FICHA DE IDENTIFICAÇÃO – CRIANÇA/ADOLESCENTE

Data do inicio do acompanhamento: / /

Examinador:

❖ Identificação da Criança

Nome completo: _
Idade: Data de nascimento: / /
Escola: Série:
Nome da professora:

❖ Identificação da família:

Nome da mãe/ responsável:

Idade: Profissão: Nível de instrução:
Já fez acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra ( ) Motivo:__________________

Nome do pai:

Idade: Profissão: Nível de instrução:

Já fez acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra ( ) Motivo:__________________

Endereço:
Telefones para contato:_
E-mail de contato:

❖ Motivo da consulta e principal queixa

Faz uso de medicamento (mg e horários)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gestação (intercorrências médicas, uso de
medicamentos sem prescrição médica, diabetes).

● Condições de nascimento

Tempo de gestação
( ) a termo ( ) prematuro
semanas
KG
Esteve na incubadora ( ) Não ( )Sim, por (tempo)
Nota do APGAR:

Tipo de parto
( ) Natural ( ) Forceps
( ) Cesariana ( ) Planejada ( )Emergência

❖ Alimentação

● Introdução de alimentos

O bebê foi amamentado? Como e quando se deu o inicio da amamentação?

● Atitude da criança quanto à alimentação

( ) Normal
( ) Recusa
( ) Indiferença
( ) Gula
( ) Seletividade (cor, textura, sabor, cheiro)
( ) Restrição. Quais?
( ) Manifestação de vômitos? Em que circunstâncias?

Peso atual:

● Outros transtornos alimentares

( ) Ingestão de produtos não nutritivos (PICA) Especificar
( ) Coprofagia (ingestão de fezes)
( ) Potomania (compulsão em ingerir água)
( ) Outro

❖ Sono

Descrição da rotina de sono da criança:

Dorme ou dormiu no quarto dos pais, até quando ou em que circunstâncias?

● Transtornos do sono
( ) Pesadelos – Frequência
( ) Sonambulismo – Frequência
( ) Temores noturnos – Frequência
( ) Sono agitado – Frequência
( ) Insônia – Frequência
Observações:

Condições de saúde nos primeiros dias de vida: (adoecimentos, internações)

Problemas de visão e audição?

Houve regressão do desenvolvimento corporal, da aprendizagem ou do comportamento

após o período de desenvolvimento normal?
Com quantos anos?

Houve algum motivo aparente?

Algum atendimento especializado?

Há quanto tempo?

❖ D
esenvolvimento motor
1- Quando sustentou a cabeça?
2- Quando afirmou as pernas com apoio?
3- Quando sentou?
4- Quando engatinhou?
5- Quando andou?
6- Era bebê mole ou firme?
7- Caia com frequência?
8- Possui controle (diurno e noturno) do esfíncter anal, com quantos
anos:

9- Possui controle (diurno e noturno) do esfíncter vesical, com quantos

anos:

10- A criança vai ao banheiro sozinha?

11- Como é a limpeza?

❖ Desenvolvimento da linguagem

1- Balbuciou? (pá, lá)

2- Palavras com significado (dá, au-au)
3- Fala alguma palavra? (quais)
4- Usa palavras para pedir algo de seu interesse? ( )SIM ( )NÃO

5- Apresenta repetição de palavras e/ou frases ditas por outros:

14- Responde quando chamada pelo nome?

❖ Desenvolvimento social
1- Mantem contato visual?
2- Imita ações?
3- É uma criança sociável?

4- Procura estabelecer contato com as outras crianças?

5- Tem facilidade de estabelecer contato?
6- Consegue manter esses contatos?
7- É bem aceito?
8- Tem preferência por brincar com crianças de algum sexo?
9- Tem preferência por brincar com alguma criança especifica?
10- Com quem brinca?
11- Brincadeira preferida e principais interesses:

12- Como brinca:

13- Respeita as regras dos jogos e as brincadeiras?
14- Quando briga, como reage:
15- Local onde costuma brincar?
16- Sai com outras crianças sem a família?
17- Faz atividades em grupo?
18- Como reage ao ser contrariado?
19- Como se comporta com adultos em geral?
20- Apresenta timidez, introversão ou dependência significativa?
21- Quando quer algo aponta o dedo, vai até ele ou pede?
22- Usa sua mão para se direcionar a objetos?

23- Observações:

❖ Desenvolvimento escolar
Horário escolar:
● Educação infantil
1- Frequentou/Frequenta a educação infantil? ( )não ( )sim
2- Onde?
3- Como foi a adaptação?
4- Com que idade?
5- Dificuldades nesse período?

● Ensino Fundamental
1- Idade:
2- É alfabetizado?
3- Mudança de escola? (motivo)
4- Repetições? (motivo)
5- Dificuldades em quais disciplinas?
6- Dificuldades em ( )leitura ( )escrita ( )grafia ( )organização ( )atenção

● Problemas que interferem no rendimento escolar

1- ( ) indisciplina
2- ( ) faltas
3- ( ) doenças
4- ( ) limitações sensoriais
5- ( ) problemas de comportamento
6- ( ) dificuldade de Atenção
7- ( ) problemas de interação social
● Faz as lições:
1. ( ) Espontaneamente( ) Sob vigilância( ) Sozinho( ) Com orientação
2. Tipos de ajuda
3. Tem horário e local para a realização das tarefas?
4. Mantém-se atento as tarefas escolares? Em outras atividades?
5. É inquieto?
6. Tem boa memória?
7. Quanto a velocidade na execução dos trabalhos escolares:
( )rápido ( )lento ( )normal
8. Desempenho escolar:
( ) acima da média ( )abaixo da média ( )médio
9. Observações:

❖ Desenvolvimento sexual

1. Manifestou curiosidade sexual? (próprio sexo, manipulação, sobre nascimento,

concepção)
2. Teve orientação? Quem e como deu?
3. Faz brincadeiras sexuais com outras crianças? _
4. Masturba-se? Em que situações?
5. Atitude dos familiares frente a atitude sexual

❖ Manipulações e tiques

1. Roi unhas?
2. Apresentou ou apresenta tiques faciais, motores, vocais?

3. Arranca pelos ou cabelos?

4. Apresenta estereotipias?

❖ Medos, birras e mentiras

1. Apresentou ou apresenta medos? (pessoas, animais, coisas imaginárias)

2. Apresenta sentido de auto-conservação (fogo, trânsito, altura)

3. Mente? Em que situações?

4. Tem amigos imaginários?

❖ Rotina da vida

1. Tem horários regulares para as refeições e para dormir? Quais?

2. Respeita espontaneamente esses horários?

3. É independente na realização dos hábitos de rotina? (vestir-se, lavar-se, escovar
os dentes)

4. Organiza-se para ir para a escola?

5. Tem atividades extraescolares regulares? E como se distribuem? (aulas
particulares, língua estrangeira, religião, ballet,natação, musica, etc.)

❖ Ambiente

● Relacionamento familiar
1. Possui irmãos:
2. Com quem mora:
3. Relacionamento com os pais:
 4. Relacionamento com os irmãos:
5. Relacionamento dos pais entre si:

❖ Antecedentes familiares

1. Há casos de TEA na família?

2. Houve ou há na família pessoas com: transtornos mentais ou deficiências.

3. Eventos da vida: (mortes, mudanças, desemprego, separação, catástrofes

naturais)

❖ Estilos parentais
1. Estilos de educação:
2. Quando seu filho faz algo que desagrada, qual sua reação?
( ) depende de seu humor ( ) é punitivo ( )é flexível
resolve com conversas ( )é indiferente

❖ Observações: