KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No 05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp
(0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2023 Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2023

A. Biodata
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 64 Tahun
c. Alamat : Dusun Kebun RT 4 Batang Asam Tanjabar
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal Masuk : 14 Desember 2023
g. Diagnosis Medis : DM Type II
h. No Register 2310430227
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 32 Tahun
c. Alamat : Dusun Kebun RT 4 Tanjabar
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dg klien: Anak

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan Lemas, Mual, Muntah 3x, Bawaan ingin buang
air kecil terus-menerus.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan luka dibagian kaki terasa nyeri, Skala nyeri 6, nyeri terasa hilang
timbul, nafsu makan menurun (makan hanya 3 sendok makan), badan terasa lemas,
dengan tanda-tanda vital TD 174/86 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 20x/menit, dan nilai
GDS awal masuk RS 300 mg/dl.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan memiliki Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus
4. Riwayat Sosial
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien selalu bersosialisasi dengan tetangga dan
mengikuti kegiatan Masyarakat.
5. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien merupakan anak ke 2 dari 7 saudara, klien memiliki 4 orang anak 2 perempuan
dan 2 laki-laki

C. Pengkajian Biologis
1. Rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kaki nya seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan hilang timbul.
2. Aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri dibagian kaki
3. Eliminasi
Eliminasi urin
Klien mengatakan terasa ingin buang air kecil terus menerus, BAK 6-7 x/hari.
Eliminasi feses
Klien mengatakan selama masuk rumah sakit belum BAB
4. Personal hygiene
Klien tampak bersih dan selalu berganti pakaian serta di lap oleh keluarga.
5. Istirahat
Klien mengatakan istirahatnya cukup
6. Tidur
Klien mengatakan pola tidurnya tidak terganggu. Pada malam hari 7-8 jam dan pada
siang hari ± ½ jam.
 7. Cairan
Klien mengatakan minum 5-6 gelas/ hari dan terpasang Infus NaCl 20 tpm
8. Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan nya menurun, hanya menghabiskan ¼ dari porsi
makan yang disediakan (3 sendok).
9. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida
Klien bernapas secara spontan tidak menggunakan alat bantu napas
10. Kardiovaskuler
Klien tidak memiliki masalah pada jantungnya
11. Seksualitas
Tidak ada masalah

D. Pengkajian psikososial dan spiritual

1. Psikologi
Klien mnegatakan ingin segera pulang dan cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
2. Hubungan sosial
Klien mengatakan sebelum sakit aktif mengikuti pengajian dan kegiatan Masyarakat.
3. Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit rajin melaksanakan shalat 5 waktu dan mengaji.

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis, klien tampak lemah dan sesekali meringis menahan nyeri,
klien tampak pucat, TD 174/86 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 20x/menit. Terpasang
infus NaCl 20tpm.
2. Pemeriksaan cepalocaudal
Kepala
Kulit kepala bersih, rambut ber-uban (putih), penyebaran merata. Sklera putih,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada pernapasan cuping hidung, mukosa sedikit
lembab, pendengaran baik, telinga simetris. Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Leher
Tidak ada kelenjar tiroid, tidak ada benjolan
Dada
Dada simetris, frekuensi napas 20x/menit, tidak ada retraksi dada, tidak ada nyeri.
 Abdomen
Tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri, tidak
kembung. Genitalia
Tidak ada
masalah
Ekstremitas atas
Tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada fraktur, tidak edema, terpasang infus di
tangan kiri.
Ekstremitas bawah
Terdapat luka dikaki kanan, terasa nyeri dibagian luka.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Radiologi (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
2. Laboratorium (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normal)
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan (14.12.2023) Nilai Normal
WBC 29,78 5.00 – 11.60 109/l
HGB 10,3 11.5 – 17.3 g/dl
PLT 540 156 – 342 109/l
Glukosa sewaktu 173 < 200 mg/dl

3. EEG, ECG, USG, CT-SCAN (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai
normal)
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Terapi yang diberikan

1. Oral
Sucralfate 3x10 cc
Donperidon 3x1
Amlodipine 1x10
Taropres 1x500
2. Parenteral
Omeprazole, Ceftriaxone, Metronidazle, PCT Infus

Jambi, 18 Desember 2023

Mahasiswa
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1. Ds : Ketidakstabilan
Klien mengatakan lemas, mual, muntah Resistensi kadar glukosa darah
3x, ingin BAK terus, insulin
Klien mengatakan ada riwayat DM dan
HT
Do :
Klien tampak lemah, klien tampak
pucat
TD : 174/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
GDS : 300 mg/dl
2. Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri dibagian kaki,
skala nyeri 6, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terasa hilang
timbul,
Do :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 6
TD : 174/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
3. Ds : Neuropati perifer Gangguan integritas
Klien mengatakan luka pada kaki kulit
kanan nya
Do :
Terdapat kerusakan pada jaringan dan
lapisan kulit
Terdapat kemerahan dan push pada luka
4.

5. Ds : Faktor psikologis Defisit nutrisi

Klien mengatakan tidak nafsu makan ,
makan hanya 3 sendok
Do :
Klien tampak lemah
TD : 174/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
BB sebelum sakit : 60 kg
BB sekarang : 55 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnose keperawatan Paraf
1. 18.12.2023 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d tindakan pembedahan
2. 18.12.2023 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
3. 18.12.2023 Gangguan integritas kulit b/d neuropati perifer
4.
5. 18.12.2023 Defisit nutrisi d/d faktor psikologis
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SDKI) Kriteria Hasil
(SLKI)
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemi
glukosa darah b/d tindakan Observasi
tindakan pembedahan keperawatan 3x8 1. Monitor kadar glukosa darah
jam diharapkan 2. Monitor tanda & gejala
kestabilan kadar hiperglikemi
glukosa darah 3. Monitor intake & output cairan
membaik dengan Terapeutik
kriteria hasil : 4. Berikan asupan cairan oral
1. Kadar glukosa 5. Konsultasi dengan medis jika
dalam darah tanda dan gejala hiperglikemia
membaik tetap ada/memburuk
2. Jumlah urin Edukasi
membaik 6. Anjurkan kepatuhan diet
3. Lelah dan lesu 7. Anjurkan pengelolaan diabetes
menurun Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian insulin
9. Kolaborasi pemberian cairan iv
10. Kolaborasi pemberian kalium
2. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisik tindakan Observasi :
keperawatan 3x8 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam diharapkan durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri kualitas,intensitas
menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun 4. Berikan teknik non farmakologis
2. Meringis untuk mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Gelisah menurun 6. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan Teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka
kulit b/d neuropati tindakan Observasi :
perifer keperawatan selama 1. Monitor karakteristik luka (mis.
3×8 jam diharapkan Drainase, warna, ukiuran, bau)
integritas kulit dan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
 jaringan meningkat Terapeutik
dengan kriteria 3. Bersihkan dengan cairan NaCL
hasil: atau pembersih nontoksik, sesuai
1. Perfusi jaringan kebutuhan
meningkat 4. Bersihkan jaringan nekrotik
2. Kerusakan 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
jaringanmenurun 6. Pertahankan terknik steril saat
3. Kerusakan melakukan perawatanluka.
lapisan kulit 7. Ganti balutan sesuai jumlah
menurun eksudat dan drainase
4. Nekrosis 8. Berikan diet dengan kalori 30-
menurun 35kkal/kg BB/hari dan protein
1,25-1,5 g/ kg BB/hari.
Edukasi :
9. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vit A, Vit C, Zinc,
Asam amino), sesuai indikasi).
4. Resiko deficit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan
d/d faktor psikologis tindakan Observasi
keperawatan 3x8 1. Monitor asupan dan keluarnya
jam diharapkan makanan dan cairan serta
status nutrisi kebutuhan kalori
terpenuhi dengan Terapeutik
kriteria hasil : 2. Timbang berat badan secara rutin
1. Porsi makanan 3. Diskusikan perilaku makan dan
yang dihabiskan jumlah aktivitas fisik (termasuk
meningkat olahraga) yang sesuai
2. Nafsu makan 4. Rencanakan program pengobatan
meningkat untuk perawatan di rumah (mis:
medis, konseling)
Edukasi
5. Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
6. Ajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1. 18.12.2023 1) Memonitor kadar glukosa darah
s.d 2) Kolaborasi pemberian insulin
20.12.2023 3) Memonitor TTV
2. 18.12.2023 1) Mengidentifikasi skala nyeri
s.d 2) Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
20.12.2023 rasa nyeri
3) Memonitor TTV
4) Memfasilitasi istirahat dan jam tidur.
5) Berkalaborasi pemberian analgetik.
3. 18.12.2023 1) Membersihkan jaringan nekrotik
s.d 2) Mempertahankan teknik steril saat melakukan
20.12.2023 perawatan luka
4. 18.12.2023 1) Monitor TTV
s.d 2) Melakukan kolaborasi pemberian obat
20.12.2023 3) Mengontrol pola makan
4) Mengevaluasi kondisi klien
 EVALUASI
Diagnose Tgl/ jam Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan
Ketidakstabilan 18.12.2023 S :
kadar glukosa Klien mengatakan merasa lemas, mual, muntah dan
darah b/d ingin BAK terus
tindakan O:
pembedahan Klien tampak lemah
TD : 174/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
GDS : 300 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Nyeri akut b/d 18.12.2023 S :
agen pencedera Klien mengatakan nyeri pada kaki
fisik P : klien mengatakan nyeri bertambah jika
bergerak Q : nyeri seperti ditusuk
R : pada kaki kanan yang terdapat luka
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

O : klien tampak meringis

A : masalah belum
teratasi P : lanjutkan
intervensi
Gangguan 18.12.2023 S :
integritas kulit Klie mengatakan gatal pada bagian luka
b/d neuropati O:
perifer Klien tampak ingin menyentuh kaki yang luka
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko deficit 18.12.2023 S : klien mengatakan tidak nafsu makan.
nutrisi d/d O : klien tampak lemas, makan hanya 3 sendok
faktor A : masalah belum teratasi
psikologis P : lanjutkan intervensi
 Diagnose Tgl/ jam Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan
Ketidakstabilan 19.12.23 S:
kadar glukosa Klien mengatakan merasa lemas sudah berkurang
darah b/d O:
tindakan
Klien tampak lemah
pembedahan
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
GDS : 232 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Nyeri akut b/d 19.12.23 S:
agen pencedera Klien mengatakan nyeri pada kaki
fisik P : klien mengatakan nyeri bertambah jika
bergerak Q : nyeri seperti ditusuk
R : pada kaki kanan yang terdapat luka
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

O : klien tampak meringis

A : masalah belum
teratasi P : lanjutkan
intervensi
Gangguan 19.12.23 S:
integritas kulit Klien mengatakan gatal pada bagian luka sudah
b/d neuropati berkurang
perifer O:
Klien tampak ingin menyentuh kaki yang luka
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko deficit 19.12.23 S : klien mengatakan sudah mulai mau makan
nutrisi d/d O : klien tampak lemas
faktor A : masalah teratasi sebagian
psikologis P : lanjutkan intervensi
Diagnose Tgl/ jam Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan
Ketidakstabilan 20.12.2023S:
kadar glukosa Klien mengatakan merasa lemas sudah berkurang
darah b/d O:
tindakan
Klien tampak segar
pembedahan
TD : 152/79 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
GDS : 174 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Nyeri akut b/d 20.12.2023 S :
agen pencedera Klien mengatakan nyeri pada kaki masih hilang
fisik timbul
P : klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk
R : pada kaki kanan yang terdapat luka
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

O : klien tampak meringis

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Gangguan 20.12.2023 S :
integritas kulit Klien mengatakan gatal pada bagian luka sudah
b/d neuropati berkurang
perifer
O:
Klien tampak sesekali ingin menyentuh kaki yang
luka
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
Resiko deficit 20.12.2023 S : klien mengatakan sudah mau makan
nutrisi d/d O : klien tampak segar
faktor A : masalah teratasi
psikologis P : lanjutkan dihentikan