SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I DATA PEGAWAI
.
1. Nama : NURUL HIDAYAH, S.Pd
a. Nama agar ditulis dengan lengkap tanpa singkatan.
b. Gelar pendidikan, gelar kebangsawanan /
keluarga, gelar keagamaan agar disingkat.

2. NIP : 199601112023212025
3. Tempat / Tanggal Lahir : Lahat, 11 Januari 1996
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Pangkat / Golongan terakhir : IX
Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
TMT PPPK : 1 Juni 2023
(Jika tidak ada TMT CPNS, diisi TMT PPPK)
8. Jenjang Pendidikan pada SK Pangkat
Terakhir : S - 1 PENDIDIKAN MATEMATIKA Tamat Tahun 2019
9. Jabatan saat ini : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
1 Jenis Jabatan : Fungsional
0.
1 Unit Kerja : SD Negeri 29 Lahat
1.

II. DATA KELUARGA

A. Isteri / Suami
a. Isteri / Suami sekarang
NA PEKERJAAN NIP
(1)
TANGGAL(2)
(1)
MA
1 2 3 4
LAHIR :-
- NIKAH :-
- -
CERAI :-
MENINGGA :-
L

b. Isteri / Suami dari perkawinan sebelumnya :

NA PEKERJAAN NIP
(1)
TANGGAL(2)
(1)
MA
1 2 3 4
LAHIR : -
NIKAH : -
CERAI : -
MENINGGA : -
L

(1) Bila Isteri / Suami PNS, tuliskan NIP dan tempat Isteri / Suami bekerja dengan lengkap
(2) Isi yang sesuai
 B. Anak
(3)
a. Anak yang menjadi tanggung dalam Daftar Gaji
STAT
US SEKOLA LAHIR DARI PERKAWINAN
N NA ANAK TGL H/
O MA AK (3) LAHIR KULIAH NAMA NAMA IBU
A PADA AYAH
T

A
A
1 2 3 4 5 6 7

(3) Untuk anak yang berumur lebih dari 21 tahun, agar dilampirkan Surat Keterangan masih Sekolah / Kuliah

b. Anak yang tidak menjadi tanggung dalam Daftar Gaji

Tuliskan data seluruh anak yang tidak menjadi tanggung dalam Daftar Gaji, termasuk anak yang
telah menikah, telah bekerja, telah meninggal dunia.
STAT
US LAHIR DARI
ANAK K B PERKAWINAN
N NAMA TGL / / KET
O AK (4) LAHIR
TK TB NAMA NAMA
A (5) (5)
AYAH IBU
T

A
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(4)

(5)

(6)

Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan sanggup mengembalikan semua keterlanjuran
pembayaran tunjangan isteri / suami dan atau tunjangan anak yang telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui Lahat, 29 Juli 2023

Kepala SD Negeri 29 Lahat Yang Menerangkan

RITA OKTARINA, S.Pd. SD, NURUL HIDAYAH,

MM S.Pd.
NIP. NIP. 199601112023212025
1974101720
03122004