ТЕМА 3: Система гемостазу.

Система згортання і протизгортаючі

механізми. Показники гемостазу.
1. Кількість і функції тромбоцитів.
2. Поняття про систему зсідання крові, її фізіологічна роль.
3. Плазмові чинники зсідання крові.
4. Чинники зсідання формених елементів крові та клітин тканин.
5. Судинно-тромбоцитарний гемостаз, його механізми, фази.
6. Коагуляційний гемостаз, його механізми, фази.
7. Механізм процесу фібринолізу.
8. Антикоагулянтні механізми, їх фізіологічне значення.
9. Регуляція системи гемостазу.
10. Вікові зміни системи гемостазу.
11. Методи дослідження системи гемостазу.
Питання 1. Кількість і функції тромбоцитів.

Тромбоцити – формені елементи крові, кількість яких становить 150-400 •

109/л. Це без'ядерні, позбавлені пігментів круглі структури, що мають вигляд
дисків діаметром близько 3,6 мкм. Вони утворюються в кістковому мозку з
великих клітин-мегакаріоцитів шляхом фрагментації цитоплазми, їх кількість у
крові постійна. Проте при інтенсивному використанні швидкість утворення
нових тромбоцитів може збільшитись у 8 разів. Стимуляцію тромбоцитопоезу
викликає тромбопоетин, який продукується в печінці і частково у нирках.
Активація тромбоцитопоезу може здійснюватися й іншими гемопоетичними
факторами, зокрема інтерлейкінами (1/1-3, ІЛ-6, ІЛ-11), але цей процес не є
специфічним порівняно з тромбопоетином.

Структура та функції тромбоцитів

Щільні гранули (β) містять небілкові речовини: АДФ і серотонін; чинники, що

сприяють агрегації тромбоцитів, а також антиагрегантну АТФ і Са2.
Лізосомальні гранули містять гідролітичні ферменти, а пероксисоми – каталазу.
Зовнішня оболонка тромбоцита та ВКС вкриті глікопротеїнами, що сприяють
адгезії й агрегації тромбоцитів.
На мембрані тромбоцитів є рецептори для фізіологічних активаторів
тромбоцитів (АТФ, адреналін, серотонін, тромбоксан Aj).

Функції тромбоцитів:

■ тромбоцити швидко запускають систему гемостазу. Завдяки адгезії

(прилипанню) й агрегації (скупченню) тромбоцитів утворюється білий тромб у
судинах мікроциркуляторного русла;

■ місцево у пошкодженій ділянці виділяють речовини, що звужують судини;

■ активують початок коагуляційного гемостазу з утворенням фібринового

тромбу,

■ регулюють місцеві запальні реакції.

У стані спокою тромбоцити мають цитоплазматичну мембрану, яка місцями

інвагінує й з'єднується з сіткою каналів, що мають назву відкритої канальцевої
системи (ВКС) всередині тромбоцита. Друга система внутрішньої оболонки
(щільна тубулярна система) утворюється з ендоплазматичної сітки
мегакаріоцита і не з'єднується з позаклітинним простором. У цитоплазмі
неактивованих тромбоцитів знаходяться гранули, серед яких α-гранули, щільні
β-гранули, гранули лізосоми та пероксисоми (рис. 9.20).

Найбільше в тромбоциті α-гранул,

які містять різні пептиди, що
беруть участь у механізмах
коагуляції, запалення, імунітету,
репарації та модуляції цих
процесів.

РИС. 9.20. Схематичне

зображення тромбоцита людини

Активація тромбоцитів
здійснюється лише тоді, коли
пошкоджено судинний ендотелій і
є контакт з субендотеліальним
матриксом, де знаходяться колаген,
інші білки, фактор Віллебранда (продукується ендотелієм). Рецептори
мембрани тромбоцитів зв'язуються з фактором Віллебранда (ФВ), колагеном,
іншими білками, що призводить до активації тромбоцитів, їх адгезії, зміни
форми, незворотної секреції щільних гранул та α-гранул. Зміна форми
тромбоцита зумовлена внутрішньоклітинною системою скоротливих
мікрофіламентів, що призводить до збільшення поверхні їх мембрани і
виділення через відкриті її канальці речовин, що беруть участь у
коагуляційному гемостазі.

До поверхні мембрани прикріплюється фібриноген завдяки зміні стану її

глікопротеїнів, що сприяє агрегації тромбоцитів. У тромбоцитах відбувається
синтез тромбоксану А2 із арахідонової кислоти, що вивільнюється мембраною
щільної тубулярної системи, синтез тромбоцитактивуючого фактора (ТАФ),
який підсилює агрегацію тромбоцитів і активує нейтрофіли. Утворення
тромбіну також підсилює агрегацію тромбоцитів.

Відомо, що тромбоцити синтезують і депонують в α-гранулах фактори зсідання

крові V, VIII, XIII, фактор Віллебранда й фібриноген, що виходять назовні
методом екзоцитозу.

Ліпопротеїни мембрани тромбоцитів каталізують деякі фактори при утворенні

протромбінази. Активовані тромбоцити зв'язують тромбін і тромбомодулін
(компонент α-гранул), який сприяє активації антикоагулянту білка С.

Тромбоцити виділяють фактори росту з α-гранул у зону пошкодження, що

сприяє проліферації фібробластів і репарації пошкодженої тканини. Вони мають
зв'язок із системою гуморального імунітету і зв'язують IgG, який ендоцитозом
потрапляє в клітину, зберігається в а-гранулах, щоб потім секретуватись
шляхом екзоцитозу.

Питання 2. Поняття про систему зсідання крові, її фізіологічна роль.

Однією з важливих функцій крові є її зсідання. Фізіологічна суть цього
явища полягає в тому, що розчинний білок крові — фібриноген, під впливом
ферменту тромбіну, перетворюється в нерозчинений фібрин, нитки якого
утворюють основу згустка (тромба), що припиняє кровотечу.
Основоположником ферментативної теорії зсідання крові був професор
Юр’євського (нині Тартуського) університету О. О. Шмідт (1872).
Основними компонентами зсідання крові є: тромбопластин, або
тромбокіназа, протромбін, фібриноген, іони кальцію, вітамін К (усього 13
факторів). Процес зсідання крові відбувається у три фази.
I фаза — утворення тромбопластину, виникнення якого пов’язане з
порушенням цілісності кровоносних судин і пошкодженням тканин. В
утворенні тромбопластину беруть участь тромбоцити, фактор V — акцелератор
(прискорювач) зсідання, антигемофілічний глобулін (фактор VIII), фактори
Кристмаса — X, Хагемана — XII, а також фактор XI — попередник
плазменного тромбопластину.
 II фаза — утворення тромбіну. Тромбопластин в присутності іонів кальцію
перетворює неактивний фермент крові протромбін в тромбін.

Протромбін належить до глюкопротеїдів і утворюється у печінці з участю

вітаміну К.
III фаза — утворення нерозчинного фібрину, в густу сітку якого осідають
формені елементи крові (див. схему):
Схема зсідання крові (за Федієм Є. М.)Далі кров’яний згусток стискується
(відбувається його ретракція) і від нього відділяється сироватка. Завдяки
ретракції тромб стає міцним і більш надійно затримує вихід крові з судин
назовні.
З часом, у міру заживлення рани, фібрин розчиняється і розсмоктується.
Розчинення (фібриноліз) фібрину відбувається за участю ферменту
фібринолізину.
У кровоносних судинах поряд з факторами, що забезпечують зсідання крові,
існують і його антагоністи — гепарин, антитромбін, які сприяють підтриманню
рівноваги між зсідаючою і антизсідаючою системами.
При нестачі у плазмі антигемофільних факторів VIII та ІХ фібриноген не
перетворюється в фібрин, внаслідок чого виникає гемофілія. Виявляється ця
хвороба у тривалих кровотечах з пошкоджених судин, схильності до утворення
гематом при травмах. Хворіють гемофілією переважно чоловіки (1:500 000).
Швидкість зсідання крові у різних тварин різна (табл. 8). Найшвидше
зсідається кров у риб — протягом кількох секунд. Прискорити зсідання крові
можна нагріванням, витяжками з внутрішніх органів, у яких багато
тромбопластину, жовчними кислотами та іншими речовинами.
Затримують зсідання вилучення з крові кальцію (добавка цитратної або
щавлевої кислот), охолодження, гірудин, гепарин, альбумози, пептони, нестача
вітаміну К.
Виробленням умовних рефлексів доведена участь кори великих півкуль
головного мозку в тривалості зсідання крові.
Питання 4. Чинники зсідання формених елементів крові та клітин тканин

Питання 5.Судинно-тромбоцитарний гемостаз, його механізми, фази.

Система гемостазу (СГ) — група біологічних реакцій, що відбуваються в результаті
біохімічних, біофізичних та клітинних взаємодій та спрямовані на підтримку крові
у рідкому стані або мінімізацію її втрати у разі пошкодження судини. Реакції відбуваються
у межах організму. Для оптимальної реактивності СГ необхідним є знаходження
реагуючої системи у вузькому проміжку таких фізичних параметрів, як температура, рН,
заряд поверхні реагуючих компонентів тощо. Швидкість гемостатичної відповіді
при пошкодженні судини визначається об’ємом ураження та індивідуальними
особливостями перебігу гемостатичних реакцій [1].

Функції СГ можна розподілити на фізіологічні та патофізіологічні.

Фізіологічно основним завданням є підтримка крові в агрегатному стані, тобто в тому
статусі, коли кров може виконувати свої завдання (трофіка, транспорт газів та ін.). Саме
тому деякі дослідники говорять про систему регуляції агрегатного стану крові, в якій
гемостатичні взаємодії є одними з головних .

Важливим напрямком реалізації фізіологічних завдань СГ є трофіка інтими судин.

Вважається, що близько 15% тромбоцитів, які утворюються в організмі, витрачаються
саме на забезпечення клітин судинного ендотелію. Це підвищує резистентність інтими
до травм, сприяє підтримці антитромботичного потенціалу судинної стінки.

Основною патофізіологічною функцією СГ є зупинка кровотечі шляхом утворення тромбу

в ділянці ушкодження та подальший лізис цього тромбу після відновлення цілісності
судинної стінки. Окрім цього, гемостатичні чинники разом або окремо можуть брати
участь у багатьох процесах, що відбуваються в організмі. Це і репарація тканин після
ушкодження, і участь у запаленні тощо.

Особливе значення має участь СГ в ангіогенезі та регуляції трофіки тих чи інших ділянок
організму. Цей процес спрямований на відновлення тканин у результаті дії різних
чинників, як патофізіологічних (наприклад ушкодження в зоні утворення тромбу або
при запаленні), фізіологічних (у процесі росту організму), так і патологічних (фізичні чи
хімічні травми, злоякісні пухлини, бактеріальні інвазії тощо). Фактично відбувається
регуляція місцевого кровотоку, яка реалізується як судинно-тромбоцитарною ланкою, так
і за допомогою вторинного гемостазу, системи антикоагулянтів та фібринолізу .

На сьогодні доведено, що СГ причетна до багатьох процесів, що відбуваються

в організмі. Так, продукти запалення можуть запускати тромбоутворення, а гемостатичні
взаємодії стимулюють запальні процеси, впливають на перебіг алергічних реакцій .

Крім того, відомо, що тромбін є поліпотентним ферментом. Окрім активної участі на

різних етапах гемостазу, він сприяє вивільненню лейкотрієнів із лейкоцитів, впливає на
клітинний ріст, міграцію клітин тощо. Є докази того, що зміни продукування тромбіну
призводять до модуляцій остеогенезу.

До регуляції гемостатичних реакцій дотичними є багато систем та підсистем організму —

імунна, калікреїн-кінінова, симпато-адреналова та ін. Але основні фізіологічні та
патофізіологічні функції СГ здійснюються первинним (судинно-тромбоцитарним),
вторинним (коагуляційним) гемостазом, природними антикоагулянтами та
дезагрегантами і фібринолізом.

Залежно від інтенсивності й типу чинника альтерації підсистеми гемостазу можуть

створювати функціональні комплекси з іншими системами організму (рис. 1). Так,
виникнення стресової ситуації та підвищення синтезу гормонів стресу у разі підпорогових
та порогових навантажень призводять до низки протромботичних змін СГ. Завданням
такої функціональної системи є захист організму від можливої крововтрати для
подолання проблемної ситуації. СГ є однією з адаптивних систем організму. Це дозволяє
пристосуватися до змінних умов зовнішнього та внутрішнього середовища, у тому числі
стресового походження. Але адаптивний потенціал не є безмежним. При запорогових
навантаженнях напрямок реакцій часто важко передбачити, а параметри СГ мають зміни,
які можна охарактеризувати як подібні до синдрому дисемінованого внутрішньосудинного
зсідання [12–14].
 Рисунок 1. Підсистеми гемостазу та їх взаємозв’язок з іншими системами організму

Агрегатний стан крові є наслідком балансу антитромботичних та протромботичних

реакцій. Для характеристики цього балансу використовують гемостатичний потенціал.
У неушкоджених судинах величина гемостатичного потенціалу близька до умовного нуля
або дещо зміщена в негативну сторону (рис. 2).

Рисунок 2. Підтримка балансу гемостатичного потенціалу

Аналіз крові (коагулограма), яка отримана із периферичних вен чи з будь-якої іншої

ділянки судинного русла, відображає зміни гемостатичного потенціалу лише цієї ділянки і
може тільки певною мірою відображати загальний стан СГ у разі достатнього рівня
стандартизації методів дослідження та способів отримання крові. Ця властивість
називається мозаїчністю гемостатичного потенціалу.

За відсутності умов для активації СГ перебуває у стані рівноваги. Ця рівновага і,

відповідно, агрегатний стан крові, досягається за допомогою низки механізмів:
1. Продукція оксиду азоту, як фактора вазодилатації.

2. Утворення ендотелієм дезагреганта з вазодилатуючою дією — простацикліну.

3. Постійна наявність у крові фізіологічно активних антикоагулянтів.

4. Фіксація на ендотелії антикоагулянтного комплексу гепарин/антитромбін.

5. Адсорбція факторів згортання клітинами судинної стінки.

6. Продукція ендотелієм тканинного активатора фібринолізу.

СГ в нормі здатна до підтримки гемостатичного потенціалу у фізіологічних межах шляхом

прямих та обернених зв’язків. Тобто підвищення протромботичної активності стимулює
активацію антитромботичних реакцій і навпаки. Порушення регуляції та рівноваги реакцій
гемостазу призводить до виникнення патологічних процесів (рис. 3) [15–17].

Рисунок 3. Моделі порушень рівноваги гемостатичних реакцій

Судинно-тромбоцитарний гемостаз забезпечується, як це виходить з назви, судинною

стінкою і тромбоцитами [18].

Усі шари судинної стінки виконують свою функцію у цьому процесі, але найважливішим є
інтима судин. Внутрішній шар судин — це популяція сплощених клітин ендотеліального
походження, які мають певні морфологічні особливості залежно від ділянки розміщення.

Еластинові волокна розміщуються не лише в інтимі, але і в медії та адвентиції,

а колагенові волокна — в медії та адвентиції. Вони мають складчасту будову і
протистоять навантаженню на судину, якщо вона вже розтягнута.

М’язові клітини медії разом з еластиновими та колагеновими волокнами створюють

судинний тонус.
Адвентиція є зовнішньою оболонкою та складається з колагенових та еластинових
волокон, фібробластів, гладких клітин, нервових закінчень [19].

Оголення субендотеліальних структур внаслідок пошкодження судини призводить до

активації СГ, зокрема тромбоцитів (рис. 4).

Участь тромбоцитів у процесах гемостазу визначається інтенсивністю виділення та

активністю тромбоцитарних факторів. Їх поділяють на екзогенні та ендогенні.

До екзогенних відносять фактори згортанння крові, фактор Віллебранда, колаген,

еластин, нетромбоцитарні АДФ, адреналін тощо.

Ендогенні тромбоцитарні фактори нумеруються арабськими цифрами.

Фактор 1 — бере участь у протромбіназоутворенні та пришвидшує тромбіноутворення.

Фактор 2 — акселератор тромбіну — пришвидшує перетворення фібриногену у фібрин.

Фактор 3 — мембранний фосфоліпідний фактор — матриця для плазмових факторів при

утворенні протромбінази.

Фактор 4 — антигепариновий.

Фактор 5 — аглютинабельний, схожий на фібриноген.

Фактор 6 — антифібринолітичний.

Фактор 7 — антитромбопластичний, перешкоджає утворенню протромбінази.

Фактор 8 — ретрактозим (тромбастенін), аналог актоміозину, викликає ретракцію та

зближення ниток фібрину на тромбоцитах.

Фактор 9 — серотонін, вазоконстриктор, виділяється при активації АДФ, адреналіном,

колагеном.

Фактор 10 — котромбопластин, пришвидшує тромбіноутворення за певних умов. Роль

до кінця не встановлена.

Фактор 11 — аналог фактора XIII.

Фактор 12 — АДФ, фактор адгезії та агрегації тромбоцитів.

Тромбоцитарні фактори екпресуються у процесі виконання тромбоцитом своєї функції із

гранул [20]. Гранули віддають свій вміст у систему канальців відкритого типу. Серед
тромбоцитарних гранул виділяють: α-гранули, що містять близько 30 різних білків; δ-
гранули (щільні тільця), які містять активатори судинної реакції та агрегації тромбоцитів
(АДФ та АТФ, серотонін, дофамін, гістамін, іони кальцію; γ-гранули — лізосоми, що
містять кислу фосфатазу глюкозидазу, естеразу та інші лізосомальні ферменти; λ-
гранули — містять білки, необхідні для розсмоктування згустку [21].
Для зв’язування тромбоцитів із регуляторами їх функцій на тромбоцитарній мембрані
знаходяться значна кількість різних груп рецепторів, зокрема пуринові рецептори для
АДФ, тромбінові рецептори, колагенові рецептори, фібриногенові, серотонінові,
гістамінові, рецептори для факторів згортання крові, гормонів [22, 23].

Реалізація тромбоцитом своєї функції є неповноцінною, якщо не знижується синтетичний

потенціал ендотелію у відношенні простацикліну І2. Це можливо у разі загибелі клітин
інтими. У ділянці ураження значно підвищується концентрація тромбоксану А2. Обидві ці
речовини є продуктами, що утворюються з арахідонової кислоти під впливом низки
ферментів. Вони кардинально відрізняються своїми ефектами щодо тромбоцитів і
судинної стінки, а також місцем синтезу. Простациклін синтезується інтимою,
а тромбоксан — тромбоцитами.

Власне первинний гемостаз відбувається в декілька етапів.

1. Судинний спазм:

 викликається місцевими вазоконстрикторами і підтримується реакцією гладких

м’язів медії;
 у подальшому спазм подовжується за рахунок вивільнення тромбоцитарних
вазоконстрикторів (серотонін, адреналін, тромбоксан).

2. Адгезія — прилипання тромбоцитів до місця ушкодження:

 ініціюється в результаті зміни заряду судинної стінки, а також субендотеліальними

структурами судини;
 тромбоцити утворюють псевдоподії та змінюють форму;
 відбувається адгезія за участю фактора Віллебранда.

3. Обернена агрегація — утворення нещільних агрегатів у ділянці ураження:

 утворюється нещільний білий тромбоцитарний тромб.

4. Необернена агрегація тромбоцитів:

 відбувається виділення достатньо великої кількості АДФ, адреналіну, арахідонової

кислоти, простагландинів;
 відбувається значний метаморфоз оболонки тромбоцита;
 невеликі кількості тромбіну стимулюють процес агрегації, оболонка тромбоцита
руйнується.

5. Ретракція тромбоцитарного тромбу:

 відбувається скорочення волокон тромбастеніну та стягування ниток фібриногену

за участю небілкових (іони кальцію та магнію та білкових (альбумін, глікопротеїни)
кофакторів.

Таким чином, утворюється тромбоцитарний тромб, який здатний зупинити кровотечу з

невеликих судин на деякий час [24]. Більш надійна зупинка кровотечі відбувається за
участю вторинного гемостазу.
Вторинний (коагуляційний) гемостаз, як і інші ланки гемостазу, виконує подвійне
завдання: забезпечує агрегатний стан крові та її зупинку у разі пошкодження судини.
Протромботичним компонентам коагуляційного гемостазу, які називаються факторами
згортання крові, протидіють природні антикоагулянти. У табл. 1 наведено перелік
факторів згортання [25].

Таблиця 1. Фактори згортання крові*

№ Назва Місце синтезу Хімічна група Період напівжиття

I Фібриноген Гепатоцити Білок 4–5 діб

II Протромбін Гепатоцити Білок, α1-глобулін 3 доби

III Тканинний тромбопластин Клітинний фактор Фосфоліпопротеїд

IV Іони кальцію Іони металу

V Проакцелерин Гепатоцити Білок, β-глобулін 12–15 год

VII Проконвертин Гепатоцити Білок, α-глобулін 4–7 год

VIII Антигемофільний глобулін А Синусоїди печінки Білок, β2-глобулін 8–12 год

IX Фактор Кристмаса Гепатоцити Білок, α1-глобулін 1 доба

X Фактор Стюарта — Прауєра Гепатоцити Білок, α1-глобулін 2 доби

XI Плазмовий попередник протромбінази Гепатоцити Білок, γ-глобулін 2–3 доби

XII Фактор Хагемана Гепатоцити Білок, β-глобулін 1 доба

XIII Фібринстабілізуючий фактор Гепатоцити Білок, β-глобулін 8 діб

XIV Фактор Флетчера (прекалікреїн) Гепатоцити Білок, β-глобулін

Фактор Фіцджеральда —
XV Гепатоцити Білок, α1-глобулін
Фложе (кініноген)

Ендотелій,
XVI Фактор Віллебранда Білок
мегакаріоцити
*Жирним шрифтом виділено номери факторів, включених до міжнародної
номенклатури факторів згортання крові.
Антикоагулянти, вплив яких протиставляється протромботичним взаємодіям плазмових
факторів згортання крові, розділяють на первинні (природні, фізіологічні, постійно наявні
в організмі та вторинні, такі, що виникають у процесі функціонування СГ (продукти
гідролізу фібрину і тромбіну). І перші, і другі регулюють активність факторів згортання,
але вторинні здійснюють цей процес за принципом оберненого зв’язку.
У табл. 2 наведено перелік первинних антикоагулянтів, дію яких можна вважати
встановленою [26].

Таблиця 2. Природні (фізіологічні) антикоагулянти

Антикоагулянти Механізми дії

Рецепторний білок тромбоцитів, блокуючий тромбін, утворює комплекс

Тромбомодулін
із тромбіном та разом з ним блокує протеїни С та S

Інгібітор тканинного шляху згортання

Інгібітор комплексу ТФ-ФVІІа-ФХа-Са2+
(TAFI)

Прогресивно діючий інгібітор тромбіну, фактора Ха та меншою мірою інших

Антитромбін
факторів згортання крові. Плазмовий кофактор гепарину та пентасахаридів

Кофактор антитромбіну, перетворює антитромбін в антикоагулянт швидкої

Гепарини, пентасахариди
дії

Створює комплекс із гепарином, має високу активність у плазмі крові з

Кофактор гепарину ІІ
низьким вмістом антитромбіну

Інгібітор активованих факторів V та VІІІ, у комплексі з протеїном S активує

Протеїн С
фібриноліз

Протеїн S Кофактор протеїну С

Кофактор інгібітора протеїназ, пов’язаних із протеїном Z (ZРІ), пришвидшує

Протеїн Z
розщеплення фактора Ха за допомогою ZРІ в 1000 разів

Кофактор інгібітора протеїназ, пов’язаних

Інгібітор факторів Ха та ХІ
із протеїном Z (ZРІ)

β2-глікопротеїн І Мембранний глікопротеїд, неспецифічний інгібітор факторів Х та ІІ

Мембранний глікопротеїд, що блокує взаємодію активованих факторів

Аннексин V
згортання на фосфоліпідних мембранах
α2-макроглобулін, α1-антитрипсин Неспецифічні протеази зі слабкою антикоагулянтною дією

Взаємодія структурних елементів вторинного гемостазу найчастіше описується за

допомогою схем-моделей. Із 1964 р. у світі домінувала так звана каскадна модель E.W.
Davie, O.D. Ratnoff [27]. Згідно з цією моделлю утворення фібриногену відбувалося
внаслідок трьохетапної активації каскаду ферментів. Ці етапи називали
протромбіназоутворення, тромбіноутворення та фібриноутворення. При цьому вважали,
що процес протромбіназоутворення мав два шляхи — внутрішній та зовнішній.
Внутрішній шлях реалізовувався переважно після активації фактора XI за допомогою
активованого фактора XII та калікреїну з подальшою активацією фактора IX та утворення
ним комплексу з фактором VIII, фактором Віллебранда, 3-фосфоліпідним фактором
тромбоцитів за наявності іонів кальцію. Після цього такий комплекс мав активувати
фактор X. Зовнішній шлях, згідно з каскадною схемою, починався з активації фактором III
(тканинним фактором (ТФ)) фактора VII та фактора IX із подальшою активацією
комплексом ТФ/VIIа фактора X. Після цього комплекс ФVа/ФXа/фосфоліпіди у
присутності іонів кальцію мав перетворювати протромбін у тромбін, який, у свою чергу,
здійснює ферментативне перетворення фібриногену в фібрин. Можливість існування
механізмів, що описуються цією моделлю, підтверджується лабораторними тестами. Так,
при дефіциті факторів внутрішнього шляху протромбіназоутворення спостерігається
недостатня прокоагулянтна активність тестів, що моделюють in vitro саме цей процес.
Порушення факторів зовнішнього шляху визначається шляхом імітування зовнішнього
механізму активації.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті завдяки каскадній моделі гемостазу, вона не

дозволяла дати відповідь на деякі запитання. Зокрема було незрозуміло, чому при
гемофілії не відбувається компенсація дефіциту факторів VIII або IX і, відповідно, усіх
реакцій внутрішнього шляху протромбіназоутворення за допомогою факторів зовнішнього
шляху, та чому при дефіциті фактора XII переважаючим клінічним проявом є тромбоз, а
не кровотеча. Ці, а також деякі інші проблеми оцінки СГ за допомогою каскадної моделі,
привели до створення клітинної (клітиннозалежної, клітинноасоційованої) моделі
гемостазу, в основі якої лежать уявлення про те, що реакції вторинного гемостазу in
vitro та in vivo відбуваються по-різному [28].

Сучасна модель згортання крові, в основі якої лежать роботи M. Hoffman, D.M. Monroe,
становить собою складний процес, який відбувається на поверхні тромбоцитів та досить
умовно поділяється на декілька фаз. Власне M. Hoffman, D.M. Monroe виділяли три фази:
ініціації, посилення (ампліфікації) та поширення (пропагації) [29]. Іноді виділяють ще і так
звану фазу термінації, яку можна розглядати як низку механізмів, спрямованих на зупинку
процесу коагуляції. Зазначимо, що M. Hoffman, D.M. Monroe не виокремлювали фази
термінації, а описували комплекс механізмів щодо блокування прокоагулянтних реакцій.

Фаза ініціації починається з вивільнення ТФ на клітинну поверхню внаслідок

пошкодження судинної стінки, цитолізу чи з інших причин та його контакту ФVII.
Утворюється комплекс ТФ/ФVIIа/Са2+, здатний активувати фактори IX і X до IХа і Xа. ФXа
стимулює утворення додаткового ФVIIа та ФV. У результаті останнього утворюється
комплекс Va/Xa/Ca2+, який активує невеликі кількості ФII до тромбіну.

Фаза посилення відбувається на поверхні активованого тромбоцита. Тієї кількості

тромбіну, який утворився у попередню фазу, недостатньо для трансформації
фібриногену, але цілком вистачає для початку другої фази. Під впливом ФIIа
відбувається активація факторів V, VIII і XI. Активація неферментного ФVIII полягає
у його вивільненні з комплексу з фактором Віллебранда. Це дозволяє фактору
Віллебранда більш активно брати участь у реакціях первинного гемостазу.
ФXIa/VIIIа/фосфоліпіди/Ca2+ називають теназою, що здатна активувати значну кількість
ФX. Утворюється комплекс ФXа/ФVа, так звана протромбіназа, який збільшує кількість
ФIIа. Кількість тромбіну зростає швидко, його концентрація підвищується. Це явище
називають «тромбіновим вибухом».

У третю фазу, фазу поширення, під впливом тромбіну відбувається утворення фібрин-
мономера із ФI та активація ФXIII. ФXIIIа сприяє утворенню зв’язків між субодиницями
фібрину та виникненню нерозчинного фібрину [30].

Інші дослідники теназоутворення та протромбіназоутворення відносять до фази

поширення [31, 32]. Зважаючи на те що усі фази коагуляційного гемостазу тісно
переплетені між собою, оцінка послідовності реакцій СГ є досить складним завданням,
якщо це взагалі можливо. На нашу думку, враховуючи мозаїчність гемостатичного
потенціалу, навіть на невеликих локусах судинного русла та різний ступінь вивільнення
тканинного фактора при ушкодженні, в різних частинах зони альтерації може відбуватися
водночас і ініціація, і посилення, і поширення коагуляційних реакцій та їх термінація.

Фаза термінації по своїй суті є «обриванням» прокоагулянтних взаємодій.

У табл. 2 наведено перелік антикоагулянтів. Основними серед них можна вважати
антитромбін, дія якого значно посилюється у присутності гепарину, TFPI, протеїн С та
його кофактор, протеїн S [33].

Питання 6. Коагуляційний гемостаз, його механізми, фази.

У великих судинах тромбоцитарні тромби не витримують високого тиску й вимиваються

кров'ю. Коагуляційний гемостаз забезпечує утворення міцнішого тромба, в основі якого
знаходиться фібрин. Коагуляційний гемостаз передбачає каскад реакцій, у процесі яких
відбувається активування ензимів (ферментів), які активують інші ензими. Ключовою
реакцією коагуляційного гемостазу є перетворення розчиненого білка
плазми крові фібриногену в нерозчинений фібрин.

І фаза – утворення тромбопластину (протромбінази). Цей процес

відбувається внутрішнім і зовнішнім шляхами.

У зовнішньому (тканинному) шляху беруть участь плазмові фактори й каталітична

поверхня колагену. У цю фазу утворюється тканинна, тромбоцитарна й еритроцитарна
протромбінази. У формуванні тканинної протромбінази беруть участь V, VII, X плазмові
фактори та іони Са2+. Тканинна протромбіназа є фактором, який стимулює утворення
тромбіну, якого достатньо для агрегації тромбоцитів і активації факторів V і VIII.

Початкова реакція внутрішньої (кров'яної) системи полягає в перетворенні

неактивного XII фактора в активний під впливом волокон колегену, які оголюються при
ушкодженні судин. Далі послідовно у кілька етапів з утворенням проміжних сполук за
участю V-XI факторів і іонів Са2+ утворюється активний тромбопластин. Перша фаза
триває 5-7 хвилин.
II фаза – утворення тромбіну. Ця фаза, на відміну від фази І, відбувається швидко
(2-5 с), оскільки протромбіназа, що утворилася, адсорбує наявний в крові протромбін і
швидко перетворює його в тромбін. У цій фазі беруть участь фактори V і X і іони Са2+.

ІII фаза – перетворення фібриногену у фібрин. Під впливом тромбіну та іонів

Са2+ відбувається перетворення фібрин-мономеру в розчинний фібрин-полімер. За
участю фактора XIII і фібринази тканин, еритроцитів і тромбоцитів утворюється
нерозчинний фібрин. На нитках фібрину осідають еритроцити. При цьому закінчується
утворення кров'яного тромбу. Третя фаза триває 3-5 секунд.

IV фаза – ретракція згустку забезпечує закріплення та ущільнення тромба в

кров'яних судинах. При цьому нитки фібрину скорочуються, із згустка витискується
сироватка (плазма без фібриногену). На здійснення IV фази потрібно 2-3 години.

Майже одночасно з ретракцією починається фібриноліз (розчинення фібрину). Задача

фібринолізу – відновлення просвіту кров'яної судини шляхом розчинення фібрину
ферментом плазміном, який знаходиться в плазмі крові у вигляді профермента –
плазміногену.

Фібриноліз здійснюється в три фази:

I фаза: утворення кров'яного активатора плазміногену;

II фаза: перетворення плазміногену в плазмін;

III фаза: плазмін розщеплює фібрин.

У плазмі крові знаходиться кров'яний проактиватор плазміногену – фактор Хагемана. У

крові є також активатори фібринолізу – урокіназа, калікреін-кінінова система, трипсин,
кисла й лужна фосфатази.

У стінках судини є тканинні лізокінази, які при надходженні в кров перетворюють

проактиватори крові в активатори. У тканинах є активатори фібринолізу, які прямо
перетворюють плазміноген у плазмін. Деякі тканинні активатори надходять у кров,
здійснюючи там фібріноліз, друга частина активаторів діє в тканинах, не поступаючи в
кров. Серед тканинних активаторів більша частина належить ферментам лізокіназам, які
вивільняються при травматичних або запальних процесах у тканинах.

Питання 7. Механізм процесу фібринолізу.

Фібрин, що утворився для зупинки кровотечі, підлягає неферментному та ферментному
лізису. Неферментний лізис здійснюється комплексом гепарину із протеїнами та
гормонами. У результаті неферментного фібринолізу відбувається видалення із
судинного русла залишків розчинного фібрину. Основним є ферментний фібриноліз.
У табл. 3 наведено компоненти, які беруть участь у ферментативному розщепленні
фібрину. У фізіологічних умовах фібриноліз здійснюється різними субстратами,
активаторами, інгібіторами, кофакторами та рецепторами [34, 35].

Таблиця 3. Компоненти системи ферментативного фібринолізу

Роль у фібринолізі Назва компонента

Профермент, попередник
Плазміноген
плазміну

Фермент, фібриназа Плазмін

Тканинний активатор плазміногену (tPA)

Активатори плазміногену
Урокіназний активатор плазміногену (uPA)

Інгібітори плазміну
Інгібітори фібринолізу:
Інгібітори активатора
плазміногену
 інгібітор α2-плазміну
 α2-макроглобулін
 протеаза нексин
 інгібітор активатора плазміногену-1 (PAI-1)
 інгібітор активатора плазміногену-2 (PAI-2)
 інгібітор C1-естерази
 протеаза нексин

Атенюатор Тромбінактивований інгібітор фібринолізу (TAFI)

 аннексин 2
 αMβ2 інтегрин
 рецептор активатора плазміногену типу урокінази
Активації (uPAR)
Рецептори
Кліренсу  білок, пов’язаний із рецептором ліпопротеїдів
низької щільності (LRP)
 рецептор манози

Фібринолітичні реакції досить умовно можна розділити на три фази: 1 — утворення

активатора плазміногену, 2 — трансформація плазміногену у плазмін, 3 — розщеплення
фібрину.

Основною протеазою фібринолізу є плазмін, який утворюється з неактивного

проферменту плазміногену шляхом активації за допомогою tPA або uPA. Плазмін, що
утворюється в результаті цих реакцій, додатково активує tPA і uPA, перетворюючи їх
у дволанцюжкові поліпептиди. Плазміноген та tPA зв’язуються на поверхні молекули
фібрину. Це дозволяє локалізувати та посилити дію плазміну. За відсутності фібрину
схильність до взаємодії між плазміногеном та tPA низька.

У процесі фібринолізу плазмін, що утворився з плазміногену, зв’язується з фібрином та

здійснює лізис фібринового згустку шляхом відщеплення його фрагментів. Фібриноліз
подавляється інгібіторами плазміну, інгібіторами активатора плазміногену та
атенюатором TAFI, який змінює сайти зв’язування фібрину із плазміногеном та tPA.
У результаті фібринолізу в нормі відбувається повний лізис згустку крові та відновлення
кровотоку.
Під впливом плазміну на фібрин та фібриноген утворюються продукти деградації цих
білків: ранні високомолекулярні фрагменти Х та Y і більш пізні, з меншою молекулярною
масою, — D та E. D-димери пов’язані міцним ковалентним зв’язком, який не виникає у
процесі утворення нерозчинного фібрину та не розривається плазміном.

Підводячи підсумки, можна стверджувати, що в фізіологічних умовах СГ є інтегральною

групою взаємодій, спрямованих на утворення згустку лише в зоні ушкодження судини з
подальшим його лізисом та відновленням кровотоку. Вихід тромбу за межі ушкодженої
ділянки асоціюється з патологічними процесами, як і його недостатня ефективність. У
першому випадку мова йде про тромбофілії, у другому — про геморагічні діатези.

Питання 8. Антикоагулянтні механізми, їх фізіологічне значення.

Основна роль антикоагулянтної системи – збереження рідкого стану крові.

Рідкий стан крові забезпечується наступними механізмами:

 1) зсіданню крові перешкоджає гладенька поверхня ендотелію судин;

 2) клітини крові й стінки кровоносних судин заряджені негативно, що призводить
до відштовхування формених елементів від судинних стінок;
 3) всередині стінки судин покриті шаром розчинного фібрину, який адсорбує
активні фактори зсідання крові й насамперед тромбін;
 4) висока швидкість кровотоку перешкоджає факторам гемокоагуляції
сконцентруватися в одному місці;
 5) у крові є природні антикоагулянти, що перешкоджають зсіданню крові.

Антикоагулянти організму поділяються на дві групи:

 1) первинні – наявні в крові постійно;

 2) вторинні – виникають у процесі зсідання і фібринолізу – це "відпрацьовані"
фактори зсідання.

Первинні представлені антитромбопластинами, які перешкоджають утворенню і дії

протромбінази. До первинних антикоагулянтів відносяться антитромбін III, антитромбін
IV. Активний антикоагулянт – гепарин, який утворюється базофілами й тучними
клітинами сполучної тканини. Гепарин гальмує всі фази гемокоагуляції, зменшує
проникність стінок капілярів, має протизапальний ефект.

Вторинні антикоагулянти – це відпрацьовані фактори зсідання. Наприклад, фібрин

сорбує близько 90% тромбіну. Тому після розпочатого процесу тромбоутворення
інтенсивність зсідання крові зменшується й обмежується пошкодженою ділянкою.
Фібрин є антитромбіном І.

В умовах in vitro запобігти зсіданню крові можна додавши оксалати, які утворюють з
Са2+ нерозчинні солі, або хелатоутворюючі сполуки, які зв'язують Са2+. У подальшому
консервована кров зберігається при температурі +4 °С.

Більше половини людей помирає від порушення гемостазу. Гіперкоаіуляція

спостерігається при стресових ситуаціях: час гемокоагуляції зменшується від 5-10 до 3-4
хвилин. В основі цього процесу – вплив катехоламінів, концентрація яких у крові під час
стресу збільшується. Процес зсідання крові нерідко порушується при важких запальних
та дегенеративних захворюваннях печінки внаслідок зниження синтезу протромбіну та
факторів VII, IX, X. Недостатня кількість вітаміну К, який бере участь у синтезі вказаних
факторів, також призводить до порушення процесу зсідання.

Оцінка стану системи PACK здійснюється завдяки використанню декількох десятків

досліджень. Серед них: підрахунок кількості тромбоцитів; тривалість
кровотечі (норма 2-5 хв, оцінюються функції тромбоцитів); час зсідання
крові (норма 5-8 хв, оцінюється система зсідання в цілому); визначення
резистентності капілярів (норма не більше 10 петехій діаметром 1 мм, оцінюється
здатність тромбоцитів захищати мікроциркуляторне русло при збільшенні
тиску); ретракція кров'яного згустку (норма 40-50 % сироватки, визначається
активність ретрактозиму тромбоцитів); час рекальцифікації плазми;
протромбіновий час (норма 12-15 с, визначається активність протромбіну і ф. VII,
IX, X); протромбіновий індекс (норма 85-100 %, визначення: А/Б×100, де А – норма
протромбінового часу, Б – протромбіновий час хворого).

Питання 10.Вікові зміни системи гемостазу.

Система згортання крові формується в процесі внутрішньоутробного розвитку. Поява

коагуляційному-активних білків відзначено на 10-11 тижні вагітності. На 4 місяці з'являється
фібриноген, на 5 - протромбін. У міру внутрішньоутробного розвитку зростає коагуляционная
здатність крові. Фібринолітична активність при цьому дуже висока, перевищує норму
дорослих.
У недоношених дітей зміст прокоагулянтов і компонентів фібринолізу нижче, ніж у дітей,
народжених в строк.

У новонароджених майже всі фактори згортання мають знижену або низьку активність в
порівнянні з дорослими. Це особливо стосується вітамін-К-залежних факторів, рівень яких
особливо низький до 3 дня життя. Потім їх активність починає зростати за рахунок
надходження в організм вітаміну К, синтезованого бактеріальної флорою кишечника, так і
дозрівання белковосинтетической функції гепатоцитів. А зміст V, VII, XIII факторів плазми до
народження дитини не відрізняється від їх рівня у дорослих. Мало відрізняються від дорослих
і деякі показники загальної коагуляционной здатності крові: швидкість згортання крові по
Бюркера, тривалість кровотечі по Дьюка, часрекальцифікації, толерантність плазми до
гепарину. Зміст тромбоцитів у новонароджених одно такого у дорослих. Однак їх
функціональна активність (здатність до агрегації) знижена. У новонароджених високий рівень
гепарину. Гипергепаринемии зберігається протягом перших 10 днів життя. Знижено
активність у новонароджених тканинного і плазмового антітромбопластінов, антитромбіну III,
антіактіваторов XI і X факторів. Фібрінолітічская активність крові відразу після народження
збільшена, а протягом декількох днів знижується до рівня дорослих. Рівень плазміногену
знижений і норми дорослих досягає лише до 3-6 місяців. Таким чином, багато факторів
згортання крові у новонароджених дітей має знижену або низьку активність в порівнянні з
дорослими. Зниження їх активності - явище фізіологічне: воно оберігає новонароджених від
тромбозів, які можуть виникнути в результаті пошкодження тканин під час пологів і попадання
в кров тканинного тромбопластину.

Уже до кінця першого року життя показники системи згортання і протизгортаючої систем
крові наближаються до цифр, властивим дорослим.

Хоча у дітей старше 1 року відзначаються індивідуальні коливання, показники згортання крові
відрізняються відносною сталістю.

Великі коливання відзначаються у дітей в пре- і пубертатному періодах, Що, можливо,

пояснюється значною гормональною перебудовою, що спостерігається в ці періоди життя.

У осіб у віці 16-20 до 40-50 років гемостатический процес стабільний.

В літньому віці відбувається зсув балансу гемостазу в бік збільшення прокоагулянтной

активності крові і посилення інтенсивності внутрішньосудинного тромбоутворення. Про це
свідчить підвищення концентрації I, VIII, XIII плазмових факторів згортання крові. У відповідь
на цю перебудову в системі прокоагуляціонних гемостазу активуються антикоагулянтну ланка
і фібриноліз. Однак наростання фібринолітичної і антикоагуляційної активності крові відстає
від зростання її прокоагулянтной здатності. В результаті коагулянтной
властивості крові при старінні підвищуються. Цьому сприяє також більш виражене у літніх,
в порівнянні з молодими, підвищення прокоагулянтного ланки у відповідь на активацію
симпатоадреналової системи при стресі на тлі мало змінюється фібринолітичноїактивності. З
іншого боку, при старінні в ендотелії судин знижується синтез простациклинов, що разом з
гиперхолистеринемия сприяє підвищенню тромбоутворення. Все це пояснює різке
збільшення з віком ризику тромбозів і емболій.

З аналізу вікових змін крові слід загальна закономірність: велика лабільність показників крові
у дітей, стабілізація цих показників з віком (від 15 до 60 років) і знову "розбалансування" до
старості, коли показники крові стають менш стійкими і легше відхиляються від норми при
різних впливах на організм.
Питання 9.Регуляція гемостазу.
Питання 11.Методи дослідження системи гемостазу.