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पंजीयन उपरांत त वष दए जाने वाला ववरण

1 (1) पंजीयन मांक / पंजीयन दनांक

(2) मक का नाम

2 (1) प त / पता का नाम :-

(2) लं ग :-
(3) आयु/ज म त थ:-
(4) मोबाईल न. :-

3 (1) पता :-
(2) नॉ मनी का नाम व स ब ध :-
आ त का नाम व स ब ध :-

4 (1) आधार काड :-

5 (1) पछले एक साल म कये गए काम क

कृ त
(2) काय थल

(3) वा तव म नमाण मक के प म
कायरत दन क सं या :-

6 (1) नयोजक का नाम :-

(2) नयोजक का पता :-
(3) उस थापना का ववरण तथा ि थ त
जंहा आवेदक नयोिजत है /था|
 7 (1) अव ध के लए ( कब से कब तक ) :- --------------- से -----------------
(2) भु गतान क राशी
तक
टप:- अगर अव ध अंशदान एक से अ धक वष के लए है,तो
कारण को उ ले खत कर :-

8 (1) बचत खाते का ववरण जंहा लाभाथ को भु गतान

ा त होगा | ( बक का नाम/शाखा/खाता मांक )
(अगर कोई प रवतन है )

घोषणा :-

मेरे दारा उपरो त द गई जानकार स य व सह है | अगर मेरे दारा द गई जानकार गलत या

संदेहपू ण पाया जाता है, तो मंडल दारा दए गए स पू ण आ थक सहायता को वापस करने का दा य व
लेता/लेती हू ँ| तथा मंडल को अ धकार है , क वह लाभाथ क सद यता समा त कर सकता है |

थान :-

दनांक :- लाभाथ के ह ता र

नर क/पंजीयन अ धकार

छ तीसगढ़ भवन एवं अ य सि नमाण

कमकार क याण मंडल नया रायपु र