BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nomor FPK : L2205000000205

Provider : KLINIK UMMI MEDIKA
Bulan Pelayanan : May, 2022
Pelayanan : Promotif

Total Data : 30

Total Tagihan : 900,000

NO TRANSAKSI TANGGAL NAMA PESERTA JENIS KLAIM Biaya

0122B035L2205043508 23/05/2022 IYAM MARYAM Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043610 21/05/2022 YAYAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043636 21/05/2022 TATI SUSILAWATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043662 23/05/2022 RASWATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043732 23/05/2022 R.E KURNIASARI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043747 23/05/2022 RISYE MAJIRINA Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043756 23/05/2022 SUPRAN Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043765 23/05/2022 ETI MARYATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043779 23/05/2022 KARMI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043806 23/05/2022 ERUK RUSTIKAWATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043893 23/05/2022 HJ.TATI SURYATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043942 23/05/2022 ROMANAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043977 23/05/2022 EUIS NURHASANAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205043991 23/05/2022 HJ.ENTIN WARTINI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044006 23/05/2022 ADJAN SUHANDI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044023 23/05/2022 ROSADI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044028 23/05/2022 TASWIYAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044061 23/05/2022 IKIN Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044070 23/05/2022 MARLAN ABDUL GANI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044087 23/05/2022 EEN, s.pd Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044128 23/05/2022 ABDULLAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044138 23/05/2022 TATA,s.pd Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044140 23/05/2022 KARNASIH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044145 23/05/2022 wiwi Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044174 23/05/2022 ERUS Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044191 23/05/2022 ASEP EDI SABARA Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044205 23/05/2022 ATING LIDIYAWATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044219 23/05/2022 UU SUKARIAH Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044259 23/05/2022 YIYIS YISMIATI Skrining Sekunder 30,000
0122B035L2205044289 23/05/2022 NANA SUPYANA Skrining Sekunder 30,000
 Tanggal,
Pengaju Klaim,

23/05/2022 17.55.29