ID BADGE AND ELECTRONIC ACCESS CARD (EAC) REQUEST FORM

Attachment to APO Security Access Control Procedure (Procedure Manual 6-1-SEC-001-APO)

User ID Card Database Date:
LOCATIONS POINT 'A' PRODUCTION / CLUSTERS
Date
ID BADGE ICT ROOMS *) DORMITORIES SPECIAL BLDG OFFICES / OTHER BLDG LSK AVIATION WHSE *) MAIN GATES MAIN GATES/DRIVEWAYS CONTROL ROOMS

KTP/SIM/NRP/Passport
Employee Status

Computer Room Main Entry / Exit

(Reg, 3rd Party)

Employee No.

EAC Card No.

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Time Zone (opt: 12 or 24 hours)

Department

Arun Cluster - 1 Control Room

Company

Main Admin Office Front Door

Arun Cluster- 2 Control Room

Arun Cluster- 3 Control Room
Arun Cluster- 4 Control Room
SLS-A CCR Operator Room
Old Main Office Front Door
Recreation Hall Front Door

Deactivation
Data Comm. Front & Back

Ops. Technical Front Door

Old Main Office Side Door
PGA / OIBP / BTPO-CPO

Arun Cluster - 2 Driveway

Arun Cluster - 3 Driveway

Arun Cluster - 4 Driveway

Ops. Technical Side Door

Arun Cluster -1 Driveway

Activation
SLS A -Telecom Building

Arun Cluster - 1 Turnstile

Arun Cluster - 2 Turnstile

Arun Cluster - 3 Turnstile

Arun Cluster - 4 Turnstile

No. Name CC

iDAS Computer Room

Whse Main Entrance

SLS A Utility Building

Arakundo Front Door
Arakundo Back Door

SLS A Control Room

Main Gate Turnstiles
Main Gate Driveway
Arakundo Side Door

Dispatcher Turnstile
Departure Turnstile
Hangar Front Door
Hangar Back Door
Contigency Room

Laboratory Room
Pase Front Door

Arrival Turnstile
CCR - Point 'A'

Security Office
SLS - Area

PABX Room
Cluster-1
Cluster-2
Cluster-3
Cluster-4
Point-A

ERT
Project & Facilities
1 PT SUCOFINDO Faishal Rifqi Firdaus 12 15/11/2023 15/11/2023

x
Engineering

2 Rusdi Chalil 12 15/11/2023 15/11/2023

x
3

10

Justifikasi (Pemohon harus menjelaskan secara singkat alasan bisnis untuk meminta akses ke lokasi APO): Rev. # 8, 12 Aug '21

Personel Pekerjaan Gas Sampling

Lampiran: Blok Warden untuk karyawan / kontraktor / pengunjung :

1. Untuk "Pass Harian " (maksimal 1 (satu) minggu)
a. Formulir permintaan ID Badge yang disahkan oleh APO Functional Leader Catatan: Untuk karyawan / kontraktor / pengunjung baru.
b. Fotocopy Kartu Identitas Nasional saat ini (Kartu Tanda Penduduk) 1. Personel Pihak ke-3 diminta untuk mengisi No. KTP/SIM/Paspor.
c. Formulir Waiver 2. (*) Persetujuan dari APO Warehouse Supv. / APO Field ICT Supv. dan
d. Formulir Kewaspadaan Covid-19 pengawas departemen memastikan bahwa personel dibawah Contrat/Call-off.
e. Melampirkan hasil negatif rapid antigen H-1 sebelum kunjungan 3. EAC diperuntukkan benar-benar untuk lokasi kerja dimaksud.
4. Arun Cluster 1, 2 dan 3 berada dibawah operasi yang tidak normal.
2. Untuk "Pass Mingguan" (minimun 1 (satu) minggu s/d maksimum 1 (satu) bulan) 5. *) Bagi Pekerja BUMN, Regulator dan Kementrian cukup melampirkan ID Badge Instansi dan Fotocopy KTP.
a. Formulir permintaan ID Badge yang disahkan oleh APO Functional Leader
b. Fotocopy Kartu Indentitas Nasional saat ini (Kartu Tanda Penduduk)
c. Dua lembar foto terbaru (3 x 4 cm)
d. Formulir Waiver dan disertai dengan surat keterangan sehat minimal dari Faskes
e. Melampirkan hasil negatif rapid antigen H-1 sebelum kunjungan Diminta oleh: Dukungan Sponsor Supv. / Supt. Dept: Disetujui oleh:

3. Untuk "Pass Bulanan" (minimum 1 (satu) bulan s/d maksimal 1 (satu) tahun)
a. Formulir permintaan ID Badge yang disahkan oleh APO Functional Leader
b. Foto Copy Kartu Indentitas Nasional saat ini (Kartu Tanda Penduduk)
c. Dua lembar foto terbaru (3 x 4 cm) Iqbal Nurfarid Zulhaidi Teuku Zulsafril Zulkifli
d. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) saat ini dari Kepolisian Indonesia (Polres) Operation Engineer Facilities Engineering Coord. Field Security Sr. Supervisor
e. MCU
f. Fotocopy halaman depan Perjanjian Kontrak Perusahaan dengan PGE
g. Formulir Kewaspadaan Covid-19
h. Melampirkan hasil negatif rapid antigen H-1 sebelum kunjungan (*) Dukungan dari APO Warehouse Supv. / APO Field ICT Supv. :

Catatan:
User Department/Supervisor memastikan bahwa personel yang akan bekerja berada di dalam Contract/Call Off. Nama
ID badge/EAC diperuntukkan benar-benar untuk personnel yang akan masuk dan bekerja di lokasi tersebut.