Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………………………………….
Warga Negara : WNI
No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa :
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
…..
Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan :

……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
…..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan keadaansehat jasmani dan rohani, dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan initidak benar maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan perundangan dan hukum yang berlaku, serta menyatakan
membebaskan pihak RT dan RW, Kelurahan Gegerkalong maupun Kecamatan Sukasaridari segala akibat
hukum dari penerbitansurat pernyataan ini.
Bandung, Januari 2023
Yang Menyatakan

( )
Dicatat/ diregistrasi
Tanggal : Tanggal :
No. Reg : No. Reg :
Ketua RW 01 Ketua RT 07

( Marzuki Fajar) ( )

Dicatat/ diregistrasi
Tanggal : Tanggal :