Pedoman Manual Mutu PKM Ladja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
DAN KINERJA
(MANUAL MUTU)
UPTD PUSKESMAS LADJA
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
KATA PENGANTAR
Puji Syukur Kehadirat Allah SWT atas Berkah Rahmat dan

Karunianya, kami Penanggung Jawab Manajemen Mutu (Wakil
Manajemen Mutu) UPTD Puskesmas Ladja dapat menyelesaikan
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja (Manual Mutu) UPTD
Puskesmas Ladja tahun 2022.
Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja (Manual
Mutu) UPTD Puskesmas Ladja tahun 2022 merupakan bagian dari
Pedoman Peningkatan Mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Ladja
yang disusun oleh kepala UPTD Puskesmas Ladja serta Penanggung
Jawab Manajemen Mutu (Wakil Manajemen Mutu) sebagai bentuk
Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu, yang terdiri dari 3 hal pokok
yang harus dilakukan oleh Puskesmas yaitu Mutu ADMEN, Mutu
UKM dan Mutu UKP.
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja (Manual Mutu) UPTD
Puskesmas Ladja tahun 2022 disusun sebagai acuan bagi Pimpinan,
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
puskesmas melakukan Sistem Manajemen Mutu yang baik,
berkualitas dan berkesinambungan baik untuk system administrasi,
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Pedoman disusun sebagai kebutuhan Puskesmas supaya mampu
melaksanakan sistem manajemen mutu secara terarah, efisien,
efektif, berkesinambungan dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian harapan kami semoga Pedoman Peningkatan Mutu Dan
Kinerja (Manual Mutu) UPTD Puskesmas Ladja tahun 2022 ini dapat
memberikan arah dan pedoman dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen.
Ladja, Januari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ladja Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
Anastasia Ule, Amd.Kep Marianus Mili Mawo, A.Md.Farm

NIP.19670511 199803 1 010 NIP.198810102011011008
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
B. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
a) Data Situasi Umum
 No. Kode Puskesmas : P5312031201
 Nama Puskesmas : Ladja
 Alamat : Jln. Trans Malanuza-Maumbawa
 Kecamatan : Golewa Selatan
 Kabupaten : Ngada
 Propinsi : Nusa Tenggara Timur
 Telepon :-
 Email : pkmladjaberiman@gmail.com
 Website :-
 Wordpress :-
b) Data Wilayah
Puskesmas Ladja merupakan wilayah kerja dari Kecamatan
Golewa Selatan, yang merupakan hasil pemekaran Kecamatan
Golewa Pada Tanggal 12 Desember 2012 dan Puskesmas Ladja
berdiri sejak 1 Juni 2013. Puskesmas Ladja merupakan
Puskesmas yang letaknya di bagian Selatan Pulau Flores Nusa
Tenggara Timur dengan luas wilayah 95,7 Km².
Peta Wilayah Kerja
Wilayah Kerja Puskesmas Ladja terdiri dari 7 Desa antara

lain Desa Were III, Desa Kezewea, Desa Nirmala, Desa Sadha,
Desa Takatunga, Desa Radamasa dan Desa Were II dengan
jumlah dusun sebanyak 26 dusun serta 5 desa persiapan yang
tersebar di seluruh wilayah kerja Puskesmas Ladja Kecamatan
Golewa Selatan.
Luas
No. Nama Desa Wilayah Nama Dusun RT RW
(Km2)
- Zaa
- Utaseko
1 Were III - Roda
- Roda I
- Enabhara
- Boraba
2 Kezewea - Wolobawa
- Maumbawa
- Malagere
- Niba
3 Nirmala
- Mawo
- Kuruladu
- Uluwae
- Tiworiwu
4 Sadha
- Perintis
- Sawuwawo
- Tada
- Ngorabolo
5 Takatunga
- Ngorabolo I
- Hedhapoma
- Puuboa
6 Radamasa
- Ineramu
- Mala
7 Were II
- Waturoka
Total
c) Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Wilayah kerja Puskesmas Ladja terdapat beberapa fasilitas
pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk pemerataan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat sehingga pelayanan kesehatan
dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah
kerja secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi,
agama, budaya dan kepercayaan, diantaranya :
a) Puskesmas induk : 1 buah
b) Puskesmas pembantu : 1 buah
c) Poskesdes : 2 buah
d) Polindes : 3 buah
e) Praktek Dokter : 1 buah
Foto Puskesmas Induk

Foto Pustu Maumbawa
Foto Poskesdes Radamasa dan Takatunga
Foto Polindes Were II, Mawo, dan Utaseko
Foto Tempat Praktik Bidan Swasta
Foto Tempat Praktik Perawat
d) Data Ketenagaan
Puskesmas Ladja merupakan salah satu puskesmas Rawat
Jalan Tingkat Pertama, dimana ketenagaan di Puskesmas Ladja
terdiri dari :
Tenaga Puskesmas
Jabatan Jumlah Total
Ladja
PNS 25
BOKDA 10
Perawat 23
ADD 19
SUKARELA 3
PNS 4
BOKDA 4
ADD 9
Bidan 20
HONOR DAERAH 1
SUKARELA 1
PTT PROVINSI 1
Kesling PNS 1 1
PNS 3
Farmasi 4
BOKDA 1
Perawat Gigi PNS 1 1
Rekam Medis BOKDA 1 1
Analisis BOKDA 1 1
PNS 2
Kesehatan Masyarakat ADD 1 4
SUKARELA 1
Dokter Umum KONTRAK DAERAH 1 1
Sopir KONTRAK DAERAH 1 1
Cleaning Service KONTRAK DAERAH 1 1
Manajemen RS BOKDA 1 1
Gizi BOKDA 1 1
e) Data Sarana Prasarana

Bangunan gedung Puskesmas Ladja berdiri sejak tanggal 1 Juni
Tahun 2013 untuk pelayanan dan kegiatan program sbb :
No. Nama Ruang Jumlah
1 Ruang pelayanan rawat jalan 1 unit

2 Pelayanan Gawat Darurat 1 unit
3 Gudang Obat 1 unit
4 Ruang penyimpanan vaksin 1 unit
5 Ruang Kepala Puskesmas 1 unit
6 Ruang Tata Usaha 1 unit
7 SPAL 4 unit
8 Tempat parkir karyawan 1 unit
9 Rumah Dinas 2 unit
Sedangkan sarana prasarana untuk penunjang kegiatan pelayanan
dan program yang dimiliki Puskesmas Ladja sbb :
NO NAMA SARANA JUMLAH
1 Ambulans / Puskesmas Keliling 1 buah
( Pusling )
2 Sepeda motor 6 buah
3 Komputer 1 buah
4 Laptop 2 buah
5 Notebook 7 buah
6 Printer 7 buah
7 LCD 2 buah
8 TOA 1 buah
9 Televisi 1 buah
10 Genset 1 buah
Denah Ruangan Puskesmas Ladja
LOKET POLI BP UMUM POLI KIA

POLI GIGI APOTEK LABORATORIUM
RUANG PROMKES RUANG MENYUSUI Pelayanan Gawat Darurat
GUDANG OBAT RUANG VAKSIN TOGA
AMBULANCE AULA
f) Data Peran Serta Masyarakat ( PSM )

Untuk meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan
masyarakat, berbagai upaya dilakukan dengan memanfaatkan
potensi dan sumberdaya yang ada termasuk yang ada di
masyarakat. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
adalah salah satu wujud nyata peran serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan. Kondisi ini ternyata mampu memacu
munculnya berbagai bentuk UKBM lainya seperti POSYANDU, Pos
UKK (pos upaya kesehatan kerja),TOGA (taman obat keluarga),
dana sehat, dll. Tumbuh dan berkembangnya UKBM merupakan
indikator peran serta masyarakat.
Tingkat perkembangan UKBM dapat menunjukkan kualitas
strata tertentu. Pada umumnya tingkat perkembangan dimulai dari
yang paling rendah sampai pada UKBM yang paling tinggi strata
perkembangannya yaitu Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri.
a. Jenis UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas Ladja

No Nama UKBM Jumla Ket
. h
1 Posyandu balita 23 100 % strata
Posy Purnama
2 Posyandu lansia / POSBINDU 29
Posy
3 Pos UKK
4 Kelas Ibu Hamil 10 Tiap Desa
kelas
5 Program Pemicuan ( CLTS ) / 7 desa
STBM
b. Pelaksana UKBM
No Nama KADER Jumla Ket
. h
1 Kader Posyandu balita 115
2 Kader Posyandu lansia / 55
POSBINDU
KELAS IBU HAMIL POSYANDU BALITA POSBINDU
Pelatihan Kader Posbindu

g) Data Kependudukan
a. Berdasarkan Jenis Kelamin
JUMLAH PENDUDUK
NO NAMA DESA TOTAL
LAKI LAKI PEREMPUAN
1 Were III 697 726 1423
2 Kezewea 498 487 985
3 Nirmala 457 465 922
4 Sadha 429 447 876
5 Takatunga 422 460 882

6 Radamasa 175 194 369
7 Were II 384 425 809
TOTAL 3062 3204 6266

b. Data kependudukan
1) Jumlah penduduk : 6266 Orang
2) Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 1557 Orang
3) Jumlah Bumil : 563 Orang
4) Jumlah Bulin : 91 Orang
5) Jumlah Bayi (<1 th) : 91 Orang
6) Jumlah Balita (1- 4 th) : 307 Orang
7) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 th) : 190 Orang
8) Jumlah remaja : 1241 Orang
9) Jumlah Wanita Usia Subur : 553 Orang
10) Jumlah Pasangan Usia Subur : 796 Orang
11) Jumlah ibu menyusui : Orang
12) Jumlah usia lanjut > 60 th : 757 Orang
h) Data Sarana Pendidikan
SD/
No. Desa MI SMP MTS SMA SMK
SDI
1 Were II
2 Radamasa
3 Takatunga
4 Sadha
5 Nirmala
6 Kezewea
7 Were III
TOTAL
b. Visi Puskemas
Visi : Tercapainya Masyarakat Golewa Selatan Yang Sehat Badan,
Jiwa, Sosial Dan Spiritual
c. Misi Puskesmas
1) Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Kesehatan
2) Meningkatkan Kinerja Dan Mutu Pelayanan Kesehatan
3) Memberdayakan Masyarakat Dalam Perilaku Hidup Bersih
Dan Sehat
4) Menjalin Kerjasama Lintas Sektor
5) Meningkatkan Tata Kelola Puskesmas
d. Struktur organisasi UPTD Puskesmas Ladja
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha
Koordinator Tim
Manajemen Mutu
Bendahara Kepegawaian SP2TP

dan Umum
Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan

Masyarakat esensial Masyarakat Pengembangan Perorangan
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
 Perkesmas  Imunisasi  Poli Umum

 KIA-KB  P2 DBD  Poli KIA-KB
 UKS, UKGS dan ARU  P2 Diare  PoliGigi
 Perbaikan Gizi  P2 TB  Klinik Gizi
 Kesehatan Jiwa  P2 Kusta  UGD
 Kesehatan Kerja  P2 ISPA  Laboratorium
 Promkes dan  Surveilans KLB  Kamar obat dan
Pemberdayaan  Bencana Gudang Obat
Masyarakat  Napza  Ambulan
 Kesling  Kes Jemaah Haji  Pusling
 Kesehatan Indera  PTM
 Battra
 Kesehatan Usila
 Kesehatan Olah Raga
 Poskestren
 Pengawasan makmin
 POR
Polindes
Koordinator Puskesmas Pembantu Koordinator Poskesdes
e. Motto Puskesmas
“BERIMAN (Bermutu, Responsif, Indah, Melayani Dan Nyaman)”
f. Tata Nilai Puskesmas Ladja :
Contoh : TERPUJI ( tertib pelayanan umum dengan jiwa ikhlas )

secara profesional, kompeten, SMART dengan selalu KISS
( Koordinasi, Integrasi, Sinergi
Dan Sinkronisasi )
2. Kebijakan Mutu Puskesmas
Kebijakan mutu puskesmas Ladja yaitu :
a. Kami berkomitmen untuk :
“Memberikan Pelayanan Kesehatan yang aman, nyaman
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat”
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat
pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama
dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan, terdiri
dari :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama ,terdiri dari :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. pelayanan promosi kesehatan
2. pelayanan kesehatan lingkungan
3. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga
berencana
4. pelayanan gizi
5. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
Upaya kesehatan masyarakat yang sifatnya inovatif
dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah
kesehatan, potensi sumber daya yang tersedia di masing-
masing Puskesmas.
1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Upaya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
4. Upaya Kesehatan Jiwa
5. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat / Publik
Health Nurse (PHN)
2. Upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama.
a. rawat jalan
b. pelayanan gawat darurat
c. pelayanan satu hari (one day care)
d. home care
3. Penunjang Penyelenggaraan Upaya Puskesmas :
a. manajemen Puskesmas
b. pelayanan kefarmasian
c. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
d. pelayanan laboratorium
KEBIJAKAN MUTU
P H
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A A
S R
I DALAM GEDUNG A
E P P
D
N O A
E K
PEM FAR
/ LABOR U N
N UMUM MASI
ATORI M
P D UM E P
N
E A PEM GIGI T E
A
L F S L
I
A T A
N A N
G R P2P PROM G
KIA GIZI
G KES G
A
A N A
N N
KIA GIZI P2P PROM PENGO

KES BATAN
LUAR GEDUNG
MANAJEMEN SUMBER DAYA,
SUPLIER
ALUR LAYANAN
PASIEN DATANG
LOKET
GAWAT
DARURAT
POLI GIGI P.UMUM KIA
R. TINDAKAN
PROMOSI
KESEHATAN
LABORATORIUM
Tertangani
Tdk APOTIK
tertangani
PASIEN PULANG
Rujuk RSUD
C. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi UKM pemberdayaan, UKM surveilans, pengendalian
penyakit dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan Pedoman Mutu

Disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan UKP.
D. Landasan Hukum dan Acuan Pedoman ini :
Landasan hukumnya yakni :
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No
81/MENKES/SK/I/2014 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 /Permenkes/2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Peningkatan Mutu pelayanan medik Dasar /
2008/ Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar/Depkes RI
Jakarta
4. Standar Puskesmas/ 2013 /Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Pedoman mutu ini mengacu pada :
1. SNI ISO 9001-2008. Sistem manajemen mutu –
Persyaratan.Badan Standardisasi Nasional
E. Istilah dan Definisi :
a) Akreditasi Puskesmas
Adalah suatu pengakuan terhadap hasil dari proses
penilaian eksternal, oleh komisioner akreditasi terhadap
puskesmas apakah sesuai dengan standart akreditasi yang
ditetapkan
b) Pelanggan
Pelanggan adalah orang-orang yang merasakan langsung
atas jasa atau pelayanan yang diberikan oleh si pemberi
pelayanan, atau orang-orang yang mempunyai kepentingan
baik langsung maupun tidak langsung atas jasa atau
pelayanan yang diberikan oleh si pemberi pelayanan.
c) Kepuasan Pelanggan
Adalah Perasaan senang atau puas bahwa produk dan jasa
yang diterima telah sesuai atau melebihi harapan pelanggan.
d) Pasien
Adalah seseorang yang menerima perawatan medis dan
menurut UU RI No 29 Th 2004 Pasien adalah setiap orang
yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter
atau dokter gigi.
e) Koreksi
Adalah perbaikan terhadap kesalahan data yang diperoleh.
f) Tindakan Korektif
Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.Tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikendaki
g) Tindakan Preventif
AdalahTindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan
untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian. Tindakan
untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki
h) Pedoman Mutu
Adalah Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi sesuai persyaratan Standar Akreditas
Puskesmas.
i) Dokumen
Adalah surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis
atau tercetak yang berfungsi atau dapat dipakai sebagai
bukti ataupun keterangan.Biasanya dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik ( seperti
printer ).
j) Rekaman
Adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil yang telah dicapai atau suatu bukti kegiatan yang
telah dilaksanakan.Rekaman dapat digunakan misalnya
untuk mendokumentasikan penelusuran dan sebagai bukti
verifikasi tindakan pencegahan dan tindakan koreksi
catatan.
k) Efektivitas
Adalah sarana dan prasarana yang harus dipenuhi untuk
pencapaian sesuatu hal.Efektifivitas bisa juga sebagai
pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan
yang telah ditentukan.
l) Efisiensi
Adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam
suatu proses.
m) Proses
Adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai
hasil yang diinginkan.
n) Sasaran Mutu
Adalah sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
o) Perencanaan Mutu
Adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pelangggan.
p) Kebijakan Mutu
Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh
sebuah organisasi tentang mutu.
q) Sarana
Adalah barang atau benda bergerak yang dapat dipakai
sebagai alat dalam pelaksanaan tugas fungsi unit kerja.
Contoh mobil, komputer, pulpen, kertas, tinta printer, dll
r) Prasarana
Adalah barang atau benda tidak bergerak yang dapat
menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi
unit kerja.contoh gedung kantor.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Ladja menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: Admen
a. Bab I, (Admen/I),
b. Bab II, (Admen/II),
c. Bab III, (Admen/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : UKM,
a. Bab IV, (UKM/ IV),
b. Bab V, (UKM/ V),
c. Bab VI, (UKM/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= UKM/
KIA, upaya promkes = UKM/ Promkes, dan lain-
lain),
3. Pelayanan Klinis kode : Yannis,
a. Bab VII, (Yannis/ VII),
b. Bab VIII, (Yannis/ VIII),
c. Bab IX, (Yannis/ IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KAK,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman Mutu disingkat PM,
12. Audit Internal disingkat AI,
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum : resep umum,
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Ngada,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program,
C. Sistem penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Ngada
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
5. Contoh: UKM/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B: Kode
pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional,6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO)
D. Rincian Kegiatan
Pengendalian Dokumen Sistem Mutu mencakup
pengendalian dokumen internal dan eksternal yang
digunakan organisasi dengan kategori sebagai
berikut:
- Tingkat 1 : Kebijakan Kepala Puskesmas
- Tingkat 2 : Manual / Pedoman
- Tingkat 3 : SOP
- Tingkat 4 : Rekaman Kegiatan
Dokumen eksternal yang terkait dengan Klien,
Regulasi dan Peraturan serta acuan dan standar yang
berlaku,
E. Identifikasi Dokumen
a. Identifikasi dokumentasi sistem mutu
diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Dokumen Tingkat I:
Surat Keputusan Kepala Puskesmas dengan
nomor idetifikasi sebagai berikut
188.4/ CCC /429.114.10/ YYYY
188.4 : kode surat tentang kegiatan
kesehatan
CCC : Kode nomor urut surat dalam
surat dinas
429.114.10 : Kode Puskesmas Ladja
YYYY : Tahun pada saat dokumen di
buat
2. Dokumen Tingkat II:
Manual mutu dan manual kegiatan
puskesmas dengan kode identifikasi MM/
CCC /429.114.10/ YYYY
MM : kode tentang Manual Mutu
CCC : Kode nomor urut surat dalam
surat dinas
429.114.10 : Kode Puskesmas Ladja
YYYY : Tahun pada saat dokumen di
buat
3. Dokumen Tingkat III:
Dokumen tentang SOP Puskesmas .
Untuk Instruksi kerja format penomorannya
adalah sebagai berikut:
CCCC/DDDD/MMMM/CC
CCCC : Kode tentang Pokja
DDDD : Kode tetang Kriteria
MMMM : Kode Nomor elemen dalam
Akreditasi
CC : Kode Elemen penilaian
4. Dokumen Tingkat IV:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
5. Untuk dokumen yang berasal dari luar
Puskesmas (dokumen eksternal) digunakan
kode tersendiri dalam pencatatannya sebagai
berikut:
Dok. Eksternal EKS-YYZZ-QQ
EKS : Dokumen Eksternal
YY : Unit Terkait
ZZ : Identifikasi Prosedur
QQ : Identifikasi Urutan dokumen
Identifikasi penggandaan dokumen yang sah

dinyatakan dengan tanda “TERKENDALI” dan
dokumen utama kadaluarsa yang disimpan
untuk riwayat dokumen dinyatakan dengan
tanda”KADALUARSA”.
F. Penyusunan Dokumen
a. Masing-masing unit menyusun dokumentasi
sistem mutu yang terkait dengan unitnya dan
disahkan setelah ditinjau oleh Tim Mutu
Puskesmas
b. Dokumen level 1 dan 2 disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
c. Dokumen level 3 dan 4 disahkan oleh Tim
Akreditasi dengan memberikan paraf pada
dokumen master.
G. Pendistribusian Dokumen
a. Ketua Tim Akreditasi mendistribusikan dokumen
sesuai dengan Daftar Distribusi Dokumen yang
dilampiri dengan Tanda Terima Dokumen.
b. Dokumen Utama (dokumen asli) merupakan
dokumen salinan ke 0 yang harus menggunakan
tanda ”MASTER” dan merupakan Dokumen
Manajemen Representatif.
c. Dokumen didistribusikan dengan hard copy dan
dokumen akan distempel tanda ”TERKENDALI”.
d. Dokumen Utama dipelihara oleh Ketua Tim
Akreditasi termasuk Daftar Utama dokumen
eksternal & dokumen terbaru yang digunakan.
H. Penambahan atau Perubahan Dokumen

a. Penanggungjawab proses, pelanggan internal atau
ketua Tim akreditasi dapat mengajukan perubahan
dokumen melalui Format Usulan Perubahan/
Penambahan Dokumen.
b. Ketua Tim Akreditasi dan penanggungjawab
proses meninjau usulan perubahan dokumen dan
apabila disetujui maka penanggungjawab proses
merevisi dan mengesahkan dokumen, direkam
pada format Riwayat Perubahan dan diserahkan
pada Ketua Tim Akreditasi sebagai pengendali
dokumen. Bagian dokumen yang direvisi diberi
tanda dengan stabilo dari paragraf/ kalimat yang
direvisi.
c. Ketua Tim Akreditasi memastikan bahwa semua
dokumen sistem mutu direvisi dan disahkan
sebagaimana ketentuan prosedur ini serta
melaksanakan distribusi dokumen sesuai dengan
Daftar Disribusi Dokumen dan menarik dokumen
yang kadaluarsa untuk dimusnahkan.
I. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
dikendalikan sesuai Daftar Dokumen Eksternal.
Secara berkala Dokumen Eksternal diperbaharui
melalui evaluasi terhadap katalog yang terbaru
atau monitoring secara proaktif kepada instansi
terkait
C. Pengendalian Rekam Implementasi

a. Penanggungjawab proses menyimpan Rekaman mutu agar
dapat diidentifikasi dan tidak mudah rusak sehingga mudah
diakses apabila diperlukan.
b. Rekaman mutu harus jelas, mudah dibaca, diberi tanggal
dan disimpan
c. Lokasi dan masa simpan rekaman mutu ditentukan oleh
masing-masing unit, dicatat pada Daftar Masterlist Rekaman
serta dilaporkan pada Sekretaris Manajemen Mutu.
d. Setiap unit memiliki Daftar Masterlist Rekaman dan
Sekretaris Manajemen Mutu harus memiliki salinan yang
ada pada unit-unit tersebut.
e. Setiap perubahan / penambahan jenis rekaman pada tiap
unit harus dicatat pada Daftar Masterlist Rekaman dan
dilaporkan pada Sekretaris Manajemen Mutu (Admen)
f. Metode pemusnahan dokumen ditetapkan oleh Sekretaris
Manajemen Mutu (Admen) sejak awal dan pelaksanaannya
dilakukan oleh masing-masing unit.
BAB III
Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat , penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu Puskesmas Ladja yaitu :
“Memberikan Pelayanan Kesehatan yang aman, nyaman dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat”
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang
Dalam meningkatkan mutu puskesmas seluruh pegawai
Puskesmas mulai dari Kepala, Wakil Manajemen
Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Sekretaris Mutu, Tim
Perencanaan, Tim Internal Audit, Tim Mutu Admen, Tim Mutu
Program (UKM), Tim Mutu Klinis (UKP), Tim Survey Dan
Pengaduan, Tim PPI dan Patient Safety dan seluruh karyawan
mempunyai tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut :
 Kepala Puskesmas
1. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat
Puskesmas berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang
pelayanan kesehatan masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas
Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan,
Puskesmas pembantu, Ponkesdes dan staf dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat agar
pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja
yang telah ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan
dalam peningkatan karier.
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas
berdasarkan realisasi program kerja dan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku sebagai bahan
dalam menyusun program kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin,
mengawasi dan mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan
struktural dan jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
program/kegiatan Puskesmas.
11. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
penyelenggaraan pertemuan berkala (Mini Lokakarya
bulanan dan tribulanan).
12. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) melalui analisis dan perumusan masalah
berdasarkan prioritas.
13. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) secara terinci dan lengkap.
14. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15. Membina petugas Puskesmas.
16. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan,
orientasi dan program pelatihan staf untuk menjaga
kemampuan dan meningkatkan pelayanan sesuai
kebutuhan.
17. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di
kecamatan, Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan
tingkat pertama swasta, perorangan serta masyarakat
dalam pengembangan UKBM.
18. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan
program-program di Puskesmas.
19. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
20. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas
Kesehatan.
22. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya
diinformasikan atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, serta pihak yang berkepentingan lainnya.
23. Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan,
penanggung jawab barang inventaris, tim manajemen mutu
Puskesmas, dll
24. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Wakil Manajemen Mutu

1. Melakukan penilaian dan pemantauan/evaluasi mutu
Puskesmas dengan :
a. Survey Indek Kepuasan Masyarakat dan
menetapkan Indek Kepuasan Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas,
mulai dari pencatatan, pelaporan, rencana tindak
lanjut dan penanganan pengaduan.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap
Standar Puskesmas dan Kinerja Puskesmas minimal
setahun 2 (dua) kali dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan
apabila hasil penilaian tidak mencapai target yang
diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar
dan kinerja program mulai dari monitoring,
penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakkan dan memanfaatkan sumber daya yang
ada untuk terwujudnya perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dan coaching dalam
memberdayakan Puskesmas dalam pemecahan masalah
mutu dengan pendekatan tim.
4. Mengkoordinasi , monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan
5. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis
6. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan
bagi Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan Puskesmas
 Tanggung Jawab Sekretaris Mutu

1. Menyusun rencana kegiatan berhubungan dengan
kegiatan manajemen mutu
2. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
manajemen mutu
3. Mengarsipkan hasil kegiatan yang telah dibuat
 Tim Audit internal
1. Merencanakan serta menjadwalkan kegiatan audit internal
2. Menentukan pelaksanaan kegiatan audit internal
3. Menganalisa hasil kegiatan audit internal
4. Membuat RTL kegiatan audit internal
5. Merencanakan Rapat Tinjauan Manajemen
 Tim Survey dan Pengaduan

1. Merencanakan serta menjadwalkan kegiatan IKM
2. Membuat instrument survey kepuasan masyarakat
3. Menentukan pelaksanaan kegiatan IKM
4. Menganalisa hasil kegiatan IKM
5. Membuat RTL kegiatan IKM
 Tim Seksi Mutu ADMEN

1. Merencanakan Seluruh kegiatan puskesmas
2. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrative,
Pengelolaan Keuangan dan pengelolaan SDM
3. Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan
administrasi, pengelolaan keuangan dan pengelolaan SDM
4. Membuat laporan kegiatan sebagai bahan informasi serta
pertanggungjawaban ke kepala puskemas
 Tim Perencanaan
1. Mengkoordinir perencanaan semua kegiatan yang ada di
Puskesmas
2. Membuat perencanaan semua kegiatan yang ada di
Puskesmas
3. Memantau semua tahap perencanaan
 Tahap Persiapan
 Tahap Analisa Situasi
 Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
 Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 Tim Mutu Program (UKM)

1. Merencanakan kegiatan Program UKM puskesmas
2. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrative
Program di puskesmas
3. Bertanggung jawab atas Terlaksananya berbagai Program
4. Membantu pelaporan kegiatan sebagai bahan informasi
serta pertanggungjawaban ke kepala puskemas
 Tim Mutu Klinis (UKP)

1. Merencanakan kegiatan Program UKP puskesmas
2. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan Pelayanan di
puskesmas
3. Bertanggung jawab atas administrasi, dan Bekerjasama
dengan Koordinator masing-masing layanan
4. Membuat laporan Hasil kegiatan sebagai bahan informasi
serta pertanggungjawaban ke kepala puskemas
 Tim PPI dan Patient Safety

1. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami
dan dilaksanakan oleh petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP PPI.
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program
diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi
bangunan dan pengadaan alat dan bahan kesehatan,
renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur/monitoring surveilans
proses.
7. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan
menggunakan Daftar Tilik Pemantauan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
 Kepala Urusan Tata Usaha

1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program
kerja Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang
diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan
manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalan tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas.
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu
pengelolana keuangan, dan pengelolaan sumberdaya
lainnya :
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab
pengelola barang, SK penanggung jawab kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan
Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
e. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan
laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta
data kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua
pihak yang membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu
dan visualisasi datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan
RPTBU (Rencana Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10. Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
11. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan
urusan umum, perencanaan serta pencatatan dan
pelaporan.
12. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
e. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan
konsultasi dengan Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
 Bendahara
1. Bendahara Penerimaan
a. Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
b. Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas
umum.
c. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Bendahara Pengeluaran
a. Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan
b. Membuat laporan harian pengeluaran.
c. Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar
dalam buku kas umum.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
e. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
 Petugas Loket
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi
dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan
ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara
keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
Puskesmas.
 Petugas medis dan paramedis UGD

1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai
standar prosedur operasional, SPM, Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan
baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan,
termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD X.
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat
darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada
penanggung jawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas.
Puskesmas.
 Petugas Promosi Kesehatan

1. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan
data program
Puskesmas
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan
masyarakat dalam PHBS sesuai SOP serta
mengkoordinasikan dengan lintas program terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
Puskesmas.
 Petugas Kesehatan Lingkungan

1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan
berdasarkan data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan
yang meliputi pengawasan dan pembinaan SAB,
pengawasan dan pembinaan JAGA, pegawasan dan
pembinaan TTU (Tempat Tempat Umum)/TPM (Tempat
Pengolahan Makanan) Pestisida, pelayanan klinik
sanitasi, penyuluhan kesehatan lingkungan dan
koordinasi lintas program terkait sesuai dengan
prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data kegiatan kesehatan lingkungan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan
secara keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh
petugas poliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau
keluarganya, karakteristik penderita yang meliputi
umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta
diagnosis penyakitnya kedalam buku register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan
penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,
keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga berkaitan
dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan
atau perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit
yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita
atau keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita
atau keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan
lingkungan melakukan kunjungan lapangan/rumah dan
diharuskan melakukan langkah - langkah sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam
gedung (Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan
kelengkapan lapangan yang diperlukan seperti formulir
kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan alat sesuai
dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan
kepada perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah,
sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) dan
petugas kesehatan/ bidan di desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
pengamatan perilaku, serta konseling sesuai dengan
penyakit/masalah yang ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran
(keluarga penderita dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut
sekelompok keluarga atau kampung, informasikan
hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/ kelurahan,
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah,
sekretaris, kepala dusun atau ketua RT/RW) , kader
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di
tingkat Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara
bersama.
 Petugas KIA-KB
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan
data program.
2. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal
Care), PNC (Post Natal Care), perawatan neonatus,
pelayanan KB, penyuluhan KIA-KB dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Melaksanakan asuhan kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik,
lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk
memberi kode diagnosa menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan KIA-KB sebagai bahan informasi dan
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
penanggung jawab.
Puskesmas
 Petugas Imunisasi
1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data
program Puskesmas
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,
penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi
lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi
serta visualisasi data sebagai bahan informasi dan
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
Puskesmas.
 Petugas Surveilans
1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data
program Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan,
meliputi pengumpulan data, pengolahan, analisis dan
visualisasi data serta melakukan penyelidikan
epidemiologi, penanggulangan KLB dan koordinasi lintas
program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
Puskesmas.
 Petugas Gizi
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat
berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan
Status Gizi), pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan
penggunaan garam beryodium, ASI eksklusif, pemberian
kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe, penyuluhan gizi dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
Puskesmas.
 Petugas P2M
1. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular) berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2
ISPA, P2 Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan
surveilans dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
Puskesmas.
 Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar

1. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar
dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan
kewenangannya serta sesuai standar profesi dan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di
Puskesmas.
3. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar
Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
promotif dan edukatif.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik,
lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
penyakit menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta
visualisasi data kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan
Puskesmas.
7. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah
dan melakukan evaluasi kinerja program pengobatan
dasar.
Puskesmas.
 Petugas medis dan atau paramedis Gigi dan Mulut
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis
pelayanan kesehatan gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan
mutu pelayanan kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik
dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan
kewenangannya serta sesuai standar profesi dan peraturan
perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
promotif dan preventif.
8. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan
baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan
termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD X.
 Petugas paramedik gigi

1. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan
gigi dan mulut sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal
(SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
2. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta
visualisasi data kegiatan gigi dan mulut sebagai bahan
Puskesmas.
3. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah,
mengevaluasi kinerja program kesehatan/gigi dan mulut.
4. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik
pelayanan kesehatan gigi meliputi keamanan dan
kebersihan alat, ruangan serta pencegahan pencemaran
lingkungan.
Puskesmas.
 Petugas Kefarmasian (Apotek)

1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya
pengelolaan dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat
berdasarkan data program Pelayanan Kesehatan Dasar
Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan
kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP,
SPM, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh
Apoteker dan Kepala Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan
penyimpanan obat kepada pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat
dan perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun
yang diterima oleh kamar obat dalam bentuk buku catatan
mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan
dan pelaporan secara baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan
permintaan obat serta perbekalan kesehatan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas, pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat secara rasional serta penggunaan
obat generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar
obat.
Puskesmas.
 Petugas Gudang Obat

1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan
perbekalan kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ke unit pelayanan dan berkoordinasi dengan lintas program
terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan
pelaporan.
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan
kesehatan dan kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi
obat berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang
tugasnya sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban
kepada Kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara
keseluruhan.
Puskesmas.
 Petugas Laboratorium
1. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM,
tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala
Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan
melaksanakan upaya pelayanan Laboratorium dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian/standar profesi
dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data yang perlu secara baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan sebagai bahan informasi
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta
Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya
pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
Puskesmas.
 Petugas Kebersihan Puskesmas

1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.
 Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang
Inventaris
1. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan program.
2. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset
Puskesmas.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
4. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
5. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
7. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi
alat
8. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Puskesmas
 Petugas penanggung jawab kendaraan

1. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan
kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja.
 Petugas UKS
1. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan
lintas program terkait sesuai dengan prosedur.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
4. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
5. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai
tugas:
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan untuk
menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas dengan penuh
tanggung jawab sesuai tugas dan fungsinya serta
melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, telepon dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
mutu pelayanan terkait dengan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP.
Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
disusun berdasarkan struktur organisasi puskesmas, dimana
terdapat penanggung jawab atau koordinator untuk setiap UKM
dan UKP nya. Kemudian setiap koordinator akan mengkoordinir
petugas lain yang ada di lingkungan puskesmas atau jejaring
untuk pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP nya. Setiap petugas
akan saling terkait dalam menunjang keberhasilan kegiatannya,
oleh karena itu semua harus saling koordinasi.
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Ladja
merupakan petugas yang telah ditempatkan sesuai Surat
Keputusan. Puskesmas sendiri tidak melaksanakan perekruitan
sendiri. Sehingga ketika puskesmas membutuhkan tenaga
tambahan akan membuat pengajuan permintaan tambahan
tenaga kepada Kepala Dinas Kabupaten Ngada.
Penilaian puskesmas setiap tahun dilaksanakan dengan cara
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), penilaian Puskesmas Berhati
MP3 (Puskesmas Bekerja Dengan Hati Menuju Peningkatan Mutu
Pelayanan Publik), Puskesmas BERHIAS SENYUM (Puskesmas
Bersih Hijau Asri Dengan Semangat Menyala Untuk Masyarakat),
untuk SIMPUS dengan penilaian Sijempol Sehat Si Jempol Wangi
(Sistem Informasi Jaringan Elektronik Mendukung Pelayanan
Optimal Kesehatan Banyuwangi).
Untuk kegiatan pelatihan petugas dalam rangka peningkatan
kompetensinya, maka setiap ada kegiatan pelatihan yang
dilaksanakan oleh pihak Dinas Kesehatan akan dikirim petugas
yang belum pernah mengikuti jenis pelatihan tertentu. Petugas
juga bisa mengikuti kegiatan pelatihan dengan anggaran mandiri.
Setiap petugas yang telah mengikuti pelatihan akan mendapatkan
sertifikat sebagai bukti telah mengikuti pelatihan dan
menyerahkan salinan sertifikat tersebut ke bagian Tata Usaha
untuk disimpan dalam file. Sehingga ketika suatu saat diperlukan
data kompetensi petugas yang ada di puskesmas dengan mudah
dicari.
C. Infrastruktur
1) Belanja Modal
a) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alat
kesehatan
b) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
c) Menyusun RPK
d) Proses Pengadaan
e) Evaluasi Pengadaan
2) Pemeliharaan
a) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
c) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d) Kalibrasi Alat
e) Tindak lanjut hasil monitoring
D.Lingkungan Kerja
a. Ventilasi
Mengupayakan pengadaan ventilasi alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan
ventilasi
b. Pencahayaan
Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan
sesuai lampiran standar Permeskes 75/2014
c. Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri sistem air bersih, sistem pembuangan
air kotor dan air limbah , kotoran dan sampah serta
penyaluran air hujan sesuai lampiran permenkes 75/ 2014
d. Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak mengganggu lingkungan
e. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan
keluar puskesmas untuk mendukung layanan
f. Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan
diletakan dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
g. Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
h. Sistem Pengendalian Kebisingan
Intensitas kebisingan diluar ruangan tidak lebih dari 55 dBA,
dan di dalam ruangan tidak lebih dari 45 dBA, termasuk
Genset
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, Dan
Pengukuran Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan
Of Action) masing masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di
wilayah puskesmas , kebijakan kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Kelurahan, Survey kebutuhan masyarakat,
penggalian informasi pada saat lintas sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas
semua persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan
program kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan
semua persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas
sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu
dicatat .Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain
untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan masing
masing kelompok sasaran
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
sasaran
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Ladja dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional
puskesmas baik menggunakan dana APBD (JPKMB) maupun
dana Pusat (BOK). Untuk dana dari BOK sebelum pembelian
dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan
Kabupaten sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari
pejabat yang berwenang di dinas kesehatan Kabupaten baru
puskesmas melakukan pembelian.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA
masing masing program.
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM.
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi
dan dapat ditelusur secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab program
masing masing
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program P2 Kusta

Hak
1. Mendapat pelayanan di Puskesmas
2. Mendapatkan obat kusta
3. Mendapat informasi lengkap tentang penyakit kusta
4. Kerahasiaan penyakit penderita terjaga
Kewajiban
1. Mendaftar / registrasi di loket untuk mendapat pelayanan
2. Meminum obat secara teratur
3. Mau diperiksa dalam rangka menentukan penyakit kusta
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program P2 Tb
Hak
1. Mendapat pelayanan di Puskesmas
2. Mendapatkan obat TB
3. Mendapat informasi lengkap tentang penyakit TB
Kewajiban
1. Mematuhi aturan registrasi pelayanan
2. Mematuhi aturan dalam pemeriksaan Lab Susp TB dan Lab
Ulang
3. Meminum obat secara teratur selama minimal 6 bulan
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Malaria
Hak
1. Individu/keluarga pernah mendapatkan informasi tentang
penyakit malaria
2. Individu/keluarga boleh menyampaikan semua keluhan yang
dihadapi yang berhubungan dengan masalah tentang
kesehatan
3. Individu/keluarga berhak mendapatkan pelayanan yang
berkaitan dengan masalah kesehatannya
4. Individu/keluarga dipersilahkan berdiskusi untuk
memecahkan permasalahan yang dihadapi yang berkaitan
dengan masalah kesehatannya
5. Individu/keluarga berhak mendapatkan rujukan ke faskes
pertama apabila memang diperlukan
6. Individu/keluarga berhak memperoleh pembinaan dari petugas
kesehatan
Kewajiban
1. Individu/keluarga wajib memberikan informasi yang benar
masalah data pribadi
tentang masalah kesehatannya
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Uks Dan Remaja
Hak
1. Peserta didik berhak mendapatkan asuhan keperawatan
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Gizi
Hak
1. Keluarga berhak mendapatkan informasi tentang masalah gizi
2. Ibu balita dan ibu hamil berhak mendapat informasi masalah
Gizi Seimbang
3. Kader berhak mendapat pelatihan masalah posyandu
4. Balita gizi kurang dan gizi buruk berhak mendapat bantuan
PMT Pemulihan Balita
5. Ibu Hamil KEK berhak mendapat bantuan PMT Pemulihan
Bumil
Kewajiban
1. Ibu hamil dan ibu balita harus menyampaikan secara jujur
kondisi kesehatan balita dan ibu hamil untuk memudahkan
intervensi selanjutnya
2. Keluarga balita dan ibu hamil harus mau bekerja sama dalam
pemberian intervensi dari petugas
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Kia

Hak
1. Sasaran program KIA berhak mendapatkan pelayanan program
KIA
2. Sasaran program KIA berhak menyamapaikan semua keluhan
yang dihadapi yang berhubungan dengan kesehatan
3. Sasaran program KIA berhak mendapatkan pelayanan yang
berhubungan dengan masalah kesehatannya
4. Sasaran program KIA dipersilahkan berdiskusi untuk
dengan kesehatannya
5. Sasaran program KIA berhak mendapatkan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan bila diperlukan
6. Sasaran program KIA berhak mendapatkan pembinaan dari
petugas kesehatan
Kewajiban
1. Sasaran program KIA wajib memberikan informasi yang benar
tentang data pribadi
2. Sasaran program KIA wajib memberikan informasi yang benar
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Perkesmas
Hak
1. Individu/keluarga berhak mendapatkan asuhan keperawatan
keluarga rawan
2. Individu/keluarga boleh menyampaikan semua keluhan yang
dihadapi yang berhubungan dengan masalah tentang
kesehatan
3. Individu/keluarga berhak mendapatkan pelayanan yang
berkaitan dengan masalah kesehatannya
4. Individu/keluarga dipersilahkan berdiskusi untuk
dengan kesehatannya
5. Individu/keluarga berhak mendapatkan perawatan tindak
lanjut di rumah yang berkaitan dengan kondisi kesehatannya
6. Individu/keluarga berhak memperoleh pelayanan kesehatan
dasar di rumah
7. Individu/keluarga berhak mendapatkan rujukan ke faskes
pertama apabila memang diperlukan
8. Individu/keluarga berhak memperoleh pembinaan dari petugas
kesehatan
Kewajiban
masalah data pribadi
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Promkes

Hak
1. Masyarakat berhak tau tentang PHBS ( Perilaku Hidup Bersih
& Sehat )
2. Masyarakt berhak mengetahui tentang informasi kesehatan
Kewajiban
1. Masyarakat harus ber PHBS ( Perilaku Hidup Bersih & Sehat )
2. Masyarakat harus melakukan perilaku kesehatan sesuai
dengan informasi yang disampaikan
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Kesehatan Lingkungan

Hak
1. Masyarakat berhak mendapat pengetahuan tentang STBM
2. Masyarakat berhak mendapat pengetahuan tentang bagaimana
menggunakan SAB (Sarana Air Bersih ) yang benar dan cara
memerikas sendiri dirumah
3. Masyarakat berhak mengetahui tentang proses penyebaran
penyakit yang disebabkan oleh lingkunga yang kurang bersih
4. Masyarakat berhak mengetahui bagaimana cara membuat
jamban sehat agar memenuhi syarat
5. Masyarakat berhak menerima penyuluhan tentang kesehatan
lingkungan
Kewajiban
1. Masyarakat harus menerapkan 5 pilar STBM dalam kehidupan

sehari-hari, yaitu :
a. Buang air besar di jamban
b. Cuci tangan pakai sabun
c. Rebus air sebelum di minum
d. Mengubur sampah
e. Membuang air kotor dalam lubang tertutup (SPAL)
Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Kesehatan Indera ( Penglihatan

Dan Pendengaran )
Hak
1. Sasaran program KIA berhak mendapatkan pelayanan program
kesehatan indera
2. Sasaran program berhak menyampaikan semua kelutan yang
dihadapi yang berhubungan dengan kesehatan
3. Sasaran program berhak mendapatkan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan bila diperlukan
4. Sasaran program berhak mendapatkan pembinaan petugas
kesehatan
Kewajiban
1. Memberikan informasi yang benar tentang data pribadinya
2. Memberikan informasi yang benar tentang masalah
kesehatannya
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dari pelaksana program
kesehatan indera
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab Puskesmas
 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-
hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik sasaran program harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-
barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara lain
yang disimpan disekolah : KMS untuk yang disimpan di
koordinator program antara lain :register UKS, lembar
penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 melakukan wawancara
 meneliti lingkungan kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian
 menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang
dinilai dengan SPM dan PKP
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan sasaran/ survey umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan maksimal setiap 6 bulan sekali .
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan
program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil layanan UKM
 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas
yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap
berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi
akibatnya.
d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data
survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
 Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
 Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
 Prosedur perbaikan harus mencakup
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
 Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
 Prosedur pencegahan harus mencakup
- Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
dibutuhkan.
- Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan
Of Action) masing masing penanggung jawab program UKP
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di
wilayah puskesmas , kebijakan kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Kelurahan, Survey kebutuhan masyarakat,
penggalian informasi pada saat lintas sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain
untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan
rawat jalan yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan
pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Ladja dilakukan
secara langsung dan di bawah pengawasan dari dinas
kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait dengan
operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
(JPKMB) maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS
sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan
Dana ke dinas kesehatan Kabupaten sebelumnya. Setelah
mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di
dinas kesehatan Kabupaten baru puskesmas melakukan
pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
(JPKMB) dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas
hanya mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Ladja memiliki bendahara barang yang
bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan
hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan
ketentuan, dan menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Ladja melakukan kontrak (MOU) dengan pihak
ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan barang di
puskesmas.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat
jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan.
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut
oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran

 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait
dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien

 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan
dimengerti pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui
dan dibaca pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat
lain yang mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien
melalui penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu
Status Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

 Kepala puskesmas membentuk tim Peningkatan Mutu
Klinis/ Keselamatan pasien Puskesmas
 Tim harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko
dan keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah
dilakukan
 Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar
kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Tim harus melaporkan semua insiden kepada kepala
puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal
perlu diperhatikan, yaitu : bahwa indikator yang
digunakan memang dapat diukur dengan cara
pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan
valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan evaluasi
setiap bulan dan 3 bulan sekali serta ditindak lanjuti.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
 Ketetapan identifikasi pasien
 Peningkatan Komunikasi yang efektif
 Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi
dan segera dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk
dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk
mencegah kejadian terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan
dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/
buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau
KNC yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali
melalui survey kepuasan pelanggan/ survey umpan
balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
di implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan
oleh kepala puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada Wakil Manajemen dengan tembusan
kepada kepala puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang
pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang
telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses
berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan
dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik
yang sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-
tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam
rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
dibutuhkan.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Pencegahan/Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk
mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian
untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Demikian manual/pedoman mutu puskesmas Ladja yang
telah kami susun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan peningkatan mutu sumber daya maupun
peningkatan mutu layanan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
dan upaya kesehatan perorangan (UKP)
B. SARAN
Dengan disusunnya manual/pedoman mutu puskesmas
Ladja , diharapkan dapat sebagai pedoman untuk peningkatan
mutu dan kinerja yang dapat dipertanggung jawabkan dan
dilaksanakan sesuai petunjuk yang ada dan dapat
memberikan pegangan bagi petugas kesehatan di Puskesmas
Ladja dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
akan pelayanan kesehatan pada masyarakat secara optimal.

Pedoman Manual Mutu PKM Ladja

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Manual Mutu PKM Ladja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

UPTD PUSKESMAS LADJA

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

Puji Syukur Kehadirat Allah SWT atas Berkah Rahmat dan

Ladja, Januari 2022

Anastasia Ule, Amd.Kep Marianus Mili Mawo, A.Md.Farm

Wilayah Kerja Puskesmas Ladja terdiri dari 7 Desa antara

Foto Puskesmas Induk

e) Data Sarana Prasarana

1 Ruang pelayanan rawat jalan 1 unit

LOKET POLI BP UMUM POLI KIA

RUANG PROMKES RUANG MENYUSUI Pelayanan Gawat Darurat

GUDANG OBAT RUANG VAKSIN TOGA

f) Data Peran Serta Masyarakat ( PSM )

a. Jenis UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas Ladja

KELAS IBU HAMIL POSYANDU BALITA POSBINDU

Pelatihan Kader Posbindu

3 Nirmala 457 465 922

4 Sadha 429 447 876

5 Takatunga 422 460 882

TOTAL 3062 3204 6266

Kepala Tata Usaha

Bendahara Kepegawaian SP2TP

Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

 Perkesmas  Imunisasi  Poli Umum

Contoh : TERPUJI ( tertib pelayanan umum dengan jiwa ikhlas )

KIA GIZI P2P PROM PENGO

MANAJEMEN SUMBER DAYA,

POLI GIGI P.UMUM KIA

C. Tujuan Pedoman Mutu

Identifikasi penggandaan dokumen yang sah

H. Penambahan atau Perubahan Dokumen

C. Pengendalian Rekam Implementasi

 Wakil Manajemen Mutu

 Tanggung Jawab Sekretaris Mutu

 Tim Survey dan Pengaduan

 Tim Seksi Mutu ADMEN

 Tim Mutu Program (UKM)

 Tim Mutu Klinis (UKP)

 Tim PPI dan Patient Safety

 Kepala Urusan Tata Usaha

 Petugas medis dan paramedis UGD

 Petugas Promosi Kesehatan

 Petugas Kesehatan Lingkungan

 Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar

 Petugas paramedik gigi

 Petugas Kefarmasian (Apotek)

 Petugas Gudang Obat

 Petugas Kebersihan Puskesmas

 Petugas penanggung jawab kendaraan

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

A. Penyediaan sumber daya

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas (UKM)

c. Komunikasi dengan sasaran

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program P2 Kusta

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program P2 Tb

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Malaria

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Uks Dan Remaja

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Kia

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Perkesmas

Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Promkes