TREMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESTA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN EFIN
"IL ac aPTA/CETAK NBA TANDA FAD RON RAN ANG EIA
‘waieeaic LeJorancenmaot [—Jeanan LJaexpaana
rentspersovionan —— FJagrwvasi CS prenccanrun F)ceraxuiane
[AIDENTITAS WAJIBPATAK
NPuP eM
ava
‘ema Lait "TANGGALLAMIR
Cosine no PasPOR
NoKITAs/ktraP
IDENTITAS WAKIL WANIB PAJAK/ PEJABAT ATAU PIHAK YANG DI TUNJUKSEBAGAI PENDAHARA
[UNTUKWAIIBPAIAK BADAN ATAU BENDAWIARA)
New een
ana
SNEGARA
rsa NOPASPOR
NO KITAS,KrTAP
(C IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK,
(DNS] OLEH KUASA WAIIBPAJAK / KUASA KHUSUS WAIIBPAJAK)
NeW?
NaMa
‘TEMPAT LAKIR Sy
Crsine
D-TELEPON DAN ALAMATEMAIL
‘oR THLEPOW DAN EMAIL SEUAGL SAYA KONUN KAS 4.4 RANA PULAKSAMAA AK AY HEWABAN PERPAJEAN MELA LAYANANPALNCONLNE
‘TELEPONSELULER :
ALAMAT EMAIL
E PERNYATAAN
Dengan in saya mengajukan permatonanaldval EN dan mendaftarlan alamatemil sera name tlepon yang diqunakan sebagat
sana omnis dalam rangle plakeansan hak dan kewaitan melalui ayanan Pajak Online. Berkensan dengin permohonan dh
‘as, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sya:
1 telah menglsl data datas dengan benardan lenghap;
2 siap untuk melaukon eansiks clektronik dengan DirekturJenderl Pajaktertaltpelaksanaan hak dan kewa}han
{3 menjamin nomor telepon dan alamatsura cleleomikyangdidatarkan tap aki
4 alan menjaga erahasiaan dan keamananSeriflatElokonik PI, token username dan password dan bertanggungjwab
‘penuh alan sala Kerulan dan atu konseuens hus pala melanggarkershasaan tesebut dan
:menyadarisepenuhaya akan hak kewaiba, dan seglaakbat penyampaian SPT Ellaonikmelalulsluran trent yang