7 tétel A gyakorlati feladat leírása:

Ön belgyógyászati osztályon teljesít ápolói szolgálatot. A mai napon került felvételre betege, aki légvételre
fokozódó, elsősorban jobb oldali, éles mellkasi fájdalmat, nehézlégzést panaszol. A beteg elmondása szerint
ismert a kezelt jobb oldali malignus tüdő daganata, amely ez idáig ilyen jellegű panaszokat nem okozott,
más ismert és kezelt betegsége nincs.
I. Végezze el a beteg teljeskörű állapot felmérését, szükség esetén kezdje el a kompetenciájába tartozó
ellátást az orvos megérkezéséig!

II. A kezelő orvos a beteg vizsgálatát követően, mellkas CT-vel is igazolt jelentős mennyiségű, jobb
mellkasfélen lévő pleurális folyadék miatt mellkaspunctiót tervez.
 Készítsen elő és asszisztálja a beavatkozást!
 Magyarázza el mentorált ápolójának a lebocsátott pleurális folyadék laboratóriumi vizsgálatának
szempontjait!
 Végezze el betegellátással és beavatkozással kapcsolatos dokumentációs tevékenységét!
 Referálja és adja át a beteget a következő műszakba belépő kollégájának!
Amivel kezdünk:
AZONOSÍTÁS
ELŐKÉSZÍTÉS: KÖRNYEZETINTIMITÁS BIZTOSÍTÁSA, PARAVÁN FÜGGÖNY MEGFELELŐ VILÁGÍTÁS
BETEG  PSZICHÉS (HA LEHETSÉGES) SZOMATIKUS
ESZKÖZÖK
ASZEPSZIS ANTISZEPSZIS BETARTÁSA
DOKUMNETÁLÁS
ÁPOLÁSI TERV
MELLKASPUNKCIÓ
Mellkasi folyadékgyülemnek nevezik, ha a mellhártya lemezei között kóros mennyiségű folyadék
szaporodik fel. Normális körülmények között a mellhártya két lemeze (parietalis és visceralis) között csak
csekély mennyiségű folyadék található. A kiváltó októl függően a folyadék, vagy fehérjében gazdag
(exsudatum), vagy savószerű (transudatum).
A megkülönböztetés segíti a kiváltó ok felderítését. A beszúrás anatómiai helye a folyadékfelszaporodás
függvényében a mellkas bal vagy jobb oldalán, a folyadékgyülem alatt 5-10 cm-rel, a gerincoszloptól
laterálisan a IX borda felett az alsó borda felső szélénél. A leobcsájtott folyadék mennyisége a beteg
testtömegétől függ, de egyszeri alkalommal maximum 1500 ml lehet. A beavatkozás előtt fizikális
vizsgálattal (hallgatózás, kopogtatás) történik a pleurális folyadék meghatározása. Eszközös vizsgálatok
közül MRTG mellkas CT hasi UH vizsgálat szükséges.
Transudatum: sűrűsége 1015-nél alacsonyabb, fehérje tartalma 3%-nál alacsonyabb, az üledékben
fehérvérsejt nem található (pl.: cardialis decompenzációra jellemző)
Exudatum: sűrűsége 1015-nél magasabb fehérje tartalma 3%-nál magasabb, üledékben fehérvérsejt és egyéb
sejtes elemek kimutathatók (mindig gyulladás következménye). A minta analizálása a laboratóriumba
történik.
Rivalta próba híg esetsav oldatba cseppentjük a punktátumot, transudatum esetén nincs színreakció,
alacsony a fehérjetartalom 1-3%, exudatum esetében felhőszerű/füstszerű kicsapódás, színreakció, zavarodás
látható, magas a fehérjetartalom 5-6% (egyre ritkábban végzik ezt a próbát)
Leggyakoribb okok:

 szívelégtelenség
 tüdőgyulladás
 szívsebészeti beavatkozás
 daganat
 pleuritis
 tüdőembólia
 tbcJogi vonatkozásai
A beavatkozás akkor végezhető el, ha a beteg széleskörű, a kedvező hatásokat, veszélyeket,
szövődményeket is felsorakoztató tájékoztatás után írásos beleegyezését adta. Cselekvőkételen beteg vagy
korlátozottan cselekvőképes (kiskorú gyermek) beleegyezését a törvényes képviselőnek (hozzátartozónak)
kell megadni. Életmentés céljából amennyiben a beteg eszméletlen – a beavatkozás elvégezhető belegyezés
nélkül is, vitális indikációval.
Ápolói feladatok
Előkészítés: beteg, eszköz, környezet

 Beteg elhelyezése ülve lovagló ülésben fekve laposan esetleg oldalt fekvésben
 beleegyező nyilatkozat szükséges, ennek meglétének ellenőrzése
 a beavatkozás történhet a kórterembe akkor paraván szükséges
 kellő megvilágítás és hőmérséklet
 segédkezés a beavatkozás kivitelezésénél a beteg pozícionálásában és a steril eszközök beadásában.
 a beavatkozás után a beteg elhelyezés, megnyugtatása, gyógyszerelése, megfigyelése
 a csapolás megtörténtének és eredményének dokumentálása
 a lebocsájtott folyadék mérése, vizsgálatra küldése
 laboratóriumi kérőlap pontos kitöltése/kitöltetése
 a vizsgálati anyag laboratóriumba juttatása
 eszközök elrakása, fertőtlenítése, esetleg előkészítése sterilezéshez
A beteg pszichés felkészítése során (ha a mentális státusza engedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét,
menetét és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő választ. Szomatikus előkészítés során
hozzuk a megfelelő kényelmes és biztonságos testhelyzetet. Esetleg kérjük beteghordó segítségét. Ürítési
szükségletek, légúti toilette elvégzése.
Az eszközöket a használat sorrendjében készítsük elő, a sterilekből mindig legalább 2. A környezetben
semmi zavaró tényező ne legyen. Beavatkozás után oldalt fekvés (szúrás oldalra) vagy háton fekvő helyzet
célszerű.
Elökészített eszközökgurulós műszerelő kocsi

 steril mellkaspunkciós szett és punkciós tű

 érzéstlelenítő injekció – Lidocain 1%-os 10 ml
 NaCl oldat
 fecskendő tűk
 dezimficiens színes
 izoláló kendő
 steril gumikesztyűk, nem steril gumikesztyűk, a beavatkozást végző egyéni védőeszközei (sapka,
maszk, steril köpeny)
 zárt rendszerű mintavételre törekszünk váladékfelfogó zsák, fecskendő, 3 állású csap
  steril és nem steril laboratóriumi mintavételre alkalmas csövek
 kocher, olló
 steril gézlap, ragasztószalag
 steril bucik pálcák
 ledobótál
 hulladékgyűjtéshez szeletív ledobók
Fontos tudni a betegnek azt, hogy a beavatkozás alatt nem köhöghet. !!!!!!
Beteg megfigyelése

 SpO2, légzés, RR, P, testhőmérséklet punkció után első órában 15 percenként majd 2 óránként/24
óra
 fájdalom mérése (VAS)
 arcszín
 tudatállapot
 köhögés
 szédülés
 Szövődmények
 PTX (légmell)
 vérézs ha ér sérül
 szúrási pont fájdalma
 fertőzés

Kicsit máshogy és részletesebben

Eszközök
- kisasztal a kipakoláshoz, Ultrahang, Uh gél, st. ultrahang zacskó
- tálca, vesetálak
- fali szívóberendezés, szívócső, Pleura evac szívórendszer – Ne boruljon fel, összeborulnak a cellák!
(talpa van, kampoja van) (Bulaura is lehet használni)
- e. haszn. gumikesztyű, steril gumikesztyűk, orr-száj maszk, hajháló
- steril köpeny a beöltöztetéshez
- st. izoláló szett → egyikben: buci – csipesz – izoláló kendő – lyukas izoláló kendő
- → másikban: buci – felszívó – beadó tű – fecskendő – csipesz – olló – szike – izoláló kendő – lyukas
izoláló kendő
- + még felszívó-beadó tű, fecskendő (5-10ml), st.buci még
- bőrfertőtlenítő – Betadine – Octenisept – Cutasept (átlátszó-piros) – első csepp ki, utána a st. bucira a
következő!
- st. varrófonál+tű, st.peán, st. lap, ragasztás
- fájdalomcsillapítás, enyhe szedáció?
- Mellkas trokár ,
- Monokanülös (drain) szett
- Pleuracan egyben szett – van egy része ahol lehet öblíteni, de csak a kifelét öblítjük, befelé a betegbe
nem.!
- gravitációs (urinae zsák) csak a váladék lebocsájtásához
- szúrtcsatorna (nyárs) – utána kihúzása a fém (trokár) – utána a pleuracan vagy monokanül – szilikoncső
összekötő (nem e.haszn fertőtleníteni) – Pleura evac
- mintavételhez – piros, sárga, kislila? cső, vizeletes pohár

Kivitelezés
- Betegazonosítás (Életmentésnél, beleegyező nincs)
- Félig ülő helyzet – azon oldali karját a feje fölé emeli, ahol lesz a beavatkozás (esetleg rögzítjük,
lekötjük)
- Eszközök odapakolása, ágyvédelem
- Pleura evac összeszerelése, szívócső,– folyadékot beletölteni a Pleura evachoz – kék lesz a folyadék -
be lehet állítani a szívást (orvos határozza) rajta - ~ 20Hgmm..?
- meg kell bizonyosodnunk, hogy a fali szívó üzemel-e, ne a beavatkozás közbe észleljük, hogy nem
működik!!!
- Fájdalom csillapítás, enyhe szedáció, O2,
- Orvos beöltöztetése – adogatás – asszisztálás
- Körkörös fertőtlenítés (mindennél) – belülről kifelé. (kivülről, ha gyulladt,fertőzött a seb)
szúrás – 4| 5. bordaköz, elülső vagy középső hónaljvonalban
(Bőrmetszés a bordákkal párhuzamosan → tompa eszközös preparálás → a bordaközi izmok tompa
szétválasztása az alsó borda felső széle mentén → az ujj pleuraűrbe történő bevezetése, majd az
esetleges adhaesiok felismerése céljából végzett körültapintás
→ a mellkasi drén bevezetése vagy peánnal, vagy a trokár visszahúzását követően, annak segítségével
→ a drén csatlakoztatása a szívó rendszerhez → drén kiöltése → U-öltés behelyezése (ezzel a bőr
gyorsan összehúzható drain eltávolításakor) )
- St. lap, ragasztás-kötés felhelyezése
- Beteg rendbetétele, elpakolás, dokumentálás.
- Kontroll mellkas röntgen vizsgálat
- Kötéscsere sz. e többször| műszakonként| 24 óránként – ha sokszor váladékos, csucsog, dokumentálni
kell ~ hány ml lehet – folyadékegyenlegnél dokumentálni!
- Mediastinum fertőzés!!
- Szállításnál – lezárjuk a szívást, nem csinálunk ellenkező nyomást| elzárócső | vagy peán – 2db peán alá
lap a cső védelmére, ha az egyik leesik fent lesz a másik peán