2. Nomor Induk/NISN : 22.1177 / 0055972534 3. Tempat, Tanggal Lahir : Rimbo Ulu, 29 Desember 2005 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung 7. Anak Ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : Siantar RT 0 / RW 0, Sido Rukun Kec. Rimbo Ulu Kab. Tebo 37553 9. Nomor Telepon Rumah : 082268391119 10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 21 KABUPATEN TEBO 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : X TAV Pada tanggal : 01 Juli 2022 Nama Orang Tua : a. Ayah : SUMARIADI b. Ibu : SALMAWATI 12. Alamat Orang Tua : Siantar Rt 0 / Rw 0, Sido Rukun Kec. Rimbo Ulu Kec. Rimbo Ulu 37553 Nomor Telepon Rumah : 082268391119 13. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Petani b. Ibu : Petani 14. Nama Wali Peserta Didik : - 15. Alamat Wali Peserta Didik : - Nomor Telepon Rumah : - 16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -