國防醫學院三軍總醫院

病歷資料申請委託書
立委託書人： 因□工作 □出國

□生病 □路途遙遠 □其他因素：

確實無法親自申請病歷資料特委託 先生

(小姐)代為申辦。

此 致

國防醫學院三軍總醫院

委託人簽名或蓋章：
病歷號：
身份證字號：
住址：
電話：

受委託人簽名或蓋章：
與委託人關係：
身份証字號：
住址：
電話：

中 華 民 國 年 月 日
30-G0-51（2002.03 醫療紀錄管理審議會審核通過、2007.07 新修）