39 - Acuut Coronair Syndroom - Maart-2022

NHG-Standaard
Acuut coronair syndroom (M80)
NHG-werkgroep: :
Auwerda A, Bouma M, Bruins Slot M, Cohen M, Damman P, de Roy van
Zuijdewijn F, Greving J, Rutten F, Van Casteren B, Wichers I, Willemsen R,
Woudstra P
Versie 3.0, maart 2022
© Nederlands Huisartsen Genootschap
NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 1

Belangrijkste wijzigingen
De oorzaken van een myocardinfarct zonder relevante epicardiale coronaire obstructie worden
beschreven.
De onderdelen Richtlijnen diagnostiek en Richtlijnen beleid zijn aangepast naar de ABCDE-
systematiek.
Er is meer aandacht voor specifieke patiëntgroepen (etnische minderheden, ouderen) en
verschillen tussen mannen en vrouwen.

Kernboodschappen
Het leidende symptoom van het acuut coronair syndroom (ACS) is drukkende, scheurende pijn
retrosternaal en/of een bandgevoel. Mogelijke andere klachten: dyspneu, pijn in epigastrio, pijn
in de linkerarm en vegetatieve verschijnselen.
Vooral op oudere leeftijd is de klachtenpresentatie bij een ACS vaker minder specifiek (pijn op
de borst op de achtergrond of afwezig): wees hierop alert. Veelgenoemde klachten zijn dyspneu
en vermoeidheid.
Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie,
maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de
diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan
bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend
naar voren kunnen brengen en/of interpreteren (vrouwen denken minder vaak aan
hartklachten).
Het gebruik van een diagnostische voorspelregel in de huisartsenpraktijk wordt niet
aanbevolen.
Het gebruik van sneltests voor cardiale schademarkers voor het uitsluiten van een ACS in de
huisartsenpraktijk wordt afgeraden.
Het ecg is niet bruikbaar voor het uitsluiten van ACS in de acute fase vanwege een te lage
negatief voorspellende waarde.
De meeste etnische minderheden hebben een slechtere prognose na een ziekenhuisopname voor
een acuut myocardinfarct (AMI) dan gemiddeld door meer (of op jongere leeftijd bestaande)
traditionele risicofactoren.
Een P2Y12-remmer wordt gegeven om een recidief ACS in het eerste jaar zoveel mogelijk te
voorkomen. Bij patiënten na een percutane coronaire interventie dient het tevens om het
(geringe) risico op de levensbedreigende ‘in-stent trombose’ nog verder te verkleinen.
Scope
De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom:
geeft aanbevelingen voor de diagnostiek en het beleid bij (vermoedelijk) ACS. ACS omvat het
acuut myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP), die voor de huisarts klinisch niet
van elkaar te onderscheiden zijn.
geeft aanbevelingen voor de voorlichting en (medicamenteuze) adviezen na een vastgesteld
ACS.
beschrijft de rol van de huisarts in de fase direct na ontslag van de patiënt met een vastgesteld
ACS uit het ziekenhuis en tijdens de herstelfase.
Buiten de scope
De behandeling van oorzaken van pijn op de borst anders dan door myocardischemie.
De behandeling van angina pectoris zonder klachten in rust of bij zeer geringe inspanning. Zie
hiervoor de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris.
Richtlijnen voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Zie hiervoor de NHG-
Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Samenwerking en afstemming
Deze standaard is tot stand gekomen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor
Cardiologie (NVVC) en Harteraad.
Deze standaard is afgestemd op de richtlijnen van de European Society of Cardiology en de
NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Achtergronden
Afkortingen
ACS = acuut coronair syndroom

AED = automatische externe defibrillator
AMI = acuut myocardinfarct
AP = angina pectoris
CABG = coronary artery bypass grafting
ecg = elektrocardiogram
IAP = instabiele angina pectoris
MI = myocardinfarct
MINOCA = myocardinfarct zonder klinisch relevante obstructie in de epicardiale coronaire
arteriën bij angiografie
NSTEMI = non- ST-elevatiemyocardinfarct
PCI = percutane coronaire interventie
PTCA = percutane transluminale coronaire angioplastiek
RCA = rechter coronair arterie
RCX = ramus circumflex
RDA = ramus descendens arterie
STEMI = ST-elevatiemyocardinfarct
VF = ventrikelfibrilleren
Begrippen
Acuut coronair syndroom
Een klinische presentatie met acuut ontstane klachten waarbij acute myocardischemie wordt
vermoed. Deze presentatie is breed: van hartstilstand, cardiogene shock door complicaties (zoals
ernstige mitralisklepregurgitatie, ventrikelruptuur en (ventriculaire) hartritmestoornissen) tot
klachten die alweer verdwenen zijn op het moment van contact met een hulpverlener.
Acuut myocardinfarct
Acute necrose van de hartspier ten gevolge van persisterende myocardiale ischemie. Hierbij
worden cardiale schademarkers meetbaar in het bloed. Er dient verder sprake te zijn van ≥ 1 van
de volgende items:
een passende anamnese, zoals acuut thoracaal ongemak, eventueel met vegetatieve
verschijnselen
passende ecg-afwijkingen (ST-elevatie, pathologische Q’s, nieuw compleet LBTB)
passende afwijkingen bij beeldvorming van de coronairen
identificatie van een trombus bij coronaire angiografie of autopsie
Instabiele angina pectoris in de setting van ACS
Myocardischemie in rust of bij minimale inspanning zonder acute hartspierschade (en daarbij

passende stijging van cardiale schademarkers).
MINOCA
Een AMI zonder aangetoond klinisch relevant obstructief epicardiaal coronairlijden bij coronaire
angiografie.
Epicardiale coronaire obstructie
Er is sprake van een klinisch relevante obstructie bij > 70% vernauwing in RCX, RDA of RCA of >
50% in de hoofdstam bij angiografie.
STEMI/NSTEMI
Een AMI met (STEMI) of zonder (NSTEMI) ST-elevaties op het ecg tijdens (of in aansluiting op)
klachten.
Zie ook: Detail nr. 1 Begrippen
Epidemiologie
Coronaire hartziekten zijn verantwoordelijk voor de grootste ziektelast in Nederland. De sterfte

neemt af: in 2019 stierven in Nederland 4899 personen door een AMI (2852 mannen en 2047
vrouwen) ten opzichte van 6823 sterfgevallen in 2010. Deze vermindering is reeds begonnen in
de zeventiger jaren van de vorige eeuw. De afname is onder andere het gevolg van minder
roken, minder meeroken, betere voeding (reductie van transvetten in bewerkt voedsel) en een
verbeterde behandeling.
De incidentie van een AMI in de huisartsenpraktijk is van 2012 tot 2019 licht gestegen van 2,4
naar 2,7 per 1000 vrouwen en van 5,8 naar 6,0 per 1000 mannen. Deze stijging wordt enerzijds
veroorzaakt door de vergrijzing van de bevolking (de diagnose komt meer voor) maar anderzijds
vooral door toepassing van gevoeligere cardiale schademarkers in het ziekenhuis (de diagnose
wordt bij lichtere vormen van hartschade reeds vaker gesteld, met name de diagnose NSTEMI).
In 2015 was 59% van alle hartinfarcten een NSTEMI.
De gemiddelde leeftijd waarop een AMI optreedt, is 67 jaar; 66% van de patiënten is man. De
incidentie van een AMI neemt met de leeftijd sterk toe, bij mannen ≥ 55 jaar en bij vrouwen ≥
65 jaar. Op hogere leeftijd verdwijnt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen.
Onder de leeftijd van 40 jaar is een AMI zeer zeldzaam.
Verschillen tussen etnische minderheden in incidentie van AMI lijken voornamelijk gebaseerd
op verschillen in het voorkomen van risicofactoren, zoals (mee)roken, hoge bloeddruk,
verhoogd cholesterol en diabetes mellitus (DM).
Genetische risicofactoren voor hart- en vaatziekten spelen mogelijk een rol bij bepaalde
etnische minderheden, zoals bij mensen van Hindostaanse en Afro-Surinaamse afkomst.
Zie ook: Detail nr. 2 Epidemiologie
Pathogenese
De meest voorkomende oorzaak van een AMI is een acute afname of obstructie van de coronaire
doorbloeding.

Meestal (ruim 90% van de gevallen) is de oorzaak van deze obstructie acute trombusvorming op
een atherosclerotische plaque in een van de epicardiale coronairen. Een ruptuur of erosie van
een atherosclerotische plaque leidt tot activatie van het stollingssysteem met
trombocytenaggregatie als gevolg. Het geleidelijk dichtslibben van de coronairen is in slechts
5% van de gevallen de oorzaak voor een AMI.
Een zeldzame oorzaak (4% van de gevallen) van een acute coronaire afsluiting is dissectie van
een van de coronaire arteriën; meestal de circumflextak (RCX); relatief vaker bij vrouwen dan
bij mannen.
Ook zeldzaam (6% van de gevallen) is een AMI waarbij geen oorzaak wordt gevonden bij
angiografie (MINOCA), maar soms wel bij aanvullende beeldvorming (bijvoorbeeld myocarditis,
een Takotsubo-cardiomyopathie of indirect aanwijzingen voor microvasculaire disfunctie). Ook
dit komt relatief vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
De grootste risicofactoren voor atherosclerose en daarmee voor hart- en vaatziekten zijn oudere
leeftijd en roken. Daarnaast zijn DM, een verhoogde bloeddruk, een verhoogd cholesterol en
chronische nierschade onafhankelijke risicofactoren. Zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair
risicomanagement.
Het is niet duidelijk of vrouwspecifieke aandoeningen (pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes,
polycysteus ovarium syndroom (PCOS)) een onafhankelijk verhoogd risico geven op hart- en
vaatziekten.
De pathofysiologie bij het ontstaan van een AMI is voor mannen en vrouwen overwegend
hetzelfde, met enkele markante verschillen.
Zie ook: Detail nr. 3 Pathogenese
Klinische verschijnselen
Het ACS kan een uiteenlopende combinatie van klachten en verschijnselen veroorzaken, waarbij
bijna altijd sprake is van pijn/een benauwd gevoel op de borst.
Het meest kenmerkende symptoom van een ACS is pijn op de borst (bij 75% van de patiënten),
zowel bij mannen als vrouwen. Dit gevoel ontstaat acuut en verdwijnt niet in rust of binnen 5
minuten na toediening van een nitraat onder de tong. De pijn kan gepaard gaan met een gevoel
van dreigend onheil/het ‘gevoel dat het serieus is’.
Andere veelvoorkomende symptomen (30-50%) zijn kortademigheid/gevoel niet goed door te
kunnen ademen, zweten, misselijkheid of braken, vermoeidheid en bleek of grauw zien en
uitstraling van de pijn naar de linkerschouder of -arm.
De volgende symptomen komen minder vaak (< 30%) voor: pijn tussen de schouderbladen,
duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd, pijn in de nek, hartkloppingen, pijn in de
rechterschouder of -arm, kaakpijn of dyspepsie. Het minst voorkomend zijn pijn in epigastrio of
syncope (beide bij 10% van de patiënten).
Soms staat de pijn op de achtergrond ten opzichte van andere klachten, zoals plotseling
optredende dyspneu, al dan niet in combinatie met vegetatieve verschijnselen, moeheid,
duizeligheid, een algeheel gevoel van zwakte of onrust. Deze minder specifieke presentatie
wordt vaker gezien op oudere leeftijd (> 65 jaar).
Specifieke groepen

Het is onduidelijk of patiënten met DM en/of een verhoogd nuchter glucose vaker een AMI
hebben zonder pijn op de borst (door neuropathie).
Er bestaan voor zover bekend geen belangrijke verschillen in de klachtenpresentatie bij een
ACS tussen verschillende etnische groepen.
Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie,
maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen. Het is voor de
diagnostiek van het ACS in de acute fase van weinig belang.
De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke)
klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren (vrouwen
denken minder vaak aan hartklachten).
Patiënten met meerdere risicofactoren (oudere leeftijd, roken, DM) voor hart- en vaatziekten
dienen goed voorgelicht te worden om bij klachten die mogelijk bij een ACS passen direct
medische hulp te zoeken.
Zie ook: Detail nr. 4 Specifieke groepen
Behandelvertraging
Risicofactoren voor het ontstaan van behandelvertraging zijn oudere leeftijd, afgelegen wonen
en DM.
Mogelijke oorzaken voor de vertraging bij patiënten met DM is dat zij zich aanpassen aan hun
klachten of de klachten duiden als passend bij hun diabetes.
In het verleden werden vrouwen met het vermoeden van een ACS later doorverwezen dan
mannen. Deze vertraging bestaat niet meer bij telefonische triage op de huisartsenpost (HAP)
en ook niet bij het STEMI. Het is onbekend of dit nog bestaat voor NSTEMI in de dagpraktijk.
Zie ook: Detail nr. 5 Behandelvertraging
Beloop
Een ACS treedt absoluut gezien het vaakst tussen 6 en 12 uur ‘s ochtends op.
Op de HAP is de kans op een ACS bij patiënten die bellen tussen 24 uur ’s nachts en 9 uur ’s
ochtends gemiddeld 2 keer zo hoog dan wanneer ze op een ander moment van de dag bellen
met klachten.
Patiënten met een ACS lopen in de eerste uren na het begin van de klachten kans op een plotse
dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren.
Snel herstel van de bloedstroom van de coronaire arterie door middel van medicatie en
interventie (PCI of CABG) kan uitgebreide myocardnecrose, verminderde linkerkamerfunctie,
ventriculaire ritmestoornissen, mechanische complicaties en overlijden voorkomen.
Zie ook: Detail nr. 6 Beloop
Prognose
De prognose van het AMI wordt vooral bepaald door 2 soorten complicaties: hartfalen en
hartritmestoornissen.
De prognose van het AMI verbetert nog steeds. De sterfte binnen 30 dagen na
ziekenhuisopname was in 2000 17% en in 2016 4% onder alle patiënten van ≥ 45 jaar met een
AMI.

Een slechte compliance (leefstijl, medicatie) is geassocieerd met een slechtere prognose.
Patiënten met psychosociale risicofactoren (lage sociaal-economische status, werk- en
familiestress, sociale isolatie, vijandigheid, psychiatrische aandoeningen) hebben een hoger
risico op een slechte compliance.
De meeste etnische minderheden hebben een slechtere prognose na een ziekenhuisopname voor
een AMI dan gemiddeld door meer (of op jongere leeftijd bestaande) traditionele risicofactoren,
die waarschijnlijk vooral cultureel bepaald zijn.
Zie ook: Detail nr. 7 Prognose

Richtlijnen diagnostiek
Eerste (telefonische) contact
Bel onmiddellijk een ambulance met A1-indicatie, of laat deze bellen, bij een vermoeden van een
ACS, tenzij er behandelbeperkingen zijn (door wens, levensverwachting of kwetsbaarheid van de
patiënt).
Ga vervolgens direct naar de patiënt, tenzij dat regionaal anders is afgesproken. Maak (telefonisch
of bij het eerste fysieke contact) een klinische inschatting op basis van de ABCDE-systematiek:
Indien ABCDE instabiel: zie onderdeel ABCDE instabiel.

Indien ABCDE stabiel: zie verder Anamnese en Richtlijnen beleid.
Anamnese
Vraag (telefonisch/consult) naar klachten, verschijnselen en/of risicofactoren die de kans op een
ACS aanzienlijk vergroten:
duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten maakt een ACS waarschijnlijker)
aanwezigheid van deze klachten in de afgelopen dagen
drukkende, scheurende pijn retrosternaal en/of bandgevoel, pijn of doof gevoel in arm(en),
schouder(s), nek of kaken, tussen de schouderbladen of in epigastrio (past bij een ACS)
pijn die volgens de patiënt lijkt op eerder doorgemaakte cardiale ischemie en/of in de afgelopen
24 uur is veranderd van karakter (maakt een ACS waarschijnlijker)
vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid en braken, maar ook verschijnselen die
kunnen wijzen op een (beginnende) shock, zoals bleek of grauw zien (passen bij een ACS)
kortademigheid of het gevoel niet goed te kunnen doorademen (nieuw of toegenomen past bij
een ACS)
Vraag verder naar:
andere (begeleidende) klachten met het oog op de differentiaaldiagnose, zoals duizeligheid of

een licht gevoel in het hoofd, syncope, hartkloppingen en dyspepsie
risicofactoren:
leeftijd (mannen > 55 jaar, vrouwen > 65 jaar)
roken, meeroken
hypertensie of hypercholesterolemie
diabetes mellitus of chronische nierschade
bestaande hart- of vaatziekten
premature hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden (man ≤ 55 jaar, vrouw ≤ 65 jaar)
medicatiegebruik, zoals trombocytenaggregatieremmers, anticoagulantia, antiaritmica,
bètablokkers, zelfzorgmedicatie
comorbiditeit: COPD (in verband met eventuele aanpassing zuurstofbehandeling)
allergie voor acetylsalicylzuur
intoxicaties: drugs, zoals cocaïne/lachgas (met name jongere leeftijd), alcohol

Lichamelijk onderzoek
Verricht het volgende onderzoek (indien ABCDE instabiel, zie onderdeel ABCDE instabiel):
klinische indruk: bleek of grauw zien (beginnende shock), onrust, angst, transpireren
auscultatie van het hart: tonen, souffles (een nieuwe souffle past bij een ACS), pericardwrijven
(past bij pericarditis of transmuraal infarct)
auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties (passend bij longoedeem)
palpatie van de borstkas: lokaal opwekbare drukpijn (dit pleit tegen een ACS)
Zie ook: Detail nr. 8 Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
We bevelen geen aanvullend onderzoek aan in de huisartsenpraktijk:
Het al dan niet verlichten van de pijn na nitraat sublinguaal is onvoldoende om de

waarschijnlijkheid van een ACS te beoordelen.
Diagnostische voorspelregel
We bevelen het gebruik van een diagnostische voorspelregel voor het uitsluiten van ACS in de
acute fase niet aan.
Zie ook: Detail nr. 9 Diagnostische voorspelregel
Bepalen cardiale schademarkers middels POCT
Het gebruik van ‘point-of-care’-tests (POCT) wordt afgeraden, omdat de diagnostische waarde van
de huidige sneltests (troponine-POCT en H-FABP POCT) onvoldoende is om een ACS in de acute
fase uit te sluiten.
Zie ook: Detail nr. 10 Bepalen cardiale schademarkers middels POCT
Ecg voor het uitsluiten van een ACS
Het ecg is niet bruikbaar voor het uitsluiten van een ACS in de acute fase vanwege een te lage
negatief voorspellende waarde, zeker in de eerste uren.
Zie ook: Detail nr. 11 Ecg voor het uitsluiten van een ACS
Evaluatie
De volgende klachten maken de diagnose ACS waarschijnlijker:
retrosternale drukkende of scheurende pijn, al dan niet met uitstraling, zeker indien de pijn
gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen
uitstralende pijn naar 2 armen, pijn die lijkt op een eerdere episode met angina pectoris
(cardiale ischemie) en verandering van momenten en ernst in optreden van pijnklachten in de
afgelopen 24 uur

Als retrosternale pijn niet op de voorgrond staat of afwezig is, kan de huisarts aanwezige
risicofactoren meewegen in de beslissing om wel of niet in te sturen (de voorafkans is hoger bij
oudere leeftijd, roken, diabetes mellitus of chronische nierschade)
Andere oorzaken van retrosternale pijn:

pneumonie of longembolie met pleurale prikkeling, (spannings)pneumothorax
myogene of costosternale aandoeningen
pericarditis, aortadissectie
gastro-intestinale aandoeningen, zoals maagperforatie, oesofagusruptuur,
gastritis/oesofagitis, reflux, slokdarmspasmen, ulcus pepticum, cholelithiasis, pancreatitis of
acute cholecystitis
angst of paniek
Een ACS kan zich presenteren met pijn in epigastrio, eventueel met misselijkheid en braken. Dit
is vooral zo als de onderwand ischemisch is. Dit kan makkelijk verward worden met gastro-
intestinale aandoeningen.

Richtlijnen beleid
Behandeling in de acute fase
Verwijzing
Indien de huisarts als eerste ter plaatse is:
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten op het moment nog aanwezig zijn
of indien er thoracale klachten zijn geweest in de afgelopen 12 uur, direct een ambulance met
A1-indicatie. De huisarts wacht na inschakeling van een ambulance bij een A1-urgentie bij de
patiënt tot het arriveren van de ambulance.
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten > 12 uur geleden waren, een
ambulance met een A2-indicatie. De huisarts wacht na inschakeling van een ambulance bij een
A2-urgentie bij de patiënt tot het arriveren van de ambulance, tenzij de veiligheid van de patiënt
op een andere manier kan worden gewaarborgd.
Overleg met de cardioloog bij een vermoeden van een ACS bij iemand bij wie de pijn langer
geleden (bijvoorbeeld > 72 uur) bestond maar verdwenen is, maar er wel tekenen zijn van
complicaties, zoals hartfalen.
Stappenplan
Geef bij thoracale klachten en een systolische bloeddruk > 90 mmHg nitroglycerinespray of
isosorbidedinitraat sublinguaal (zie tabel 11). Geef bij een contra-indicatie voor nitraten fentanyl
of morfine.
Breng zo mogelijk een infuusnaald in; spuit de naald door met tenminste 2 ml NaCl 0,9% indien
op dat moment geen medicatie wordt gegeven.
Geef bij matig tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten (of een contra-indicatie):
fentanyl of morfine intraveneus of nasaal. Beide middelen worden als gelijkwaardig beschouwd
(zie tabel 11).
Geef bij tekenen van respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (ademfrequentie > 20-24/min
en/of zuurstofsaturatie < 94%) 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker
(indien beschikbaar). Streefwaarde van de zuurstofsaturatie is 94-98% (88-92% bij COPD) bij >
15 min zuurstoftoediening.
Geef patiënten een oplaaddosis acetylsalicylzuur oraal. Dit geldt ook voor patiënten die al een
trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia (DOAC)
gebruiken (zie tabel 11).
Tabel 11. Medicamenteuze behandeling ACS

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur
Behandeling ACS
Nitroglycerine Sublinguaal 1 spray iedere 5 minuten, • Binnen 1-3 minuten
Spray 0,4 mg/dosis maximaal 3 giften • Duur: maximaal 60 minuten
Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg,
inname van fosfodiesterase-5-remmer < 12
uur geleden (avanafil, sildenafil, tadalafil,
vardenafil)
Isosorbidedinitraat Sublinguaal 1 tablet 5 mg iedere 5 minuten, • Binnen 2-5 minuten
Tablet 5 mg maximaal 3 giften • Duur: maximaal 2-3 uur
Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg,
inname van fosfodiesterase-5-remmer < 12
uur geleden (avanafil, sildenafil, tadalafil,
vardenafil)
Fentanyl Intraveneus in 2 minuten: 50-100 microg (1 • Na 2-3 minuten
Injectievloeistof 50 microg/kg) • Duur: 0,5-1 uur
microg/ml; ampul 2 ml
Neusspray 50 of 100 Nasaal (eenmalige dosis neusspray) : 50 of • Na 12-21 minuten
microg/dosis 100 microg • Duur: 0,5-1 uur
Morfine Intraveneus in 4-5 minuten: 5-10 mg (0,1 • Maximaal na 20 minuten
Injectievloeistof 10 mg/kg). Bij leeftijd > 65 jaar of bij hartfalen: • Duur: tot 7 uur
mg/ml; ampul 1 ml 2,5-5 mg (0,05 mg/kg) intraveneus in 4-5
min
Acetylsalicylzuur Oraal eenmalig 160 mg (in water opgelost) • onbekend
Wateroplosbare Contra-indicatie: actief peptisch ulcus, • duur: 7-10 dagen
(dispergeerbare) tablet overgevoeligheid voor salicylaten
80 mg
Overdracht ambulance
Bij aankomst van de ambulance neemt de ambulanceverpleegkundige de behandeling over. De

verpleegkundige beoordeelt zo spoedig mogelijk het ecg en is verantwoordelijk voor de keuze
tussen een interventiecentrum voor (spoed) PCI of een algemeen ziekenhuis zonder zo’n
voorziening (op basis van het ecg en het Landelijk Protocol Ambulancezorg):
Klachten in combinatie met een STEMI (ST-elevatie op het ecg): verwijzing naar een
interventiecentrum voor spoed PCI. Hier kan weloverwogen van worden afgezien in overleg
met het interventiecentrum.
Overige: spoedverwijzing naar een algemeen ziekenhuis voor nadere diagnostiek.
Draag zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de
ambulanceverpleegkundige en een schriftelijke of digitale overdracht naar de cardioloog met
vermelding van de voorgeschiedenis, nierfunctie, behandelbeperkingen, (toegediende)
medicatie en ABCDE.
Zie ook: Detail nr. 12 Overdracht ambulance
ABCDE instabiel
Start bij een circulatiestilstand, in afwachting van de ambulance, met reanimeren. Volg, indien de

patiënt ABCDE instabiel is, het volgende beleid.
Zie ook: Detail nr. 13 ABCDE instabiel
Eerste beoordeling
Acuut respiratoir falen en/of cardiogene shock
Geef, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker.
Breng een infuusnaald in.
Bij vermoeden van een cardiogene shock: een zo dik mogelijke infuusnaald, minimaal groen of
wit, eventueel grijs of oranje.
Spuit indien op dat moment geen medicatie gegeven wordt door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.
Bij (vermoeden van) cardiogene of obstructieve shock: 250 ml ringerlactaatoplossing of NaCl
0,9% (indien beschikbaar) intraveneus, tenzij er duidelijke tekenen zijn van ernstig acuut
hartfalen: geef dan geen infusievloeistof.
Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.
Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening. Voor ACS zie het onderdeel Behandeling
in de acute fase. Zie voor acuut hartfalen de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof
in spoedeisende situaties.
Bij vermoeden acuut hartfalen
Zie voor het beleid de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende

situaties.
Bij bradycardie
Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met ernstige hemodynamische
gevolgen, zoals (dreigende) cardiogene shock, eenmalig atropine. Zie tabel 12.
Tabel 12. Medicamenteuze behandeling van bradycardie bij ACS
Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur

Atropine Intraveneus in 2-3 minuten: 0,5 mg • Na 2-4 minuten
Injectievloeistof 0,5 mg/ml; (eenmalig) • Duur: 4 uur
ampul 1 ml
Behandeling na een ACS
In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute

fase (PCI), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit:
acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg (in principe levenslang)

P2Y12-remmer (standaard 12 maanden om recidief ACS te voorkomen en, bij patiënten na PCI,
om het (geringe) risico op stenttrombose te verkleinen; sommige patiënten worden
tegenwoordig korter of juist langer (> 1 jaar) doorbehandeld met P2Y12-remmers),
bijvoorbeeld:
ticagrelor 2 dd 90 mg of prasugrel 1 dd 10 mg (bij leeftijd ≥ 75 jaar of gewicht < 60 kg: 1 dd
5 mg) zijn de middelen van eerste keus; bij intolerantie of bijwerkingen clopidogrel 1 dd 75
mg (cardioloog bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is voor start van clopidogrel)
bij een verhoogde bloedingsneiging gaat de voorkeur uit naar clopidogrel of ticagrelor
gedurende tenminste 6 maanden; geef op indicatie maagbescherming (zie NHG-
Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelengebruik)
cholesterolverlager (in principe levenslang, korter bij oudere leeftijd en kwetsbaarheid) (zie
NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement)
lipofiele selectieve bètablokker (in ieder geval bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie
(LVEF < 50%): metoprolol (succinaat), bisoprolol, carvedilol of nebivolol
ACE-remmer (bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), DM en/of chronisch
nierfalen): lisinopril, enalapril, captopril, ramipril of trandolapril
schrijf bij intolerantie voor ACE-remmers een aII-receptorantagonist voor: candesartan,
losartan of valsartan
Zie ook: Detail nr. 14 Behandeling na een ACS
Herstelfase
De aard en intensiteit van de nazorg direct na ontslag uit het ziekenhuis hangen af van de ernst
van de medische toestand van de patiënt (grootte van het infarct, complicaties) en diens
prognose.
Een doorgemaakt AMI is een belangrijke gebeurtenis voor de patiënt en diens naasten; betrek
hen ook bij de voorlichting.
Verwijs zo nodig terug naar de cardioloog als blijkt dat de patiënt nog geen hartrevalidatie volgt
(alleen de cardioloog kan voor hartrevalidatie verwijzen). Bij hartrevalidatie komen aan bod:
conditie voor en na event, inspanningsmogelijkheden, seksuele activiteit
inventarisatie psychische klachten (met eventuele partner)
werkhervatting
secundaire cardiovasculaire preventie (CVRM)

Als de patiënt bewust afziet van hartrevalidatie, bespreek dan de mogelijkheden van begeleiding
in de eerste lijn. Bespreek daarnaast met de patiënt (en diens naasten) de volgende punten,
naar behoefte:
Spreek over de ervaringen in het ziekenhuis, onzekerheden, psychosociale problemen of
gebrek aan sociale steun.
Bespreek angst- en somberheidsklachten (voor nadere diagnostiek en beleid, zie NHG-
Standaard Angst en NHG-Standaard Depressie).
Angst kan gepaard gaan met lichamelijke klachten, zoals recidiverende klachten van pijn op
de borst of hartkloppingen die soms moeilijk te onderscheiden zijn van een recidief AMI (voor
nadere diagnostiek en beleid, zie NHG-Standaard Angst).
Bewegen/sporten is aan te raden, mits de patiënt zijn grenzen in acht neemt (geen
piekbelasting) en het sporten geleidelijk aan opbouwt.
Seksuele activiteit is geen probleem indien de patiënt zonder pijn op de borst 1 tot 2 trappen
kan oplopen. Waarschuw de patiënt echter dat hij geen combinatie van dagelijks nitraten en
incidenteel PDE-5-remmers, zoals sildenafil, mag gebruiken.
Werkhervatting vindt idealiter tijdens de hartrevalidatie plaats en dient onder begeleiding
opgebouwd te worden. De bedrijfsarts speelt hierin een belangrijke rol. Zie NVAB-richtlijn
Ischemische hartziekten (2020).
Geef de patiënt voorlichting over wat te doen bij het opnieuw optreden van acute pijn op de
borst: wanneer moet de patiënt (met spoed) contact opnemen of ‘112’ bellen. Herhaal deze
instructie regelmatig.
Geef voorlichting over leefstijl en maak samen met de patiënt een plan van aanpak; zie NHG-
Zie ook: Detail nr. 15 Herstelfase
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over de preventie van hart- en vaatziekten op Thuisarts.nl, die is
gebaseerd op de NHG‑Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Verwijs de patiënt voor lotgenotencontact en tips naar Harteraad en de Hartstichting.
Verwijzing
Bespreek afhankelijk van de klachten en behoefte verwijzing voor psychologische ondersteuning,

ontspanningsoefeningen (bijvoorbeeld ademhalingsontspanningsoefeningen) en fysiotherapie als
de patiënt geen hartrevalidatie wil volgen. Het doel van de behandelingen is (indien van
toepassing) werkhervatting te bevorderen en secundaire preventie van hart- en vaatziekten.
Controle op de langere termijn bij overdracht aan de huisarts
Een patiënt met een doorgemaakt ACS wordt beschouwd als een patiënt met een zeer hoog
risico op hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
Bij een stabiele patiënt die alleen een myocardinfarct doormaakte en geen andere risicofactoren
heeft waarvoor controle nodig is, vinden de controles jaarlijks plaats. Bij postinfarctpatiënten
met risicofactoren bepalen deze risicofactoren de controlefrequentie (2-4 keer per jaar) (zie
NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Voor de behandeling en streefwaarden van bloeddruk en cholesterolwaarden, zie NHG-
De behandeling met een P2Y12-remmer kan meestal gestopt worden na 12 maanden. Dit staat
vermeld in de ontslagbrief van de cardioloog.
De behandeling met een bètablokker kan soms worden gestopt bij afwezigheid van hartfalen en
een verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%) na 12 maanden. Dit staat vermeld in de
ontslagbrief van de cardioloog.
Een ACE-remmer kan soms worden gestopt na 12 maanden bij afwezigheid van hartfalen en/of
een verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), DM en/of chronisch nierfalen. Dit staat vermeld
in de ontslagbrief van de cardioloog.
Soms kunnen psychische klachten en onzekerheden pas later optreden. Ga na of er psychische
klachten zijn (zie onderdeel Direct na ontslag) en verwijs zo nodig voor psychische begeleiding
of ontspanningstherapie.
Verwijzing naar cardioloog
Bij recidief ACS

Bij recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een ACS, CABG of PCI
Bij moeilijk te behandelen angina pectoris, kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie
en/of tekenen van hartfalen (zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris en NHG-Standaard
Hartfalen)
Samenwerkingsafspraken
Een deel van de afspraken wordt regionaal bepaald; regionale verschillen zijn dus mogelijk.
Acute fase
Draag zorg voor een goede mondelinge en bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de
ambulanceverpleegkundige en cardioloog met vermelding van de voorgeschiedenis, nierfunctie,
behandelingsbeperkingen, (toegediende) medicatie en ABCDE.
Bij aankomst van de ambulance: draag de regie over aan de ambulanceverpleegkundige.
De ambulanceverpleegkundige is verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar een
interventiecentrum voor PCI (bij een STEMI) of niet-interventiecentrum.
Troponinebepalingen buiten het ziekenhuis worden momenteel niet aanbevolen.
Bij ontslag uit het ziekenhuis
De cardioloog informeert de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief.

De cardioloog is verantwoordelijk voor de herhaalreceptuur totdat de zorg wordt overgedragen
aan de huisarts.
De cardioloog stelt de indicatie voor hartrevalidatie.
De huisarts spreekt in de fase direct na ontslag met de patiënt over diens ervaringen, vragen,
zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook het onderdeel Direct na ontslag) en over
deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies.

Bij overdracht aan de huisarts
De cardioloog kan een patiënt met een doorgemaakt ACS terugverwijzen naar de eerste lijn
indien de patiënt qua klachten stabiel is en is ingesteld op medicatie.
De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts en vraagt de patiënt
zelf een afspraak bij de huisarts te maken na het laatste consult.
De cardioloog zorgt zo snel mogelijk voor een voorlopige ontslagbrief en binnen 3 maanden voor
een definitieve brief aan de huisarts met vermelding van:
de diagnose, de behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop
de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie,
uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie)
een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling
een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur
eventuele deelname aan hartrevalidatie
het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet
gebeuren
De huisarts verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in het onderdeel Controle
op de lange termijn.
Terugverwijzing naar de cardioloog: zie het onderdeel Verwijzing naar cardioloog.
Medicatie en gebruiksduur
De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer of informeert de huisarts over de stopdatum. De

cardioloog stopt tevens de maagbescherming indien die niet langer geïndiceerd is na het staken
van de P2Y12-remmer.
De cardioloog start behandeling met een bètablokker en/of ACE-remmer indien geïndiceerd en
bepaalt het moment dat deze kunnen worden gestopt of adviseert de huisarts hierover bij
terugverwijzing.
Tijdelijk stoppen van trombocytenaggregatieremmers bij ingrepen
Bij indicaties om dubbele trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, P2Y12-remmer)

tijdelijk te stoppen (bijvoorbeeld bij (semi)spoedingrepen): overleg altijd eerst met de
cardioloog.
Bij indicaties om acetylsalicylzuur monotherapie tijdelijk te stoppen: raadpleeg de LTA
Antistollingszorg.

Detail nr. 1 Begrippen
Begrippen
Acuut coronair syndroom
De definitie is ontleend aan de beschrijving in de richtlijn van de European Society of Cardiology.

1 Elektrocardiografisch zijn er 2 groepen te onderscheiden: ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI) en
non-ST-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI).
Acuut myocardinfarct
De definitie van een acuut myocardinfarct is gebaseerd op de vierde universele definitie van een
samenwerking tussen de European Society of Cardiology en het American College of Cardiology. 2
Door de komst van steeds gevoeligere cardiale schademarkers voor het detecteren van cardiale
necrose is de definitie in de loop van de jaren een aantal keren herzien.
Volgens deze definitie is er sprake van een myocardinfarct type I als er klinische aanwijzingen
voor aanhoudende cardiale ischemie zijn, in combinatie met een acute stijging of daling van het
troponine, en daarbij ≥ 1 van de volgende criteria:
1. Symptomen passend bij een acuut myocardinfarct, zoals pijn op de borst, dyspneu, zweten
2. Nieuwe ischemische ecg-veranderingen, zoals ST-T-veranderingen, nieuw cLBTB
3. Ontstaan van pathologische Q’s op het ecg
4. Bij beeldvorming vastgesteld verlies van hartspierweefsel of wandbewegingsstoornissen
passend bij myocardischemie
5. Bij angiografie vastgestelde verse trombus in een van de epicardiale coronairvaten
Er is sprake van een myocardinfarct type II bij een acute stijging of daling van het troponine en
bewijs van een onbalans tussen zuurstofbehoefte en toevoer, die niet gerelateerd is aan acute
coronaire atherotrombose, met daarbij tenminste 1 van de criteria 1 t/m 4 van hierboven.
Oorzaken zijn hypotensie, hypertensie, anemie, aritmie, hypoxemie, coronair vaatspasme,
spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD), coronaire embolie en coronaire microvasculaire
dysfunctie.
Instabiele angina pectoris
De definitie is ontleend aan de beschrijving in de richtlijn van de European Society of Cardiology.

1 Instabiele angina pectoris wordt gedefinieerd als myocardiale ischemie in rust of bij minimale
inspanning zonder hartspiernecrose.

Detail nr. 2 Epidemiologie
Epidemiologie
De ziektelast (vroegtijdige sterfte en jaren geleefd met ziekte) is gebaseerd op cijfers van het
RIVM; sterftecijfers zijn afkomstig van de CBS Doodsoorzakenstatistiek (http://www.vzinfo.nl/,
geraadpleegd op 15 februari 2021).
De incidentiecijfers zijn afkomstig van Nivel registraties. 3 Het Nivel publiceert geen incidenties
van de subcodes, omdat de betrouwbaarheid onvoldoende kan worden gewaarborgd. Voor de
incidentie van acuut myocardinfarct (AMI) werd de volgende ICPC-code gebruikt: K75 Acuut
myocardinfarct. De ICPC-code K76 Andere/Chronische ischemische hartziekte werd niet gebruikt.
De subcodes van deze code zijn namelijk K76.1 Coronairsclerose en K76.2 Vroeger myocardinfarct
(> 4 weken geleden). De incidentie van instabiele angina pectoris in de huisartsenpraktijk is
onbekend. Er bestaat een subcode Instabiele angina pectoris K74.01. Samen met K74.02 Stabiele
angina pectoris is dit een subcode van K74 Angina pectoris. Er bestaat geen ICPC-code voor ACS.
Daarom is het onbekend hoe vaak een ACS voorkomt in de huisartsenpraktijk. De incidentie van
het AMI (niet gecorrigeerd voor leeftijd) in de huisartsenpraktijk is vanaf 2015 licht gestegen van
5,8 naar 6 per 1000 patiëntjaren voor mannen en van 2,4 naar 2,7 per 1000 patiëntjaren voor
vrouwen in 2019. 3 Cijfers over de verdeling STEMI en NSTEMI zijn gebaseerd op het onderzoek
van Ten Have et al.. 4 Cijfers van de gemiddelde leeftijd bij een AMI zijn ontleend aan onderzoek
van ziekenhuisregistraties. 5
Etnische minderheden
Deze paragraaf is gebaseerd op de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Bij immigranten uit Turkije, Afrikaanse landen en het Caribisch gebied is er een hogere incidentie
van hart- en vaatziekten (HVZ). Bij immigranten uit Marokko is er juist een lagere incidentie van
HVZ ten opzichte van de gehele bevolking. Deze verschillen lijken vooral gebaseerd op het
voorkomen van meer of minder klassieke risicofactoren, zoals hoge bloeddruk en roken.
Het risico op HVZ is bij een aantal etnische minderheden, waaronder mensen van Hindostaanse
en Afro-Surinaamse afkomst, vermoedelijk tenminste gedeeltelijk onafhankelijk van de klassieke
risicofactoren erfelijk bepaald. Dit is nog onvoldoende onderzocht om precieze uitspraken over te
doen.

Detail nr. 3 Pathogenese
Pathogenese
Dit onderdeel is gebaseerd op de richtlijnen van de European Society of Cardiology over de
behandeling van STEMI en NSTEMI. 6 1 Risicofactoren voor atherosclerose zijn gebaseerd op de
NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
De belangrijkste oorzaak van een AMI is een door een atherotrombus geobstrueerde coronaire
arterie (type I MI), veelal bij gevorderd atherosclerosetisch vaatlijden. Daarnaast kan coronair
vaatspasme een rol spelen bij het ontstaan van een MI met het beeld van geobstrueerde
coronairen bij angiografie. Sympathicomimetica (metamfetamine, cocaïne) kunnen vaatspasme
luxeren. Een zeldzame niet-atherosclerotische oorzaak van een AMI is een spontane coronaire
arteriële dissectie (SCAD). 7 Meestal wordt een SCAD gevonden bij angiografie. De gemiddelde
leeftijd is 50 jaar en het beeld komt overwegend (90%) bij vrouwen voor.
Van alle hartinfarcten wordt in 6% (95%-BI 5%-7%) echter géén obstructie door atherotrombus,
spasme of dissectie in de grote, bij angiografie zichtbaar te maken, coronaire vaten gevonden. Er
is dan sprake van een zogenaamd myocardinfarct met niet-obstructieve coronaire arteriën
(MINOCA). 8 MINOCA is een werkdiagnose, die wordt gesteld als er sprake is van een MI met
afwijkende cardiale schademarkers, zonder stenose > 50% bij angiografie en bij afwezigheid van
een andere onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld dissectie) van de grote coronaire vaten. 9
Patiënten met MINOCA zijn gemiddeld 2,5 jaar jonger, vaker man, hebben iets vaker een hoog
cholesterol, en vaker trombofilie (14% van de patiënten). 8 Het voorkomen van risicofactoren,
zoals roken, hoge bloeddruk, diabetes mellitus en een positieve familieanamnese voor HVZ, is
vergelijkbaar voor MINOCA en het type I MI. De prevalentie van MINOCA is onder jonge
patiënten, vrouwen, niet-witte mensen en patiënten met een NSTEMI hoger dan de prevalentie
van AMI door coronaire obstructie onder deze patiëntengroepen. 7 Bij aanvullend onderzoek
(cardiale MRI) van een MINOCA werd vaak een myocarditis (33%), alsnog een MI (24%), geen
oorzaak (21%) of een cardiomyopathie (met name Takotsubo) (20%) gevonden. Bij circa 16% van
de patiënten met MINOCA en cardiomyopathie werd een stressgeïnduceerde cardiomyopathie
(Takotsubo), in 3% een hypertrofische en in 2% een gedilateerde cardiomyopathie gevonden. 8 Bij
ruim een kwart van de patiënten met MINOCA is vaatspasme op te wekken.
Bij coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) ten slotte, is er sprake van een tekortschietende
myocardiale perfusie met zuurstofgebrek door een stoornis in de microvasculatuur van de
hartspier. Eén van de criteria voor het stellen van de diagnose is het kunnen opwekken van
coronair vaatspasme en/of een bewezen verminderde coronaire flowreserve in het aangedane
weefsel. 7 CMD komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen, maar lijkt vooral een rol te spelen
bij het ontstaan van (stabiele) AP en minder bij het ontstaan van een AMI.
Niet-cardiale oorzaken van een troponinestijging zijn een beroerte, longembolie, sepsis, ARDS of
eindstadium nierfalen. 7 Er is in deze gevallen wel hartschade, maar geen onderliggende cardiale
ischemie.

Vrouwspecifieke aandoeningen en het risico op hart- en
vaatziekten
Vrouwen met een voorgeschiedenis van (pre-)eclampsie en/of zwangerschapshypertensie hebben
een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hoge bloeddruk en diabetes mellitus (DM).
Vrouwen met het polycysteus-ovariumsyndroom of zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd
risico op het ontwikkelen van DM. Het is onduidelijk of een vroegtijdige menopauze een verhoogd
risico geeft op het ontwikkelen van DM of hoge bloeddruk. Het is niet opgehelderd of deze
vrouwspecifieke aandoeningen een onafhankelijk verhoogd risico geven op HVZ (zie NHG-
Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
Pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen

met ACS
Inleiding
In het afgelopen decennium is er meer aandacht gekomen voor man-vrouwverschillen bij ACS.
Pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen zouden een rol kunnen spelen bij de
diagnostiek.
Uitgangsvraag
Wat zijn de pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen met een ACS?
Zoeken en selecteren
Er werd op 9 juli 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in
PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werd geen onderzoek gevonden dat voldeed aan de
uitgangsvraag. Met behulp van een narratieve review, een systematische review over MINOCA en
de NVVC-richtlijn MINOCA (2019) is de uitgangsvraag beantwoord. 10 8 7
Resultaten
Bij het AMI door een atherothrombus spelen 3 vasculaire gebeurtenissen een rol: plaque ruptuur,
plaque erosie (27-31%) en calcificaties (2-7%). 10 De meest voorkomende oorzaak is plaque
ruptuur met stollingsactivatie en het ontstaan van een occlusieve atherotrombus. Bij een minder
voorkomende oorzaak, de plaque erosie, speelt cholesterolophoping in veel mindere mate een rol.
Het hechten van microtrombi aan de erosie kunnen uiteindelijk leiden tot occlusie. De
ontstaanswijze is onduidelijk. Er zijn tegenstrijdige resultaten over het verschil in voorkomen van
plaque ruptuur en plaque erosie tussen mannen en vrouwen met een AMI. 10 Plaque erosie lijkt
wel vaker op te treden bij jongere patiënten met een AMI. 10 Plaque ruptuur lijkt vooral zeldzaam
bij premenopauzale vrouwen, mogelijk door een beschermend effect van oestrogenen. 10
Spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD) is een zeldzame, niet-obstructieve oorzaak van een
type I AMI, die meestal wordt gevonden bij angiografie. De gemiddelde leeftijd is 50 jaar en
patiënten zijn overwegend (90%) vrouw. 7

Coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) is een zeldzame oorzaak van MINOCA. Het komt
vaker voor bij postmenopauzale vrouwen. Eén van de criteria van CMD is het kunnen opwekken
van coronair vaatspasme en/of het aantonen van een verminderde coronaire flow reserve. 7 CMD
komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen. Het lijkt een minder grote rol te spelen bij het
ontstaan van een AMI dan bij angina pectoris bij vrouwen.
Conclusie
De meeste myocardinfarcten zijn het gevolg van een plaque ruptuur of erosie. De resultaten over
verschillen in pathofysiologie tussen mannen en vrouwen zijn tegenstrijdig. Een veel zeldzamere,
spontane coronaire arteriële dissectie komt verreweg het meest bij vrouwen voor. In het algemeen
geldt dat er meer overeenkomsten zijn dan verschillen in pathofysiologie bij het ontstaan van een
AMI bij mannen en vrouwen, maar er is nog veel onopgehelderd.

Detail nr. 4 Specifieke groepen
Klachtenpresentatie bij ACS
Klinische verschijnselen
De klachten en verschijnselen die worden beschreven in het onderdeel Klinische verschijnselen

zijn afkomstig uit de meta-analyse naar klachten en symptomen bij een ACS. 11 Deze meta-analyse
wordt verder beschreven in het onderdeel Klachtenpresentatie.
Figuur 1. Klachten en symptomen passend bij een ACS

© Van Oosterhout REM, De Boer AR, Maas A, Rutten FH, Bots ML, Peters SAE. Sex Differences in Symptom Presentation in
acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2020;9:e014733.
Specifieke groepen
Ouderen
In het internationale GRACE-onderzoek bij patiënten met een doorgemaakt ACS (n = 20.881)
werd een vergelijking gemaakt tussen patiënten zonder pijn op de borst en degenen met pijn op
de borst. 12 In totaal had slechts 8% van alle patiënten met een doorgemaakt ACS een presentatie
zonder pijn op de borst; 42% hiervan was vrouw. Veelvoorkomende klachten in deze groep (zonder
pijn op de borst) waren dyspneu (49%), zweten (26%), misselijkheid of braken (24%) en

duizeligheid/flauwvallen (19%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich presenteerden
zonder pijn op de borst was 73 jaar tegen 66 jaar bij degenen mét pijn op de borst.
Canto beschrijft in een observationeel, retrospectief onderzoek, gebaseerd op gegevens uit de

National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met
een bevestigd AMI in de periode 1994 tot 2006 voorspellers van een AMI met of zonder pijn op de
borst, gedifferentieerd naar leeftijd, geslacht en ziekenhuissterfte. 13 De onderzochte groep
bestond uit 1.143.513 patiënten met een hartinfarct, waarvan 42,1% vrouwen. De vrouwen waren
gemiddeld ouder dan de mannen: de gemiddelde leeftijd bedroeg 73,9 versus 66,5 jaar. De
verschillen tussen mannen en vrouwen worden gestratificeerd voor leeftijd vermeld in tabel 1. Uit
dit onderzoek blijkt dat bij ouderen de klacht pijn op de borst minder vaak voorkomt dan bij
jongeren (86% bij patiënten < 45 jaar versus 51% bij patiënten van 75 tot 84 jaar).
Tabel 1. Verschillen in presentatie van een AMI bij patiënten met pijn op de borst (n = 738.102,
respectievelijk zonder pijn op de borst (n = 405.411) bij een achteraf bewezen MI 13
Leeftijd Aantal Met pijn op de borst Zonder pijn op de borst

Vrouwen Mannen Vrouwen (%) Mannen (%) Vrouwen (%) Mannen (%)
< 45 15.236 51.304 81,5 87,0 18,5 13,0
45-54 31.899 100.878 78,4 84,3 21,6 15,7
55-64 61.164 139.855 71,1 78,2 28,9 21,8
65-74 107.877 159 603 62,1 67,3 37,9 32,7
75-84 265.405 210.292 49,6 53,4 50,4 46,6
Bron Canto 2012. National Registry of Myocardial Infarction, 1994-2006.
De presentatie van het ACS is afhankelijk van de leeftijd. Bij ouderen staan benauwdheid/dyspneu
en plots afgenomen inspanningsvermogen vaker op de voorgrond, al dan niet in combinatie met
pijn op de borst of vegetatieve verschijnselen. Ook kan er sprake zijn van duizeligheid,
flauwvallen, zwakte of verwardheid.
Diabetes mellitus
In een Zweeds onderzoek bij 4028 patiënten met een myocardinfarct had 90,1% van de
diabetespatiënten een typische presentatie ten opzichte van 91,5% van de niet-diabeten. 14
Patiënten met diabetes mellitus (DM) hadden dezelfde klachtenpresentatie als patiënten zonder
DM, anders dan traditioneel werd gedacht. Er werd ook geen man-vrouwverschil gezien in
klachtenpresentatie. Er was wel een verschil in presentatie tussen leeftijd ≥65 jaar en < 65 jaar;
bij ouderen was er vaker een atypische presentatie.
In een prospectief Nederlands onderzoek bij 97.203 volwassenen die 5 jaar werden vervolgd bleek
DM geen risicofactor te zijn voor een niet-herkend myocardinfarct. 15 Glucosewaarden bleken wel
relatief hoger bij patiënten met een niet-herkend myocardinfarct ten opzichte van patiënten met
een herkend myocardinfarct: gecorrigeerde OR 1,36 (95%-BI 1,08-1,72).
In een Amerikaans onderzoek onder 4355 ouderen (leeftijd ≥ 65 jaar) bleek DM met een verhoogd

nuchter glucose een risicofactor voor een niet-herkend myocardinfarct: gecorrigeerde OR 1,37
(95%-BI 1,02-1,81). 16
Het is onduidelijk of er een verschil is in presentatie van het ACS tussen in Nederland
woonachtige patiënten van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst en
autochtone Nederlanders door gebrek aan recent onderzoek. In de NICE-richtlijn Chest pain
worden geen grote verschillen gevonden in klachtenpresentatie tussen verschillende etnische
groepen. 17
Conclusie
Bij ouderen met een ACS is benauwdheid of dyspneu vaak de belangrijkste klacht in combinatie
met vegetatieve verschijnselen. Het is onduidelijk of DM of een glucose-intolerantie een
risicofactor is voor een atypische presentatie van een AMI of stil infarct door tegenstrijdige
onderzoeksresultaten. Er bestaan waarschijnlijk geen grote verschillen in de klachtenpresentatie
van een ACS tussen verschillende etnische groepen.
Verschil in klachtenpresentatie tussen mannen en vrouwen

met ACS
Inleiding
Uitgangsvraag
Is er een verschil in klachtenpresentatie tussen mannen en vrouwen met een ACS?
PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werden 2 onderzoeken gevonden die voldeden aan de
uitgangsvraag met deelnemers met een vermoeden van een ACS. 18 15
Er werd een meta-analyse van goede kwaliteit gevonden, die voldeed aan de uitgangsvraag met
deelnemers met een vastgesteld ACS. 11 De review includeerde alle onderzoeken die voor juni
2019 waren gepubliceerd en klachten hadden meegenomen. In de 27 onderzoeken werden
gegevens op verschillende manieren verzameld: 10 met behulp van dossiers, 9 met vragenlijsten,
4 met interviews, 2 met audio-opnames en 2 met een combinatie van vragenlijst en interview. Een
bevestigd ACS werd gedefinieerd als een myocardinfarct (STEMI of NSTEMI) of IAP volgens de
richtlijnen van de American Heart Association. 11 De uitkomstmaten sterfte en niet-cardiale
levensbedreigende aandoeningen werden niet meegenomen.
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
In een prospectief onderzoek in 150 huisartsenpraktijken werden van 2006 tot 2007 298

opeenvolgende mensen met een vermoeden van een ACS geïncludeerd. 18 Van de 298 deelnemers
was 48% man. Mannen waren gemiddeld jonger dan vrouwen (63 versus 68 jaar) oud. Mannen
rookten vaker dan vrouwelijke deelnemers (22% versus 10%). Uiteindelijk kregen 38 mannen
(13%) en 28 vrouwen (9%) de diagnose ACS bevestigd.
In een groot Nederlands prospectief cohortonderzoek, de Lifelines Cohort Study, werden 97.203
mensen (41% man) geïncludeerd van ≥ 18 jaar met een normaal ecg. 15 Na 5 jaar werden ze
opnieuw gezien en volgde een controle-ecg. Tussendoor werd er 2 keer een vragenlijst
rondgestuurd. Het doel van het onderzoek was het traceren van stille infarcten en man/vrouw-
verschillen. Een niet herkend of stil infarct werd vastgesteld als er ecg-veranderingen passend bij
een oud MI werden gezien op het controle-ecg zonder dat er klachten waren gemeld. Deze
conclusie over het oude myocardinfarct werd niet met aanvullende beeldvorming geverifieerd.
In de meta-analyse van Van Oosterhout werden 27 onderzoeken geïncludeerd met in totaal

1.226.163 patiënten met een ACS op de spoedeisende hulp. 11 Tien onderzoeken waren
uitgevoerd met deelnemers met een bevestigd ACS (STEMI, NSTEMI of instabiele angina pectoris)
en 17 onderzoeken met alleen myocardinfarct (STEMI of NSTEMI). De onderzoeken vonden plaats
op de spoedeisende hulp en overwegend in Europa of de Verenigde staten in de periode van 1985
tot 2017. De grootte van de onderzoeken varieerde van 82 tot 1.143.513 deelnemers. De
gemiddelde leeftijd was 47-78 jaar voor vrouwen en 47-68 jaar voor mannen.
Klachtenpresentatie
In het onderzoek van Bruins Slot waren de klachten waarmee deelnemers met een vermoeden van
een ACS (pijn op de borst, uitstraling van pijn en misselijkheid of zweten) zich presenteerden bij
de huisarts niet significant verschillend tussen mannen en vrouwen. 18 Pijn op de borst kwam
voor bij 91% van de mannen en 96% van de vrouwen, uitstraling van pijn bij 58% van de mannen
en 68% van de vrouwen en misselijkheid of zweten bij 59% van de mannen en 57% van de
vrouwen.
In het onderzoek van Van der Ende bleken 139 van de 57.276 (0,24%) vrouwen en 305 van de
39.927 (0,76%) mannen gediagnosticeerd te zijn met een hartinfarct gedurende een gemiddelde
follow-up van 3,8 jaar. 15 Op basis van ecg-veranderingen bleken er stille infarcten te zijn
opgetreden bij 59 (0,10%) vrouwen en 60 (0,15%) mannen. Van de mensen met een
myocardinfarct hadden relatief meer vrouwen (30%) een stil infarct dan mannen (16%), met name
in de leeftijdscategorie 40-69 jaar. Patiënten met stille infarcten bleken minder vaak symptomen
te hebben gemeld dan patiënten met een herkend AMI. Stille infarcten traden vaker op bij mannen
en vrouwen met een hoge bloeddruk, roken en hoge glucosewaarden.
Uit de meta-analyse van Van Oosterhout kwam naar voren dat vrouwen zich vaker dan mannen
met pijn tussen de schouderbladen (OR 1,89; 95%-BI 1,27-2,82), misselijkheid of braken (OR 1,63;
95%-BI 1,12-2,19), kaakpijn (OR 1,67; 95%-BI 1,01-2,78) en iets vaker met kortademigheid (OR
1,22; 95%-BI 1,01-1,46) presenteerden. 15 Er werd geen man-vrouwverschil gevonden bij alle
overige klachten: pijn op de borst, zweten, pijn in de rechter- of linkerarm, nekpijn,
hartkloppingen, vermoeidheid, dyspepsie, duizeligheid of licht in het hoofd, syncope, maagpijn of
pijn in epigastrio. In deze meta-analyse werd het risico op publicatiebias laag ingeschat voor de
symptomen, behalve voor ‘zweten’. Voor het symptoom zweten waren relatief veel kleinere
onderzoeken beschikbaar waarin deze klacht was meegenomen.

Tijd tot contact medische hulp (ambulance, huisarts of spoedeisende hulp)
In het onderzoek van Bruins Slot was de mediane duur tot contact met de huisarts 132 minuten
(interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten). 18 Er was geen significant verschil tussen mannen
en vrouwen: 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396
minuten) bij mannen (p = 0,20).
In de meta-analyse werd deze uitkomtmaat niet meegenomen. 15
Conclusie
Er lijkt geen sprake van grote man-vrouwverschillen in klachtenpresentatie bij patiënten die zich
bij de arts melden met klachten passend bij een ACS. Bij een achteraf bevestigd ACS blijken
vrouwen zich overwegend met dezelfde klachten te hebben gepresenteerd als mannen, maar iets
vaker met pijn tussen de schouderbladen en in mindere mate met misselijkheid of braken,
kaakpijn en dyspneu dan mannen.
Bij patiënten die zich niet melden met klachten, maar waar na verloop van tijd een hartinfarct op
het ecg te zien is, is de vrouw-manratio 2:1. Deze groep is in absolute zin veel kleiner dan de
groep die zich wel presenteert met gerichte klachten. Deze mensen zijn mogelijk op basis van
specifieke kenmerken beter te identificeren, maar dus niet op basis van gerichte klachten
waarmee ze bij de huisarts komen.
Zowel mannen als vrouwen met risicofactoren voor HVZ moeten aangemoedigd worden om bij
klachten die kunnen passen bij een ACS medische hulp te zoeken.

Detail nr. 5 Behandelvertraging
Behandelvertraging
Risicofactoren voor een behandelvertraging (≥ 2 uur tussen ontstaan klachten en klinische
presentatie) bij een ACS zijn oudere leeftijd, afgelegen wonen en diabetes mellitus (DM). 19 20
De tijd tussen het begin van de klachten en ziekenhuisopname was bij 64% van de patiënten met
diabetes en een AMI ≥ 2 uur in vergelijking met 58% van de patiënten zonder DM. 20 Het betrof
een Zweeds onderzoek met 4266 patiënten met een AMI, leeftijd 25-74 jaar, in de periode van
2000 tot 2008. In een ander onderzoek was de duur gemiddeld 2 uur en 24 min bij patiënten met
diabetes en ACS en 1 uur en 15 min bij patiënten zonder DM. 21
Mogelijke oorzaken zijn dat patiënten met DM, net zoals andere chronisch zieken, zich aanpassen
aan hun klachten of duiden als klachten passend bij hun DM (bijvoorbeeld zweten of duizeligheid
door laag suiker).
Man-vrouwverschillen bij klachtenherkenning door de

huisarts
Inleiding
Volgens de ESC-richtlijn non-STEMI ACS worden vrouwen minder vaak (30%) verwezen voor
aanvullend cardiaal onderzoek en hartkatheterisatie. 22 Verklaringen hiervoor zijn oudere leeftijd,
meer comorbiditeit, meer atypische klachten, lagere risico-inschatting door artsen, minder vaak
verhoogde cardiale troponines en vaker niet-diagnostische ecg’s.
Uitgangsvraag
Is er een verschil in klachtenherkenning door de huisarts tussen mannen en vrouwen met een
ACS?
PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werden 4 onderzoeken gevonden die voldeden aan de
uitgangsvraag. 18 23 15 24
Resultaten
In een prospectief onderzoek in 150 huisartsenpraktijken werden van 2006 tot 2007 298
opeenvolgende patiënten met een vermoeden van ACS geïncludeerd. 18 Van de 298 deelnemers
was 143 man en 155 vrouw met respectievelijk een gemiddelde leeftijd van 63 en 68 jaar oud.
Mannen rookten vaker dan vrouwelijke deelnemers: 31/143 mannen versus 16/155 vrouwen.

Uiteindelijk kregen 38 mannen (13%) en 28 vrouwen (9%) de diagnose ACS.
In een retrospectief observationeel onderzoek werden 276 vrouwen en 242 mannen die de
huisartsenpost consulteerden met borstkasklachten geïncludeerd. 23 Dit was een Nederlands
onderzoek in de periode 2013 tot 2014. Uiteindelijk kregen 34 mannen (14%) en 22 vrouwen
(8,4%) de diagnose ACS. Selectiebias is mogelijk door het hoge percentage missende data
(37,7%.)
In een groot Nederlands prospectief cohortonderzoek, de Lifelines Cohort Study, werden 97.203
patiënten (41% man) geïncludeerd van ≥ 18 jaar met een normaal ecg. 15 Na 5 jaar kregen ze een
follow-up visite en een controle-ecg. Tussendoor werd er 2 keer een vragenlijst rondgestuurd. Het
doel van het onderzoek was het traceren van stille infarcten en man-vrouwverschillen. Een niet
herkend of stil infarct werd vastgesteld als er ecg-veranderingen passend bij een oud MI werden
gezien op het controle-ecg zonder dat er klachten waren gemeld.
In een Amsterdams onderzoek werden 787 patiënten (29% vrouw) met een STEMI geïncludeerd in
de periode 2015-2016. 24 Vrouwen waren gemiddeld 7 jaar ouder dan mannen (68 versus 61 jaar).
Klachtenherkenning
In het onderzoek van Bruins Slot was de tijd tussen consultatie van de huisarts en het begin van
de klachten bij vrouwen met een vermoeden van ACS 45 minuten [IQR 48-348] en bij mannen 33
minuten [IQR 20-55]. Dit verschil bleef bestaan na correctie voor leeftijd.
In het onderzoek van Van der Meer was er geen verschil in het toewijzen van een hoge urgentie
(A1 of A2) aan de telefoon bij mannen (157/242) in vergelijking met vrouwen (181/276) met
klachten van pijn op de borst (OR 1,11; 95%-BI 0,77-1,61), gecorrigeerd voor ACS en leeftijd. Van
alle 23 vrouwen met een vastgesteld ACS kregen 22 (96%) een hoge urgentie in vergelijking met
30 van de 34 mannen (88%) (OR 2,93; 95%-BI 0,31-28,09).
De telefonische triage duurde significant korter bij vrouwen met een ACS in vergelijking met
vrouwen zonder ACS, namelijk 5,22 (SD 2,53) versus 7,26 (SD 3,11) minuten. Dit verschil was bij
mannen kleiner en niet significant verschillend, namelijk 6,27 (SD 2,59) versus 7,22 (SD 2,51)
minuten bij respectievelijk ACS en geen ACS.
In het onderzoek van Van der Ende bleken 139/57276 (0,24%) vrouwen en 305/39927 (0,76%)
mannen gediagnosticeerd te zijn met een hartinfarct gedurende een gemiddelde follow-up van 3,8
jaar. 15 Op basis van ecg-veranderingen bleken er stille infarcten te zijn opgetreden bij 59 (0,10%)
vrouwen en 60 (0,15%) mannen. Relatief meer vrouwen (59/198, 30%) hadden een stil infarct ten
opzichte van mannen (60/365, 16%), met name in de leeftijdscategorie 40-69 jaar. Patiënten met
stille infarcten bleken minder vaak symptomen te hebben gemeld dan patiënten met een herkend
AMI. Stille infarcten traden vaker op bij mannen en vrouwen met een hoge bloeddruk, roken en
hoge glucosewaarden.
Er werd geen verschil gevonden in tijd tot behandeling van een STEMI tussen mannen en vrouwen
in de regio Amsterdam. 24 In 85% van de gevallen (87% van de vrouwen en 85% van de mannen)
werd de behandeling binnen 90 minuten gestart.
Conclusie
Er is waarschijnlijk geen verschil in klachtenherkenning bij vrouwen in vergelijking met mannen

met een STEMI. Onduidelijk is of dit ook het geval is bij het NSTEMI. Laagdrempelige verwijzing
van zowel mannen als vrouwen met risicofactoren voor HVZ en atypische klachten die kunnen
passen bij een ACS is aan te bevelen.
Er is geen verschil in het toewijzen van een hoge urgentie bij telefonische triage van de
huisartsenpost tussen mannen en vrouwen die zich presenteren met pijn op de borst. Of er een
verschil is geweest in triage tussen mannen en vrouwen waarbij een ACS werd vastgesteld, is
onduidelijk.

Detail nr. 6 Beloop
Beloop
Dit onderdeel is gebaseerd op de European Society of Cardiology-richtlijnen over de behandeling
van STEMI en NSTEMI, een Nederlandse richtlijn over MINOCA en een meta-analyse over
MINOCA. 6 1 7 8
Circadiaans ritme presentatie AMI
In een meta-analyse naar circadiaans ritme van een AMI werden 32 onderzoeken geïncludeerd
met 131.235 patiënten uit verschillende populaties uit Azië, Europa en de Verenigde staten. Er
vonden meer AMI in de ochtenduren (6 tot 12 uur) ten opzichte van de rest van de dag plaats, de
gemiddelde gewogen ratio was 1,56 (95%-BI 1,48-1,65). 25 In een recent Nederlands onderzoek
van 1655 telefoonopnames met patiënten die de huisartsenpost belden was het risico op een ACS
bij patiënten die tussen 0 en 9 uur belden 2 keer zo hoog. 26
Psychosociale risicofactoren
Psychosociale factoren (lage sociaal-economische status, werk- en familiestress, sociale isolatie,

vijandigheid, psychiatrische aandoeningen) kunnen drempels zijn voor veranderingen in leefstijl
en medicatietrouw. Zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Detail nr. 7 Prognose
Prognose
Cijfers over de prognose van een AMI zijn afkomstig uit de Landelijke Basisregistratie
Ziekenhuizen (www.volksgezondheidsenzorg.info, geraadpleegd op 7 januari 2021).
De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door 2 soorten complicaties: ritmestoornissen en
hartfalen.
De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De
kans hierop is het grootst in de eerste uren na het ontstaan van de symptomen. Ongeveer 70% van
de hartstilstanden treden op buiten het ziekenhuis. 27 De incidentie van een hartstilstand buiten
het ziekenhuis is 67-170 per 100.000 inwoners in Europa. Er werd gestart met reanimatie in
gemiddeld 58% (range 13-82%) van de gevallen, waarvan 33% slaagde en 8% (range 0-18%) het
ziekenhuis levend verliet.
In een groot onderzoek naar verschillen in incidentie tussen verschillende migrantengroepen en

autochtonen werden 213.630 personen geïncludeerd die in de periode 1998-2010 werden
opgenomen in het ziekenhuis met een AMI. 28 De definitie van een migrant was geboren zijn
buiten Nederland en tenminste 1 ouder hebben die in het land van herkomst geboren is. Personen
van wie beide ouders in Nederland waren geboren werden aangeduid als autochtone
Nederlanders. De prognose was slechter voor de meeste migrantengroepen ten opzichte van de
autochtone groep. Verklaringen zijn het vaker stoppen met voorgeschreven medicatie, ernstiger
hartinfarct, meer traditionele risicofactoren en minder participatie aan hartrevalidatie.

Detail nr. 8 Lichamelijk onderzoek
Diagnostische waarde anamnese en lichamelijk onderzoek

bij een ACS
Inleiding
De huisarts wordt geconfronteerd met een breed scala aan klachten. Pijn op de borst kan
meerdere oorzaken hebben: van spierpijnklachten tot een hartinfarct of longembolie. Naast pijn
op de borst zijn er ook andere klachten die kunnen duiden op een ACS. De vraag is of er
kenmerken zijn bij anamnese en lichamelijk onderzoek die een hartinfarct meer of minder
waarschijnlijk kunnen maken.
Uitgangsvraag
Wat is de diagnostische waarde van kenmerken bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek voor het
aantonen of uitsluiten van een ACS in de huisartsenpraktijk?
Er werd op 10 juli en 11 september 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en

observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2015. Er werden geen
systematische reviews gevonden met onderzoeken die plaatsvonden in de huisartsenpraktijk.
Er werd wel een meta-analyse gevonden van onderzoeken op de spoedeisende hulp. 29 In de
meta-analyse werden onderzoeken geïncludeerd met patiënten die zich op de spoedeisende hulp
presenteerden met een vermoeden van een ACS en bij wie een anamnese werd afgenomen en
lichamelijk onderzoek, ecg en troponinebepalingen werden verricht. Gebruikte uitkomstmaten
waren bewezen ACS of andere klinische cardiovasculaire ziekte (cardiovasculair overlijden, MI of
revascularisatie) in de 2-6 weken na presentatie.
Resultaten
In de meta-analyse werden 58 onderzoeken geïncludeerd naar de diagnostische accuratesse van

verschillende handelingen bij een vermoeden van een ACS op de spoedeisende hulp. Voor iedere
variabele waren gegevens beschikbaar uit 1-12 onderzoeken. Het percentage patiënten met de
diagnose ACS in de verschillende onderzoeken was 5-42% (mediaan 14%, IQR 10-20%).
Onderzoeken met alleen een high sensitivity troponinebepaling werden geëxcludeerd, omdat bij
het verschijnen van deze meta-analyse deze test nog niet beschikbaar was in de VS. Onderzoeken
werden beoordeeld met de QUADAS-criteria en Rational Clinical Examination level of evidence.
De aannemelijkheid van de diagnose ACS bij de aanwezigheid van bepaalde symptomen en
kenmerken bij lichamelijk onderzoek zijn uitgedrukt in likelihoodratio’s (LR), sensitiviteit en
specificiteit. Een LR van > 2 of < 0,50 werd als klinisch relevant beschouwd. In dit detail is alleen
gebruik gemaakt van de LR.

Diagnostische waarde
Klinische indruk
Er is 1 Brits onderzoek gedaan naar de klinische inschatting van de arts bij 458 patiënten, bij wie
nog geen aanvullend onderzoek was gedaan. Aan de arts werd gevraagd om te kiezen uit 5
mogelijkheden van waarschijnlijkheid van de diagnose ACS.
De LR van een klinische inschatting ‘zeker ACS’ was 4,0 (95%-BI 2,5-6,6), ‘waarschijnlijk ACS’ 1,8
(95%-BI 1,3-2,4), ‘mogelijk ACS’ 0,66 (95%-BI 0,46-0,96), ‘onwaarschijnlijk ACS’ 0,20 (95%-BI
0,09-0,44) en ‘zeker geen ACS’ 0,36 (95%-BI 0,05-2,8) (1 onderzoek, 458 patiënten).
Symptomen
In 10 onderzoeken werd de waarde van symptomen bij ACS bekeken. De volgende symptomen
hadden een klinisch relevante LR > 2. Ze kwamen uit 1 Amerikaans onderzoek bij 2718 patiënten:
Uitstralende pijn naar 2 armen: LR 2,6 (95%-BI 1,8-3,7)

Pijn die lijkt op eerdere ischemie: LR 2,2 (95%-BI 2,0-2,6)
Verandering van pijnklachten < 24 uur: LR 2,0 (95%-BI 1,6-2,4)
Het volgende symptoom had een klinisch relevante LR van < 1; 2 onderzoeken, Amerikaans en
Canadees, 3487 patiënten:
Pleurale pijn (Nederlandse vertaling van pleuritic pain, die gevoeld wordt als scherpe/stekende
pijn die vastzit aan de ademhaling): LR-range 0,35-0,61
Lichamelijk onderzoek
Het volgende kenmerk bij lichamelijk onderzoek had een klinisch significante LR van < 1; 1
Canadees onderzoek, 839 patiënten:
Pijn op te wekken bij palpatie: LR 0,28 (95%-BI 0,14-0,54)
Conclusie
Er is veel onzekerheid over de waarde van kenmerken die worden gevonden bij anamnese en
lichamelijk onderzoek. De klinische inschatting door een arts is waarschijnlijk van waarde bij de
diagnose wel of geen ACS. Uitstralende pijn naar 2 armen, pijn die lijkt op eerdere ischemie en
verandering in pijnklachten in de afgelopen 24 uur zijn symptomen die de diagnose ACS
aannemelijker maken. Thoracale pijn die op te wekken is bij palpatie maakt de diagnose ACS
mogelijk minder aannemelijk.
Differentiaaldiagnose
Het is onbekend hoe vaak het vermoeden van ACS voorkomt in de huisartsenpraktijk. Op de
huisartsenpost hielden 2,1% van de telefonische contacten in 2018 met borstkasklachten. 30 De
incidentie van borstkasklachten in de huisartsenpraktijk is 31,7 per 1000 mannen en 40,2 per
1000 vrouwen. 3 Uiteindelijk wordt bij 8,4% van de patiënten met pijn op de borst in de
huisartsenpraktijk een levensbedreigende diagnose (waaronder AMI) vastgesteld. 31
Uit de meta-analyse van Fanaroff bleek dat nitraat sublinguaal niet bruikbaar is als diagnosticum:

LR 1,1 (95%-BI 0,9-1,3). 29
Een longembolie leidt tot thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, soms met dyspneu en
tachypneu of hemoptoë. De klachten zijn soms weinig uitgesproken. Het ecg kan niet-specifieke
veranderingen tonen. Een CT-scan ‘bevestigt’ de diagnose (zie NHG-Standaard Diepveneuze
trombose en longembolie).
Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit
thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met
bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie
hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel
focale neurologische verschijnselen. Het ecg is aspecifiek, maar kan ST-T-afwijkingen laten zien.
32
Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is
er pericardwrijven. Op het ecg kan een lichte ST-elevatie te zien zijn. 33
Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst,
kortademigheid en vaak een droge hoest. 33

Detail nr. 9 Diagnostische voorspelregel
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
De gevonden diagnostische voorspelregels zijn ontworpen in een eerstelijnspopulatie. Ten

opzichte van het oordeel van de huisarts hebben de voorspelregels geen klinisch relevante
toevoegde waarde. Het gebruik van een diagnostische voorspelregel bij patiënten die door de
huisarts als laag risico worden ingeschat, vermindert mogelijk het aantal gemiste
myocardinfarcten.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs was laag.
Patiëntvoorkeuren
Patiënten vinden het vooral belangrijk dat er goed naar hun klachten wordt geluisterd. Daarbij is
het belangrijk dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen wel of geen ACS.
Kosten
Een diagnostisch model zou kunnen leiden tot een aanzienlijke verlaging van de jaarlijkse
zorgkosten in vergelijking met de huidige praktijk, als hiermee de triage van patiënten met pijn op
de borst in de eerstelijnszorg voor de uitsluiting van ACS verbetert. 38
Aanvaardbaarheid
Alle belanghebbenden (patiënten, huisarts) beschouwen het inschatten van het risico op een ACS
middels een diagnostisch model over het algemeen als goed geaccepteerd.
Haalbaarheid
De benodigde determinanten kunnen gemakkelijk achterhaald worden en het berekenen van de

score is eenvoudig. Het uitvoeren van een diagnostisch voorspelmodel of diagnostische score is
dan ook haalbaar voor huisartsen.
Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag
Is het gebruik van een diagnostische voorspelregel voor het uitsluiten van een ACS aan te bevelen
bij patiënten met een vermoeden van een ACS in de huisartsenpraktijk? Zie de PICO-tabel.
PICO

Patiënten Patiënten met vermoeden van een ACS in de huisartsenpraktijk
Interventie Diagnostische voorspelregel, bestaand uit: anamnese, cardiovasculaire risicofactoren,
lichamelijk onderzoek en/of aanvullende diagnostiek (ecg/biomarkers)
Vergelijking Definitieve diagnose ACS door middel van vertraagde referentiestandaard: patiënten
gevolgd voor 30 dagen; artsen gebruikten het klinisch verloop en resultaten van tests
om de oorzaak van de pijn op de borst vast te stellen.
Uitkomstmaten Oppervlakte onder de ROC-curve (AUC)
Sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde
Achtergrond
Diagnose of uitsluiting van ACS (AMI en IAP) is een uitdaging voor huisartsen, omdat symptomen
en kenmerken bij lichamelijk onderzoek atypisch kunnen zijn en andere diagnostische
hulpmiddelen, zoals cardiale biomarkertesten of een ecg, vaak niet direct beschikbaar zijn in de
eerstelijnszorg. Momenteel is er geen algemeen aanvaard diagnostische voorspelregel voor het
uitsluiten van een ACS.
De werkgroep heeft vooraf bepaald het meeste belang te hechten aan een diagnostische
voorspelregel die ACS met voldoende zekerheid kan uitsluiten (zo min mogelijk fout-negatieve
testuitslagen). De sensitiviteit van een diagnostische voorspelregel moet dus hoog genoeg zijn en
tegelijk moet het aantal verwijzingen binnen de perken blijven.
Methoden
Er is op 7 juli 2020 literatuuronderzoek naar SR’s, RCT’s en cohortstudies uitgevoerd in PubMed

en Embase vanaf 1 januari 2011. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in
september 2021 herhaald naar gepubliceerd onderzoek na 7 juli 2020.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 1 systematische review over diagnostische voorspelregels bij pijn op de borst
in de huisartsenpraktijk op, die voldeed aan de AMSTAR-criteria. 34 Hierin werden 2
diagnostische voorspelregels geïncludeerd voor het uitsluiten van ACS bij patiënten met acuut
optredende pijn op de borst. 35 36 18 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit
literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende diagnostische voorspelregels in de huisartsenpraktijk
op 37 38 en 1 aanvullende diagnostische voorspelregel in de pre-ziekenhuissetting. 39 40 Studies
met patiënten in de tweede lijn zijn geëxcludeerd. Tijdens de update van de literatuurzoekactie
vonden we nog 1 aanvullende diagnostische voorspelregel in de huisartsenpraktijk 41 en 2
aanvullende diagnostische voorspelregels in de pre-ziekenhuissetting. 42 43 Omdat deze
resultaten in lijn zijn met de beschreven resultaten en hoogstwaarschijnlijk geen invloed hebben
op onze aanbeveling, worden ze hier verder niet beschreven, maar meegenomen in de volgende
update van dit detail.

Onderzoekskarakteristieken
Huisartsenpraktijk
Grijseels et al. (1995) 35 ontwikkelden de beslisregel van Grijseels bij 1005 patiënten met
symptomen van mogelijk cardiale oorsprong en een doorverwijzing naar het ziekenhuis in
Nederland (gemiddeld 67 jaar; 54% man; 46% diagnose ACS). De huisartsen namen een
gestandaardiseerde anamnese af (klachtenpatroon, medische voorgeschiedenis) en de
ambulancedienst maakte een ecg. De beslisregel van Grijseels telt het aantal voorspellers
(mannelijk geslacht, uitstraling van pijn op de borst, misselijkheid/zweten, aanwezigheid van
eerdere coronaire hartziekte) en combineert dit met de bevindingen op het ecg tot een advies
om wel/niet door te verwijzen naar het ziekenhuis (tabel 2).
Grijseels et al. (1996) 36 valideerden de Grijseels-score bij 977 opeenvolgende patiënten in de
huisartsenpraktijk met symptomen van acute hartpathologie (hetzelfde domein als het
derivatiecohort van Grijseels; gemiddeld 66 jaar; 53% man; 48% diagnose ACS).
Bruins Slot et al. (2011) 18 valideerden de Bruins Slot-score bij 298 patiënten met vermoeden
van ACS (< 24 uur klachten van acute pijn op de borst of plotselinge benauwdheid) in
Nederland (gemiddeld 66 jaar; 48% man; 22% diagnose ACS). De huisartsen namen een
gestandaardiseerde anamnese (klachtenpatroon, medische voorgeschiedenis) af. De Bruins Slot-
regel bestaat uit voorspellers (overgenomen uit Grijseels, met uitzondering van abnormaal ecg)
die zijn gewaardeerd met een puntenscore (tabel 3). De diagnostische accuratesse van de
Bruins Slot-regel werd vergeleken met die van het klinische oordeel van de huisarts. 18
Schols et al. (2018) 37 valideerden de Marburg Heart Score (tabel 4) bij 258 patiënten met
vermoeden van ACS in de huisartsenpraktijk, die werden doorverwezen naar het ziekenhuis
(gemiddeld 64 jaar; 52% man; 19% diagnose ACS). De diagnostische accuratesse van de
Marburg Heart Score werd vergeleken met die van het klinische oordeel van de huisarts. 37
Willemsen et al. (2018) 38 ontwikkelden meerdere beslisregels (tabel 5) bij 303 patiënten met
vermoeden van ACS in de huisartsenpraktijk (gemiddeld 58 jaar; 49% man; 11% diagnose ACS).
De diagnostische accuratesse van deze beslisregels werd vergeleken met die van het klinische
oordeel van de huisarts. 38
Pre-ziekenhuissetting
In het FamouS Triage project is een aangepaste HEART-score (tabel 6) gevalideerd bij 700
patiënten die het alarmnummer 112 belden vanwege pijn op de borst en met vermoeden van
NSTEMI-ACS naar de spoedeisende hulp werden gebracht (gemiddeld 64 jaar; 57% man; 17%
diagnose MACE). 39 Zowel de HEART-score met als zonder troponine werd gevalideerd.
Troponine werd bepaald door middel van een troponine-POCT.
Stopyra et al. (2018) valideerden de aangepaste HEART-score bij 794 patiënten die het
alarmnummer 112 belden vanwege pijn op de borst en met vermoeden van NSTEMI-ACS naar
de spoedeisende hulp werden gebracht (gemiddeld 58 jaar; 53% man; 11% diagnose MACE). 40
Zowel de HEART-score met als zonder troponine werd gevalideerd. Hiervoor werd de eerste
troponinebepaling op de spoedeisende hulp gebruikt.
Effecten
Huisartsenpraktijk
Zie de tabellen 7-9 voor de diagnostische accuratesse van de voorspelregels. Grijseels et al.

bekeken de diagnostische accuratesse van verwijzen vs. niet of mogelijk verwijzen volgens de
Grijseels-regel. Schols et al. bekeken de diagnostische accuratesse van de aanwezigheid van ACS
volgens de Marburg Heart Score bij een afkapwaarde van > 2 punten. Willemsen et al. bekeken de
diagnostische accuratesse van de aanwezigheid van ACS bij een afkapwaarde van > 1 punt. De
sensitiviteit is redelijk tot hoog, variërend van 75 tot 98%. De diagnostische voorspelregels met
een hoge sensitiviteit (> 90%) gaan gepaard met een hoog verwijspercentage (77-92%). De
huisarts classificeert mogelijk beter welke patiënt wel of geen ACS heeft dan een diagnostische
voorspelregel.
Onderzoek laat zien dat een troponinebepaling van toegevoegde diagnostische waarde is in de
HEART-score. Een high sensitivity troponine-POCT is vooralsnog niet beschikbaar.
Tabel 2. Grijseels-regel
Aantal aanwezige Normaal ecg Mogelijk/klein Groot myocardinfarct

voorspellers* myocardinfarct op ecg op ecg
0 Naar huis Mogelijke verwijzing** Altijd verwijzing
1 Naar huis Verwijzing
2 Mogelijke Verwijzing
verwijzing**
≥3 Verwijzing Verwijzing
* Voorgeschiedenis van coronaire hartziekten, mannelijk geslacht, uitstraling van pijn,
misselijkheid/zweten. ** Het risico op acute hartpathologie is licht verhoogd dat een huisarts
ziekenhuisopname kan (her)overwegen.
Tabel 3. Bruins Slot-regel
Predictoren Score
Voorgeschiedenis coronaire hartziekten 2 Totaalscore varieert van 0-20 punten. Afhankelijk van
totaalscore indeling in laag, gemiddeld of hoog risico
Mannelijk geslacht 5 op ACS (afkapwaarden niet gegeven).
Uitstraling van pijn 8
Misselijkheid/zweten 5
Tabel 4. Marburg Heart Score

Predictoren Score
Leeftijd (man > 55 jaar, vrouw > 65 jaar) 1 Totaalscore varieert van 0-5
punten.
Bekend met cardiovasculaire ziekte* 1 Laag risico = 0-2 punten
Toename klachten bij inspanning 1 Intermediair risico = 3 punten
Hoog risico = 4-5 punten
Pijn niet te reproduceren bij palpatie 1
Patiënt vermoedt zelf een cardiale oorzaak van de klachten 1
* Coronaire hartziekte, perifeer vaatlijden of beroerte.
Tabel 5. Willemsen-regel
Predictoren Score
Mannelijk geslacht 1 Totaalscore varieert van 0-6 punten.
Negatief = 0-1 punten
Ecg toont ST-depressie 1 Positief = 2-6 punten
Ecg toont ST-elevatie 1
Kortademigheid 1
Gevoel van druk op de borst 1
Positieve POCT H-FABP 1
Tabel 6. Gewijzigde HEART-score
Predictoren Score
Geschiedenis Erg verdacht (typische pijn) 2 Totaalscore varieert
van 0-10 punten.
(Anamnese) Matig verdacht (atypische klachten) 1 Laag risico = 0-3
Mild verdacht (aspecifieke klachten) 0 punten
Intermediair risico =
Ecg Significante ST-depressies 2 4-6 punten
Hoog risico = 7-10
Niet-specifieke repolarisatiestoornissen 1 punten
Linkerbundeltak blok of pacemaker 1
normaal 0
Leeftijd ≥ 65 jaar 2
46-64 jaar 1
≤ 45 jaar 0
Risicofactoren ≥ 3 risicofactoren* of voorgeschiedenis van atherosclerotisch lijden 2
1 of 2 risicofactoren 1
Geen risicofactoren 0
Troponin T > 60 ng/L 2
point of care 40-60 ng/L 1
< 40 ng/L 0
* Hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes mellitus, roken, positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten of obesitas (BMI >
30)

Tabel 7. Diagnostische accuratesse van de diagnostische voorspelregels voor het uitsluiten van
ACS
Totaal ACS (%) AUC Sens Spec PVW NVW Verwijzing

(%)
Grijseels-regel
Derivatiecohort* 1005 419 0,72 - - - - -
(46%)
Validatiecohort 977 467 0,70 91% 37% 57% 82% 77%
(48%)
Oordeel huisarts + 977 467 - 98% 21% 53% 91% 90%
regel (48%)
Bruins Slot-regel
(22%)
Oordeel huisarts 298 66 0,75 94% 19% 25% 92% 84%
(22%)
Marburg Heart
Score
(19%)
Oordeel huisarts 258 45 0,71 87% 41% 25% 93% 64%
(19%)
Willemsen-regel
Derivatiecohort* 303 32 0,78 88% 52% 18% 97% 52%
(11%)
Oordeel huisarts 303 32 - 75% 68% 21% 96% 37%
(11%)
* Dataset waarin het model ontwikkeld is. ACS: acuut coronair syndroom; AUC: oppervlakte onder de ROC-
curve; Sens: sensitiviteit; Spec: specificiteit; PVW: positief voorspellende waarde; NVW: negatief
voorspellende waarde.
Tabel 8. GRADE-profiel van de Grijseels-regel

Dient de Grijseels-regel gebruikt te worden voor de diagnose ACS bij patiënten met acute pijn op de borst?
Patiëntenpopulatie: patiënten met acute pijn op de borst
Setting: huisartsenpraktijk
New test: Grijseels-regel
Cut-off value: >2
Single study sensitivity: 0,91 (95%-BI 0,89 tot 0,94)
Single study specificity : 0,37 (95%-CI: 0,32 tot 0,41)
Testresultaat Number of results per 1000 patients tested Aantal Zekerheid
(95%-BI) patiënten van het
(studies) bewijs
Prevalentie 48% Prevalentie 22%
(GRADE)
Zoals gezien bij Zoals gezien bij
SEH huisartsenpraktijk
Terecht-positieven 437 (427 tot 451) 200 (196 tot 207) 467 ⨁⨁◯◯
a,b
(1) LAAG
Fout-negatieven 43 (29 tot 53) 20 (13 tot 24)
Terecht-negatieven 192 (166 tot 213) 289 (250 tot 320) 510 ⨁⨁◯◯
(1) LAAGa,b
Fout-positieven 328 (307 tot 354) 491 (460 tot 530)
BI: betrouwbaarheidsinterval
Toelichting
a. Grote selectie door beschikbaarheid ecg en vragenlijst (voor overige voorspellers) en gebruik van
verouderde uitkomst definities
b. Inclusie van alleen doorverwezen patiënten
Tabel 9. GRADE-profiel van de Marburg Heart Score
Dient de Marburg Heart Score gebruikt te worden voor de diagnose van ACS bij patiënten met acute pijn op de
borst?
Patiëntenpopulatie: patiënten met acute pijn op de borst
Setting: huisartsenpraktijk
New test: Marburg Heart Score
Cut-off value : >2
Reference test: ontslagdiagnose cardioloog
Threshold :
Single study sensitivity : 0.75 (95%-BI: 0,58 tot 0,87)
Single study specificity: 0,44 (95%-BI: 0,36 tot 0,52)
Testresultaat Number of results per 1000 patients Aantal patiënten Zekerheid van het
tested (95%-BI) (studies) bewijs (GRADE)
Prevalentie 20%
Zoals gezien bij
Terecht-positieven 150 (116 tot 174) 36 ⨁⨁◯◯
(1) LAAGa,b
Fout-negatieven 50 (26 tot 84)
Terecht-negatieven 352 (288 tot 416) 150 ⨁⨁◯◯
(1) LAAGa,b
Fout-positieven 448 (384 tot 512)
BI: betrouwbaarheidsinterval
Toelichting
a. inclusie van alleen doorverwezen patiënten
b. slechts 1 kleine studie
a. inclusie van alleen doorverwezen patiënten
b. slechts 1 kleine studie

Conclusie
De gevonden diagnostische voorspelregels zijn mogelijk niet sensitief en specifiek genoeg om een
ACS uit te sluiten (kwaliteit van het bewijs: laag). De huisarts classificeert mogelijk beter welke
patiënt wel of geen ACS heeft dan een diagnostische voorspelregel. Het gebruik van een
diagnostische voorspelregel bij patiënten die de huisarts als laag risico inschat, vermindert
mogelijk het aantal gemiste myocardinfarcten.

Detail nr. 10 Bepalen cardiale schademarkers middels POCT
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
Voordelen: een accurate POCT levert mogelijk een bijdrage aan een veilige uitsluiting van een
myocardinfarct. Daarmee zou het hoge aantal mensen met pijn op de borst dat zekerheidshalve via
de huisarts of na tussenkomst van ambulancepersoneel verwezen wordt naar de cardioloog voor
uitsluiting van myocardinfarct, kunnen dalen.
Nadelen: een accurate, gebruiksvriendelijke, high-sensitivity POCT Trop T is vooralsnog niet

beschikbaar. De huidige sneltesten zijn niet accuraat genoeg voor vroegbepaling van cardiale
schademarkers. De sensitiviteit is laag, variërend van 21 tot 44%. Het percentage fout-negatieve
testuitslagen is hoog, variërend van 4 tot 14%.
De kwaliteit van het bewijs was redelijk.
Patiëntenvoorkeuren
Een POCT kan snel uitgevoerd worden, dus patiënten zullen hier geen problemen mee hebben.
Een deel van de patiënten kan hierdoor snel adequaat behandeld, of juist gerustgesteld, worden.
Kosten
Als door een POCT cardiale schademarkers de triage van patiënten met pijn op de borst in de
eerstelijnszorg de uitsluiting van ACS kan verbeteren, zou dit leiden tot een aanzienlijke verlaging
van de jaarlijkse zorgkosten in vergelijking met de huidige praktijk. 38
Aanvaardbaarheid
Alle belanghebbenden (patiënten, huisarts) beschouwen het bepalen van cardiale schademarkers
over het algemeen als goed geaccepteerd.
Haalbaarheid
De werkgroep is van mening dat als er middelen beschikbaar zijn voor de implementatie, POCT
voor cardiale schademarkers een haalbare optie is om te implementeren. De bewaartermijn van de
POCT moet wel lang genoeg zijn.
Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag
Wordt het bepalen van cardiale schademarkers met behulp van een ‘Point Of Care’-test (POCT)

(als aanvullend onderzoek na anamnese en lichamelijk onderzoek) aanbevolen voor het uitsluiten
van ACS bij mensen met een vermoeden van een ACS in de huisartspraktijk? Zie de PICO-tabel.
PICO
Patiënten Patiënten met vermoeden van ACS in de huisartsenpraktijk

Index-test POCT voor cardiale schademarkers
Referentietest Klinisch bevestigde ACS
Uitkomstmaten • Major adverse cardiac events
• Mortaliteit
• Coronaire revascularisatie
Achtergrond
Het diagnosticeren van een ACS (AMI en IAP) vormt een dilemma voor huisartsen. Het missen van
een ACS heeft een grote negatieve impact, omdat de mortaliteit van onbehandelde ACS hoog is,
terwijl vroege adequate behandeling de kans op hartschade vermindert en de prognose verbetert.
De diagnose zo vroeg mogelijk stellen is daarom essentieel. Dit is moeilijk en daarom worden bijna
alle patiënten ingestuurd naar de spoedeisende hulp.
Sneltests op biomarkers die vroege myocardschade aantonen, zouden erg nuttig kunnen zijn.
Troponine is de meest bekende biomarker, maar de concentratie hiervan neemt pas 6 tot 9 uur na
de start van de klachten toe, terwijl de meeste mensen met een mogelijk ACS binnen 3 uur na het
begin van de klachten zich melden bij de huisarts. Daarnaast is troponine niet verhoogd bij
patiënten met IAP, omdat bij dit ziektebeeld geen hartspiercellen afsterven. Heart-type fatty acid-
binding protein (H-FABP) en high sensitivity Troponine (hs-Trop) zijn biomarkers die eerder
meetbaar zijn (H-FABP < 2 uur en hs-Trop < 1 uur na het begin van de klachten) en lijken
daarmee veelbelovend voor de huisartsenpraktijk.
Er is veel onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van laboratoriumbepalingen van H-

FABP en hs-Trop. H-FABP lijkt inferieur aan hs-Trop. 44 Ook is de diagnostische waarde van
vroege laboratoriumbepalingen van hs-Trop vergeleken met de conventionele Troponine T (Trop
T). hs-Trop lijkt superieur aan conventionele Trop T. 45 De diagnostische waarde van
laboratoriumbepalingen van H-FABP of hs-Trop lijkt veelbelovend. Onduidelijk is of er voor het
bepalen van deze biomarkers een geschikte POCT is waarvan met name de sensitiviteit en
negatief voorspellende waarde hoog genoeg zijn voor het veilig uitsluiten van een ACS in de eerste
lijn.
Welke scenario’s worden vergeleken?
Bestaande situatie: bij alle mensen met een vermoeden van een ACS belt de huisarts met spoed
een ambulance.
Nieuwe situatie (cardiale schademarkers): (een deel van de) mensen met een vermoeden van een
ACS en een lagere waarde van de POCT H-FABP, Trop T of hs-Trop dan de normaalwaarden (en
een normaal ecg) hoeven niet te worden ingestuurd voor het uitsluiten van een ACS. Afhankelijk

van de duur van de klachten is het nodig de POCT na een aantal uren te herhalen. Mensen met
typische IAP-klachten zullen ondanks normale cardiale schademarkers worden ingestuurd.
Patiëntrelevante consequenties
Uitkomstmaat Gevolgen Patiëntrelevante consequenties

(gebaseerd op gevolgen)
Terechtpositieven Vervolgonderzoek in tweede lijn. Verbetering uitkomstmaten,
Wanneer afhankelijk van de effectiviteit van
diagnose bevestigd wordt, kan de behandeling
passende zorg ingezet worden. bij in een vroeg stadium
gediagnosticeerde ACS.
Foutpositieven Onterecht vervolgonderzoek in Onnodige investering van tijd en
tweede lijn. middelen (coronair angiogram),
stress bij patiënt en naasten door
ongerustheid.
Terechtnegatieven De diagnose ACS wordt verlaten, Eerder op zoek naar andere oorzaak
zoeken naar ander oorzaken van van pijn op de borst en daardoor
pijn op de borst. mogelijk tijdige adequate
behandeling.
Foutnegatieven Geen vervolgonderzoek. Verslechtering uitkomsten door
Uitgestelde klinische diagnose. latere
diagnose en mogelijk minder
voordeel
van behandeling.
Niet eenduidig te N.v.t.
interpreteren testuitslagen
Belasting van de test Test is niet/weinig belastend; geen
nadelige
gevolgen
Beslag op middelen Kostenbesparing 38
(kosten)
Gevolgen en consequenties diagnostische testeigenschappen
Een meting naar cardiale schademarkers met een POCT maakt het voor de huisarts of
ambulancepersoneel mogelijk om een betere inschatting van het risico op een ACS te maken in
een pre-ziekenhuisomgeving. Dit heeft verschillende potentiële voordelen, waaronder vroege
herkenning van een ACS en identificatie van hoogrisicopatiënten voor aankomst in het ziekenhuis.
Bovendien kan het uitsluiten van een ACS onnodige bezoeken aan de SEH voorkomen. De
veiligheid staat echter voorop. De werkgroep heeft daarom vooraf bepaald het meeste belang te
hechten aan zo min mogelijk fout-negatieve testuitslagen. De negatief voorspellende waarde moet
< 1% zijn.
Methode

Zoeken en selecteren van literatuur
Er is op 6 juli 2020 literatuuronderzoek naar SR’s, RCT’s en cohortstudies uitgevoerd in PubMed

en Embase vanaf 1 januari 2011. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in
september herhaald naar gepubliceerd onderzoek na 6 juli 2020.
Resultaten
Resultaat zoekactie
Er werd een systematische review gevonden over cardiale schademarkers (H-FABP en Trop T) bij
patiënten met acute cardiopulmonaire symptomen in de huisartsenpraktijk. 37 Na de zoekdatum
van de systematische review vonden we nog 1 aanvullend onderzoek over de diagnostische
waarde van H-FABP in de huisartsenpraktijk. 38 Er werd geen onderzoek gevonden die de POCT
hs-Trop evalueerde in de huisartsenpraktijk. Daarnaast vonden we nog 1 aanvullend onderzoek
over de diagnostische waarde van POCT Trop T in de pre-ziekenhuissetting. 46 Tijdens de update
van de literatuurzoekactie vonden we nog 1 aanvullend onderzoek over de diagnostische waarde
van POCT Trop T in de pre-ziekenhuissetting. 47 Omdat deze resultaten in lijn zijn met de
beschreven resultaten en geen invloed hebben op onze aanbeveling, worden ze hier verder niet
beschreven, maar meegenomen in de volgende update van dit detail.
Huisartsenpraktijk
In de systematische review van Schols et al. (2018) werden 3 diagnostische accuratesse-

onderzoeken geïncludeerd die POCT Trop T (2 studies) of POCT H-FABP (1 studie) onderzochten
bij patiënten met een vermoeden van een ACS in de huisartsenpraktijk. 37 De POCT Trop T-
onderzoeken includeerden patiënten met klachten die begonnen of verergerden in de afgelopen
week (n = 477; gemiddeld 61 jaar; 57% man; 6% diagnose ACS). 48 49
Bruins Slot et al. (2013) onderzochten de diagnostische waarde van POCT H-FABP bij patiënten
met klachten < 24 uur (n = 298; gemiddeld 66 jaar; 48% man; 22% diagnose ACS). De gebruikte
H-FABP-sneltest detecteerde H-FABP in capillair bloed bij een grenswaarde van 7 ng/ml. Een
panel (2 cardiologen + 1 huisarts) bepaalde de uiteindelijke diagnose aan de hand van gegevens
uit anamnese, lichamelijk onderzoek, ecg, biomarkers, specialistenbrieven en follow-up gegevens
tot 1 maand na de start van de klachten. 18 Willemsen et al. (2018) onderzochten ook de
diagnostische waarde van POCT H-FABP bij patiënten met klachten < 24 uur in de
huisartsenpraktijk (n = 303; gemiddeld 58 jaar; 49% man; 50% gezien op huisartsenpost; 11%
diagnose ACS). De gebruikte H-FABP-sneltest detecteerde H-FABP bij een grenswaarde van 4
ng/ml. Een panel (1 cardioloog + 1 huisarts) bepaalde de uiteindelijke diagnose aan de hand van
gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek, ecg, biomarkers, specialistenbrieven en follow-up
gegevens tot 1 maand na start klachten. 38
Rasmussen et al. (2019) onderzochten de diagnostische waarde van POCT Trop T afgenomen door
ambulancepersoneel bij patiënten met klachten passend bij een ACS op weg naar het ziekenhuis
in Denemarken (n = 15.781; 18.712 metingen; gemiddeld 66 jaar; 59% man; 12% diagnose ACS).

De gebruikte POCT detecteerde Trop T bij een grenswaarde van 50 ng/l. De diagnose
myocardinfarct werd gehaald uit patiëntenregistraties. 46
Diagnostische testeigenschappen
Zie tabel 10 voor de samenvatting van de resultaten van de diagnostische accuratesse-

onderzoeken in de huisartsenpraktijk en pre-ziekenhuissetting. De sensitiviteit is laag, variërend
van 21 tot 44%. Het percentage fout-negatieve testuitslagen is hoog, variërend van 4 tot 14%.
De kwaliteit van bewijs was redelijk door de kans op vertekening (onvoldoende omschreven
selectie van patiënten, niet alle patiënten kregen dezelfde referentiestandaard).
Behandelconsequenties
Het effect van POC-testen op de behandelconsequenties is niet onderzocht. 37
Tabel 10. Diagnostische accuratesse van POCT cardiale schademarkers in de huisartsenpraktijk en

pre-ziekenhuissetting
Totaal ACS Sens Spec PVW NVW Negatieve Fout-negatieve

(%) test (%) test (%)
Huisartsenpraktijk
POCT Trop T
Planer, 2006 (Israël) 349 24 21% 100% 100% 94% 344 19 (5%)
(7%) (99%)
Nilsson, 2013 128 7 29% 98% 40% 96% 123 5 (4%)
(Zweden) (5%) (96%)
POCT H-FABP (< 24
uur)
Bruins Slot, 2013 298 66 39% 94% 65% 84% 258 40 (13%)
(NL) (22%) (87%)
Willemsen, 2018 (NL) 291 31 26% 97% 50% 92% 275 23 (8%)
(11%) (95%)
POCT H-FABP (< 6
uur)
Bruins Slot, 2013 209 53 43% 94% 72% 83% 177 30 (14%)
(NL) (25%) (85%)
POCT Trop T
Rasmussen, 2019 18712 2187 44% 93% 45% 93% 16562 1221 (7%)
(Denemarken) (12%) (89%)
ACS: acuut coronair syndroom; Sens: sensitiviteit; Spec: specificiteit; PVW: positief voorspellende waarde;
NVW: negatief voorspellende waarde.

Conclusie
Er is waarschijnlijk geen geschikte POCT van cardiale schademarkers voor het uitsluiten van ACS
bij patiënten met een vermoeden van een ACS in de huisartsenpraktijk (kwaliteit van het bewijs:
redelijk). Een accurate, gebruiksvriendelijke, high-sensitivity POCT Trop T is vooralsnog niet
beschikbaar.

Detail nr. 11 Ecg voor het uitsluiten van een ACS
Ecg voor het uitsluiten van een ACS

De rol van aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van een ACS is voor de huisarts gering,
gezien de tijd die deze in beslag neemt en vanwege het belang van een veilig beleid. Het maakt
vooral onderscheid tussen een STEMI en een NSTEMI of IAP, maar kan een ACS niet met
zekerheid uitsluiten, omdat ecg-afwijkingen soms later pas optreden of helemaal niet. Voor het
uitsluiten van een ACS is seriële meting van cardiale schademarkers en ecg’s noodzakelijk.

Detail nr. 12 Overdracht ambulance
Overdracht ambulance
De overdracht omvat in elk geval de naam en geboortedatum van de patiënt, de aard en duur van
de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, de actuele medicatie van de patiënt, de
toegediende medicatie en het resultaat daarvan, gegevens over de klinische toestand van de
patiënt (pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem) en de
(vermoedelijke) diagnose.
Beleid bij het IAP en NSTEMI

Patiënten met alleen ST-depressies, Q-golven en/of T-golfveranderingen, of zelfs met een normaal
ecg, hebben mogelijk een NSTEMI of IAP. Het diagnostisch onderzoek bij deze patiënten omvat
bepaling van de cardiale schademarkers, op indicatie inspanningsonderzoek al dan niet in
combinatie met beeldvormend onderzoek, farmacologisch belastingonderzoek of directe
angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie (zie figuur 2). De figuur is overgenomen uit de
ESC-richtlijn ACS zonder ST elevaties. 1
Figuur 2. Diagnostisch onderzoek bij patiënten met een NSTEMI

Detail nr. 13 ABCDE instabiel
Reanimatie
Zie voor reanimatie bij kwetsbare ouderen de richtlijn Besluitvorming bij ouderen.

Detail nr. 14 Behandeling na een ACS
Medicamenteuze behandeling na een ACS

Dit is gebaseerd op de European Society of Cardiology richtlijn STEMI (2018) en NSTEMI (2020)
en het ESC addendum ‘Dual antiplatelet therapy in coronary artery disease’ (2017). 1 6 50
P2Y12-remmers (ticragrelor, clopidogrel en prasugrel)

De adviezen zijn gebaseerd op het ESC-addendum ‘Dual antiplatelet therapy in coronary artery
disease’ (2017). 50
Farmacogenetisch onderzoek bij P2Y12-remmers

P2Y12-remmers (ticagrelor, prasugrel en clopidogrel) worden door verschillende cytochroom P450
(CYP)-enzymen omgezet in werkzame metabolieten. 51 Er bestaan genetische verschillen die voor
een tragere of snellere CYP-activiteit kunnen zorgen. Clopidogrel is een prodrug en is voor zijn
werkzaamheid afhankelijk van omzetting door voornamelijk CYP2C19 en CYP3A4. Ticragrelor en
pasugrel zijn slechts deels afhankelijk van omzetting door CYP enzymen voor hun werkzaamheid,
zodat een verminderde of verhoogde CYP-activiteit bij deze middelen geen rol speelt.
De European Society of Cardiology (ESC) raadt standaard farmacogenetisch testen niet aan,
vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs van een voordeel voor de patiënt.
Uitzonderingen zijn patiënten met een electieve PCI en extra risico’s, zoals een eerdere
stenttrombose. In dat geval kan farmacogenetisch testen van CYP2C19 voor starten met
clopidogrel overwogen worden. 52

Detail nr. 15 Herstelfase
Hartrevalidatie
De cardioloog gaat na of er een indicatie bestaat voor hartrevalidatie. Hartrevalidatie is effectief
en verlaagt op de langere termijn de kans op sterfte en ziekenhuisopname (zie de NVVC Richtlijn
Hartrevalidatie (2011)). In de regel begint de patiënt al in het ziekenhuis met hartrevalidatie en
volgt deze een programma gedurende 6 weken tot 6 maanden.
Hartrevalidatie bestaat uit oefentherapie, gecombineerd met psychische en educatieve

interventies, waarbij de patiënt leert de gezonde leefstijl te integreren in zijn dagelijks leven en
zijn belastbaarheid te vergroten. Daarnaast wordt aandacht besteed aan eventueel aanwezige
depressieve of angstklachten en aan copingmechanismen en stressmanagement. Patiënten met
ischemische hartziekten hebben een 2 keer verhoogd risico op angst en/of stemmingsklachten. Er
wordt nagegaan aan welke barrières voor werkhervatting binnen hartrevalidatie kan worden
gewerkt en dit wordt afgestemd met de bedrijfsarts. Het is mogelijk dat de cardioloog of een lid
van het hartrevalidatieteam de patiënt moet wijzen op het belang van een afspraak met de
bedrijfsarts.
Het doel is dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven leidt, zowel in de thuis- als werksituatie.
In de praktijk blijkt dat een minderheid van de patiënten na een primaire PCI (39%) deelneemt
aan een hartrevalidatieprogramma. Wereldwijd ligt deelname aan hartrevalidatie van patiënten
met coronaire hartziekten rond de 15-30%. Dit was een diverse groep, die bestond uit 41%
patiënten met een ACS, 39% een ‘indicatie voor hartrevalidatie’, 10% na hartoperatie, 5% na PCI
en 5% met hartfalen. Van de patiënten die beginnen aan hartrevalidatie rondt 80% deze af.
Seksuele activiteit
Seksuele activiteit is wat betreft inspanning vergelijkbaar met het oplopen van 1 tot 2 trappen,
tuinieren, stevig wandelen, een bed opmaken of schrobben. Als de herstelfase van een
ongecompliceerd AMI voorbij is, hoeft coïtus niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn
op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren; wel indien er sprake is van IAP,
ernstige angineuze klachten of ernstig hartfalen. Uit prospectief onderzoek bij 258 patiënten die
een AMI doormaakten, zonder ernstige complicaties, comorbiditeit of lichamelijke handicaps
(leeftijd ≤ 70 jaar, 85% mannen), bleek dat 3 weken na het infarct ruim 50% van de patiënten
seksuele activiteiten en activiteiten buitenshuis had hervat. De kans dat de patiënt tijdens de
coïtus een hartinfarct krijgt, is erg klein; regelmatige lichamelijke inspanning vermindert het
risico.
Mannen met hart- en vaatziekten kunnen last hebben van erectiele disfunctie ten gevolge van
vaatlijden, ten gevolge van medicatie en door angst. Eventueel kan de patiënt voor de coïtus een
nitraat sublinguaal nemen. Ook vrouwen met een doorgemaakt ACS en partners kunnen angstig
zijn voor seksuele activiteit.

Referenties
1. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management
of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
2021;42:1289-367.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial
infarction (2018). Circulation 2018;138:e618-e51.
3. Nielen MMJ, Hek K. Jaarcijfers aandoeningen - Huisartsenregistraties. Jaarcijfers aandoeningen -
Huisartsenregistraties. Uit: www.nivel.nl. Laatst gewijzigd op 07-12-2020; geraadpleegd op 11-03-2021. Ga naar bron:
Nielen MMJ, Hek K. Jaarcijfers aandoeningen - Huisartsenregistraties. Jaarcijfers aandoeningen -
Huisartsenregistraties. Uit: www.nivel.nl. Laatst gewijzigd op 07-12-2020; geraadpleegd op 11-03-2021.
4. Ten Have P, Hilt AD, Paalvast H, Eindhoven DC, Schalij MJ, Beeres S. Non-ST-elevation myocardial infarction in the
Netherlands: room for improvement! Neth Heart J 2020;28:537-45.
5. Eindhoven DC, Wu HW, Kremer SWF, Van Erkelens JA, Cannegieter SC, Schalij MJ, et al. Mortality differences in
acute myocardial infarction patients in the Netherlands: the weekend-effect. Am Heart J 2018;205:70-6.
6. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119-77.
7. Pustjens TFS, Appelman Y, Damman P, Ten Berg JM, Jukema JW, De Winter RJ, et al. Guidelines for the management
of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS
working group. Neth Heart J 2020;28:116-30.
8. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected
myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015;131:861-70.
9. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio AL, et al. ESC working group position paper on
myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017;38:143-53.
10. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, Grines CL, Krumholz HM, Johnson MN, et al. Acute myocardial infarction in women:
a scientific statement from the american heart association. Circulation 2016;133:916-47.
11. Van Oosterhout REM, De Boer AR, Maas A, Rutten FH, Bots ML, Peters SAE. Sex Differences in Symptom Presentation
in acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2020;9:e014733.
12. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G; GRACE Investigators. Acute coronary
syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry
of Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461-9.
13. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, et al. NRMI Investigators. Association of
age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012;307:813-22.
14. Ängerud KH, Brulin C, Näslund U, Eliasson M. Longer pre-hospital delay in first myocardial infarction among patients
with diabetes: an analysis of 4266 patients in the northern Sweden MONICA Study. BMC Cardiovasc Disord 2013;13:6.
15. Van der Ende MY, Juarez-Orozco LE, Waardenburg I, Lipsic E, Schurer RAJ, Van der Werf HW, et al. Sex-based
differences in unrecognized myocardial infarction. J Am Heart Assoc 2020;9:e015519.
16. Stacey RB, Zgibor J, Leaverton PE, Schocken DD, Peregoy JA, Lyles MF, et al. Abnormal fasting glucose increases risk
of unrecognized myocardial infarctions in an elderly cohort. J Am Geriatr Soc 2019;67:43-9.
17. NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected
cardiac origin (2010). Ga naar bron: NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest
pain or discomfort of suspected cardiac origin (2010).
18. Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, Glatz JF, Hoes AW. Gender
differences in pre-hospital time delay and symptom presentation in patients suspected of acute coronary syndrome in
primary care. Fam Pract. 2012;29:332-7.
19. Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, Goldberg RJ. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients
with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:82-92.
20. Ängerud KH, Brulin C, Näslund U, Eliasson M. Patients with diabetes are not more likely to have atypical symptoms
when seeking care of a first myocardial infarction. An analysis of 4028 patients in the Northern Sweden MONICA
Study. Diabet Med 2012;29:e82-7.
21. Ängerud KH, Thylén I, Sederholm Lawesson S, Eliasson M, Näslund U, Brulin C. Symptoms and delay times during
myocardial infarction in 694 patients with and without diabetes; an explorative cross-sectional study. BMC Cardiovasc
Disord 2016;16:108.
22. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Kardiol Pol
2015;73:1207-94.
23. Van der Meer MG, Appelman Y, Rutten KHG, Van der Graaf Y, Nathoe HM, Doevendans PA, et al. Are there gender
disparities in symptom presentation or triage of patients with chest discomfort at primary care out-of-hours services?

An observational study. BMJ Open 2019;9:e031613.
24. Kerkman T, Ten Brinke LBG, Huybrechts B, Adams R, Amoroso G, De Winter RJ, et al. Evaluation of sex differences in
patients with ST-elevated myocardial infarction: an observational cohort study in Amsterdam and surrounding region.
Neth Heart J 2020;28:595-603.
25. Fabbian F, Bhatia S, De Giorgi A, Maietti E, Bhatia S, Shanbhag A, et al. Circadian periodicity of ischemic heart
disease: a systematic review of the literature. Heart Fail Clin 2017;13:673-80.
26. Wouters LT, Rutten FH, Erkelens DC, De Groot E, Damoiseaux RA, Zwart DL. Accuracy of telephone triage in primary
care patients with chest discomfort: a cross-sectional study. Open Heart 2020;7.
27. Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J, Perkins GD, Lefering R, et al. Survival after out-of-hospital cardiac arrest in Europe -
Results of the EuReCa TWO study. Resuscitation. 2020 Mar 1;148:218-226.
28. Van Oeffelen AA, Agyemang C, Stronks K, Bots ML, Vaartjes I. Prognosis after a first hospitalisation for acute
myocardial infarction and congestive heart failure by country of birth. Heart 2014;100:1436-43.
29. Fanaroff AC, Rymer JA, Goldstein SA, Simel DL, Newby LK. Does this patient with chest pain have acute coronary
syndrome?: the rational clinical examination systematic review. JAMA 2015;314:1955-65.
30. Jansen T, Hek K, Schellevis FG, Kunst AE, Verheij RA. Socioeconomic inequalities in out-of-hours primary care use: an
electronic health records linkage study. Eur J Public Health 2020;30:1049-55.
31. Hoorweg BB, Willemsen RT, Cleef LE, Boogaerts T, Buntinx F, Glatz JF, et al. Frequency of chest pain in primary care,
diagnostic tests performed and final diagnoses. Heart 2017;103:1727-32.
32. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287:2262-72.
33. Van Weert HPCM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45:259-64.
34. Harskamp RE, Laeven SC, Himmelreich JC, Lucassen WAM, Van Weert H. Chest pain in general practice: a systematic
review of prediction rules. BMJ Open 2019;9:e027081.
35. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients
with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J
1995;16:325-32.
36. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Boersma E, Hartman JA, Van der Does E, et al. Implementation of a pre-hospital
decision rule in general practice. Triage of patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:89-95.
37. Schols AMR, Stakenborg JPG, Dinant GJ, Willemsen RTA, Cals JWL. Point-of-care testing in primary care patients with
acute cardiopulmonary symptoms: a systematic review. Fam Pract 2018;35:4-12.
38. Willemsen RTA, Kip MMA, Koffijberg H, Kusters R, Buntinx F, Glatz JFC, et al. Early health technology assessment of
future clinical decision rule aided triage of patients presenting with acute chest pain in primary care. Prim Health
Care Res Dev 2018;19:176-88.
39. Van Dongen DN, Fokkert MJ, Tolsma RT, Badings EA, Van der Sluis A, Slingerland RJ, et al. Value of prehospital
troponin assessment in suspected non-ST-elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2018;122:1610-6.
40. Stopyra JP, Harper WS, Higgins TJ, Prokesova JV, Winslow JE, Nelson RD, et al. Prehospital modified HEART score
predictive of 30-day adverse cardiac events. Prehosp Disaster Med 2018;33:58-62.
41. Harskamp RE, Kleton M, Smits IH, Manten A, Himmelreich JCL, Van Weert HCPM, et al. Performance of a simplified
HEART score and HEART-GP score for evaluating chest pain in urgent primary care. Neth Heart J 2021;29:338-47.
42. Cooper JG, Ferguson J, Donaldson LA, Black KMM, Livock KJ, Horrill JL, et al. The Ambulance Cardiac Chest Pain
Evaluation in Scotland Study (ACCESS): a prospective cohort study. Ann Emerg Med 2021;77:575-88.
43. Sagel D, Vlaar PJ, van Roosmalen R, Waardenburg I, Nieuwland W, Lettinga R, et al. Prehospital risk stratification in
patients with chest pain. Emerg Med J 2021;38:814-9.
44. Xu LQ, Yang YM, Tong H, Xu CF. Early diagnostic performance of heart-type fatty acid binding protein in suspected
acute myocardial infarction: evidence from a meta-analysis of contemporary studies. Heart Lung Circ 2018;27:503-12.
45. Li WJ, Chen XM, Nie XY, Lin XX, Cheng YJ, Hu CH, et al. Early diagnostic and prognostic utility of high-sensitive
troponin assays in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Intern Med J 2015;45:748-56.
46. Rasmussen MB, Stengaard C, Sørensen JT, Riddervold IS, Hansen TM, Giebner M, et al. Predictive value of routine
point-of-care cardiac troponin T measurement for prehospital diagnosis and risk-stratification in patients with
suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019;8:299-308.
47. Stopyra JP, Snavely AC, Scheidler JF, Smith LM, Nelson RD, Winslow JE, et al. Point-of-care troponin testing during
ambulance transport to detect acute myocardial infarction. Prehosp Emerg Care 2020;24:751-9.
48. Planer D, Leibowitz D, Paltiel O, Boukhobza R, Lotan C, Weiss TA. The diagnostic value of troponin T testing in the
community setting. Int J Cardiol 2006;107:369-75.
49. Nilsson S, Andersson PO, Borgquist L, Grodzinsky E, Janzon M, Kvick M, et al. Point-of-care troponin T testing in the
management of patients with chest pain in the Swedish primary care. Int J Family Med 2013;2013:532093.
50. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, et al. ESC Scientific Document Group; ESC Committee for
Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in
coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in
coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260.
51. KNMP kennisbank, geraadpleegd september 2021.

52. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. ESC Scientific Document Group. 2019
ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan
14;41:407-477. Erratum in: Eur Heart J 2020;41:4242.
53. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde NVAB. Richtlijn Ischemische hartziekten, 2020.
Geraadpleegd 14-01-2021. Ga naar bron: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde NVAB.
Richtlijn Ischemische hartziekten, 2020. Geraadpleegd 14-01-2021.
54. Pereira NL, Farkouh ME, So D, Lennon R, Geller N, Mathew V, et al. Effect of genotype-guided oral P2Y12 inhibitor
selection vs conventional clopidogrel therapy on ischemic outcomes after percutaneous coronary intervention: the
TAILOR-PCI randomized clinical trial. JAMA 2020;324:761-71.

39 - Acuut Coronair Syndroom - Maart-2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

39 - Acuut Coronair Syndroom - Maart-2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NHG-Standaard

Acuut coronair syndroom (M80)

Versie 3.0, maart 2022

© Nederlands Huisartsen Genootschap

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 1

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 2

De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom:

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 3

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 4

ACS = acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom

Instabiele angina pectoris in de setting van ACS

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 5

Epicardiale coronaire obstructie

Zie ook: Detail nr. 1 Begrippen

Coronaire hartziekten zijn verantwoordelijk voor de grootste ziektelast in Nederland. De sterfte

Zie ook: Detail nr. 2 Epidemiologie

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 6

Zie ook: Detail nr. 3 Pathogenese

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 7

Zie ook: Detail nr. 4 Speciﬁeke groepen

Zie ook: Detail nr. 5 Behandelvertraging

Zie ook: Detail nr. 6 Beloop

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 8

Zie ook: Detail nr. 7 Prognose

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 9

Eerste (telefonische) contact

Indien ABCDE instabiel: zie onderdeel ABCDE instabiel.

Vraag verder naar:

andere (begeleidende) klachten met het oog op de differentiaaldiagnose, zoals duizeligheid of

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 10

Zie ook: Detail nr. 8 Lichamelijk onderzoek

We bevelen geen aanvullend onderzoek aan in de huisartsenpraktijk:

Het al dan niet verlichten van de pijn na nitraat sublinguaal is onvoldoende om de

Zie ook: Detail nr. 9 Diagnostische voorspelregel

Bepalen cardiale schademarkers middels POCT

Zie ook: Detail nr. 10 Bepalen cardiale schademarkers middels POCT

Ecg voor het uitsluiten van een ACS

De volgende klachten maken de diagnose ACS waarschijnlijker:

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 11

Andere oorzaken van retrosternale pijn:

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 12

Behandeling in de acute fase

Indien de huisarts als eerste ter plaatse is:

Tabel 11. Medicamenteuze behandeling ACS

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 13

Bij aankomst van de ambulance neemt de ambulanceverpleegkundige de behandeling over. De

Zie ook: Detail nr. 12 Overdracht ambulance

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 14

Zie ook: Detail nr. 13 ABCDE instabiel

Acuut respiratoir falen en/of cardiogene shock

Bij vermoeden acuut hartfalen

Zie voor het beleid de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende

Tabel 12. Medicamenteuze behandeling van bradycardie bij ACS

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur

Behandeling na een ACS

In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute

acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg (in principe levenslang)

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 15

Zie ook: Detail nr. 14 Behandeling na een ACS

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom - pagina 16

Zie ook: Detail nr. 15 Herstelfase

Bespreek afhankelijk van de klachten en behoefte verwijzing voor psychologische ondersteuning,