Tafidmalan lnlustri Be kerya Se/aruat Di Dalanz Rnan,l Tlrhltnng 2010

LAMPIRAN H

Sijil Kelayakan K€sihatan

untuk tujuan kebenaran bekerja di dalam ruang terkurung

Nama Orang yang diperiksa

No. KP/Pasport. Tarikh Lahir

Nama dan alamat majikan

Saya dengan ini mer:gesahkan bahawa saya telah memeriksa o!'ang yang namanya dinyatakan
di atas pada __. Daripada rnaklumat berhubung dengan kesihatan yang diberikan oleh
orang itu, pemeriksaan klinikal dan u.jian diagnostik yang direkodkan dalam borang pemeriksaan
peruhratan, saya mengesahkan orang ini U-HAUIIpAXIIHAI* (*potong yang tidak berkenaan)
untuk bekerja di dalam ruang terkurung.

Tandatangan doktor

Narna OHD

DOSH RN

Nama klinik

No. Telefon

No. Faks

75 Jabatan Ktselanwtan Dan Ktsihatan Pekerjttan (lKK{'})