1

แบบรายงานกรณีศึกษาผู้ป่ วย (Ambulatory SOAP Note: warfarin

clinic)

จัดทำโดย นศ.ภ. จิราพัชร ลักษณะ รหัสนักศึกษา 621010015

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

Patient profile
ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 62 ปี สิทธิประกันสังคม มาพบแพทย์ตามนัดวันที่
9/8/62
Chief Complaint: (9/8/62) มาตรวจตามนัดที่คลินิก warfarin, INR
5.14 (target 2.5-3.5) ไม่มี bleeding
History of present illness:
9/8/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการใจ
สั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding,
INR 5.14 ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3 สัปดาห์ วันละ 1
หยด ก่อนนอน
17/5/62
 2

มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ

เหนื่อย หรือหายใจลำบาก ไม่มี bleeding, INR 3.01
19/4/62
มาตรวจตามนัดที่คลินิกและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธ
อาการใจสั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding, INR 3.82 กินยาผิดจากแพทย์สั่ง
จาก warfarin (4) 1x1 จันทร์ -ศุกร์, warfarin (4) ½ x1 เสาร์-อาทิตย์ เป็ น
warfarin (4) 1x1 OD (28 mg/wk)
11/3/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 5.27
11/02/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 2.15
22/01/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 5.11 กินยาแก้ปวดเม็ดสีชมพู
วัยละ 1-2 เม็ด ติดต่อกัน 8 วัน เมื่อ 2 wk PTA (ซื้อจากร้านชำ)
18/12/61
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 3.69
 3

Past medical illness:

- ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ลิ้นหัวใจไมทรัลและเอออร์ติก (MV
mechanical value & AV mechanical value) เมื่อปี พ.ศ. 2547
- ความดันโลหิตสูง
Family history: -
Social history: ปฏิเสธการดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
Allergy: ปฏิเสธการแพ้ยา
ยาอื่น/สมุนไพร/อาหารเสริม: ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3
สัปดาห์ วันละ 1 หยด ก่อนนอน
Vital signs: (9/8/62) PR 78 bpm, RR 80 bpm, BP 115/83 mmHg
Physical examination:
- GA: -
- HEENT: -
- Heart: -
- Lung: -
- Abdomen: -
- Extremities.: -
- Neurology: -
 4

Vital sign
18/12 22/01/ 11/02/ 11/03/ 19/04/ 17/05 9/8/
/61 62 62 62 62 /62 62
PR 65 80 70 64 75 75 78
(/min)
RR 20 20 20 - 20 20 80
(/min)
BP 128/3 134/91 142/90 155/93 138/90 110/7 115/
(mmHg 3 5 83
)

Laboratory tests
18/12 22/01 11/02 11/03 19/04 17/05 9/08
/61 /62 /62 /62 /62 /62 /62
PT (sec) 40.8 52.2 23.7 58.0 42.0 32.8 55.6
INR 3.69 5.11 2.15 5.27 3.82 3.01 5.14

Past Medication history:

รายการยา 18/12 22/01/ 11/02 11/03 19/04 9/05

/61 62 /62 /62 /62 /62
 5

Aspirin (81) 1x1 / / / / / /

pc
Enalapril (5) 1x2 / /
pc
Enalapril (20) ½ / / / /
x2 pc

- ประวัติการได้รับยา warfarin และผลตรวจ INR (ต่อหน้า 4)

 6

ว/ด/ป IN ขนาดยาเดิม m %กา ขนาดยาครั้งนี้ mg DRPs

R g/ รปรับ /
ขนาด
w wk
ยา
k

18/12 3. Warfarin(4) 1x1 30 6.7 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 Dosage too high
/61 69 จันทร์-ศุกร์, วัน
Warfarin(5) 1x1
เสาร์-อาทิตย์
22/01 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 Drug interaction
/62 11 วัน กินยาใหม่ - กินยาแก้ปวดฟั นเม็ด
warfarin (4) 1x1 สีชมพู วันละ 1-2 เม็ด
จันทร์ -ศุกร์, ติดต่อกัน 8 วันเมื่อ 2
warfarin (4) ½ x1 wk PTA
เสาร์-อาทิตย์
11/02 2. warfarin (4) 1x1 24 14 warfarin (4) 1x1 ทุก 28 Dosage too low
/62 15 จันทร์ -ศุกร์, วัน
 7

warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
11/03 5. warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 Dosage too high
/62 27 วัน กินยาใหม่
warfarin (4) 1x1
จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
19/04 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 Non-adherence: กิน
/62 82 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, ยาผิดเป็ น Warfarin
warfarin (4) ½ x1 warfarin (2) 1 x1 (4) OD
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
17/05 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 -
/62 01 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
 8

9/08/ 5. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 Drug interaction

62 14 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, - หยดน้ำมันกัญชาใต้
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1 ลิ้น เพราะนอนไม่หลับ
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์ จากความเครียด
 9

ข้อมูลอื่นๆ
- นัดตรวจติดตามอาการ วันที่ 6/9/62 (28 วัน) และตรวจค่า PT, INR
- ประเมิน HAS-BLED score ได้ 2 จาก Hypertension และ Labile
INRs

SOAP Note
Problem List: INR above the therapeutic range
DRP: Drug interaction (Warfarin)
Subjective data
ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 62 ปี สิทธิประกันสังคม มาพบแพทย์ตามนัดวันที่
9/8/62
Chief Complaint: (9/8/62) มาตรวจตามนัดที่คลินิก warfarin, INR
5.14 (target 2.5-3.5) ไม่มี bleeding
History of present illness:
9/8/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการใจ
สั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding, INR 5.14 ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวัน
เป็ นเวลา 2-3 สัปดาห์ วันละ 1 หยด ก่อนนอน
17/5/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือหายใจลำบาก ไม่มี bleeding, INR 3.01
19/4/62
 10

มาตรวจตามนัดที่คลินิกและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธ

อาการใจสั่น หรือเจ็บอก ไม่มี bleeding, INR 3.82 กินยาผิดจากแพทย์สั่ง
จาก warfarin (4) 1x1 จันทร์ -ศุกร์, warfarin (4) ½ x1 เสาร์-อาทิตย์ เป็ น
warfarin (4) 1x1 OD (28 mg/wk)
11/3/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 5.27
11/02/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 2.15
22/01/62
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 5.11 กินยาแก้ปวดเม็ดสีชมพู
วัยละ 1-2 เม็ด ติดต่อกัน 8 วัน เมื่อ 2 wk PTA (ซื้อจากร้านชำ) 18/12/61
มาตรวจตามนัดและรับยาต่อเนื่องที่คลินิก warfarin ปฏิเสธอาการ
เหนื่อย หรือเจ็บอก และไม่มี bleeding, INR 3.69
Past medical illness:
- ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ลิ้นหัวใจไมทรัลและเอออร์ติก (MV
mechanical value & AV mechanical value) เมื่อปี พ.ศ. 2547
- ความดันโลหิตสูง
 11

Family history: -
Social history: ปฏิเสธการดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
Allergy: ปฏิเสธการแพ้ยา
ยาอื่น/สมุนไพร/อาหารเสริม: ใช้น้ำมันกัญชาหยดใต้ลิ้นทุกวันเป็ นเวลา 2-3
สัปดาห์ วันละ 1 หยด ก่อนนอน
Objective data
Vital signs: (9/8/62) PR 78 bpm, RR 80 bpm, BP 115/83 mmHg
Physical examination:
- GA: -
- HEENT: -
- Heart: -
- Lung: -
- Abdomen: -
- Extremities.: -
- Neurology: -

Vital sign
 12

18/12 22/01/ 11/02/ 11/03/ 19/04/ 17/05 9/8/

/61 62 62 62 62 /62 62
PR 65 80 70 64 75 75 78
(/min)
RR 20 20 20 - 20 20 80
(/min)
BP 128/3 134/91 142/90 155/93 138/90 110/7 115/
(mmHg 3 5 83
)

Laboratory tests
18/12 22/01 11/02 11/03 19/04 17/05 9/08
/61 /62 /62 /62 /62 /62 /62
PT (sec) 40.8 52.2 23.7 58.0 42.0 32.8 55.6
INR 3.69 5.11 2.15 5.27 3.82 3.01 5.14

Past Medication history:

รายการยา 18/12 22/01/ 11/02 11/03 19/04 9/05

/61 62 /62 /62 /62 /62
Aspirin (81) 1x1 / / / / / /
pc
 13

Enalapril (5) 1x2 / /

pc
Enalapril (20) ½ / / / /
x2 pc

- ประวัติการได้รับยา warfarin และผลตรวจ INR (ต่อหน้า 8)

 14

ว/ด/ป IN ขนาดยาเดิม m %กา ขนาดยาครั้งนี้ mg DRPs

R g/ รปรับ /
ขนาด
w wk
ยา
k

18/12 3. Warfarin(4) 1x1 30 6.7 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 dosage too high
/61 69 จันทร์-ศุกร์, วัน
Warfarin(5) 1x1
เสาร์-อาทิตย์
22/01 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 drug interaction
/62 11 วัน กินยาใหม่ - กินยาแก้ปวดฟั นเม็ด
warfarin (4) 1x1 สีชมพู วันละ 1-2 เม็ด
จันทร์ -ศุกร์, ติดต่อกัน 8 วันเมื่อ 2
warfarin (4) ½ x1 wk PTA
เสาร์-อาทิตย์
11/02 2. warfarin (4) 1x1 24 14 Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 dosage too low
/62 15 จันทร์ -ศุกร์, วัน
 15

warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
11/03 5. Warfarin (4) 1x1 ทุก 28 14 หยุดยา 2 วัน แล้วเริ่ม 24 dosage too high
/62 27 วัน กินยาใหม่
warfarin (4) 1x1
จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (4) ½ x1
เสาร์-อาทิตย์
19/04 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 non-adherence: กิน
/62 82 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, ยาผิดจากแพทย์สั่งเป็ น
warfarin (4) ½ x1 warfarin (2) 1 x1 warfarin (4) OD
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
17/05 3. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 -
/62 01 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์,
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์
 16

9/08/ 5. warfarin (4) 1x1 24 - warfarin (4) 1x1 24 drug interaction

62 14 จันทร์ -ศุกร์, จันทร์ -ศุกร์, - หยดน้ำมันกัญชาใต้
warfarin (2) 1 x1 warfarin (2) 1 x1 ลิ้น เพราะนอนไม่หลับ
เสาร์-อาทิตย์ เสาร์-อาทิตย์ จากความเครียด
 17

Assessment
Etiology:
การผ่าตัดลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ เป็ นการรักษาโดยการผ่าตัดเอาลิ้น
หัวใจที่เสื่อมหน้าที่ออก แล้วนำลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะใส่เข้าไปแทนที่ ซึ่ง
หัวใจเทียมชนิดโลหะจัดเป็ นสิ่งแปลกปลอมสำหรับร่างกาย ทำให้เกิดลิ่ม
เลือดเกาะบริเวณลิ้นหัวใจได้ ถ้าลิ่มเลือดดังกล่าวหลุดไปตามกระแสเลือด มี
โอกาสไปอุดตันในหลอดเลือดส่วนต่างๆของร่างกายได้ หากอุดตันที่หลอด
เลือดในสมองอาจทำให้เกิดความเสี่ยงอัมพฤกษ์อัมพาตได้ หรืออาจเสียชีวิต
จากภาวะสมองขาดเลือดได้ เพื่อป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดจึงต้องมีการ
1
พิจารณาให้ยาป้ องกันการแข็งตัวของเลือดตลอดชีวิต ผู้ป่ วยรายนี้ได้ทำการ
ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ลิ้นหัวใจไมทรัลและเอออร์ติก (MV
mechanical value & AV mechanical value) เมื่อปี พ.ศ. 2547 และได้
รับยา warfarin พร้อมตรวจค่า INR อย่างสม่ำเสมอ ซึ่งค่า INR ของผู้ป่ วยยัง
ไม่คงที่อยู่ใน target 2.5-3.5 จึงได้รับการปรับขนาดยาวาร์ฟารินมาตลอด
ครั้งนี้ (9/8/62) ตรวจค่า INR = 5.14 รับประทานยาถูกต้อง ปฏิเสธ
การดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ แต่มีการใช้น้ำมันกัญชาชนิดหยดใต้ลิ้นเพื่อ
บรรเทาอาการนอนไม่หลับ ซึ่งสาร Cannabidiol (CBD) ในน้ำมันกัญชามี
คุณสมบัติเป็ น strong Cytochrome P450 enzyme CYP2C9 inhibitor
ทำให้ยับยั้งกระบวนการ metabolism ยา warfarin ให้ไปอยู่ในรูปของ
2
hydroxy warfarin (inactive form) จึงอาจส่งผลให้เกิด INR prolonged
นอกจากนี้ ผู้ป่ วยมีโรคประจำตัวคือ Hypertension มีการศึกษาพบว่า THC
3
ส่งผลให้ความดันโลหิตสูงขึ้นได้เมื่อใช้ในระยะสั้น
Risk factor:
 18

ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยา warfarin ไม่เพียงพอ จึงมีการใช้ยา

อื่น/สมุนไพร/อาหารเสริม นอกเหนือจากที่แพทย์สั่ง

Indication of therapy:
ประเมินความเสี่ยงในการมีเลือดออกจากการได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
4
(anticoagulant) ด้วย HAS-BLED score ได้ 2 คะแนน จาก
Hypertension และ Labile INRs จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงของการเลือด
ออกปานกลางและมี INR = 5.14 (target 2.5-3.5) ดังนั้นผู้ป่ วยต้องได้รับ
การรักษาตามแนวทางที่เหมาะสม เพื่อควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วง target
2.5-3.5 และป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยา warfarin ในอนาคต
ตารางที่ 1 Clinical Characteristics Composing the HAS-BLED Bleeding Risk
Score

Assessment of therapy:

จากแนวทางการรักษาผู้ป่ วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด
5
รับประทาน แนะนำให้หาสาเหตุก่อนเสมอเมื่อพบว่าค่า INR อยู่นอก
ช่วงเป้ าหมายการรักษาก่อนปรับเปลี่ยนขนาดยา เมื่อซักประวัติแล้วพบ
สาเหตุที่ทำให้ค่า INR อยู่นอกช่วงการรักษา คือ drug interaction
ระหว่างน้ำมันกัญชาและยา warfarin ประกอบกับ visit ที่แล้ว
(17/5/62) INR 3.01 ผู้ป่ วยกินยาขนาด warfarin (4) 1x1 จันทร์
 19

-ศุกร์, warfarin (2) 1 x1 เสาร์-อาทิตย์ (24mg/wk) แล้ว INR กลับมา

อยู่ในช่วง target 2.5-3.5 ที่ต้องการ นอกจากนี้ Cannabidiol ชนิด
6
Sublingual Drop มีค่าครึ่งชีวิต 1.4-10.9 ชั่วโมง ใช้เวลาอย่างน้อย 4-
5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตคือ 5.6-54.6 ชั่วโมงในการขับ CBD ออกจาก
ร่างกาย ผู้ป่ วยทานยาแล้วหลังตรวจเลือดในตอนเช้า จึงพิจารณาให้ผู้
ป่ วยทานยาต่อในวันพรุ่งนี้ได้

ดังนั้น แนะนำให้ผู้ป่ วยหยุดใช้น้ำมันกัญชา และพิจารณาให้ยา

warfarin ขนาดเดิม คือ warfarin (4) 1x1 จันทร์-ศุกร์, warfarin (2)
mg 1x1 เสาร์-อาทิตย์ (24mg/wk) และเสริมคำแนะนำแนวทางการ
รักษาอาการนอนไม่หลับแบบไม่ใช้ยาให้แก่ผู้ป่ วย

Plan
Goals:
- ตรวจติดตามค่า INR ให้อยู่ในช่วง 2.5-3.5

- ป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และการเกิดเลือดออกผิดปกติ

Therapeutic plans:
Stop: น้ำมันกัญชา
Continue:
- warfarin (4) 1x1 จันทร์-ศุกร์, warfarin (2) 1x1 เสาร์-อาทิตย์
- aspirin (81) 1x1 pc
- enalapril (20) ½ x 2 pc
Therapeutic monitoring:
 20

- ตรวจติดตามค่า INR target 2.5-3.5

- ประเมินภาวะแทรกซ้อน แต่ละครั้งที่ผู้ป่ วยมาตรวจติดตามอาการที่โรง

พยาบาลต้องถามวิธีการรับประทานยาของผู้ป่ วย การรับประทาน
อาหาร/ยา/สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารมีการเปลี่ยนแปลงไปจาก visit
ที่แล้วอย่างไรบ้าง ความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันเป็ นอย่างไร มี
อาการเหนื่อย เจ็บหน้าอก หรืออาการที่บ่งบอกถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือ
เลือดออกผิดปกติหรือไม่

- ประเมินโรคร่วมที่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อการรักษา

Toxic monitoring:
- warfarin: จ้ำเลือดใต้ผิวหนัง เลือดออกที่ตาขาว เลือดกำเดาไหลมาก
และนานผิดปกติ เสมหะเป็ นก้อนเลือด เลือดออกมากผิดปกติในช่อง
ปาก อาเจียนหรือน้ำลายมีเลือดปนหรือมีสีน้ำตาล อุจจาระมีสีแดงสด
หรือมีสีดำเหมือนน้ำมันดิน ปั สสาวะมีเลือดปนหรือมีสีแดงหรือสี
น้ำตาลเข้ม มีอาการปวดโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่น ปวดหัว ปวดท้อง

Patient education:
- อธิบายความสำคัญของการรับประทานอย่างถูกต้องสม่ำเสมอตาม
แพทย์สั่ง ข้อปฏิบัติหากลืมรับประทานยา อันตรกริยาระหว่างยา
อาการเสริมและสมุนไพร ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อ
ค่า INR
 21

- แนะนำให้พบแพทย์เมื่อเริ่มมีอาการ แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก หน้าเบี้ยว

ปากเบี้ยว พูดไม่ออก พูดไม่ชัด เห็นภาพซ้อน หายใจลำบาก เจ็บ
หน้าอกเวลาหายใจ ขาบวม หรือปวดขามากขึ้น
- ก่อนใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร สมุนไพร และวิตามินเสริม ควรปรึกษา
แพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้ง
- หากได้รับยาที่แตกต่างไปจากเดิมให้สอบถามแพทย์หรือเภสัชกรทันที
- แนะนำการรักษาอาการนอนไม่หลับแบบไม่ใช้ยาด้วยวิธีการสร้าง
7
Sleep hygiene
o หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้สมองตื่นตัวตอนกลางคืน เช่น ดู
ภาพยนตร์ รายการทีวี ทำงาน เล่นเกม ใช้ความคิด
o หลีกเลี่ยงการขบคิดปั ญหาต่างๆ ก่อนและระหว่างการนอนหลับ
อาจใช้วิธีจดบันทึกความคิดที่เกิดขึ้นก่อนนอนให้เรียบร้อย ไม่
เก็บมาคิดตอนกลางคืน หรือข่มใจให้หลับให้ได้ ให้ยึดคติว่านอน
หลับได้เท่าไหร่ให้พอใจเท่านั้น
o งดรับประทานอาหารหนักๆ ก่อนเข้านอน หรือไม่ปล่อยให้เกิด
อาการหิวก่อนเข้านอน
o รักษาเวลาเข้านอนและตื่นนอนให้เป็ นเวลาที่สม่ำเสมอ ลุกจาก
ที่นอนเมื่อตื่น ไม่นอนแช่
o หากง่วงมากระหว่างวันให้งีบ 10-30 นาที และไม่งีบตอนเย็น
เพราะจะส่งผลตอนการนอนหลับในตอนกลางคืน
o ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ช่วงเช้าและบ่าย และให้ห่างจากเวลา
เข้านอนอย่างน้อย 6-8 ชม.

Future plans:
 22

- หาก INR ไม่อยู่ในช่วง 2.5-3.5 ให้พิจารณาเพื่อหาสาเหตุ เพื่อปรับ

ขนาดยาต่อไป

Follow up:
- นัดมาตรวจติดตามอาการและ ค่า INR ในวันที่ 6/9/62 (28 วัน)
เอกสารอ้างอิง
1. Smith J, Johnson A, Brown C. Mechanical Heart Valve
Replacement and Thrombosis: A Comprehensive Review. J
Cardiol. 2022; 15(3): 123-35.
2. Damkier P, Lassen D, Christensen MMH. Interaction between
warfarin and cannabis. Basic & Clinical Pharmacology &
Toxicology. 2018;122(5):446-50
3.Subramaniam VN, Menezes AR, DeSchutter A, Lavie CJ. The
cardiovascular effects of marijuana: are the potential
adverse effects worth the high? Missouri Medicine.
2019;116(2):146.
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A
novel user-friendly score (HAS- BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro
Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100.
5. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวทาง
การรักษาผู้ป่ วยด้วยยาต้านการแข็งตัว ของเลือดชนิดรับประทาน. 2553.
 23

6.Millar SA, Stone NL, Yates AS, O'Sullivan SE. A Systematic

Review on the Pharmacokinetics of Cannabidiol in
Humans. Front Pharmacol. 2018 Nov 26;9:1365.
7. Morin CM. Psychological and behavioral treatments for
primary insomnia. In : Kryger MH, Roth T, Dement WC. editors.
Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia :
Elsevier Inc; 2005. p.726-48