Professional Documents
Culture Documents
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara
PENATALAKSANAAN
KANKER PAYUDARA
Penyunting :
Heru Purwanto
Djoko Handojo
Samuel J. Haryono
Wirsma Arif Harahap
Edisi 2014
PANDUAN PENATALAKSANAAN
KANKER PAYUDARA
Editor :
Heru Purwanto
Djoko Handojo
Samuel J. Haryono
Wirsma Arif Harahap
Editor
1. Heru Purwanto
2. Djoko Handojo
3. Samuel J. Haryono
4. Wirsma Arif Harahap
Ko-Editor
1. Ramadhan
2. Suyatno
3. Bayu Brahma
Kontributor
Bab 8. Terapi..................................................................................................... 63
Pandangan Umum ................................................................. 63
Terapi Pembedahan............................................................... 64
Terapi Radiasi ........................................................................ 69
Kemoterapi ............................................................................ 70
Terapi Hormon ....................................................................... 74
Terapi Target ................................................................................. 77
Terapi Komplementer............................................................. 80
Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Dini .......................... 81
Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal ............. 86
Lampiran ...............................................................................................
Lampiran 1. Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI) ......... 141
Lampiran 2. Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara
BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System .............. 144
Lampiran 3. Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan
DAFTAR ISI
Gambar 3.2.
Gambar Kuadran Payudara ........................................................................... 14
Gambar 3.3.
Gambar Limfe menurut Berg .......................................................................... 16
Gambar 5.1.
Multi-Step Process dalam Pemeriksaan Genetik pada
Kasus Kanker Payudara Familial ................................................................... 30
Gambar 5.2.
Tiga Kemungkinan dari Hasil Tes Genetik: Positif, Negatif dan VUS
(Variant of Uncertain Significance) ................................................................. 33
Gambar 6.1.
Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya
Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan
Bertolak Pinggang.......................................................................................... 41
Gambar 6.2.
Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi
Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula
untuk Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional ................... 42
Gambar 6.3.
Algoritma Pemeriksaan USG dan Mammografi pada Benjolan Payudara. .... 46
Gambar 8.1.
Skema Tatalaksana Penyakit Paget ............................................................. 108
Gambar 8.2 .
Algoritma dan Diagnosis Inflammatory Breast Cancer ................................. 111
Tabel 2.1
Skala Penampilan menurut Karnofsky ............................................................. 6
Tabel 2.2
Perbandingan Kriteria Respons WHO dan RECIST ...................................... 10
Tabel 4.1
Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara ............................................ 23
Tabel 5.1
Ilustrasi Perbedaan Istilah Sporadik, Familial, Herediter, dan
Phenocopy dalam Hal Peningkatan Risiko Kanker Payudara........................ 29
Tabel 5.2
Komponen Persetujuan Tindakan Medik ....................................................... 32
Tabel 6.1
Penilaian Triple Diagnostic ............................................................................ 50
Tabel 6.2
Karakteristik Luminal A dan Luminal B........................................................... 51
Tabel 7.1
Tumor Primer (T) ........................................................................................... 56
Tabel 7.2
Kelenjar Getah Bening Regional (N).............................................................. 57
Tabel 7.3
Patologi (pN) .................................................................................................. 58
Tabel 7.4
Metastasis Jauh (M) ...................................................................................... 59
Tabel 7.5
Pengelompokan Stadium Klinis ..................................................................... 60
Tabel 8.1
Rekomendasi berdasarkan St. Gallen Consensus Conference 2011...............71
Tabel 8.2
Rekomendasi berdasarkan National Cancer Institute .................................... 72
Tabel 8.4
Pilihan Regimen Terapi untuk Metastasis Tulang ........................................... 87
Tabel 8.5
Pendekatan Umum terhadap Pasien Usia Lanjut dengan
Kanker Payudara ........................................................................................... 96
Tabel 8.6
Rekomendasi Terapi Adjuvan pada Pasien Kanker Payudara
Pascamenopause .......................................................................................... 99
Tabel 8.7
Van Nuys Prognostic Index Summary .......................................................... 109
Tabel 9.1
Agenda Follow-Up ........................................................................................ 125
Lampiran 1
Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI) ............................................ 183
Lampiran 2
Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara
BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System ............................. 186
Lampiran 3
Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan Laporan Pemeriksaan
Histopatologi yang Standar .......................................................................... 188
1 PENDAHULUAN
Daftar Pustaka
2 PENGERTIAN UMUM
Status Performa
Status performa (performance status) perlu ditetapkan pada
diagnosis awal sebagai dasar atau pertimbangan dalam
memberikan terapi, juga ditetapkan pada setiap follow-up. Status
performa ditetapkan dengan berbagai cara, tetapi yang paling
sering dengan cara:
a. Skor Penampilan menurut WHO / ECOG 1,2,3
mati 0
WHO. World Health Organization, RECIST. Response Evaluation Criteria in Solid Tumor.
b. Penanda tumor
Penanda tumor pada kanker payudara hanya dapat digunakan
untuk menilai respons pengobatan jika digunakan bersama
dengan parameter lain. Penanda tumor yang dianjurkan untuk
dievaluasi adalah CA 15-3.15
Daftar Pustaka
1. Karnofsky DA, Burchenal JH (1949). ―The Clinical Evaluation of
Chemotherapeutic Agents in Cancer‖ in Ma Leod CM (Ed) Evaluation of
Chemotherapeutic Agents.Columbia Univ.Press, page 196.
2. Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and Response criteria of the
Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5 (6): 649-655.
3. EORT breast cancer cooperative group, MANUAL for clinical research and
treatment in breast cancer, Excerpta Medica, Rooseveltweg 15,1314 SJ
Almere Netherland, 4th edition, p 18.
4. Coombes,RC and Kilburn LS Time to TEAM: exemestane, or tamoxifen then
exemestane? Lancet. 201; 377: 280-281.
5. Cuzick J, Sestak I, Baum M et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as
adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the
ATAC trial. Lancet Oncology. 2010; 11: 1135-1141.
6. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al.Meta analysis of breast cancer outcomess
in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. Journal of Clinical
Oncology. 2010;28: 509-518.
Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan fase pertama terjadi ketika kelahiran
hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa reproduksi hingga
masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause.
Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan progesteron
yang diproduksi oleh ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan
kedua terjadi pada usia reproduksi yang mengikuti siklus haid.
Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari
sebelum haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan
dan menyusui terjadi hiperplasi dan hipertrofi duktus alveoli.
Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu
Daftar Pustaka
1. Osbone, MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris
RJ, Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Diseases of the Breast
5th Ed. Philladelpia: Wolters Kluwer Health. 2014. p. 3-14.
2. Hultborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast
to the Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal.
Au198. Acta Radiol 1955; 43:52-64.
3. Berg JW. The Significance of Axillary Nodes Levels in the Study of Breast
Carcinoma. Cancer 1955; 8(4): 776-8.
Usia
Usia merupakan salah satu faktor risiko yang paling penting.
Di Amerika Serikat, risiko dalam hidup seorang wanita untuk
menderita kanker payudara adalah 12,15% sepanjang hidupnya.
Namun meningkatnya risiko kanker payudara oleh bertambahnya
usia juga ditentukan oleh faktor risiko lainnya yang dimiliki oleh
tiap individu seperti obesitas, penggunaan terapi sulih hormon,
atau fungsi reproduksi.5
Riwayat Pembawa mutasi gen BRCA1, Dua atau lebih keluarga dekat Satu keluarga dekat atau
keluarga dan BRCA2, ATM atau TP53 (p53) menderita kanker payudara. beberapa keluarga jauh
genetik Pembawa mutasi gen CHEK2 menderita kanker payudara
Kondisi DCIS pada payudara yang Hiperplasia duktus atipikal DCIS pada payudara
payudara sama. kontralateral.
LCIS Proliferasi jinak tanpa atipia.
Densitas tinggi pada
mammografi
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Riwayat Menarche dini (<12 tahun). Paritas dengan empat anak atau
menstruasi Menopause lambat >55 tahun lebih (vs 1 anak)
dan Usia saat melahirkan pertama
kali <25 tahun
reproduksi
Total durasi menyusui >12 bulan
2 2
Ukuran IMT >25 (vs <21 ) Aktivitas fisik 2 jam atau lebih
kg/m kg/m
tubuh dan pada wanita pascamenopause. berjalan cepat selama seminggu
gaya hidup Konsumsi alkohol lebih dari 3x atau ekuivalen
per hari
Pemeriksaan Genetik
Sampai saat ini, tes genetik untuk mengetahui adanya mutasi
pada gen BRCA1 dan BRCA2 masih dilakukan berbasis
penelitian. Perlu dikembangkan sebuah family cancer
clinic yang memberikan pelayanan kepada seseorang atau
keluarga, terutama yang mempunyai riwayat kanker herediter,
serta bertujuan untuk melakukan deteksi dini kanker dan
upaya pencegahan. Untuk mencapai sampai tahap dilakukan
pemeriksaan genetik bukanlah hal yang bersifat instan, namun
perlu dilakukan beberapa langkah yang yang bersifat multi-
step.1,7.8 Gambar 5.1 merupakan diagram yang memberikan
informasi mengenai multi-step process yang harus
dilaksanakan dalam melakukan pemeriksaan gen BRCA1 dan
BRCA2 yang terdiri atas identifikasi risiko, konseling sebelum
tes genetik, persetujuan tindakan medik, pelaksanaan tes
genetik, penyampaian hasil, konseling setelah tes genetik dan
follow-up.1
Identifikasi Risiko
Proses identifikasi risiko sangat bergantung pada informasi
mengenai riwayat keluarga (family history) yang merupakan
faktor risiko penting berkembangnya suatu kanker.
Konseling
post-test
dan
Penyampaian follow-up
hasil tes
Pelaksanaan genetik
Informed tes genetik
Konseling consent
Identifikasi pre-test
pasien
berisiko
Gambar 5.2. Tiga Kemungkinan dari Hasil Tes Genetik: Positif, Negatif, dan VUS
(Variant of Uncertain Significance)
Perhitungan Risiko
Riwayat keluarga merupakan faktor risiko yang penting
untuk terjadinya kanker payudara. Sekitar 26% kasus kanker
payudara terjadi pada pasien dengan riwayat keluarga
positif. Akibatnya, seorang pasien dengan riwayat keluarga
yang sangat jelas (positif kanker payudara) membutuhkan
perhitungan risiko mencari kemungkinan pasien tersebut
membawa mutasi pada gen predisposisi. Terdapat beberapa
Daftar Pustaka
Pemeriksaan Fisik.1-6
Pemeriksan fisik dikerjakan setelah anamnesis yang
baik dan terstruktur selesai dilakukan. Pemeriksaan
fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan
(keganasan) yang diperkirakan melalui anamnesis atau
yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status
lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya pemeriksaan
fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-
pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari
kemungkinan adanya metastasis dan/atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai
status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan
secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan
dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan
posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan
sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi
tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke
kelenjar getah bening (lihat gambar 6.1).
USG payudara
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa
kistik. Serupa dengan mammografi, American College of
Radiology juga menyusun bahasa standar untuk pembacaan
dan pelaporan USG sesuai dengan BIRADS (lihat lampiran 2).
I. bentuk massa
II. margin
III. orientasi
IV. jenis posterior akustik
V. batas lesi
VI.pola echo
Benjolan di payudara
Solid Kista
Follow-up Biopsi
Hasil Pemeriksaan
Terapi Terapi
definitif definitif
Anjuran/ Sikap Pemeriksaan potong beku
tumor tumor
ganas jinak
Keterangan : + : ganas
- : jinak
± : ragu-ragu
# : nilai prediksi positif bervariasi dari beberapa
pusat penelitian antara 95 – 100%
Catatan :
1. Semua pemeriksaan triple diagnostic harus terstandar
2. Hati-hati pada tumor <2 cm, sebaiknya dilakukan frozen section
Subtipe
Pendekatan klinik-patologis Catatan
Intrinsik
Luminal A Jika terdapat semua faktor Cut-point antara nilai “high” dan
dibawah ini : “low” untuk Ki-67 bervariasi
ER dan PR positif antara laboratorium. Ki-67 <14%
HER2 negatif berkorelasi dengan ekspresi gen
Ki-67 ―low‖ dengan definisi luminal A berbasis
Risiko rekurensi “rendah” pada hasil dalam referensi
berdasarkan multi-gene- laboratorium. Demikian pula, nilai
expression-assay (jika tersedia) PR dapat membedakan ‗luminal
A-like‘ dan ‗luminal B-like‘ menurut
Prat et al. yang menggunakan cut
point PR ≥ 20% yang berkorelasi
sangat baik dengan subtipe luminal
A. Program jaminan kualitas
laboratorium sangat penting untuk
melaporkan hasil ini
Luminal B Luminal B-like (HER2 negatif) Luminal B-like terdiri dari kasus-
ER positif kasus luminal yang tidak memiliki
HER2 negatif karakteristik yang disebutkan di
Dan sekurang-kurangnya 1 atas untuk subtipe „luminal A-like‟.
dari: Dengan demikian baik nilai Ki-67
Ki67 “high” tinggi atau nilai PR rendah (lihat
PR “negatif atau low” di atas) dapat digunakan untuk
Risiko rekurensi “high” membedakan antara „luminal A-like‟
berdasarkan multi-gene- dan „luminal B-like (HER2 negatif)‟
expresseion-assay (jika
tersedia)
Daftar Pustaka
1. Monica Morrow, Phisical Examination of the Breast. In. Haris JR, Lippman
ME, Morrow M,Osborne CK. Disease of the Breast. Fifth edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 25-28.
2. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S,
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and Follow up. Annals of Oncology. 2013. 0. 1-17.
7 STADIUM
Clinical
NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed).
N0 No regional lymph node metastases.
N1 Metastases to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s).
N2 Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed
or matted.
OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes in the
absence of clinically evident axillary lymph node metastases.
N2a Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another
(matted) or to other structures.
N2b Metastases only in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes and
in the absence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastases.
N3 Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or
without level I, II axillary lymph node involvement.
OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary lymph node(s)
with clinically evident level I, II axillary lymph node metastases.
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary
or internal mammary lymph node involvement.
N3a Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node(s).
N3b Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph
node(s).
N3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s).
a
Deteksi klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan imaging
(tidak termasuk sidik limfatik [lymphoscintygraphy]) atau dengan
pemeriksaan fisik curiga metastasis atau dengan FNAB. Pada
deteksi metastasis dengan FNAB, disain klasifikasi ditambahkan
huruf (f) contoh cN3a(f).
Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA a N0 M0
T1
IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
a N2 M0
T1
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1
a
T1 mencakup T1mi.
b
Tumor T0 dan T1 dengan mikrometastasis pada kelenjar getah
bening dikeluarkan dari stadium IIA dan diklasifikasikan pada
stadium IB.
• Dalam klasifikasi M0 juga mencakup M0(i+).
• Disain untuk pM0 adalah tidak valid, semua M0 harus secara
klinis.
• Pasca terapi neoadjuvan harus ditulis yc atau yp, contoh pada
pasien dengan complete pathologic response (CPR) setelah
terapi neoadjuvan ditulis sebagai ypT0ypN0cM0.
1. AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
2. Breast Cancer. Available from: http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/
detailedguide/breast-cancer-staging
8 TERAPI
Pandangan Umum
Terapi pada kanker payudara harus didahului diagnosis kerja
yang definitif (termasuk penetapan stadium). Diagnosis dan
terapi pada kanker payudara harus dilakukan dengan pendekatan
komprehensif; artinya seluruh diagnosis yang sudah ditegakkan
harus diterapi (diagnosis utama, sekunder dan komplikasi).
Terapi utama pada solid tumor (kanker padat) adalah
pembedahan, sedangkan terapi non-bedah terdiri dari terapi
radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi target, imunoterapi dan
terapi komplementer. Terapi pada kanker payudara ditentukan
oleh stadium. Dikenal keadaan khusus kanker payudara yang
memerlukan terapi tersendiri (keganasan pada usia ekstrem, laki-
laki, kehamilan, Phyllodes, penyakit Paget). Setiap tujuan terapi,
komplikasi dan efek samping dari tindakan yang harus
dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga.1,2
Bab ini akan didahului dengan pandangan umum tentang
terapi pada kanker. Berbagai pandangan tentang terapi dapat
dibagi atas: 1,2,3
a. menurut tujuannya
- kuratif, berharap terapi yang diberikan akan menghasilkan
“kesembuhan” dan dengan demikian akan meningkatkan
periode bebas penyakit dan kesintasan.
- paliatif dan simtomatik, terapi yang diberikan akan
memperbaiki keadaan umum penderita dengan sedikit
harapan memperpanjang kesintasan.
b. menurut jenis
- primer, yaitu memberikan terapi dengan fokus pada kanker
sebagai penyakit primernya (dapat berupa terapi utama,
adjuvan/neoadjuvan).
- sekunder, memberikan terapi atas penyakit sekunder/
komorbid (penyakit komorbid/sekunder adalah penyakit lain
Terapi Pembedahan
Pengertian
Pembedahan merupakan terapi utama untuk pengobatan
kanker payudara stadium awal. Saat ini terapi pembedahan
kanker payudara telah mengalami kemajuan seiring dengan
perkembangan pengetahuan perilaku biologis (biologic
behavior) kanker payudara. Pembedahan pada kanker
payudara bervariasi menurut luasnya jaringan yang diambil
dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi, yaitu eksisi
luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor.1 Dikenal
berbagai macam terapi pembedahan menurut lokasinya :
• terapi atas masalah lokal dan regional seperti mastektomi,
breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapi
terhadap rekurensi lokal/ regional,
• terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormon seperti
oophorectomy, dan sebagainya
• terapi terhadap tumor metastasis, yang disebut
Premenopause, - - Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Postmenopause, None atau diawa- Diawali AI atau Diawali AI
ER-positif atau PR li AI atau tamox- tamoxifen dilan- atau tamoxifen
positif ifen dilanjutkan jutkan dengan AI dilanjutkan dengan
dengan AI +/- kemoterapi AI +/- kemoterapi
Postmenopause, - - Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Axillary Node-Positive Breast Cancer
Patient Group Treatments
Premenopause, Kemoterapi+tamoxifen, kemoterapi+ablasi ovarium/ GnRH dan
analog. Kemoterapi+tamoxifen+ablasi ovarium/GnRH, Ablasi
ER-positif atau PR
ovarium saja atau/dengan tamoxifen atau GnRH saja dengan
positif tamoxifen
Premenopause, Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
Postmenopause, Diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan penambahan
ER-positif atau PR kemoterapi, diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI
positif saja
Postmenopause, Kemoterapi
ER-negatif atau
PR negatif
2. Kompetitif
Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor hormon
secara selektif SERM (selective estrogen receptor modulator),
sehingga estrogen tidak dapat berikatan dengan reseptor
hormon tersebut. Diberikan pada pasien premenopause atau
pascamenopause.
Contoh obat: tamoxifen, raloxifen
Indikasi Terapi Hormon6,16,19
a. Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara dini
Penggunaan terapi hormon dapat diberikan sebagai terapi
adjuvan (kombinasi dengan kemoterapi atau monoterapi)
pada kanker payudara stadium awal baik dengan KGB
yang positif ataupun negatif. Syaratnya adalah ER dan/
atau PR positif.
Efek Samping
Efek samping yang paling umum dari penggunaan terapi hormon
jenis SERM adalah rasa lelah, hot flashes (kulit kemerahan),
keputihan, gangguan koagulasi darah dan perubahan mood.
Beberapa studi juga menunjukkan adanya peningkatan kasus
kanker rahim di antara wanita yang menggunakan tamoxifen
(insiden 1 per mil). Pada penggunaan golongan aromatase inhibitor,
sering dijumpai vaginal dryness, nyeri sendi atau kekakuan sendi
dan penurunan masa tulang, osteoporosis hingga fraktur.23
Terapi Target
Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan sel
Terapi Komplementer
Terapi komplementer dan alternatif (complementary and alternative
medicine/CAM) adalah kumpulan pengobatan yang tidak lazim
digunakan oleh ilmu kedokteran standar.16 Harus dibedakan
antara terapi alternatif (terapi lain sebagai pengganti terapi medis
standar) dan terapi komplementer (terapi lain yang bekerja sebagai
pendamping terapi medis standar). Namun pengertian yang
sering digunakan pada masyarakat luas adalah sebagai terapi
alternatif. Pengobatan komplementer dan alternatif telah dikenal
sejak berabad-abad yang lalu, tetapi dalam 20 tahun terakhir
jenis pengobatan ini semakin sering digunakan dan semakin
sering disalahgunakan oleh pasien kanker. Hal ini mungkin akibat
keterbatasan manajemen kanker dari sisi medis konvensional,
akibat banyaknya iklan pengobatan alternatif di media, keinginan
pasien untuk kembali ke pengobatan alami, maupun akibat sulitnya
akses ke pusat pengobatan kanker baik dari segi jarak, waktu, dan
kesulitan biaya.
Tabel 8.3 Faktor yang Dipertimbangkan dalam Penilaian Risiko dan Pemilihan
Pengobatan pada Kanker Payudara Metastasis
Radioterapi
Seperti yang telah disampaikan di atas, bahwa
pemberian radioterapi setelah prosedur BCS sangat
direkomendasikan karena dapat mengurangi risiko
Terapi Hormonal
Terapi hormonal terdiri atas tamoxifen, supresi ovarium/
ablasi ovarium (ovarian supression/ovarian ablation), atau
kombinasi keduanya.49,50,81 Berdasarkan data kombinasi
dari empat studi yang melibatkan 314 pasien kanker
payudara usia <35 tahun, dilaporkan bahwa pasien dengan
status reseptor hormon positif yang tidak mendapatkan
terapi hormonal setelah kemoterapi, secara signifikan
mempunyai ketahanan hidup bebas-penyakit yang lebih
buruk dibandingkan dengan pasien yang memiliki status
reseptor hormon negatif.82
Guideline LOE* Referensi
Terapi hormonal direkomendasikan pada seluruh I 82
pasien kanker payudara usia ≤ 35 tahun dengan
reseptor hormon positif, terlepas apakah mereka
mendapatkan kemoterapi atau tidak.
*LOE, level of evidence
Terapi Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama pada kanker
payudara, terutama yang masih stadium dini. Pada
pasien kanker payudara usia lanjut, dokter mungkin
akan memiliki kekhawatiran mengenai kemungkinan
munculnya komplikasi akibat pembedahan dan atau
prosedur anestesia, namun sebagian besar pasien usia
lanjut dapat mentolerir prosedur pembedahan dan atau
anestesia dengan morbiditas yang sangat rendah dan
hampir tidak ada mortalitas.88 Terapi pembedahan pada
pasien kanker payudara usia lanjut mempunyai beberapa
tujuan, antara lain mencegah rekurensi kanker payudara
ipsilateral, mencegah rekurensi pada kelenjar aksila,
mencegah rekurensi sistemik, dan mempertahankan
payudara apabila masih memungkinkan dan berdasarkan
pilihan pasien.60
Ketika pasien usia lanjut harus menjalani terapi
pembedahan, lebih mungkin bagi mereka untuk
menjalani mastektomi dibandingkan pasien usia muda.88
Selain itu, pasien usia lanjut memiliki kemungkinan
yang lebih kecil untuk menjalani rekonstruksi payudara
pascamastektomi.89 Masalah kosmetik pascapembedahan
mungkin merupakan aspek yang kurang penting bagi
Mastitis Karsinomatosa13,115,
Mastitis karsinomatosa atau Inflammatory Breast Cancer
(IBC) adalah suatu bentuk karsinoma payudara primer yang
bermanifestasi paling agresif, ditandai dengan karakteristik
klinis dan proliferasi biologis yang cepat. Secara klinis IBC
adalah suatu karsinoma lanjut lokal dengan karakteristik
berupa pertumbuhan yang cepat dalam hitungan minggu dan
kurang dari 6 bulan, perubahan warna kulit dari merah menjadi
keunguan yang mengenai paling kurang sepertiga payudara,
penebalan kulit atau peau d‘orange, edema, panas, teraba
batas indurasi yang difus, dan lebih sering tidak teraba massa
tumor. Harus dibedakan dengan kasus stadium IIIB yang
neglected di mana terdapat massa tumor.115
Histopatologi
Secara patologik, pada IBC ditemukan invasi limfovaskular
ekstensif oleh emboli tumor yang melibatkan pleksus
Prognosis
Kecepatan pertumbuhan dan invasi yang luas dari IBC
serta prognosis biomolekular yang buruk menyebabkan
kesintasan selama 5 tahun berkisar 20-30 %.
1. Burstein HJ, Harris JF, Morrow M. Malignant Tumor of the Breast. In. Devita
VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles & Practice of Oncology.
Ed.8. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2008. 1620-32.
2. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins; 2012.P.43- 59.
3. Veronesi Umberto, C Natale, L Mariani, et.al. Twenty Year Follow Up of a
Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical
Mastectomy For Early Breast Cancer. MAssaschusets Medical Society,
October 17, 2002: 347.
4. Fisher B, Stewart A, Bryant J, et al. Twenty Year Follow-Up a Randomized
Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus
Irradiation For The Treatment of Invasive Breast Cancer. New Eng J of Med.
2002 Oct; 347(16).
5. Litiere S, Werustky G, Fentiman Ian, et.al. Breast Conseving Therapy versus
Mastectomy for Stage I-II Breast Cancer: 20 Year Follow-Up of the EORTC
10801 phase 3 Randomised Trial. Lancet Oncol. 2012. P.412-419.
6. Love, Richard R., Nguyen Van Dinh, Tran Tu Quy, et.al. Survival After Adjuvant
Oophorectomy and Tamoxifen in Operable Breast Cancer In Premenopausal
Woman. J of Clin Onc, 2008;26(2).
7. Meimarakis G, Ruttinger D, Stemmler J, Crispin A, Weidenhagen R, Angele
M, et.al. Prolonged overall survival after pulonary metastasisctomy in patients
with breast cancer. Ann Thorac Surg. 2013 Apr; 95 (4):1170-80
8. Ehrl D, Rothaug K, Hempel D, Rau HG. Importance of liver resection in
case of hepatic breast metastasis. Hepatogastroenterology. 2013 Nov-Dec;
60(128):2026-33.
9. Kwon DS, Kelly CM, CHING CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching
CD. The MD Anderson Surgical Surgical Oncology Handbook. 5th edition.
Philadelphia. Lippincott Wiliam and Wilkins. 2012.P:59-71.
10. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S,
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and Follow up. Ann of Onc. 2211-4. 0. 8-12.
11. Goldirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Gebhart MP, Thurlimann B,
Senn HJ. Personalizing the treatment of women with early breast cancer:
highlighs of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy on Early Breast Cancer 2013. Ann of Onc. 2013. 24. 2206-23
Daftar Pustaka
1. Black JF. Cancer and Rehabilitation. 2013 March 19. [cited 2013 Sept 10]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/320261- overview.
2. Kevorkian CG. History of Cancer Rehabilitation. In: Stubblefield DM, O‘dell
M. Cancer Rehabilitation, Principles and Practice. New York: demosMedical;
2009. p. 8.
3. Stubblefield DM, O‟dell M, Tuohy MS. Savodnik A. Postsurgical Rehabilitation
0
Perdarahan pada Kanker Payudara
Perdarahan terjadi pada sekitar 6%-10% pasien kanker stadium
lanjut. Perdarahan dapat terjadi akibat kerusakan lokal pembuluh
darah dan invasi atau akibat proses sistemik. Penyebab sistemik
yang mendasari dapat bermacam-macam dari gangguan hepar,
pemberian antikoagulan, kemoterapi, radioterapi, pembedahan,
dan akibat kanker itu sendiri. Perdarahan dapat terjadi sebagai
kejadian akut katastrofik atau perdarahan jumlah kecil yang
kronis. Kanker payudara sebenarnya jarang menyebabkan
perdarahan kecuali pada kasus-kasus lokal lanjut. Perdarahan
dapat disebabkan oleh lesi fungating yang berukuran besar atau
benturan pada lesi kanker.
Penatalaksanaan
Manajemen perdarahan sebaiknya menekankan pada
penyebab yang mendasari dan jika memungkinkan,
mengontrol perdarahan. Riwayat penyakit dan pengobatan
serta pemeriksaan klinis dapat membantu mengidentifikasi
faktor-faktor yang berkontribusi pada terjadinya perdarahan.
Penatalaksanaan terhadap perdarahan, meliputi:
• tindakan resusitasi umum
• tindakan khusus untuk menghentikan perdarahan
Intervensi Lokal
• Packing, hemostatic agents, dan dressings
Balut tekan sebaiknya tidak sering diganti, gunakan
non-adherence dressing, gunakan koagulansia
dengan baik.
• Obat-obat vasokonstriktor atau cauterizing agents
(Albothyl®)
Kemoterapi
Pada efusi pleura yang tidak masif dan tidak progresif,
dapat diberikan obat kemoterapi sesuai dengan tumor
primernya.
Demam karena Neutropenia (Febrile Neutropenia)
Febrile neutropenia merupakan salah satu kasus kegawatan akibat
terapi sitostastika yang sering dijumpai.
Kriteria Diagnosis
1. demam dengan temperatur aksila >38,5°C selama lebih
dari 1 jam
2. nilai neutrofil (ANC) <0,5x109
3. kondisi yang sering menyertai febrile neutropenia antara lain:
• gangguan mental
• dehidrasi
• mukositis
• edema pada kulit
• gangguan pernafasan
• gangguan abdomen
• tanda-tanda sepsis
Pemeriksaan Laboratorium yang Diperlukan:
• darah rutin dan hitung jenis
• transaminase, billirubin, alkali fosfatase
• eektrolit, ureum dan kreatinin
• bila perlu pemeriksaan kultur darah dan feses
Penatalaksanaan
• rehidrasi
• penanganan demam
• antibiotika spektrum luas bila belum ada hasil kultur
• anti jamur
• GCSF / GMCSF
Daftar Pustaka
11 REGISTRASI KANKER
Definisi
Registrasi kanker (RK) atau registrasi tumor adalah pengumpulan,
pencatatan dan pengolahan data kanker secara sistematis dan
berkelanjutan (terus-menerus).
Macam Registrasi Kanker
Registrasi Kanker Berbasis Penduduk (Population
Based Cancer Registration)
Adalah RK yang dilaksanakan untuk daerah tertentu (geografis
atau menurut daerah pemerintahan). Yang dimaksud
penduduk adalah warga yang mempunyai KTP daerah
tersebut. Idealnya daerah dengan jumlah penduduk yang
optimal untuk melaksanakan RK berbasis penduduk adalah
sekitar 3-5 juta; bila lebih dari itu dilakukan regionalisasi.
RK populasi pada dasarnya dilakukan untuk menilai angka
kejadian dan angka kematian oleh karena kanker di suatu
populasi tertentu serta untuk keperluan prevensi dan promosi
kanker.
Registrasi Kanker Berbasis Rumah Sakit
Adalah RK yang dilaksanakan untuk seluruh kegiatan layanan
penyakit kanker di RS (rawat jalan, rawat inap, rawat darurat)
tanpa memandang asal daerah pasien. RK rumah sakit harus
terintegrasi dengan sistem pencatatan pasien di RS tersebut
(sistem informasi manajemen).
Registrasi Kanker Khusus
Registrasi Kanker Berbasis Patologi
(Pathology Based Cancer Registration)
Registrasi Kanker Khusus Penyakit Tertentu
(Payudara, Uterus, Prostat, Paru)
Daftar Pustaka
• Melihat
* lakukan di depan cermin dengan posisi berdiri dan
tanggalkan baju/blus atas
* lakukan dengan lengan terjuntai ke bawah dan dengan
lengan berkacak pinggang
* lihat kedua payudara, ketiak dan perhatikan keadaan kulit
payudara.
• Meraba
* lakukan dengan tetap berdiri di depan cermin, bergantian
tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan
sebaliknya
* pada waktu meraba gunakan bagian dalam jari II s/d V
* lakukan secara teratur payudara kiri diraba dengan tangan
kanan dan sebaliknya; lakukan pada kedua payudara
* setelah selesai meraba payudara maka raba juga ketiaknya
• Menilai Puting Susu
* meraba puting susu dilakukan pada bagian akhir dari
meraba payudara dengan cara memijit puting susu dan
melihat apakah ada keluar cairan (nipple discharge)
Daftar Rujukan
1. www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/self-exam/bse_steps.
Daftar Rujukan
1. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data
System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology;
2003
2. ACR Practice Guideline for the Performance of Ultrasound-Guided
Percutaneous Breast Interventional Procedures Res. 29; American College
of Radiology; 2009
3. Sanders, M. A.; Roland, L.; Sahoo, S. (2010). ―Clinical Implications of
Subcategorizing BI-RADS 4 Breast Lesions associated with Microcalcification:
A Radiology-Pathology Correlation Study‖. The Breast Journal 16 (1): 28–31.
doi:10.1111/j.1524-4741.2009.00863.x. PMID 19929890. edit
B. gambaran mikroskopis
1. tipe histologi (invasive breast carcinoma, NOS,
medullary, invasive lobullar carcinoma, dan lain-lain)
2. karsinoma in situ (tipe dan grading, VNPI score)
3. komponen intraduktal ekstensif (extensive
intraductal component -EIC)
Daftar Pustaka