छǥी की अजŎ का फाम एस. आर.

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FORM OF APPLICATION FOR LEAVE S. R. 1
िटɔणी – मद सƥा १ स ११ Ůȑक ŮाथŎ को भरनी चािहए, चाह वह राजपिũत हो या अराजपिũत।
NOTE: Items 1 to 11 must be filled in by all applicants whether gazetted or non-gazetted.

1. ŮाथŎ का नाम / Name of applicant :

2. पद / Post held :

3. िवभाग कायालय और अनभाग / :

Department, Office and Section
4. वतन / Pay :

5. वतमान पद पर मकान भȅा, सवारी भ ȅा या अɊ Ůितकार भ ȅ। :

House rent allowance, conveyance allowance, or other
compensatory allowance drawn in the present post
6. मागी गयी छǥी की िक˝ अविध और उसक श ŝ होन की तारीख :
Nature and period of leave applied for and date from
which required

7. रिववार और छǥी क िदन, यिद कोई हो, िजनह छǥी क पहल / :

बाद म जोड़ना चाहत ह।
Sundays and Holidays, if any proposed to be prefixed/
suffixed to leave
8. छǥी का कारण / Ground on which leave is applied for :

9. िपछली छǥी स लौटन की तारीख, उस छǥी की िक˝ एव अविध :

/ Date of return form last leave, and nature and period of
that leave.
10. मरा िवचार आगामी छǥी म ...................................... क खड वषŖ क :
िलए छǥी याũा की įरयायत लन का ह / नही ह ।
I propose / do not propose to avail myself of Leave
Travel Concession for the block years …………..……………
11. छǥी क अविध म रहन का पता / :
Address during leave period

तारीख / Date ……………….. ŮाथŎ क हˑाƗ र / Signature of applicant ………………………………………………

12. िनय ũ ण अिधकारी की िटɔणी और/या िसफाįरश

: Remarks and / or recommendation of the Controlling
Officer

तारीख / Date ………………. ह ˑाƗ र / Signature …………………………………………………..

पदनाम / Designation ………………………………………………..

छǥी की अनम Ȇ ता क बार म Ůमाण पũ

Certificate Regarding Admissibility of Leave

Ů मािणत िकया जाता ह िक ....................................... स .............................................. तक ........................................... िदन क िलए िनयमावली क िनयम
................... क अिधन ............................................................. अनमȆ ह।
(छǥी िक İƛम)
(nature of leave)

13. Certified that ………………………………………………….……….……………… for ………………………………. days from ………………………………………. to

………..…………………………. Is, admissible under Rule ………………………… of the CCS (Leave) Rules, 1972

तारीख / Date ………………. ह ˑाƗ र / Signature …………………………………………………..

पदनाम / Designation ………………………………………………..
14. * ˢीकित दन वाल अिधकारी क आदश
* Orders of the sanctioning authority : -

तारीख / Date …………………………………. ह ˑाƗ र / Signature …………………………………………………

पदनाम ……………………………………………
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* यिद ŮाथŎ को कोई Ů तीकार भȅा िमलता हो तो मजरी दन वाल अिधकारी को यह िलखना चािहए िक छǥी परी होन पर ŮाथŎ उस पद पर या िकसी
एस पद पर लौटन िक आशा ह या नही जहा इसी Ů कार का भȅा िमलता ह ।
* If the applicant is drawing Compensatory allowance, the sanctioning authority should state whether on the expiry of leave he is
like to return to the same post or to another post carrying a similar allowance.