TREMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESTA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN EFIN
"SILA DENGAN HOR RAPIAL/CETAK DN ERIKA TAN
PAD) KOLO WHBANYANG SUA
‘waieeaic [Wlorncennaor [—Jenoan LJaexpaana
jentspersovionan —— [Jagrwvasi CS prenccanrun F)ceraxuiane
[AIDENTITAS WAJIBPATAK
NPuP 120.393.465 2.602.000 eM
—_ ZUST ONE CAHYO SAPUTRO-
‘ema Lait enna "TANGGALLAMIR 19 OKTOBER 1994
Cosine no PasPOR
NO KITAS,KITAP
B.IDENTITAS WAKIL WAJIB PAJAK/ PEJABAT ATAUPIHAK YANG DI TUNJUKSEBAGAI PENDAHARA.
[UNTUKWAIIBPAIAK BADAN ATAU BENDAWIARA)
New een
ana
SNEGARA
rsa No Pasron
NO KITAS,KrTAP
(C IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK,
(DNS] OLEH KUASA WAIIBPAJAK / KUASA KHUSUS WAIIBPAJAK)
NeW?
NaMa
‘TEMPAT LAKIR
[Ononesia
Cssine
D-TELEPON DAN ALAMATEMAIL
{ramon TEP Da AL SURG SHANA KOMUNAS DAL RANGA PELAKSANLAN HK DAN KEWAIAN PRPAKAN MELA LAYANAN PAK OSL)
‘TELEPONSELULER
ALAMAT EMAIL
+ 981347548002
‘CAHYOSAPUTROZUSTONE@ GMAIL.COM
E PERNYATAAN
Dengan in saya mengajukan permatonanaldval EN dan mendaftarlan alamatemil sera name tlepon yang diqunakan sebagat
sana omnis dalam rangle plakeansan hak dan kewaitan melalui ayanan Pajak Online. Berkensan dengin permohonan dh
‘as, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sya:
1 telah menglsl data datas dengan benardan lenglap
2 siap untuk melaukon eansiks clektronik dengan DirekturJenderl Pajaktertaltpelaksanaan hak dan kewa}han
{3 menjamin nomor telepon dan alamatsura cleleomikyangdidatarkan tap aki
4 alan menjaga erahasiaan dan keamananSeriflatElokonik PI, token username dan password dan bertanggungjwab
‘penuh alan sala Kerulan dan atu konseuens hus pala melanggarkershasaan tesebut dan
Smenyadartsepenuhnya alan hak kewalin, dan sega akbat penyampaian SPT Ellon mela slurantertents yang