BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ MỪNG Tuổi: 69 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng)
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: 77 TVC, phường An Hòa, Ninh Kiều, Cần Thơ
- Ngày giờ nhập viện: 08 giờ 00 ngày 30 tháng 09 năm 2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, chóng mặt
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 16 giờ vào buổi chiều bệnh nhân đang đi tới lui trong nhà thì
bỗng dưng cảm thấy mệt, tay chân không có sức, cảm thấy hơi choáng váng và
đi lại dễ té, bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 2-3 giờ sau thì giảm các triệu chứng
trên, không có xử trí gì, bệnh nhân đi ngủ. Đến cách nhập viện 3 giờ, buổi sáng,
bệnh nhân lại tiếp tục xuất hiện các triệu chứng như trên, cảm thấy mệt hơn và
có sốt (không rõ độ) dùng thuốc thì không hạ sốt, người nhà thấy tình trạng
giống như những lần nhập viện trước nên đưa bệnh nhân đến nhập Bệnh viện
Huyết học và Truyền máu Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh
- Sốt 38 độ C
- Không dấu xuất huyết
- Mệt mỏi, chóng mặt
- Ăn uống kém
- Tiêu tiểu bình thường
* Diễn biến bệnh phòng: (Từ ngày 30/09 - 02/10/2022)
- Ngày 30/9/2022: bệnh tỉnh, không sốt, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều kèm
chóng mặt, tiêu tiểu bình thường, đau âm ỉ vùng thượng vị
- Ngày 01-02/10/2022: Bệnh tỉnh, sốt #38 độ C, không ho, không tiêu lỏng,
than đau vùng thượng vị trước và sau ăn, đau âm ỉ khắp bụng, ăn uống
kém, mệt mỏi kèm chóng mặt nhiều
* Tình trạng hiện tại: (Ngày 03/10/2022, ngày thứ 4 của bệnh)
- Bệnh tỉnh, hết sốt, ăn uống kém, mệt mỏi, chóng mặt, còn đau âm ỉ khắp
bụng trước và sau ăn, tiểu vàng trong, đi tiêu 2-3 ngày/lần
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Cách đây 2 tháng, bệnh nhân có sốt nhẹ, cảm thấy mệt khi đi tới đi lui,
kèm chóng mặt, ăn uống kém, không dấu xuất huyết, đến khám tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán
Bạch cầu dạng nguyên bào Lympho cấp, điều trị và theo dõi 6 ngày
(18/08 - 23/08). Sau đó được chuyển qua Bệnh viện Huyết học và Truyền
máu Cần Thơ, tại đây bệnh nhân được cho làm xét nghiệm Huyết - tủy đồ
ngày 25/08, kết quả: hướng bạch cầu cấp tủy, trong quá trình điều trị
bệnh nhân được cho truyền máu 2 lần, sau khi điều trị 15 ngày (23/08 -
06/09), bệnh tạm ổn được cho về.
+ Từ ngày 14/09 - 21/09/2022: bệnh tỉnh, mệt mỏi nhiều, chóng mặt, ăn
uống kém, tiêu tiểu bình thường, bệnh nhân nhập viện và điều trị tại Bệnh
viện Huyết học và Truyền máu Cần Thơ.
+ Trào ngược dạ dày - thực quản được chẩn đoán cách đây 2 tháng tại Đa
khoa trung ương Cần Thơ điều trị không liên tục, chỉ uống thuốc khi đau
+ Đái tháo đường type 2 cách đây 2 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa
Trung ương Cần Thơ, uống Metformin 850mg 01 viên.
+ Tăng huyết áp cách đây khoảng 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa
Trung ương Cần Thơ, huyết áp cao nhất 160 mmHg, huyết áp dễ chịu
120mmHg. uống 01 viên Amlodipin 5mg mỗi sáng.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Thói quen: Ăn uống kém, không ngon miệng, mỗi lần ăn khoảng được ½ chén
cơm. Trong 02 tháng từ lúc khởi bệnh đến nay bệnh nhân sụt 12kg
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý về huyết học, miễn dịch
4. Khám lâm sàng: Lúc 08 giờ 00 phút, ngày 03/10/2022
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- DHST:
+HA: 140/70 mmHg
+Mạch: 90 lần/phút
+NT: 20 lần/phút
+Nhiệt độ: 37 độ C
+SpO2: 98% (Khí phòng)
-Thể trạng gầy (1,55m, 39kg, BMI = 16.23 kg/m2).
- Da niêm nhợt, không có dấu xuất huyết, lòng bàn tay nhợt.
- Niêm mạc mắt nhợt, củng mạc mắt không vàng.
- Niêm mạc nướu, mũi, dưới lưỡi không dấu xuất huyết.
- Gai lưỡi còn, lưỡi khô,lưỡi dơ
- Móng không hồng, sọc, mất bóng, không dễ gãy, không lõm.
- Lông, tóc không dễ gãy rụng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V, đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-).
- T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không có âm thổi.
- Mạch quay, mạch mu chân đều rõ, chi ấm.
4.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 7 lần/2 phút.
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Gan lách không to
4.4. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Phổi gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rale bệnh lý.
4.5. Khám thận – tiết niệu:
- Hố thắt lưng không lỗ dò, không sưng, không viêm, không sẹo mổ cũ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
4.6. Khám các cơ quan cơ khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì lý do mệt mỏi, chóng mặt. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng:
● Hội chứng thiếu máu: chóng mặt, mệt mỏi, chán ăn, niêm mạc mắt nhợt,

lòng bàn tay nhợt, móng không hồng, sọc, mất bóng
● Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ
● Triệu chứng toàn thân : sốt cao không đáp ứng với thuốc hạ sốt và sốt tái
phát nhiều lần, sụt cân 12kg/2 tháng, ăn uống kém
● Triệu chứng tiêu hóa: ấn đau thượng vị, đau âm ỉ khắp bụng, ăn uống
kém
● Tiền sử:
 - Nội khoa: bạch cầu cấp cách đây 02 tháng, Tăng huyết áp, Đái tháo
đường
- Thói quen ăn uống: Ăn uống kém, không ngon miệng, mỗi lần ăn
khoảng được ½ chén cơm.
- Sụt 12kg/2 tháng
6. Chẩn đoán sơ bộ: Bạch cầu cấp dòng tủy / tăng huyết áp giai đoạn 2 theo
JNC 7 + Đái tháo đường type 2 +GERD + Theo dõi nhiễm trùng tiêu hóa.
7. Chẩn đoán phân biệt :
- Bạch cầu mạn dòng hạt
- Suy tủy
8. Biện luận:
- Nghĩ bệnh bạch cầu cấp do bệnh nhân có:
● Hội chứng thiếu máu như chóng mặt, mệt mỏi, chán ăn, niêm mạc mắt

nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng không hồng, sọc, mất bóng
● Triệu chứng sốt có thể là do từ hội chứng ly giải u của bệnh bạch cầu cấp
tiết ra các yếu tố viêm, tiền viêm và các yếu tố gây sốt nội sinh gây sốt
cao liên tục kéo dài và không đáp ứng với thuốc hạ sốt, tuy nhiên vẫn
không thể loại trừ được nhiễm trùng nên cần khảo sát thêm cận lâm sàng
để tránh bỏ sót.
● Triệu chứng toàn thân thể hiện bệnh ác tính như sụt cân #12kg/2 tháng,
ăn uống kém
=> Các triệu chứng này xuất hiện và diễn tiến nặng lên trong khoảng thời gian
ngắn nên nghĩ nhiều đến bạch cầu cấp.
- Nghĩ bệnh nhân có nhiễm trùng tiêu hóa do bệnh nhân có hội chứng nhiễm
trùng kèm đau âm ỉ khắp bụng nhưng các triệu chứng không điểm hình: không
tiêu chảy, không buồn nôn, không nôn ói nên cần làm thêm cận lâm sàng để xác
định chẩn đoán.
- Cũng nghĩ đến bạch cầu mạn dòng hạt do bệnh này cũng có các triệu trùng lấp
như các triệu chứng của bệnh ác tính như sụt cân đáng kể, ăn uống kém và hội
chứng thiếu máu. Tuy nhiên bạch cầu mạn dòng hạt là bệnh diễn tiến từ từ hơn
bạch cầu cấp và triệu chứng khởi phát thường không phải là do sốt mà với bệnh
nhân này thì biểu hiện sốt là nổi trội và khiến bệnh nhân phải vào viện. Nên cần
làm tủy đồ để quan sát các loại tế bào hiện diện ở tủy xương để phân biệt bạch
cầu cấp hay mạn.
- Nghĩ suy tuỷ vì bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, có hội chứng nhiễm
trùng, gan lách không to, nhưng bệnh nhân này có sụt cân rõ rệt . Vì thế cần làm
thêm hồng cầu lưới, và theo dõi đáp ứng điều trị lâm sàng.
9. Cận lâm sàng:
● Đề nghị cận lâm sàng:

Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

- Công thức máu, phết máu ngoại biên, định máu ABO, Rh
- Tủy đồ, miễn dịch tế bào
- Đông cầm máu: TS, PT, aPTT, fibrinogen
Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:
- Siêu âm bụng
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện giải đồ
- Hoá sinh máu: ALT, AST, ure, creatinin, bilirubin, glucose, acid
uric, LDH
- CRP, procalcitonin
- ECG
- Xquang ngực thẳng
● Kết quả lâm sàng đã có:
+ Dấu ấn tế bào bệnh bạch cầu cấp( 25/8/2022)
Ghi nhận 4 quần thể:
P1(60% tủy): quần thể myeloblast, phân tích tính tỉ lệ : CD3+,
CD38+,CD13+,CD7+, CD33+, CD117+-, HLA-DR+.
P4 (27,5% tủy): quần thể Mono chưa trưởng thành và Myelocyte
P3 (9,5% tủy): quần thể lymphocyte
P3(3% tủy): hồng cầu và mảnh vỡ hồng cầu

+ Sinh hoá máu: Ngày 01/10/2022: CRP định lượng: 28,2mg/L

(Tăng)
+ Nhóm máu: B+
 + Công thức máu:

Ngày 01/10/2022 Ngày 03/10/2022

Bạch cầu 57,68 x109/L (Tăng) 71,22 x109/L (Tăng)

Đoạn trung tính 86% (Tăng) 49%

Đoạn ưa acid 2% 1%

Đoạn ưa base 1% 1%

Mono 44,57% (Tăng) 56,68% (Tăng)

Lym 12,04% 13,35%

IG 18% 68%

Hồng cầu 3,08 x1012/L (Giảm) 2,74 x1012/L (Giảm)

Hb 89g/L (Giảm) 80 g/L (Giảm)

MCV 88,6 fL 90,1 fL

MCH 28,9 pg 29,2 pg

Hct 27% (Giảm) 25% (Giảm)

Tiểu cầu 52 x109/L (Giảm) 58 x109/L (Giảm)

Nhận xét kết quả CLS:

+ Qua công thức máu ta thấy: số lượng BC tăng cao có thể do

nguyên nhân nhiễm trùng và/hoặc tăng trong bệnh bạch cầu cấp, số
lượng tiểu cầu giảm, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.
+ CRP tăng cao có tình trạng viêm, nghi ngờ nhiễm trùng.

10. Chẩn đoán xác định : Bạch cầu cấp dòng tủy / tăng huyết áp giai đoạn 2
theo JNC 7 + Đái tháo đường type 2 + GERD + Theo dõi nhiễm trùng tiêu hóa.
11. Điều trị:
a. Hướng điều trị tiếp theo:
- Điều trị đặc hiệu: thuốc giảm số lượng bạch cầu
- Kháng sinh
- Điều trị triệu chứng
- Theo dõi sinh hiệu, theo dõi công thức máu
- Dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý, nâng cao thể trạng
b. Điều trị cụ thể:
- Natri Clorid 500ml
01 chai TTM XXX giọt/phút
- Ceftazidim 1g
1 lọ x 3 (TMC) 8h-14h-20h
- Hydroxyurea 500mg
2 viên x 2 (u) 8h 8h-16h
- Metformin 850 mg
1 viên (u) 8h
- Amlodipin 5mg
1 viên (u) 8h
- Pantoprazol 40mg
1 viên (u) 8h
- Domperidon 10mg
1 viên x3 (u) 8h-14h-20h
- Simethicon (Air X)
 01 viên x2 (nhai sau ăn) 8h-16h
12. Tiên lượng:
- Gần: Nặng, vì bệnh nhân lớn tuổi, hiện tại vẫn ăn uống chưa ngon miệng
(mỗi ngày ăn ½ chén cơm, mỗi lần ăn vào còn mệt nhiều), tình trạng đau
bụng vẫn còn chưa có dấu hiệu thuyên giảm bên cạnh đó cận lâm sàng
công thức máu sau 2 ngày điều trị bạch cầu tăng, số lượng hồng cầu giảm
hơn, Hb giảm hơn chứng tỏ tình trạng bệnh nhân chưa ổn định.
- Xa: Nặng, vì bệnh nhân thường xuyên nhập viện với các tình trạng trên
và gần đây với tần suất nhiều hơn chứng tỏ mức độ kiểm soát bệnh của
bệnh nhân chưa tốt bên cạnh đó việc nhập viện nhiều tồn tại cho bệnh
nhân nhiều nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sẽ khiến cho tình trạng bệnh
nhân nặng nề thêm.
13. Dự phòng:
- Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ.
- Giữ vệ sinh cho bệnh nhân, dinh dưỡng đầy đủ.
- Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết, dấu hiệu thiếu máu cần nhập viện điều
trị: mệt mỏi, chóng mặt, niêm nhợt, ngất xỉu,...
- Dấu hiệu sinh tồn, hạn chế cử động mạnh hay lao động nặng.
- Tránh nằm lâu ở một tư thế, xoay trở người thường xuyên.
- Đi lại cẩn thận, tránh va chạm, té ngã.
- Nghỉ ngơi tránh căng thẳng.
- Tư vấn tầm soát bệnh ở các con bệnh nhân.