Común I, II o III En cuanto al estadio II más ondas Leve a Muy común Segmentario o Común Equitativamente
común común

cardíaco III Q, extrasístoles ventriculares polimórficas, moderada uso diferido (leve a común

bloqueo auriculoventricular avanzado, bradicardia moderado)

grave, bajo voltaje QRS

Etapa Común II, III o IV Igual que el estadio III más aleteo o fibrilación Moderado a Muy común Uso diferencial (grave) Bastante común Común Equitativamente Equitativamente

cardiaca IV auricular severo común común

NHYA = Asociación del Corazón de Nueva York. ECG=electrocardiograma. ∙∙=dato no aplicable. *Palpitaciones, presíncope, síncope, dolor torácico atípico, fatiga y edema. †Parejas o episodios de taquicardia ventricular
no sostenida, o ambos. ‡Megaesófago o megacolon, o ambos sin cardiopatía aparente; la forma cardiodigestiva de la enfermedad de Chagas crónica no se incluye en la tabla porque son posibles varias combinaciones.
§Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His, bloqueo fascicular anterior izquierdo incompleto, bradicardia leve, aumento menor del intervalo PR, cambios menores de ST­T. ¶Son posibles pequeños intercambios en
algunas características a través de las diferentes etapas de la enfermedad cardíaca.

Tabla 3: Clasificación clínica y funcional racional de la enfermedad de Chagas crónica¶

parece ser el resultado de un circuito de reentrada intramiocárdico
o subepicárdico que generalmente se ubica en la pared
posterolateral inferior del ventrículo izquierdo.83–
85 La insuficiencia cardíaca es a menudo una manifestación
tardía de la enfermedad cardíaca chagásica. Suele ser biventricular esquemática de la cardiopatía chagásica en cuatro etapas para
con predominio de insuficiencia del lado derecho (edema
periférico, hepatomegalia y ascitis más prominente que la
congestión pulmonar) en estadios avanzados. La insuficiencia
cardíaca izquierda aislada puede estar presente en las primeras
etapas de la descompensación cardíaca.67,75,76 La insuficiencia
cardíaca de etiología chagásica se asocia con una mayor
mortalidad que la
insuficiencia cardíaca por otras causas.86 Embolia sistémica y
pulmonar derivada de trombos murales en el corazón. son
bastante frecuentes.87 Clínicamente, el cerebro es, con mucho,
el sitio de embolias reconocido con mayor frecuencia (seguido de
las extremidades y los pulmones), pero en la necropsia las
embolias se encuentran con mayor frecuencia en los pulmones,
los riñones y el bazo. La enfermedad de Chagas es un factor de
riesgo independiente
de ictus en países endémicos88. La muerte súbita es la principal
causa de muerte en pacientes con cardiopatía chagásica,
representando casi dos tercios de todas las muertes, seguida de
insuficiencia cardíaca refractaria (25­30%), y tromboembolismo
(10­15%).89 La muerte cardíaca súbita puede ocurrir incluso en
pacientes que antes no tenían síntomas. Suele asociarse a
taquicardia y fibrilación ventricular o, más raramente, a bloqueo
auriculoventricular completo o disfunción del nodo sinusal. Las
principales causas de muerte varían según el estadio de la
enfermedad, con un claro predominio de muerte súbita.
muerte en etapas tempranas, y un leve predominio de muerte por
falla de bomba en etapas avanzadas.
Sobre la base de nuestra propia experiencia y nuestra revisión
de los informes publicados, proponemos una clasificación
ayudar a los médicos a mejorar su comprensión del curso clínico
heterogéneo (tabla 3). Esta clasificación también podría ser útil
para estudios epidemiológicos.
Aunque existen otros sistemas de estadificación, como el de
Kuschnir90, Los Andes91 y el Consenso Brasileño92, se basan
únicamente en la capacidad funcional, los hallazgos del ECG y la
función o el tamaño del ventrículo izquierdo.
La asociación de cardiopatía con megaesófago o megacolon, o
ambos, defi ne la forma cardiodigestiva de la enfermedad de
Chagas. En la mayoría de los países, el desarrollo del megaesófago
suele preceder a las enfermedades del corazón y del colon, pero
se desconoce la prevalencia exacta de la forma cardiodigestiva
debido a la escasez de estudios apropiados.
Las personas con SIDA o que reciben tratamiento
inmunosupresor pueden experimentar una exacerbación de la
infección crónica, lo que lleva a un aumento de la parasitemia y la
replicación del parásito intracelular (tabla 2). La fiebre, la
miocarditis, la paniculitis y las lesiones cutáneas son frecuentes
en los receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula
ósea93,94, mientras que en los pacientes con sida las
manifestaciones más frecuentes son la meningoencefalitis y las
lesiones del SNC que se asemejan a las lesiones de la
toxoplasmosis cerebral95,96 . 4 resume las manifestaciones
clínicas comunes asociadas con la fase crónica de la enfermedad
de Chagas.

1394 www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010

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Enfermedad cardiaca

Disfunción
Latidos ventriculares prematuros
V1
del nodo sinusal Taquicardia ventricular no V5
sostenida
Bloqueo
Taquicardia ventricular y fibrilación
auriculoventricular ventricular
V5
aVL

+
+ A*
Bloqueo de ++ +
ondas q
rama derecha y
D1 D2 V1 bloqueo V1 v2 V3 V5

fascicular +
anterior +
++ +
+ ++
izquierdo +

LV
casa rodante

Trombo

(flecha)

LA
aneurisma apical AD

Mitral

regurgitación

B LV

Regurgitación
tricuspídea
casa rodante

LA
AD

Enfermedad cardiaca avanzada

LV

casa rodante

LA AD

enfermedad digestiva
Megaesófago (grupos I, II, II y IV) megacolon

Figura 4: Hallazgos comunes en la enfermedad de Chagas crónica

(A) Forma segmentaria cardiaca. (B) Forma dilatada global cardíaca. *Todos los hallazgos que se muestran para pacientes con la forma cardíaca segmentaria también pueden ocurrir en pacientes con la forma global dilatada.
VI=ventrículo izquierdo. VD = ventrículo derecho. LA = aurícula izquierda. RA=aurícula derecha. Partes de esta figura han sido reproducidas de Rassi y colegas;21 copyright 2009 Editora Roca.

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Alta sospecha de enfermedad de Chagas porque el paciente ha estado potencialmente expuesto a la enfermedad (contacto
con chinches, región endémica, madre con enfermedad de Chagas o transfusión de sangre o trasplante de órganos previo)
o tiene un síndrome clínico compatible con la enfermedad

Dos o más pruebas serológicas específicas para T cruzi (ELISA, inmunofluorescencia

1: Confirmar el diagnóstico
indirecta, hemaglutinación indirecta)

Positivo Negativo

Enfermedad de Chagas excepcional

Enfermedad de Chagas confirmada

ECG de 12 derivaciones y
2: Definir la forma clínica de la enfermedad crónica
síntomas gastrointestinales*

electrocardiograma normal ECG anormal ECG anormal electrocardiograma normal

Sin síntomas gastrointestinales Sin síntomas gastrointestinales Síntomas gastrointestinales Síntomas gastrointestinales

forma indeterminada forma cardiaca Forma cardiodigestiva forma digestiva

Realizar una reevaluación cada 1 o 2 Confirmar forma digestiva, decidir sobre

años y posiblemente tratar con un fármaco la necesidad de tratamiento sintomático o
antiparasitario quirúrgico, y posiblemente tratar con
antiparasitario

Evaluación cardíaca completa mediante radiografía de tórax, ecocardiografía, monitoreo Holter de 24 h (combinado
3: Establecer la etapa de la enfermedad cardíaca con una prueba de esfuerzo cuando sea posible) y otras pruebas según se indique

Enfermedad cardíaca chagásica crónica estadios I, II, III o IV (clasificados según la tabla 4)

4: Considere el pronóstico
5: Decidir tratamiento antiparasitario y sintomático

Figura 5: Evaluación de pacientes con sospecha de infección crónica por Trypanosoma

cruzi ELISA = ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. ECG=electrocardiograma. *Disfagia, odinofagia, regurgitación, aspiración, estreñimiento prolongado y prolongado.

Diagnóstico hemaglutinación) para confi rmar el diagnóstico.92,97 La PCR no

El diagnóstico de infección aguda se basa en la detección
microscópica de tripomastigotes en sangre (tabla 2).10,97 El
microhematocrito es el método de elección para identificar la
infección congénita debido a su mayor sensibilidad y la pequeña
cantidad de sangre necesaria. Se recomienda encarecidamente el
examen microscópico de la sangre del cordón umbilical o de la
sangre periférica del recién nacido mediante esta técnica durante
el primer mes de vida.73,74 para anticuerpos IgG anti­T cruzi a los
6­9 meses de edad (preferiblemente a los 9 meses) cuando los
anticuerpos maternos ya no están presentes en el bebé.92,97 En
centros especializados, los ensayos basados en la amplificación
del ADN de T cruzi por PCR podrían también puede utilizarse para
el diagnóstico precoz de infecciones congénitas, ya que en este
contexto la sensibilidad de la PCR parece ser mayor que la del
examen microscópico98–100.
Durante la fase crónica, debido a la escasez de parasitemia, la
presencia de anticuerpos IgG contra los antígenos de T cruzi debe
detectarse mediante al menos dos métodos serológicos diferentes
(generalmente ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas,
inmunofluorescencia indirecta o inmunofluorescencia indirecta).
es útil en el diagnóstico de rutina debido a la necesidad de
instalaciones de laboratorio específicas, estandarización deficiente,
posible contaminación cruzada de ADN y resultados variables
entre laboratorios y países. Sin embargo, debido a su mayor
sensibilidad en comparación con otros métodos parasitológicos, la
PCR podría ser útil para confirmar el diagnóstico en casos de
serología no concluyente,92 y como método auxiliar para monitorear
el tratamiento.101 La PCR es útil para identificar el fracaso del
tratamiento a partir de la detección positiva de ADN de T cruzi ,
pero no el éxito del tratamiento, ya que incluso los resultados
negativos repetidos de PCR no indican necesariamente una cura
parasitológica. En el mejor de los casos, tales resultados son
indicativos de la ausencia de ADN del parásito en el momento de la prueba.
Valoración de pacientes con sospecha de enfermedad de
Chagas crónica La
figura 5 muestra los pasos necesarios para la valoración de
pacientes con sospecha de enfermedad de Chagas. Después de
confirmar el diagnóstico, se necesita una búsqueda exhaustiva de
síntomas cardiovasculares y gastrointestinales y un ECG de 12
derivaciones en reposo para defi nir la forma clínica de la enfermedad. A pesar de

1396 www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010

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A B C
NYHA clase I o II (n=380)
100 p<0∙001 100
NYHA clase III o IV (n=44)
Factor de riesgo Puntos
90 90
NYHA clase III o IV 5

Cardiomegalia (radiografía de tórax) 5 80 80

Anomalía segmentaria o global del 3

70 70
movimiento de la pared (ecocardiograma 2D)
Taquicardia ventricular no sostenida (Holter 3
60 60
de 24 h)
2
Bajo voltaje QRS (ECG) supervivencia
Probabilidad
(%)
de

50 50
Sexo masculino 2

40 40

Puntos totales Riesgototal 5 años

Mortalidad total Mortalidad 30 30
10 años
20 20 TVNS– y SDVI– (n=233)
0–6 2% 10% Bajo TVNS+ y SDVI– (n=89)
p<0∙001
18% Intermedio 10 10 TVNS– y SDVI+ (n=55)
7–11 44%
12–20 63% 84% TVNS+ y SDVI+ (n=67)
Alto
0 0
0 2 4 6 8 10 12 0 3 6 9 12 15

Seguimiento (años) Seguimiento (años)

Figura 6: Factores pronósticos en la cardiopatía chagásica

(A) Rassi score105 para predicción de mortalidad total. (B) Curvas de supervivencia de Kaplan­Meier según la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) (reproducida de Rassi Jr y colegas;105 copyright
2006 Massachusetts Medical Society). (C) Curvas de supervivencia de Kaplan­Meier según la presencia (+) o ausencia (–) de taquicardia ventricular no sostenida (TSNS) en Holter de 24 h y disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo (DSVI; anomalía segmentaria o global de la motilidad de la pared) en ecocardiograma 2D (reproducido de Rassi Jr y colegas;107 copyright 1999 John Wiley & Sons).
Las curvas de supervivencia en B y C se derivaron de la misma cohorte. ECG=electrocardiograma.

El trago de bario y el enema son necesarios para el diagnóstico
final de la forma digestiva, estas pruebas generalmente no se
recomiendan como práctica estándar para pacientes sin síntomas
gastrointestinales. Los pacientes asintomáticos con ECG normal y
sin síntomas del tracto gastrointestinal o cardiovasculares tienen
un pronóstico favorable102,103 y deben ser controlados cada
12­24 meses. Estrictamente, la forma indeterminada se define por
la presencia de hallazgos normales en el examen radiológico de
tórax, esófago y colon, pero en la práctica clínica habitual, estas
pruebas no suelen realizarse en pacientes asintomáticos. Los
pacientes con cambios en el ECG compatibles con la cardiopatía
chagásica104 deben someterse a una evaluación cardíaca de
rutina para establecer el estadio de la enfermedad. El Holter
ambulatorio de 24 h se usa para detectar arritmias; y la radiografía
de tórax y la ecocardiografía 2D combinadas refinan la evaluación
del tamaño y la función cardiacos y proporcionan información
pronóstica adicional. A partir de los resultados de estas pruebas,
los médicos pueden estratificar a los pacientes individuales por
riesgo e implementar el tratamiento adecuado.
Marcadores pronósticos y estratificación del riesgo en la
cardiopatía chagásica Una
mejor comprensión de los factores pronósticos en la cardiopatía
chagásica ha ayudado a los médicos a identificar el riesgo de los
pacientes, elegir el tratamiento adecuado y orientar al paciente.
Algunos de nosotros utilizamos un riguroso análisis multivariado
para desarrollar una puntuación de riesgo para la predicción de la
mortalidad en 424 pacientes ambulatorios de una cohorte regional
brasileña,105 y la puntuación ha sido validada con éxito en dos
cohortes externas.105,106 Se probaron varias variables
demográficas, clínicas y no invasivas. y seis fueron identificados
como predictores independientes de mortalidad y se les asignaron
puntos de acuerdo con la fuerza de su asociación estadística con
el resultado. De la suma de los puntos
para proporcionar la puntuación de riesgo, los pacientes pueden
clasificarse en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto (figura 6).
Posteriormente, dos revisiones sistemáticas integraron los
resultados de todos los estudios previos en los que se utilizaron
modelos de regresión multivariable de pronóstico y se analizó un
desenlace claramente definido (mortalidad por todas las causas,
muerte súbita cardíaca o muerte cardiovascular).68,108 Según
estas revisiones , los predictores de mortalidad más fuertes y
consistentes son la clase funcional III o IV de la New York Heart
Association (NYHA), la cardiomegalia en la radiografía de tórax, el
deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo en el
ecocardiograma o la cineventriculografía, y la taquicardia ventricular
no sostenida en el Holter de 24 h68 ,105,107,108 (figura 6). Sobre
la base de estos hallazgos, proponemos un modelo de estratificación
del riesgo de mortalidad que puede ayudar al tratamiento de
pacientes con cardiopatía chagásica (tabla 4).
Tratamiento El
objetivo del tratamiento es erradicar el parásito y atacar los signos
y síntomas de la enfermedad.
Tratamiento antitripanosómico De
acuerdo con las recomendaciones de 200592 y 2007109 , el
tratamiento antitripanosómico es muy recomendable para todos los
casos de infección aguda, congénita y reactivada, para todos los
niños con infección y para pacientes hasta los 18 años con
enfermedad crónica. En general, el tratamiento farmacológico debe
ofrecerse a adultos de 19 a 50 años sin cardiopatía chagásica
avanzada, y es opcional para los mayores de 50 años porque no
se ha demostrado el beneficio en esta población.109 Por el
contrario, el tratamiento antitripanosómico está contraindicado
durante el embarazo . y en pacientes con insuficiencia renal o
hepática grave y, en general, no debe ofrecerse a pacientes con
insuficiencia renal avanzada.

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Factor de riesgo
clase NHYA Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
III o IV (ecocardiografía) o cardiomegalia (radiografía de tórax),
o ambas
Muy alto Presente* Presente
Alto Ausente Presente
Intermedio Ausente Presente
Intermedio Ausente Ausente
Bajo Ausente Ausente
NYHA=Asociación del Corazón de Nueva York. ACE = enzima convertidora de angiotensina. *Casi todos los pacientes con cardiopatía chagásica en clase III o IV de la NYHA también presentan
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma y taquicardia ventricular no sostenida en el Holter de 24 h. †Si es clínicamente tolerado. ‡Para pacientes seleccionados.
Tabla 4: Estratifi cación del riesgo de muerte asociado a la cardiopatía chagásica y tratamiento recomendado
Enfermedad chagásica del corazón o megaesófago con alteración
sustancial de la deglución.
El benznidazol y el nifurtimox son los únicos fármacos con eficacia
demostrada contra la enfermedad de Chagas110–113. El benznidazol
tiene el mejor perfi l de seguridad y eficacia114 , por lo que suele
utilizarse como tratamiento de primera línea. Los niños deben ser
tratados con benznidazol (5 a 10 mg/kg al día) en dos o tres tomas
divididas durante 60 días, o con nifurtimox (15 mg/kg al día) en tres
tomas divididas durante 60 a 90 días, preferiblemente después de las
comidas para ambos. drogas Para adultos, se recomienda el
tratamiento diario con 5 mg/kg de benznidazol o 8­10 mg/kg de
nifurtimox durante la misma duración que para los niños. está
comparando benznidazol con placebo en 3000 pacientes (de 18 a 75
años) de varios centros de América Latina.
Tratamiento de los síntomas cardíacos
A pesar de la escasez de pruebas provenientes de ensayos
controlados aleatorios sobre el tratamiento de las alteraciones del
ritmo, algunos datos observacionales sugieren que la amiodarona
podría mejorar la supervivencia en pacientes con cardiopatía
chagásica que tienen un alto riesgo de muerte debido a arritmias
malignas.82,89,116 Por lo tanto , , la amiodarona suele recomendarse
como tratamiento de elección para todos los pacientes con taquicardia
ventricular sostenida y para aquellos con taquicardia ventricular no
sostenida y disfunción miocárdica117.
Los pacientes con taquicardia ventricular sostenida refractaria o
hemodinámicamente inestable y los resucitados de muerte súbita han
sido tratados con desfibriladores cardioversores implantables (DCI). y
arritmias ventriculares malignas.119 El estudio más grande de un solo
centro sobre el tratamiento con DAI para prevención secundaria reclutó
a 90 pacientes y mostró resultados muy desalentadores.120 La
mortalidad en los receptores de DAI fue del 18%, 27%, 40%, 50% y
73% después del seguimiento. ­hasta 1, 2, 3, 4 y 5 años,
1398
Tratamiento
Taquicardia ventricular no
sostenida (monitorización Holter
de 24 h)
Presente Inhibidor de la ECA, espironolactona, amiodarona, diuréticos,
digitálicos, bloqueadores β †, trasplante cardíaco‡, posiblemente
tratar con un desfibrilador cardioversor implantable
Presente Inhibidor de la ECA, amiodarona, diurético‡, bloqueador β †, posiblemente
tratar con un desfibrilador cardioversor implantable
Ausente Inhibidor de la ECA, bloqueador β , diurético‡, posiblemente tratar con un
fármaco antiparasitario
Presente Posiblemente tratar con amiodarona y un fármaco antiparasitario
Ausente Posiblemente tratar con un medicamento antiparasitario
respectivamente, con una mortalidad anual del 16,6%. Además, este
aumento de la mortalidad (nunca informado antes para ninguna
población con DAI) se produjo en pacientes que en su mayoría se
encontraban en la clase I de la NYHA en el momento del implante del
dispositivo y tenían una función ventricular izquierda bastante bien conservada.
La comparación indirecta de estos resultados con los de los informes
publicados en pacientes con taquiarritmias ventriculares malignas
sostenidas que fueron tratados con fármacos antiarrítmicos
(generalmente amiodarona) no confirma la impresión predominante
de que los DAI son superiores y muestra la necesidad urgente de un
ensayo controlado aleatorio. 119 Se ha intentado la ablación con
catéter de radiofrecuencia de la taquicardia ventricular en algunos
pacientes, pero no se ha establecido adecuadamente ni la eficacia ni
el efecto sobre la supervivencia y la recurrencia de la arritmia.121 Las
bradiarritmias graves se tratan con marcapasos, como en otras
afecciones cardíacas. La evidencia del beneficio de la implantación
de marcapasos en pacientes con cardiopatía chagásica se basa
principalmente en informes de series de casos.89
En ausencia de un ensayo controlado aleatorizado, el tratamiento
de pacientes con insuficiencia cardíaca chagásica se ha extrapolado
tradicionalmente de las guías desarrolladas para el manejo de la
insuficiencia cardíaca por otras causas.122 Sin embargo, la
fisiopatología de la enfermedad cardíaca chagásica tiene algunas
peculiaridades que podrían tener relevancia clínica. e implicaciones
terapéuticas. Por ejemplo, se justifica el aumento de las dosis de
diuréticos en estadios avanzados de la enfermedad debido al
predominio de las manifestaciones congestivas sistémicas sobre los
signos de congestión pulmonar. Los pacientes con cardiopatía
chagásica también tienen trastornos de conducción llamativos y
tienden a tener bradicardia sintomática que puede agravarse con el
uso de digoxina, amiodarona y, en especial, bloqueadores β. Si los
bloqueadores β son capaces de reducir la mortalidad, incluso en
combinación con amiodarona, es de particular interés y aún no se ha
establecido.123 La resincronización cardíaca es otra forma de
tratamiento para la insuficiencia cardíaca y es principalmente para
pacientes con bloqueo de rama izquierda. Sin embargo, muy pocos
datos respaldan su uso en pacientes con rama derecha del haz de His.
www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010
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bloqueo, que es mucho más común en pacientes con enfermedad
cardíaca de Chagas.
Los procedimientos paliativos, como la cardiomioplastia dinámica
y la ventriculectomía parcial izquierda, están contraindicados
debido a los resultados insatisfactorios. El trasplante cardíaco es
una alternativa para pacientes seleccionados con insuficiencia
cardíaca terminal, y algunos hallazgos sugieren que la supervivencia un resurgimiento de la transmisión por vectores en regiones que
de los pacientes con enfermedad cardíaca chagásica podría ser
mejor que la de los pacientes con trasplante debido a otros tipos
de enfermedad cardíaca.124 Durante el régimen inmunosupresor
necesarios para evitar el rechazo del trasplante, aún se desconocen propagación de la infección por T cruzi por transmisión congénita,
los grupos de pacientes que deben recibir fármacos tripanocidas
(todos los trasplantados o solo aquellos con reactivación de la
infección por T cruzi ) .125 El beneficio potencial del trasplante de
células de médula ósea para el tratamiento del corazón de Chagas
el fracaso está siendo evaluado en un ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico patrocinado por el Ministerio de Salud
de Brasil.126 Debido a la alta ocurrencia de fenómenos
tromboembólicos, los anticoagulantes orales se recomiendan para
pacientes con fibrilación auricular, embolia previa y aneurisma
apical con trombo reciente, incluso en la ausencia de un ensayo
controlado aleatorio para probar su eficacia.
Tratamiento de los síntomas gastrointestinales
El tratamiento del megaesófago se dirige a la paliación de los
síntomas con un enfoque en ayudar al tránsito de alimentos y
líquidos a través del esfínter esofágico inferior acalásico.
Los nitratos sublinguales y la nifedipina inducen la relajación del
esfínter esofágico inferior y podrían usarse antes de las comidas
como tratamiento temporal a la espera del manejo definitivo. La
inyección endoscópica de toxina botulínica en la región del esfínter
se utiliza raramente debido a su eficacia transitoria (meses). Lo
mismo ocurre con la dilatación endoscópica con balón neumático,
que ahora se reserva para casos seleccionados. El megaesófago
no avanzado se trata mejor mediante miotomía de Heller y
funduplicatura laparoscópica, una forma de tratamiento más
definitiva. En casos avanzados se han utilizado diferentes técnicas
de resección esofágica con resultados variables.127
La etapa temprana de la disfunción colónica se puede tratar con
una dieta rica en fibra y una ingesta abundante de líquidos, así
como laxantes y enemas ocasionales. La impactación fecal puede
ocurrir a medida que avanza la enfermedad, lo que requiere
vaciado manual bajo anestesia general. Los pacientes con
megacolon que no responden a las medidas conservadoras, y
aquellos con fecaloma frecuente o vólvulo sigmoideo, necesitan
ser sometidos a resección quirúrgica de órganos.128
Prevención de la enfermedad de Chagas y direcciones futuras En
los últimos 30 años, se ha logrado un progreso notable en la
prevención y el control de la enfermedad de Chagas.3,129,130
Debido a que no hay una vacuna disponible, el enfoque de la
prevención primaria se ha basado en el control de vectores y la
prevención de la transmisión por mecanismos vectoriales. Se ha
logrado una disminución sustancial en la carga de la enfermedad
de Chagas con la evaluación obligatoria de los donantes de sangre
y la aplicación continua de insecticidas con residuos
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Seminario
la acción en las casas infestadas, que ha sido apoyada por la
educación continua en salud, la participación comunitaria, el
mejoramiento de la vivienda y la vigilancia epidemiológica.32 Sin
embargo, esta enfermedad desatendida está lejos de ser vencida.
Los desafíos futuros incluyen el riesgo continuo de transmisión
por vectores en varios países de América Latina, la posibilidad de
alguna vez fueron controladas con éxito, la aparición de la
enfermedad de Chagas en regiones que antes se consideraban
libres de la enfermedad (como la cuenca del Amazonas) , la
transfusión de sangre o trasplante de órganos en regiones
endémicas y no endémicas, y el brote de microepidemias locales
de enfermedades de transmisión oral.3,129,130 El
control de la enfermedad de Chagas también requiere un
tratamiento antiparasitario adecuado de individuos infectados.130
Se necesitan con urgencia nuevos fármacos con menos efectos
secundarios y mayor actividad tripanocida.
Sin embargo, la eliminación de T. cruzi , o al menos una reducción
de la carga parasitaria, es factible con los medicamentos
disponibles (benznidazol y nifurtimox), y brinda una oportunidad
única para detener o revertir la progresión de la enfermedad.112,113
Por lo tanto, los servicios de salud y los programas de control de
enfermedades deben asignar recursos suficientes para garantizar
que la detección serológica integral y el tratamiento supervisado
estén fácilmente disponibles para la mayoría de los pacientes con
infección crónica por T cruzi . El suministro inadecuado y
problemático de benznidazol y nifurtimox en muchos entornos, y
la ausencia de formulaciones de medicamentos pediátricos son
barreras adicionales para el tratamiento dirigido que deben
abordarse a corto plazo.130 Mejores ensayos serológicos,
parasitológicos o moleculares, especialmente pruebas rápidas, son
altamente deseables para el diagnóstico de pacientes tanto en
fase aguda como crónica,
y para confi rmar la cura después del tratamiento.131 Por último,
para los pacientes con cardiopatía chagásica crónica establecida,
necesitamos hacer uso de modelos de estratificación de riesgo
validados y modelos potencialmente efectivos. y tratamientos que
salvan vidas, como medicamentos para prevenir y tratar la
insuficiencia cardíaca, amiodarona, marcapasos y trasplante de
corazón. El desafío clínico es identificar el subconjunto de pacientes
que se beneficiarán más de uno o una combinación de estos
tratamientos y aplicarlos de manera consistente. Es de gran interés
si la detección y cuantificación de signos tempranos de afectación
cardíaca (p. ej., fibrosis) mediante nuevas tecnologías de imagen
del miocardio (p. ej., resonancia magnética cardíaca) proporcionará
información pronóstica adicional y ayudará a guiar el tratamiento.132
Otras prioridades para futuras investigaciones incluyen la
evaluación de la seguridad y la eficacia de los tratamientos no
convencionales, como la resincronización cardíaca, los DAI y la
terapia con células madre. Los ensayos controlados aleatorios
están claramente garantizados para responder a estas preguntas tan importantes.
Colaboradores
AR Jr concibió la idea, buscó trabajos publicados, fue el mentor de todas las
figuras y tablas y escribió la mayor parte del informe. AR y JAM­N
contribuyeron a la redacción, revisión y edición del informe. Todos los
autores han visto y aprobado la versión revisada.
1399
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Seminario

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www.thelancet.com Vol 375 17 de abril de 2010