Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

เอกสารหมายเลข 3

แบบบันทึกข้อมูลลูกค้า/ผู้มาใช้บริการ ในสถานประกอบการ
ชื่อสถานประกอบการ.....................................................................................
***โปรดเก็บข้อมูลไว้ที่สถานประกอบการ เพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่***

ได้รับวัคซีนครบ ผลตรวจ ATK ประเมิน TST


วัน/เดือน/ปี ลำดับ ชื่อ - สกุล หมายเลขโทรศัพท์ หมายเหตุ
ตามเกณฑ์ เป็นลบ หรืออื่น ๆ

ลงชื่อ ............................................................................. ผู้จดั ทำ


ตำแหน่ง ........................................................................

You might also like