Bates Guide Chương 6 - B NG

CHƯƠNG
B ng
B tài li u c a Bates cung c p nh ng tư li u giúp nâng cao hi u qu vi c h c và t o đi u ki n
6
cho vi c hi u rõ chương này:
■ Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 8th edition
■ Bates’ Visual Guide to Physical Examination (Vol.13: Abdomen)
■ Đi m tài nguyên tr c tuy n, cho sinh viên, giáo viên hư ng d n: http://thepoint.lww.com.
Gi i ph u và Sinh lý
Hình dung ho c s m c xương c a thành b ng và xương ch u, như th hi n
trong hình 11-1: m m mũi ki m, mào xương ch u, gai ch u trư c trên, c
mu, và kh p mu. Các cơ th ng b ng n i lên hơn khi b nh nhân nâng đ u và
vai ho c nh c chân t tư th n m ng a.
M m mũi ki m
Cơ th ng b ng
B sư n
Đư ng gi a, n m lên trên đư ng tr ng
R n
Mào xương ch u
Gai ch u trư c trên
Dây ch ng b n
C mu
Kh p mu
Hình 6-1. Đi m m c c a b ng
449 224
GI I PH U VÀ SINH LÝ
Đ i v i m c đích mô t , b ng
thư ng đư c phân chia b i đư ng
tư ng tư ng đi qua r n, hình thành
4 góc ph n tư: trên ph i, dư i ph i,
trên trái, dư i trái (Hình. 11-2). M t
h th ng khác phân chia vùng Thư ng v
b ng thành chín ph n. Thu t ng
cho ba vùng c a chúng thư ng Trên ph i Trên trái
đư c s d ng: thư ng v , r n, và R n
h v ho c trên kh p mu (Hình
11-3.). Dư i ph i Dư i trái
H v ho c
trên kh p
mu
B ng, ho c khoang b ng ch u, n m
gi a cơ hoành và hoành ch u
hông có ch a hai khoang liên t c,
khoang b ng và khoang ch u, Hình 6-2. Góc ph n tư b ng Hình 6-3. Các ph n c a b ng
đư c bao b c b i m t thành có
nhi u l p cơ và m t c u trúc
gi ng gân. Khoang b ng ch a h u
h t các cơ quan tiêu hóa, lách, và
các b ph n c a h th ng ni u sinh
d c (Hình. 11-4). Lót khoang này và
bao b c các n i t ng như d dày và
ru t là lá thành và lá t ng phúc m c. M m
mũi ki m
Lách
Ki m tra b ng theo vòng quay Gan
D dày
chi u kim đ ng h ; m t s cơ Túi m t
quan thư ng s th y. Ngo i l là Đ ng m ch ch
C c dư i c a th n
d dày và ph n l n gan và lá lách Tuy n t y
mà n m phía cao trong b ng g n Tá tràng K t tràng ngang
v i cơ hoành, nơi mà chúng đư c K t tràng xu ng và k t
b o v b i các xương sư n do đó K t tràng lên
tràng xích ma
tay không s th y đư c. Đ nh cơ Manh tràng
hoành n m vào kho ng liên sư n
phía trư c th 5. Đ ng m ch ch u trong
Bàng quang
Hình 6-4. Các t ng trong b ng
C u trúc b ng b i cung ph n tư
Góc ph n tư phía trên bên ph i Gan, túi m t, môn v , tá tràng, góc gan c a ru t già, và đ u t y
Góc ph n tư phía trên bên trái Lách, góc lách c a ru t già, d dày, thân và đuôi t y và k t tràng ngang
Góc ph n tư phía dư i bên trái K t tràng xích ma, k t tràng xu ng, bu ng tr ng trái
Góc ph n tư phía dư i bên ph i Manh tràng, ru t th a, k t tràng lên, bu ng tr ng bên ph i
450 226
GI I PH U VÀ SINH LÝ
■ Trong góc ph n tư phía trên bên ph i, tính m m đ ng nh t c a gan

làm cho nó khó qua thành b ng. B dư i gan thư ng s th y b
sư n ph i. Túi m t n m t a vào m t dư i gan, n m sâu hơn tá tràng
thư ng không s th y. Khi di chuy n tay ra gi a, ngư i khám s s th y
khoang sư n cùng m m mũi ki m, giúp b o v d dày. Đ ng m ch ch
b ng có nh p đ p có th c m nh n đư c và thư ng là có th s th y
vùng b ng phía trên ho c vùng thư ng v . Ngoài ra, c c dư i c a th n
ph i và đ u xương sư n n i 12 có th s th y đư c, đ c bi t là tr
em, ngư i g y v i cơ b ng tr ng thái thư giãn.
■ Trong góc ph n tư phía trên bên trái, lá lách n m c nh bên và phía sau
d dày, ngay phía trên th n trái trên đư ng nách gi a bên trái. B
trên c a nó t a vào vòm hoành. Xương sư n 9, 10, và 11 b o v ph n
l n lá lách. C c lách có th s th y dư i b sư n trái m t t l nh
ngư i l n (trái ngư c v i trư ng h p s th y lách khi lách to). nh ng
ngư i kh e m nh không th xác đ nh đư c v trí c a t y.
■ Trong góc ph n tư phía dư i bên trái, b n thư ng có th s th y m t

kh i h p c ng ch c hình ng, đó là k t tràng xích ma. M t s đo n c a
k t tràng ngang và k t tràng xu ng cũng có th s th y đư c, đ c bi t
là khi đi đ i ti n. Trên đư ng gi a n m phía dư i là bàng quang, nhô
xương cùng bao g m các c nh trư c c a đ t s ng S1 (đôi khi nh m l n
v i m t kh i u), và, ph n là t cung và bu ng tr ng.
■ Trong góc ph n tư phía dư i bên ph i là các quai ru t và ru t th a

dư i manh tràng g n nơi n i ti p c a ru t non v i ru t già già.
ngư i kh e m nh, nh ng c u trúc này không s th y đư c .
Th n n m sau phúc m c. Các xương

sư n b o v c c trên c a th n (Hình.
11-5). Góc xương sư n- đ t s ng (CVA -
costovertebral angle), hình thành b i
b dư i c a xương sư n th 12
và các m m ngang c a các đ t s ng
th t lưng trên, là nơi đ ki m tra
s nh y c m đau c a th n, g i là đau
góc xương sư n-đ t s ng (CVAT - Xương sư n 11
costovertebral angle tenderness).
Xương sư n 12
Liên t c v i khoang b ng, nhưng hơi Th n

cong ra phía sau, n m trong khoang
ch u hình ph u, trong đó có đo n cu i
ni u qu n, bàng quang, b ph n sinh
Góc xương
d c vùng ch u, và đôi khi có các quai sư n - c t s ng
c a ru t non và ru t già. Nh ng cơ
quan này đư c b o v ph n xương
ch u xung quanh. Hình 6 -5. Th n và góc xương sư n - c t s ng
451 227
GI I PH U VÀ SINH LÝ THÔNG TIN B SUNG
Bàng quang là m t túi ch a r ng v i nh ng thành cơ trơn co th t m nh C u bàng quang có th s th y trên

bao g m ch y u là cơ bàng quang. Nó ch a kho ng 400-500 ml nư c xương mu
ti u đư c l c qua th n vào b th n và ni u qu n. S căng bàng quang
kích thích h th n kinh đ i giao c m khi áp su t tương đ i th p, d n
đ n co cơ bàng quang và c ch s co (làm dãn) cơ th t ni u đ o trong,
cũng dư i s ki m soát c a h th n kinh t ch . Vi c đi ti u đòi h i s
dãn ra c a cơ th t ni u đ o ngoài, bao g m cơ vân có kh năng co cơ
t ý. Áp su t trong bàng quang tăng gây nên c m giác thôi thúc vi c đi
ti u, nhưng có th đư c kìm nén b ng cách tăng áp su t trong ni u
đ o đ ngăn s m t ki m soát. Áp su t trong ni u đ o có liên quan
đ n trương l c c a cơ th t ni u đ o trong, đ dày c a niêm m c
ni u đ o, và, ph n , các cơ vùng ch u và dây ch ng giúp h tr bàng
quang và ni u đ o đ duy trì m i liên h gi i ph u thích h p. Cơ vân
xung quanh ni u đ o có th co l i t ý làm gián đo n s ti u ti n (Hình.
11-6).
T
cung
Bàng
quang
Cơ bàng
quang
Cơ th t
ni u đ o
trong
Cơ th t
ni u đ o
ngoài
Ni u đ o Âm đ o Tr c tràng
HÌNH 6-6. Gi i ph u h c vùng ch u
H th n kinh ki m soát các ch c năng c a bàng quang nhi u c p đ . tr

sơ sinh, bàng quang t ng xu t (nư c ti u) ra b i các cơ ch ph n x c a
các dây th n kinh đ t cùng. S ki m soát t ý c a bàng quang ph thu c
vào trung tâm cao hơn não và các con đư ng v n đ ng và c m giác k t
n i não và các cung ph n x c a dây th n kinh đ t cùng. Khi đi u ki n đi ti u
b t ti n, trung tâm cao hơn trong não có th c ch s co cơ bàng quang
cho đ n khi đ t gi i h n s c ch a c a bàng quang, kho ng 400-500 ml, lúc
này bàng quang đã tr nên quá căng. Tính toàn v n c a các dây th n kinh
đ t cùng mà phân b cho bàng quang có th đư c ki m tra b ng cách
đánh giá c m giác quanh tr c tràng và đáy ch u qua các đo n S2, S3 và S4
(xem tr. 764).
452 228
KHAI THÁC B NH S THÔNG TIN B SUNG
Khai thác b nh s
Tri u ch ng cơ năng thư ng g p ho c liên quan
R i lo n Tiêu hóa R i lo n Ti t ni u & Th n

Đau b ng, khó tiêu c p tính và mãn Đau h v
tính, bu n nôn, nôn ra máu, bi ng ăn, Ti u khó, c p ho c m n tính
s m no Vô ni u, thi u ni u nam gi i
Nu t khó và/ho c đau khi nu t Đa ni u ho c ti u đem
Thay đ i trong ch c năng ru t Ti u không t ch
Tiêu ch y, táo bón Ti u máu
Vàng da Đau hông lưng và b ng-ni u qu n
Than phi n v các v n đ tiêu hóa chi m t l cao trong s các lý do cho
vi c thăm khám t i phòng m ch và c p c u. B n s g p ph i m t lo t các tri u
ch ng tiêu hóa trên, bao g m đau b ng, nóng, bu n nôn và ói m a, khó khăn
ho c đau khi nu t, nôn m a ho c nôn ra máu, chán ăn, vàng da. Đau b ng đã
chi m hơn 1,5 tri u lư t b nh nhân ngo i trú và 11 tri u lư t khám t i
phòng c p c u trong năm 2011. Than phi n v đư ng tiêu hóa ít hơn nhưng
cũng ph bi n là: tiêu ch y, táo bón, thay đ i thói quen đ i ti n, và trong phân
có máu, thư ng có màu đ tươi ho c đen và h c ín.
Nhi u tri u ch ng cũng có ngu n g c t đư ng ti t ni u - sinh d c: ti u khó,

c p tính ho c m n tính, vô ni u và thi u ni u nam gi i, ti u nhi u, ti u đêm,
ti u không ki m soát, có máu trong nư c ti u, và đau vùng hông lưng và đau
b ng do s i th n ho c nhi m trùng. Chúng thư ng kèm theo tri u ch ng
đư ng tiêu hóa như đau b ng, bu n nôn và nôn m a.
K năng c a b n trong khai thác b nh s và thăm khám, và phân lo i phát

hi n c a b n, là y u t quan tr ng quy t đ nh vi c ch n đoán b nh, k t lu n
lâm sàng và các ch n đoán phân bi t.
KI U M U VÀ CƠ CH ĐAU B NG
Trư c khi khám phá các tri u ch ng thông thư ng, xem xét các cơ ch và các Nhìn b ng 11-1, Đau b ng, tr. 488–
ki u m u lâm sàng c a đau b ng. Có ba lo i chính c a đau b ng: 489.
Đau t ng x y ra khi các t ng r ng như ru t ho c đư ng m t co th t m nh Đau t ng trong góc ph n tư trên ph i

b t thư ng ho c ph ng to ho c b căng dãn quá m c (Hình. 11-7). T ng g i ý vi c gan to ra đè nén v bao c a
đ c như gan cũng có th tr nên đau khi v bao c a nó b kéo căng. nó v i nh ng nguyên nhân c a viêm
Đau n i t ng có th khó đ đ nh v . C m giác đau thư ng đư c c m gan, k c viêm gan do rư u.
nh n g n đư ng gi a v i nh ng m c đ khác nhau tùy theo các c u
trúc liên quan, như minh h a trang k ti p. Thi u máu c c b cũng
kích thích các s i c m giác đau t ng.
453 229
Đau t ng thay đ i theo tính ch t và có th là c m giác c n cào, nóng Đau t ng quanh r n cho th y viêm ru t
rát, đau qu n, ho c đau nh c. Khi nó tr nên tr m tr ng, ra m hôi, xanh th a c p ban đ u do s căng dãn quá
tái, bu n nôn, nôn, và b n ch n khó ng có th đi kèm. m c c a ru t th a b viêm. Nó d n d n
thay đ i thành đau thành trong góc
ph n tư dư i ph i do viêm phúc m c
lá thành k c n. Đ i v i cơn đau không
cân x ng cùng nh ng phát hi n v th
ch t, nghi ng thi u máu c c b m c
treo.
Đau vùng thư ng v t d

dày, tá tràng, tuy n t y
Góc ph n tư trên
ph i ho c đau vùng
thư ng v t đư ng
m t và gan
Đau vùng r n t ru t non,
ru t th a, hay đ i tràng
đo n g n
Đau trên xương mu

ho c xương cùng t Đau vùng h v t đ i
tr c tràng tràng, bàng quang,
ho c t cung. Đau
k t tràng có th lan t a
hơn minh h a.
H Ì N H 6 -7 . Các ki u đau t ng
Ngư c l i v i viêm phúc m c, b nh
Đau thành b t ngu n t viêm phúc m c lá thành, g i là viêm phúc m c. nhân b đau b ng t s i th n thư ng
Nó thư ng n đ nh, c m giác đau thư ng nghiêm tr ng hơn đau t ng và loay hay đ c g ng tìm m t tư th c m
đ nh v chính xác hơn so v i c u trúc liên quan. Nó thư ng tr m tr ng th y tho i mái.
hơn b i s di chuy n ho c ho. B nh nhân b đau thành thư ng thích
n m yên.
Đau tá tràng và tuy n t y có th b t
Đau quy chi u là c m giác đau các v trí xa hơn đư c phân b cùng đo n ngu n t vùng lưng, đau t đư ng
th n kinh v i cơ quan b r i lo n. Đau quy chi u thư ng phát tri n khi m t, t i vùng xương b vai bên ph i
cơn đau ban đ u tr nên d d i hơn và dư ng như lan t a t v trí ban ho c sau ng c ph i.
đ u. Nó có th c m nh n nông hay sâu nhưng thư ng khu trú.
Đau t viêm màng ph i ho c nh i máu
Đau b ng có th có ngu n g c t ng c, c t s ng, vùng ch u ho c, làm cơ tim có th đau vùng thư ng v .
ph c t p thêm nh ng đánh giá v đau b ng.
454 230
NG TIÊU HÓA
Đau, khó ch u, nóng vùng b ng trên Nh ng nghiên c u đưa ra ý ki n r ng
T l tái phát c a vi c đau và khó ch u vùng b ng trên là kho ng 25% các nh ng peptit th n kinh như 5-hydrox-
nư c phương Tây và M . Nh ng năm g n đây, nh ng ý ki n th ng nh t t ytrytophan hay ch t trung gian P có
các chuyên gia xã h i h c đã làm rõ ràng các đ nh nghĩa và phân lo i các liên quan đ n tri u ch ng đau, r i lo n
tri u ch ng đau b ng, đ c bi t là theo tiêu chu n 2006 Rome III v r i lo n ch c năng tiêu hóa và stress.
ch c năng tiêu hóa. Hi u rõ các đ nh nghĩa v thu t ng s giúp ích cho b n
trong vi c nh n đ nh tình tr ng cơ b n c a b nh nhân.
Đau khó ch u c p tính vùng b ng trên

Đ i v i nh ng b nh nhân đau b ng, nh ng nguyên nhân t lành tính đ n
đe d a tính m ng nên dành th i gian đ h i b nh s c n th n.
Đ u tiên xác đ nh th i gian c a cơn đau, đó là đau m n hay đau c p? Đau nh ng phòng c p c u,40-45% b nh
b ng c p có nhi u lo i. Cơn đau b t đ u đ t ng t hay đau t t ? Di n nhân có cơn đau không đ c hi u,
ra khi nào? Kéo dài bao lâu? Trong 24h qua nó đau nh th nào, mô t ? nhưng 15-30% c n ph u thu t, thư ng
hay 1 tu n r i 1 tháng? Là b nh c p tính , m n tính hay là đ nh k ? do viêm ru t th a, t t ru t, viêm túi
m t.6
Yêu c u b nh nhân mô t cơn đau theo nh ng t ng c a b n thân Đau thư ng v x y ra đi cùng v i b nh
h . Bám theo nh ng chi ti t quan tr ng: “Đau b t đ u đâu?” “Nó có r i lo n ph n x d dày-th c qu n
lan đ n đâu không?” “Đau như th nào?” N u b nh nhân b vư ng khi mô (GERD), viêm t y và l loét. Đau góc
ph n tư trên bên ph i và đau b ng trên
t thì có th g i ý cho h nh ng l a ch n như ‘’Nó có đau, rát, c n cào...
thư ng g p viêm túi m t và viêm
không?’’ đư ng m t.
R i yêu c u b nh nhân ch vào ch đau. B nh nhân không ph i lúc nào mô Đau tăng lên g p đôi v i ki u gi ng như
t rõ ràng v trí c a cơn đau. Phân khu đau 1/4 có giúp xác đ nh nh ng đau b ng ki u chu t rút c a s i th n.
cơ quan đơn gi n liên quan cơn đau. N u vư ng qu n áo thì nh l p l i Đau đ t ng t ki u dao đâm thư ng
v thư ng lan ra lưng tiêu bi u là viêm
yêu c u trong su t quá trình khám s c kh e. t y.
Yêu c u b nh nhân đánh giá m c đ nghiêm tr ng c a cơn đau theo

m c đ t 1-10. Lưu ý r ng m c nghiêm tr ng đó không ph i
luôn luôn giúp b n xác đ nh ra nguyên nhân. S nh y c m c a đau
b ng r t khác nhau và có xu hư ng gi m đi ngư i già, che gi u
đi cơn đau b ng c p. Ngư ng đau khác nhau c a t ng cá nhân và
s ch u đ ng cơn đau trong nh ng ho t đ ng h ng ngày cũng nh
hư ng đ n m c đ nghiêm tr ng c a cơn đau.
Khi b n quan tâm đ n nh ng y u t làm nghiêm tr ng hay là làm Lưu ý r ng cơn đau th t ng c vùng
gi m nh cơn đau, hãy chú tâm đ c bi t vào v trí trên cơ th cùng v i dư i c a b nh đ ng m ch vành có th
vi c quan tâm đ n b a ăn, dùng rư u hay thu c gì không (bao g m bi u hi n như ‘’ch ng khó tiêu’’,
aspirin, thu c tương t aspirin và b t k lo i thu c nào mà không kê nhưng nó tăng lên khi g ng s c và
đơn), cũng như stress hay dùng thu c kháng acid. H i h ch ng khó gi m khi ngh ngơi. Xem b ng 8-1, Đau
tiêu hay khó ch u đó có liên quan gì đ n vi c g ng s c and có gi m đi khi ng c, trang 330-331.
ngh ngơi không?
Đau khó ch u m n tính vùng b ng trên

Ch ng khó tiêu đư c đ nh nghĩa như là c m giác khó ch u m n tính hay tái phát
hay là cơn đau t p trung ph n b ng trên, có các d u hi u như đ y hơi sau
b a ăn, ăn nhanh no, đau rát vùng thư ng v . Ch ng khó ch u, không tho i mái
đư c đ nh nghĩa như là m t c m giác ch quan mơ h mà không h đau. Nó
bao g m nh ng tri u ch ng khác nhau như phình b ng, bu n nôn, đ y hơi
vùng b ng trên và nóng.
455 231
Lưu ý r ng chư ng b ng, , bu n nôn có th x y ra đ c l p và cũng có Chư ng b ng x y ra cùng v i vi c không

th đi kèm v i nhi u b t thư ng khác. N u nh ng tình tr ng này x y ra thích ng v i đư ng, b nh viêm đư ng
đ c l p thì chúng không ph i là tiêu chu n đ nói r ng đó là khó tiêu. ru t, ung thư bu ng tr ng, do nu t
không khí.
Nhi u b nh nhân v i c m giác đau và khó ch u vùng b ng trên có khó tiêu Nh ng nguyên nhân đa y u t bao g m
nhưng không có v t loét (ch ng khó tiêu ch c năng), đư c đ nh nghĩa có nguyên nhân làm tr ng d dày mu n
ti n s 3 tháng có c m giác khó ch u vùng b ng trên hay bu n nôn không (20-40%), viêm d dày do vi khu n
do b t thư ng c u trúc hay do loét d dày - tá tràng. Nh ng tri u ch ng Helicobacter pylori (20-60%), b nh loét
này tái phát có chu k và thư ng kéo dài hơn 6 tháng. d dày tá tràng ( lên đ n t n 15% do H.
pylori), b nh kích thích ru t và nh ng
y u t tâm lý - xã h i.
Nhi u b nh nhân đau khó ch u kéo dài vùng b ng trên bi u hi n các d u hi u Nh ng tri u ch ng này hay nh ng t n
như nóng, khó nu t, trào ngư c. N u b nh nhân thu t l i r ng h b thương l p niêm m c do n i soi là
nóng cùng trào ngư c hơn 1 l n trong tu n thì hơn 90% s là ch n đoán nh ng tiêu chu n ch n đoán c a b nh
trào ngư c d dày th c qu n (GERD) trào ngư c d dày th c qu n. Nh ng
y u t nguy cơ bao g m gi m ch y
nư c b t, cùng v i gi m axit do h đ m
carbonat; béo phì; y u t t ngăn c n
tr ng d dày, dùng nh ng dư c ph m;
và thoát v qua l th c qu n.
nóng là c m giác tăng đau rát, khó ch u sau xươn c, x y ra hàng Cơn đau th t ng c do thi u máu c c b
tu n ho c hơn. Nó n ng thêm ch y u do nh ng th c ăn đ u ng như thành dư i đ ng m ch vành d c cơ
rư u, chocolate, nư c ép chua, cafe, hành, b c hà cay hay là do các tư hoành có th bi u hi n tương t nóng.
th như g p ngư c ngư i , t p th d c , mang vác n ng, n m ng a. Xem b ng 8-1, Đau ng c, trang 330-331.
Nh ng b nh nhân b trào ngư c d dày th c qu n có nh ng Kho ng 30-90% b nh nhân hen suy n và

tri u ch ng hô h p không đ c hi u như đau ng c, ho, h t xì, viêm ph i 10% nh ng b nh đ c bi t liên quan đ n
thì hít vào. Vài tri u ch ng liên quan đ n thanh qu n khác như đau c c h ng có tri u ch ng tương t GERD.
h ng lâu ngày do ho khan hay viêm thanh qu n Nh ng b nh nhân mà m c b nh trào
ngư c d dày th c qu n nhưng
M t vài b nh nhân có tri u ch ng báo đ ng như: không có bi n ch ng th t b i trong
phương pháp đi u tr b nh b ng kinh
Nu t khó. nghi m, đ tu i l n hơn 55, có nh ng
Đau khi nu t. “tri u ch ng báo đ ng” thì nên ch th
Ói m a kéo dài. n i soi đ đánh giá có th là do viêm
Có s hi n di n c a xu t huy t đư ng tiêu hóa. th c qu n hay không hay do h p đư ng
C m giác no s m. tiêu hóa hay là Barrett th c qu n hay là
S t cân. ung thư th c qu n. Nh ng b nh nhân
Thi u máu. nghi ng trào ngư c d dày th c qu n
Các y u t nguy cơ c a ung thư d dày. thì có kho ng 50-85% không phát hi n
S th y kh i u. b t thư ng khi n i soi. Kho ng 10%
Vàng da không kèm theo tri u ch ng đau. b nh nhân m c ch ng nóng m n
tính có Barrett th c qu n là quá trình
chuy n đ i d s n t bi u mô lát t ng
không s ng thành bi u mô tr c a th c
qu n. Nh ng thay đ i này có th gây
lo n s n làm gia tăng nguy cơ ung thư
th c qu n t 0,1 đ n 0,5% (không có
lo n s n) và đ n 6% hay th m chí
đ n 19% m i năm b nh nh n. (lo n
45 6 232 s n c p cao).
S khó ch u và đau b ng dư i
S khó ch u và đau b ng dư i có th là c p tính ho c m n tính. Yêu c u b nh
nhân ch vào v trí đau và mô t t t c các đ c đi m k t h p v i vi c thăm
khám th c th , là chìa khóa đ xác đ nh nh ng nguyên nhân có th . Vài cơn
đau c p tính, đ c bi t là trên vùng mu ho c lan t vùng hông, có ngu n g c t
đư ng sinh d c (xem trang 463).
Đau b ng dư i c p tính. B nh nhân có th than phi n v cơn đau c p tính khu trú Đau góc ph n tư dư i ph i ho c đau
góc ph n tư dư i ph i (RLQ - Right Lower Quadrantor). Tìm hi u xem nó có di chuy n t vùng quanh r n, k t h p
đau d d i và dai d ng hay không, ho c theo t ng cơn và đau qu n, khi n v i s th y m t kh i c ng ch c trên
cho b nh nhân đau hơn g p đôi. thành b ng, thì nghi ng là viêm ru t
th a. ph n thì c n lưu tâm đ n
b nh viêm vùng ch u, nang bu ng
tr ng v , và thai ngoài t cung. K t
h p tri u ch ng v i k t qu xét nghi m
v tính viêm và ch p CT, làm gi m rõ
ch n đoán sai và ph u thu t không
c n thi t.
Đau qu n lan toa sang ph i ho c LLQ

ho c b n có th do s i th n.
Khi b nh nhân có cơn đau c p tính góc ph n tư dư i trái (LLQ - left lower Đau LLQ, nh t là s đư c kh i c ng,
quadrantor) ho c đau b ng lan t a, xem xét nh ng tri u ch ng liên quan như đó là d u hi u c a viêm túi th a. Đau
s t và bi ng ăn. b ng lan t a cùng cùng chư ng b ng,
nhu đ ng ru t tăng v i âm ru t cao,
và nh y c m khi s n n là d u hi u
c a t c ru t nh ho c l n (xem pp.
488–489); đau cùng m t âm ru t, s
c ng, nh y v i ph n ng d i và đ
kháng hư ng đ m viêm phúc m c.
Đau m n tính vùng b ng dư i Thay đ i thói quen đi tiêu v i m t kh i
N u có cơn đau m n tính góc ph n tư vùng b ng dư i, c n h i v vi c thương t n thì báo cho bi t là ung thư
thay đ i thói quen đi tiêu và v n đ táo bón xen k v i tiêu ch y. ru t. Đau t ng cơn trong 12 tu n c a
12 tháng trư c v i s gi m nh t
vi c đi tiêu, thay đ i t n s nhu đ ng
ru t, ho c thay đ i hình th c c a phân
(l ng, d ng nư c, d ng viên), n i lòng
ru t và kích thích niêm m c ru t làm
thay đ i s v n đ ng, bài ti t, và nh y
v i đau cho th y là h i ch ng ru t kích
thích.20
Đau b ng và nh ng tri u ch ng d dày ru t k t h p
B nh nhân thư ng tr i qua cơn đau b ng ph i h p cùng các tri u ch ng khác. Bi ng ăn, bu n nôn và ói, kèm v i
B t đ u b ng câu h i “Anh/ Ch ăn có ngon mi ng (hay thèm ăn) không?” sau nh ng r i lo n d dày ru t (GI- Gas-
đó ti p t c v i nh ng tri u ch ng khác như khó tiêu, bu n nôn, ói, và bi ng trointestinal), k c thai k , đái tháo
ăn. Khó tiêu có th có nhi u ý nghĩa và là gi i h n chung cho nh ng v n đ đư ng v i bi n ch ng ketoacid, suy
liên quan đ n ăn u ng. Khuy n khích b nh nhân đ làm rõ b nh hơn. thư ng th n, tăng canxi máu, tăng urê
máu, b nh gan, xúc c m, và ph n ng
Bu n nôn, thư ng đư c miêu t là “c m giác khó ch u d dày,” có th ph c a thu c. Gây ói mà không bu n
ti n tri n t bu n nôn đ n ói. Bu n nôn là s co th t không t ch c a nôn thì bi u th nhi u hơn v ch ng
d dày, cơ hoành và th c qu n. Bu n nôn x y ra trư c và đ nh đi m là bi ng ăn/ háu ăn.
ói, s t ng xu t m nh m t trong d dày ra kh i mi ng.
457 233
Vài b nh nhân có th không th c s ói nhưng l i có trào ngư c d dày Trào ngư c trong ch ng trào ngư c d
th c qu n không có bu n nôn, đư c g i là s trào ngư c. dày th c qu n gây teo th c qu n và
ung thư th c qu n.
H i v ch t đư c nôn ra và có th quan sát n u đư c, lưu ý v màu s c, Ói và đau bi u l s t c ngh n ru t

mùi và s lư ng. Giúp b nh nhân xác đ nh s lư ng: 1 mu ng cà phê, hay non. Phân có mùi trong t c ru t non
2 mu ng, hay 1 tách đ y. và rò d dày ru t.
H i v đ c trưng c a ch t nôn như có máu hay không, và s lư ng bao Nôn ra máu có th đi kèm v i giãn tĩnh
nhiêu. D ch d dày thì trong và nh y. M t lư ng nh d ch m t màu vàng m ch th c qu n ho c d dày, v t rách
hay xanh nh t thì thư ng ph bi n và không có ý nghĩa gì đ c bi t. Ch t Mallory-Weiss, ho c loét d dày tá tràng.
nôn có màu hơi nâu ho c hơi đen hi n di n như bã cà phê cho th y máu b
bi n đ i b i acid d dày. S nôn ra bã cà phê ho c máu đ tươi đư c g i
là s nôn ra máu.
Có hay không s m t nư c ho c m t cân b ng đi n gi i, t vi c nôn kéo Nh ng tri u c a m t máu như chóng m t

dài ho c m t nhi u máu? Nh ng tri u ch ng c a b nh nhân có g i ý bi n ho c ng t ph thu c vào t c đ và th tích
ch ng c a nôn hay không? Như là hít vào ph i, tìm th y trong suy như c máu m t, hi m khi lư ng máu m t vư t
cơ th , m t ch c năng ho c b nh nhân l n tu i. quá 500 cm3.
“S th c ăn” đi cùng v i đau b ng và b ng

Bi ng ăn là s gi m ho c m t s thèm ăn. Tìm ra ch ng bi ng ăn t vi c
hơi căng m m, không đau khi s n n là d u hi u
có phát sinh s không dung n p lo i th c ph m nh t đ nh hay không, s
c a thi u máu m c treo.
khó ch u b ng (ho c “s th c ăn”), ho c nh n th c sai l ch. Ki m tra
m i liên h gi a nôn và ói.
B nh nhân có th than khó ch u hoàn toàn b ng sau b a ăn nh ho c v a, ho c N u c m th y đ y b ng ho c ăn

v a ăn no, không có kh năng ăn quá no. Đánh giá b a ăn ho c nh c nh có mau no, c n lưu tâm đ n li t d dày
th có ích (xem Chapter 4, General Survey, Vital Signs, and Pain, pp. 117– b nh nhân đái tháo đư ng, thu c kháng
118). cholinergic, t c môn v và ung thư d
dày; c m giác mau no có th g p trong
viêm gan.
Nh ng tri u ch ng d dày ru t khác Phân lo i nu t khó, xem B ng 11-2, Nu t

Nu t khó (Ch ng nu t khó) và/ ho c đau khi nu t (Nu t đau) khó, trang. 490.
Ít ph bi n, b nh nhân khai r ng khó nu t th c ăn r n ho c l ng t mi ng đ n
d dày do đư ng tiêu hóa b suy y u. Th c ăn dư ng như dính ho c là xu ng Nh ng d u hi u c a nu t khó do mi ng h u
không đúng ch , g i ý ch n đoán r i lo n v n đ ng ho c b t thư ng c u trúc. g m ch y nư c b t, trào ngư c mũi h ng,
S c m nh n m t kh i u ho c v t l h ng không liên quan đ n vi c nu t, ho khi hít vào. Ti ng óc ách ho c trào ngư c
đư c g i là c m giác globus, không là nu t khó th t s . th c ăn không tiêu x y ra trong GERD, r i
lo n v n đ ng, và r i lo n c u trúc như teo
th c qu n hay túi th a Zenker. Nguyên
nhân thông thư ng là t c ngh n cơ h c
thanh niên và b nh th n kinh cơ ngư i
l n tu i (đ t qu , b nh Parkinson).21
Yêu c u b nh nhân ch ra nơi x y ra nu t khó.
Ch vào dư i khe c đòn cho th y nu t
khó do th c qu n.
Theo dõi nh ng lo i th c ph m gây nên nh ng tri u ch ng b t thư ng: r n, N u nu t khó do th c ăn r n, c n lưu tâm
ho c r n và l ng? Thi t l p th i gian. Nu t khó t khi nào? T ng cơn hay dai đ n nh ng nguyên nhân do k t c u như
d ng? Có ti n tri n hay không? N u có, qua t ng giai đo n nó phát tri n gì teo th c qu n, màng th c qu n ho c vòng
hơn? Chúng có liên quan gì đ n nh ng tri u ch ng và tình tr ng lâm sàng hay th c qu n (vòng Schatzki), và kh i u; n u
không? khó nu t th c ăn c r n l ng, ph bi n
hơn c v r i lo n v n đ ng là co c ng cơ
458 234 vòng th c qu n dư i.
Có nu t đau không? Nghĩ đ n loét th c qu n do u ng aspirin

hay thu c kháng viêm không steroid
(NSAIDs), ăn cay, phóng x , hay nhi m n m
Candida, cytomegalovirus, herpes simplex
Thay đ i ch c năng ru t hay HIV.
Đ đánh giá ch c năng ru t , b t đ u v i nh ng câu h i đóng-m : “B n đi tiêu như
th nào?” “Bao nhiêu l n m t tu n?” “B n có th y khó khăn gì không?” “B n
có nh n th y b t kì s thay đ i trong mô hình phân ho c xu t hi n gì b t
thư ng?” Kho ng t n s bình thư ng r t r ng, và có th th y ít nh t ba l n đi
tiêu m i tu n.
M t s b nh nhân có th than phi n v trung ti n nhi u hay, hơi, bình Nguyên nhân bao g m ch ng nu t hơi,
thư ng kho ng 600 mL/ngày. ăn đ u hay th c ăn sinh khí khác, thi u
men lactase trong ru t, và h i ch ng ru t
kích thích.
Tiêu ch y
Tiêu ch y đư c đ nh nghĩa tiêu l ng không đau hay phân có nư c 75% Xem B ng 11-3, Tiêu ch y, tr. 491– 493.
trong khi đi tiêu 3 tháng g n đây, v i tri u ch ng kh i phát ít nh t 6 tháng
đ ch n đoán. Lư ng phân có th tăng lên hơn 200 g trong 24 gi .
H i v th i gian kéo dài. Tiêu ch y c p xu t hi n dư i 2 tu n. Tiêu ch y Tiêu ch y c p, ch y u là ng đ c th c

m n đư c đ nh nghĩa kéo dài kho ng 4 tu n ho c hơn. ph m, là nguyên nhân thư ng gây nhi m
trùng. Tiêu ch y kéo dài đ c trưng là
không do nhi m trùng, như trong b nh
Crohn và viêm loét ru t già.
H i v các đ c đi m c a b nh tiêu ch y, bao g m th tích, t n s và Lư ng nư c trong phân cao thư ng do ru t

đ đ c. non; lư ng phân ít v i đau qu n b ng
dư i, tiêu ch y v i nh y, m , hay tìm th y
máu trong viêm tr c tràng.
Có nh y, m , hay máu không? Có kèm theo v i c m giác mót r n,
thôi thúc liên t c đi v sinh, kèm theo đau, đau qu n t ng cơn, căng th ng,
m t m i?
Có x y ra v đêm không? Tiêu ch y v đêm thư ng là b nh lý.
Có phân nh n hay d u? B t? Mùi hôi? N i trên b m t vì khí quá m c? D u c n trong phân, đôi khi có b t hay
n i, xu t hi n v i không dung n p
ch t béo do h p thu kém trong b nh
celiac, thi u enzym t y, và vi khu n
ru t non tăng trư ng nhanh.
Khám phá các đ c đi m liên quan r t quan tr ng giúp nh n ra nguyên nhân có Tiêu ch y ph bi n so s d ng penicillin
th x y ra. Bao g m các thu c hi n t i và thay th , đ c bi t là kháng sinh, du và macrolides,magnesium-based antacids,
l ch g n đây, ch đ ăn u ng, thói quen đi tiêu, và y u t nguy cơ suy gi m mi n d ch. metformin, và th o dư c và thu c thay
th . N u nh p vi n g n đây, xem xét
Clostridium.
Táo bón Xem B ng 11-4, Táo bón, tr494
H i v các đ c đi m đi tiêu xác đ nh b i tiêu chu n Rome III, trong đó
quy đ nh r ng táo bón nên hi n di n trong 3 tháng v i kh i phát tri u ch ng ít
nh t 6 tháng trư c khi ch n đoán và g p ít nh t 2 trong các tình tr ng sau đây:
459 235
+ Ít hơn 3 l n đi tiêu m i tu n. Lo i nguyên phát hay táo bón ch c

+ 25% ho c nhi u hơn các l n đi tiêu v i c m giác căng th ng ho c c m giác năng là s đi tiêu bình thư ng, đi tiêu
đi phân không h t. ch m, kh năng th i b suy gi m (r i
lo n sàn ch u), và h i ch ng ru t kích
+ Phân s n ho c c ng.
thích trong đó táo bón chi m ưu th .
+ C n đư c h tr b i tay ho c các d ng c khi đi tiêu
Nguyên nhân th hai bao g m thu c
men và tình tr ng như amyloidosis, ti u
đư ng, và b nh c a h th n kinh trung
ương.
Ki m tra n u b nh nhân th c s nhìn vào phân và có th mô t màu s c và Phân nh , phân bút chì x y ra trong
s lư ng, kích thư c. m t t n thương “apple-core” gây t c
ngh n đ i tràng xích-ma.
Các bi n pháp b nh nhân đã c g ng? Dùng thu c ho c căng th ng đóng Thu c kháng cholinergic, thu c ch n kênh
vai trò l n? Có liên quan đ n các r i lo n h th ng không? canxi, b sung s t và thu c phi n có
th gây táo bón. Táo bón cũng
x y ra v i b nh ti u đư ng, suy giáp,
tăng calci máu, b nh đa xơ c ng, b nh
Parkinson, xơ c ng h th ng.
Đôi khi, không th đi ra phân ho c khí, g i là táo bón dai d ng. Táo bón dai d ng bi u hi n s t c ru t.
H i v màu s c c a phân. Có máu đen, ho c phân h c ín đen, Xem b ng 11-5, Phân đen và phân v y
ho c tiêu ra máu đ , phân có màu đ ho c màu nâu s m màu? Xác máu, tr. 495.
đ nh s lư ng và t n s c a b t k s xu t hi n máu nào.
Tiêu ra máu đen có th xu t hi n v i
ít nh t là 100 ml máu t ch y máu
đư ng tiêu hóa trên; tiêu ra máu đ n u
có nhi u hơn 1000 ml máu, thư ng là
t ch y máu đư ng tiêu hóa dư i,
nhưng n u l n hơn có th b t ngu n t
Máu có l n trong phân ho c trên b m t không? Có máu xu t hi n đư ng tiêu hóa trên.
như nh ng v t trên gi y v sinh ho c là nó có nhi u hơn không?
Máu trên b m t ho c xu t hi n
trên gi y v sinh có th do b trĩ.
Vàng da
Vàng da là một sự đổi thành màu vàng nổi bật của da và niêm mạc từ sự
tăng bilirubin, một sắc tố mật có nguồn gốc chủ yếu từ sự phân hủy của
hemoglobin. Thông thường, các tế bào gan liên hợp bilirubin tự do với các
chất khác, làm cho mật hòa tan được, và sau đó bài tiết bilirubin liên hợp
vào trong mật. Mật đi qua các ống nang vào ống mật chủ, mà còn là ống
dẫn ngoài gan từ gan. Sau đó, ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng
Vater. Cơ chế bệnh vàng da được liệt kê trên trang tiếp theo.
460 236
Ch y u là bilirubin chưa liên h p x y

Cơ ch c a vàng da
ra trong ba cơ ch đ u tiên, như trong
b nh thi u máu tán huy t (tăng s n
Gia tăng s n xu t bilirubin. xu t) và h i ch ng Gilbert.
Gi m h p thu bilirubin b i các t bào gan.
Gi m kh năng liên h p bilirubin c a gan. Suy gi m bài ti t bilirubin liên h p
Gi m bài ti t bilirubin vào m t, d n đ n s h p th c a bilirubin liên h p tr l i đư c th y trong b nh viêm gan siêu
vào máu. vi, xơ gan, xơ gan m t tiên phát, và
m t do thu c t các lo i thu c như
thu c tránh thai, methyl testosterone
và chlorpromazine.
Vàng da trong gan có th là do t n thương các t bào gan, ho c m t, t S i m t ho c viêm t y, ung thư đư ng
s bài ti t b suy gi m là k t qu c a các t bào gan ho c ng d n m t m t, ho c ung thư tá tràng có th gây
trong gan b hư h ng. Vàng da ngoài gan phát sinh t t c ngh n đư ng c n tr ng m t ch .
m t ngoài gan, thư ng là các ng m t ch .
nh ng b nh nhân b vàng da, đ c bi t chú ý đ n các tri u ch ng liên quan Nư c ti u s m màu ch ra bài ti t
và thi t l p các b nh nghĩ đ n. Màu s c c a nư c ti u là gì khi b nh nhân bilirubin vào trong đư ng ru t b suy
b b nh? Khi bilirubin liên h p trong máu tăng, nó có th đư c bài ti t vào gi m. Vàng da không đau do t c ngh n
nư c ti u, bi n nư c ti u màu vàng nâu ho c vàng s m ho c màu nư c trà. ác tính c a ng m t, nhìn th y trong
Bilirubin không liên h p không hòa tan trong nư c, vì v y nó không đư c bài ung thư tá tràng ho c t y; vàng da có
ti t vào nư c ti u. Có đau liên quan không? đau thư ng là có ngu n g c nhi m
trùng, như trong b nh viêm gan A và
viêm đư ng m t.
H i v màu s c c a phân. Khi s bài ti t m t vào ru t b t c ngh n hoàn Phân không có m t có th x y ra m t

toàn, phân tr thành màu xám ho c màu nh t, ho c không có m t. th i gian ng n trong viêm gan do virus;
nó ph bi n trong vàng da t c ngh n.
Ng a da mà không gi i thích rõ ràng? Có đau liên quan không? Ki u đau là gì? Ng a x y ra trong t c ngh n đư ng m t
Nó đã t n t i theo chu k trong quá kh ? hay vàng da t c ngh n.
H i v các y u t nguy cơ cho b nh gan, như sau.
Y u t nguy cơ c a b nh gan
B nh viêm gan: Du l ch hay th c ăn trong khu v c đi u ki n v sinh kém, ăn u ng

nư c hay th c ph m b ô nhi m (viêm gan A); ti p xúc v i ch t ti t mũi
nh y, h u h ng ho c tiêm vào cơ th d ch b nhi m như máu, huy t thanh,
tinh d ch, và nư c b t, đ c bi t là qua quan h tình d c v i m t ngư i b
nhi m b nh ho c s d ng chung kim tiêm đ tiêm chích ma tuý (viêm gan
B); tiêm chích ma túy hay truy n máu (viêm gan C).
Viêm gan do rư u hay xơ gan do rư u (khuyên b nh nhân c n th n v i
s d ng rư u).
Gan b t n thương do ch t đ c c a thu c, dung môi công nghi p, đ c t t môi
trư ng, hay m t s ch t gây mê.
B nh túi m t hay ph u thu t túi m t có th d n đ n t c ng m t ngoài gan.
R i lo n di truy n xem trong b nh s gia đình.
461 237
ĐƯ NG TI T NI U
Nh ng câu h i thư ng s d ng bao g m: “Anh/Ch có g p khó khăn khi đi ti u?” Xem b ng 11-6, Ti u nhi u l n,
“Anh/Ch đi ti u bao nhiêu l n m t ngày?” ””Anh/Ch có hay b th c gi c n a ti u đêm, và đa ni u , tr.496.
đêm không? Vi c này có thư ng xuyên x y ra không?” “Trung bình lư ng nư c Ti u không ki m soát hay không t
m i l n đi ti u là bao nhiêu?” “Anh/Ch có c m th y đau hay rát m i khi đi ti u ch là do m t nh n th c hay t n
không?” “Anh/Ch có bao gi ph i v i vàng đi ti u?” “Anh/Ch có bao gi đi thương th n kinh c m giác.
ti u nh gi t? Có c m th y ư t b t thư ng?” B nh nhân có c m nh n đư c
khi bàng quang đ y hay khi c n đi ti u không?
H i b nh nhân n n u nh ng cơn ho đ t ng t, h t hơi, ho c cư i là nguyên
nhân làm h rò r nư c ti u. Kho ng m t n a s ph n tr tr i qua đi u này Ti u không t ch do stress xu t phát
trư c th i kì sinh đ . Vi c th nh tho ng b rò r nư c ti u không ph i là v n t vi c gi m áp l c trong ni u đ o (xem
đ nghiêm tr ng . H i nh ng ngư i đàn ông l n tu i: “Ông có g p khó khăn tr. 497– 498).
khi b t đ u đi ti u không?” “Ông có c n đ ng g n b n c u đ đi ti u không?” Nh ng v n đ này thư ng g p nam
“Ông có c m nh n đư c s thay đ i l c hay kích thư c dòng nư c ti u, có gi i b t c ngh n bàng quang do u tuy n
quá căng th ng khi đi ti u không?” “Ông có b d ng l i đ t ng t khi đang đi ti n li t lành tính hay h p ni u đ o.
ti u không?” “Ông có b nh gi t nư c ti u khi đã đi ti u xong không?”
Đau trên kh p mu
R i lo n đư ng ni u có th là nguyên nhân gây đau b ng ho c
đau lưng. R i lo n bàng quang có th gây đau trên kh p mu. Trong
nhi m trùng bàng quang, đau vùng h v thư ng âm và gi ng như b
m t l c ép. T n thương bàng quang do căng dãn qua m c s có cơn
đau qu n qu i; ngư c l i, bàng quang căng mãn tính thư ng không đau.
Ti u rát kèm v i viêm bàng quang, viêm

Khó ti u, Ti u g p, Ti u nhi u l n
ni u đ o, và nhi m trùng đư ng ti t
Nhi m trùng hay kích ng bàng quang, ni u đ o thư ng d n đ n đau rát khi Đau thư ng x y ra do s căng đ t ng t
ni u, s i bàng quang, kh i u nam gi i
đi ti u, hay c m giác đau nóng. Các bác sĩ g i tình tr ng này là khó ti u, dù kèm theo bí ti u c p tính.
thư ng là do viêm tuy n ti n li t c p tính.
m t s khác s d ng thu t ng khó ti u đ ch tình tr ng khó khăn trong vi c
Ph n thư ng khai c m th y nóng rát
đi ti u. Ph n có th than phi n v vi c khó ch u bên trong ni u đ o, đư c
bên trong do viêm ni u đ o, và đau rát
mô t như có m t l c hay c m giác nóng rát đi theo dòng nư c ti u đ n vùng
bên ngoài do viêm âm h .
âm h b kích ng hay viêm. Nam gi i thư ng c m c m th y nóng rát đ n g n
quy đ u dương v t. Ngư c l i, đau tuy n ti n li t đư c c m nh n đáy ch u
và đôi khi trong tr c tràng.
Tri u ch ng ti t ni u khác cũng thư ng g p là ti u g p, m t nhu c u b t Ti u g p g i ý nhi m trùng đư ng ni u
thư ng c n đi ti u ngay l p t c, đôi khi d n đ n ti u không t ch , hay ti u hay kích ng do s i ti t ni u. Ti u nhi u
nhi u l n b t thư ng. Đ t nghi v n khi có b t c tri u ch ng nào liên quan l n ph bi n trong nhi m trùng đư ng
như s t, n l nh, có máu trong nư c ti u, hay cơn đau trong b ng, sư n, ni u hay t c ngh n c bàng quang.
lưng (xem Hình 11.8). Nam gi i b t c ngh n m t ph n đư ng ni u thư ng nam gi i, ti u đau không kèm theo ti u
than phi n khó khăn khi b t đ u đi ti u, căng th ng làm gi m dòng nư c ti u nhi u l n hay ti u g p g i ý viêm ni u
và nh gi t cho đ n khi h t nư c ti u. đ o. Đau liên sư n hay đau lưng thư ng
g p trong viêm b th n.
Xem b ng 15-3, Nh ng b t thư ng c a
tuy n ti n li t, tr. 623.
Nguyên nhân c a đa ni u bao g m vi c
tiêu th nhi u nư c trong khát do tâm
th n và đái tháo đư ng không ki m
Đa ni u và ti u đêm soát, gi m ti t hóc môn ch ng bài
Hai tri u ch ng này di n t s thay đ i trong dòng nư c ti u. Đa ni u ni u (ADH) trong đái tháo nh t trung
là khi có s tăng đáng k th tích nư c ti u trong 24 gi , thư ng đư c xác ương, và gi m đ nh y c a th n v i
đ nh kho ng 3 lít. C n phân bi t đa ni u và ti u nhi u l n, nư c ti u có th ADH trong đái tháo nh t do th n.
có th tích l n (đa ni u) ho c nh (nhi m trùng). Ti u đêm là tình tr ng
462 238
ti u nhi u l n v đêm, đư c xác đ nh b ng vi c b nh nhân thư ng xuyên
gi t mình lúc n a đêm đ đi ti u, th tích nư c ti u có th nhi u ho c ít.
C n xác đ nh lư ng nư c b nh nhân u ng và và lư ng nư c th i ra vào cu i
Ti u không t ch Xem b ng 11-7, Ti u không t ch ,

Hơn 30% ngư i l n tu i có v n đ v ti u không t ch , vi c đi ti u không tr. 497–498.
ki m soát có th h n ch các ho t đ ng và gây ra các v n đ v v sinh.
N u b nh nhân khai không ki m soát đư c vi c đi ti u, h i b nh nhân có Trong ti u không t ch do stress, vi c
b nh gi t nư c ti u khi tăng áp l c trong b ng do ho, h t hơi, cư i, hay tăng áp l c trong b ng làm cho áp
khi nâng v t n ng. Sau khi đi ti u đ t ng t, b nh nhân có b ti p t c ti u l c trong bàng quang cao hơn kháng
m t lư ng l n không t ch không? Có c m nh n đư c khi bàng quang đ y, l c trong ni u đ o — có 1 cơ th t ni u
thư ng xuyên nh gi t nư c ti u, ti u m t lư ng nh nhưng khó làm tr ng đ o l ng c bàng quang. Trong ti u
bàng quang? không t ch , ti u g p theo sau b i s
nh gi t không ki rm soát do không
đi u khi n đư c nhu đ ng t ng nư c
ti u và vư t qua kháng l c c a ni u
đ o. Trong ti u không t ch tràn đ y
(són ti u khi đ y bàng quang), r i lo n
th n kinh hay t c ngh n cơ quan vùng
ch u, tuy n ti n li t ngăn c n làm tr ng
bàng quang cho đ n khi bàng quang
căng ph ng.
Vi c ki m soát bàng quang liên quan đ n nhi u ho t đ ng th n kinh Vi c không ki m soát đư c ch c năng
ph c t p và các cơ ch v n đ ng (xem tr. 452). T n thương m t s th n b t ngu n t v n đ nh n th c kém,
kinh trung ương hay ngo i biên tác đ ng t S2 đ n S4 gây nh hư ng các v n đ v cơ xương, hay không đi
đ n bài ti t. Li u b nh nhân có c m nh n đư c khi bàng quang đ y? l i đư c. Stress k t h p v i ti u g p
Khi nào vi c đi ti u x y ra? Có 5 lo i ti u không t ch , trong đó có là tri u ch ng c a ti u không t ch
ti u không t ch ch c năng và ti u không t ch h n h p. h n h p.
Ngoài ra, tình tr ng ch c năng c a b nh nhân có th nh hư ng đ n

hành vi bài ti t ngay c khi đư ng ti t ni u không b tác đ ng. Li u
ngư i b nh có di chuy n? Báo đ ng? Có th đáp ng v i nh ng tín
hi u bài ti t và đi đ n nhà v sinh? Li u s báo đ ng hay bài ti t có b
nh hư ng b i thu c không?
Ti u máu
Máu có trong nư c ti u, ho c ti u ra máu, là tri u ch ng quan tr ng c n Myoglobin t ly gi i cơ vân cũng có
đư c chú ý. N u máu nhìn th y đư c b ng m t thư ng, đư c g i là ti u máu th làm cho nư c ti u có màu h ng
đ i th . N u máu ch có th đư c phát hi n trong nư c ti u b ng kính hi n vi, khi không có s hi n di n c a h ng
đư c g i là ti u máu vi th , m t lư ng máu nh đư c hòa trong nư c ti u và c u.
có màu hơi h ng hay nâu. ph n , c n phân bi t rõ máu trong nư c ti u
v i máu kinh nguy t. N u nư c ti u có màu đ , đ t nghi v n v i thu c có th
làm m t màu nư c ti u. Xét nghi m nư c ti u v i que th và ki m tra v i
kính hi n vi trư c khi ch n đoán ti u máu.
Đau bên sư n và ni u qu n b ng
R i lo n đư ng ti t ni u có th gây ra cơn đau th n, thư ng đư c khai là đau Đau vùng hông, s t, và n l nh là tri u
vùng hông, t i ho c dư i b sư n sau g n CVA (góc xương sư n - đ t s ng). ch ng c a viêm b th n c p tính.
Đau có th lan ra phía trư c vùng r n. Đau th n là cơn đau t ng do s căng
ph ng c a bao th n và thư ng đau âm , n đ nh. Đau ni u qu n b ng g m Đau b ng do th n ho c ni u qu n gây
nhi u cơn đau đ t ng t nghiêm tr ng, lan đ n ph n thân, h v , vùng b n, ra b i s t c ngh n đ t ng t c a ni u
ho c có th đ n vùng đùi, tinh hoàn, âm h . Đau ni u qu n là k t qu c a qu n, ví d như, s i th n hay s i ni u
s căng dãn đ t ng t c a ni u qu n và b th n. Đ t nghi v n khi có s t, n qu n hay c c máu đông.
l nh, hay ti u máu kèm theo. (Hình. 11-8).
463 239
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E
Đau th n
Đau ni u qu n
Hình 6.8 : Hư ng lan c a đau th n và đau ni u qu n.
Tư v n và nâng cao s c
kh e qua các b ng ch ng
và khuy n cáo
Nh ng v n đ quan tr ng trong vi c tư v n và nâng cao s c kh e
S phòng ng a vi c l m d ng ch t c n
Viêm gan do virut: các y u t nguy cơ, vaccines và s ti m n
S phòng ng a ung thư đ i tràng
S phòng ng a vi c l m d ng ch t c n
Cu c kh o sát toàn tu c năm 2013 v vi c s d ng thu c và s c kh e
(NSDUH) đã ư c tính r ng hơn 130 tri u ngư i Mĩ đ tu i 12 và l n
hơn, hay nói cách khác là 52.2%, hi n đang s d ng ch t c n d a trên s
tiêu th đ u ng có c n trong 30 ngày trư c đó; 16.5 tri u, hay 6.3%, đư c
phân lo i là nh ng ngư i s d ng nhi u và 60.1 tri u, hay 22.9%, đư c x p
vào nh ng ngư i s d ng quá đ . S nghi n ch t c n ngày càng đư c xem
như là nh ng r i lo n hành vi tái phát mãn tính cùng v i s bi n đ i
c a ch t d n truy n th n kinh não b do ch t gây nghi n gây ra d n đ n
k t qu là đáp ng v i ch t nghi n, s l thu c v m t th xác đ i v i ch t
nghi n, s nh y c m, s thèm mu n và hành vi tái ph m. Tài li u cùa NSUDH
cho th y r ng kho ng 17 tri u ngư i đ tu i 12 hay l n hơn có các d c
đi m c a s r i lo n s d ng ch t c n (l thu c hay l m d ng), m c dù ch
1.4 tri u , hay 7.9%, đang nh n s ch a tr t i các cơ quan chuyên môn.
464 240
TƯ V N VÀ NÂNG CAO S C KH E THÔNG TIN B SUNG
Các bác sĩ thư ng c nh báo vi c s d ng ch t c n có liên quan đ n m i quan
h xã h i và các v n đ v hành vi, thư ng đư c g i ra t b nh
s . B nh nhân có th cho bi t v ti n s gia đình l m d ng ch t gây
nghi n, m i quan h gia đình không hòa h p, các khó khăn trong
vi c duy trì công vi c, hay nh ng v n đ pháp lý liên quan đ n hành
vi b o l c hay ch y xe khi có c n. Nhi u trư ng h p ph i h p v i
nghi n rư u mãn tính, bao g m b nh v đư ng tiêu hóa, kh i u ác Nhi u phát hi n khác bao g m vàng
tính, các b nh tim m ch, b nh tâm th n, thi u h t dinh dư ng và r i da, sao m ch, ban đ lòng bàn tay,
lo n th n kinh. Vi c s d ng ch t c n quá m c có nhi u nguy cơ suy bi n d ng bàn tay (co th t Dupuytren),
gi m s c kh e bao g m ch n thương, b o l c (gi t ngư i, t sát, lo n gi tư th (Flapping Tremor), và
hi p dâm, các hành vi g n li n v i b o l c), ng đ c ch t c n, và vú to nam gi i
nhi u tác h i đ i v i h sinh s n (hành vi tình d c nguy hi m,
s y thai, và r i lo n thai nhi do rư u). Vi c thăm khám b ng
có th cho th y nh ng phát hi n v b nh gan như phì đ i gan
lách, c trư ng, n i vã giãn tĩnh m ch b ng.
B i vì vi c phát hi n s m nh ng hành vi múc nguy cơ có th khó
khăn, L c lư ng đ c nhi m phòng ng a d ch v Hoa K (USPSTF) đưa ra
s phòng ng a cho vi c s d ng ch t c n và nh ng hành vi tư v n can
thi p t c th i ch đ nh cho t t c ngư i trư ng thành m c chăm sóc
s c kh e cơ b n, bao g m ph n mang thai (m c B). H c cách ti p
c n đ xác đ nh v n đ s d ng ch t có c n c a b nh nhân. n u b nh
nhân c a b n có báo v vi c s d ng đ u ng có c n, hãy h i nh ng
câu h i phòng ng a ban đ u v vi c u ng nhi u (xem b ng dư i đây) và
theo sát v i b ng câu h i xác nh n CAGE, bài ki m tra xác đ nh r i lo n
s d ng ch t có c n (AUDIT), ho c b ng câu h i AUDIT-C ng n hơn. Ph i
luôn ghi nh m c gi i h n c a v n đ u ng ch t có c n.
S phòng ng a v n đ u ng ch t có c n
Tiêu chu n chuy n đ i: 1 đ u ng chu n tương đương 12 oz bia thông

thư ng ho c rư u l nh, 8 oz rư u đ i m ch, 5 oz rư u, ho c 1.5 oz
rư u 80 proof.
Câu h i ban đ u: “Bao nhiêu l n trong năm qua b n u ng t 4 đơn v c n
tr lên (đ i v i ph n ), t 5 đơn v c n tr lên (đ i v i đàn ông) ?”
Khái ni m v các m c đ u ng ch t có c n - Theo Hi p H i Nghi n Ch t
Có C n
Ph n Đàn ông
U ng v a ph i ≤1 đơn v /ngày ≤2 đơn v /ngày
Các m c đ s d ng nguy hi m >3 đơn v /ngày >4 đơn v ngày
(nguy cơ gia tăng vi c tr m tr ng và >7 đơn v / và >1 đơn v /
thêm r i lo n s d ng ch t c n)a tu n tu n
b 4 đơn v trong 5 đơn v trong

U ng quá đ
m t d p b t kì m t d p b t kì
a
Ph n mang thai và nh ng ngư i có v n đ v s c kh e mà có th tr m tr ng hơn khi s d ng
ch t có c n thì không nên s d ng b t kì ch t có c n nào
b
D n đ n n ng đ c n trong máu là 0.08%, thư ng trong vòng 2h.
465 241
Đưa ra l i khuy n cáo tùy vào m c đ n ng nh c a v n đ s d ng ch t c n,

t hành vi tư v n can thi p t c th i cho đ n li u pháp lâm sàng và/ho c chương
trình h i ph c dài h n.
Viêm gan do virut: các y u t nguy cơ, s phòng ng a và s ch ng

ng a.
Chi n lư c t t nh t đ phòng ng a s m c ph i và lây truy n viêm gan A và
B là tiêm vacxin. Tuyên truy n cho b nh nhân v cách mà virut gây viêm gan
lây truy n và các chi n lư c v hành vi đ gi m thi u nguy cơ nhi m ph i. Đ
ra chi n lư c phòng ng a cho nhóm nguy cơ cao m c ph i viêm gan B.
Viêm gan A
S lây truy n c a viêm gan A là qua đư ng phân-mi ng. S th i phân cùng
v i vi c r a tay không s ch làm ô nhi m nư c và đ ăn, d n đ n vi c gây
nhi m cho các v t d ng trong nhà và quan h tình d c. Tr em b nhi m
thư ng không có tri u ch ng, góp ph n làm gia tăng vi c lây truy n b nh. Đ
h n ch vi c lây truy n, hãy khuyên m i ngư i r a tay cùng v i xà phòng và
nư c sau khi đi v sinh ho c thay tã, và trư c khi chu n b hay s d ng đ
ăn. Thu c t y pha loãng có th đư c s d ng đ lau chùi b m t ngoài
môi trư ng. S nhi m HAV thì r t hi m khi t vong - ít hơn 100 ca t vong
m i năm - và thư ng ch có nh ng ngư i đang m c thêm các b nh gan
khác; nó không gây ra b nh viêm gan mãn tính.
Khuy n cáo c a CDC v vi c tiêm ng a vacxin viêm gan A
T t c tr em 1 tu i
B nh nh n m c b nh gan m n tính
Nhóm có nguy cơ gia tăng m c HAV: khách du l ch đ n khu v c có t l ngư i
dân đ a phương m c b nh cao, đàn ông có quan h tình d c v i đàn ông, tiêm
chích và s d ng thu c trái phép, nh ng ngư i làm vi c v i các loài linh trư ng
không ph i con ngư i, và nh ng ngư i r i lo n y u t đông máu
Tiêm ch ng vacxin viêm gan A thì có th đư c ch đ nh t i b t kì th i

đi m nào trư c khi đi đ n khu v c đ a phương m c b nh.
D phòng sau phơi nhi m

Nh ng cá nhân kh e m nh chưa đư c tiêm ng a nên đư c tiêm ch ng
ho c viêm gan A ho c m t li u globulin mi n d ch đơn l (thư ng thích
h p cho nh ng ngư i >= 40 tu i) trong vòng 2 tu n sau phơi nhi m HAV.
Nh ng khuy n cáo này áp d ng cho nh ng ngư i có quan h cá nhân m t
thi t v i nh ng ngư i nhi m HAV, nh ng ngư i cùng làm vi c v i nh ng
ngư i x lí th c ăn b nhi m, và nhân viên cùng nh ng ngư i tham gia (và
nh ng thành viên trong gia đình c a h ) trong trung tâm chăm sóc tr em
nơi mà HAV đư c ch n đoán m c ph i tr em, nhân viên, ho c gia đình
c a nh ng ngư i tham gia trung tâm.
Viêm gan B
S nhi m virut viêm gan B là m i đe d a nghiêm tr ng hơn nhi m virut
viêm gan A. T l t vong c a vi c nhi m trùng c p tính có th đ t đ n 1%
và nhi m HBV có th tr thành mãn tính. Kho ng 95% s m c ph i ngư i
l n kh e m nh đư c t gi i h n, cùng v i vi c lo i tr virut và phát
tri n h mi n d ch. Nguy cơ nhi m HBV mãn tính là cao nh t khi h mi n
d ch chưa hoàn ch nh — m c ph i mãn tính x y ra 90% tr nhũ nhi và 30%
466 242
trẻ em bị nhiễm trước 5 tuổi. Khoảng 15% đến 25% những người bị
nhiễm HBV mạn tính chết vì xơ gan hoặc ung thư gan, chiếm gần 3.000 ca
tử vong mỗi năm tại Mỹ. Hầu hết những người bị bệnh mạn tính không có
triệu chứng cho đến khi đ t khởi phát của giai đo n tiến triển.
T m soát
USPSTF (United States Preventive Services Tark Force - Lực lượng đặc nhiệm
phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ) đề nghị tầm soát HBV đối với những người
có nguy cơ cao bị nhiễm (l p B), bao gồm những người được sinh ra ở những
quốc gia có sự lây lan cao dịch HBV, người nhiễm HIV, tiêm chích ma túy,
quan hệ tình dục đồng tính nam, những người cùng gia đình hoặc có quan
hệ tình dục với bệnh nhân nhiễm HBV. CDC (Centers for Disease Control
and Prevention - Trung tâm ki m soát và phòng ng a d ch b nh Hoa
K ) khuyên tầm soát tất cả phụ nữ mang thai, tốt nhất là trong thời kì 3
tháng đầu, và tiêm chủng toàn cầu đối với những trẻ vừa mới sinh. Với
người lớn, khuyến nghị tiêm vaccine cũng nhắm tới nhóm nguy cơ cao, bao
gồm:
CDC khuy n cáo v tiêm ch ng viêm gan siêu vi B: nh ng nhóm có

nguy cơ cao
• Quan hệ tình dục, bao gồm quan hệ tình dục với những người có dương tính với
kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, những người có quan hệ nhiều
hơn một người trong 6 tháng g n đây, người đang yêu cầu đánh giá và điều
trị bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục, và quan hệ tình dục đồng tính nam.
• Những người phơi nhi m v i máu qua da và niêm m c, bao gồm người
tiêm chích ma túy, những người cùng gia đình với người có kháng nguyên
dương tính, cư dân và nhân viên sống trong điều kiện kém phát triển, nhân viên
y tế, và người đang chạy thận nhân tạo.
• Số khác, bao gồm khách du lịch từ những vùng có dịch bệnh, người mắc
bệnh gan mạn tính và nhiễm HIV, và những người tìm cách tránh bị nhiễm viêm
gan siêu vi B.
• Tất cả những người thu c nh ng nơi có nguy cơ cao, ví dụ như khoa bệnh
lây qua đường tình dục, chương trình điều trị và xét nghiệm HIV, chương
trình điều trị cho người lạm dụng thuốc và cho người nghiện tiêm chích, trại
giam, chương trình cho nam giới có quan hệ tình dục đồng tính, thiết bị chạy
thận nhân tạo kéo dài và chương trình cho bệnh thận thời kì cuối, và các cơ s
cho nh ng ngư i khuy t t t phát tri n.
Viêm gan siêu vi C
Hiện tại chưa có vắc xin phòng ngừa viêm gan siêu vi C, vì thế mục tiêu
phòng chống là tư vấn ngăn chặn những yếu tố nguy cơ. Đề nghị tầm soát
nhóm có nguy cơ cao.
Vi-rút viêm gan siêu vi C (HCV), chủ yếu lây truyền do sự tiếp xúc qua
da, là tác nhân gây bệnh gây bệnh mãn tính qua đường máu phổ biến
nhất tại Mỹ. Kháng thể ch ng HCV có thể được tìm thấy ở dưới 2% dân
số, mặc dù tỉ lệ này tăng rõ rệt ở nhóm nguy cơ cao, đặc biệt là những
người tiêm chích. Các yếu tố khác đối với truyền nhiễm HCV bao gồm
truyền máu hoặc cấy ghép cơ quan vào trước năm 1992, sự truyền yếu tố
đông máu trước năm 1987, thẩm tách máu (chạy thận nhân tạo), các nhân
viên y tế bị thương do kim đâm hoặc tiếp xúc niêm mạc với máu dương
tính HCV, nhiễm HIV, và sinh nở từ những người mẹ dương tính HCV.
Lây nhiễm qua đường tình dục thì hiếm gặp. Viêm gan siêu vi C trở thành
bệnh mãn tính trong số trên 75% số ca bị nhiễm và là yếu tố nguy cơ chủ
yếu gây xơ gan mu n, ung thư tế bào gan, và cần cấy ghép gan đối với bệnh
gan giai đoạn cuối. 467 243
Tuy nhiên, phần lớn những người bị HCV mạn tính không biết mình đã bị nhiễm bệnh.
Đáp ứng với việc điều trị kháng vi-rút (không tìm thấy RNA HCV 24 tuần sau chữa bệnh
hoàn toàn) dao động từ 40% đến 90% dựa vào kiểu gen của vi-rút và sự kết hợp của
thuốc được sử dụng trong điều trị. Do đó, USPSTF đã kết luận rằng tầm soát sự lây
nhiễm viêm gan C đem l i lợi ích nh t đ nh cho những người có nguy cơ cao bị nhiễm
cũng như những người sinh ra giữa năm 1945 và 1965 (l p B).
T m soát ung thư đ i tr c tràng

D ch t h c
Ung thư đ i tr c tràng là lo i ung thư đư c ch n đoán nhi u th ba trong c nam gi i
l n n gi i (hơn 140.000 ca m i) và là nguyên nhân đ ng hàng th ba d n đ n t vong
do ung thư (g n 50.000 trư ng h p t vong) m i năm M . Nguy cơ trong cu c
s ng m c b nh ung thư đ i tr c tràng là kho ng 5%, trong khi nguy cơ ch t vì ung thư
đ i tr c tràng là kho ng 2% . Tin t t là t l m c và t c đ t vong c a M đã gi m t
t và đ u đ n trong ba th p k qua. Nh ng chi u hư ng này đư c cho là do s thay
đ i t l lưu hành các y u t nguy cơ, ví d s gi m s d ng thu c lá; tăng t m soát,
ngăn ng a ung thư l n tăng s phát hi n ung thư giai đo n đ u có th ch a tr ;
và phương pháp đi u tr đư c c i thi n.
Y u t nguy cơ
Các y u t nguy cơ m nh nh t gây ung thư là: tu i càng cao; ti n s b n thân m c ung
thư đ i tr c tràng, polyps tuy n, ho c b nh viêm ru t kéo dài; ti n s gia đình v
b nh u đ i tr c tràng. Y u t nguy cơ nh hơn g m nam gi i, ch ng t c ngư i M g c
Phi, hút thu c lá, u ng nhi u rư u, ăn nhi u th t đ , và béo phì. Ngoài tu i tác, ngư i
không có b t k y u t nguy cơ cao nào đư c xét vào nguy cơ trung bình – th m chí
khi h có m t s y u t nguy cơ y u. Nhìn chung, 90% trư ng h p m i b b nh và 94%
ca t vong x y ra sau 50 tu i. Tu i trung bình khi đươc ch n đoán là 68 và tu i trung
bình t vong là 74. Trong khi nguy cơ trong cu c s ng m c ung thư đ i tr c tràng là
r t cao đ i v i b nh nhân có các h i ch ng di truy n, kho ng 75% b nh ung thư đ i
tr c tràng xu t hi n nh ng ngư i không có nguy cơ di truy n rõ ràng nào ho c thư ng
xuyên ti p xúc v i nh ng ngư i trong gia đình.
Phòng b nh
K ho ch phòng b nh hi u qu nh t là t m soát và lo i b các polyp ti n ưng thư
tuy n. Các chương trình t m soát s d ng xét nghi m máu trong phân
ho c n i soi k t tràng sigma đư c ch ng minh trong các th nghi m ng u nhiên
đ làm gi m các nguy cơ phát tri n ung thư đ i tr c tràng kho ng 15% t i 20%.
Ho t đ ng th ch t, aspirin và thu c kháng sinh non-steroide (NSAIDs), và li u
pháp hormon thay th k t h p sau mãn kinh (estrongen và progestin) cũng
liên quan t i vi c làm gi m nguy cơ ung thư đ i tr c tràng. Tuy nhiên,
USPSTF khuy n cáo không nên thư ng xuyên s d ng aspirin và NSAIDs đ
phòng ng a cho nh ng ngư i có nguy cơ trung bình vì nh ng tác h i
ti m tàng, bao g m xu t huy t tiêu hóa, tai bi n do xu t huy t, và suy
th n, nh hư ng đ n l i ích (l p D). Li u pháp hormon s d ng cho ung
thư đư c đi u tr hóa tr không đư c khuyên dùng, ph n đư c đi u tr
k t h p th c s có kh năng b ung thư đ i tr c tràng ti n tri n và có nguy
cơ t vong cao hơn do ung thư đ i tr c tràng. Hơn n a, li u pháp hormon
có nguy cơ tăng t l m c ung thư vú, các b nh tim
468 244
m ch, và huy t kh i tĩnh m ch. Không có b ng ch ng thuy t ph c nào cho th y vi c

thay đ i ch đ ăn ho c u ng các th c ph m b sung có th ngăn ng a
ung thư đ i tr c tràng.
Test t m soát
Test t m soát bao g m nh ng công c test giúp phát hi n phân l n máu, ví d
như test mi n d ch hóa h c, test dùng guaiac làm thu c th có đ nh y cao và
test phát hi n DNA b t thư ng. N i soi cũng đư c s d ng đ t m soát, bao
g m n i soi đ i tràng mà có th nhìn th y toàn b đ i tràng và có th c t b
kh i u, n i soi đ i tràng xích ma có th nhìn th y 60 cm đo n xa c a ru t.
Hãy nghĩ đ n nh ng test bao g m ch p c n quang và ch p CT đ i tràng. B t kì
d u hi u b t thư ng trong test phân, nghiên c u hình nh ho c n i soi đ i tràng
xích ma c n ch ng th c hơn n a b i n i soi đ i tràng. Nh ng chương trình
t m soát s d ng test phân máu ho c n i soi đ i trang xích ma đư c ti n hành
trong nh ng th nghi m ng u nhiên đ gi m thi u nguy cơ ch t do ung thư đ i
tr c tràng kho ng 15% đ n 30%. M c dù n i soi đ i tràng là tiêu chu n vàng
đ t m soát, nhưng không có b ng ch ng tr c ti p nào t nh ng th nghi n
ng u nhiên v i n i soi đ i tràng mà gi m thi u ph m vi nh hư ng cũng như s
ngư i ch t do ung thư đ i tr c tràng. Bi n ch ng c a n i soi đ i tràng tràng
bao g m s xuyên th ng và ch y máu, b nh nhân thư ng đư c s d ng
thu c an th n trong su t th thu t.
Guideline
USPSTF và nhóm h p tác đa t ch c, bao g m hi p h i ung thư Hoa Kì, Liên Hi p
H i v Hành Đ ng Phòng Ch ng Ung Thư Đ i Tr c Tràng Hoa Kì, và trư ng khoa h c X-
quang Hoa Kì, c hai đ u ch ng minh m nh m s c n thi t c a vi c t m soát
ung thư đ i tr c tràng và đ u có hư ng d n t m soát. UPSTF đưa ra khuy n cáo
lo i A cho vi c t m soát ung thu đ i tr c tràng nh ng ngư i có nguy cơ trung bình
trong đ tu i t 50-75 và cũng đ ngh m t vài l a ch n và khuyên r ng d ng t m soát
đ tu i 75 (chi ti t bên dư i). Nhóm đa t ch c khuyên thêm r ng nên ti n
hành ch p c n quang ho c CT đ i tràng m i 5 năm cũng như test DNA trong
phân. Tuy nhiên, không có b ng ch ng cho th y vi c t m soát v i nh ng test này
s làm gi m t l m c ph i ho c ch t vì ung thư đ i tr c tràng. Vi c th c hi n thăm
khám tr c tràng b ng tay thì không đư c khuyên trong t m soát ung thư đ i tr c
tràng.
USPSTF : Khuy n cáo t m soát ung thư đ i tr c tràng 2008
Đ tu i t 50 đ n 75 — các l a ch n (khuy n cáo lo i A)

Test phân l n máu (fecal occult blood testing (FOBT)) đ nh y cao hàng năm,
cũng như test guaiac ho c test phân mi n d ch hóa h c.
N i soi đ i tràng xích ma m i 5 năm cùng v i FOBT đ nh y cao m i 3 năm
N i soi đ i tràng t m soát m i 10 năm
Đ tu i t 76 đ n 85 — không t m soát đ u đ n (khuy n cáo lo i C)
Vi c t m soát không nên b i l i ích có đư c thì nh hơn r i ro nó mang l i
S d ng quy t đ nh c a b nh nhân n u t m soát l n đ u
Đ tu i trên 85 —không c n t m soát (khuy n cáo lo i D)
Vi c t m soát không đư c khuy n khích vì “nh ng nguyên nhân c nh tranh c a cái
ch t vư t xa quy n l i b o hi m”
469 245
K THU T THĂM KHÁM THÔNG TIN B SUNG
M c dù vi c t m soát gi m thi u t l m c ph i và s ngư i ch t do ung thư đ i

tr c tràng, nhưng ch kho ng 2/3 dân s đ tu i trư ng thành M tuân
theo hư ng d n khuy n cáo t m soát. N i soi đ i tràng là test thông d ng nh t
đư c s d ng, tuy nhiên nhi u bác sĩ thích s d ng FOBTs hơn b i vì chúng
an toàn hơn và d dàng th c hi n. Hãy nh r ng test t m soát t t nh t là test
đư c th c hi n !
Nh ng b nh nhân nguy cơ cao hơn d a trên b nh s v s hình thành kh i u

đ i tr c tràng ho c b nh viêm ru t kéo dài, ho c b nh s gia đình v s hình
thành kh i u đ i tr c tràng nên b t đ u t m soát khi còn tr , thư ng b ng n i
soi đ i tràng, và c n ki m tra thư ng xuyên hơn nh ng ngư i trư ng thành
có nguy cơ trung bình.
K thu t thăm khám

Trư c tiên, gi i thích nh ng bư c thăm khám b ng cho b nh nhân và
trong đi u ki n ánh sáng t t. B nh nhân nên có bàng quang r ng. Chú ý
đ c bi t khi kéo áo đ b c l vùng b ng b nh nhân ra như trong nh và chi
ti t bên dư i.
L i khuyên thăm khám b ng
B o b nh nhân n m ng a m t cách th ai mái v i m t cái g i kê dư i U n cong lưng đ đ y b ng v phía

đ u và có l thêm dư i đ u g i. Trư t tay c a b n dư i ph n th p trư c và làm căng cơ b ng
c a lưng đ xem b nh nhân có thư giãn và n m dài trên bàn hay không.
B o b nh nhân đ hai tay xuôi d c theo thân mình ho c g p l i đ t trên ng c.
Khi cánh tay đ t cao hơn đ u, thành b ng dãn và căng ra, đi u này gây tr
ng i cho vi c s .
B c l vùng khám. Đ phơi bày b ng, kéo qu n ho c đ t t m v i m c
ngang xương mu, sau đó kéo áo dư i đư ng ngang núm vú và trên m m
mũi ki m xương c m t chút. Vùng b n nên đư c nhìn th y nhưng cơ quan
sinh d c ngoài nên đư c che l i. Cơ b ng ph i dãn đ tăng hi u qu t t c
nh ng kĩ thu t thăm khám, đ c bi t là s .
Trư c khi b t đ u, h i b nh nhân nh ng vùng đau đ b n có th khám
nh ng vùng đó sau.
Làm m đôi tay và ng nghe. Đ làm m tay, c sát chúng vào nhau ho c đ t vào nư c
m
Ti n t i b nh nhân m t cách đi m tĩnh và tránh di chuy n quá nhanh.
Tránh đ móng tay dài, nó có th làm xư c da b nh nhân.
Đ ng bên ph i b nh nhân và ti n hành nh p nhàng m t cách có h
th ng các bư c nhìn, nghe, gõ, s . Nhìn m i cơ quan và vùng đang
khám. Quan sát khuôn m t b nh nhân đ tìm b t kì d u hi u v đau hay
không tho i mái.
N u c n thi t, làm b nh nhân xao nhãng đi b ng cách trò chuy n hay đ t câu h i.
N u b nh nhân s hãi hay khó x , b t đ u n m tay b nh nhân b ng cách đ t tay h
dư i tay c a b n. Sau đó m t chút, trư t tay b n bên dư i đ n m tr c ti p.
470 246
B NG
Nhìn
Đ u tiên, quan sát s xu t hi n c a b nh nhân - n m l ng l , qu n qu i v i
c m giác khó ch u, ho c n m nghiêng ngư i m t bên.
T phía bên ph i c a giư ng, ki m tra b m t, các đư ng vi n, và s chuy n
đ ng c a b ng. Theo dõi các ch phình ra ho c nhu đ ng ru t. C g ng ng i
ho c cúi xu ng đ b n có th xem đư c các ti p tuy n c a b ng (Hình. 11-9).
R n
B n
Hình 6 -9. Ki m tra các đư ng vi n c a b ng.
Lưu ý đ c bi t:
Da, bao g m:
Nhi t đ . Ki m tra n u da m, ho c mát và săn ch c, đàn h i.
Màu s c. Lưu ý b t k v t b m tím, đ , ho c vàng da.
S o. Mô t ho c ghi sơ đ v trí c a chúng.
Vân. Vân cũ b c màu ho c v t r n da là bình thư ng. Vân màu h ng tím là m t d u hi u

c a h i ch ng Cushing.
Tĩnh m ch giãn. M t vài tĩnh m ch nh có th đư c th y m t Tĩnh m ch giãn ra g i ý tăng áp l c
tĩnh m ch c a c a xơ gan (D ng đ u
cách bình thư ng. s a) ho c t c ngh n tĩnh m ch ch
dư i.
Phát ban ho c b m máu Máu b m thành b ng đư c nhìn
th y trong xu t huy t trong hay sau
phúc m c
Rốn. Quan sát đư ng vi n và v trí c a nó và b t k d u hi u viêm nào Xem hình 11-8, V trí ch phình
ho c ch phình ra g i ý thoát v b ng. ra thành b ng, p. 499.
471 247
Đư ng vi n c a b ng
B ng ph ng, tròn, l i hay hình lòng thuy n (lõm th y rõ hay ch hơi lõm) Xem b ng 11-9, l i b ng, p. 500.
Có phình m n sư n, ho c có b t k nơi phình ra? Ngoài ra kh o sát Quan sát s phình m n sư n c a báng
b n và vùng đùi. b ng, ch phình trên xương mu c a
bàng quang căng ph ng ho c t cung
khi đang mang thai, và thoát v b ng,
đùi, ho c b n.
S b t đ i x ng g i ý có thoát v , m t
B ng có đ i x ng không? cơ quan phình to, ho c có m t kh i u.
Có th nhìn th y cơ quan nào hay kh i u nào không? Gan l n Ki m tra vùng b ng dư i trong ung
ho c lá lách có th sa xu ng dư i b sư n. thư bu ng tr ng ho c ung thư t
cung.
Nhu đ ng ru t. Quan sát b ng trong vài phút n u b n nghi ng t c
ru t. Thông thư ng, nhu đ ng có th nhìn th y ngư i r t g y. Ki m tra s tăng nhu đ ng trong t c ru t.
M ch đ p. Các nh p đ p bình thư ng c a đ ng m ch ch thì

thư ng c m nh n đư c vùng thư ng v . Ki m tra s tăng xung đ ng c a ch ng
phình đ ng m ch ch b ng (AAA) ho c
Nghe tăng áp l c m ch máu.
Nghe cung c p thông tin quan tr ng v nhu đ ng ru t. Nghe
b ng trư c khi th c hi n gõ ho c s vì chúng có th làm thay đ i các đ c Xem b ng 6-10, Âm thanh vùng b ng,
tính c a nhu đ ng ru t. Tìm hi u đ xác đ nh các bi n th c a âm trang 501.
ru t bình thư ng, thay đ i âm ru t g i ý trong viêm phúc m c ho c t c
ngh n, và các ti ng b t thư ng, đó là âm th i c a đ ng m ch ch ho c các Âm th i g i ý b nh t c ngh n m ch máu
đ ng m ch khác trong b ng.
Đ t nh nhàng ph n màng ng nghe c a b n vào b ng. L ng nghe âm thanh Âm ru t thay đ i thư ng g p trong tiêu
c a ru t và lưu ý t n s và tính ch t c a chúng. Âm thanh bình thư ng ch y, t c ru t, li t ru t và viêm phúc
bao g m các ti ng lách cách và ti ng c c, x y ra v i t n s ư c tính 5-34 m c
l n m i phút. Th nh tho ng, b n có th nghe th y ti ng sôi b ng kéo dài
c a s tăng nhu đ ng ru t khi “d dày c n cào”, g i là Ch ng sôi b ng. B i
vì nhu đ ng ru t đư c truy n kh p b ng, nên nghe trong m t ch , ch ng
h n như góc ph n tư dư i ph i, thư ng là đ .
Ti ng âm th i b ng và Ti ng c màng b ng M t ti ng th i m nh m t trong
N u b nh nhân b cao huy t áp, nghe vùng thư ng v và m i góc ph n nh ng khu v c này trong c thì tâm
tư phía trên cho các âm th i. Sau đó trong vi c thăm khám, khi b nh nhân thu và tâm trương g i ý h p đ ng
ng i d y, nghe l i trong các góc sư n - đ t s ng (CVAs). m ch th n là nguyên nhân gây tăng
huy t áp. T ng c ng có 4% đ n 20%
các cá nhân kh e m nh có âm th i
b ng
Nghe âm th i đ ng m ch ch , đ ng m ch ch u, và các đ ng m ch đùi (Hình. Âm th i c hai thì tâm thu và tâm
11-10). trương g i ý lưu lư ng máu b r i lo n
do b nh xơ v a đ ng m ch.
Nghe gan và lá lách đ tìm ti ng c màng b ng Ti ng c màng b ng hi n di n u gan,
nhi m l u c u quanh gan, nh i máu
lách, và K t y
472 248
Đ ng m ch ch
Đ ng m ch
th n
Đ ng m ch ch u
Đ ng m ch đùi
HÌNH 6-10. V trí nghe âm th i

Gõ
Gõ giúp b n đánh giá s lư ng và s phân b khí b ng, n i t ng và các
kh i là r n hay ch a d ch, và kích thư c c a gan và lá lách.
Thăm khám b ng cách gõ ngón tay nh vào c b n góc ph n tư c a b ng đ B ng l i và gõ vang g i ý đ n t c

xác đ nh s phân b vùng trong và vùng đ c. Gõ trong (ho c c vang) thư ng ru t ho c li t ru t. Xem hình 11-9, l i
vì khí chi m ưu th trong đư ng ru t, nhưng các vùng đ c ch a d ch cũng b ng, trang 500.
ph bi n.
Lưu ý b t k khu v c gõ đ c nào cho th y có m t kh i ph ng ho c cơ quan Khu v c gõ đ c đ c trưng cho t cung

phình to. Quan sát này s hư ng d n bư c s ti p theo. đang mang thai, m t kh i u bu ng
tr ng, bàng quang căng đ y, ho c gan
ho c lách b phì đ i
Trên m i bên b ng l i lên, lưu ý s thay đ i t vùng trong sang vùng đ c Gõ đ c c hai vùng hông g i ý đánh
c a các c u trúc r n bên dư i. giá thêm cho tình tr ng c trư ng
(xem tr. 484-485).
Gõ nhanh vào ph n dư i vùng ng c trư c cao hơn b sư n. bên ph i, Trong trư ng h p hi m b đ o ngư c
b n s thư ng tìm đư c vùng đ c c a gan; bên trái, có ti ng vang ph t ng, các cơ quan c a cơ th b
c a bóng hơi trên d dày và góc lách c a đ i tràng. đ o ngư c, bóng hơi d dày n m bên
ph i, còn vùng đ c c a gan n m bên
S
trái.
S nông
S nông giúp phát hi n c m ng thành b ng, đ kháng cơ b ng, và b m t
c a m t s cơ quan và kh i ph ng. Nó cũng làm tr n an và giúp b nh nhân
thư giãn.
Đ t bàn tay du i ra v i các ngón tay cùng nhau đ t trên thành b ng, s b ng
b ng cách n xu ng t t và nh nhàng . Khi b n di chuy n bàn tay đ n các
góc ph n tư khác nhau, ch c n nâng bàn tay nh nhàng ra kh i b m t da.
Trư t bàn tay đ s đ b n góc ph n tư.
473 249
HÌNH 6-11. B t đ u khám b ng k thu t s nông vùng b ng.
Vi c s b ng giúp nh n di n b t k cơ quan nào g n b m t, m t kh i hay Sau khi th c hi n các phương pháp

b t k vùng b ng nào nh y c m ho c tăng đ kháng. Khi có s đ kháng, c n này mà cơn co c ng thành b ng v n
ph i phân bi t ph n ng thành b ng trong co c ng không t ý v i co c ng t n t i, g i ý đ n viêm phúc m c.
thành b ng t ý. Dư i đây li t kê vài cách thư ng đư c dùng đ gi m thi u
t o ra ph n ng co c ng thành b ng t ý.
Dùng m t s phương pháp đã đư c mô t nh ng ph n trư c nh m giúp

b nh nhân thư giãn (xem tr. 470).
S sau khi yêu c u b nh nhân th ra, vi c này thư ng giúp các cơ vùng b ng
đư c thư giãn.
Yêu c u ngư i b nh th qua đư ng mi ng v i hàm m r ng.
S sâu M t kh i l trong b ng đư c phân

S sâu thư ng đư c dùng đ mô t b gan, th n, và các kh i trong b ng. lo i b ng vài cách: sinh lý (thai t
Dùng m t gan các ngón tay n xu ng, l p l i nhi u l n kh p các phân vùng cung), viêm (viêm túi th a), m ch
b ng (Hình. 11-12). Nh n bi t b t k kh i trong b ng ; ghi nh n v trí, kích (m t túi phình đ ng m ch), kh i u (ung
thư c, hình d ng, m t đ , s nh y c m đau, s đ p và b t k s di đ ng thư k t tràng), ho c v t c n (bàng
theo nh p th hay áp l c t bàn tay lúc khám. Sau đó k t n i nh ng gì tìm quang căng đ y hay m t quai ru t
đư c ph n s v i nh ng ghi chú c a ph n gõ. giãn).
HÌNH 6-12. Dùng c hai tay đ s sâu.
474 25 0
Đánh giá kh năng Viêm phúc m c. Khi hi n di n, nh ng d u hi u này

Viêm phúc m c thành nói riêng hay viêm phúc m c nói chung, bi u r t có giá tr trong ch n đoán viêm
hi n đau b ng c p. D u hi u c a viêm phúc m c bao g m test ho phúc m c; trong đó co c ng làm tăng
dương tính, có ph n ng, co c ng thành b ng, ph n ng d i dương kh năng b viêm phúc m c lên b n
tính và gõ đau. Ngay trư c khi s b ng, yêu c u ngư i b nh ho và ch rõ v l n. Nguyên nhân có th là viêm
trí đau do cơn ho gây ra. Sau đó s nh nhàng, b t đ u v i m t ngón tay, ru t th a, viêm túi m t, hay m t
r i c bàn tay, đ đ nh v vùng đau. Trong khi s , ki m tra xem có d u hi u l th ng trên thành ru t.
phúc m c: ph n ng thành b ng, co c ng hay ph n ng d i hay không. Xem thêm B ng 11-11, Các lo i đau
b ng, tr. 502–503.
Nh ng d u hi u c a Viêm phúc m c
Ph n ng đ kháng thành b ng là m t s co th t có ch ý c a thành b ng,

thư ng kèm theo v m t nhăn nhó ch gi m khi b nh nhân b làm lãng trí.
Co c ng là m t ph n x co th t không ch ý c a thành b ng do viêm phúc m c,

ph n x không gi m qua các l n khám.
Ph n ng d i liên quan t i bi u hi n đau c a b nh nhân sau khi ngư i

khám n xu ng m t vùng b ng nh y c m r i đ t ng t rút tay lên. Đ xác đ nh
ph n ng, h i ngư i b nh “Khi tôi n xu ng hay th ra, lúc nào đau hơn?” n
nh ng ngón tay c a b n xu ng m t cách v ng ch c và ch m rãi, r i rút tay l i
nhanh chóng. Nghi m pháp này dương tính khi s rút tay l i gây đau. Gõ đ u
đ ki m tra s t n t i c a cơn đau khi gõ.
Gan
Do l ng ng c che h u h t c gan nên vi c đánh giá gan tr c ti p r t h n ch .
Tuy v y có th ư c lư ng kích thư c và hình d ng c a gan thông qua k thu t
gõ và s . Áp l c c a bàn tay s giúp b n ư c lư ng đư c b m t, m t đ , và
s nh y c m c a gan.
Gõ
Đo chi u cao ph n đ c c a gan trên đư ng trung đòn ph i sau khi Vi c ư c lư ng chi u cao gan b ng
đã xác đ nh chính xác đư ng trung đòn nh m c i thi n đ chính xác k thu t gõ có t l 60-70% tương
c a phép đo. Gõ nh ho c v a, vì n u gõ m nh hơn có th d n đ n vi c đương v i chi u cao th c .
đánh giá sai kích thư c gan. B t đ u t vùng th p dư i r n góc ph n tư
dư i ph i (là m t vùng gõ trong), gõ tr lên phía gan. Nh n di n b dư i
c a ph n đ c trên đư ng trung đòn.
K đ n, nh n di n ti p b trên ph n đ c c a gan. B t đ u t đư ng ngang Chi u cao vùng đ c c a gan tăng

vú, gõ tr xu ng theo đư ng trung đòn đ n khi ti ng gõ vang c a ph i chuy n khi gan to
sang ti ng gõ đ c c a gan. N u c n có th nh nhàng đ y vú ngư i n lên đ
ch c r ng b n b t đ u vùng gõ vang. Cách gõ gan đư c bi u di n như trong
Hình 11-13.
475 251
Chi u cao ph n đ c c a gan gi m khi

gan nh , ho c khi có khí t do bên
dư i cơ hoành, như trong th ng ru t
hay th ng t ng r ng. Chi u cao gan
cũng có th gi m như m t h qu
c a b nh viêm gan ho c suy tim, hay ít
ph bi n hơn là đ t ti n tri n c a viêm
gan c p.
Ph n đ c c a gan cũng có th b d i
xu ng dư i do cơ hoành th p trong
b nh ph i t c ngh n m n tính. Tuy
nhiên, chi u cao c a gan v n gi nguyên.
Ph n đ c trong tràn d ch màng ph i

ho c ph i đ c, n u sát v i ph n đ c
c a gan, có th gây tăng gi kích thư c
HÌNH 6 -13. Gõ ph n đ c c a gan. gan.
Cu i cùng, xác đ nh chi u cao ph n đ c c a gan b ng cách đo kho ng cách Khí k t tràng có th làm ti ng gõ nghe
gi a hai đi m đã đư c xác đ nh trên theo đơn v cm. Thư ng thì chi u vang vùng m t ph n tư trên ph i
cao gan, như Hình 11-14, l n hơn nam so v i n và ngư i cao so v i ngư i b ng, che lên ph n đ c c a gan, và gây
th p. N u gan to, đánh d u b dư i gan b ng cách gõ t gi a r i sang hai gi m gi kích thư c gan.
bên.
4–8 cm trên
đư ng gi a
xương c
6–12 cm
trên đư ng
trung đòn
ph i
H Ì N H 6 - 1 4 . Đo chi u cao gan.
Vi c xác đ nh chi u cao gan b ng phương pháp gõ s chính xác hơn khi gan Trong b nh gan m n tính, vi c tìm
to v i b dư i s đư c. th y m t b gan to s đư c s tăng
g p đôi nguy cơ b xơ gan.
S
Đ t tay trái c a b n sau lưng ngư i b nh, song song và nâng đ các
xương sư n 11,12, sát v i ph n mô m m phía dư i. Nh c nh ngư i b nh
th l ng cơ th trên tay b n. Đ y tay lên trên, khi đó tay khám s c m nh n
đư c gan rõ hơn. (Hình. 11-15).
476 25 2
H Ì N H 6 - 1 5 . S b c a gan.
Đ t tay ph i c a b n lên vùng b ng ph i c a b nh nhân đ n cơ th ng b ng ,
v i nh ng đ u ngón tay c a b n dư i th p hơn gi i h n vùng đ c c a gan
(Hình . 11-16). B t đ u s quá g n b sư n ph i có nguy cơ b sót b dư i gan
trong trư ng h p gan to kéo dài đ n t n 1/4 dư i ph i (Hình. 11-17). M t s
ngư i thăm khám thư ng đ t ngón tay c a h hư ng v phía đ u c a b nh
nhân, trong khi nh ng ngư i khác thích m t v trí xiên hơn m t chút. Trong
c hai trư ng h p, n nh nhàng vào trong và hư ng lên.
HÌNH 6 -16.S bư c hư ng v phía b sư n H Ì N H 6 - 1 7 . S b tđ ut i b

sư n có th b sót b c a gan
Yêu c u b nh nhân hít m t hơi th t sâu. C g ng c m nh n b c a gan khi nó trư t S ch c ho c c ng c a gan, b dư i
xu ng ch m vào các đ u ngón tay c a b n. Khi đã s th y, b gan bình thư ng c a nó tù hay tròn và b m t không
thì m m m i, s c và đ u v i b m t nh n. N u b n c m nh n đư c b c a gan, đ u là s nghi ng v b nh gan.
hơi gi m nh b t áp l c n c a tay sao cho gan có th trư t dư i ngón tay
c a b n và b n có th c m nh n m t trư c c a nó. Chú ý b t kì s m m m i nào
( Gan bình thư ng có th hơi m m) .
477 253
Trong thì hít vào, gan đư c s th y kho ng 3cm dư i b sư n ph i trên M t túi m t căng ph ng b t c
đư ng trung đòn. M t s b nh nhân th ng c nhi u hơn v i cơ hoành . Đi u ngh n có th sáp nh p v i gan t o
đó có th có l i đ hư ng d n nhi u b nh nhân “Th v i b ng” mà mang thành m t kh i b u d c c ng
gan, cũng như lách và hai th n, vào m t v trí s th y đư c trong thì hít vào. ch c bên dư i b gan và t o ra m t
khu v c gõ đ c
Đ s th y b c a gan, b n có th ph i đi u ch nh áp l c thăm khám c a mình
đ cho phù h p v i đ dày và đ đ kháng c a thành b ng. N u b n không th
c m nh n b c a gan thì di chuy n tay đang s c a b n g n hơn v i b sư n và
c g ng c m nh n l n n a .
S th y b c a gan không là d u hi u đáng tin c y đ đánh giá gan to. Nhìn b ng 11-12, Gan to: Rõ ràng
và th c t , trang 504.
Ch ra b c a gan c hai bên và gi a . S qua cơ th ng b ng thì đ c bi t khó
khăn. Mô t b c a gan và đo kho ng cách c a nó t b sư n ph i trên đư ng
trung đòn.
”Kĩ thu t móc gan”

“Kĩ thu t móc gan” có th h u ích, đ c bi t là đ i v i b nh nhân béo phì.
Đ ng bên ng c ph i c a b nh nhân. Đ t c hai tay k nhau, trên b ng ph i
dư i vùng đ c c a gan. n nh ng ngón tay c a b n và hư ng lên phía m n
sư n (Hình 11-18). Yêu c u b nh nhân hít m t hơi th t sâu. B c a gan đư c
th hi n hình 11-19 s th y v i v i nh ng đ u ngón tay c a c hai tay.
HÌNH 6 -18. Kĩ thu t móc gan HÌNH 6-19. “Móc” c nh c a gan
Đánh giá nh y c m đau b ng phương pháp gõ c a m t gan không s đư c. Nh y c m đau trên gan d đoán
Đ t tay trái c a b n sát vào bên dư i l ng ng c bên ph i và gõ nh tay c a viêm, đư c tìm th y viêm gan,
b n v i m t tr c a n m tay ph i c a b n. Yêu c u b nh nhân so sánh c m ho c s xung huy t trong suy tim.
giác đư c t o ra b i m t cách gõ tương t phía bên trái.
478 25 4
LÁCH
Khi lách to ra, nó m r ng v phía trư c, hư ng xu ng và vào gi a, nó thư ng
thay th vùng gõ vang c a d dày và ru t b ng vùng đ c c a m t t ng đ c. Sau
đó nó tr nên s th y đư c dư i b sư n. Gõ đ c g i ý lách to nhưng có th
không gõ đ c khi lách to n m trên b sư n. Ti p t c thăm khám b nh nhân t
phía bên ph i c a h
Gõ
Hai kĩ thu t có th giúp b n phát hi n phì đ i lách, lách to là :
Gõ vùng th p thành ng c trư c bên trái t gi i h n c a vùng đ c c a tim N u gõ đ c x y ra thì s phát hi n chính
t i xương sư n s 6 đ n đư ng nách trư c và xu ng b sư n, m t khu xác lách to hơn 80% trong các trư ng
v c có tên thu t ng là kho ng Traube. Khi b n gõ d c theo đư ng đư c h p.
đánh d u b ng các mũi tên trong hình 11-20 và 11-21, chú ý ph m vi phía
bên c a vùng gõ vang. Phương pháp gõ thì tương đ i chính xác trong vi c
phát hi n lách to (đ nh y, 60% đ n 80%; đ đ c hi u, 72% đ n 94%).
Đư ng nách
trư c
Đư ng
nách gi a
Lách bình
thư ng
HÌNH 6-20. Gõ vùng đ c c a lách H Ì N H 6 - 2 1 . Nh n bi t lách to
N u gõ vang rõ ràng, đ c bi t là hai bên thì lách to là không th . Gõ đ c Ch t l ng ho c ch t r n trong d dày

c a m t lách bình thư ng thì thư ng đư c che b i vùng đ c c a nh ng ho c k t tràng cũng có th làm cho
mô khác n m sau. kho ng Traube đ c.
Ki m tra lách b ng phương pháp gõ. Gõ ph n th p nh t kho ng trung gian M t s thay đ i trong khi gõ, chú ý t
đư ng nách trư c bên trái (Hình 11-21). Khu v c này thì thư ng gõ vang. gõ vang đ n gõ đ c trong thì hít vào
Sau đó yêu c u b nh nhân hít m t hơi th t sâu và gõ l i m t l n n a. Khi là m t d u hi u gõ lách dương tính,
lách có kích thư c bình thư ng thì lưu ý gõ v n vang. nhưng d u hi u này ch h u ích m t
ph n trong vi c phát hi n lách to (Hình
11-23)
N u m t trong hai ho c c hai ki m tra trên dương tính thì ph i chú ý thêm
s lách.
479 255
Gõ vào
đây
Đư ng nách trư c
Đư ng nách gi a
Chuy n đ ng khi
hít vào
Hình 6 - 2 3 . D u ch m lách
dương tính
Hình 6 - 2 2 . D u ch m lách âm tính
S Ngư i khám có th b qua lách to n u

Đ làm tăng s thư giãn thành b ng, b nh nhân nên gi tay hai bên, và b t đ u s quá cao b ng.
n u c n, g p c và chân l i. V i tay trái, choàng tay qua và xung quanh b nh
nhân đ h tr và nh n ph n th p c a khung sư n trái và nh ng mô m m lân Ch ng lách to có kh năng x y ra nhi u
c n v phía trư c . V i tay ph i bên dư i mép sư n trái, n vào lách. B t đ u hơn 8 l n khi lách s th y đư c.
s đ ch m đ có th dò th y lách to . N u tay b n quá g n mép sư n, b n Nguyên nhân bao g m tăng huy t áp
có th không s đ n đư c ph n dư i khung sư n. k ch phát, b nh máu ác tính, nhi m
HIV, các b nh thâm nhi m như ch ng
Yêu c u b nh nhân hít sâu. C g ng c m nh n c c ho c b lách khi nó đi thoái hóa d ng tinh b t (amyloidosis)
xu ng ch m vào các đ u ngón tay c a b n (Hình. 11-24). Chú ý b t c và ch ng nh i máu lách hay kh i t
đi m đau nào, ư c đ nh đư ng vi n c a lách, và đo kho ng cách gi a máu (hematoma).
đi m th p nh t c a lách và mép sư n trái. X p x 5% ngư i trư ng thành
C c lách, đư c minh h a hình 11-25,
bình thư ng có c c lách s th y đư c.
ch đư c s th y sâu v phía mép sư n
trái
HÌNH 6 - 2 4. S b c a lách HÌNH 6 - 25. C c lách (màu tím)

s th y đư c bên dư i mép
sư n.
480 25 6
■ Nh c l i v i b nh nhân n m nghiêng v phía bên ph i v i chân g p l i

hông và đ u g i (Hình. 11-26). Trong tư th này, tr ng l c có th đưa
lách v phía bên ph i vào v trí có th s th y đư c (Hình. 11-27).
R n HÌNH 6 - 2 7 . B c a lách to
HÌNH 6- 26. B lách s th y đư c v i b nh nhân n m nghiêng ph i s th y đư c cách kho ng 2cm
dư i mép sư n trái khi hít sâu
Th n
S
Hai th n phía sau phúc m c và thư ng không s th y đư c, nhưng h c
k thu t khám giúp b n phân bi t th n to v i nh ng cơ quan khác và các
c ng trong b ng
S th n trái M t kh i c ng hông trái có th đi n

Di chuy n đ n phía bên trái b nh nhân. Đ t tay ph i phía sau b nh nhân, hình cho ch ng to lách ho c to th n.
th p hơn và song song v i xương sư n 12, v i các đ u ngón tay ch m t i góc Nghi ng ch ng to lách n u có m t
xương s ng-sư n (Costovertebral angle-CVA). Nâng lên, c g ng đ y th n v v t khuy t (b răng cưa) s th y
phía trư c. Đ t tay trái nh nhàng vào góc tư trên trái (Left Upper Quadrant - đư c trên đư ng gi a, b kéo dài
LUQ), v bên và song song v i cơ th ng b ng. Yêu c u b nh nhân hít th phía trên đư ng gi a, gõ đ c, và các
sâu. Ngay đ u lúc hít vào, n tay trái c a b n ch c và sâu vào góc tư bên ngón tay c a b n có th dò đư c đ
trái, ngay dư i mép sư n. C g ng “b t l y” th n gi a hai bàn tay b n. Yêu sâu đ n đư ng gi a và đư ng bên
c u b nh nhân th ra và sau đó d ng th nhanh. Ch m ch m th tay ra, cùng nhưng không ph i gi a kh i đó và
lúc đó c m nh n th n trư t tr v v trí th ra. N u th n s th y đư c, mô mép sư n. Kh ng đ nh nh ng d u hi u
t kích thư c, hình d ng, và đi m đau. này b ng nh ng ư c lư ng sâu hơn.
Ngoài ra, c g ng s th n trái s d ng k thu t s tương t cách s lách. Nghi ng m t th n to n u như có gõ

Đ ng v phía bên ph i b nh nhân, v i bàn tay trái, vươn qua và quanh trong góc ph n tư trên trái (Left
b nh nhân đ nâng bên dư i th n trái, và v i bàn tay ph i, c m nh n sâu Upper Quadrant -LUQ) và b n có th s
góc ph n tư trên trái (Left Upper Quadrant -LUQ). Yêu c u b nh nhân hít b ng nh ng ngón tay c a b n gi a kh i
sâu, và c m nh n m t kh i. Th n trái bình thư ng khó s th y. và mép sư n, nhưng không sâu đ n
đư ng gi a và b dư i c a nó.
481 257
S th n ph i Nh ng nguyên nhân gây to th n bao

Th n ph i bình thư ng có th s th y đư c, đ c bi t là khi b nh nhân g y g m ch ng th n nư c, u nang,
và cơ b ng đang thư giãn. Đ “tóm b t” đư c th n ph i, tr v phía bên và kh i u. S phì đ i ra hai bên
ph i b nh nhân. S d ng tay trái c a b n đ nâng lên t phía lưng, và tay g i ý b nh th n đa nang (polycystic
ph i c a b n c m nh n sâu góc ph n tư trên ph i (Right upper quadrant) Skidney disease)
RUQ (hình. 11-28). Quy trình như trên. Th n có th hơi m m. B nh nhân
thư ng c m nh n đư c khi ch m b t đư c th n và th ra.
H Ì N H 6 - 2 8 . S th n ph i.
Th nh tho ng, th n ph i thư ng n m phía trư c hơn n a và c n đư c phân
bi t v i gan. C c dư i c a th n hình tròn, và b dư i c a gan, n u s th y
đư c, thư ng s c hơn, và kéo dài xa hơn v phía gi a và bên. B n thân gan
không th ch m b t đư c.
Gõ tìm đi m đau c a th n Cơn đau v i áp l c c a gõ n m

N u th n s th y m m, hãy gõ tìm tay g i ý Viêm th n - b th n
đi m đau trên các góc xương s ng- sư n (pyelonephritis) n u có đi kèm v i
(Costovertebral angle - CVA). Áp l c t s t và ti u khó (ti u đau), nhưng
các đ u ngón tay c a b n có th đ đ cũng có th là b nh cơ xương.
tìm ra đi m đau; n u không, gõ n m đ m.
Đ t n m c a m t bàn tay trong góc xương
s ng-sư n và gõ m nh b ng b m t xương
tr c a n m tay ( nh. 11-29). Dùng đ l c
đ gây ra rung đ ng hay ti ng “th ch”
có th nh n bi t đư c nhưng không gây
đau.
Đ ngăn b nh nhân kh i thoát v , k t h p

đánh giá này v i k t qu ki m tra sau ph i
ho c ph n lưng.
HÌNH 6-29 . Gõ tìm đi m đau

góc sư n-đ t s ng
482 25 8
BÀNG QUANG
Bình thư ng, bàng quang không s ch m tr khi nó căng ph ng lên phía trên Nguyên nhân c a c u bàng quang là
kh p mu. Gõ đ c và chi u cao bàng quang thư ng n m trên xương mu. Th tích do b c n tr đư ng đi t m t ch
bàng quang vào kho ng 400 đ n 600 ml trư c khi âm gõ đ c xu t hi n.74 Khi h p ni u đ o hay tăng s n tuy n ti n
s n n, vòm trên bàng quang căng tròn và có c m giác nh n. Khi khám chú ý li t, tác d ng ph c a thu c, và các r i
tìm các đi m c m giác đau lo n th n kinh như đ t qu ho c b nh
đa xơ c ng.
Đau trên kh p mu là tri u ch ng

thư ng g p c a nhi m trùng bàng
quang
Đ NG M CH CH
Nh n sâu vào vùng thư ng v , hơi l ch sang trái so v i đư ng gi a, và xác Y u t nguy cơ c a phình đ ng m ch
đ nh nh p m ch c a đ ng m ch ch . ngư i l n trên 50 tu i, đánh giá đ ch b ng (AAA - Abdominal Aortic
r ng c a đ ng m ch ch b ng cách n sâu vùng b ng trên b ng m i tay m t Aneurysm) là 65 tu i, có ti n s hút
bên đ ng m ch ch (Hình. 11-30 và 11-32). đ tu i này, đ ng m ch ch thu c, gi i tính nam, và ti n căn gia đình
bình thư ng không r ng quá 3cm (trung bình kho ng 2.5cm không k đ có ngư i đã t ng b AAA đư c đi u
dày c a da và thành b ng). M ch c a đ ng m ch ch nh hư ng b i chu vi tr .79
b ng và đư ng kính c a đ ng m ch ch .
M t kh i n m vùng quanh r n ho c
vùng b ng trên có nh p đ p lan r ng ra,
v i đư ng kính 3 cm có th nghĩ t i
AAA. S th y rõ.
AAA l n hơn: chi u r ng t 3 đ n 3.9
cm, 29%; 4 đ n 4.9 cm, 50%; 5 cm,
76%.
Hình 6-30. Nh n sâu đ b t m ch Hình 6-31. Xác đ nh đ r ng

đ ng m ch ch
Khám sàng l c b ng cách s n n sau đó

là siêu âm s làm gi m t l t vong, đ c
bi t là đ i v i nam gi i hút thu c trên
65 năm. Đau có th là d u hi u c a v .
Phình đ ng m ch ch b ng > 4cm có
kh năng b v tăng g p 15 l n so v i
phình các đ ng m ch nh hơn, và t l
t vong kho ng 85% đ n 90%.
Lưu ý r ng, USPSTF khuy n cáo nên

siêu âm cho nam gi i trên 65 tu i, đ i
v i ngư i “đã t ng hút thu c”.
H ì n h 6 - 3 2 . S n n hai bên đ ng m ch ch
483 25 9
Các K Thu t Khám Đ c Bi t
K thu t đánh giá:
C trư ng
Viêm ru t th a
Viêm túi m t c p
Thoát v b ng
Kh i trong thành b ng
Đánh giá c trư ng C trư ng ph n ánh s gia tăng áp l c

B ng l i lên và phình vùng th y tĩnh trong xơ gan (nguyên nhân ph
hông là tri u ch ng đáng ng bi n nh t c a c trư ng), suy tim, viêm
c a c trư ng, bi n ch ng màng ngoài tim co th t, ho c t c ngh n
thư ng g p nh t c a xơ gan. tĩnh m ch ch dư i hay tĩnh m ch gan.
B i vì d ch báng thư ng Âm vang
Có th cho d u hi u c a gi m áp l c
chìm xu ng phía dư i theo th m th u trong h i ch ng th n hư, suy
Âm đ c
tr ng l c, trong khi vòng hơi dinh dư ng, ho c ung thư bu ng tr ng.
trong ru t n i lên trên, âm đ c
xu t hi n trong gi i h n vùng
b ng. Gõ thì âm đ c xu t hi n
bên ngoài còn vùng trung tâm
báng b ng có âm vang. Ta có H ì n h 6 - 3 3 . Gõ phía ngoài đ
đư c phân vùng âm đ c và âm l p b n đ âm đ c t c trư ng
vang. (Hình. 11-33).
Có thêm hai k thu t đ xác đ nh c trư ng, m c dù c hai d u hi u này có th

gây hi u nh m
■ Ki m tra s thay đ i âm đ c. Gõ vào vùng ranh gi i gi a vùng âm vang và Trong c trư ng, âm đ c thay đ i trong
âm đ c khi b nh nhân n m ng a, sau đó b o b nh nhân n m nghiêng ngư i sang vùng gi i h n, trong khi âm vang thay
m t bên. Gõ và đánh d u l i ranh gi i hai vùng (Hình. 11-34). m t đ i phía trên.
ngư i không có c trư ng, ranh gi i c a âm vang và âm đ c thư ng tương
đ i n đ nh.
Âm vang
Thay đ i vùng đ c
H ì n h 6 - 3 4 . Gõ ki m tra s thay đ i vùng đ c (b nh nhân n m nghiêng ph i).
484 260
■ Nghi m pháp sóng v : Yêu c u b nh nhân ho c tr tá dùng ph n c nh c a
hai bàn tay đè ch c xu ng b ng đư ng gi a. Áp l c này giúp d ng s Xung nh p s đư c d dàng thì g i
chuy n đ ng các sóng qua l p m . Dùng các ngón tay v vào m t bên hông ý báng b ng. D ch báng dương tính,
cùng lúc dó c m nh n các nh p xung đư c truy n qua d ch báng phía chuy n hư ng di n đ c, và phù ngo i
hông đ i di n (hình 11-35). Không may là nghi m pháp này thư ng âm biên làm t l có báng b ng tăng 3-6
tính t i khi báng b ng th y rõ và đôi khi l i dương tính ngư i không có l n
báng b ng
H Ì N H 6 - 3 5 . Nghi m pháp sóng v

Nh n d ng t ng ho c kh i u trong b ng báng
C g ng c m nh n s b p b nh t ng ho c kh i u, minh h a đây ta có trư ng
h p gan to (h. 11-36). V i m t tay d ng th ng và ch m c ng các ngón đ t
lên m t b ng và th c hi n đ ng tác th c g n tr c ti p vào b m t đã đư c
li u trư c . Đ ng tác nhanh thư ng s khi n d i ch d ch và vì th các ngón
tay có th ch m b m t c a c u trúc qua thành b ng (hình 11-37)
H Ì N H 6- 3 6 . D u gan to HÌNH 6-37. B p b nh gan.
Đánh giá có th t n t i viêm ru t th a. T l m c viêm ru t th a tăng lên hai

Viêm ru t th a là m t trong nh ng nguyên nhân thư ng g p trong đau b ng
l n n u có cơn đau nh y c m khi n
c p. Đánh giá c n th n các d u hi u trong viêm phúc m c kèm thêm nh ng
góc ph n tư dư i ph i, d u Rovsing,
d u hi u như đi m đau McBurney, d u Rovsing, d u cơ th t lưng ch u và d u
và d u cơ th t lưng ch u. Và kh năng
cơ b t s đư c mô t trong trang k .
tăng lên ba l n n u có đi m đau Mac-
Burney
485 261
Yêu c u ngư i b nh ch v trí nơi cơn đau đã b t đ u và v trí đau hi n t i, Đau viêm ru t th a kinh đi n b t đ u
yêu c u b nh nhân ho đ ki m tra nơi cơn đau đang b t đ u g n r n sau đó thì đi v góc ph n tư
dư i ph i. Nh ng ngư i l n tu i thì ít
nói đúng theo ki u m u này.
S c n th n ch có c m ng phúc m c khu trú. “Đi m Mac - C m ng phúc m c khu trú b t kì v

Burney” kinh đi n n m cách gai ch u trư c trên 2 inches trên đư ng trí nào ph n tư dư i ph i th m chí
n i t gai ch u trư c trên đ n r n (h.11-38) là hông ph i, g i ý viêm ru t th a.
N m ngay phía
dư i trung đi m
c a đư ng n i gai
ch u trư c và r n
(đi m McBurney)
HÌNH 6-38. Đi m Mac - Burney.

■ S nh nhàng đ ki m tra khu v c có s đ kháng, co c ng và ph n ng S đ kháng thành b ng ban đ u có
d i. th b thay th b i s co cơ không
t ý và d u hi u c a viêm phúc m c.
Có th có thêm cơn đau góc ph n
tư dư i ph i xu t hi n khi rút tay ra
nhanh hay còn g i ph n ng d i mu n.
■ S trong d u Rovsing và ph n ng d i. Đè sâu và đ u vào góc ph n tư dư i Cơn đau góc ph n tư dư i ph i xu t

trái. Và r i rút các ngón tay ra nhanh. hi n trong khi đang t o áp l c hay
n sâu vào h ch u trái th hi n d u
■ Đánh giá d u cơ th t lưng ch u. Đ tay b n ngay trên đ u g i bên ph i và Rovsing dương tính.
yêu c u b nh nhân nâng chân lên ch ng l i l c c a tay b n. Cũng có th
yêu c u b nh nhân xoay ngư i v phía trái. Sau đó du i chân ph i b nh nhân ra Đau b ng tăng d n khi th c hi n m i
phía sau t v trí kh p hông. Ch u n c a chân t i kh p hông làm cơ th t lưng cách có nghĩa d u th t lưng ch u
co; du i làm căng cơ. dương tính. G i ý s kích thích c a
cơ th t lưng ch u là do nguyên nhân
viêm ru t th a.
■ M c dù ít có giá tr hơn, đánh giá d u cơ b t. Co đùi ph i t i kh p
hông còn kh p g i cong và xoay chân hư ng vào trong t i kh p g i. Đ ng
tác trên làm căng cơ b t trong. Xoay trong kh p hông đư c mô t tr.681.
■ Th c hi n thăm khám tr c tràng và ph n thăm khám vùng Cơn đau h v ph i bi u hi n d u cơ

ch u. Nh ng thao tác này có đ nh y và đ đ c hi u th p, nhưng chúng b t dương tính. Viêm ru t th a kích
có th xác đ nh viêm ru t th a không đi n hình n m trong khoang ch u thích vào cơ b t. D u hi u này có đ
ho c nh ng nguyên nhân khác gây đau b ng. nh y kém.
Đánh giá s t n t i viêm túi m t c p. Đau nh y c m khi s phía ph i tr c

Cơn đau góc ph n tư trên ph i và đau khi n thì g i ý viêm túi m t tràng nguyên nhân có th do viêm
c p c n đánh giá d u Murph. Dùng ngón cái tay trái ho c các ngón tay ph n ph ho c túi tinh.
ph i móc dư i b sư n ph i t i đi m mà b ngoài cơ th ng b ng c t qua
b sư n. Cách khác, s góc ph n tư trên ph i b ng các ngón tay ph i g n
b sư n. N u gan to, dùng ngón cái ho c các ngón khác dư i b dư i gan
t i đi m so sánh đư c. Yêu c u b nh nhân hít vào th t sâu giúp đ y gan và
túi m t v phía các ngón tay ngư i thăm khám
486 262
GHI NH N K T QU THÔNG TIN B SUNG
Quan sát hô h p c a b nh nhân và chú ý đ n các m c đ đau nh y c m khi

n.
Đánh giá thoát v b ng Các kh i thoát v thư ng xu t hi n

Thoát v b ng là các thoát v qua thành b ng không k đ n thoát v b n. khi ta làm đ ng tác trên, nhưng cũng
N u như nghi ng nhưng l i không th y thoát v r n hay thoát v s o m , không nên nh m v i s phân tách
thì yêu nâng c đ u và vai qua kh i bàn. cơ th ng b ng là m t ch khuy t 2-3
cm lành tính trên cơ th ng b ng, có
Thoát v b n và thoát v đùi đư c th o lu n chương 13, thoát v b ph n th th y khi béo phì ho c nh ng
sinh d c nam và thoát v b n ngh t, thoát v đùi,thoát v bìu, đánh giá đ b nh nhân h u s n.
ph u thu t ngay. Tham kh o thêm thoát v bìu ngh t trang 554-555.
Kh i u thành b ng Kh i u n m trên thành b ng có th s

Đôi khi, có nh ng kh i u n m thành b ng thay vì trong b ng. Yêu đư c còn các kh i u b ng b che khu t
c u ngư i b nh nâng cao đ u và vai hay căng xu ng s làm căng các cơ b i các cơ b ng đang co l i
thành b ng. C m nh n kh i u m t l n n a.
Ghi nh n k t qu
Chú ý r ng ban đ u b n có th dùng nh ng câu đ di n t nh ng phát hi n
nhưng sau đó b n s ph i dùng c m t . Dư i đây là các c m t thích h p cho
tư ng thu t.
Ghi chép l i khi thăm khám b ng

“ B ng l i, nghe đư c âm ru t. B ng m m và không đau khi s , không s th y
kh i u hay gan lách to. Chi u cao gan 7cm trên đư ng trung đòn ph i, b
m m và s đư c 1cm phía dư i b sư n ph i. Không s đư c lách và th n. S Nh ng phát hi n trên g i ý viêm
góc sư n s ng không th y đau.” phúc m c t viêm ru t th a (xem
HO C thêm trang 485-486 và trang
“B ng ph ng. Không nghe đư c âm ru t. B ng r n và c ng d ng b ng có 488-489).
c m ng phúc m c, đ kháng và ph n ng d i gi a góc ph n tư bên ph i. Gõ
gan th y chi u cao 7 cm trên đư ng trung đòn ph i. Không c m nh n đư c b
gan. Không s đư c lách và th n. Không s th y kh i u khác. Khám góc sư n
s ng không th y đau.”
487 263
B ng 6-1. Đau b ng (1)
V nđ Quá trình V trí Đ c trưng

Trào ngư c d dày S kéo dài tác h i đ i v i th c qu n Ng c hay thư ng v . nóng, bu n nôn.
th c qu n (GERD) c a d ch acid d dày do s r i lo n
v n đ ng th c qu n hay s giãn quá
m c c a cơ vòng th c qu n dư i;
Helicobacter pylori có th hi n di n.
Loét trong h th ng Niêm m c ch loét trong d dày Thư ng v , có th lan th ng ra sau Thay đổi: cồn cào vùng
tiêu hóa và khó tiêu hay tá tràng >5 mm, đư c che ph lưng. thượng vị hay nóng (khó
b ng brin, sâu vào l p cơ; s tiêu); có thể còn có đau
nhi m trùng do có m t H. pylori có đớn, đau nhức, hay cảm giác
90% trư ng h p loét h th ng tiêu giống lúc đói. Không có triệu
hóa. chứng khác đi kèm ở 20%
trường hợp.
Ung thư d dày Ung thư tuy n chi m 90%–95%, ho c Tăng ph n dư i d dày và ch n i Thay đ i.
trong ru t (ngư i l n tu i) ho c lan d dày th c qu n; ngoài ra cũng có
ra (ngư i tr , tiên lư ng b nh x u). vùng ngo i biên d dày.
Viêm ru t th a c p tính S viêm c p tính c a ru t th a v i Đ nh v kém đi m đau quanh r n, Đau êm d u nhưng tăng d n,
s căng ph ng hay t c ngh n. thư ng di chuy n sang ph n tư có th đau t ng cơn. Đau
dư i ph i. không đ i và ngày càng d
d i.
Viêm túi m t c p tính Viêm túi m t, b t ngu n t t c ngh n Ph n tư trên ph i hay thư ng v ; Đau, đ u đ n.
nang, ng do s i m t chi m 90%. có th lan lên vai ph i hay khu v c
gi a hai xương b vai.
Cơn đau do t c ng m t T c ngh n đ t ng t nang ng hay vùng Ph n tư trên ph i hay thư ng v ; có Đau, đ u đ n; không đau
liên quan ng m t b i s i m t. th lan lên vai ph i và vùng xương d d i .Thư ng xuyên kéo
b vai ph i. dài hơn 3 gi .
Viêm t y c p Trypsinogen trong tuy n t y ho t hóa Thư ng v , có th lan th ng ra sau Thư ng đau đ u đ n.
thành trypsin và các enzyme khác, do lưng hay các vùng khác b ng; 20%
có s t tiêu hóa và viêm trong t y. có di ch ng n ng n cơ quan b t n
thương.
Viêm t y mãn tính Không th thay đ i đư c s phá h y c a Thư ng v , lan ra sau lưng. Đau d d i, liên t c, sâu.
nhu mô t y do s viêm tr l i c a các
ng d n l n, nh khác.
Ung thư tuy n t y Ph n l n là ung thư bi u mô tuy n N u ung thư thân hay đuôi t y thì Đ u đ n, sâu.
(95%); 5% còn s ng sau 5 năm. đau thư ng v , ho c là ph n tư trên,
thư ng lan ra sau lưng.
Viêm túi th a c p Viêm c p túi th a ru t k t, đư ng Ph n tư dư i trái. Có th đau t ng cơn đ u tiên,
kính bên ngoài túi: 5–10 mm, Thư ng sau đó đau đ u đ n.
đ i tràng xích-ma và đ i tràng
xu ng.
T c ru t c p S t c ngh n lòng ru t, nguyên Ru t non: quanh r n hay b ng trên. Đau qu n
nhân thư ng x y ra nh t (1) dính Ru t già: b ng dư i hay đau r ng. Đau qu n
hay thoát v (ru t non), hay (2) ung
thư hay viêm túi th a (colon).
Thi u máu m c T c m ch máu nh ru t, huy t kh i Có th quanh r n đ u tiên, sau đó Đ u tiên đau t ng cơn,
treo ru t đ ng m ch hay tĩnh m ch (ch y u lan ra; có th ngay sau b a cơm, sau đó đau đ u đ n; đau
đ ng m ch m c treo tràng trên), t c đi n hình là tri u ch ng “s ăn”. không đ i x ng là m t tri u
ngh n tim, hay gi m tư i máu; có ch ng đ phát hi n.
th có ru t k t.
488 264B A T E S ’ G U I D E T O P H Y S I C A L E X A M I N A T I O N A N D H I S T O R Y T A K I N G
B ng 6-1. Đau b ng (2)
Th i gian Y u t tăng n ng Y u t gi m nh Y u t liên quan và nguy cơ

Sau b a ăn, đ c bi t là th c N m, cúi ngư i; ho t đ ng thân Thu c kháng axit, c ch bơm Khò khè, ho m n tính, khó th ,
ăn cay nóng. th ; các b nh như scleroderma, proton; tránh c n, hút thu c, khàn gi ng, c m giác b ngh t, nu t
li t d dày; s d ng thu c như b a ăn nhi u m , chocolate, khó, nôn, hơi th hôi, đau h ng; gia
nicotin làm giãn cơ vòng th c l a ch n các thu c như tăng r i ro c a Barrett th c qu n
qu n dư i. theophylline, thu c ch n kênh và ung thư th c qu n.
canxi.
Không liên t c; loét tá tràng Thay đ i. Th c ăn và thu c kháng axit có Bu n nôn, nôn, hơi, sưng phù; nóng
gi ng loét d dày hay khó tiêu th gi m b t (kém hơn trong (hay g p: loét tá tràng); s t cân (hay g p:
nguyên nhân đau (1) b nh loét d dày). loét d dày ); khó tiêu hay g p ngư i
nhân t nh gi c ban đêm, và (2) tr tu i (20–29), loét d dày thư ng
x y ra không liên t c trong vài kho ng 50 tu i, và loét tá tràng thư ng
tu n, bi n m t vài tháng, sau kho ng 30–60 tu i.
đó xu t hi n l i.
Đau dai d ng, tăng ch m; cơn Thư ng do th c ăn; H. pylori. Không gi m sau ăn hay antacids. Chán ăn, bu n nôn, nhanh no, s t
đau kéo dài kém đ c trưng hơn cân, và đôi khi có ch y máu; g p nhi u
so v i loét h th ng tiêu hóa. nh t đ tu i 50–70.
Đau d d i sau 4–6 gi , ph V n đ ng hay ho. N u gi m đau t m th i Bi ng ăn, bu n nôn, có th có nôn,
thu c váo s can thi p. thì nghi ng th ng ru t là nh ng tri u ch ng đ c trưng sau
th a. khi b t đ u cơn đau; s t nh .
Kh i phát t t ; di n ti n dài Va ch m, th sâu. Chán ăn, bu n nôn, nôn, s t;
hơn cơn đau ng m t. không vàng da.
B t đ u nhanh sau vài phút, đau B a ăn nhi u d u m , ngoài ra còn Chán ăn, bu n nôn, nôn, b n
trong vài gi và gi m t t ; do ăn nhanh; thư ng trư c viêm túi ch n
thư ng có chu k . m t, viêm đư ng m t, viêm t y.
Kh i phát c p tính, đau liên t c. N m ng a; khó th n u tràn d ch Khuynh hư ng t t hơn khi Bu n nôn, nôn, b ng căng ph ng,
màng ph i do h i ch ng rò mao g p thân mình. s t; thư ng h i quy; 80% có ti n
m ch; ch n l a thu c, li u cao s l m d ng rư u hay s i m t.
triglycerides có th làm t hơn.
M n tính hay di n ti n h i quy. C n, b a ăn nhi u hay nhi u m . Khuynh hư ng t t hơn khi g p Thi u enzyme tuy n t y, tiêu ch y
thân mình; thư ng khó gi m phân m (không dung n p ch t
b t. béo) và đái tháo đư ng.
Đau liên t c; ti n tri n Hút thu c, b nh t y m n tính. Khuynh hư ng t t hơn khi g p Vàng da không đau, chán ăn, s t
không ng ng. thân mình; thư ng khó gi m cân; không dung n p glucose, suy
b t. như c.
Thư ng kh i phát d n d n. M t c m giác đau, cho ru t S t, táo bón. Ngoài ra bu n nôn,
ngh , kháng sinh. nôn, kh i u thành b ng kèm đau
phúc m c.
B c phát; có th suy gi m Ăn th c ăn hay ch t l ng. Nôn ra m t hay ch t nh y (t c ngh n

như nhu đ ng ru t kém. nhi u) hay phân (t c ngh n ít); táo bón
B c phát, m c dù đ c trưng ti n tri n (s m); nôn tr n u t c
là đau nh . hoàn toàn; tri u ch ng đi trư c c a
nh ng nguyên nhân cơ b n.
Thư ng b t đ u đ t ng t, B nh tim cơ b n. Nôn, phân máu, b ng căng m m
sau đó đau liên t c. v i d u hi u màng b ng, shock;
tu i >50.
489 265
B ng 6-2. Ch ng khó nu t
V nđ Ti n tri n Các y u t làm Các y u t Các tri u ch ng và

n ng thêm gi m nh r i lo n kèm theo
Khó nu t do Kh i phát đ t ng t Nh ng c g ng đ Hít vào ph i ho c trào

h u h ng hay t t và di n b t đ u quá trình ngư c vào mũi khi c
ti n b nh hay thay nu t g ng đ nu t; nh ng r i
đ i, ph thu c vào lo n v n đ ng nh
các r i lo n ti m hư ng đ n các cơ vùng
tàng h u như đ t q y, li t
hành não, ho c nh ng
r i lo n th n kinh cơ
khác
Khó nu t do th c qu n
H p cơ h c
Vòng và màng T ng cơn Th c ăn r n Trào ngư c các Thư ng không có
th c qu n viên th c ăn
H p th c qu n T ng cơn, có th Th c ăn r n Trào ngư c các Ti n s v nóng và
ti n tri n ch m viên th c ăn trào ngư c t lâu
Ung thư th c qu n Có th t ng cơn lúc Th c ăn r n, có th Trào ngư c các Đau ng c và lưng

đ u, ti n tri n trong c ch t l ng viên th c ăn kèm theo sút cân, đ c
vài tháng. bi t xu t hi n tr trong
ti n trình b nh
Các r i lo n v n đ ng
Co th t th c qu n Chât l ng ho c Nh ng hành đ ng Đau ng c ki u như đau
T ng cơn
ch t r n đư c miêu t bên th t ng c hay nh i máu
lan t a
dư i; th nh tho ng cơ tim và kéo dài ít nh t
nitroglycerin cũng vài gi ; có th nóng
có tác d ng.
Xơ c ng bì T ng cơn, có Ch t r n ho c Nhai l p đi l p l i; nóng; nh ng bi u

th ti n tri n ch t l ng các chuy n đ ng như hi n khác c a xơ c ng bì
ch m làm th ng lưng, nâng
S trào ngư c,thư ng
Ch t r n ho c tay lên, ho c m t
T ng cơn, có v đêm khi n m, kèm
Achalasia ch t l ng v n đ ng Valsalva
th ti n tri n ho đêm; có th đau
(t o áp l c xu ng
ng c khi ăn
dư i đ ch ng l i
sư đ y kín c a n p
thanh môn)
B ng 6-3. Tiêu ch y (1)
V nđ Quá trình Đ c đi m Ti n trình Tri u ch ng S hình thành,

c a phân kèm theo đ i tư ng nguy cơ
Tiêu ch y c p tính (< 14 ngày)

Nhi m trùng d ch Nhi m trùng b i vi rút, L ng, không kèm Kéo dài trong Nôn, m a, đau Thư ng là
ti t (không viêm) trư c h t b i đ c t vi máu, m ho c vài ngày, có th qu n quanh khách du
khu n (như t c u ch t nh y dài hơn, thi u r n; thân nhi t l ch, m t
vàng, Bacillus cereus, lactase có th bình thư ng ngu n th c
Clostridium làm ti n tri n hay tăng nh ă n thông
perfringens, toxigenic b nh kéo dài thư ng ho c
Escherichia coli, Vibrio hơn t m t d ch
cholerae), crypto- b nh
sporidium, Giardia
lamblia, rotavirus
Viêm nhi m Xâm l n và ký sinh L ng như nư c, M t b nh ác Đau qu n b ng Đi l i nhi u,

trên niêm m c ru t thư ng kèm tính v i ti n dư i và thư ng th c ăn và nư c
(nontyphoid), máu, m và tri n b nh r t kh n c p trong u ng b n,
Salmonella, Shigella, ch t nh y khác nhau vi c đi tiêu, đau thư ng giao ph i
Campylobacter, mót; s t qua đư ng h u
Yersinia, enteropathic môn
E. coli, Entamoeba
histolytica, C.dif cile)
Tiêu ch y do Tác d ng c a nhi u L ng như nư c C p tính, tái Có th nôn, Thu c đúng

nh hư ng lo i thu c ,như Magie có phát ho c mãn thư ng đau ho c nhi u
c a thu c ch a ch t ch ng l i axit, tính nhưng nh hơn so v i toa
kháng sinh, ch t ch ng
ung thư và các lo i
thu c nhu n tràng
Tiêu ch y mãn tính (>30 ngày)

H i ch ng tiêu ch y
(H i ch ng ru t S thay đ i c a nhu L ng, g n 50% T hơn vào bu i Đau qu n b ng Ngư i tr và
kích thích) đ ng ho c s bài ti t t ch t nh y, sáng, hi m khi dư i, chư ng ngư i l n tu i
niêm m c và lòng lư ng ít ho c vào ban đêm b ng, đ y hơi, trung niên đ c
đư ng tiêu hóa b v a ph i. Phân nôn; vi c đ i bi t là ph n
kích thích - ch t mà có nh và c ng ti n r t kh n
th thay đ i tính th m kèm táo bón. c p và giúp làm
c a màng niêm m c, Có th như m t nh cơn đau
ho t đ ng mi n d ch m u tr n.
và vi c v n chuy n
các ch t qua ru t, bao
g m tinh b t khó tiêu
hóa, m , axit m t dư,
không dung n p
gluten, nh ng tín hi u
c a tuy n n i ti t
và nh ng thay đ i c a
vi khu n
491 267
V nđ Đ c đi m Tri u ch ng S hình thành,

Quá trình Ti n trình đ i tư ng nguy cơ
c a phân kèm theo
Tiêu ch y m n tính (>30 ngày) (ti p theo)
S n n ch t c a S t c ngh n L ng, lư ng ít Thay đ i Đau qu n Thư ng là ngư i
phân/ nh ng r i m t ph n dư i b ng, đi tiêu già, nh ng b nh
lo n v n đ ng tác đ ng c a không hoàn nhân không di
phân ch cho toàn chuy n đư c ho c
phép phân l ng m t kh năng t
đi qua. l c; sinh ra t các
lo i thu c đư c
l a ch n
Ung thư đ i T c ngh n m t Có th có v t máu Thay đ i Thay đ i các thói Tu i trung niên,
ph n b i ung quen đi tiêu, đau ngư i già, đ c
tràng xích ma
thư ác tính qu n b ng dư i, bi t là ngư i hơn
táo bón 55 tu i
B nh viêm ru t
Viêm loét Đ c trưng kh i Đi tiêu qu n, kh n c p Thư ng ngư i tr ,
Niêm m c viêm
đ i tràng thư ng g n tr c l ng và thư ng có phát đ t ng t; và bu t mót, s t, m t con cháu ngư i
tràng (viêm ru t ch a máu thư ng tái phát, m i, y u t; đau b ng Do Thái, g n li n
th ng) m r ng dai d ng, và có n u là viêm ru t đ c v i s thay đ i
đ n các đo n khác th t nh gi c vào h i kèm theo s giãn trong s đáp ng
nhau c a ru t già ban đêm n c a đ i tràng; có c a t bào T-CD4
(viêm k t tràng th bao g m viêm (Th2); tăng nguy cơ
đ n viêm toàn b thư ng c ng m c, ung thư đ i tràng
ru t già), loét viêm m ch máu nh ,
lư ng ít, n u mãn viêm kh p, n t ban đ
tính, có u bư u b
viêm
Viêm mãn tính Nh , m m có th Kh i phát âm Qu n quanh r n, Thư ng là tu i m i

B nh Cornh-
xuyên qua màng l ng ho c nư c, th m, mãn đau m t ph n tư l n ho c ngư i tr ,
b nh lí ru t nhưng cũng có th
c a thành ru t, kèm máu n u viêm tính ho c tái b ng dư i ph i
non (viêm ru t (viêm ru t) ho c là ngư i l n đ
b qua đo n đ i tràng, bi u hi n phát
khu trú) ho c cu i c a h i s t c ngh n n u là đau lan t a( viêm tu i trung niên;
ru t già ( viêm tràng và/ ho c viêm ru t đ i tràng), kèm thông thư ng là
u đ i tràng) đo n đ u c a ch ng bi n ăn, con cái ngư i do
đ i tràng (và s t và/ho c sút thái; g n li n v i s
h u môn); có cân; hình thành thay đ i trong s
th gây ngh n các áp-xe và các đáp ng c a t
l dò quanh h u bào T giúp đ CD4+
môn ho c quanh (Th1 và 17); tăng
tr c tràng; có th nguy cơ ung thư
gây t c ngh n đ i tràng
ru t non ho c
ru t già
Nh ng tri u S hình thành,

V nđ Quá trình Đ c đi m c a phân Th i đi m ch ng k t h p đ i tư ng nguy cơ
Tiêu ch y m n tính (>=30 ngày)(ti p theo)
Voluminous Diarrhea
(tiêu ch y nhi u đ t) Có khuy t đi m Thông thư ng c ng Kh i phát b nh Chán ăn, s t cân, Hay thay đ i, tùy
màng v n chuy n k nh, m m, màu thư ng m m t m i, chư ng thu c vào nguyên
H i ch ng ho c quá trình h p vàng nh t đ n xám, b ng, đau b ng nhân
kém h p thu thu bi u mô ru t x p, nh n ho c trơn dư i thư ng đau
(Crohn, loét d dày, như d u, và đôi khi qu n. Các tri u
ph u thu t c t b ); có b t; đ c bi t có ch ng thi u h t
impaired lu-minal mùi hôi; thư ng n i v dinh dư ng
digestion (thi u lên trong nhà v sinh như ch y máu
năng tuy n t y); (phân m ) (vitamin K), đau
nh ng thi u sót c a xương và gãy
bi u mô b bàn xương (vitamin
ch i (không dung D), viêm lư i
n p lactose) (vitamin B), và
phù (protein)
Tiêu ch y do th m th u
■ Không S thi u h t Sau khi u ng s a Đau qu n b ng, Trong >50% ngư i

Tiêu ch y kh i
dung n p men lactase và các s n ph m chư ng b ng, đ y M g c Phi, ngư i
lư ng l n
lactose đư ng ru t t s a; thuyên hơi châu Á, ngư i M
gi m b ng cách b n đ a, ngư i Tây
ăn chay Ban Nha; trong
5-20% ngư i da
tr ng
■ L m d ng Thói quen nhu n Tiêu ch y kh i Hay thay đ i Thư ng không có Ngư i có tâm
thu c x tràng, thư ng lén lư ng l n th n chán ăn
th m th u lút. ho c ch ng háu
ăn
Tiêu ch y do bài ti t Hay thay đ i: nhi m Tiêu ch y kh i Hay thay đ i Gi m cân, m t Hay thay đ i
trùng do vi khu n, lư ng l n nư c, bu n nôn, d a trên t ng
s bài ti t c a các u nôn, chu t rút và nguyên nhân
tuy n lành tính có đau b ng
lông tơ, kém h p
thu ch t béo ho c
mu i m t, hormone
trung gian (gastrin
trong h i ch ng
Zollinger-Ellison,
peptide ru t v n
m ch)
493 269
B ng 6-4. Ch ng táo bón
V nđ Quá trình Các tri u ch ng k t h p và h u qu

Nh ng ho t đ ng s ng và các thói quen
Không đ th i gian thành l p T ch i c m giác đ y tr c tràng gây L ch trình b n r n, môi trư ng xung quanh
nh ng ph n x đ i ti n nên vi c gi m các ph n x đ i ti n không quen thu c, ngh ngơi t i giư ng
Nh ng d tính sai l m v Nh ng k v ng v s cân đ i do đi
Ni m tin, các phương pháp đi u tr , và thông
các thói quen c a ru t c u nhi u hơn đ nh m c c a m t
báo v vi c ki m soát s d ng thu c nhu n
ngư i bình thư ng
tràng
Ch đ ăn thi u th n ch t xơ Gi m s lư ng l n phân Các y u t khác như tình tr ng suy như c và
các nhóm thu c gây táo bón có th góp ph n
H i ch ng ru t kích thích Thay đ i v t n s hay hình th c c a Ba ki u m u: tiêu ch y chi m ưu th , táo
ho t đ ng th i ch t b ra kh i ru t mà bón chi m ưu th , ho c h n h p. Các tri u
không đ n t nh ng b nh lí đã bi t; có ch ng có m t 6 tháng và đau b ng trong 3
th t s thay đ i trong vi khu n đư ng tháng c ng v i ít nh t 2 trong 3 đ c trưng
ru t. (c i thi n vi c đ i ti n; kh i phát v i thay đ i
t n s đi tiêu; kh i phát v i thay đ i trong hình
th c và s xu t hi n c a phân)
T c ngh n cơ h c
Ung thư tr c tràng Thu h p d n lòng ru t do ung thư Thay đ i thói quen đi c u; thư ng b tiêu ch y,
ho c đ i tràng sigma tuy n đau b ng, ch y máu, máu n trong phân;
trong ung thư tr c tràng, mót r n và phân
hình bút chì; gi m cân
Phân nén ch t M t lư ng l n phân b nén ch t Căng tr c tràng, đau b ng, và tiêu ch y
gây đ ng t p trung , thư ng x y trong khi ch u các tác đ ng; b nh thư ng g p
ra tr c tràng trong suy như c, n m li t giư ng, và thư ng
b nh nhân l n tu i và có thói quen nh
hư ng
T n thương c n tr khác (ch ng h n Thu h p ho c t c ngh n hoàn toàn Đau b ng n ng, trư ng b ng, và trong l ng ru t,
như viêm túi th a, ch ng xo n ru t, ru t thư ng có phân màu “th ch nho” (máu đ và
b nh l ng ru t, ho c thoát v ) ch t nh y)
T n thương h u môn Cơn đau có th gây co th t cơ vòng Ch n t h u môn, trĩ gây đau đ n, áp xe
gây đau bên ngoài và c ch ph n x t nhiên quanh tr c tràng
c a ho t đ ng đi tiêu
Thu c Có nhi u cơ ch Thu c phi n, thu c kháng cholinergic, thu c

kháng acid có ch a calci ho c nhôm, và
nhi u nhóm thu c khác
S phi n mu n M t tr ng thái tâm lý M t m i, m t khoái c m, gi c ng xáo tr n,

gi m cân
R i lo n th n kinh Có liên quan t i s phân b T n thương t y s ng, b nh đa xơ c ng,
th n kinh t ch c a ru t b nh Hirschsprung, và các tình tr ng khác
Đi u ki n trao đ i ch t Can thi p t i tính di đ ng c a ru t Mang thai, suy giáp, tăng calci máu
494 270
B ng 6-5. Phân đen và có máu
Tình tr ng Nguyên nhân đi n hình Tri u ch ng k t h p và b nh c nh

Đ i ti n máu đen
Phân có màu đen h c ín Viêm d dày, GERD (trào ngư c d Thư ng xuyên khó ch u vùng thư ng v
Xét nghi m có máu trong phân dày th c qu n), V t loét tiêu hóa do nóng, r i lo n v n đ ng; n u viêm
(d dày ho c tá tràng) loét d dày, đau sau khi ăn (ch m hơn
Có liên quan đ n vi c m t 60 ml máu 2-3 gi n u loét tá tràng; có th không có
vào đư ng tiêu hóa (ít hơn tr em), tri u ch ng)
thư ng là t th c qu n, d dày, tá tràng
Viêm d dày hay loét do căng th ng G n đây có u ng rư u, aspirin, ho c các
v i th i gian v n chuy n t 7-14 gi
thu c kháng viêm khác; ch n thương
g n đây c a cơ th , b ng n ng, ph u
thu t, ho c tăng áp l c n i s
Ít g p hơn, n u v n chuy n ch m, m t Giãn tĩnh m ch d dày ho c th c B nh xơ gan ho c các nguyên nhân khác
máu b t ngu n h ng tràng, h i tràng, qu n c a b nh tăng huy t áp k ch phát
và có th đ n ru t già
tr sơ sinh, đ i ti n máu đen có Viêm trào ngư c th c qu n, Mallory- Bu n nôn, nôn m a, tiêu hóa rư u g n
th do nu t máu trong quá trình sinh Weiss rách niêm m c th c qu n đây
do bu n nôn và ói m a
Phân đen
Phân đen do các nguyên nhân khác v i các Th c ph m ch a nhi u s t, mu i Không có tri u ch ng
xét nghi m máu trong phân âm tính; thay bismuth, cam th o, ho c th m chí
đ i c a phân không có ý nghĩa trong ch n cookie sô cô la
đoán b nh lí.
Phân có l n máu đ
Thông thư ng b t ngu n đ i tràng, tr c Ung thư k t tràng Thư ng thì m t s thay đ i trong thói quen
tràng, h u môn; đã gi m nhi u t h ng đi tiêu, gi m cân
tràng ho c h i tràng Tăng s n ho c polyp tuy n Thư ng không có các tri u ch ng khác
Các túi th a c a k t tràng Thư ng không có tri u ch ng tr tri u

ch ng viêm gây ra viêm túi th a
V n chuy n nhanh chóng đ th i gian đ x lí

cho máu chuy n sang màu đen t quá trình
oxy hóa c a ch t s t trong hemoglobin.
Xem B ng 11-3, Tiêu ch y, tr. 492
Xu t huy t tiêu hóa trên cũng có th gây ra
Nh ng đi u ki n gây viêm cho k t Xem B ng 11-3, Tiêu ch y, tr. 491
phân màu đ , thư ng b m t máu l n 1 lít
tràng và tr c tràng Tr c tràng c p bách, mót r n
Viêm loét đ i tràng, b nh Crohn
Tiêu ch y do nhi m trùng
ViêmViêm
đ i tràng thi tru máu
c c c btràng Đau b ng dư i, đôi khi s t ho c s c v i
(nguyên nhân khác nhau ngư i l n tu i; b ng thư ng m m khi s
B nhbao
trĩ g m giao h p qua đư ng Máu trên gi y v sinh ho c trên b m t
h u môn) c a phân; đau h u môn
N t h u môn Máu trên gi y v sinh, trên b m t c a

phân, ho c nh gi t vào b n c u
Ăn c c i đư ng Nư c ti u màu h ng trư c khi đi phân

Phân đ nhưng không có máu hơi đ ; t s chuy n hóa kém c a
betacyanin
495 271
B ng 6-6. Ti u nhi u l n, ti u đêm, ti u nhi u
V nđ Cơ ch Nguyên nhân đi n hình Tri u ch ng kèm theo

Ti u nhi u l n Gi m dung tích bàng quang
Tình tr ng viêm làm tăng tính Viêm, s i, u, d v t trong bàng Ti u bu t, đi ti u c p bách, th m
nh y c m c a bàng quang quang chí có c ti u máu
Gi m tính co giãn c a thành Thâm nhi m b i mô s o và kh i Ph bi n là tri u ch ng c a h i
bàng quang u ch ng nhi m trùng
Gi m s c ch v não đ i v i R i lo n v n đ ng h TK trung Đi ti u c p bách; các tri u
quá trình co th t bàng quang ương, như đ t qu ch ng th n kinh như y u t ho c
tê li t
S hư h i bàng quang do nư c ti u
không đư c t ng xu t h t
T c ngh n cơ h c ph n c bàng Ph bi n nh t là tăng sinh lành Tri u ch ng trư c khi t c ngh n: lúc
quang ho c đo n ni u đ o g n tính tuy n ti n li t; h p ni u đ o đ u dòng nư c ti u ng p ng ng,
và các t n thương t c ngh n khác ph i g ng s c, y u đi, và có s rò r
c a bàng quang hay tuy n ti n li t trong su t ho c cu i quá trình ti u.
M t s phân b th n kinh c a dây B nh th n kinh nh hư ng t i Y u ho c r i lo n/m t c m giác
S2-S4 đ n bàng quang dây th n kinh cùng, c t, vv,..
b nh th n kinh đái tháo đư ng
Ti u đêm
Lư ng l n H u h t nguyên nhân do ti u
nhi u ( xem trang 462)
Gi m kh năng cô đ c nư c ti u Suy th n m n do m t s căn b nh Bi u hi n các tri u ch ng c a
c a th n d n đ n s b t bình suy th n
thư ng khi th i nư c ti u v đêm
U ng nư c quá nhi u trư c khi đi Thói quen, đ c bi t là rư u và cà
ng phê
Gi d ch, phù n . Lư ng d ch tích Suy tim, h i ch ng th n hư, xơ Phù và tri u ch ng khác c a các
t vào ban ngày th i ra vào ban gan c trư ng, suy tĩnh m ch m n r i lo n ti m n; lư ng nư c ti u
đêm khi thay đ i tư th sang n m tính th i ra trong ngày gi m do s tích
ng a t d ch trong mô k (xem b ng
12-1, Nguyên nhân gây phù ngo i
Lư ng nh Ti u nhi u l n biên, t. 534).
(Khi ti u nhi u l n vào ban đêm mà M t ng Thay đ i
không do có c m giác m c ti u th t
s thì g i là “ti u nhi u gi ”)
Ti u nhi u Thi u hormone ch ng bài ni u R i lo n tuy n yên sau và Khát và u ng nhi u, thư ng
(đái tháo nh t trung ương) vùng dư i đ i nghiêm tr ng và kéo dài; ti u đêm
Th n không đáp ng v i hormone M t s b nh th n bao g m tăng Khát và u ng nhi u, thư ng nghiêm

ch ng bài ni u (đái tháo nh t do calci máu và b nh th n h kali tr ng và kéo dài; ti u đêm
th n) máu; đ c tính c a thu c, vv.. t
lithium
L i ni u th m th u
Ch t đi n gi i như mu i Truy n lư ng l n nư c mu i, Thay đ i
Natri thu c l i ni u m nh, b nh th n
Ch t không đi n phân như Đái tháo đư ng không ki m soát Khát nư c, u ng nhi u, ti u đêm
glucose đư c
U ng quá nhi u nư c U ng nhi u tiên phát U ng nhi u ng t quãng; có th

không khát; thư ng không có ti u
đêm
496 272B A T E S ’ GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION AND HISTORY TAKING

B ng 6-7. Ti u không t ch (1)
V nđ Cơ ch Tri u ch ng D u hi u b nh lý
Ti u không t ch do tăng
áp l c trong b ng
Cơ vòng ni u đ o suy n , sàn ch u, cơ và các dây Khi ho, cư i l n, h t hơi Có th phát hi n rõ, đ c
y u, khi áp l c b ng đ t ch ng c bàng quang và ni u làm rò r m t lư ng nư c bi t khi b nh nhân đư c
ng t tăng lên cao hơn áp đ o g n y u đi s làm thay đ i ti u nh trong tư th đ ng ki m tra trư c khi đi ti u và
l c bàng quang s d n t i góc gi a bàng quang và ni u th ng mà không th ki m trong tư th đ ng.
vư t quá l c gi nư c ti u đ o (xem chương 14, pp. 592– soát đư c. Có th th y rõ s teo âm đ o.
bàng quang. 593). Nguyên nhân g m sinh Không có c u bàng quang
n và ph u thu t. Ngoài ra còn có
các tình tr ng nh hư ng t i
cơ th t ni u đ o trong như teo đi
sau mãn kinh c a niêm m c và
có th là nhi m trùng ni u đ o
cũng góp ph n
nam, x y ra sau các ph u

thu t tuy n ti n li t.
Ti u không t ch c p k
S co th t quá m c c a các cơ Gi m c ch th n kinh t i s co Nư c ti u b n ra trư c Khi thăm khám không
bàng quang m nh hơn so v i th t cơ bàng quang do đ t qu , lúc đ nh ti u. Th tích phát hi n th y nh bàng
l c kháng gi nư c ti u u não, m t trí nh , và t n thương nư c ti u không thay đ i. quang
c a ni u đ o. Thư ng trong t y s ng trên xương cùng.
trư ng h p này là bàng
quang nh .
Kích thích quá m c khi truy n tín Đ t ng t, nhi u l n và ti u Khi c ch v não gi m đi,
hi u c m giác như nhi m trùng đêm v i lư ng nư c ti u suy như c th n kinh ho c r i
bàng quang, u, phân b niêm nh và n đ nh. N u viêm c p lo n v n đ ng c a h th n
ch t, đóng kh i. tính thì s đau khi ti u kinh trung ương thư ng
xu t hi n.
Gi m đáp ng các ph n x X y ra khi có s tăng áp Khi đư ng truy n tín hi u

bài ti t, như ch ý bài ti t khi l c trong b ng mà cơ th c m giác b kích thích quá
trong bàng quang ch còn m t không ki m soát đư c. S bài m c, các d u hi u b t
lư ng nh nư c ti u ti t nư c ti u kéo dài 10-20s thư ng v vùng ch u hông và
sau đó, trong các trư ng s t ng xu t phân có th
h p như thay đ i tư th , hi n di n
đi lên-xu ng c u thang, ho,
cư i, h t hơi.
(còn n a)
497 273
B ng 6-7. Ti u không t ch (2)
V nđ Cơ ch Tri u ch ng D u hi u b nh lý
Ti u không t ch khi đ y bàng quang

S co th t c a cơ bàng T c ngh n vùng c bàng Khi áp l c bàng quang vư t Thăm khám thư ng phát
quang không đ đ vư t quang, như u xơ ti n li t quá s c ch u đ ng c a ni u hi n s phì đ i, m m, c u
qua l c kháng gi nư c ti u tuy n ho c kh i u. đ o gây rò r nư c ti u. bàng quang. D u hi u khác
c a ni u đ o gây nên bí g m có s phì đ i tuy n ti n
ti u. Bàng quang m m và S y u đi c a cơ bàng Gi m l c c a dòng nư c li t, b nh lý v dây th n kinh v n
l n ngay c khi đã c g ng đ quang liên quan đ n b nh ti u. đ ng ngo i biên, gi m c m
đi ti u th n kinh ngo i vi S2-4. giác (g m c c m giác vùng
đáy ch u), gi m/m t các ph n
Ph n x c m giác c a bàng Xu t hi n m t s tri u ch ng
x
quang b gián đo n, như trư c khi t c ngh n đư ng
trong b nh th n kinh đái ti u ho c các tri u ch ng
tháo đư ng. khác c a b nh th n kinh
ngo i vi.
M t ki m soát ch c năng
B nh nhân không th th c Có v n đ v di đ ng do y u t, Ti u không t ch x y ra Bàng quang không có b t
hi n ch c năng do t i nhà v viêm kh p, th l c kém, ho c trong lúc t i toilet ho c ch x y thư ng khi thăm khám.
sinh không đúng lúc vì đi u các đi u ki n khác. Các y u t ra vào sáng s m. Nguyên nhân có kh năng
ki n s c kh e hay môi môi trư ng xa nơi ti u ti n do th ch t và đi u ki n môi
trư ng ho c h n ch v th ch t. trư ng.
Ti u không t ch th phát do thu c

Thu c cũng có th gây nên Thu c an th n, thu c kháng Thay đ i. Xem xét b nh s và Thay đ i
nhi u lo i ti u không t ch cholinergic, thu c c ch giao theo dõi s li u r t quan tr ng.
c m, và thu c l i ti u m nh.
B nh nhân có th b nhi u hơn m t lo i ti u không t ch
B ng 6-8. Phình khu trú thành b ng
Phình khu trú thành b ng bao g m thoát v b ng (khi m khuy t nơi các mô liên k t v i nhau) và kh i u dư i da như u m .
Các thoát v b ng ph bi n là thoát v r n, thoát v sau m , thoát v vùng thư ng v . Thoát v và s b ng thư ng th y rõ hơn
khi b nh nhân không ho t đ ng và nâng đ u, vai.
Thoát v r n S b ng
M t d ng r n l i ra ngoài, r t S phân tách c a 2 dãy bên cơ th ng b ng, qua đó hình
ph bi n tr sơ sinh nhưng thành nên m t đư ng gi a tr i dài t m m mũi ki m đ n
có th g p ngư i l n ngư i r n và ch nhìn th y khi b nh nhân nâng đ u ho c vai lên.
l n. tr nó thư ng đóng l i Thư ng th y b nh nhân sinh n nhi u l n, béo phì, b nh
m t cách t nhiên trong ph i m n. Đây là b nh lành tính trên lâm sàng.
kho ng t 1-2 năm.
Đư ng s
Thoát v sau m
Có 1 c u trúc l i lên bên dư i
s o m cũ. S đ xác đ nh
chi u r ng và chi u dài c a
tình tr ng này trên thành
b ng. L thoát v càng nh thì
nguy cơ bi n ch ng càng cao.
Thoát v vùng thư ng v Um

M t c c l i nh gi a b ng Là nh ng kh i u m ph bi n và
gây ra b i s khi m khuy t lành tính, thư ng th y các mô
c a đư ng tr ng gi a m m dư i da g n như r ng kh p cơ th ,
mũi ki m và r n. V i b nh bao g m c thành b ng. Dù nh
nhân ho ho c làm nghi m hay l n, chúng thư ng m m và chia
pháp Valsava, s b ng cách thành các thùy. n ngón tay vào
vu t các ngón tay d c đư ng c nh kh i u, nó s trư t dư i ngón
tr ng. tay. Nh ng kh i u này có gi i h n
rõ r t, không ph thu c tư th , khi
s không th y đau hay ph n ng.
499 275
B ng 6-9. B ng l i
Béo b ng Khí (B ng trư ng)

Béo b ng là nguyên nhân Trư ng b ng có th khu
ph bi n nh t c a phình trú ho c lan t a. Khi gõ s
b ng. M làm dày thành cho ti ng vang. M t s
b ng, m c treo và m c n i. lo i th c ăn có th gây
R n có th lõm. B ng có trư ng b ng nh do tăng
th to tràn xu ng dư i dây s n khí. M t s nguyên
ch ng b n. L t n p g p da nhân nghiêm tr ng hơn
lên đ tìm viêm nhi m hay là do t c ru t và li t ru t.
th m chí là thoát v n. Ghi nh n l i nơi b ng
trư ng. Trư ng b ng
thư ng đư c th y trong
b nh k t tràng hơn là ru t
non.
Bư u Mang thai
M t kh i u r n l n, thư ng R t ph bi n. Nghe tim
nhô lên kh i xương ch u, thai (xem trang 945).
Vùng gõ gõ đ c. Khí trong ru t non Vùng gõ
trong
b d i ra ngo i vi. Nguyên trong
nhân bao g m u bư u
Vùng gõ
bu ng tr ng ho c xơ hóa
đ c
Vùng gõ t cung. Đôi khi b nh m
đ c l n v i c u bàng quang.
Gõ trong
Gõ đ c Gõ trong
R n cũng có th
l i
Phình Gõ đ c
hông
D ch c trư ng
D ch c trư ng đ ng ph n th p nh t c a vùng b ng, làm cho ph n hông phình lên và gõ
đ c. R n có th l i. Nghiêng b nh nhân sang bên đ phát hi n s di chuy n c a d ch (Vùng
gõ đ c di chuy n) (Xem trang 484-485 đ xem ph n đánh giá c trư ng).
B ng 6-10. Âm thanh vùng b ng
Đ ng m ch th n
Đ ng m ch ch b ng
Đ ng m ch ch u chung
Âm ru t Âm th i
Âm ru t có th : M t ti ng th i gan g i ý ung thư gan ho c xơ gan. Ti ng th i
■ Tăng, như trong tiêu ch y ho c t c ru t s m. đ ng m ch c 2 thì tâm thu và tâm trương g i ý t c 1 ph n
■ Gi m, r i m t, như trong li t ru t và viêm phúc m c. đ ng m ch ch ho c các đ ng m ch l n. Âm th i vùng thư ng
Trư c khi nh n đ nh r ng âm ru t m t, ng i xu ng và v nghi ng h p đ ng m ch th n ho c tăng huy t áp m ch
nghe nơi m t âm ru t trong 2 phút ho c hơn. máu th n.
Ti ng réo ru t (âm s c cao) g i ý tăng áp l c nư c và hơi trong
ru t làm quai ru t giãn to. Âm kim lo i (nhanh hơn và âm s c
cao hơn) xu t hi n cùng v i đau b ng g i ý t c ru t.
Vùng gan
Vùng
thư ng v Vùng lách
và r n
Âm th i tĩnh m ch Ti ng c màng b ng
Âm th i tĩnh m ch xu t hi n c 2 thì tâm thu và tâm Ti ng c màng b ng là nh ng âm thanh chói tai đi kèm v i
trương. Nó g i ý s tăng tu n hoàn bàng h c a - ch , th y các bi n ch ng hô h p. Chúng g i ý s viêm phúc m c c a
trong xơ gan. m t t ng như ung thư gan, viêm gan do l u c u ho c
chlamydia, v a m i sinh thi t gan ho c nh i máu lách. Khi
m t ti ng th i tâm thu đi kèm v i ti ng c màng b ng
vùng gan, nghi ng ung thư gan.
501 277
B ng 6-11. Nh y c m đau khi n b ng
n đau thành b ng n đau t ng
Vùng đau nông
Vùng đau
sâu
Gan to
Đ ng m ch
ch b ng
bình thư ng
Manh tràng
bình thư ng
K t tràng
sigma bình
thư ng hay
co c ng
Khi b nh nhân nâng đ u và vai, đau thành b ng v n còn, Nh ng t ng trên có th đau khi s sâu. Thư ng thì nó đau âm
trong khi đó đau vùng sâu hơn (đư c b c trong l p cơ) , không có căng cơ hay ph n ng d i. Nên gi i thích rõ cho
gi m. b nh nhân an tâm.
n đau trong b nh lý vùng ng c và xương ch u
M t bên hay hai

bên, b ng trên
hay b ng dư i
Viêm màng ph i c p Viêm vòi tr ng c p

Đau và n đau vùng b ng có th là do viêm màng ph i c p. Thư ng đau 2 bên, n đau nh t ngay trên dây ch ng b n. Có
Khi đau 1 bên có th là gi ng viêm túi m t c p ho c viêm th có ph n ng d i và co c ng. Trong thăm khám vùng ch u,
ru t th a. Ph n ng d i và co c ng không ph bi n; d u chuy n đ ng c a c t cung và t cung gây đau.
hi u vùng ng c thư ng hi n di n.
C m ng thành b ng trong viêm phúc m c
C m ứng thành bụng có liên quan đến sự viêm của phúc mạc thì nghiêm trọng hơn cảm ứng do tạng. Đề
kháng cơ bụng và phản ứng dội là những phản ứng thường xảy ra nhưng không quan trọng. Viêm phúc mạc
thường gây đau nhói xuyên suốt thành bụng kèm theo co cứng thành bụng. Những dấu hiệu này được phát
hiện khi sờ, đặc biệt là sự đề kháng thành bụng, làm tăng khả năng viêm phúc mạc lên gấp đôi. Những nguyên
nhân khu trú gây ra viêm phúc mạc bao gồm:
Viêm túi m t c p Viêm t y c p

D u hi u đáng tin c y nh t là đau vùng m t Trong viêm t y c p, c m ng đau vùng thư ng v và
ph n tư trên ph i. Ki m tra nghi m pháp Mur- ph n ng d i thư ng xu t hi n, nhưng thành b ng
phy (xem trang 486-487)
v n m m.
N m phía dư i c a
đư ng th ng n i
gi a r n và gai
ch u trư c trên
(đi m MacBurney)
Vùng đau
tr c tràng
ph i
Viêm ru t th a c p Viêm túi th a c p

Đau m t ph n tư dư i ph i là d u hi u đi n hình Viêm túi th a c p là m t quá trình viêm khu trú vùng
c a viêm ru t th a c p, nhưng cũng có th không m t ph n tư dư i trái có liên quan đ n đ i tràng sigma.
xu t hi n trong giai đo n s m c a b nh. V trí nh y N u đ i tràng sigma có túi th a thì có th n m h
c m đau đ c trưng ch n đoán b nh là đi m ch u ho c vùng b ng ph i. C n tìm d u hi u viêm phúc
MacBurney. Ki m tra nh nng vùng khác m t ph n m c và m t kh i u dư i b ng. Rò tiêu hóa, áp xe và
tư dư i ph i và vùng hông ph i. t c ru t là bi n ch ng có th x y ra sau đó.
503 279
B ng 6-12. Ch n đoán gan to: Chính xác và rõ ràng
Gan có th s th y đư c không nh t thi t là gan to nhưng s thay đ i m t đ gan mang l i nhi u k t qu - t m m
bình thư ng sang b t thư ng là ch c ho c c ng, ví d trong xơ gan. Đánh giá lâm sàng kích thư c gan nên d a vào
phương pháo s và gõ, m c dù nh ng kĩ thu t này đánh giá không chính xác b ng siêu âm.
Đư ng
th ng n i
b trên -
dư i gan
Thùy gan
Chi u kéo dài
cao gan
bình
thư ng
khi gõ
Sa gan do cơ hoành th p S thay đ i bình thư ng c a hình d ng gan

Thư ng g p khi cơ hoành ph ng và xu ng th p, như m t vài trư ng h p, thùy ph i c a gan có th dài ra và
trong trư ng h p COPD. B gan có th s th y b d dàng s th y đư c khi nó nhô xu ng dư i v phía mào
sư n. Tuy nhiên, gõ xác đ nh b trên-dư i gan thì ch u. Đôi khi, thùy dài ra này đư c g i là thùy Riedel, nó
chi u cao gan bình thư ng. làm thay đ i hình d ng gan nhưng không làm thay đ i
kích thư c và th tích gan.
Gan to trơn láng Gan to g gh

Xơ gan có th làm gan to ch c, b gan không đau khi ch m. Gan to ch c ho c c ng v i b ho c b m t l n
Xơ gan cũng có th t o s o và gây teo gan. Có nhi u b nh nh n, g i ý b nh ung thư bi u mô t bào gan. Có
cũng gây tri u ch ng thương t như b nh nhi m s c t s t th có m t ho c nhi u n t. Gan có th đau ho c
mô, ch ng thoái hóa tinh b t, u b ch huy t. Gan to trơn không đau.
láng, b gan đau g i ý tình tr ng viêm, như trong viêm gan
ho c xung huy t tĩnh m ch, cũng có g p trong suy tim ph i.
504 280 BATES’ GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION AND HISTORY TAKING

Bates Guide Chương 6 - B NG

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bates Guide Chương 6 - B NG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHƯƠNG

Gai ch u trư c trên

Hình 6-4. Các t ng trong b ng

■ Trong góc ph n tư phía trên bên ph i, tính m m đ ng nh t c a gan

■ Trong góc ph n tư phía dư i bên trái, b n thư ng có th s th y m t

■ Trong góc ph n tư phía dư i bên ph i là các quai ru t và ru t th a

Th n n m sau phúc m c. Các xương

Liên t c v i khoang b ng, nhưng hơi Th n

Bàng quang là m t túi ch a r ng v i nh ng thành cơ trơn co th t m nh C u bàng quang có th s th y trên

HÌNH 6-6. Gi i ph u h c vùng ch u

H th n kinh ki m soát các ch c năng c a bàng quang nhi u c p đ . tr

R i lo n Tiêu hóa R i lo n Ti t ni u & Th n

Nhi u tri u ch ng cũng có ngu n g c t đư ng ti t ni u - sinh d c: ti u khó,

K năng c a b n trong khai thác b nh s và thăm khám, và phân lo i phát

Đau t ng x y ra khi các t ng r ng như ru t ho c đư ng m t co th t m nh Đau t ng trong góc ph n tư trên ph i

Đau vùng thư ng v t d

Đau trên xương mu

Đau khó ch u c p tính vùng b ng trên

Yêu c u b nh nhân đánh giá m c đ nghiêm tr ng c a cơn đau theo

Đau khó ch u m n tính vùng b ng trên

Lưu ý r ng chư ng b ng, , bu n nôn có th x y ra đ c l p và cũng có Chư ng b ng x y ra cùng v i vi c không

Nh ng b nh nhân b trào ngư c d dày th c qu n có nh ng Kho ng 30-90% b nh nhân hen suy n và

Đau qu n lan toa sang ph i ho c LLQ

H i v ch t đư c nôn ra và có th quan sát n u đư c, lưu ý v màu s c, Ói và đau bi u l s t c ngh n ru t

Có hay không s m t nư c ho c m t cân b ng đi n gi i, t vi c nôn kéo Nh ng tri u c a m t máu như chóng m t

“S th c ăn” đi cùng v i đau b ng và b ng

B nh nhân có th than khó ch u hoàn toàn b ng sau b a ăn nh ho c v a, ho c N u c m th y đ y b ng ho c ăn

Nh ng tri u ch ng d dày ru t khác Phân lo i nu t khó, xem B ng 11-2, Nu t

Có nu t đau không? Nghĩ đ n loét th c qu n do u ng aspirin

H i v th i gian kéo dài. Tiêu ch y c p xu t hi n dư i 2 tu n. Tiêu ch y Tiêu ch y c p, ch y u là ng đ c th c

H i v các đ c đi m c a b nh tiêu ch y, bao g m th tích, t n s và Lư ng nư c trong phân cao thư ng do ru t

Có x y ra v đêm không? Tiêu ch y v đêm thư ng là b nh lý.

+ Ít hơn 3 l n đi tiêu m i tu n. Lo i nguyên phát hay táo bón ch c

Ch y u là bilirubin chưa liên h p x y

H i v màu s c c a phân. Khi s bài ti t m t vào ru t b t c ngh n hoàn Phân không có m t có th x y ra m t

H i v các y u t nguy cơ cho b nh gan, như sau.

B nh viêm gan: Du l ch hay th c ăn trong khu v c đi u ki n v sinh kém, ăn u ng

Ti u rát kèm v i viêm bàng quang, viêm

Ti u không t ch Xem b ng 11-7, Ti u không t ch ,

Ngoài ra, tình tr ng ch c năng c a b nh nhân có th nh hư ng đ n

Hình 6.8 : Hư ng lan c a đau th n và đau ni u qu n.

Tiêu chu n chuy n đ i: 1 đ u ng chu n tương đương 12 oz bia thông

b 4 đơn v trong 5 đơn v trong

Đưa ra l i khuy n cáo tùy vào m c đ n ng nh c a v n đ s d ng ch t c n,

Viêm gan do virut: các y u t nguy cơ, s phòng ng a và s ch ng

Tiêm ch ng vacxin viêm gan A thì có th đư c ch đ nh t i b t kì th i

D phòng sau phơi nhi m

CDC khuy n cáo v tiêm ch ng viêm gan siêu vi B: nh ng nhóm có

T m soát ung thư đ i tr c tràng

m ch, và huy t kh i tĩnh m ch. Không có b ng ch ng thuy t ph c nào cho th y vi c

Đ tu i t 50 đ n 75 — các l a ch n (khuy n cáo lo i A)

M c dù vi c t m soát gi m thi u t l m c ph i và s ngư i ch t do ung thư đ i

Nh ng b nh nhân nguy cơ cao hơn d a trên b nh s v s hình thành kh i u

K thu t thăm khám

B o b nh nhân n m ng a m t cách th ai mái v i m t cái g i kê dư i U n cong lưng đ đ y b ng v phía

Hình 6 -9. Ki m tra các đư ng vi n c a b ng.

Nhi t đ . Ki m tra n u da m, ho c mát và săn ch c, đàn h i.

Màu s c. Lưu ý b t k v t b m tím, đ , ho c vàng da.

S o. Mô t ho c ghi sơ đ v trí c a chúng.

Vân. Vân cũ b c màu ho c v t r n da là bình thư ng. Vân màu h ng tím là m t d u hi u

M ch đ p. Các nh p đ p bình thư ng c a đ ng m ch ch thì

HÌNH 6-10. V trí nghe âm th i

Thăm khám b ng cách gõ ngón tay nh vào c b n góc ph n tư c a b ng đ B ng l i và gõ vang g i ý đ n t c