Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

​ IFIDA
SPINA​ B
DESCRIPTION

Defenitie
● Ontwikkelingsafwijking veroorzaakt door een onvolledige sluiting van de embryonale neurale buis
tijdens de eerste weken na de conceptie. Sommige wervels die over het ruggenmerg liggen zijn niet
volledig gevormd en blijven open
● ‘Split cord’ ​(spina bifida = latijn gespleten rug)
● Brede variatie aan aandoeningen

De verschillende vormen
● Spina bifida is een veel gebruikte term om te verwijzen naar verschillende
vormen van myelodysplasia
o Myelo: spinal cord; dys: slecht; plasia: formative​ (ruggenmerg die
niet goed zijn aagelegt)

Welke termen worden nu meer gebruikt voor spina bifida

● Neural tube deffects
● Spinal dysraphism

Waneer sluit het ruggemerg

Sluiting kost wat tijd en craniaal is op de 25 ste week zwangerschap en caudale deel sluit op 17/28 weken

Brede variaties van disorders binnen de neurale tube defecten

● Craniorachischisis
o Falen van de initiële sluit plaats resulterend in een open brein en spine
o Dodellijk (niet leefbaar)
● Aencephaly
o Falen van de craniale neurulatie process
o Dodelijk (niet leefbaar)
● Spina bifida/ spinal dysraphism
o Incomplete caudale neurulatie
o Compatibel met leven

Spinal dysraphism -> classificatie by Tortori-Donati et al.

(dit is een meer recenter en betere classificatie
● Open spinal dysraphism: OSD (95%)
● Geslote spinal dysraphism: CSD (5%) ​(dit is zwaar onderschat omdat het soms niet herkent wordt)
o Met subcutane massa
o Zonder subcutane massa

1
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Geef de classificatie door Tortori-Donatie

(de gesloten vormen, zijn het meest heterogeen, de open groep heeft slechts enkele afwijkingen)

Lumbosacrale lipomyelomeningocele
Verweving van zenuwweefsel in dit sort weefsel, meestal lumbosacraal maar kan ook over een groter deel.

Met subcutane massa kun je opdelen in

● Simple dysraphic states (​deze hebben zeer verscheiden symptomatologie)
● Complex dysraphic states (​veel zwaardere aandoeningen, onderste deel van de rug niet of slecht
aangelegt, hebben incontinentie, zenuw uitval en orthopedische kenmerken)

Clinische presentatie van closed spinal dyraphism

● Grote variatie in aandoeningen en symptomen ​(kan van vormen die toevallig ondekt worden tot
vormen met milde problemen (bv. probleem in 1 voetje sensorisch, of rug pijn) tot ernstige problemen
● Vaak niet ontdekt bij de geboorte, maar later in het leven wanneer neurologisch symptomen beginnen
(wanneer schade en / of tractie van het cord optreedt)
● Bij 50% aanwezigheid van huidstigmata op de rug: naevi, knobbels, gedepigmenteerd gebied, capillaire
hemangiomen, haarbosjes, asymmetrisch bilspleet, kuiltje ...
● Vastgebonden koord (syndroom) (tethered cord) ​(meeste van deze kenmerken met tethered cord die
eerst komen zijn neurogene blaas en darmen want die komen van sacraal) (sommige aandoeningen
worden pas later ontdekt, bv. plots rond groeispurt 5-6 jaar terug incontinent worden door
symptomatisch tethered cord)
● Screening op neurogene blaas- en darmcontrole!
● Gemeenschappelijke factor: typisch asymmetrisch (​het been aan de ene kant kan totaal anders zijn als
de andere kant).
Open spinale dysraphism
Neuro system is blootgesteld aan de
omgeving

2
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Myelomeningocele (​deze is het meest frequent voorkomend, zenuwweefsel staat in contact met de
buitenwereld, geeft verlammingsverschijnselen)
● Myelocele
● Hemimyelomenigocele
● Hemimyelocele

Clinische presentatie van open spinal dysraphism

● Meestal lumbosacraal, maar kan op elk spinaal niveau voorkomen
● Neurologische stoornissen (motorisch sensorisch) en functionele beperkingen zijn
afhankelijk van het niveau van betrokkenheid
● Darm- en blaasincontinentie
● (mate van uitval en problemen hangt af van de plaats waar het probleem is. Het
minste wat ze alllemaal hebben is een incontinentie probleem

Geassocieerde problemen van spinal dysraphism

● Arnold chiri II malformatie ​(kleine hersenen verplaatsen zicht caudaal en komen da thv
ruggenmerg. Wat blokkade van het vocht geeft en kan zich vormen tot hydrocephalie)
● Hydrochalus
● Tetherend cord syndrome
● Syringomyelia ​(holtes ter hoogte van het ruggenmerg gevuld met vocht die verhoogde
druk kunnen veroorzaken op omligged neurologisch weefsel en symbtomen geeft
afhankelijk van de locatie)
● Latex allergy (​komt in normale populatie bijna niet voor)
o Cave: balloons, thera-band ​(belangrijk om te weten als therapeut)

Open spinal dysraphyism neurologische interventie

● Chirurgische sluiting net na de geboorte (​rug moet zo snel mogelijk gesloten worden om
infecties te vermijden)
● Behadeling van hydrocpehalus: shunting ​(dit moet ook zo snel mogelijk)

Fetal chirurgie
(​dit is dan chirurgie voor geboorte, best voor 26​ste​ week)
● vóór 26 weken zwangerschap met levering door C-sectie op ongeveer 37 weken dracht
● verminderde behoefte aan shunting
● verbetering van de motorische uitkomst ??? (Een niveau) (​het neurologische uitval niveau kan dan 1
niveau zakken wat toch wel veel verschil kan maken)
● geassocieerd met moederlijke en foetale risico's (​voor beide een risico, een verdere kinderwens wordt
hierdoor gehypoticeerd, en ook vroeggeboorte en verlies van vruchtwater)

oorzaak van spinal dysraphism

● Blijft onduidelijk ​(sluiten van de buis is een heel complex iets)
● Combinatie van genetische en omgevingsfactoren ​ ​‘Epigenetica ​(vorming van de buis is ook
onderhevig aan genetische factoren)
● Risicofactoren:
o Maternale diabetes
o Maternale obesitas
o Maternale hyperthermie (sauna, warmwaterbuis, koorts ..)
o Geneesmiddelen (anti-epileptica, valproate) (​is een anti-epileptica)
o Onvoldoende voedingsstatus van de moeder

Incidentie
● Wereldwijde afname van de incidentie van OSD bij geboorte
o Betere primaire preventie: foliumzuursuppletie

3
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

▪ 0,4 mg minimaal 1 maand voor de conceptie tot 3 maanden erna conceptie ​(er is
wereldwijd een belangrijke afname door inname van folium zuur (best vanaf er een
kinderwens is) (vooral belangrijk 1 maand voor en 3 maanden na bevruchting)
▪ 4 mg kan het risico op herhaling met 70% verminderen ​(bij familiale belastbaarheid
gaat men de hoeveelheid verhogen)
o Betere prenatale screening ​(enkel de open vorme worden herkent)
▪ alfa fetoproteïne
▪ meer verfijnde resolutie van diagnostische echografie ​(verbetering in grafische info,
en dit geeft ook meer aan wat de uitkomst gaat zijn. Dan kan het eventueel ook
geaborteerd worden)
▪ Zwangerschapsafbrekingen

Clinical presentatie van spinale dysraphisme

● Complexe pathologie door betrokkenheid van verschillende systemen
o Neurologische stoornis motorisch / sensorisch
o Musculoskeletale misvormingen
o Urologische incontinentie en darmincontinentie
o Cognitieve stoornissen
● Klinisch beeld kan tijdens de groei veranderen! ​(klinisch beeld veranderd doorheen de groei, waardoor
het complex is)

Functionele uitkomst in SD (belangrijkste vragen na geboorte)

● Zal mijn kind naar school kunnen gaan?
o OSD: cognitieve problemen
o CSD: geen problemen
● Zal mijn kind kunnen lopen?
o OSD: afhankelijk van neurologisch niveau
o CSD: beperkte mobiliteitsproblemen
● Hoe zit het met incontinentie ​(vaak niet zichtbaar maar wel veel aanwezig en is vaak het moeilijkst te
verwerken)
o OSD: + / 95%
o CSD: + / 60%

Cognitieve probleme
Gemiddeld lager IQ en specifieke leer problemen (​mentale
handicap kan maar hoeft niet, maar de intelligentie niveau
ligt gemiddeld lager, en hebben vaak specifieke sterktes en
zwakten)

Blaas en darm incontinentie

● Neurogene blaas:
o detrusor overactiviteit
o Detrusor sphincter dyssynergie
o Ontwikkel een hoge druk in de blaas en
reflux van urine naar de nieren ​(dit kan
gevaarlijk zijn en de nieren beschadigen,
daarom regelmatig katheriseren) (moet tot 5 keer per dag en vraagt wel wat tijd)
o CIC en anticholinergica om de blaas te functie en continentie behouden
● Neurogene darm:
o darmspoelingen om sociale continentie te bereiken en het voorkomen constipatie

ambulatie
is op jonge leeeftijd moeilijk te voorspellen

4
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Het niveau van spinale betrokkenheid en spierkracht zijn het belangrijkste determinanten voor het
vermogen om te lopen​ (hoe hoger het niveau hoe meer spieren aangedaan en dat geeft dan minder
kans)
● Quadriceps-sterkte van graad 4 tot 5: beste voorspeller
o Studie van Mazur en Menelaos: 98% was op zijn minst huishoudelijk ambulators; waarvan 82%
ambulanten in de gemeenschap. In tegenstelling tot: quadriceps kracht van graad 3 of minder:
88% was exclusief rolstoel gebruikers.
● Heupabductoren en enkeldorsiflexoren: de beste voorspellers voor handhaving van ambulatie
● Naast het motorische niveau kunnen andere factoren het functioneren beïnvloeden
o Cognitie, spasticiteit, orthopedische aandoeningen, training, gezinsondersteuning (​dit bepaald
allemaal mee of het kind zal stappen)

Geef het schema van verwachtingen van ambulatie

Ambulatie gebaseerd op lesie level

Ambulatie natuurlijke historie

● De meeste kinderen die het potentieel hebben voor ambulatie, zal zelfstandig lopen tussen 2 bereiken
en 5 jaar ​(later weinig voorkomend)
● Lopen is onwaarschijnlijk als het kind niet staat op de leeftijd van 6 jaar
● De meeste kinderen bereiken hun maximale ambulantieniveau rond de leeftijd van 9 jaar (belangrijk
voor therapie doelstellingen)
● Een opmerkelijk deel verliest het vermogen om te lopen naarmate ze ouder worden
● Kinderen die lopend zijn, hebben meer succes in transfer en zelfzorg dan kinderen die in een rolstoel
zijn begonnen
● Veel kinderen verliezen ook weer stapfunctie als ze ouder worden, maar deze kinderen zijn vaak toch
vrij zelfstandige jong volwassenen.

Gemiddelde leeftijden dat ze starten met wandelen

5
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Gemiddelde leeftijd dat ze stoppen met wandelen

Factoren die kunnen zorgen voor een verlaging in ambulatie

● Uitbreiding van bracing en energieverbruik is te groot ​(hoe complexer de orthese, hoe sneller het kind
naar een rolstoel gaat)
● Veranderingen in lichaamsverhoudingen (​ze worden ook zwaarder)
● Verslechtering van musculoskeletale aandoeningen:
o Scoliose, ernstige contracturen van heup- en knieflexie
● Periodes van immobilisatie voor medische ingrepen
o Decubitus, fracturen, orthopedische chirurgie, ...
● Neurologische achteruitgang
o Symptomatische TC, shuntproblemen, syringomyelie (​zijn belangrijke factoren voor het
stappen, ook belangrijk als kiné om de symptomen vroegtijdig te herkennen)
● Veranderingen in sociale en ecologische eisen! ​(bv. van lagere school naar secundair en dat als ze dan
teveel tijd en energie nodig hebben voor de verplaatsing dan gaan ze meer de rolstoel gebruiken)

Voordelen van opgerichte mobiliteit

Functionele uitkomst in SD
● Voor ouders: lopen = paspoort naar normaal leven
● Sterke quadriceps = paspoort om te wandelen
● Mobiliteit is meer dan wandelen!
● Voor zelfstandig wonen: andere vaardigheden zijn meer belangrijker dan lopen!

De toekomst van een kind met spinal dysraphism hangt af van

● Ernst van de conditie
● Multidisiciplinaire zorg
● Familie en community support

Uitgebreide zorg: team

6
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Fysieke therapie - onderzoek in SD

(behandeling gaat via ICF model)

PHYSICAL​ T​ HERAPY

ASSESSMENT

Bestaat op de levels
● Level van body functie en structuren
● Level van activiteit
● Level van participatie

L​EVEL​ ​OF​ ​BODY​ ​FUNCTION​ ​AND​ ​STRUCTURES

Level van body functie

● Spierkracht
● ROM
● Spierlengte
● Alignement
● Spier tonus
● Sensibiliteit

Assessment spierkracht
(dit is heel belangrijk onderdeel van de evaluatie, want je wil weten wat de resterende spierfunctie is, en op
welk neurologisch niveau de laesie zit)
● Om het neurologische (motorische) laesieniveau te bepalen
● Om (in het vroege leven) verwachte functionele uitkomst en de behoefte aan bracing
● Om spieronbalans rond de gewrichten en risico's te identificeren en factoren voor het ontwikkelen van
musculoskeletale aandoeningen (​vermindering van risico)
● Basis voor het bieden van realistische doelen voor behandelplanning en orthopedische interventies
(​om zo realistisch doelen op te stellen)
● Om een ​nauwkeurige basislijn te hebben voor het identificeren van neurologisch verslechtering

Hoe wordt dit in babies gemeten

7
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

(als het analytisch nog niet kan gemeten worden, dan observeren en een geoefend oog kan hier al veel uithalen
dan)
● Palpatie/ observatie spontane bewegingen in rugligging, buikligging en zijdelings liggende posities
● Het best te observeren wanneer de baby alert, hongerig of huilt (​dit is de beste situatie, meeste
beweging)
● Stimuleer de baby door de ROM van de ledematen te beoordelen, verticaal te schommelen, te
verstrekken tactiele en auditieve stimulatie, visuele tracking, reiken naar speelgoed, ledematen in
antizwaartekracht posities plaatsen om vasthoudreacties uit te lokken, bewegende ledematen naar
eindposities om te zien of ze uit hun positie zullen komen. (​bij tactiele stimulaties rekening houden dat
ze sensorische problemen hebben en ze kunnen reflexen uitlokken. Soms bij jonge kinderen moeilijk
het verschil).
● cave !!!: reflexen versus vrijwillige beweging
● Scoren: afwezig + / zwak + volledige sterkte: Gebrek aan gevoeligheid en voorspellende validiteit (​MRC
score is niet echt mogelijk, daarvoor is er dit)

Hoe wordt dit in infants gemeten

● Observatie van spieractiviteiten in ontwikkelingsposities
o In buikligging, rugligging, zittend, ondersteund staan, opstaan, zijwaarts kruisen,
gecontroleerd neerlaten met steun, hurken
● Scoren: afwezig + / zwak + volledige kracht
o Gebrek aan gevoeligheid en voorspellende validiteit
o Gebruik indien mogelijk de volledige handmatige spiertestschaal aanbevolen

In toddlers
Observatie van spierfunctie bij motorische activiteiten:
● Floor mobiliteit, overbruggen, sit-ups, trekken om te zitten, zitten en staan, push-ups, kruipen, laag
knielen tot hoog knielen, staand, gehurkt
Functioneel geeft ook indicatie van de spierfunctie
● Wandelen, klimmen op en af de trap, side
steps, 1 been staan, springen, tenen
wandelen, hielen wandelen.

Assessment spierkracht in oudere kinderen

● van 3 tot 5 jaar oud, wanneer het kind kan samenwerken met geïsoleerde spieractie
o Manuele spiertesten (MMT) met beoordeling op de MRC schaal: 0 5
o Spiertesten met handdynamometer: HHD
▪ Voor spierkracht van graad 4 tot 5
o Meest stabiel op 5 jaar
en ouder

8
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

De belangrijkste spieren om te testen op kracht

Spieren van belang: (schuingedrukte spieren zijn van grootste belang)
● Heup
o Heupflexors (deze wordt vrij hoog geïnnerveerd)
o Adductoren (deze wordt vrij hoog geïnnerveerd)
o Abductors: gluteus medius
o Extensoren: gluteus maximus (​ook belang voor ontstaan contracturen)
● knie
o Extensor: quadriceps
o Flexor: hamstrings
● enkel
o Dorsiflexor: tibialis anterior
o Plantaire flexor: gastro-soleus
o Eversor: peroneus spieren
o Inversor: tibialis posterior

Hoe ga je deze onderzoeken (OL)

9
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Hoe ga je dit onderzoeken (BL)

● Dynamometer grip strength meting:
o Sensitief voor neurologische achteruitgang
o Bovenste lidmaten zijn eerder door bv. hydrocephalie of arnold chiari, want is niet direct
verbonden met de oorzaak van spina bifida. Het handige is dat je zo de secundaire problemen
door de handknijpkracht ook eventueel kunt opmerken.

Spieren die betrokken zijn afhankelijk van het neurologisch level

10
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Moeilijkheden bij het neurologisch leasie level

(op heel jonge leeftijd is het moeilijk, vooral op basis van obeservatie maar dan weet je niet altijd de exacte
kracht)
● H​et niveau van neurologische laesies komt niet altijd overeen met het anatomische laesieniveau
● Laesie is zelden goed gedefinieerd: ​(dit is met een reuma bv. wel, hier niet mooi afgelijnt)
o Compleet koordgedeelte
o Onvolledige laesie
o Sla de laesie over​ (wortels onder leasie niveau wel geïnnerveerd en wortels erboven niet)
o Asymmetrische laesies
● Spieren geïnnerveerd door verschillende wortels
Classificatie methode
Sharard (1964); Hoffer ((1973); Lindseth (1976); Broughton (1993); McDonald 1991)
● variatie in het bepalen van het laesieniveau, vooral voor midden en lage lumbale niveaus! deze
systemen zijn niet consistent en patiënten kunnen worden geclassificeerd als L5 in het ene systeem en
L4 bijvoorbeeld in het andere
● Spieren worden geïnnerveerd door verschillende zenuwwortels: variatie hangt af van de
belangrijkheid gehecht aan de invloed van een bepaald ruggenmergsegment voor de innervatie van
een spier.

Classificatie: makkelijker om te classificeren in functional motor level

11
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

IMSG classificatie
(toch is het belangrijk om op jonge leeftijd een goed niveau te bepalen)
De criteria van de International Myelodysplasia Study Group voor het toewijzen van motorische niveaus op
basis van handmatige spiertests weerspiegelen het beste de innervatiepatronen van individuen met SB
● In deze criteria wordt elk motorisch niveau voor T10 en lagere laesies in detail gedefinieerd
● Het motorische niveau wordt gedefinieerd als het laagste intacte, functionele neuromusculaire
segment
● De motorische functie moet worden geclassificeerd voor de rechter- en linkerkant, zoals spinale
laesies kunnen zijn asymmetrisch

Assessment van ROM

● Gewrichten van belang: ​(zijn de gewrichten onder het leasie niveau en vooral extensie in heup en knie
gaan de grootste problemen geven) (dit bekijkt men allemaal heel de ontwikkeling en eigenlijk heel
het leven)
o Heup:
▪ flexie / extensie
▪ Abductie / adductie
▪ Binnenwaartse rotatie / externe rotatie

12
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

o Knie: extensie / flexie

o Enkel: dorsiflexie / plantairflexie
o Voet: Achtervoet: Varus / Valgus
o Voorvoet: inversie / eversie

Wat onderzoekt men bij het onderzoeken van de ROM

(​spier onevenwichten en door gebrek aan beweging contracturen die ontstaan dit is ook door gewoonte
houdingen).
● Onderzoek doorheen het leven, en meer intensief tijdens de periode van snelle groei
● Als gewricht beweging gelimiteerd is:
o Vooral door spier imbalansen rond het gewricht en verminderde mobiliteit of habituele
postures
o Beschrijf of het een soepel of een gefixeerde contractuur ​(bij soepele kan een knie nog wel
veel doen bij gefixeerd niet meer)

Onderzoek naar spierlengte

Belangrijke spieren: (​spieren die niet tegen gehouden worden en
vee werken gaan verkorten)
● Heupflexoren (thomas test) ​(heup flexoren op lengte
houden is het moeilijkste zeker als de extensie spieren niet
goed werken)
● Hamstrings
● Gastro-soleus
Cave: bi-articulaire spieren (​rekening houden met compensatie
mechanismen)

Alignement waar allemaal naar kijken

Orthopedische misvormingen bij SD
● Scoliose (primair / secundair: neurologische scoliose) /
kyfose / hyperlordose
● Heupdislocaties
● Knie: valgus
● Voet: b.v. klompvoeten, calcaneus valgus, cavus
Alignement van de romp en pelvis
● Schouder en pelvis symmetrie: obliquity, elevatie rechts of links
● Romp alignement: scoliosis? Kyphosis? Lordosis? ​(in kaart brengen hoe het kind spontaan zit en of er
teveel op 1 kant wordt gesteund)
● Beenlengte meting

Alignement van het onderste lidmaat

● Observatie tijdens wandelen
● Voet progressie enkel (in toeing/out toeing) (​belangrijk om goed te observeren)

Rotationeel alignement van het onderste lidmaat

(er kunnen ook secundaire problemen ontstaan)

13
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Bepaald door de uitlijning van de voet, de rotatie van de tibia in relatie tot de transcondylaire as van
het dijbeen (Tibiale torsie) en de rotatie van de hals van het dijbeen in relatie tot de transcondylaire as
van het dijbeen (Femoraal versie)
● Elk segment moet worden geëvalueerd om de oorzaak van een slechte uitlijning

Alignement van de heup

● Femorale anteversie: heuprotatie ROM
o Indicatie bij een verhoging van interne
rotatie tot externe rotatie

Tibiale torsie
● Dijvoethoek: Normaal: 10 ° (0 20 uitwendig)
o Buiklig met knieën gebogen tot 90 °
o Meet de hoek van de lengteas van de voet tegen de as van de dij
▪ Als de lijn van de voet naar de middellijn wijst ten opzichte van de interne
torsie van de dij
▪ Als de lijn van de voet weg wijst van de externe torsie in het midden
● Trans malleolaire hoek: (Normaal: 20º (0º tot 35º ext.)
o Buiklig met knieën gebogen tot 90 °
o Meet de hoek van de lijn die de malleoli
doorsnijdt tegen de as van de dij

Alignemet van de knie

● Valgus (​vaak voorkomend hier)

Alignement van de voet

● Voorvoet varus/ valgus
● Cavus/ plano-valgus
● Voor voet adductie
● Cavo-varus

Spier tonus
(dit hoeft niet altijd een groot probleem te zijn, maar er is wel veel variabiliteit)

Spiertonus onderzoeken
● De spiertonus in de bovenste ledematen, romp en onderste ledematen kan compleet anders zijn
● Onderste ledematen kunnen slap verlamd zijn, maar ook spastisch ​(dit is dan eerder spinaal)
● Spasticiteit van de bovenste ledematen, voornamelijk als gevolg van geassocieerde CNS-afwijkingen.
Bovenste extremiteiten tonus veranderingen zijn meestal flexor in SB, waarbij de onderarm
pronatoren en polsflexoren, met incidentele weerstand tot volledige schouderhoogte. (Cochrane et al,
2008) ​(de spasticitiet geeft dan een typische beweging in het bovenste lidmaat anders als bij CP
● Spinale spasticiteit
o Aanwezig in intact ruggenmerg onder laesie (verlies van centrale remming van de spinale
reflexbogen)
o Gekenmerkt door hyperreflexie, clonus, onvrijwillige bewegingen in totaal flexie- en
extensiepatroon (spasmen), overdreven intrek reacties
o Niet beïnvloed door houdingsreacties, bijbehorende reacties en vrijwillige bewegingen
● Uitgebreide spasticiteit, in strijd met het niveau van de spina bifida, disfunctie van de bovenste
extremiteit en cognitief stoornissen zijn suggestief voor andere cerebrale misvormingen of gelijktijdige
cp.
Onderzoek van de spiertonus hoe doet men dit
● Weerstand gedurende passieve ROM
● Spasticiteit: een snelheidsafhankelijke toename van het tonische rekreflex treedt op bij passieve
beweging van een gewricht
● Beoordeling van diepe peesreflexen (door arts)
● tools: modified Ashworth-schaal

14
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● CAVE! : Spiertonus kan veranderen over tijd als gevolg van neurologisch verslechtering ​(veranderingen
in tonus vroegtijdig opmerken want dan kunnen dingen zoals tethered cord vroegtijdig opgemerkt
worden)

Geassocieerde problemen
● Signalen va hydrocephalie/ pompdysfunctie:
o Hoofd circumferentie omhoog
o Sun setting ogen
o (overgeven)
o Somnolentia (slaperigheid en moeheid)
o Irriteerbaar
o Bulging fontanel
o Preferentieerbaar postuur van hoofd
o Variabiliteit in beweging zakt
● Signalen van chronische hydrocepfalie/ pompdysfunctie
o In oudere kinderen
▪ Hoofdpijn (door chronische cephali)
▪ Misselijk
▪ Te kort aan interesse
▪ Subtiele veraderingen in persoonlijkheid
▪ Oog-hand coordinatie zakt
▪ School performance zakt
● Acuut
o Hoofdpijn
o Misselijk/ braken
● Signalen van een thetered cord
o Spierzwakte verhoogd/ verlies aan sensatie in onderste ledematen
o Spasmes verhoogd (​toename van spasticiteit)
o Orthopedische deformiteiten van OL verhoogt (bv. equinovarus voeten, snelle progressie van
knie flexor contracturen)
o Scoliosis verhoogd
o Veranderingen in wandel patroon (​dit zien ouders vaak als eerste)
o Veranderingen in blaas en darm controle (​dit valt ook op, dit kan maar bij jonge kinderen is
dit vaak geen probleem maar bij ouderen wel)
o Pijn in lage rug en benen
o Pijn flexie nek en romp

Onderzoek sensibiliteit
(uitval dan kun je daar niet veel meer aan doen)
● Lichte touch en/ of pinprick evaluatie op een deramtoom kaart
● Sensorische levels vaak niet gecorrileerd met motorische levels

L​EVEL​ ​OF​ ​ACTIVITY

Bestaat uit
● Grove en fijne motoriek ontwikkeling
● Habituele posturen (​gewoonte houdingen in kaart brengen)
● Mobiliteit (​de mogelijkheden zijn hier belangrijk)
● Ambulatie (stappatroon)

Onderzoek van grove motoriek ontwikkeling

Vertraagde ontwikkeling van motorische mijlpalen!

15
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Motorische en sensorische gebreken: gebrek aan normale babybewegingen, gecombineerd met

verminderde sensatie, vermindert kinesthetische bewustzijn en remt perceptuo-motorische
ontwikkeling ​(bv. visus problemen en geen normale ontwikkelingservaring hebben dan gaat het zich
minder verplaatsen en dan wordt hun ruimtelijk inzicht wat moeilijker).
● Hersenstam- en CZS-disfuncties: hypotonie, visueel en perceptuele stoornissen, cognitieve gebreken,
bovenste extremiteit dyscoördinatie… dragen ook bij aan problemen met posturale controle,
beperkte mobiliteit en achterstand in grove motoriek (​ontwikkeling wat moeilijker omdat er langer
moeite is met de tonus op hele jonge leeftijd. Ook fijn motorisch ontwikkeld wat trager)
● Sommige kinderen met SB zullen er nooit in slagen bepaalde te verwerven motor vaardigheden!!
(Sommige komen niet tot kruipen en stappen)

Onderzoek van grove motoriek in babies en infants

● Hoofdcontrole in rugligging, buikligging en ondersteund zit posities
● Houdingsreacties
● Trunk controle
● Mobiliteit: omrollen, bewegen van rugligging naar vierpunts en zittende positie, kruipend, kruipend,
beer lopend, optrekken om te staan, staan ​en lopen
● Balans in zitten en staan
​ Opgelet voor asymmetrieën!

Onderzoek van grove motoriek in oudere kinderen

● Vloermobiliteit: rollen van rug naar buik en rug, van liggend in zittende, naar vierpuntspositie, laag tot
hoog geknield en opstaan.
● Opstaan ​van zitten naar staan, van hurken naar staan
● Statisch en dynamisch evenwicht bij zitten, vierpuntspositie, knielen, half geknield en staand en
1-been stand
● Trappen lopen
● Looppatroon (Teen lopen, hiel lopen)
● 1 been stand en hoppen

Assessment van fijne motoriek

in infants ​(evaluatie schalen die kunnen gebruikt worden om de ontwikkeling in kaart te brengen)
● Tool: Bayley III Scale of Infant Development (BSID)
o Voor kinderen van 2 tot 30 maanden
In oudere kinderen
● Tool: bruininks-Oseretsky test of motor ​ ​ Proficiency, tweede editie (BOT-2)

Dysfunctie van de bovenste ledematen bij SB:

● Meestal armen die niet direct worden beïnvloed door de spinale laesie disfunctie. Personen met SB
kunnen dit echter wel problemen met betrekking tot kracht, spierspanning en coördinatie van de
bovenste ledematen hebben
● Gerelateerd aan geassocieerde CZS-afwijkingen: bijv. Arnold Chiari misvorming, hydrocefalie, syrinx ...
● Verslechtering: vaak teken van progressief neurologisch verslechtering! ​(vaak toch wel invloed op fijne
motoriek)

Vertraging in fijne motoriek ontwikkeling

● Verminderde gevoeligheid, kracht, coördinatie en motoriek beheersing van UL (gerelateerd aan
CZS-afwijkingen)
● Zwakke posturale controle en vertraging in de ontwikkeling van het algemeen motor vaardigheden
● Hebben hun handen nodig om zitten te ondersteunen
● Zwakke visuele waarneming
● Aandachts- en concentratiestoornis
(vaak door tekort in zitbalans, want dan moeten ze zich daar op focussen en dan kunnen ze de fijne motoriek
niet verbeteren, dus belangrijk om ze tijdig ook te stabilliseren in een zitschaaltje ofzo)
Habitual posturen -> typische posturale problemen in SB
(lidmaat altijd in zelfde positie geeft contracturen enzovoort, onderstaande posities
moeten goed in kaart gebracht worden)

16
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Frog-leg position
● Windswept position
● W-sitting, ring sitting, heel sitting
● Execieve lordose met anterior pelvic tilt
● Crouch standing
● Pronated voeten
● Toeing-in en toeing-out
Onderzoek van mobiliteit
● Mogelijkheden in mobiliteit
● Evaluatie van de noden en gebruik van ondersteunende devices? Bv. aangepaste zitting, staan en
wandel ondersteuning, caster cart, rolstoel…
● Onderzoek van rolstoel positie

Onderzoek van ambulatie (wandel patroon)

● Observational gait analysis on different surfaces ​(kijken hoe een kind stapt ook op andere
ondergronden om te kijken hoe dat dit gaat)
● Computerized gait analysis ​(belangrijk voor evaluatie van het gangpatroon, dat objectief is (is wel weer
op evenwichtige ondergrond)
● 6 Minute Walk Test for evaluation of walking endurance ( 6MWT) (​uithouding)
● 10 Meter Walk Test for assessment of gait velocity (​snelheid)

Classificaties van mobiliteit

● Tool: classification of Hoffer en functional mobility scale (FMS)

​ F​ P​ ARTICIPATION
LEVEL​ O

17
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Dit bestaat uit

● Activiteiten van dagelijks leven (ADL)
● Mobiliteit op thuis, op school, omgeving
● Sport participatie

TREATMENT

Wat is het voornaamste doel

(is een van de meest uitdagende patho’s)
● Optimalizeren van functional skills en onafhankelijk leven ​(functionele compensaties zijn toelaatbaar)
o Onderhouden en adequaat gebruik van intacte skills
o Leren van effectieve, functionele compensaties (​men moet proactief werken)
● Toekomst gericht: stappen wordt vaak verlaat op bepaalde leeftijd en daar moet je ook rekening mee
houden.

​ F​ B​ ODY​ F​ UCNTION​ A​ ND​ S​ TRUCTURES

LEVEL​ O

Behandeling van spierkracht

● In babies: stimulatie van posturale reacties
● In infants en peuters: stimulatie voor optimaal gebruik van zwakke spieren
● In oudere kinderen: training van spierkracht en uithouding in zwakke regio’s

Behadeling van spierkracht in infants

● Leeftijds adequate ontwikkelings motorische activiteiten
o Buiklig: zwemmen, rollen naar buiklig, reciprocal kruipen, vier
punts knielen, creeping
o Ruglig: handen naar voeten en liften pelvis, rollen naar buiklig,
pull-to-sit
o Zitten: met gesteunde armen, zonder arm support
o Ondersteund staan, optrekken tot stand, zijdelings stappen, controle met
support, squating… ​(om zo bepaalde spiergroepen wat actiever te
krijgen)
o Stimuleren van spier functie in motorische activiteiten
▪ Grond mobiliteit, bridging, pull-to sit, sit-ups, zitten en staande
push-ups, kruipen, in vier punts positie, hoog knielen, staan,
wandelen, klimmen op en af de trap,…
▪ Oefenen tijdens spelen

Behadeling van spierkracht in peuters

● Laag knielen, hoog knielen, squatten
● Zij steps, 1 beenstand, springen, tenen wandelen, hiel wandelen

Welke spieren zijn belangrijk bij het behandelen van spierkracht

18
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Heup
o Abductie: gluteus medius
o Extensors: gluteus maximus
● knie
o extensors: quadricpes
● enkel
o plantar flexor: gastro-soleus​ (als deze aanwezig is zorgen dat die zo goed mogelijk is
(belangrijk voor de stapfunctie)
● quadriceps en gluteal spieren: kracht is niet alleen belangrijk voor ambulatie, ze gaan ook de
flexiecontracturen tegen! Deze de spieren moeten tijdens het behandelprogramma intensief worden
getraind.

Behandeling alignement/ ROM/ spierlengte

(risico ontwikkeling contracturen en orthopedische afwijkingen)
● Symmetrische uitlijning is belangrijk om gewrichtsspanning te minimaliseren en vervormende
krachten en om spieren te laten functioneren hun optimale lengte
● Tekorten die tijdens de kindertijd onbeduidend kunnen lijken worden vaak vergroot zodra een
persoon volwassen is proporties ​(afwijkingen op jonge leeftijd kunnen op oudere leeftijd een veel
belangrijke invloed kunnen hebben. Dus ook kleine afwijkingen moeten al goed aangepakt worden)
● passende interventies moeten worden geïmplementeerd bewaak ROM, spieruitrekbaarheid en
gewrichtsuitlijning gedurende de hele levensduur, maar intensiever tijdens periodes van snelle groei

behandeling van ROM en spierlengte

● gewrichten die het meest in risico zijn
o alle gewrichten onder het niveau van verlamming
o gewrichten met duidelijke spieronevenwichtigheden
o Heup: flexiecontracturen
o Knie: flexiecontracturen
o Enkel: equinus, equinovarus, calcaneovalgus
o (hier kun je beperking hebben in dorsie als in plantaire flexie, naargelang van welke spieren
actief zijn en welke habituele houdingen er zijn).
● Correctie en preventie van gewricht contracturen: voorwaarts kijken
● Houd rekening met de voorspelbare patronen van musculoskeletale aandoeningen op basis van de
neurologische laesie niveau!
● (van bij de geboorte contracturen opheffen maar ook erop anticiperen en ze zo proberen te
vermijden)

Thoracic level
Heel groot risico voor kyphoscoliosis
● Geen vrijwillige spieractiviteit in het heupgewricht en lagere ledematen
o 90% risico voor het ontwikkelen van kypho scoliose
o gewrichtscontracturen: secundair aan spasticiteit of gebruikelijke houding:
● positie kikkerpoot
▪ HEUPFlexie, Abductie en extern rotatiecontracturen
▪ KNIE Flexiecontracturen
▪ ENKEL: equinus
● Behandelingsdoelen:
o behoud een rechte ruggengraat, vlak bekken, flexibele
symmetrische onderste ledematen, en plantigrade voeten
o Vroeg in een staand frame moeten staan om contracturen te
voorkomen ​(belangrijkste therapie doelen is de positie
vermijden en dan bv. in een statafel).

Hoog lumbaal level

● Heupbuigers en adductoren worden geïnnerveerd

19
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

o Onbelemmerde heupflexie en adductiecontracturen zijn vaak aanwezig, en deze onbalans in

de spieren resulteert vaak in ontwrichte heupen
o Bekkenafwijking gezien bij asymmetrische heuppathologie verbetert scoliose
o Zwaartekracht gerelateerde voet equinus
● behandeldoelen:
o Hetzelfde als voor thoracale niveaus met focus op flexibele heupen!
▪ Preventie van heup flexiecontracturen

Mid (L3) lumbar level

● sterke heupbuigers en op zijn minst antizwaartekracht Knie-extensoren
Heup is een belangrijke bron van misvorming​(dit is het grootste aandacht punt)
o Spier imbalans veroorzaakt door sterke heup en flexoren en adductoren en afwezige
heupextensoren en -ontvoerders
o Leidt progressieve heupdysplasie en dislocatie en Contracturen van heupflexie
● Behandelingsdoel:
o Niveau bekken en flexibele heupen
o Preventie van heup flexiecontracturen

Laag lumbaal level

Goede quadriceps functie, dorsiflexie activiteit en goede heupflexie functie
● Sterke heupflexoren, adductoren en knie-extensoren, zwakke of afwezige heupabductoren en
extensoren ​(gaan van knie extensie contractuur naar knie flexie contractuur vanaf dat ze gaan
stappen)
● L4: + mediale hamstrings en / of anterieure tibialis minimaal graad 3
● L5: + als zwakke plantairflexie van de enkel met inversie, sterke dorsaalflexie met eversie of beide
o Heupdysplasie is nog steeds een punt van zorg (meestal treedt heupdislocatie later op dit
niveau)
o In L4: knie is vaak in extensie en misvormingen van de calcaneale voet komen vaak voor als
gevolg van de ongehinderde werking van de dorsiflexoren van de voet
o In L5 achtervoet valgus misvorming of calcaneale misvorming of een cavus misvorming ​(sterk
verschillend naar gelang van de spier die actief is en niet)
o typische heup- en knieflexiecontracturen ontwikkelen zich progressief als gevolg van de
gehurkte gang met een verhoogde lumbale lordose ​(die staan in crouch, door gebrek aan
plantair flexie activiteit)
● Behandeling: zorg voor geschikte orthesen (GRAFO) om de gang te corrigeren patroon ​(deze kinderen
krijgen ook de nodige ortheses voor de crouch en ook voor enkel afwijkingen)

Hoog-sacraal level
● Ten minste twee van de volgende spieracties zijn aanwezig:
o Enkel plantairflexie graad 2 of beter
o Heupabductie graad 3 of beter
o Heupextensie graad 2 of beter ​(deze kunnen ook nog verzwakt zijn maar grotere problemen
worden niet verwacht)
● Bij de geboorte is er geen misvorming, maar deze kan ontstaan door gewicht dragen
o Kan milde contracturen van heup- en knieflexie ontwikkelen en een verhoogde lumbale
lordose als gevolg van een milde hurkende gang
o Voetafwijkingen: valgus of varus van de enkel; cavus misvorming vaak geassocieerd met
klauwen van de tenen; hallux valgus vaak ontwikkelt zich tijdens de late kindertijd of vroege
adolescentie
● Behandeling: zorg voor geschikte enkel-voetorthesen om hurken te voorkomen gang en voor een
betere uitlijning van de enkel en voet tijdens het lopen

Laag sacraal level

● Plantair flexor spieren zijn op zijn minst graad 3, heup extensor en abductor graad 4 of beter
● Geen grote musculoskeletale problemen verwacht

20
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Klauwen van de tenen tijdens zwakte van de intrinsieke spieren van de voet
● Behandeling: voet ortheses (insoles) als nodig voor betere alignement van de voet

Behandeling van de ROM en spierlengte

(goede ouder instructie is heel belangrijk vooral voor heupflexoren en kniëe)
● Preventie van contracturen of correctie van flexibele gelimiteerde ROM:
o Passieve ROM exercises en stretch technieken
o Positionering
▪ Handeling, veranderen posities, symmetry
▪ Posturen: bv. buiklig voor 30 min/ dagelijks om heup flexor contracturen te
voorkomen
o Hulp middelen
▪ Staande hulpmiddelen, positionering ortheses, casts, …

Passieve ROM en stretch technieken in babies

● Bij baby's:
o ouders dagelijkse strektechnieken aanleren voor heup- / knieflexie contracturen en
misvormingen van de voeten ​(verhoogde kans op osteoporose dus hier op opletten dat je
hier rekening mee houden).
▪ normale fysiologische flexie van de heupen (tot 35 ° °) en knieën (10 tot 20 °) bij
pasgeborenen kan niet spontaan verminderen
o Moet voorzichtig worden gedaan, zonder overmatige kracht, om te voorkomen breuken
● Bij oudere personen: ​(bij kinderen met groeispurt intensiever hier de knie opdrijven want dan ook veel
kans op contracturen)
o fysiotherapie, intensiever tijdens perioden van snelle groei

behandeling postionering
● Hanteringstechnieken: ouders instrueren in de
juiste positionering en het hanteren van de
baby met de onderste ledematen in neutrale
uitlijning
o vermijd gebruikelijke posities die
kunnen leiden tot secundaire
beperkingen
● Houdingen, b.v. : buikligging gedurende 30
minuten / dagelijks

Ondersteunings middelen om flexibele contracturen te voorkomen en te corrigeren

● Staand programma bij stahulp: 45 tot 60 minuten / dagelijks (Paleg et al, 2013)
● orthesen, spalken, gipsverband ...:
o Knie-extensiebrace met scharnier als
nachtspalk
o Goed gewatteerde serie gieten voor
kleine flexibele contracturen (minder
dan 20°)
o AFO nachtspalk: niet meer dan 90
dorsaalflexie!
o Indien 90 niet behaald kan worden:
voorafgaand aan brace: goed
gewatteerde rekbare afgietsels

Gelimiteerde ROM met fixed contracturen

● Verwijs naar een orthopedisch chirurg als deze interfereert met de functie

21
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● De impact van beperkte ROM op functionele prestaties moet worden overwogen alvorens te beslissen
of chirurgisch is interventie is aangewezen. (​Contracturen dan kan je gebruiken van orhtesen, indien ze
rigide zijn is een orthopedische verwijzing nodig zeker als het voor functionele problemen geeft)

ROMP: scoliosis
(net zoals bij ideopatisch in eerste instantie behandeld met brace)
● Als curve (hoek van Cobb)> 25 is bij opgroeiend kind: spinal bracing
o De groei van de wervelkolom wijzigen door externe kracht uit te oefenen
o Krachtsysteem: drie punten principe
o Aan te brengen 23 uur / 24 uur
● Als curve> 45 50 ° °: chirurgie

Management van musculoskeletal conditions (heup)

Heup: moet flexibel zijn!
o Beter een flexibele ontwrichte dan een stijve verplaatst heup! ​(want dit geeft veel negatievere
problemen op de functie)
● verwijzing naar orthopedisch chirurg:
o Vaste contracturen van heupflexie:
▪ Bij ambulante kinderen: contracturen van meer dan 30°
o Heupdislocatie: niet altijd verplaatsing nodig ​(dyslocatie geeft bij deze groepen zelden tot nooit
pijnklachten en gaat zelfs vaak geen problemen met stappen). wel een probleem als maar 1 kant
gedisloceerd geeft want dat geeft bekkenscheefstand en scoliosis
▪ Eenzijdige heupdislocatie:
● Een operatie kan aangewezen zijn bij lager level ambulante kinderen
● Als vaste bekkenafwijking veroorzaakt door eenzijdige heup flexiecontractuur en
dislocatie interfereren met zittende of staande houding, draagt bij aan scoliose, en
maakt huidverzorging onhandelbaar ​(op heel jonge leeftijd wordt het wel gereduceerd
bv. met pavlov. Maar als het niet lukt dan operatie afhankelijk van de functionele
mogelijkheden van het kind)

Management van muskuloskeletale conditions (knie)

● Beperking van 20° geeft in stand een beperking van 40°
● Flexiecontracturen: chirurgische behandeling voor lopende kinderen (met quadricepssterkte van 4 of
meer) wordt aangegeven wanneer een knieflexiecontractuur stijf is en meer dan 20 tot 30 graden.
(flexie contractuur vooral bij stappende kinderen)

Torsional deformiteiten
● Femurhals anteversie, interne tibiale torsie, externe tibiale torsie
o Bij negatief effect op brace en lopen: verwijzing naar orthopedisch chirurg!
o Bijv. chirurgische ingreep is geïndiceerd voor uitwendige tibiale torsie van meer dan 20 ° °,
dat kan niet worden gecorrigeerd met een AFO in goede staat lopende kinderen

Managemet van musculoskeletale condities voet

Voet: moet plantigrade en bracebaar zijn
● Misvormingen bij de geboorte:
o Clubfoot Ponseti aanpak ​(vaak succesvol maar intensief stretche blijft
belangrijk, ze moeten voldoende soepel zijn voor staan en stappen)
▪ Franse dynamische aanpak
o Equinus, calcaneo valgus: passieve uitrekking van de samengetrokken
structuren en nachtspalken indien nodig
o Progressieve onrijpe equinovarus-voet:
▪ verwijzing naar orthopedisch chirurg
cave tethered cord syndroom (​dit is bij snelle evolutie en die moet
dan snel worden opgelost voor je de orthopedische dingen gaat oplossen)
calcaneal voet deformiteit
vaak progressief
● behandelaar varieert met de stijfheid van de misvorming

22
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Bij pasgeborenen:
o Passief rekken van de samengetrokken dorsiflexoren, ondersteund door corrigerende spalken
indien nodig
o Positionering in buikligging met voeten in plantairflexie
o Nachtspalken indien nodig ​(bij kinderen met spina bifida die ook sensorisch problemen heeft
kan dit ook drukwonden geven. Dus de noodzaak van de orthese moet afgewogen worden
tegen decubitus wonden)
o AFO om te wandelen
● Verwijzing naar orthopedisch chirurg als deze het lopen belemmert
o Tibialis anterior transfer naar posterior (achillespees) (best na de leeftijd van 4 jaren)

Voet deformiteiten flexibel

(dan gebruik van orthese, het dient niet voor rigide afwijkingen, want dan ga je drukwonden krijgen. Want die
kinderen hebben ook problemen met normale doorbloeding en wondjes doen er lang over om te genezen)
● Heel varus of valgus:
o orthetische ondersteuning bij het staan en lopen volgens de behoeften aan verlamming:
▪ mediale of laterale supinatie of pronatie wig in of buiten de schoen
▪ Supramalleolaire orthese (SMO)
▪ AFO
o Cavus:
▪ Binnenzool met ondersteuning van de voetboog kan drukpunten verminderen
● If fixed: verwijzing naar orthopedisch chirurg

Behandeling spiertonus
● Reductie van spinal spasticiteit als nodig:
o Passief, rhythmical en alternerede bewegingen van de lagere ledematen
o Upper limb spasticiteit
▪ Duim abductie brace ​(maar is dan een soepel braceje, uit ervaring zorgt de
verhoogde tonus die je bij jonge kinderen ziet eruit groeit. En de impact van de
arnold chiari wat eruit groeid

Behandeling sensibiliteit
(thv de voeten is een probleem, want je voelt daar niks, en dat is soms ook de reden waarom ze later tot
stappen komen. Want die hebben daar ook meer hun zicht voor nodig)

23
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Wees u bewust van de impact van sensorische tekorten op functionele prestatie

SB kan sterk afhankelijk zijn van het gezichtsvermogen om sensorische te compenseren tekorten en
gebrek aan proprioceptief bewustzijn! ​(ook vaak druk wonden)
● Preventie van decubitus! ​(zeker als ze in de rolstoel zitten en daar geen gevoel hebben, krijgen dit
snel, ze voelen niet wanneer de druk te hoog word)
o Leer drukontlastingstechnieken, veranderende posities, gewichtsverschuiving, push-ups in
rolstoel
o Zitpositie in rolstoel aanpassen, drukverlichting kussen
o Leer de juiste tussenkomst van de onderste ledematen en het gewricht
beschermingstechnieken bij het leren uitvoeren van transfers
o Aanpassen van orthesen; Inspectie van huid in

Orthoses in spina bifida care

● Orthesen moeten volledig contact bieden en goed passen om het risico op
drukgebieden te minimaliseren
● Alle banden en botuitsteeksels moeten goed worden opgevuld
● Routinematige opvolging en snelle interventie met aanpassing van de orthese is bij
het optreden van drukplekken absoluut noodzakelijk om progressieve huidproblemen
te voorkomen

​ F​ A​ CTIVITY
LEVEL​ O

Behandeling op dit niveau bestaat uit

● Stimulatie van de grove en fijne motorische ontwikkeling
● Stimulatie van mobiliteit
● Stimulatie van houding (gewichtsbelasting):
● Evenwichtstraining in zittende en staande posities
● Transfers
● Stimulatie van lopen
● Levering van geschikte orthesen voor ambulatie

Stimulatie van grove en fijne motorische ontwikkeling

● Belang van bewegingservaring!
● Hanteringstechnieken om de controle over het hoofd en de romp te vergemakkelijken
● Focus op symmetrie
● Stimuleer voor de leeftijd geschikte beweging (motorische mijlpalen)
● Hoofd- en rompcontrole in verschillende houdingen
● Armen in buikligging steunen
● Rollen, kruipen, zitten, ...

Ouderlijke training:
● demonstreren, samen doen, kijken hoe het wordt gedaan, herhaling!
● Stimuleer de ouders om hun baby's uit te dagen !!!

Voorbereidende activiteiten voor mobiliteit

● Nadruk op balans, rompcontrole en facilitering van een rechte houding:
● ondersteund zitten, dynamisch zitten
● Als zitbalans niet effectief is: zorg voor een zitplaats ondersteuning
o Ook belangrijk voor de ontwikkeling van fijne motoriek
Natuurlijke history van mobiliteit
● Moet leren te buik kruipen (combat kruipen) als eerste soort van
mobiliteit
● All-fours creep als er sterke flexoren zijn
● Pull to stand bij goede knie extensoren
● (eerste manier van voorbewegen is sluipen, ze gaan zich via de
bovenste lidmaten voorbewegen).

24
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

Mobiliteit op iets oudere leeftijd

● Stimulatie van mobiliteit: als vloermobiliteit niet effectief is op de leeftijd van 12 tot 18 maanden:
● verstrek een mobiliteitshulpmiddel zoals: zwenkwiel of trolley met buikligging
● rolstoel van 2,5 tot 3 jaar
● als ze op cruciale leeftijd nog niet vooruit kunne dan krijgen ze een karretje en vanaf 2,5-3 jaar een
rolstoel

Rolstoel
Moet juist zijn geconfigureerd aan het kind

Stimulatie van stand

Kinderen zo snel mogelijk in stand brengen, niet alleen
voor contracturen maar ook als voorbereiding voor
stappen.
● Voor laesies van hoog tot laag lumbaal niveau:
zorg voor een staand apparaat bij ongeveer 12
tot 18 maanden, als het kind hoofdcontrole
heeft ontwikkeld en zitbalans
● Parapodium
● Balans training in zit en staande positie
● Wieght shift in voorbereiding tot ambulatie

Stimulatie van wandelen

● Zodra het kind begint te trekken om te staan: zorg voor ondersteunende enkellaarsjes of orthese
(AFO) indien nodig
● Loophulpmiddelen voor ondersteuning van de bovenste ledematen indien nodig:
• Tijdelijke overversteviging met
daaropvolgende vermindering ter
bevordering vertrouwen. Een omgekeerd
gerichte rollator wordt aanbevolen bij het
leren lopen

25
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● orthopedische en ondersteunende ondersteuning bieden voor ambulatie volgens de behoeften van

verlamming en gebruikt gangpatroon.

Ambulatie alignement van het onderste lidmaat

● in-toeing/ out toeing
● twister kabel (​de voet wordt zo mee naar buiten gedraaid en dit verbeterd de stapfunctie)

gait patroon in spinal dysraphism

● Grote verschillen tussen patiënten
● Veel patiënten vertonen een asymmetrisch looppatroon
⇨ patiënten zijn zelden symmetrisch betrokken
● Patiënt zijn experts in het magische spel met kinetiek
● Compensatiemechanismen voor spierzwakte
● Crouch patroon
● Ernstige bewegingen van de romp: gluteale steek
● Risico's: Lage rugpijn als volwassene, ernstige gewrichtsbelasting

Ambulatie
(afhankellijk van de hoogte van de leasie is er meer steun nodig naar gewricht beweging)
● Vereisten om te wandelen
o Uitlijning van romp en benen
o Wervelkolom gebalanceerd over het bekken, zodat het midden van zwaartekracht de
gewrichten passeert
o Afwezigheid van heup- en kniecontracturen (of slechts licht)
o Plantigrade, soepele, braceabe voeten met zwaartepunt eroverheen
● Bewegingsbereik
o LS-wervelkolom: verschuiving van CoG van links naar recht
o Heup: min 30 voor voorwaartse progressie
o (Knie: flexie voor clearance tijdens zwaai)
● Controle van heup-, knie- en enkelgewrichten
Door spieractiviteit of door orthese
● Kracht om voorwaartse beweging te leveren:
o Normaal gesproken geleverd door de kuit- en heupextensorspier, die duwen je in de
volgende stap, zo niet, excessief gebruik van heupflexoren

Ambulatie volgens lesie level en orthotische noden: Thoracic en hogere lumbale levels
● Uitgebreide versteviging nodig om de romp, heup, knie en enkels te ondersteunen (T)HKAFO) bv.
parapodium, click-clack of swivel walker
● RGO

HKAFO: reciprocal gait arthosis (RGO)

● Overdracht van beweging energie van één been naar de andere
● Als een been wordt gebogen of naar voren gebracht, het veroorzaakt het een wederkerige extensie
van het ander been
● Vb. spinal cord injury (SCI) en
meningomeyeloceole (MMC of spina
bifida)
● Het is moeilijk aan te brengen ​(zo een
uitgebreide orhtose wordt vaak verlaten
want vraagt te veel moeite)
● Vereist veel energie en training

26
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Enkel voor gemotiveerde kinderen

● Goed voor therapeutisch wandelen maar niet voor functioneel wandelen

Ambulatie volgens lesie level en orthotische noden: mid lumbale levels

● Verlenging van bracing is afhankelijk van de hoeveelheid actieve
knie-extensie
● KAFO en krukken voor korte afstanden

Ambulatie volgens lesie level en orthotische noden: laag lumbale levels

● zwakte van de voet- en heupabductoren en extensoren leidt tot de
typische abnormale looppatronen die veel spanning legt op de knie.
o Typische gluteale slingerende gang
o Typische gehurkte gang
o Hebben een solide AFO of GRAFO's en krukken nodig

Gait patterns in spinal dyraphism

● Slingerende gang (lurching gait):
o Gangwerk met overmatige laterale beweging van de romp
o Vanwege zwakke heupabductoren
● crouch gang:
o gekenmerkt door aanhoudende heup- en knieflexie en verhoogde lumbale lordose
o Vaak vanwege zwakte van de kuit- en heupextensoren

Compensaties voor zwakke heup abductoren

Luching gait -> alignement van de lagere ledematen

● Knie Valgus
o Gangwerk met overmatige laterale beweging van de romp
o Vanwege zwakke heupabductoren
o legt verhoogde valgusbelasting op de kniebanden en kraakbeen, wat kan leiden tot
instabiliteit van de knie, pijn, en
degeneratieve artritis op
volwassen leeftijd!
o Gebruik van krukken om de
knieën te beschermen
● (K) AFO + gebruik van krukken:

27
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

o vroeg geïntroduceerd worden Om coördinatie te leren

o voor laag lumbaal en hoog sacraal niveau

Crouch gait
● gekenmerkt door aanhoudende heup en knie flexie en verhoogde lumbale lordose. Vaak vanwege
zwakte van de kuit- en heupextensoren
● Geleidelijk aan erger (spierzwakte, gewichtstoename, toenemende hoogte). Contracturen van heup-
en knieflexie ontwikkelen zich en nemen toe geleidelijk in de tijd
● Kan inefficiënt worden: hoge energievraag en lagere snelheid (zuurstofverbruik in relatie tot de mate
van misvorming van de knieflexie). Een solide grondreactie enkel-voetorthese (GRAFO) kan crouch gait
voorkomen.

GRF-AFO
● Optimale tuning
● Met in achterhoofd genmen de te zwakke heup extensoren
● Compensatie met hyperlordosis

Ambulatie volgens lesie level en otothische noden

● Hoog sacraal:
o verbeterde heupstabiliteit
o kan lopen zonder orthesen of ondersteuning van de bovenste ledematen. Maar misschien
heb je voet orthesen nodig voor een betere uitlijning van de enkel en voet en om het lopen te
verbeteren
o Een zwakke afzet is duidelijk bij het rennen of traplopen
o Loop met een milde tot matige gluteale steek
o Heeft mogelijk AFO of FO nodig
● Laag sacraal
o De enige duidelijke gangafwijking op dit niveau is over het algemeen een afname van push-off
en paslengte bij snel lopen of rennen als een gevolg van de verminderde kracht van de
plantairflexorspieren
o Kan inlegzolen nodig hebben

Verwachte uitkomst volgens het lesie level

● dienen als algemene richtlijnen voor verwachtingen bij een bepaald motorisch niveau functie!
● Naast spierkracht hebben verschillende factoren invloed op die van een individuele functioneel
potentieel en resulteren in variaties in prestaties binnen een gegeven laesieniveau groep!
● De relatieve bijdrage van deze factoren is zeer individueel, en grondig onderzoek en opvolging van elk
kind is daarvoor noodzakelijk maximaliseer potentiële mogelijkheden.

L​EVEL​ ​VAN​ ​PARTICIPATIE

Voornaamste doel
optimaliseren van onafhankelijk leven ​(zijn vaak niet gemotiveerd om te bewegen en hebben dus een grote
kans om obees te worden en dit geef ook negatieve gevolgen op hun patho)
● Stimulatie tot onafhankelijkheid in ADL!
● Terbeschikkingstelling van hulpmiddelen en mobiliteitshulpmiddelen
● Ondersteun aanpassingen thuis, op school en in de omgeving
● Sportdeelname !!
o Stimuleren van een actieve gezonde levensstijl!
o Personen met SB hebben de neiging om zwaarlijvig te worden (overgewicht!)
● Deelname aan het sociale leven

Stimulatie naar independency

28
Physiotherapeutic methods for neurological disorders: college

● Kinderen met SD zijn laat in leren van basic skills voor self-care
o Gedeeltelijk door de dysability
o Over protectie van de ouders en omgeving
● Rolstoel skills in de omgeving
● Provisie van ondersteunende middelen en mobiliteit ondersteuning
● Corecte adaptaties thuis, op school en in de omgeving om zo onafhankelijkheid te krijgen
● Sport participatie
o Stimulatie van een actieve levenstijl
o Individuen met SB hebben de neiging obees te worden
o Aanpassen van fysieke activiteit

29