‫‪ ‬هل يتناول الطفل ادويه او عقاقير حاليا ‪ :‬ال ‪ /‬نعم اذكر ‪......

:‬‬
‫اذكر ‪......... :‬‬ ‫‪ ‬هل مازال الطفل يستخدم حفاظات ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬

‫تاريخ النمو التطوري للطفل‬

‫مستوي النمو اللغوي الحالي ‪ :‬طبيعي ‪ /‬متأخر‬ ‫‪‬‬
‫مستوي النمو الحركي الحالي ‪ :‬طبيعي ‪ /‬متأخر‬ ‫‪‬‬
‫مستوي المهارات الوظيفيه االستقالليه الحالي ‪ :‬طبيعي ‪ /‬متأخر‬ ‫‪‬‬
‫مستوي المهارات االدراكيه المعرفيه الحاليه ‪ :‬طبيعي ‪ /‬متأخر‬ ‫‪‬‬

‫المشكالت السلوكيه للطفل‬

‫هل يعاني الطفل من المشكالت السلوكيه التاليه ‪:‬‬
‫نشاط حركي زائد ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫تشتت انتباه و تركيز ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫سلوك عدواني ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫سلوك العناد ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬

‫المشكالت التي ترغب االسره في عالجها‬

‫‪ -1‬التأخر اللغوى‬
‫‪ -2‬فرط الحركة‬
‫‪ -3‬تشتت اإلنتباه و التركيز‬
‫‪................................................................. - 4‬‬
‫‪............................................................... - 5‬‬
‫‪.....‬‬